febbre - Ordine di Pavia

La febbre nel bambino
Pavia, 20 ottobre 2011
….Febbre ….
• Variazioni fisiologiche ascellari
• Diurne
36.5 -37.0°C la mattina (37.2 Bartolozzi)
+ 0.5 /0.7 °C la sera (0re 6.00-18.00)
(37.7 id.)
• Condizioni di aumentato metabolismo
es: esercizio fisico prolungato,maratona…
digestione..
Ciclo mestruale nella femmina in età fertile
ovulazione e fase luteinica : + 0.5-0.6°C
Tipo di misurazione
T° ascellare: - 0.5°C circa rispetto alla T°
buccale o rettale (>38 Bartolozzi)
Dottore: mio figlio
ha la febbre!
Febbre: perché?
• Rialzo termico finalizzato alla batteriolisi e alla
• Risposta encefalica, sostanzialmente passiva o regressiva (sonnolenza, difetto
dell’attenzione), finalisticamente orientata al riposo e al risparmio energetico, si verifica per
• Liberazione di IL-1, una serie di eventi:
• - Attivazione T-linfocitaria specifica: riconoscimento dell’antigene,
elaborazione di una memoria immunologica, attivazione (IL-2 mediata) di una risposta
anticorpale B. Questa risposta è ovviamente finalistica;
• - Attivazione midollare aspecifica, mediata da IL-6 e da IL-9 e poi da
un Colony Stimulating Factor, con produzione di neutrofili e di piastrine. Anche questa è
finalistica; questo è ovvio per i neutrofili, un po’ meno per le piastrine, che comunque sono
coinvolte nei processi vasomotori e negli eventuali processi di trombosi locale;
• - Blocco della eritropoiesi, accompagnato a ridotta disponibilità di ferro
(iposideremia, iper-ferritinemia). Anche questo effetto è finalizzato: infatti i germi e i
parassiti (specie, ma non soltanto, quello malarico), per la loro crescita hanno bisogno di una
larga disponibilità di ferro, e le situazioni di carenza marziale sono un fattore di difesa contro
le infezioni. Questo produce l’anemia iposideremica delle malattie infiammatorie croniche;
Febbre perché
• - Inibizione dell’attività osteoblastica, con conseguente aumentata
disponibilità di Ca++ per i processi metabolici innescati dalla malattia. Su questi sappiamo poco; sappiamo però
che per la stessa condizione morbosa la prognosi è peggiore per i pazienti in cui si verifica una ipocalcioionemia.
Da questa mobilizzazione del calcio deriva l’osteopenia delle malattie infiammatorie croniche, e specialmente
dell’artrite reumatoide, che colpisce proprio i capi articolari;
• - Un doppio effetto sull’epatocita, mediato da IL-6 (Hepatocyte Stimulating
Factor) con produzione di
• proteina C-reattiva, una molecola che reagisce con
l’antigene C della capsula dello streptococco, con effetto
(ancora una volta finalistico) battericida, e con produzione
di
• fibrinogeno, che è uno dei fattori coinvolto in un altro
evento aspecifico, che è l’aumento della VES.
PATOGENESI GENERALE DELLA
FEBBRE
NECROSI
INFEZIONE
PIROGENI
endogeni
esogeni
PGE2
IPOTALAMO
Attivazione della neotermogenesi
vasocostrizione
risposte
neuroendocrine
brividi
Da Panizon
Nomenklatura …della febbre
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Sensazione di freddo/Brivido/Sudorazione
Febbre continua elevata, con poche variazioni
Febbre intermittente innalzamento con calo< 37
Febbre remittente idem ma calo sempre >37
Febbre ricorrente episodi febbrili ripetuti ogni x giorni(malaria)
Febbre ondulante febbre di 7-10 gg alternata a 7-10 gg senza febbre (brucellosi)
Febbre periodica febbre alternata a periodi fissi senza febbre ( 20 gg)
Febbricola temperatura ^ 0,5-1°C con mantenimento del ritmo circadiano
Febbre senza segni di localizzazione ( batteriemia “occulta”)
Febbre di origine sconosciuta >38.5 per più di 2 settimane senza diagnosi
• Ipertermia maligna (anche > 41-42°C) ma variabile risulta essenzialmente da una neotermogenesi
intensa
Febbre perché…
• Chiederci sempre il perché prima di
impostare una terapia
Febbri da causa non infettiva
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Eccesso di calore/copertura/ambiente
Disidratazione – da zucchero – da sete
Trauma cranico – encefalopatia – disautonomia f. (Riley)
Disendocrinie ( ormoni tiroidei, catecolamine, glicocorticoidi)
Neoplasie/leucosi
Malattie autoimmuni, reumatismo– colite ulcerosa/Crohn
Farmaci ( antibiotici, chemioterapici, interferone ecc ecc)
Periodica non ereditaria (PFAFA)– mediterranea familiare (pirina
gene MEFV)) – iper igD – da tumor necrosis factor ..ecc…
• Varie: allergia al latte vaccino, sindrome di Behçet, intossicazione
da metalli pesanti, sarcoidosi, eritema multiforme,
ipertrigliceridemia
• Factizia/per procura (Munchausen by proxi…)
Febbre da causa infettiva
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Virus
Batteri –Micobatteri
Funghi
protozoi(toxo, malaria!)
(Appendicite – tonsillite –oma – sepsi/meningite – ivu –
polmonite…) ma anche
• Sedi (artrite, osteomielite, endocardite, ascessi
occulti…) e cause -(HA -tbc- brucellosi –febbre
bottonosa–graffio gatto- hiv) rare in pediatria (aggravate
dalla non collaborazione)
• Kawasaki - superantigeni
Dunque, la febbre è fattore
isolato per valutare rischio di
infezione batterica grave?
Raccomandazione 10. Non è raccomandato considerare l’entità della febbre come fattore isolato per valutare il rischio di infezione batterica grave (Livello di prova III; Forza della raccomandazione E)
TUTTAVIA
Raccomandazione 11. La febbre di grado elevato può essere tuttavia considerata predittiva di infezione batterica grave in particolari circostanze (come età inferiore ai 3 mesi o concomitante presenza di leucocitosi o incremento degli indici di flogosi (utilità della PCR in studio…) (Livello di prova III; Forza della raccomandazione C)
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Febbri con esantemi
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Morbillo, rosolia,
Scarlattina
VI malattia
Febbre bottonosa
Mononucleosi infettiva ( + amoxi…)
… e tante altre ancora tropicali e nostrane
(enterovirus, adeno, coxackie,
• … ma anche…
Malattia di Kawasaki
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•
Febbre >39>5 gg + 4 dei seguenti sintomi:
Congiuntivite
Alterazione labbra e mucosa orale
Alterazione a carico degli arti (eritema,indurimento edema
palme e piante,desquamazione dopo 2 settimane, solchi
ungueali dopo 2 mesi)
• Rash polimorfo morbillo/scarlattiniforme
• Linfonodi >1,5 cm anche da un solo lato del collo
----ÆOppure febbre +2 sintomi +2 tra s. ematologici (ipoalbuminemia, <
ematocrito, ^ALT, ^VES o PCR KW “atipica”
Febbre di origine sconosciuta (FOS)
• Def: (Bartolozzi) temperatura> 38.5 senza segni di
localizzazione tutti i giorni per + di 2 settimane
• Da quanto più tempo dura la febbre tanto più è difficile che
sia una infezione
• Solo nel gruppo < di 6 anni le infezioni (ivu, bpn, tbc …
spesso rare rickettsie, brucellosi,tularemia, sifilide, m. di
Lyme, leptospirosi, o con evoluzione atipica) sono il 50%,
• Cause immunologiche (LES,ARG! RAA, ecc..),
• I tumori sono meno dell’adulto: circa 10%
• Sospendere farmaci ( febbre da farmaci../corticosteroidi)
• C’è anche la “febbre provocata”…e la sarcoidosi…
• Il 15% resta senza diagnosi
Febbre periodica: forma ereditaria
Febbre
mediterranea familiare
• M. genetica x mutazione del gene MEFV che codifica la proteina
•
•
pirina. Mutazioni x antenato comune vissuto ( e morto) in medio
oriente circa 2500 anni fa . Sintomi:
FEBBRE (1-3 gg) ogni 20-50 gg
SIEROSITI (pleurite, peritonite, vaginalite testicolo, nmonoartrite
anca, ginocchio, caviglia)-> frequenti ospedalizzazioni,
appendicectomie, laparoscopie ecc.
ATTACCO GRAVE con risoluzione spontanea, intervallo libero da
sintomi
Mialgie, esantema maculopapulare durante la febbre
Genitori consanguinei, storia in famiglia di febbre familiare
•
(v Medicine 77:268-97,1998)
•
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•
Febbre periodica: forma non ereditaria
PFAFA.
• Periodic
Fever
Aftous stomatitis
Faringitis
Adenitis
• Non m. genetica ereditaria (per ora)
• 4/10.000, ciclo 15-30 gg bambini < 5 anni in poi
• Indici di flogosi alterati solo nel periodo di acuzie
• Si risolve con singola dose di corticosteroidi o
dopo tonsillectomia e comunque dopo 4- 8 anni
Febbre periodica: forme ereditarie
… e ancora…
• Febbre associata a tumor necrosis factor
• Sindrome da iper IgD
Conseguenze della febbre
• Disidratazione
• Chetosi
• Crisi convulsive
Cosa non fare
• Antibioticoterapia “alla cieca” … con qualche eccezione nel
dubbio di infezione batterica grave ( v. sopra) – meglio
identificare + ev ATBgramma
…una bella diagnosi di polmonite poi trattata male…
• “è una banale influenza”…(IVU!)
• “ha le placche in gola e quindi….” (non è SBEA)
• Se lo mando dallo specialista o in ospedale ci faccio una
brutta figura…
• ->OSPEDALIZZARE FOS dopo i primi accertamenti,
febbre nel neonato, disidratazione, soggetti
immunodepressi, dubbio di urgenze chirurgiche o
metaboliche, dubbi, non incapponirsi in studio
Bambini e bambini…
• Neonato (1-30 gg)
•
Raccomandazione 29. Il bambino febbrile, con età inferiore a 28 giorni, deve essere
sempre ricoverato per l’elevato rischio di patologia grave (Livello di Prova I; Forza
della raccomandazione A).
• Primi 3 mesi se febbre può comunque essere un problema (IVU sepsi
osteomielite…)
• Lattante perdita “dono” anticorpi materni… e poi? (deficit anticorpali congeniti e
acquisiti) …frequenti episodi,…ma quanto?
• Grandetto verificare vaccinazioni
• Adolescente MST, viaggi all’estero (Africa/USA peste e colera)
Come si misura la febbre
Raccomandazione 5. Per i bambini oltre le 4 settimane si raccomanda la misurazione ascellare con termometro elettronico o quella timpanica con termometro a infrarossi (Livello di ProvaII; Forza della Raccomandazione B) Terapia: i mezzi fisici?
Raccomandazione 8. L'impiego di mezzi fisici per la terapia della febbre è
sconsigliato (Livello della Prova I; Forza della raccomandazione E)
Raccomandazione 9. L'impiego di mezzi fisici rimane invece consigliato in caso di ipertermia
(Livello della Prova I; Forza della raccomandazione A)
Terapia farmacologica
•
Raccomandazione 19. Paracetamolo e ibuprofene sono antipiretici generalmente sicuri ed efficaci che devono utilizzati a dosaggi standard:
•
•
•
‐ paracetamolo: 10‐15/mg/kg/dose (massimo 1 g/dose) per 4 o 6 somministrazioni/die;
dosaggio terapeutico massimo 60 mg/kg/die (massimo 4 g/die); dosaggio tossico >80
mg/kg/die;
•
‐ ibuprofene: 10 mg/kg/die in 3 o 4 somministrazioni. dosaggio terapeutico massimo: 30 mg/kg/die (massimo 2,4 g/die); dosaggio tossico >100 mg/kg/die.
(Livello di Prova: I. Forza della Raccomandazione A)
•
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Raccomandazione 20. L’ibuprofene non è raccomandato in bambini con varicella o in stato di disidratazione (Livello di Prova V; Forza della Raccomandazione D).
Raccomandazione 22. Fino a quando non saranno disponibili ulteriori dati, l’impiego di ibuprofene è sconsigliato nei bambini con sindrome di Kawasaki ed in terapia con acido acetil‐
salicilico, in quanto in questi casi è stato segnalato un rischio di ridotta efficacia dell’attività anti‐
aggregante dell’acido acetil‐salicilico (Livello di Prova V; Forza della Raccomandazione D).
•
•
l'Acido acetilsalicilico (aspirina) non va usato per il rischio di Sindrome di Reye,
i cortisonici non devono essere usati per l'alto rischio di costi (effetti avversi)/benefici,
•
…continua
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1.usare paracetamolo e ibuprofene solo quando il bambino ha un malessere generale evidente,
4.l'uso combinato o alternato di paracetamolo e ibuprofene non è consigliato,
5.la somministrazione rettale va usata solo in caso di vomito,
6.i dosaggi degli antipiretici devono essere quelli approvati; mai vanno superate le dosi consigliate, specie con il paracetamolo per il rischio di epatotossicità fulminante con lo stesso,
7.l'ibuprofene non va usato in caso di varicella o se il bambino è disidratato o in caso di sindrome di Kawasaki,
8.la dose dei farmaci va calcolata in base al peso e non in base all'età,
9.in caso di asma il paracetamolo non è controindicato, l'ibuprofene sì quando vi è
un'asma nota per i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS),
10.non è consigliato l'uso preventivo dei due farmaci per prevenire reazioni ai vaccini, Raccomandazione 31. L’impiego preventivo di paracetamolo o ibuprofene in bambini sottoposti a vaccinazione al fine di ridurre l’incidenza di febbre o reazioni locali non è
consigliato (Livello di Prova II; Forza della raccomandazione E)
11.non è consigliato l'uso preventivo dei due farmaci per prevenire le convulsioni febbrili, perché non le prevengono
Raccomandazione 32. Dal momento che l’impiego preventivo di paracetamolo o ibuprofene in bambini febbrili non previene le convulsioni febbrili, essi non devono essere utilizzati per questa finalità (Livello di Prova I; Forza della raccomandazione E).
… continua
•
Raccomandazione 24. La dose deve essere somministrata utilizzando specifici dosatori
acclusi alla confezione (ad esempio contagocce, siringa graduata per uso orale, tappo dosatore), evitando l’uso di cucchiaini da caffè/the o da tavola (Livello di Prova V; Forza della raccomandazione A).
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Raccomandazione 25. E’ indispensabile prestare attenzione a possibili fattori concomitanti*che possano incrementare il rischio di tossicità per i due farmaci (Livello di Prova V; Forza della raccomandazione A).
• *Fattori concomitanti possono incrementare il rischio di tossicità da farmaci antipiretici: per paracetamolo, contemporaneo trattamento con carbamazepina, isoniazide,
fenobarbitale ed altri barbiturici, primidone, rifampicina, diabete, obesità, malnutrizione, storia familiare di reazione epatotossica, condizioni di digiuno prolungato; • per ibuprofene, disidratazione, varicella in atto, contemporaneo trattamento con ACE inibitori, ciclosporina, metotrexate, litio, baclofene, diuretici, chinolonici, dicumarolici).
• Raccomandazione 26. Nel caso di sospetta intossicazione, il bambino deve essere
• immediatamente riferito ad un centro anti‐veleni o ad un pronto soccorso in quanto ,l’intervento precoce è associato a miglior prognosi (Livello di Prova I; Forza della
• raccomandazione A)
…continua
•
Nel bambino asmatico e nei bambini con fibrosi cistica ibuprofene e paracetamolo non sono controindicati, ad eccezione dei casi di asma nota da farmaci antinfiammatori non
steroidei (Livello di Prova I; Forza della raccomandazione A).
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Raccomandazione 28. Nel bambino con altre malattie croniche (malnutrizione, cardiopatia cronica, epatopatia cronica, diabete) non vi sono evidenze sufficienti per valutare l’utilizzo di paracetamolo ed ibuprofene, in quanto la maggioranza dei trials esclude questi soggetti dagli studi. E’ raccomandata cautela in casi di grave insufficienza epatica o renale o in soggetti con malnutrizione severa (Livello della prova III; Forza della raccomandazione C).
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Raccomandazione 30. Il paracetamolo è l’unico antipiretico che può essere eventualmente
impiegato fin dalla nascita. Nel neonato, si raccomanda di adeguare il dosaggio e la frequenza di somministrazione all’età gestazionale (Livello di Prova III; Forza della raccomandazione A).
GRAZIE!!