CENTRO UNIVERSITARIO SPORTIVO DEI LAGHI VARESE

CUS CARD N.
MODULO DI ISCRIZIONE AL C.U.S.I. TRAMITE IL
CENTRO UNIVERSITARIO SPORTIVO DEI LAGHI VARESE - COMO
Il sottoscritto (Cognome e Nome) _________________________________ Sesso
M
F
Luogo di Nascita ______________Prov _____Data di nascita ___/___/_____Nazionalità______
Residente in Via ___________________________________ n.________C.a.p._____________
Comune____________________________________________Prov._____________________
Tel._______________________________Cell._______________________________________
E-mail________________________________________(l’email verrà utilizzata solo per comunicazioni sull’attività)
Codice Fiscale _______________________________________________________________
DICHIARA DI ESSERE
ALTRO
Dipendente Universitario Docente
Dipendente Universitario NON Docente
Dirigente CUS
Tecnico/Istruttore CUS
Collaboratore CUS
Studente Universitario:
iscritto per l’anno accademico 2014/2015 alla seguente università: (barrare la casella o specificare altra università)
INSUBRIA
Varese
INSUBRIA
Como
POLITECNICO
Como
LIUC
Castellanza
Altra Università
Facoltà _______________________Anno di Corso(es. 1°, 2°) ______Matricola_______________
__________________________________________________________________________
SPORT/ATTIVITA’_____________________________________________________________
Se richiesto per l’attività prescelta allegare il certificato medico:
CERTIFICATO MEDICO PER L’ATTIVITA’ NON AGONISTICA (scadenza)_________________
CERTIFICATO MEDICO PER L’ATTIVITA’ AGONISTICA (scadenza)_____________________
Dichiaro di essere consapevole che:
1.
2.
Il CUS procederà ad un controllo sulle dichiarazioni così espresse.
Qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto di cui sopra, ai sensi dell’art. 2, III comma, e art. 11, III comma, del
DPR 403/98, sono previste le seguenti conseguenze:
• AMMINISTRATIVE: decadenza dai benefici conseguiti sulla base della dichiarazione non veritiera
• PENALI: l’amministrazione è tenuta a segnalare il fatto all’Autorità Giudiziaria e l’interessato incorrerà nelle pene previste
dall’art. 26 l. 15/68 e art. 11, III comma, del DPR 403/98.
• ASSICURATIVE: il C.U.S. dei Laghi rimane esonerato da ogni e qualsiasi responsabilità, civile e/o penale, per danni che
possono verificarsi alla mia persona o che posso causare a terzi, durante lo svolgimento di attività sportive dallo stesso
ente direttamente gestite o convenzionate presso altre società e/o organizzazioni. Il sottoscritto autorizza il trattamento dei
dati personali, limitatamente a quanto previsto dalla L. 675/96.
Luogo e Data ____________________
Firma Leggibile ____________________
Per i minorenni aggiungere firma di assenso di un genitore __________________________