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M OTO DA STRADA
REDAZIO NALE DI INFORMAZIONE MOTOCICLISTICA
Modulo di Iscrizione al Concorso Fotografico
“TRASMETTI LA TUA PASSIONE !!!!”
Il sottoscritto/a______________________________________________________________________________
Nato/a a ______________________________________ Prov. _________ Il ____________________________
Residente a ________________________________________ Prov. ___________ C.A.P. ________________
Via_________________________________________________________________________ n. ____________
Tel. _______________________________ E-mail ________________________________________________
CHIEDE
di partecipare al Concorso “TRASMETTI LA TUA PASSIONE !!!!”. A tal fine invia la fotografia allegata con la
seguente didascalia ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
DICHIARA
• che la fotografia è stata scattata dal sottoscritto, non violando la legge sul copyright, è libera da vincoli da parte
di agenzie e/o case editrici e è mai stata pubblicata o premiata in altri concorsi.
• dichiara sotto la propria responsabilità di aver LETTO e ACCETTATO in toto il REGOLAMENTO della 1a
edizione
del
concorso fotografico
“Trasmetti
la
tua
passione!!!!”,
scaricabile
sul
sito
www.motodastrada.it
• di essere l’unico autore delle immagini inviate.
Luogo _______________________, data ______________________
Firma ________________________________
“Tutela della Privacy"
Informativa ai sensi dell'Art.13 del D.Lgs. n.196/2003 La informiamo che i dati personali a lei relativi contenuti nel
presente modulo, sono trattati nel pieno rispetto del D.L. 196 sulla "Tutela dei dati personali ". La compilazione
del presente modulo ed il suo invio esprime il consenso alla raccolta ed al trattamento dei dati personali per la
1
partecipazione al concorso fotografico “Trasmetti la tua passione!!!!”.
Titolare del trattamento è l'Associazione Moto da Strada, la quale garantisce che i dati potranno essere rettificati
o cancellati in qualunque momento ai sensi dell'art. 13 della legge sopra citata, tramite e-mail
([email protected]). Il mancato conferimento dei dati comporta l’impossibilità di gestire la richiesta di
iscrizione.
Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati personali da parte dell'Associazione per lo svolgimento degli
adempimenti inerenti al concorso, la pubblicazione del mio nome e cognome sulle foto e la pubblicazione dei
risultati ai sensi del decreto legislativo 196/2003 . I dati sono trattati con strumenti informatici e manuali dal
responsabile dati dell'Associazione Moto da Strada.
Luogo, _________________________ Data,__________________________
Firma _________________________________
“Liberatoria per le immagini"
Se le fotografie ritraggono altre persone, si prega di compilare la seguente dichiarazione:
Con la presente, dichiaro che nella fotografia inviata per la partecipazione al concorso “Trasmetti la tua
passione!!!!) sono ritratte le seguenti persone che hanno dato la loro autorizzazione alla diffusione della
fotografia, ai sensi del decreto legislativo 196/2003 (in caso di minorenni l’autorizzazione deve essere
sottoscritta dall’esercente la potestà genitoriale):
NOME _________________ COGNOME _____________________ FIRMA ___________________________
NOME _________________ COGNOME _____________________ FIRMA ___________________________
NOME _________________ COGNOME _____________________ FIRMA ___________________________
NOME _________________ COGNOME _____________________ FIRMA ___________________________
NOME _________________ COGNOME _____________________ FIRMA ___________________________
NOME _________________ COGNOME _____________________ FIRMA ___________________________
Luogo, _________________________ Data,__________________________
Firma _________________________________
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