La salute a Torino

La salute a Torino
La documentazione epidemiologica a sostegno di questa relazione è ricavata dal Rapporto su “La salute a
Torino” in corso di pubblicazione a cura della Città di Torino e dal Rapporto su “La salute in Piemonte
2005” in corso di pubblicazione a cura della Regione Piemonte. Di seguito sono riportati gli indici delle due
pubblicazioni e l’elenco dei principali contributori. In alcuni casi sono riportati dati di letteratura le cui
referenze sono sommariamente richiamate nel testo e la cui documentazione completa sarà resa disponibile
nel Rapporto su “La salute a Torino”.
La salute a Torino:
Indice
1.
Introduzione
2.
Il contesto demografico e socio-economico
2.1.
Contenimento del declino demografico................................................................................................................................
2.2.
Gli immigrati dal Sud e la nuova immigrazione straniera ....................................................................................................
2.3.
Persiste il fenomeno dell’invecchiamento ............................................................................................................................
2.4.
Diminuisce il numero delle famiglie e diminuiscono le dimensioni della famiglia..............................................................
2.5.
La situazione abitativa..........................................................................................................................................................
2.6.
La situazione economica e la condizione professionale .......................................................................................................
2.7.
L’istruzione ..........................................................................................................................................................................
2.8.
Breve sintesi .........................................................................................................................................................................
3.
Torino a confronto con altri paesi e città nell’Europa
4.
Immagini di salute riferite nelle indagini campionarie
5.
Immagini di salute desumibili dai dati di mortalità
5.1.
Immagini di salute che provengono dalla frequenza di ricovero per alcune patologie .........................................................
5.2.
I più frequenti problemi di salute .........................................................................................................................................
5.2.1
I tumori
5.2.2
Le malattie cardiocircolatorie
5.2.3
Il diabete
5.3.
La variazione della mortalità secondo le caratteristiche demografiche e socio-economiche ................................................
6.
La salute e l’assistenza sanitaria
6.1.
La domanda di ricoveri ........................................................................................................................................................
6.2.
L’ospedalizzazione in generale ............................................................................................................................................
6.3.
L’assistenza specialistica......................................................................................................................................................
6.4.
Tassi di ospedalizzazione per alcune procedure selezionate ................................................................................................
6.5.
L’accesso alle procedure più complesse, costose e in eccesso di domanda rispetto all’offerta ...........................................
6.6.
Efficacia ed appropriatezza ..................................................................................................................................................
CAPITOLI SPECIALISTICI
7.
La relazione tra bisogno domanda e offerta
7.1.
Il confronto tra Torino e Piemonte attraverso gli indicatori selezionati, suggerisce alcuni commenti: ................................
8.
Differenze sociali nella salute a Torino: determinanti e politiche...................................................................................................
9.
Salute e ambiente
9.1.
Introduzione .........................................................................................................................................................................
9.2.
Inquinamento atmosferico ....................................................................................................................................................
9.2.1
Gli studi epidemiologici
9.3.
Rumore.................................................................................................................................................................................
9.4.
Radon ...................................................................................................................................................................................
9.5.
Cambiamenti climatici .........................................................................................................................................................
9.6.
Conclusioni ..........................................................................................................................................................................
10.
L’area materno-infantile
10.1.
Introduzione ....................................................................................................................................................................
10.2.
La pianificazione familiare .............................................................................................................................................
10.3.
La gravidanza..................................................................................................................................................................
10.4.
Il parto.............................................................................................................................................................................
10.5.
Il puerperio......................................................................................................................................................................
10.6.
Salute infantile ................................................................................................................................................................
11.
Immigrazione e salute a Torino
11.1.
Premessa .........................................................................................................................................................................
11.2.
1. Gli stranieri residenti a Torino ....................................................................................................................................
11.3.
2. Domanda di salute e offerta di servizi sanitari ............................................................................................................
11.4.
3. I ricoveri ospedalieri ...................................................................................................................................................
11.5.
4. Conclusioni .................................................................................................................................................................
12.
Salute mentale
13.
Dipendenze
14.
Gli anziani a Torino: stato di salute e ricorso ai servizi
14.1.
Introduzione ....................................................................................................................................................................
14.2.
Il ricorso ai servizi ..........................................................................................................................................................
La relazione sanitaria 2005: problemi e criticità per la salute e la sanità in Piemonte
1. Indice
1.
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
1.7.
1.8.
1.9.
1.10.
1.11.
2.
2.1.
2.2.
2.2.1
2.2.2
2.3.
2.3.1
2.3.2
2.3.3
2.3.4
2.3.5
2.3.6
2.3.7
2.3.8
2.3.9
2.3.10
2.3.11
2.3.12
3.
Il contesto ................................................................................................................................................................................
Costruire l’avvenire comune: l’orizzonte delle politiche di coesione europea 2007-2013 ............................................
L’invecchiamento nel contesto demografico ambientale e sociale del Piemonte ..........................................................
Le influenze sui bisogni di salute di una società con tanti stranieri...............................................................................
Dove va la salute ...........................................................................................................................................................
Le aspettative del pubblico............................................................................................................................................
La sanità come impresa economica, le tecnologie sanitarie e l’automazione ................................................................
Valutazioni e aspettative dei prestatori di cure formali .................................................................................................
Valutazioni e aspettative dei prestatori di cure informali ..............................................................................................
Le metamorfosi nei luoghi delle cure ............................................................................................................................
Sviluppi nei modelli di organizzazione e gestione dell’assistenza sanitaria.............................................................
Leggi e regolamenti sulla salute e sulla sanità a livello internazionale e nazionale .................................................
Criticità e priorità per la prevenzione.......................................................................................................................................
Salute e società: un modello per identificare i determinanti della salute .......................................................................
I determinanti non sanitari: elementi per una valutazione di priorità ............................................................................
Gli indicatori strutturali ......................................................................................................................................
La distribuzione geografica delle caratteristiche socio-economiche della popolazione ......................................
I determinanti prossimali: elementi per una valutazione di priorità...............................................................................
Le dipendenze (fumo, alcol…) e gli squilibri alimentari e la sedentarietà..........................................................
Il fumo: una storia di successi ed insuccessi .......................................................................................................
L’alcol tra compiacenza e prevenzione...............................................................................................................
Le dipendenze da droga ......................................................................................................................................
Alimentazione ed esercizio fisico .......................................................................................................................
I determinanti biologici: la prevenzione attiva che entra nei livelli essenziali di assistenza ...............................
I bisogni inevasi..................................................................................................................................................
La depressione e il suicidio.................................................................................................................................
La salute e la sicurezza negli ambienti di lavoro.................................................................................................
Il risk management nelle aziende sanitarie .........................................................................................................
Incidenti stradali e la sicurezza stradale..............................................................................................................
Più vita all’ambiente, più anni alla vita...............................................................................................................
Criticità e priorità per l’assistenza e l’organizzazione sanitaria ...............................................................................................
3.1.
Salute e sanità: un modello per identificare i determinanti della salute nell’assistenza e nell’organizzazione sanitaria
3.2.
L’uso dei servizi sanitari nella popolazione piemontese ...............................................................................................
3.3.
Criticità e priorità nell’uso dell’assistenza ospedaliera e dell’assistenza specialistica...................................................
3.3.1
La geografia dell’ospedalizzazione per acuti ......................................................................................................
3.3.2
La geografia dell’offerta di assistenza ospedaliera e le relazioni tra uso e offerta ..............................................
3.3.3
Il ruolo dell’offerta nell’uso di assistenza specialistica.......................................................................................
3.4.
L’analisi del fabbisogno di assistenza ...........................................................................................................................
3.4.1
L’esperienza internazionale di analisi del fabbisogno.........................................................................................
3.4.2
L’esercizio di stima del fabbisogno in Piemonte ................................................................................................
3.4.3
Le principali criticità e le implicazioni per la programmazione regionale ..........................................................
3.5.
L’appropriatezza nell’assistenza....................................................................................................................................
3.6.
La (dis)continuità nell’assistenza ..................................................................................................................................
3.7.
Le disuguaglianze nell’assistenza..................................................................................................................................
3.8.
L’introduzione di nuove tecnologie e l’”Health Technology Assessment” ...................................................................
3.9.
3.9 L’adeguatezza del sistema informativo ...................................................................................................................
3.9.1 Infrastrutture di supporto all’organizzazione sanitaria e all’erogazione dei Servizi sanitari......................................................
3.9.2 Governo del sistema ..................................................................................................................................................................
3.9.3 I sistemi clinici informatizzati ...................................................................................................................................................
3.9.4 Soluzioni avanzate su nuovi ambiti ...........................................................................................................................................
4. Elementi per una valutazione di priorità.........................................................................................................................................
5. Appendice sui problemi di salute in Piemonte: dati e fatti .............................................................................................................
Curatori del volume:
Servizio di Epidemiologia, Asl 5 - Grugliasco
Giuseppe Costa
Antonio Caiazzo
Alessandro Migliardi
Autori:
Servizio di Epidemiologia, Asl 5 - Grugliasco
Roberto Gnavi
Angelo d’Errico
Tania Landriscina
Carlo Mamo
Chiara Marinacci
Maurizio Marino
Luisa Mondo
Osvaldo Pasqualini
Alessio Petrelli
Roberta Picariello
Raffaella Rusciani
Teresa Spadea
Francesca Vannoni
Servizio di Epidemiologia – Osservatorio Epidemiologico delle Dipendenze, Asl 5 - Grugliasco
Roberto Diecidue
Fabrizio Faggiano
Arpa Piemonte – Area di Epidemiologia Ambientale - Grugliasco
Giovanna Berti
Ennio Cadum
Moreno Demaria
Fondazione Giovanni Agnelli, Torino Stefano Molina
Università degli Studi di Roma, ‘La Sapienza’ Maura Simone
Revisione editoriale:
Servizio di Epidemiologia, Asl 5 - Grugliasco
Rosaria Foggetti
La salute a Torino
Più speranza di vita per i torinesi
La gran parte degli indicatori di salute presenta valori più favorevoli a Torino che nel Piemonte. La
misura più riassuntiva e significativa di questo vantaggio è la speranza di vita, che negli ultimi 21 anni è
passata da 73 anni nel triennio 1982-1984 a 77,5 nel triennio 2000-2002 tra gli uomini e da 79,8 a 83,1 tra le
donne. Nella regione, nello stesso periodo, la speranza di vita è rimasta sistematicamente più bassa in
entrambi i sessi, passando da 70,7 a 75,9 tra gli uomini e da 78,6 a 82 tra le donne. Questo significa che a
Torino in circa 20 anni la popolazione ha guadagnato 4,5 anni tra gli uomini e 3,3 anni tra le donne di
speranza di vita, una media di circa 0,9 anni e 0,6 ogni cinque anni rispettivamente nei due sessi. Nella
regione il guadagno è stato relativamente maggiore tra gli uomini (5,2 anni) e comparabile tra le donne (3,4
anni), con una media di guadagno di circa 1 tra gli uomini e 0,7 tra le donne ogni cinque anni; senza che si
riuscisse a recuperare lo svantaggio rispetto a Torino.
Speranze di vita alla nascita. Torino vs. Piemonte. Periodo 1982-2002
86
Donne
84
83,1
82
80
82
79,8
78,6
77,5
Età
78
75,9
76
Uomini
74
72
70
73
70,7
68
66
64
1982-1984
Torino-Uomini
1985-1987
1988-1990
1991-1993
Torino-Donne
1994-1996
Piemonte-Uomini
1997-1999
2000-2002
Piemonte-Donne
Questo differenziale tra Torino e Piemonte non riguarda più tanto i nuovi nati, i quali mostrano sia in città
sia in regione lo stesso tasso di mortalità entro il primo anno di vita (circa 3,8 per mille nati vivi), ormai
ampiamente allineato agli standard relativamente rassicuranti di mortalità infantile delle regioni del Nord
Italia e del resto dell’Europa continentale e del Nord.
Non sono nemmeno le giovani generazioni a spiegare questo vantaggio; anzi è proprio nelle coorti dei
“baby boomer” e degli anni successivi che si è concentrata l’epidemia delle morti correlate alla droga e
all’AIDS che ha colpito la popolazione giovanile torinese in modo più intenso che quella del resto della
regione, e che spiega il modesto recupero di speranza di vita dei maschi piemontesi negli anni Ottanta.
Sono soprattutto gli anziani a presentare il maggior beneficio di questa appartenenza a Torino: la speranza
di vita 65 anni mostra all’inizio degli anni 2000 un differenziale tra Torino e regione di circa 0,9 anni negli
uomini e 1 anno nelle donne.
7
Speranze di vita per significative età nel confronto tra Torino e il Piemonte, nei periodi 1982-1984 e 2000-2002.
Periodo
Uomini
Anni
0
25
35
45
65
1982-1984
Torino Piemonte
73
49,7
40,1
30,7
15,1
Periodo
Donne
Anni
0
25
35
45
65
70,7
47,6
38,1
29
14
2000-2002
Diff.
Diff.
Torino Piemonte
TO/Piemonte
TO/Piemonte
2,3
77,5
75,9
1,6
2,1
53,4
51,9
1,5
2
43,8
42,5
1,3
1,7
34,4
33,2
1,2
1,1
17.2
16.3
0.9
1982-1984
Torino Piemonte
79,8
56,1
46,4
36,9
19,4
78,6
54,9
45,2
35,7
18,4
2000-2002
Diff.
Diff.
Torino Piemonte
TO/Piemonte
TO/Piemonte
1,2
83,1
82
1,1
1,2
58,7
57,7
1
1,2
48,9
47,9
1
1,2
39,3
38,2
1,1
1
21,1
20,1
1
Questa situazione fa sì che i piemontesi abbiano raggiunto solo nel triennio 2000-2002 la stessa speranza
di vita che i torinesi avevano già attinto nel triennio 1994-1996 cioè circa 7 anni prima.
Il vantaggio torinese nella mortalità può essere scomposto un po’ approssimativamente nelle varie
categorie di malattia per cui si può morire.
8
Rischio attribuibile alla residenza a Torino rispetto al Piemonte per genere, periodo e, in ordine di rilevanza, le
principali cause di morte. Il rischio attribuibile è basato sul rischio relativo inteso come rapporto di tassi di anni
di vita persi a 75 anni.
endocrine
a.respiratorio
a.digerente
accidentali e
violente
a.cardiocirc.
tumori
Uomini
0.20
0.10
0.00
-0.10
-0.20
-0.30
-0.40
-0.50
RA 1982-84
RA 2000-02
endocrine
a.respiratorio
a.digerente
accidentali e
violente
a.cardiocirc.
tumori
Donne
0.20
0.10
0.00
-0.10
-0.20
-0.30
-0.40
-0.50
RA 1982-84
RA 2000-02
In effetti tutte le voci nosologiche considerate spiegano questo minor rischio di mortalità tra gli uomini
torinesi, ad eccezione delle malattie respiratorie e di quelle endocrine negli ultimi anni, con particolare
intensità per le morti accidentali e violente e per le malattie dell’apparato digerente.Le voci che presentano
un maggior recupero nel tempo da parte del resto del Piemonte sono in particolare i tumori, le malattie
dell’apparato cardicircolatorio, e le malattie all’apparato digerente, mentre gli uomini subiscono nel tempo
uno svantaggio per malattie all’apparato respiratorio e alle ghiandole endocrine, in particolare per diabete. Il
vantaggio per le donne torinesi si esplicita in termini numericamente rilevanti solo per le malattie
dell’apparato cardiocircolatorio. Il lieve svantaggio per tumori sembra accentuarsi nel tempo mentre si
osserva un guadagno marcato per cause accidentali e violente.
Il confronto tra Torino e Piemonte, tra l’altro, non prende in considerazione il fatto che in questi decenni
Torino ha perso più di trecentomila abitanti. Uno studio eseguito su un campione rappresentativo degli
emigrati fino agli inizi degli anni Novanta ha dimostrato che i torinesi che emigravano differivano da quelli
che rimanevano nella città per due fattori principali: erano più liberi da legami famigliari e, a parità di età,
erano più sani (Costa, 1998). Questo riscontro è ragionevolmente compatibile con quanto ci si aspetta dai
meccanismi di selezione che solitamente accompagnano un progetto di mobilità residenziale volontaria. Non
è ancora disponibile un aggiornamento dello studio per l’ultimo decennio, ma è verosimile che questo quadro
non sia cambiato significativamente. Questo significherebbe che i processi di mobilità hanno portato fuori
Torino fasce di popolazione più sana che avrebbero dovuto contribuire ad avvicinare la speranza di vita dei
torinesi a quella dei piemontesi. Dunque anche questo indicatore aggiunge sostegno e solidità al vantaggio di
salute dei torinesi nel tempo.
9
La situazione torinese è paragonabile a quella di un’altra grande metropoli del Nord Italia, come Milano,
dove le differenze di mortalità tra la città e la media della Lombardia sono di entità anche superiore a quelle
misurate tra Torino e il resto del Piemonte.
Si vive più a lungo ma ci si ammala anche di meno?
Lo stato di salute dichiarato in studi campionari, come l’ultima indagine Istat del 1999-2000, riferisce
della percezione della salute, delle malattie, degli stili di vita e dell’uso dei servizi. In generale queste
indagini non hanno la potenza statistica sufficiente per mostrare differenze significative tra Torino e
Piemonte, a meno che si tratti di differenze di grandi dimensioni. Con questa avvertenza in mente il quadro
che emerge dall’indagine Istat è quello di torinesi che tendono a giudicare il proprio stato di salute come
non buono più spesso che la media degli abitanti della regione; seppur in presenza di un minor frequenza di
malattie croniche riferite (soprattutto artrosi e mal di schiena) e di una prevalenza paragonabile di disabilità;
ma con un maggior ricorso a farmaci come i tranquillanti, sonniferi, digestivi, lassativi che tradiscono una
maggior frequenza di disagio; e con stili di vita meno sani, più fumo e più sedentarietà.
Purtroppo i registri di patologia, che misurano incidenza e prevalenza delle malattie diagnosticate dal
servizio sanitario, sono disponibili spesso solo per la popolazione torinese e non coprono il resto della
popolazione regionale: non è quindi possibile esplorare direttamente le differenze tra Torino e Piemonte
come per la mortalità.
Solo il confronto tra la frequenza di primo ricovero ospedaliero per queste malattie, sotto la condizione di
una pari propensione al ricovero all’interno della regione, permette indirettamente di controllare queste
differenze. A Torino il numero di persone che si ricoverano almeno una volta è lievemente inferiore alla
media piemontese nel caso degli uomini e nella media tra le donne. Le patologie degne di ricovero per cui
gli uomini torinesi si ammalano di più dei piemontesi, a parità di età, sono quelle nervose e psichiatriche,
quelle infettive, quelle respiratorie croniche, quelle ischemiche del cuore e quelle cerebrovascolari, le cirrosi
epatiche, i tumori in genere e in particolare i tumori del polmone. Tra le donne a queste cause si aggiungono
i tumori della mammella e le interruzioni volontarie della gravidanza. Viceversa le voci che presentano una
maggiore protezione a Torino sono i traumatismi e gli avvelenamenti, i tumori dello stomaco, e le malattie
dell’apparato genitourinario. Dunque il profilo di morbosità, almeno quello che che emerge da questa misura
approssimativa di incidenza di patologie suscettibili di ricoveri, mostra una popolazione torinese che si
ricovera almeno una volta di più della media regionale per le principali categorie nosologiche, salvo che per
le cause accidentali e violente; in particolare si osservano eccessi per le cause legate al disagio,
all’immigrazione (malattie infettive e interruzioni volontarie di gravidanza), all’inquinamento (malattie
respiratorie), al fumo (tumori del polmone) e alla posticipazione dell’età al primo figlio (tumori della
mammella).
10
Frequenza relativa di primo ricovero per tipo di patologia a Torino rispetto al Piemonte (fatto uguale a 100).
Primi ricoveri, Rapporti standardizzati di ospedalizzazione; 2004.
Uomini
Malattie neuro-psichiatriche
Malattie infettive
Broncopneumopatie cronico-ostruttive
Tumori del colon-retto
Malattie del sistema nervoso
Malattie ischemiche del cuore
Cirrosi
Malattie cerebrovascolari
Tumori polmoni
Tutti i tumori maligni
Malattie apparato respiratorio
Malattie apparato circolatorio
Diabete
Malattie apparato digerente
Tutte le diagnosi
Malattie apparato genito-urinario
Tumori stomaco
Traumatismi e avvelenamenti
Mesoteliomi pleurici e peritoneali
60
65
70
75
80
85
90
95
100
105
110
115
120
125
130
Donne
Interruzioni volontarie di gravidanza
Malattie neuro-psichiatriche
Broncopneumopatie cronico-ostruttive
Tumori del colon-retto
Malattie infettive
Tumori mammella
Cirrosi
Malattie ischemiche del cuore
Tutti i tumori maligni
Tumori dei polmoni
Malattie cerebrovascolari
Malattie sistema nervoso
Malattie apparato respiratorio
Tutte le diagnosi
Malattie apparato circolatorio
Malattie apparato digerente
Malattie apparato genito-urinario
Traumatismi e avvelenamenti
Tumori dello stomaco
Diabete
Mesoteliomi pleurici e peritoneali
65
70
75
80
85
90
95
100
105
110
115
120
125
Guardando da vicino le tre categorie di malattia a maggiore impatto sulla mortalità (tumori, malattie
circolatorie, malattie respiratorie), i registri di patologia mostrano una incidenza di tumori in aumento per
quasi tutte le sedi, dovuto probabilmente al miglioramento delle tecniche diagnostiche che consentono di
anticipare l’identificazione del tumore prima che esso diventi sintomatico (tumori prostata e grosso
intestino), per l’attivazione di programmi di screening (mammella), e, in alcune sedi, per l’impatto ancora in
crescita della esposizione a molti fattori di rischio ambientali e comportamentali (è il caso soprattutto del
tumore del polmone che aumenta tra le donne e diminuisce tra gli uomini in modo parallelo all’abitudine al
fumo nei due sessi). Viceversa si divarica la forbice con la mortalità, che comincia a diminuire grazie al
miglioramento progressivo della sopravvivenza relativa, che a Torino è del 45% a 5 anni tra gli uomini e
del 57% tra le donne. Questo quadro è paragonabile a quello che si ricava dal confronto con altre aree
geografiche metropolitane coperte da registro tumori. Ma non si dispone di dati di incidenza di tumore per
tutta la regione.
Nel caso della grande diminuzione di mortalità per malattie ischemiche di cuore (e più in generale per
malattie circolatorie), in assenza di registri di patologia, si può dedurre dai risultati dello studio MONICA
(OMS) che il forte calo della mortalità sia attribuibile per metà alla riduzione di incidenza e per metà
al miglioramento delle terapie. In generale dai dati di mortalità e di ricovero ospedaliero Torino presenta
11
una situazione analoga al resto della regione per quanto riguarda l’incidenza e la mortalità per malattie
ischemiche del cuore (occorre ricordare che il Piemonte è tra le regioni italiane a più bassa mortalità e
morbosità per questo gruppo di cause), mentre nel caso delle malattie cerebrovascolari (per le quali, invece,
il Piemonte è in una situazione sfavorevole rispetto al resto d’Italia) Torino ha una mortalità inferiore alla
media regionale, e un’ospedalizzazione superiore.
Il diabete, importante fattore di rischio per le malattie dell’apparato circolatorio coinvolge circa il 4,5%
della popolazione torinese, ma la prevalenza cresce con l’età, interessando circa il 10% della popolazione
anziana. La malattia, inoltre, è più frequente nei gruppi sociali svantaggiati.
La prevalenza di alcune patologie respiratorie è in aumento a Torino, sia nell’infanzia, sia nell’età
adulta. I dati di supporto derivano dello studio campionario Sidria (Studi Italiani sui Disturbi Respiratori
nell’infanzia e l’Ambiente) seconda fase, condotto nel corso del 2002 in 13 centri di nove regioni italiane, tra
cui la città di Torino, e a sette anni di distanza dal primo studio Sidria. I risultati, oltre a confermare che nei
bambini i disturbi respiratori nel loro complesso, e l’asma in particolare, siano un problema sanitario di
crescente importanza, hanno documentato tra gli adolescenti incrementi della prevalenza a Torino tra gli anni
Novanta e il Duemila per malattie allergiche (raffreddore primaverile dal 15% al 17%) ed asma (dal 7,5%
all’11%); per i bambini si è rilevato un aumento nella prevalenza di disturbi allergici (raffreddore primaverile
dal 6% al 10%) ma non di asma nel corso della vita (8%) né di sintomi correlati. Questo andamento è simile
a quanto osservato in altre aree esplorate dalla stessa indagine; gli incrementi rilevati dallo studio si
verificano peraltro con maggiore frequenza nelle aree metropolitane, suggerendo la correlazione con
esposizioni ambientali presenti più frequentemente in aree urbanizzate; sono sospettati in particolare alcuni
inquinanti atmosferici e le loro potenziali sinergie con fattori individuali (genetici e non).
Anche nei giovani adulti (20-44 anni), l’indagine ECRHS (European Community Respiratory Health
Survey), uno studio su asma e allergie in questa fascia di età, cui ha partecipato anche la città di Torino,
documenta incrementi significativi nella prevalenza delle allergie con l’aumento della rinite allergica dal
15% nel 1993 al 18% nel 2000. Si registra invece un sostanziale arresto della “epidemia” di asma osservata
nei decenni precedenti, seppur con differenze per fasce di età: la prevalenza di sintomi asthma-like sembra
infatti in aumento nella classe di età più giovane (20-26 anni). Va sottolineato che, in generale, la prevalenza
di attacchi di asma e di sintomi asmatici risulta più alta nelle aree urbane rispetto alle aree suburbane
interessate dallo studio.
Oltre a queste categorie nosologiche ad alta frequenza, alcune altre voci hanno un impatto importante
sulla mortalità in specifici sottogruppi di popolazione. Le malattie infettive ad esempio mostrano una
crescente incidenza di tubercolosi che interessa interamente gli stranieri provenienti da paesi ad alta
prevalenza di tubercolosi. L’incidenza di AIDS conclamato, dopo il picco registrato nel 1995, è
gradualmente diminuita, grazie soprattutto all'introduzione delle terapie antivirali.Contrariamente a quanto
avveniva in passato, i nuovi casi si registrano raramente fra i tossicodipendenti, mentre i più colpiti sono gli
eterosessuali e gli omosessuali maschi. Con l’aumento dei contagi eterosessuali, cresce il numero di donne
colpite dalla malattia, ma fortunatamente diminuiscono i casi di trasmissione dell'infezione da madre a figlio:
la terapia, il taglio cesareo e l'allattamento artificiale riescono a ridurre il tasso di trasmissione al di sotto del
5%. Il tasso di incidenza di AIDS a Torino è del 3,8x100.000 (i corrispondenti valori regionali passano
dall’1.4x100.000 di Asti al 4,5x100.000 di Novara). La mortalità per AIDS è drasticamente diminuita
grazie all’impiego dei farmaci antiretrovirali, a Torino è passata dallo 0,67x100.000 del 1991 allo
0,19x100.000 del 2001, valori superiori solo a quelli di Asti (0,14x100.000) e di Cuneo (0,17x100.000), ma
in linea con quanto avviene in Piemonte e nel resto d’Italia.
Secondo le fonti ISTAT in Italia le persone disabili1, non istituzionalizzate, al 2000 erano circa
2.600.000 pari al 4,85% della popolazione di età superiore ai 5 anni, un dato sostanzialmente stabile
nell’ultimo decennio (nel 1994 erano infatti circa 2.460.000 per una quota pari al 4,62%); circa due terzi di
questi sono donne e solo un terzo uomini, differenza spiegata in parte dalla maggior longevità delle donne e
1
Secondo l’Istat per disabile si intende “la persona che, escludendo le condizioni riferite a limitazioni temporanee, dichiara il massimo grado di
difficoltà in almeno una delle funzioni rilavate per ciascuna domanda, pur tenendo conto dell’eventuale ausilio degli apparecchi sanitari. (Istat, Le
condizioni di salute della popolazione, Indagine Multiscopo sulle famiglie “Condizione di salute e ricorso ai servizi sanitari”, Anno 1999_2000).
12
dal fatto che la disabilità si concentra nelle fasce di età più avanzate. Le stime per il Piemonte sono di circa
180.000 disabili (pari al 4,81% della popolazione generale) di cui il 65% sono femmine.
A Torino la stima del numero totale di disabili di è di circa 34.000 individui, pari al 4% della
popolazione generale. Analizzando la distribuzione della disabilità nei due sessi, si può notare una leggera
situazione di vantaggio delle donne torinesi rispetto al resto della regione, spiegabile probabilmente da un
maggior ricorso all’istituzionalizzazione delle persone anziane con problemi di perdita di autonomia
funzionale.
Popolazione disabile di 6 anni ed oltre a Torino città, provincia di Torino e in Piemonte per sesso. Numero
osservati, frequenze relative standardizzate e grezze per 100 (IC 95%). Anno 2000.
UOMINI
DONNE
Frequenze
IC sup
relative std
IC inf
Frequenze
relative IC sup
grezze
Area Geografica
Osservati
IC inf
TO - Comune
13.290
0,9
3,2
5,6
1,0
3,2
5,4
TO - Provincia
20.614
0,5
3,7
6,9
2,3
3,4
4,5
PIEMONTE
62.093
1,4
3,1
4,8
2,4
3,2
4,0
TO - Comune
20.517
2,1
5,4
8,6
2,0
4,7
7,3
TO - Provincia
32.499
3,0
5,7
8,4
4,3
5,2
6,0
PIEMONTE
117.630
4,2
5,7
7,3
4,5
5,7
6,8
Infine per quanto riguarda i problemi di sicurezza, non si osserva ancora a Torino un evidente trend
temporale discendente di mortalità da incidenti stradali, (56 morti nel 2003; 60 morti nel 1995), mentre si è
riscontrata negli anni una tendenza all'aumento del numero di incidenti e feriti (rispettivamente 4.902 e 7.182
nel 2003 verso i 2.903 e 4.171 nel 1995). Tuttavia, i dati del 2003 sono (come in tutta la regione) in calo
rispetto al 2002, e la mortalità da incidenti stradali è nell'area torinese inferiore alla media regionale (sul
periodo 1998-2002: tasso annuale medio negli uomini 17,7x100.000, con un tasso regionale di 24,3),
riflettendo il minore indice di mortalità delle strade urbane.
Nei primi anni duemila, gli infortuni sul lavoro a Torino si sono ridotti rispetto al decennio precedente,
ma la frequenza e la gravità, pur depurando della quota di infortuni in itinere, non sono in diminuzione. In
particolare, contrariamente al resto della Regione si riscontra nel periodo 2000-2003 un aumento del tasso
d’infortuni standardizzato per attività economica. Sempre escludendo gli infortuni in itinere, nello stesso
periodo, sono in progressivo aumento, in città come in tutto il Piemonte, sia la durata media della prognosi
degli infortuni (da 26 a 29 giorni), sia la quota di infortuni gravi per cento infortuni (da 1,9 a 3,2 infortuni
gravi per cento infortuni).
In conclusione i torinesi, rispetto alla media dei piemontesi, vivono più a lungo perché hanno meno
incidenti, ma non necessariamente perché si ammalano di meno; anche se è probabile che vi sopravvivano di
più; sono maggiormente afflitti solo da alcuni problemi di salute correlabili al disagio sociale, all’ambiente,
alle abitudini di vita, oltre che al cambiamento di comportamenti riproduttivi. Inoltre sembrano mostrare una
percezione più sfavorevole della propria salute.
13
I torinesi non sono tutti uguali di fronte alla salute
La distribuzione della salute all’interno della città di Torino non è uniforme. La geografia della
mortalità a Torino è rimasta abbastanza stabile negli ultimi 35 anni e vede sfavorite le vecchie e le nuove
barriere operaie a Nord di Dora e a Mirafiori Sud. Mentre le zone collinari e quelle dell’asse che va dalla
cittadella ospedaliera a Mirafiori Nord passando per Crocetta e Santa Rita presenta un profilo
particolarmente protetto nei confronti del rischio di morte. Il centro storico rimane in una posizione
intermedia.
Mortalità per tutte le cause nei quartieri di Torino. Tassi standardizzati x 10.000.
1971-78
1981-88
192-205
205-208
208-213
213-225
225-230
1991-1998
163-173
173-179
179-183
183-188
188-196
131-138
138-143
143-146
146-155
155-156
Se nel tempo la geografia non è mutata molto, in compenso è diminuita l’intensità delle differenze:
negli anni Settanta la variabilità della mortalità tra le classi che si presentavano agli estremi andava da meno
192 morti per 10.000 a 230 negli anni Settanta; negli anni Duemila la variabilità si è ristretta ad una forbice
tra 131 e 156. In queste trasformazioni il quartiere che ha cambiato più di segno è Mirafiori Sud, che nel
tempo è venuto perdendo la protezione derivante dalla prevalente presenza di immigrati dalle regioni
meridionali, portatori di un notevole capitale di salute che si è stemperato con i decenni, fino ad assomigliare
al profilo delle barriere operaie più storiche del Nord della città.
Ad analoghe conclusioni si arriva esaminando la geografia del ricorso al ricovero ospedaliero. Se si
assume che il ricorso al ricovero in una grande città sia prevalentemente determinato dalla morbosità, e solo
in minore misura dalla diverse propensioni al ricovero da parte dei pazienti e dei sanitari delle diverse zone
della città, allora si può interpretare la geografia dei ricoveri come una geografia della morbosità. In effetti le
mappe dei ricoveri nella città alla fine degli anni Novanta e negli anni Duemila sono molto simili, nonostante
in questo stesso periodo l’ospedalizzazione sia diminuita notevolmente a causa di interventi di
riorganizzazione del servizio sanitario regionale volti a recuperare una maggiore appropriatezza nei ricoveri.
Ora queste mappe sono molto somiglianti a quelle ottenute nel caso della mortalità, con eccessi concentrati
nelle barriere operaie a Nord di Dora e a Mirafiori Sud e con forti protezioni per i quartieri borghesi
della collina e quelli del ceto medio dell’asse centro-sud-ovest. Le differenze sono di intensità
comparabile a quella osservata con la mortalità.
14
Ricoveri ospedalieri a Torino per zona statistica di residenza. Rischi relativi bayesiani.
1997-1998
2003-2004
È evidente dagli attributi con cui si descrivono le varie aree della città che questa distribuzione della
mortalità e della morbosità corrisponde alla distribuzione dello svantaggio sociale, sia che lo si misuri
con indici compositi di deprivazione, come quelli ricavabili dai censimenti di popolazione, sia che lo si valuti
con la distribuzione del reddito mediano.
Indice di deprivazione per quartiere, Torino 1971-1991.
1971
molto ricco
1981
ricco
medio
1991
deprivato
molto deprivato
Reddito mediano per sezione di censimento, Torino 1998.
quintili di reddito
15
È possibile dimostrare che la dimensione socio-economica rappresenta il principale determinante delle
differenze di salute all’interno della città. È stato infatti stimato che tra i maschi torinesi che vivono nel
venti per cento degli isolati più ricchi e quelli che vivono nel venti per cento degli isolati più poveri negli
anni Duemila c’e una differenza di 4 anni di speranza di vita, che si riduce a 2 per le donne, un divario che
è andato allargandosi nel tempo. Si noti che gli abitanti negli isolati più poveri hanno raggiunto negli anni
Duemila la speranza di vita che gli abitanti degli isolati più ricchi avevano già raggiunto circa quindici anni
prima.
Speranza di vita alla nascita per genere, periodo e indice di deprivazione di sezione.
1982-1984
2000-2002
differenza
Uomini
Donne
molto ricco molto povero differenza molto ricco molto povero differenza
72,6
69,4
3,2
77,0
75,6
1,4
77,9
73,9
4,0
81,1
79,1
2,0
5,2
4,5
4,2
3,5
Non si tratta di un fenomeno solo torinese. Percorrendo le miglia che attraversano la città di Washington
DC da est a ovest si perde un anno di speranza di vita per ogni miglio e mezzo. A Londra lo scarto tra gli
estremi è di sei anni di speranza di vita (Marmot, 2004). Di solito solo grandi eventi bellici o calamità
naturali producono differenze nella speranza di vita di questo ordine di grandezza
Se dalle differenze geografiche si passa alle differenze individuali, la relazione sanitaria dimostra che
tutte le caratteristiche che descrivono lo svantaggio sociale di un torinese e della sua famiglia lungo il corso
di vita sono più frequentemente associate con una salute compromessa. Fin dall’insuccesso nella carriera
scolastica, passando per le difficoltà o i fallimenti nella ricerca del lavoro, andando alla progressione nella
scala occupazionale, accompagnandosi con le difficoltà a costruire e mantenere una solida rete familiare e
a trovare una sistemazione abitativa inadeguata le traiettorie di svantaggio sociale nella vita dei torinesi si
associano ad un rischio aumentato di morte e di incidenza per gran parte delle patologie, con particolare
evidenza per le cause di morte associate a stili di vita insalubri come fumo e alcool (tumori e malattie fumo e
alcool correlate), a problemi di sicurezza (incidenti sul lavoro e sulla strada), al disagio sociale (suicidi e
morti correlate alla droga), alle condizioni stressanti di vita e di lavoro (malattie ischemiche del cuore), a
lunghe storie di povertà e svantaggio sociale (malattie respiratorie, tumori dello stomaco, ad esempio), e alle
difficoltà di accesso all’assistenza sanitaria appropriata (morti evitabili).
Rischi relativi di mortalità per tutte le cause, secondo caratteristiche socio-economiche individuali e genere,
1997-2003, 30 anni e più.
Uomini
2,2
2,0
1,6
1,4
1,2
Istruzione
Classe sociale
Tipologia familiare
Posizione professionale
16
disagiata
affitto
proprietà
agiata
grande
pens./casal
disoccupato
autonomo
occ. manual
occ. non ma
coabitazion
monogenitor
vive solo
coniugi/con
Operai
piccola borghesia
classe media
borghesia
bassa
1,0
alta/media
RR
1,8
Tipologia abitativa
Donne
2,2
2,0
RR
1,8
1,6
1,4
1,2
Istruzione
Classe sociale
Tipologia familiare
disagiata
affitto
proprietà
agiata
Posizione professionale
grande
pens./casal
disoccupato
autonomo
occ. manual
occ. non ma
coabitazion
monogenitor
vive solo
coniugi/con
Operai
piccola borghesia
classe media
borghesia
bassa
alta/media
1,0
Tipologia abitativa
Contrariamente a quanto è accaduto a livello geografico, dove si osserva una diminuzione della
variazione del rischio di morte tra le aree geografiche all’interno della città, a livello individuale negli ultimi
trent’anni queste differenze sociali nella salute si sono allargate in senso relativo e si sono ristrette in
senso assoluto. Questo significa che la distanza tra gli estremi nel rischio di morte è aumentata, ovvero che
le persone in posizione più svantaggiata hanno visto il loro rischio di morte migliorare meno velocemente (è
il caso delle donne meno istruite) o non migliorare affatto (è il caso degli uomini meno istruiti) di quanto non
sia accaduto al rischio di morte delle persone più avvantaggiate. Tuttavia negli stessi trent’anni la quantità di
torinesi che si trovavano nella posizione sociale più svantaggiata è andata diminuendo grazie alla mobilità
sociale ascendente, e, di conseguenza, il numero di morti totali che, nell’ipotesi che tutti i torinesi avessero lo
stesso rischio di morte dei soggetti più istruiti, si potrebbero evitare ammontava, per gli uomini di tutte le età,
al 30,2% negli anni Settanta ed è pari a 20,9 % negli anni Duemila, mentre per le donne il guadagno è più
vistoso anche a causa del maggior numero di soggetti di bassa istruzione negli anni Settanta, passando in
totale dal 40,3% al 11,3%. Dunque diseguaglianze più intense ed acute, ma con un impatto assoluto meno
devastante.
Andamento temporale del rischio di morte* per istruzione.
Uomini residenti a Torino, età 0-64 anni
1.2
1.1
Istruzione
1
alta
media
bassa
0.9
0.8
0.7
0.6
1971-80
1981-90
1991-99
17
Donne residenti a Torino, età 0-64 anni
1.05
1
0.95
Istruzione
0.9
alta
media
bassa
0.85
0.8
0.75
0.7
0.65
0.6
1971-80
1981-90
1991-99
aggiustati per età, area di nascita, tipologia abitativa e deprivazione del quartiere
Se si considera la speranza di vita in buona salute la forbice si allarga ancora di più: negli anni
Novanta lo svantaggio nella speranza di vita a 40 anni tra una persona laureata e una con il solo diploma
delle scuole elementari era di 2,9 e 0,8 anni (rispettivamente uomini e donne), mentre diventava di 5,3 e 6,9
anni per la speranza di vita alla stessa età condotta in uno stato di salute non negativo, di 7,8 e 9,1 anni per la
speranza di vita sempre a 40 anni in assenza di malattie croniche riferite e di 4,6 e 2,7 anni per la speranza di
vita esente da disabilità (Costa, 1999).
Ma queste disuguaglianze nella salute non sono solo rilevanti ed ubiquitarie; sono anche pervasive.
Pervasive perché attraversano ogni dimensione in cui si stratifica la società secondo un gradiente regolare.
Ad ogni caduta del reddito mediano dell’isolato di residenza sale di un po’ la mortalità e la morbosità; man
mano che cresce il titolo di studio diminuisce il rischio di morte senza soluzioni di continuità; così pure
muovendo dalla classe di professione meno prestigiosa a quella più prestigiosa. Questa regolarità non
riguarda solo il modo con cui si stratificano le società, ma anche singoli gruppi: è stato dimostrato che la
speranza di vita degli attori che avevano vinto l’Oscar era significativamente superiore di quella degli attori
che avevano solo avuto la “nomination” (Redelmeier D.A. Singh SM, 2001). Dunque non si tratta solo delle
differenze tra gli estremi della scala sociale, cioè non è un problema solo dei più poveri, ma è un problema di
posizione.
La dimensione sociale dello svantaggio colpisce in modo più intenso gli stranieri immigrati dai paesi
poveri ad alta pressione demografica, aggiungendosi ai problemi di discriminazione etnica sul piano dei
diritti di cittadinanza e della vita comune. Si tratta di una storia che a Torino si ripete dopo alcuni decenni dai
tempi delle migrazioni dalle regioni meridionali. Dal punto di vista della salute i torinesi immigrati quarantacinquanta anni fa dalle regioni meridionali presentano una riduzione della protezione nel rischio di morte
precoce da circa il 25% che si osservava all’inizio degli anni Settanta, al 7% di oggi.
Il viraggio di colore di Mirafiori Sud sulle mappe di mortalità dagli anni Settanta al Duemila ne
rappresenta un’icona macroscopica. Da dieci anni è iniziata una storia simile per gli stranieri immigrati, una
storia che mostra ancora tra i migranti volontari gli indicatori di buona salute tipici del cosiddetto “effetto
migrante sano”, come gli immigrati dal Sud negli anni quarant’anni fa, tranne primi indizi nello svantaggio
negli esiti riproduttivi della prole (basso peso alla nascita e mortalità infantile) e nella frequenza degli
infortuni tra i giovani adulti. Tuttavia, stando a questa storia, è una miccia innescata, che ha bisogno di essere
spenta e i cui effetti possono essere attenuati e ritardati anche a beneficio del patrimonio di salute collettivo
della città.
18
Quali determinanti delle differenze di salute dei torinesi?
Cos’hanno in comune queste storie di variazioni geografiche e sociali nella salute? In verità ci parlano
della vita di tutti i giorni, quella che accade in una città in cui non esistono problemi evidenti e diffusi di
povertà assoluta, ma dove né la disponibilità e la libertà di comprare un bene o un servizio bastano se non si
ha la possibilità di accedervi, né l’uguaglianza di opportunità è sufficiente se non si hanno le capacità di
sfruttarle per la propria promozione sociale. Queste storie ci parlano appunto di come tutte queste differenze
impediscano di mantenere e promuovere la propria salute, rendendo le persone particolarmente vulnerabili
agli eventi e alle condizioni di rischio di tutti i giorni, come gli stili di vita insalubri, il traffico, l’insicurezza
lavorativa della crisi Fiat, fino alle emergenze, come l’ondata di calore dell’estate 2003.
Dunque finora si è osservato che:
-
-
la salute dei torinesi è stabilmente migliore, con poche eccezioni, rispetto a quella dei piemontesi, a
fronte di differenze a favore di Torino nell’istruzione, nella partecipazione al lavoro, , soprattutto
femminile, nell’accesso ai servizi, insomma in molte condizioni che aumentano il grado di libertà e
controllo delle persone sulle proprie opportunità di vita;
la salute dei torinesi è poi distribuita in modo diseguale all’interno della città, secondo differenze
geografiche in attenuazione che sono correlate alla geografia della deprivazione, e secondo
differenze sociali sul piano individuale che si vanno allargando in senso relativo e restringendo in
senso assoluto; e anche queste differenze hanno a che fare con il grado di autonomia e controllo delle
persone sulle proprie condizioni di vita.
In entrambi i casi se si vuole scoprire in cosa la politica della città può influenzare la salute dei torinesi, è
chiaro che occorre scoprire quali siano i determinanti di queste differenze nelle possibilità di controllo
sulla propria vita che così tanto influiscono sulla salute. C’è dunque bisogno di un modello esplicativo di
come nascono le differenze di salute a Torino. Il modello che viene proposto mette in relazione a sinistra il
ruolo dei fattori di carattere strutturale, macroscopico, come l’economia, il lavoro, il “welfare” e il capitale
sociale, nel determinare la distribuzione delle posizioni sociali delle persone e dei contesti geografici di vita.
A destra la figura descrive come queste posizioni sociali, delle persone e dei contesti, influenzino la
distribuzione e l’intensità dell’esposizione a fattori di rischio più specifici, più prossimi all’esito di salute,
come i fattori di rischio psico-sociale nel lavoro e nella vita, i fattori di rischio fisici, chimici, meccanici ed
ergonomici nel lavoro e nell’ambiente, i fattori di rischio nei comportamenti insalubri e insicuri. Sono questi
fattori a determinare direttamente i danni sulla salute che si manifestano con eccessi di incidenza e
prevalenza di specifiche malattie, disturbi e disabilità. L’ultimo determinante sulla destra è il servizio
sanitario che può cambiare la storia naturale della malattia, del disturbo e della disabilità, evitando o
rendendo meno gravi con i propri interventi di cura e riabilitazione le loro conseguenze sulla sopravvivenza e
sulla qualità della vita. È in questa catena di relazioni causali, dove si generano le differenze nella salute, che
bisogna cercare gli snodi che hanno maggiore impatto sulla salute, i quali a loro volta possono rappresentare
i punti di ingresso delle politiche della città.
Questa indagine sul ruolo dei determinanti delle differenze di salute tra Torino e Piemonte e dentro il
Piemonte si muove su un fronte delicato, dove da un lato deve rendere conto delle attuali differenze nella
salute guardando alla distribuzione dei determinanti degli anni passati lasciando spazio ad una adeguata
latenza per la maturazione di questi processi; dall’altro deve essere attenta alla distribuzione attuale e futura
di questi determinanti, per suggerire ai decisori i temi e le soluzioni che costituiscono le sfide per le politiche
del futuro. Si deve quindi avvertire il lettore che la documentazione disponibile per fare questo doppio
esercizio è ancora molto inadeguata; e tuttavia non ci si deve sottrarre dalla necessità di allargare lo sguardo
a tutto lo spettro delle sfide che il passato e il futuro presentano alla programmazione di salute della città.
Con questa avvertenza in mente, ci si può inoltrare in questo esercizio, contando sul fatto che il progetto
Città Sane fornirà le occasioni e la conoscenza che manca per riempire le lacune conoscitive più evidenti e
per avvicinare le controversie interpretative più aperte.
19
Schema concettuale della relazione tra determinanti distali, determinanti prossimali e salute.
Determinanti distali
Determinanti prossimali
Salute
stress
Individuo
incidenza
sopravvivenza
Economia
Lavoro
Coesione sociale
Welfare
comportamenti
Contesto
rischi ambientali
assistenza
sanitaria
Una città che ha incominciato a costruire contesti di vita più sani e meno diseguali
La parte centrale della storia è stata esplorata recentemente da due studi, che hanno dimostrato che a
Torino le variazioni sociali nella salute sono più legate allo svantaggio sociale delle persone che non a quello
dei contesti. In modelli statistici multilivello è stato possibile dimostrare che negli ultimi trent’anni gli
eccessi principali di mortalità si sono riscontrati in corrispondenza di posizioni sociali di svantaggio
individuale (eccessi di rischio di morte per gli uomini del 94% per la bassa istruzione e del 31% per la
inadeguata abitazione); mentre gli eccessi legati alla posizione di svantaggio sociale del contesto di vita
erano di intensità più moderata (eccessi di 9% nel rischio di morte per la residenza in aree della città più
deprivate) (Marinacci, 2004). In un confronto internazionale tra una decina di aree metropolitane occidentali
(Van Lente, 2005) si è visto che Torino era la città che a parità di effetto sfavorevole della bassa posizione
sociale individuale presentava il minore impatto dello svantaggio sociale del contesto di vita.
Rischi relativi di mortalità per livello medio di disoccupazione del quartiere in 6 aree metropolitane occidentali
15-75 anni.
2.00
2,00
II vs. I quartile
III vs. I quartile
Most unempl. vs. I quartile
1,50
1.50
1.46
1.41
1.29
1.28
1.21
1.21
1.22
1.19
1.14
1.12 1.11
1.14
1.10
1.08
1.08
1.10
1.05
1.02
1.00
1,00
USA
Netherlands London Helsinki
Turin
Madrid
20
(Van Lente, 2005)
Questi risultati sembrerebbero suggerire che le politiche e gli interventi urbani, che a priori hanno
maggiore competenza e impatto sui contesti, stanno già mostrando un effetto sulla distribuzione geografica
della salute, con questa diminuzione dell’effetto sfavorevole sulla salute dei contesti di vita più deprivati,
almeno rispetto a realtà metropolitane comparabili. È in questa luce che occorrerebbe riesumare “ex post”
tutte le azioni della città intraprese finora per fare quell’ “(equity) health impact assessment” che consente
apprendere dall’esperienza quali siano stati i fattori di successo e i punti critici di queste azioni rispetto alla
salute e alla sua distribuzione.
È probabile che proprio la storia dell’economia, del lavoro, dell’intervento pubblico e delle risorse
comunitarie della città, quella cui allude la parte sinistra della figura, spieghi contemporaneamente i vantaggi
di salute della città rispetto alla regione e il basso impatto di salute dello svantaggio nei contesti di vita nella
città.
È molto verosimile, infatti, che il vantaggio medio torinese negli indicatori oggettivi di salute sia stato
influenzato sia dalle migliori condizioni di vita assicurate dall’urbanizzazione (reddito, istruzione, libertà di
accedere a beni e servizi e dalle loro conseguenze nel prevenire i problemi di salute), sia dalla protezione
assicurata dalla particolare facilità di accesso all’assistenza sanitaria (e quindi da una più ricca offerta di
tipologia di livelli di assistenza e di intensità e ricchezza del contenuto dei singoli livelli di assistenza). È
possibile che le politiche della città, quelle per le periferie, quelle di solidarietà, quelle per la rigenerazione
delle aree urbane industriali: in effetti molti di questi investimenti hanno avuto come “target” le stesse aree
che erano ad alto rischio per la salute.
Confronto tra la geografia degli interventi di risanamento urbano e la geografia della mortalità.
Mortality 90’s
Qual è la situazione attuale e cosa ci si aspetta per il futuro sul ruolo di questi fattori
strutturali?
Le immagini di contesto della relazione sanitaria mostrano la situazione di una società locale ancora in
trasformazione, nella quale iniziano a manifestarsi nuove tendenze promettenti. Come osservato nel
paragrafo precedente, i progetti di riqualificazione urbana e sociale delle periferie stanno migliorando le
infrastutture del territorio offrendo probabilmente maggiori opportunità per la stabilizzazione della
popolazione. Un primo dato positivo è che il calo demografico si è arrestato negli anni più recenti, grazie
anche al notevole afflusso d’immigrati stranieri che stanno alimentando le fasce d’età giovani e adulte,
andando così ad arricchire il potenziale di forze di lavoro di cui può disporre la città. La riduzione della
21
popolazione torinese verificatasi negli ultimi tre decenni non si è, infatti, distribuita in modo uniforme fra le
classi d’età. Nel corso del decennio 1991-2001, la classe 15-24 anni è quella che ha subito la riduzione più
elevata (-44,7%); la presenza di giovani (0-24) si è ridotta del 22,6% e, nell’insieme, la popolazione in età
lavorativa (15-64) si è ridotta del 21,1%. La forza lavoro di cui dispone la città non si è solo contratta, ma si
è modificata anche sul piano qualitativo avendo subito un rapido processo d’invecchiamento. Questo
fenomeno si evidenzia osservando che il calo più consistente della forza lavoro si è verificato nella classe più
giovane dei 15-24 anni, mentre le classi di età più anziane (25-64 anni) si sono ridotte in misura più
contenuta. A fronte della contrazione della popolazione nelle classi più giovani, si è invece verificato un
aumento elevato, pari al 19,3%, degli anziani (over 65). Se il fenomeno dell’invecchiamento ha
caratteristiche tali da condizionare la struttura demografica per i prossimi decenni, l’aumento dei bambini (04 anni), un fenomeno in controtendenza rispetto alla media cittadina (-3,9%), può essere l’esempio che in
alcuni quartieri della città si stiano modificando i comportamenti riproduttivi delle famiglie; in particolare
questo fenomeno riguarda Cavoretto-Borgo Po, Rebaudengo-Falchera, Centro, Lucento-Vallette, ma anche
Crocetta, S. Paolo e Pozzo Strada. Nella Circoscrizione I sono aumentati i bambini nella prima fascia di età e
si è ridotto il numero degli anziani; nella VIII la dinamica è stata simile anche se più attenuata.
Altri indicatori sociali evidenziano una situazione di relativo benessere dei torinesi. La maggior parte
degli abitanti nel 2001 viveva in alloggi di proprietà (66,2%), anche se in proporzione minore rispetto al
Piemonte (-5,5%), ma con una tendenza in aumento rispetto al 1991 (+5,1%). Alcuni quartieri restano però
penalizzati, come Regio Parco-Barca, dove si concentra una popolazione meno abbiente, in cui è più bassa la
percentuale degli alloggi di proprietà e più alta quella degli alloggi in affitto. La disponibilità di spazio
abitativo per occupante residente mostra un netto contrasto tra una distribuzione piuttosto uniforme nella
maggior parte dei quartieri cittadini e quella dei quartieri più abbienti della collina, del Centro e della
Crocetta dove questa disponibilità è più elevata.
Rispetto alle credenziali educative, nel 2001 a Torino 29,6% della popolazione di età superiore ai 6 anni
possedeva un basso titolo di studio (licenza elementare o meno), il 31,9% era in possesso della licenzia
media inferiore, il 27,4% del diploma della media superiore e l’11,1% della laurea. Le persone in possesso di
quest’ultimo titolo di studio erano quasi il doppio rispetto al resto della regione. Rispetto al 1991, la
popolazione con bassi titoli di studio si è ridotta in misura consistente, mentre sono aumentate le persone con
il diploma di scuola media superiore ed i laureati, anche se in misura minore rispetto al resto della regione.
L’incremento dei livelli di scolarizzazione della popolazione può essere conseguente sia al progressivo
esaurirsi della coorte di anziani con basso o nessun titolo di studio, sia alla maggior scolarizzazione delle
generazioni più giovani. Se si mettono a confronto le variazioni verificatesi a Torino rispetto al 1991 con
quelle verificatesi nel resto della regione, si può notare che nel capoluogo i bassi titoli di studio si sono
ridotti in modo più consistente, mentre i diplomi e le lauree sono aumentati in misura più ridotta.
Rispetto al futuro delle attività economiche a Torino, permane l’inquietudine legata alla crisi della
manifattura e, in particolare, del settore meccanico che nel 2003 ha assorbito il 73,5% di tutte le ore di Cassa
Integrazione Guadagni ordinaria dell’industria. Le ore di CIG straordinaria sono aumentate, tra 2002 e 2003,
del 728,8%, così com’è aumentato il ricorso alla mobilità. Un’ulteriore misura della crisi del settore è data
dalla riduzione degli addetti del gruppo FIAT che sono diminuiti dalle circa 65.000 unità del 1997 alle circa
23.000 del 2003. Il netto peggioramento delle ore di CIG nell’industria meccanica è avvenuto però
nell’ambito di un generale miglioramento negli altri settori dell’industria, in cui il ricorso alla CIG è
diminuito. A fronte della crisi del metalmeccanico, si è verificata la crescita del settore Information
Communication Technology (ICT), anche se il 2003 è stato segnato da un rallentamento della crescita
dell’occupazione e da una riduzione degli investimenti. Nonostante le tendenze congiunturali negative che
hanno coinvolto in generale i mercati europei, tra 2001 e 2003, nella provincia c’è stato un aumento di
occupati (da 53.688 a 55.650) e un aumento d’imprese (da 6.805 a 7.570) che mostra l’espansione strutturale
nel settore. Per superare la perdita della produzione del settore metalmeccanico, l’attenzione delle istituzioni
si è anche rivolta al sostegno dell’imprenditorialità esistente e alla creazione di un clima economico
favorevole alla nascita e alla crescita di nuove vocazioni. Le iniziative previste devono tenere conto del
bisogno di occupazione in particolare dei giovani che, oltre a vedere ridotte le loro opportunità di lavoro,
sono più esposti alla precarietà e all’insicurezza del lavoro.
22
A fronte della situazione critica per l’economia torinese, i dati ISTAT sull’occupazione/disoccupazione
a livello provinciale indicano però nel 2003 un aumento dell’occupazione, rispetto al 2002, che ha favorito le
donne (+9.200) più degli uomini (+3.600). Un dato simile si riscontra anche nelle variazioni della
disoccupazione (-700 uomini e –1.100 donne). Gli avviamenti al lavoro dei disabili hanno subito un
decremento progressivo passando da 1.894 unità nel 2001 a 1.073 nel 2003. Le spiegazioni che possono
essere date a questa riduzione possono essere riferite sia ad una maggiore facilità per le imprese ad inserire i
disabili meno gravi nei primi anni di attuazione della legge 68/99, sia all’avvento della crisi industriale che
ha ridotto le opportunità occupazionali.
Queste immagini lasciano intravedere buone prospettive di salute per quanto riguarda l’istruzione e la
partecipazione femminile al lavoro. Viceversa sul versante occupazionale le previsioni di impatto sulla salute
si fanno più incerte, dato che la diminuzione della disoccupazione è prevalentemente spiegata dalla
diminuzione della forza lavoro disponibile, con un incremento di sviluppo legato ad occupazioni per lo più
precarie e ad investimenti produttivi legati alle grandi opere e alle olimpiadi a valore solo congiunturale. È
storia recente di molte imprese quella di riconversioni, rilocalizzazioni, chiusure, riduzione della
manodopera: tutte le osservazioni hanno dimostrato rischi per la salute legati all’incertezza del proprio
destino occupazionale, alla sua scarsa prevedibilità, all’assenza di scappatoie e alternative, alla precarietà
delle misure di supporto. Dalle rilevazioni regionali, nella quali manca però il dato specifico per la provincia
di Torino, risulta che tutto l’incremento delle assunzioni del 2004 rispetto al 2003 è coperto dai contratti a
tempo determinato, mentre quelli di carattere stabile segnano un lieve regresso. Questo fenomeno interessa
in particolare i lavoratori più giovani per i quali l’ingresso al lavoro è fortemente vincolato a forme
contrattuali a termine, che riguardano i ¾ delle assunzioni, anche se, nelle fasi successive, si instaurano
difficoltosi processi di stabilizzazione. Questo dato è confermato dalle rilevazioni effettuate a livello
provinciale per il 2003. Anche a Torino le più instabili carriere di occupazione/disoccupazione hanno
mostrato di essere correlate ad esiti sfavorevoli per la salute negli anni Novanta.
Rischi relativi di mortalità(1) per totale decessi nel periodo 1991-96 a Torino secondo le traiettorie occupazionali
tra il 1976 e il 1991.
Scoraggiato a cercare lavoro
Sempre disoccupato
Dal lavoro alla disoccupazione
Instabilità occupazionale
Da disoccupato a occupato
1
(1)
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
5,5
RR controllati per area di nascita ed età; categoria di riferimento: occupati = 1
Alcuni studi sull’impatto sulla salute delle forme atipiche di lavoro sono in corso per quanto riguarda gli
anni Duemila, ma non ne sono ancora anticipabili i risultati.
Sempre a livello di contesto va segnalato l’impulso negativo che potrebbe imprimere al profilo di salute
dei torinesi l’accelerazione dei processi disgregativi della famiglia. È noto che morbosità e mortalità
crescono tra le persone sole, separate/divorziate, vedove; e tra gli adulti in condizioni di genitore solo con
23
figli dipendenti. Dato che la proporzione di torinesi che si trovano in queste condizioni sta crescendo più in
fretta che nel resto della regione, è probabile che il profilo di salute dei torinesi nel futuro possa peggiorare o
possa migliorare in modo meno veloce del resto della regione. Ad un livello più macroscopico il capitale
sociale, cioè la dose di fiducia e di capacità di cooperazione e reciprocità che sa esprimere una società,
potrebbe essere una delle caratteristiche di contesto che influenzano la salute. I medici hanno una buona
confidenza con gli effetti delle caratteristiche di contesto quando parlano di “herd immunity”: una comunità
intera trae beneficio da una caratteristica della comunità stessa (aver raggiunto un certo livello di copertura
vaccinale) anche se una parte dei suoi componenti non è stato vaccinato, perché si limita la circolazione
dell’agente infettivo. Il capitale sociale agirebbe in modo simile: la presenza di una certa dose di reciprocità
propagherebbe il suo effetto benefico su tutta la comunità producendo senso di sicurezza e di appartenenza e,
quindi, anche moderando gli effetti sfavorevoli prodotti comunque dallo svantaggio sociale a livello
individuale. Il capitale sociale a Torino potrebbe essere descritto secondo gli indicatori selezionati nel
sistema SISREG dell’IRES-Piemonte, che non sono però valorizzati a livello cittadino. Seguendo questa
traccia, la sicurezza, rilevata attraverso l’andamento della criminalità nel 2002 rispetto all’anno precedente,
vede il capoluogo in una posizione di svantaggio rispetto alla provincia.
Un’ultima importante dimensione dello scenario è l’invecchiamento della popolazione che sta
interessando la popolazione torinese, e nei prossimi decenni anche il resto dell’area metropolitana, e che
raggiungerà il suo apice negli anni trenta e quaranta del duemila con un raddoppio della proporzione di
anziani.
Percentuale delle classi di età sul totale della popolazione – 1962-2030.
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1962
1972
1982
1992
1993
1994
% minorenni
1995
1996
1997
1998
% pop. 18 - 64 anni
1999
2000
2001
2002
2003
% pop. 65 anni e oltre
2004
2005
2010
2015
2020
2025
2030
% pop. 80 anni e oltre
Fonte dati: IRES-Piemonte
Questo fenomeno avrà più di un effetto sulla salute nei prossimi decenni. Intanto da subito
l’invecchiamento riguarderà la forza di lavoro: un lavoratore che invecchia ha bisogno di adattarsi ad un
posto di lavoro e ad una mansione che sono stati progettati per una forza di lavoro più giovane: l’ergonomia
e l’organizzazione del lavoro dovranno tenere in considerazione questa nuova esigenza se non vogliono
compromettere le abilità lavorative di una forza lavoro più anziana, fatto che potrebbe far perdere
produttività, generare assenteismo e aumentare i costi per l’assistenza sanitaria. Più a medio termine, ci si
può attendere che il progressivo invecchiamento dei consumatori cambi radicalmente la domanda di beni
e servizi: più bisogno di beni e servizi relativi all’assistenza sanitaria, ad esempio; e dentro l’assistenza
sanitaria più bisogno di infermieri e medici per la continuità nell’assistenza e meno per l’assistenza per acuti.
Infine, l’impatto della gobba demografica dei “baby boomers” sulla domanda e sui costi per l’assistenza
sanitaria è atteso tra gli anni trenta e gli anni quaranta del Duemila, con un aumento fino al 35% degli anni
di vita spesi in disabilità e, quindi, con un aumento di simili proporzioni della domanda di lungoassistenza e
24
dei relativi costi; un aumento solo moderatamente influenzabile dai flussi immigratori di popolazione
giovane, da un eventuale lieve aumento della fertilità delle donne torinesi e dal successo degli eventuali
sforzi di promozione della salute e di prevenzione sanitaria. Di fronte a questo scenario così poco
modificabile la politica dovrebbe preoccuparsi di intervenire tempestivamente sui meccanismi di
finanziamento, introducendo formule integrative di assicurazione in una fase di vita nella quale queste
generazioni abbiano ancora capacità di risparmio tali da contribuire a questi costi.
La prevenzione che permette più risultati di salute
Passando alla parte destra del modello concettuale, si può esaminare quali fattori di rischio specifici per la
salute presentino maggiori squilibri geografici e sociali, e quindi quali permettano maggiori opportunità di
prevenzione e più benefici per la salute, tra quelli considerati nella figura: i fattori psico-sociali, i fattori
comportamentali, i fattori ambientali.
Stress
Restando sul piano delle condizioni di lavoro, uno studio recente ha mostrato che a Torino negli anni
Novanta la differenza nel rischio di morte maschile tra classi occupazionali spiegava circa il 25% delle
morti (cioè 25 morti su 100 sarebbero state evitabili se tutte le classi occupazionali avessero avuto lo stesso
rischio di morte della classe dei dirigenti) (Mamo, 2004). Ora in questo studio è stato possibile stimare che
l’esposizione ai tradizionali fattori di rischio lavorativo (cancerogeni, silice, asbesto, polveri, fumi,
vapori, infortuni), seppur misurata con strumenti approssimativi con una matrice di attribuzione automatica
delle esposizioni alle professioni, era in grado di spiegare solo una piccola frazione di questo 25%. Questo
fatto sembra indicare che la prevenzione più tradizionalmente praticata dalle imprese, dai sindacati e dai
servizi delle ASL ormai a Torino non sarebbe più in grado di migliorare ulteriormente le differenze di salute
nella popolazione lavorativa, almeno quelle rilevate dalla mortalità; probabilmente a causa delle
trasformazioni della struttura produttiva e delle innovazioni e dei cambiamenti introdotti nell’ambiente di
lavoro che hanno cambiato radicalmente la diffusione di queste esposizioni. Forse questa è una delle ragioni
che spiega il vantaggio di salute di Torino rispetto al resto della regione. Tuttavia, rimangono pur sempre
importanti differenze di salute nella popolazione lavorativa che devono trovare altre spiegazioni, in altri
fattori di rischio, meno materiali ma non meno pericolosi, ad esempio quelli psicosociali ed ergonomici.
Mortalità generale: Frazioni attribuibili di popolazione da differenze di classe sociale. Torino, 1981-2001.
30
25,2 25,1
25
20,3
20
FAP% 15
7,5
10
8,2
8
2,6
5
0
Uomini
Donne
colonna 1: aggiustamento per età e area nascita
colonna 2: + matrice lavorativa
colonna 3: + tipologia abitativa
colonna 4: + istruzione
25
2,2
Richiamando l’importanza dei fattori psico-sociali, gli autori che hanno elaborato l’ipotesi della Status
sindrome ritengono che una parte significativa delle disuguaglianze sociali nella salute di tipo relativo sia
attribuibile al fatto che le persone in posizione sociale svantaggiata relativamente ad altre condividano tra
loro una più bassa possibilità di controllo sulla propria vita, relativamente a quelle risorse che sono
necessarie per raggiungere le proprie aspirazioni; e che questo fatto impedisca ad esse una idonea
partecipazione sociale e, quindi, un livello adeguato di soddisfazione e ricompensa. Questa condizione si
tradurrebbe in un danno per la salute attraverso la stimolazione cronica dei meccanismi di stress, con ricadute
per la salute cardiovascolare, il sistema metabolico, il sistema immunitario, la salute mentale e, in generale
con una diminuzione nella capacità di resistenza alle malattie. Questa via ezio-patogenetica si rivelerebbe
particolarmente aggressiva nelle situazioni in cui il contesto in cui vive la persona esponga la storia delle
persone a maggiori rischi e minacce, ad esempio ambientali; sia più competitivo rendendo più acuto l’esito
del confronto con i gruppi sociali sovraordinati; e, contemporaneamente, non sappia assicurare l’aiuto
necessario per far fronte ai problemi e alle difficoltà.
Questa spiegazione vale sia per le condizioni di lavoro sia per le condizioni di vita. Molti medici o
molti assistenti sociali non stenterebbero a riconoscere in azione questo meccanismo nella storia di una
propria ipotetica paziente o assistita, madre sola con figli a carico, con una occupazione precaria come
addetta alle pulizie in una ditta servizi, che vive in affitto in un quartiere degradato, che fuma, beve, è
soprappeso, allo stesso modo dei suoi figli, che fanno poco esercizio fisico perché in cortile non si può
giocare, i centri sportivi sono lontani e i trasporti sono costosi e allora stanno davanti alla televisione. In
verità questa famiglia non ha problemi di povertà assoluta, non manca nulla per la sopravvivenza, cibo,
acqua pulita, riscaldamento… eppure i problemi di povertà relativa nel reddito di questa famiglia possono
generare problemi di povertà assoluta nello spazio delle “capabilities” (direbbe A. Sen), cioè di quei beni e
servizi che permettono di partecipare pienamente alla vita sociale come fa il resto della società con cui ci si
confronta.
Uno scarso grado di autonomia e controllo sulle proprie condizioni di vita come fattore di attivazione
cronica dello “stress” cronico è un meccanismo che è stato riprodotto in molte osservazioni epidemiologiche
sull’uomo in campo lavorativo, dove si sono sviluppate valide scale di misura di queste dimensioni che
hanno dimostrato di predire molti rischi per la salute cardiovascolare, metabolica e mentale. In particolare la
scala “Demand-Control”, che misura lo squilibrio tra quantità e intensità dei compiti che vengono richiesti e
grado di autonomia concesso alla persona nell’organizzazione della propria mansione, ha sistematicamente
dimostrato sia su indicatori biologici sia su rischi per la salute come quello cardiovascolare, che non è tanto
la dimensione della domanda ad essere rischiosa per la salute, quanto la dimensione dello scarso controllo in
presenza di un’alta domanda. La scala “Effort-Reward” ha aggiunto una dimensione nuova, quella della
remunerazione-ricompensa, la cui mancata soddisfazione predice in modo indipendente gli stessi rischi,
minacciando l’autostima delle persone e la loro partecipazione piena alla vita sociale.
A Torino in un campione di lavoratori intervistato nel 1999-2000 la distribuzione dello squilibrio tra
Demand e Control è stata trovata decisamente a sfavore delle classi subordinate, con una proporzione di
soggetti esposti ad elevato stress sul lavoro (Job Strain) significativamente maggiore tra gli operai, rispetto
agli impiegati.
26
Proporzione di soggetti esposti ad elevato stress sul lavoro (Job Strain) - campione di 1.479 soggetti a Torino (797
operai e 682 impiegati).
% soggetti esposti ad elevato stress
35
30
25
20
15
10
5
0
o p e ra i
im p ie g a ti
T o ta le
c a te g o ria p ro fe s s io n a le
Questo stesso campione presentava nel periodo 2001-2004, ma solo tra gli operai, un’incidenza di
depressione, accertata per mezzo di uso di farmaci antidepressivi, significativamente associata alla
pregressa esposizione ad alte richieste psicologiche sul lavoro (Demand), mentre la componente di
controllo sul proprio lavoro (Control) non risultava un fattore predittivo di sviluppare una depressione negli
anni successivi all’intervista. Tra gli impiegati nessuno dei due fattori era associato al futuro utilizzo di
antidepressivi.
Rischio relativo di incidenza di depressione (2001-2004) in relazione alla pregressa esposizione ad alte richieste
psicologiche (demand) e basso controllo sul lavoro (control) - Operai.
Demand 2,3
Control 2,4
Uomini
Donne
Tutti1
1,78
(0,86-3,66)
1,16
(0,60-2,24)
2,49
(1,07-5,79)
0,51
(0,17-1,53)
2,15
(1,25-3,68)5
0,92
(0,53-1,61)6
1
aggiustato per sesso
terzile superiore vs. inferiore
3
aggiustato per esposizione a control
4
aggiustato per esposizione a demand
5
aggiustato per esposizione a control e sesso
6
aggiustato per esposizione a demand e sesso
2
Dunque le differenze di salute legate ai fattori psico-sociali potrebbero rappresentare una ricca riserva di
salute, che aspetta di essere attinta con adeguate politiche e interventi di prevenzione. Questo fatto è tanto più
importante in un contesto dove si osserva terziarizzazione, precarizzazione dei rapporti di lavoro e
invecchiamento della forza di lavoro. Infatti, da un lato la terziarizzazione rende sempre più immateriali gli
ambienti di lavoro rispetto ai più tradizionali fattori di rischio e aumenta l’importanza relativa dei fattori di
rischio psicosociali rispetto a quelli tradizionali dell’igiene industriale ed ambientale; dall’altro lato la
precarizzazione aggrava il già scarso livello di controllo delle persone di bassa posizione sociale;
l’invecchiamento della forza di lavoro peggiora poi il livello di suscettibilità della forza di lavoro a questi
fattori di rischio psico-sociali, ergonomici ed anche a quelli fisico-chimici e per la sicurezza. Occorre che le
condizioni ergonomiche ed organizzative del posto di lavoro vengano incontro con adeguati interventi di
prevenzione e di supporto a queste sfide, se si vuole evitare una peggiore ricaduta sulla salute dei lavoratori.
27
Fumo, sedentarietà, alimentazione squilibrata, alcool, dipendenza
Si è detto che una inadeguata capacità di controllo, che impedisce una piena partecipazione alla vita
sociale, e quindi una inadeguata remunerazione e soddisfazione, provoca effetti sfavorevoli sulla salute
diretti, come quelli mediati dallo stress cronico, ma anche indiretti, come quelli che portano ad utilizzare
fumo, alcool, comportamenti alimentari scorretti, sedentarietà, dipendenza da droghe come reazioni
adattative. Non sono disponibili dati statisticamente solidi per valutare se esistano differenze importanti tra i
torinesi e i piemontesi in tutti questi comportamenti a rischio, tali da spiegare le differenze di speranza di vita
nelle due popolazioni. È verosimile che nelle popolazioni metropolitane si fumi di più (soprattutto tra le
donne), ci siano abitudini di vita più sedentarie e, quindi, più persone soprappeso, e si concentrino
comportamenti devianti nel consumo di droghe. Forse l’abuso di alcool potrebbe essere a sfavore della
regione, salvo i comportamenti di abuso giovanile tipo “binge drinking”. I pochi dati disponibili
nell’indagine Istat sulla salute del 1999-2000 sembrano indicare un eccesso di fumo e di sedentarietà a
Torino rispetto alla regione In nessun caso si hanno informazioni sulla distribuzione interna alla città di
queste abitudini.
Non disponendo di dati diretti si devono trarre indicazioni per le politiche da quanto noto a livello più
generale in Italia. Si sa che il singolo fattore di rischio comportamentale che spiega di più le differenze nella
salute è il fumo: il nostro paese (i) (Cavelaars, 2000); (ii) (Huisman, 2005), in particolare le popolazioni del
Nord Italia (iii) (Federico, 2004;) si trovano tra la cosiddetta terza e quarta fase dell’epidemia da fumo,
quella cioè in cui in media sono gli uomini di bassa posizione sociale e le donne di elevata posizione sociale
a fumare di più.
Differenze assolute delle prevalenze di fumatori attuali fra le persone più e meno istruite. Uomini e donne di 2044 e 45-74 anni.
La transizione si sta rapidamente consumando dato che tra le generazioni più giovani è evidente un
progressivo spostamento dell’epidemia tra le persone meno istruite anche tra le donne (Federico, 2006); tanto
che tra i nati negli anni Sessanta ormai il 53% dei giovani meno istruiti ha iniziato a fumare prima dei 40
anni contro il 37% dei più istruiti e anche il 34% delle giovani meno istruite ha iniziato a fumare contro il
31% di quelle più istruite. Nella stessa generazione la proporzione di fumatori che cessava di fumare era ben
più alta tra i più istruiti (36% contro 30% tra i maschi e 42% contro 32% tra le femmine). Dunque, se si
intende contrastare l’epidemia da fumo, la priorità riguarda quegli interventi che sono in grado sia di
diminuire l’assunzione dell’abitudine tra i ragazzi di bassa posizione sociale di entrambi i sessi sia di
aumentare la cessazione del fumo tra i giovani adulti di bassa posizione sociale, soprattutto tra le
donne. Infatti, la sola attivazione di campagne di informazione di massa, di progetti di educazione scolastica
e l’attuale formula a richiesta di aiuto alla cessazione è in grado di influenzare positivamente solo la
28
probabilità di non iniziare o di smettere tra quanti sono più motivati e hanno meno difficoltà a farlo, cioè le
persone più istruite e avvantaggiate. L’impatto sulla salute di questi interventi si sta già intravedendo nella
iniziale diminuzione osservata nell’incidenza del tumore al polmone tra gli uomini torinesi all’inizio del
Duemila (CPO, Relazione 2004); lo stesso fenomeno probabilmente spiega una parte della diminuzione della
mortalità per malattie ischemiche del cuore. Un particolare contributo può essere venuto in questi ultimi
dodici mesi grazie all’introduzione del divieto di fumo nei locali pubblici e nei luoghi di lavoro. Solitamente
le misure di prevenzione ambientale hanno un impatto più equo sulla salute di quelle di carattere educativo.
Questo è certamente vero per la diminuzione dell’esposizione al fumo passivo ottenuta dalla nuova norma e
riguarderà più estesamente i lavoratori subordinati. Sarà importante valutare nel medio-lungo periodo se
anche gli effetti indiretti di un’ccelerazione della riduzione della frequenza dei fumatori saranno distribuiti
uniformemente dal punto di vista sociale, soprattutto alla luce di quanto emerso dal confronto dei due periodi
immediatamente prima e dopo l’applicazione della legge, visto che i gruppi con titolo di studio più elevato
risultano più reattivi attraverso un aumento della propensione a cessare di fumare dopo l’applicazione
della legge. (Istat, 2006).
Fumatori di 14 anni e più che hanno tentato di smettere di fumare nei 12 mesi precedenti l’intervista per classe
di età, titolo di studio, sesso e trimestre di rilevazione. Dicembre 2004-Marzo 2005 (per 100 persone con le stesse
caratteristiche).
Dicembre 2004
Maschi e
femmine
Maschi Femmine
Classi di età
14-29
30-59
60 e più
Titolo di studio
Laurea
Diploma
Licenza media
Licenza elementare/nessun titolo
Totale
Marzo 2005
Maschi
Femmine
Maschi e
femmine
23,8
19,9*
23,5
23,3
19,4
19,3
23,6
19,7*
21,9
18,9
24,3*
24,8
24,0
22,6
20,7
20,7
23,6*
23,4
14,9
21,5
21,6
22,9
21,3
14,9
21,9
21,4
17,8
20,2
14,9*
21,7
21,5
20,9
20,9
24,9
23,3
22,7
23,3
23,2
21,2
20,4
25,7
21,9
22,6
23,1*
22,2
23,8
22,8
23,0
* valori che si riferiscono a differenze statisticamente significative tra dicembre 2004 e marzo 2005
Anche nel caso del soprappeso e dell’obesità i dati nazionali mostrano una preoccupante tendenza
all’aumento dei soggetti con queste condizioni sia tra gli adulti sia tra i bambini e adolescenti (Gargiulo,
2004); una condizione che si distribuisce socialmente a netto sfavore delle persone di bassa posizione
sociale (Gargiulo, 2002 ).Anche in Piemonte si registrano pronunciate disuguaglianze sociali nell’obesità
(fra gli uomini la percentuale standardizzata per età di persone obese è il 5,4%, 95% i.c. 2,6-8,2 nei laureati o
diplomati, il 7,4%, 95% i.c. 3,3-11,4 in quelli con la licenza media o professionale e il 17,1% 95% i.c. 8,026,1 nei meno istruiti ; nelle donne i rispettivi valori sono 3,4%, 95% i.c 0,9-6,0; 6,6 95% i.c. 3,2-10,0 e
10,0%, 95% i.c. 6,5-13,6).
Dei principali fattori correlati al soprappeso, l’alimentazione squilibrata e l’uso di alcool si stanno
diffondendo soprattutto nei gruppi socio-economicamente meno favoriti (Turrini, 2004) anche in un
paese a dieta mediterranea come il nostro.
I dati torinesi dello studio EPIC confermano queste disuguaglianze: i meno istruiti di ambo i generi
risultano consumare meno pesce e olio di oliva; negli uomini il basso titolo di studio è associato anche con la
tendenza a fare un maggiore consumo di carne e grassi animali ed a bere più alcool (Vannoni, 2003).
Associando a questi squilibri anche la diffusione della sedentarietà, anch’essa segnata da importanti
disuguaglianze sociali, emerge un quadro preoccupante per il futuro della salute, soprattutto nei gruppi
sociali più svantaggiati, come documentato anche dai dati piemontesi dell’Indagine Istat sulle condizioni di
salute e il ricorso ai servizi sanitari del 1999-2000: la percentuale standardizzata per età di inattività fisica
29
passa dal 14,6%, 95% i.c. 5,9-23,3 dei laureai e diplomati, al 18,8%, 95% i.c. 11,1-26,5 dei soggetti con la
licenza media inferiore o professionale e sale al 23,2%, 95% i.c. 13,7-33,7 nei meno istruiti; nelle donne le
rispettive quote sono pari al 24,2%, 95% i.c. 11,4-37,1; 28, 4%, 95% i.c. 19,8-37,0; 27,6%, 95% i.c. 20,534,7.
Abitudini alimentari tra i torinesi(*) con al più la licenza elementare reclutati nello studio EPIC. Rapporti di
prevalenza(**) controllati per età, indice di massa corporea (BMI) e area di nascita.
Dieta mediterranea
Basso vs. alto consumo
Frutta e verdura
<400g/die vs. >=400g/die
Pesce e molluschi
Basso vs. alto consumo
Olio di oliva
Basso vs. alto consumo
Cereali
Basso vs. alto consumo
Carne e grassi (escluso olio di oliva)
Alto verso basso consumo
Dolci
Alto verso basso consumo
Alcol >40g/giorno per gli uomini e >30g/giorno per le donne
Uomini
1,09
(0,94 - 1,27)
1,03
(0,89 - 1,18)
1,55
(1,31 - 1,82)
1,25
(1,06 - 1,47)
1,05
(0,91 - 1,21)
1,24
(1,07 - 1,43)
0,74
(0,61 - 0,90)
1,65
(1,36 - 2,00)
Donne
1,10
(0,91 - 1,33)
1,11
(0,92 - 1,35)
1,24
(1,02 - 1,51)
1,37
(1,11 - 1,69)
1,06
(0,87 1,29)
1,10
(0,98 – 1,24)
0,82
(0,68 - 0,99)
0,82
(0,51 - 1,30)
* inclusi i soggetti residenti nella cintura di Torino
** gruppo di riferimento: i laureati
La diffusione della droga è stato il principale fattore limitante del profilo di salute dei giovani
torinesi degli ultimi vent’anni. Nella coorte dei giovani torinesi tossicodipendenti si sono osservati eccessi
di mortalità di dimensioni iperboliche, che riguardavano cause di morte correlate alla droga e non e che
spiegano gran parte dello svantaggio nella speranza di vita troncata in questa fascia di età a Torino rispetto
alla regione. In effetti i dati dei SerT piemontesi mostrano una concentrazione di utenti tossicodipendenti
nella città più elevata rispetto al resto della regione con una distribuzione nella città nettamente a sfavore
delle aree del centro e delle barriere del Nord e del Sud della città. Il tasso grezzo per 100.000 abitanti
15-54 anni di età della città è di 890,52 utenti contro un tasso piemontese di 604,75. In tutte le circoscrizioni,
con l’eccezione della II e della III i tassi erano superiore al tasso medio piemontese, con punte di oltre 1.000
utenti ogni 100.000 residenti tra 15 e 54 anni d’età della I, V, VI, VII e X circoscrizione.
Si osserva un aumento dell’età media dei soggetti trattati ed una diminuzione nel tempo dei nuovi
ingressi. L’utenza è prevalentemente eroinomane (92%) e cocainomane (4%). Sfugge all’osservazione una
quota sostanziale i giovani consumatori da altre sostanze che probabilmente non presentano ancora problemi
di salute e/o dipendenza tali da spingerli a rivolgersi alle strutture sanitarie.
Ambiente
L’ultima categoria di determinanti prossimali della salute è rappresentata dalla esposizione ai fattori di
rischio fisici e chimici nell’ambiente di vita.
Le principali criticità di origine ambientale per la salute umana in un area urbana quale quella torinese
riguardano soprattutto l’inquinamento atmosferico, l’inquinamento acustico (eccessivi livelli di rumore),
l’impatto di cambiamenti climatici (ondate di calore estive). Altri fattori ambientali hanno in Torino
impatti minori, o poco conosciuti, o non dissimili dal resto della Regione. Tra questi vanno citati il Radon
(gas radioattivo presente nei locali interrati con effetti sul tumore del polmone), l’inquinamento luminoso, la
30
presenza a basse concentrazioni di sostanze chimiche di origine industriale o agricola negli alimenti e nei
terreni.
Gli inquinanti presenti nell’aria (outdoor e indoor) sono, tra quelli considerati, i fattori ambientali con il
più elevato impatto conosciuto sulla salute dell’uomo.
A Torino, se si osservano i trend temporali di lungo periodo, tutti gli inquinanti, ad eccezione dell'ozono
e del biossido di azoto, hanno presentato un andamento decrescente nel tempo. Anche le concentrazioni
del particolato totale sospeso risultano in diminuzione. I livelli urbani di qualità dell’aria raggiunti
rimangono, tuttavia, problematici per inquinanti quali PM10, biossido di azoto ed ozono nella stagione
estiva, con importanti superamenti dei limiti imposti dalla normativa vigente. Le criticità attuali sono da
imputarsi alla diversa composizione della miscela degli inquinanti, con una emergenza a carico delle polveri
fini, sostanze con dispersioni e permanenze in atmosfera assimilabili a quelle dei gas, per cui si evidenzia
una criticità su tutto il territorio provinciale. In relazione alle caratteristiche meteoclimatiche della nostra
città, che favoriscono fenomeni di accumulo degli inquinanti, si registrano quindi condizioni preoccupanti
dal punto di vista sanitario. Le conoscenze degli effetti sugli abitanti della città di Torino derivano dalla
valutazione compiuta nell’ambito di studi epidemiologici multicentrici. Torino ha partecipato negli anni
Novanta allo studio europeo APHEA, uno studio sugli effetti dell’inquinamento atmosferico sulla salute
dell’uomo. Inoltre la nostra città è stata inclusa nello studio multicentrico italiano MISA e nel successivo
aggiornamento (MISA2) che ha potuto valutare dati di inquinamento più aggiornati e disporre di misure
dirette di PM10. La metanalisi italiana MISA2 ha rilevato aumenti della mortalità giornaliera per tutte le
cause nel breve termine, nell’arco cioè di pochi giorni, in correlazione ad incrementi della concentrazione
di alcuni inquinanti atmosferici traccianti. Per gli NO2 si rilevano incrementi di mortalità dello 0,6% (Int.
Credibilità 95% 0,3-0,9); a carico del CO sono stati registrati incrementi dell’1,2% (ICr 95% 0,6-1,7); per il
PM10 emerge un quadro meno consistente ed una forte eterogeneità tra città (incremento di mortalità dello
0,3%; ICr 95% 0,2,-0,7). Tale quadro riguarda anche la mortalità per cause cardiorespiratorie e ed i ricoveri
per malattie cardiache e respiratorie. Le stime ottenute sono in linea con quanto riportato da studi in sede
internazionale.
Di ordine superiore, come documentato in letteratura, sarebbero le stime degli effetti a lungo temine, in
relazione cioè a esposizioni di lunga durata ed ai livelli registrati nei decenni passati. Per quanto riguarda le
stime di impatto su scala nazionale, in un Paese come la Francia il 4% circa di tutte le morti per cause
naturali è stato imputato all’inquinamento atmosferico. Il dato è elevato perché tra le cause di morte in
eccesso rientrano, oltre alle patologie cardiovascolari e respiratorie acute e croniche, anche i tumori del
polmone, cioè la patologia tumorale più comune nel sesso maschile ed in forte incremento nel sesso
femminile (patologia per cui va valutata anche contestualmente l’abitudine al fumo di sigaretta, prevedendo
comunque effetti sinergici tra esposizioni ambientali ed abitudini personali). A rafforzare questa
osservazione ci sono considerazioni in relazione alla presenza di molti cancerogeni nel particolato, con il
polmone come organo bersaglio: gli IPA e i nitroareni formati durante i processi di combustione
innanzitutto, ma anche i metalli pesanti, quali cromo, arsenico, nichel, e le fibre di amianto.
Un approfondimento condotto dallo studio SIDRIA (Studi Italiani sui Disturbi Respiratori nell’Infanzia e
l’Ambiente), cui la città di Torino ha partecipato, ha documentato il rischio di soffrire di disturbi
respiratori in età pediatrica in relazione al risiedere in strade con elevato passaggio di automobili e di
camion. Lo studio evidenzia eccessi di rischio significativi per i soggetti asmatici residenti in strade in cui
risulta continuo il transito di camion; tale associazione risulta ancora più netta per i soggetti che presentano
solo sintomi bronchitico-produttivi e mostra un trend di aumento del rischio al passare dall’esposizione a
traffico unicamente autoveicolare fino ad arrivare ad un rischio quasi raddoppiato per i bambini che abitano
in zone a passaggio frequente o continuo di camion. Nel complesso un’elevata percentuale di bambini e
adolescenti è esposta ad inquinamento da traffico, in particolare nei grandi centri urbani, con prevalenze di
esposizione crescenti nel tempo.
Altrettanto problematici, e correlati alla mobilità della popolazione, risultano i dati di esposizione della
popolazione a livelli preoccupanti di rumore, da campagne effettuate ad hoc da ARPA. Gli effetti di
esposizione a rumore sono a carico di patologie quali stress, disturbi nel sonno e conseguenti disturbi anche a
carico dell’apparato cardiovascolare.
31
In relazione ai fattori ambientali che hanno determinato rilevanti effetti nella città di Torino è da
menzionare la vulnerabilità della popolazione osservata in relazione alle ondate di calore, come nel caso
delle temperature elevate raggiunte nell’estate dell’anno 2003. In conseguenza di questo nei mesi di giugno,
luglio e agosto a Torino, come in altre grandi città europee, si sono verificate condizioni climatiche
caratterizzate da temperature ed umidità elevate straordinarie per intensità e durata, che si sono
accompagnate ad un aumento della mortalità giornaliera. La mortalità totale nel periodo in analisi ha
registrato un eccesso di 577 morti rispetto all’atteso (215 tra gli uomini e 362 tra le donne) con un
incremento del 33% (25% circa tra gli uomini e 40% circa tra le donne). L’aumento della mortalità è stato
rilevato principalmente nella popolazione delle fasce di età anziane (>64 anni) e molto anziane (>74 anni).
Queste da sole rappresentano rispettivamente il 96% e l’86% del totale dei casi in eccesso. Le spiegazioni
sono da ricercare nella ridotta capacità di termoregolazione e dell’alta prevalenza di malati cronici
maggiormente vulnerabili. La mortalità è stata inoltre differenziale per sesso, colpendo di più in termini
assoluti le donne rispetto agli uomini, fenomeno da correlare ad una maggiore numerosità e dalla più elevata
età media della popolazione anziana di sesso femminile rispetto a quella maschile.
A livello dei possibili sviluppi, in termini di prevenzione, sui temi riguardanti la interconnessione tra la
salute e l’ambiente, le ricadute positive dipendono in gran misura dal grado di collaborazione instaurato tra i
diversi settori che, a livello territoriale, rivestono ruoli di responsabilità delle fasi di controllo, monitoraggio
e sorveglianza sanitaria.
Le problematiche legate al traffico (inquinamento e rumore) alimentano la necessità di approfondire
l'importanza di politiche non sanitarie, legate alla mobilità su larga scala, su tutti i fronti di intervento
possibili (ad es. incoraggiando tecnologie a basso impatto ambientale, maggiore uso del trasporto pubblico,
strategie di contenimento del traffico). Nel caso di emergenze quali quelle stagionali legate alle ondate di
calore estive si aprono nuove finestre di intervento in campi non sanitari, quali quelli degli interventi di
sostegno sociale alle fasce di popolazione anziana o malata più esposte agli effetti delle alte temperature.
In conclusione non è possibile stabilire con precisione quali siano i fattori di rischio prossimali che più
spiegano le differenze di salute tra Torino e Piemonte e all’interno di Torino. Ci sono forti indizi per
pensare che tutte e tre le categorie di fattori di rischio, psico-sociali, comportamentali, ambientali, giochino
direttamente o in modo interattivo nel generare queste differenze. In particolare i fattori di rischio per
l’ambiente e le dipendenze sarebbero i determinanti più sbilanciati a sfavore di Torino, mentre per gli altri
fattori non si hanno indizi sufficienti per attribuire ad una loro eventuale diversa distribuzione tra Torino e la
regione una responsabilità del vantaggio torinese nella speranza di vita. È, tuttavia, evidente che la
distribuzione sociale di tutti questi fattori di rischio è fortemente segnata da profonde disuguaglianze sociali
che si vanno aggravando e che potrebbero nel futuro aggravare anche l’impatto sulla salute di alcuni gruppi
sociali più svantaggiati e quindi aggravare le differenze geografiche nella salute della città, e rappresentano
dunque una priorità. In particolare, tra questi fattori di rischio quelli che sembrano meritare più attenzione
per l’ordine di grandezza dell’impatto sulla salute e per la disponibilità di interventi efficaci di soluzione, e
quindi per il beneficio atteso, sono il fumo, l’ipertensione e i fattori psico-sociali.
La sanità fa differenza?
Nel modello esplicativo introdotto al paragrafo 2 rimane da esplorare il ruolo dell’assistenza sanitaria
nello spiegare le differenze tra Torino e Piemonte e le differenze dentro Torino.
Il ruolo della sanità nella generazione delle differenze geografiche e sociali nella salute non è mai stato
considerato come importante, soprattutto perché prevale ancora il luogo comune che in generale nel mondo
moderno l’assistenza sanitaria non abbia mai fatto la differenza nel miglioramento della speranza di vita, e
che l’assistenza non influenzi l’incidenza delle malattie ma solo la loro prognosi. Tuttavia, numerosi nuovi
trattamenti concernenti voci nosologiche di maggiore impatto per la salute, dalle malattie circolatorie alle
tumorali per parlare di quelle più letali, dalle digerenti alle osteoarticolari per citare quelle che colpiscono di
più la qualità della vita, hanno recentemente migliorato considerevolmente la sopravvivenza e la qualità della
vita delle persone. Inoltre il ruolo della sanità nella prevenzione degli stili di vita nocivi per la salute, nel
32
riconoscimento precoce e presa in carico di condizioni ad alto rischio per malattie croniche (ad esempio,
ipertensione e ipercolesterolemia) e nella diagnosi precoce dei tumori, sempre più manifesta il proprio
impatto protettivo anche nei confronti dell’incidenza delle patologie, o quanto meno delle forme di maggiore
gravità.
I macro-livelli di assistenza
È molto probabile che il più facile accesso ai servizi sanitari per i torinesi faccia una certa differenza
nella speranza di vita a confronto con quella dei piemontesi. Un chiaro esempio di questo fenomeno è fornito
dalle due figure sottostanti, che rappresentano da un lato la distribuzione geografica della distanza media (in
minuti) di ciascun comune dal più vicino ospedale ad alta complessità, da cui si evince il vantaggio di Torino
rispetto al resto della regione nell’accessibilità ai servizi; dall’altro la grande importanza che la distanza
dall’offerta riveste nel determinare l’utilizzo dei servizi.
Interventi di angioplastica in soggetti con infarto
miocardico acuto. 2002-2003. Rischi Relativi bayesiani
Distanza in minuti di percorrenza dal più vicino
ospedale ad alta complessità
In effetti la frequenza dei ricoveri per acuti a Torino rimane leggermente più alta di quella media
regionale (17,9 per 100 abitanti contro 17,4), e analoga a quella osservata nella media delle aree urbane di
più grande ampiezza della regione, che condividono con Torino una maggiore facilità di accesso ai servizi.
Ricoveri ospedalieri (2003-2004) e prestazioni specialistiche ambulatoriali (2003) per comune di residenza. Rischi
bayesiani medi.
Ricoveri ospedalieri
Assistenza specialistica ambulatoriale
33
Nel 2003 sono state erogate a Torino oltre 12 milioni di prestazioni di assistenza specialistica
ambulatoriale con un consumo medio pro-capite di circa 14 prestazioni, valore che si colloca al di sopra del
valore medio piemontese. L’intensità di utilizzo di assistenza specialistica ambulatoriale sembra risentire
fortemente della densità di offerta. In effetti, la rappresentazione cartografica di uso e offerta mostra mappe
che risultano sostanzialmente sovrapponibili. A Torino si concentra il 20% delle strutture ambulatoriali, che
presentano un’offerta più composita, poiché il numero medio di discipline risulta superiore rispetto alla
media regionale.
La geografia dell’ospedalizzazione per acuti all’interno della città riflette ampiamente la geografia della
morbosità come misurata attraverso la mortalità, con le barriere operaie a Nord di Dora e a Mirafiori Sud, e
alcune zone del centro che presentano eccessi di ricoveri e le zone borghesi collinari dell’oltre Po insieme
alle zone del ceto medio della direzione centro-sud-ovest con una significativa protezione nella frequenza di
ricoveri.
Inoltre, emergono forti differenze sociali nella fruizione dell’assistenza. In generale, le persone più
povere accedono più spesso all’assistenza sanitaria primaria e a quella ospedaliera, cioè in proporzione al
loro profilo di morbosità che è più sfavorevole, ma accedono meno frequentemente all’assistenza
specialistica e soprattutto a quella non inclusa nei livelli essenziali di assistenza, come ad esempio i
trattamenti per la salute orale o le medicine alternative.
Appropriatezza
Ma accesso ai servizi non significa necessariamente migliore salute, dipende dalla loro efficacia ed
appropriatezza di utilizzo.
In effetti se si valuta la distribuzione di utilizzo di procedure efficaci che sono più spesso limitate
nell’offerta (o per costo o per complessità e disponibilità), è possibile osservare significative differenze di
utilizzo. I trattamenti di rivascolarizzazione coronarica, quelli di cataratta e quello di artroprotesi dell’anca,
scelti come paradigmatici di questi casi, mostrano significativi vantaggi nell’utilizzo per i torinesi a
confronto con i piemontesi. Inoltre, l’accesso alle procedure che sono ancora oggetto di razionamento
implicito (emodinamica e protesi d’anca) dimostra l’esistenza di disuguaglianze a sfavore delle popolazioni
che vivono nelle zone meno favorite della città; solo nel caso della cataratta, dove la disponibilità della
procedura si è fatta più estesa, anche grazie al trasferimento in regime di “day hospital”, negli ultimi tempi,
la distribuzione geografica nella città si è fatta più equa. Lo stesso quadro viene confermato se si esaminano
esplicitamente le differenze sociali nell’accesso a tali procedure: significativi svantaggi sono evidenti nel
ricorso alla rivascolarizzazione negli infartuati di bassa posizione sociale.
Ricorso alla coronarografia e all’angioplastica in torinesi ricoverati per un primo infarto miocardico acuto nel
periodo 1998-2003 per titolo di studio. Odds Ratio e intervalli di confidenza al 95%.
Coronarografia
Angioplastica
Titolo di studio
Uomini
Donne
Uomini
Donne
Laurea/media superiore
1
1
1
1
Media inferiore
Elementare o meno
0,91
0,97
0,90
0,81
(0,76 – 1,09) (0,70 – 1,35) (0,76 – 1,06) (0,58 – 1,13)
0,71
0,69
0,79
0,66
(0,60 – 0,84) (0,51 – 0,92) (0,67 – 0,93) (0,48 – 0,89)
OR aggiustati per età e area di nascita
Ma anche per nuovi farmaci di provata efficacia per la prevenzione del reinfarto anche tra gli anziani,
come le statine, sono documentati svantaggi sociali nella prescrizione da parte dei medici di medicina
generale.
34
Il rovescio della medaglia è rappresentato dal ricorso a ricoveri e procedure a rischio di scarsa
appropriatezza, o perché poco utili dal punto di vista clinico, o perché somministrate in condizioni
organizzative poco efficienti e troppo costose (ad esempio in un ricovero ordinario invece che in un “day
hospital”). In generale il quadro del rischio di inappropriatezza sembra muoversi in una direzione
rassicurante: gran parte delle voci a rischio di inappropriatezza tecnica sono in diminuzione, ad eccezione
del parto cesareo; mentre quelle a rischio di inappropriatezza organizzativa sono stabili in frequenza totale
con un crescente trasferimento al “day hospital”. Mediamente la situazione torinese è leggermente migliore
di quella della regione. La distribuzione geografica interna alla città di questi indicatori evidenzia
differenze geografiche al massimo legate alle consuetudini professionali ed organizzative di singoli presidi di
riferimento.
Il quadro è invece più preoccupante se si passa alla distribuzione sociale del ricorso a queste
procedure, così come emerge da indagini sullo Studio Longitudinale Torinese, dove si evidenziano
disuguaglianze sociali nelle strade che portano all’inappropriatezza.
Le caratteristiche sociali delle famiglie dei bambini ricoverati nel periodo in studio sono state ricostruite
tramite le procedure di record linkage dello Studio Longitudinale Torinese al fine valutare eventuali
differenze tra le principali cause di ricovero. La procedura di analisi, malgrado i limiti dovuti all’essere uno
studio proporzionale effettuato confrontando le differenze nell’ambito della popolazione infantile torinese
che ha subito un ricovero (non si hanno, quindi, informazioni in merito ai bambini che, nel medesimo
periodo, non sono stati ospedalizzati) ed al fatto che i singoli ricoveri sono stati considerati come casi (non
emerge, quindi, dall’analisi un eventuale effetto della classe sociale sui ricoveri ripetuti) paiono confermare i
dati della letteratura nazionale ed internazionale, in merito alle disuguaglianze di accesso ai servizi sanitari.
Dall’analisi delle SDO relative ai ricoveri nel primo anno di vita, prendendo in considerazione il titolo di
studio familiare si rileva, a carico dei figli di genitori meno istruiti, un eccesso di rischio di ricovero per
convulsioni (rr = 2,15), forse dovuto a non ottimale compliance dei farmaci, e di degenze per otiti ed
affezioni delle alte vie respiratorie (rr = 1,50) verosimilmente per difficoltà di gestione delle patologie a
domicilio. Si registrano, inoltre, più ricoveri per asma nei figli di genitori meno istruiti (rr = 1,25 ai limiti
della significatività), dato sovrapponibile a quanto dimostrato dall’indagine condotta dal gruppo SIDRIA
(SIDRIA, 200) in cui lo status socioeconomico è risultato negativamente correlato con il numero di ricoveri
ospedalieri per attacchi asmatici. Dall’analisi delle SDO relative ai ricoveri dei bambini da 1 a 14 anni, si
rileva un eccesso di rischio di ricovero per appendicectomia (rr = 1,44) quando i genitori hanno un basso
titolo di studio, verosimilmente legato, da un lato, all’incapacità dei genitori di tenere sotto controllo la
patologia infiammatoria, dall’altro a disordini alimentari, dato che tenderebbe a confermare i risultati
dell’indagine ISTAT 1999-2000 sulla salute, in base ai quali, in Italia, risultano in soprappeso il 20% dei
ragazzi tra i 6 e i 17 anni ed obesi il 4%, fenomeno fortemente associato alla familiarità, agli stili di vita,
all’area di residenza (netto gradiente da Nord verso Sud), alle risorse economiche della famiglia ed al titolo
di studio della madre (Brescianini, 2004).Per contro, sempre dall’analisi delle SDO relative ai ricoveri dei
bambini da 1 a 14 anni, gli interventi per ernia inguinale risultano decrescere al diminuire del livello di
istruzione familiare (rr = 0,79 nel medio e 0,49 nel basso): in questo caso la differenza potrebbe essere legata
ad una mancata diagnosi di tale patologia per minor accesso a visite mediche comprese quelle di idoneità
sportiva, ad un possibile “mascheramento” dell’ernia dal soprappeso o ad una sottovalutazione del problema
con tendenza, quindi, a rinviare l’intervento.
Su questa strada si possono esaminare anche le differenze nell’appropriatezza di percorsi assistenziali
particolarmente importanti per la salute della popolazione, soprattutto per quelli che avvengono per cause
sensibili al trattamento ambulatoriale (Agency for Healthcare Research and Quality). In complesso, il quadro
che emerge da queste condizioni sensibili alla qualità dell’assistenza primaria è un quadro di luci e ombre:
la grande maggioranza dei ricoveri per queste condizioni è in diminuzione, Torino si colloca nella media
regionale, ma con differenze geografiche a sfavore di tutta l’area centrale e settentrionale della città,
oltre che di Mirafiori Sud.
35
Ricoveri per cause sensibili al trattamento ambulatoriale in Piemonte e a Torino. Periodo 2002-2003. Rischi
Relativi Bayesiani.
Si è visto sopra che all’interno della città possono intervenire discriminazioni legate all’istruzione e alla
posizione sociale del paziente, ad esempio nel riconoscimento tempestivo di segni e sintomi, nelle
prescrizioni farmaceutiche, nell’accesso a trattamenti innovativi e/o di provata efficacia, o nell’applicazione
di un protocollo terapeutico, o nell’avviamento a procedure ad alto rischio di inappropriatezz, che possono
avere un impatto differenziale sulla salute. È possibile che il medico adatti le sue risposte alle aspettative del
paziente, che nel caso di una persona di alta posizione sociale sono più evolute; oppure che le differenze
sociali e culturali tra paziente e medico influenzino l’efficacia della comunicazione nella ricerca comune di
un piano di trattamento adeguato. È così che in alcuni percorsi assistenziali dei tumori si osservano
differenze sociali significative nella probabilità di sopravvivenza ad un anno e a cinque anni.
Ci sono però anche esempi virtuosi di capacità dell’assistenza sanitaria di invertire queste storie: due
studi recenti hanno infatti dimostrato la mancanza di un gradiente sociale nella distribuzione dei suicidi e
nella mortalità tra i diabetici, contrariamente a quanto si osserva nella popolazione generale. Questi risultati
suggerirebbero quindi un ruolo positivo dei servizi territoriali, rispettivamente di salute mentale e di
diabetologia, nella prevenzione della mortalità, soprattutto tra i pazienti più svantaggiati.
Rischio di suicidio per titolo di studio a Torino e in alcuni paesi europei.
Da: British Journal of Psychiatry 2005
36
Rischio di morte per titolo di studio (bassa scolarità vs. alata scolarità) in persone con diabete e senza diabete a
Torino negli anni ’90. Uomini.
2
1,8
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
tutte
tumori
con diabete
apparato circolatorio
senza diabete
Da: Int J Epidemiol 2004
Le implicazioni per le politiche riguardano la necessità di impostare sistematicamente procedure di
Health Equity Audit in ogni percorso assistenziale ad alto impatto sulla salute, soprattutto in
corrispondenza dei passaggi del percorso assistenziale che risultano più sensibili alle discriminazioni
all’accesso a cure tempestive ed efficaci.
In conclusione, si può ragionevolmente ipotizzare che una parte significativa anche se non stimabile del
vantaggio torinese nella speranza di vita rispetto alla regione sia attribuibile alla maggiore facilità di accesso
ai servizi sanitari, che si esprime da un lato in un maggiore utilizzo delle grandi categorie dei livelli di
assistenza (ricoveri e soprattutto assistenza specialistica), dall’altro lato in un maggiore ricorso a procedure
efficace e non ancora diffusamente disponibili in tutta la regione, dall’altro ancora in un modesto vantaggio
nei livelli di appropriatezza tecnica ed organizzativa sia dell’assistenza ospedaliera sia di quella primaria.
Il più facile accesso ai servizi sanitari sembra distribuito equamente all’interno della città in conformità
alla distribuzione del bisogno nel caso dei ricoveri, dell’assistenza primaria, e di percorsi assistenziali cronici
come quelli per il diabete e per la salute mentale. Mentre sembra decisamente a vantaggio di una parte della
città più istruita e più ricca la distribuzione dell’assistenza specialistica e l’accesso a procedure ancora a
rischio di razionamento e a quelle più appropriate.
Come nel caso delle differenze tra Torino e Piemonte, non ci sono informazioni sufficientemente solide
per valutare l’impatto sulla salute di queste disuguaglianze sociali di accesso. La questione non facile da
risolvere rimane il ruolo del forte differenziale nell’utilizzo dell’assistenza specialistica: sta di fatto che
ne fa un maggiore utilizzo la popolazione metropolitana e le fasce sociali più istruite e ricche, che sono
esattamente le situazioni che presentano i migliori indici di salute. È possibile che, come avvertono molti, si
tratti solo di una associazione spuria e che il sovraconsumo di assistenza specialistica (di per sé una
potenziale fonte di inappropriatezza) riveli solo una maggiore sensibilità e preoccupazione della popolazione
metropolitana e più colta e abbiente nei confronti della propria salute e, quindi, una maggiore capacità e
competenza di farsene carico sia in senso preventivo sia in senso curativo. Certamente questa lacuna
conoscitiva rappresenta una delle sfide più urgenti per la ricerca ai fini di una programmazione sanitaria della
città, che voglia capire se investire o disinvestire in questo settore dell’assistenza specialistica.
Gli specifici livelli di assistenza
Oltre a queste differenze nei macro-livelli di assistenza (ospedaliera, specialistica), val la pena di
approfondire la situazione torinese in quei livelli di assistenza che sono dedicati ai problemi di salute per i
quali Torino è svantaggiata rispetto alla Piemonte, quelli cioè legati al disagio sociale (tossicodipendenze e
salute mentale); quelli legati all’invecchiamento, alla non autosufficienza e alla solitudine dell’anziano;
quelli legati agli stranieri immigrati.
37
In questo capitolo è evidente che i torinesi presentano non solo una maggiore propensione al ricorso ai
servizi, come osservato nel caso dei macro-livelli di assistenza, ma anche una combinazione di maggiore
bisogno di salute e di un’offerta di livelli di assistenza più ricchi.
AMBITI DELL’ASSISTENZA
TERRITORIALE
Assistenza agli anziani
2001
2000
2001
2003**
2003-2004
Salute mentale
2001
2001
2001
2000-2002
2004
Tossicodipendenza
2000-2002
2000-2002
2004*
Materno-infantile
2001
2004**
PREDITTORI DI NECESSITÀ DI
ASSISTENZA
TORINO
PIEMONTE
Età media
Anziani > 64 anni
Grandi anziani > 84 anni
Popolazione disabile
Soggetti soli
Eccesso di mortalità per il caldo
Ricoveri per frattura femore in anziani
Ricoveri per ictus in anziani
Ricoveri per malattie respiratorie (uomini)
50,8
22,3%
2,5%
3,9%
15,6%
+33%
1.035 x 100.000
769 x 100.000
1.489 x 100.000
48,2
21,1%
2,6%
4,4%
12,7%
879 x 100.000
802 x 100.000
1.355 x 100.000
Soggetti soli
Soggetti con bassa scolarità
In cerca di occupazione
Mortalità per suicidio (uomini)
Ricoveri per disturbi psichici (uomini)
Popolazione straniera
34,3%
29,6%
4,2%
11,4 x 100.000
245 x 100.000
4,1 %
29,8%
35,7%
3,2%
14,6 x 100.000
194 x 100.000
2,6%
Mortalità per overdose
Mortalità per AIDS (uomini)
Tasso grezzo di utenti SERT
3,2 x 100.000
4,0 x 100.000
891 x 100.000
1,7 x 100.000
2,6 x 100.000
605 x 100.000
Donne 15 – 49 anni
Famiglie monogenitoriali
Tasso di natalità
Popolazione straniera (donne)
Nati prematuri
43%
17,7 %
7,8
7,2%
7,7%
44,1%
16,9 %
8,2
4,7%
7%
Fonti:
2000: Istat, Indagine sulla salute
2001: Istat, Censimento Popolazione 2001
2000-2002: Istat, Schede di morte
2003-2004: Schede di Dimissione Ospedaliera
2004: BDDE Piemonte
2004*: Schede ministeriali
2004** CEDAP, Piemonte
2003**: Servizio di Epidemiologia, ASL 5, 2004
Nota: ad eccezione dell’utenza Sert, i tassi sono standardizzati per età
Il confronto tra Torino e Piemonte attraverso gli indicatori selezionati per queste quattro aree suggerisce
alcuni commenti. Le migliori condizioni di salute della città di Torino in confronto al resto del Piemonte già
documentate precedentemente trovano conferma anche nelle popolazione anziana, confermando la necessità
di mantenere i livelli di assistenza raggiunti. Nonostante ciò, esistono alcuni indizi di particolare
vulnerabilità della popolazione anziana torinese; la maggiore frequenza di ricovero per fratture del collo
del femore, per esempio, sta probabilmente ad indicare una maggior frequenza di incidenti domestici ed
anche, assieme a alla maggiore frequenza di ictus, un maggior bisogno di assistenza per riabilitazione. Un
indicatore particolarmente sensibile delle condizioni di fragilità degli anziani torinesi è dato dagli effetti del
caldo sulla mortalità. Utilizzando i dati di mortalità di una prima ondata di calore accaduta nel 1983 e della
seconda dell’estate 2003, è possibile documentare come in entrambi i casi fosse osservabile un eccesso di
mortalità rispetto alle estati normali tra i Torinesi (21% nel 1983 e 33% nel 2003) contro un eccesso inferiore
tra i pari età del resto del Piemonte (10% nel 1983) (il confronto è fatto con la mortalità media del trimestre
giugno-agosto dei tre anni precedenti).
38
Torino si caratterizza per un maggior bisogno di assistenza a fasce di popolazione maggiormente esposte
ai danni del disagio sociale e dell’emarginazione, quali i malati mentali, i soggetti soli, i disoccupati, gli
stranieri. Torino, infatti, presenta una percentuale di soggetti in cerca di occupazione superiore alla media
regionale e una percentuale di stranieri regolari (e quindi, presumibilmente, anche di irregolari) doppia
rispetto al resto del Piemonte. Questi indicatori di maggior bisogno si traducono, per esempio, in un maggior
ricorso al ricovero ospedaliero per malattie mentali, attribuibili anche a una maggiore intensità di cura nel
territorio torinese, i cui effetti positivi sono rilevabili dall’assenza di differenze con il resto della regione
nella mortalità per suicidio. Il maggior disagio sociale di Torino si riflette anche in una chiaro eccesso di tutti
gli indicatori legati alla tossicodipendenza: maggiore mortalità per overdose e AIDS, maggior utenza presso i
SERT e anche maggior ricovero per malattie infettive (tra le quali AIDS, tubercolosi, epatiti virali)
Per quanto riguarda l’assistenza materno infantile, alcuni macroindicatori (popolazione femminile in età
fertile, tasso di natalità) non mostrano differenze con il resto della regione, ma il quadro torinese è
fortemente caratterizzato dalla presenza straniera con un maggior livello di “problematicità” di quella
residente nel resto del Piemonte: questo è testimoniato dalla maggior percentuale di IVG in straniere
“torinesi” rispetto al resto delle “piemontesi” e dal maggior numero di IVG eseguito in straniere irregolari da
strutture torinesi. Questo maggior ricorso all’IVG delle donne straniere è anche causa dei valori più elevati di
IVG a Torino rispetto al resto del Piemonte.
Anche la maggior prevalenza di nati prematuri è verosimilmente da attribuire alla maggior presenza
straniera.
La prevenzione sanitaria
Tra i determinanti prossimali per i quali la prevenzione può avere un significativo impatto sulla salute
vanno annoverate tutte quelle caratteristiche biologiche che, se riconosciute e prese in carico
tempestivamente, possono consentire un beneficio di salute, in particolare:
∗ i segni precoci di una malattia ad impatto rilevante che riconosciuti tempestivamente possono dar luogo
a trattamenti capaci di modificare favorevolmente la prognosi con un beneficio che sopravanza i rischi:
si tratta dei casi a cui si applicano i programmi di screening di popolazione;
∗ le caratteristiche biologiche di una persona che rappresentano dei fattori di rischio per malattie ad
impatto rilevante, che, se riconosciuti tempestivamente, danno luogo ad interventi preventivi (sui
comportamenti, sulle condizioni di vita e di tipo farmacologico) che sono efficaci nel ridurre il rischio di
insorgenza di tali malattie.
Queste due categorie di determinanti sono accomunate da un analogo approccio di sanità pubblica che
comporta un intervento di medicina d’iniziativa, che si affianca a quello di medicina di opportunità tipico
della medicina generale.
Gli screening dei tumori femminili e del tumore del colon-retto in Piemonte rappresentano il “bench
mark” della medicina d’iniziativa: gli screening per i tre tumori (mammella, collo dell’utero, colon-retto) per
i quali sono attualmente disponibili solide prove scientifiche di efficacia sono oggetto del programma
regionale Serena, che proprio a Torino presenta indicatori di processo e di risultato in linea con gli standard
previsti (CPO, 2005) e sta dimostrando di affrontare con interventi adeguati l’eccesso di incidenza e
mortalità per tumori della mammella che caratterizza la popolazione torinese (CPO, 2005).
Ma in questo campo vanno soprattutto segnalate le lacune nella medicina d’iniziativa relativamente
all’ipertensione. La diffusione dell’ipertensione è stata stimata in più di una indagine campionaria su
popolazioni di assistiti della medicina generale, producendo stime abbastanza comparabili tra di loro. In
sostanza cinque adulti su dieci sono ipertesi, ma solo due di essi sanno di esserlo e solo uno di essi ha
un’ipertensione correttamente controllata con gli stili di vita o con un trattamento farmacologico efficace.
Questi problemi di ritardo di diagnosi e di mancata presa in carico sembrano particolarmente rilevanti in
Piemonte, dove a fronte di una mortalità per malattie ischemiche del cuore tra le più basse d’Italia (la più
bassa nel caso delle donne), non corrisponde una situazione altrettanto favorevole per le malattie
cerebrovascolari, che presentano invece una mortalità più elevata sia rispetto alla media italiana, sia alla
media delle regioni del Nord. Dal momento che queste due patologie condividono buona parte dei fattori di
39
rischio, tranne l’ipertensione arteriosa che gioca un ruolo più marcato per le patologie cerbrovascolari, non è
azzardato ipotizzare che un cattivo riconoscimento e controllo di questo condizione sia all’origine (o
quantomeno abbia un ruolo importante) di questa differenza. Inoltre, sono soprattutto le persone meno
istruite e di bassa classe sociale ad essere maggiormente esposte agli effetti dell’ipertensione arteriosa non
controllata. In una popolazione piemontese come quella torinese le disuguaglianze nella mortalità per ictus
sono tra le più intense di quelle osservate negli altri paesi dell’Europa, mentre le differenze sociali nella
cardiopatia ischemica sono molto modeste.
In provincia di Torino, in particolare in un campione di assistiti torinesi, lo studio Giano ha dimostrato
che una offerta attiva di misura della pressione arteriosa, con il conseguente approfondimento
diagnostico e la presa in carico da parte del medico, con “counselling” sull’alimentazione, il fumo,
l’esercizio fisico etc, e con l’eventuale trattamento framacologico è in grado di aumentare la prevalenza di
soggetti ipertesi riconosciuti e efficacemente trattati (ovverosia con un ritorno alla normalità dei valori
pressori) e di ridurre l’occorrenza degli esiti sfavorevoli (ricoveri e mortalità circolatoria, soprattutto per
malattie cerebrovascolari), nonché di ridurre le disuguaglianze sociali per questi esiti. L’analisi
economica dell’esperimento ha consentito di stimare il costo di questo modello in termini di NNT, per
valutarne le opportunità di estensione alla popolazione adulta generale o, eventualmente, ad una ad alto
rischio.
Mortalità tra gli assisti dei MMG partecipanti al progetto GIANO aderenti e non aderenti al programma.
Aderenti
Non aderenti
Tutte le cause
n = 207
Apparato
Circolatorio
n = 74
Vasculopatie Cerebrali
n = 26
Tumori
n = 63
1
1
1
1
2,29*
(1,68 – 3,12)
2,79*
(1,61 – 4,82)
2,50*
(1,03 – 6,08)
1,24
(0,74 – 2,07)
Un discorso analogo meriterebbe la ricerca attiva e il riconoscimento precoce della ipercolesterolemia
per una valutazione delle necessità di prevenzione con stili di vita o con trattamento farmacologico. La
distribuzione torinese di questo fattore di rischio risulta interessare circa un quarto della popolazione adulta e
mostra lievi differenze sociali a sfavore delle persone meno istruite e di bassa classe sociale (Petrelli, 2005).
Tuttavia per questo caso non sono disponibili ancora studi locali che valutino la percorribilità e l’efficacia di
questo intervento.
Più salute meno sanità?
In conclusione, Torino consuma livelli più ricchi di assistenza mentale, delle dipendenze, degli stranieri e
degli anziani per una particolare densità di problemi di salute legati al disagio e alla solitudine tipici della
realtà metropolitana. Viceversa, Torino consuma anche di più i macro-livelli di assistenza ospedaliera e,
soprattutto, specialistica, anche in presenza di indicatori di bisogno non sempre sfavorevoli (buoni sulla
speranza di vita, controversi sulla morbosità, negativi sulla salute percepita) in ragione di una più facile
accessibilità ai servizi. Non è possibile stabilire in che misura questi risultati di salute piuttosto lusinghieri
siano stati raggiunti anche grazie alla maggiore prossimità ai servizi e alla maggiore ricchezza di contenuti
dei servizi stessi. Dunque, una eventuale redistribuzione del fondo sanitario regionale che andasse a discapito
della popolazione urbana potrebbe avere conseguenze sfavorevoli sui livelli di salute raggiunti dalla
popolazione. Comunque occorrerebbe aumentare la capacità di comprensione di questi effetti per valutare
l’impatto di ogni eventuale politica di razionamento che si dovesse rendere necessaria nel futuro per vincoli
di carattere finanziario.
40
Profilo/i di salute e piano/i di salute della città
La storia dei problemi di salute di Torino risulta piuttosto stimolante per le politiche della città.
Intanto è evidente dall’impatto delle differenze sociali che la storia della salute non coincide
necessariamente con quella della sanità, ma neppure vi prescinde. Questo significa che c’è bisogno di una
nuova sanità pubblica che abbia per obiettivo quello di creare le condizioni sociali e ambientali per una
buona salute, su basi uguali per l’intera popolazione; e che sia fondata sia sul contributo di tutti soggetti,
sanitari e spesso non sanitari, che sono responsabili di politiche che influenzano la salute, sia sulla
responsabilità delle persone che abitano nella città nel prendersi cura della propria salute e della salute delle
persone che fanno parte della propria rete sociale.
Il cardine di questa nuova sanità pubblica è che si dovrebbe basare sui principali fattori determinanti
della salute, che risiedono sia nella struttura della società, sia nell’ambiente, sia nell’accesso ai servizi, sia
nelle condizioni di vita, sia nei comportamenti delle persone, e che possono agire come fattori di rischio e
come fattori di promozione della salute. Questa nuova sanità pubblica, così aperta ad una pluralità di
soggetti responsabili, richiede un modello di “governance” innovativo rispetto al passato, nel quale
vengano concertati in modo aperto e partecipato gli obiettivi generali di prevenzione e di assistenza e siano
definite strategie appropriate di implementazione, fatte di piani di azione cittadini e sub-cittadini, in cui tutti
i livelli di responsabilità pubblici, in “partenariato” tra loro e con i soggetti del privato sociale e non
(volontariato, impresa, sindacati e consumatori), concorrano alla realizzazione di azioni di provata
efficacia, sotto un costante monitoraggio dei processi e dei risultati.
Nell’esperienza dei paesi che hanno affrontato prima e con maggiore sistematicità questo nuovo modello
di sanità pubblica (Regno Unito e Irlanda, Paesi Scandinavi in Europa, Canada in America), i principali
fattori di successo per l’iniziativa di contrasto delle differenze nella salute sono stati (Judge, 2005):
• un piano esplicito, cioè, nel caso torinese, un impegno formale nei documenti di programmazione
della città, che enunci:
• il principio (ad esempio “creare le condizioni sociali per una buona salute su basi uguali per l’intera
popolazione”);
• i target (obiettivi quantificati nel tempo) per patologie/fattori di rischio, gruppi a maggiore rischio o
aree geografiche a maggiore rischio, sulla base di priorità legate al profilo epidemiologico e
all’efficacia attesa dagli interventi;
• il metodo di monitoraggio con un paniere di indicatori centrati sulle aree di intervento di maggiore
impatto atteso e un programma di ricerca sulle principali lacune conoscitive;
• l’assunzione di responsabilità intersettoriale da parte di tutti i soggetti pubblici competenti a livello
cittadino e sub-cittadino, che permetta di concertare gli sforzi in azioni coordinate tra assessorati e
servizio sanitario cittadino, soprattutto in una situazione come quella italiana, dove l’attenzione, e il
conseguente impegno, per la salute e per l’equità nella salute non è automaticamente incorporato
nella cultura e nella prassi della burocrazia e della politica;
• un ruolo di “leadership” nell’assessorato alla sanità della città, esercitato sia attraverso una unità di
coordinamento snella, che abbia il compito di realizzare connessioni tra enti ed iniziative, per far sì
che la prospettiva dei determinanti strutturali della salute sia incorporata nei programmi e nell’attività
corrente; sia attraverso comitati di programma per ogni linea di azione, che includano i massimi
rappresentanti della burocrazia di ogni settore coinvolto; sia attraverso l’integrazione con le altre
unità di coordinamento relative ad altre tematiche di “mainstream” (povertà, pari opportunità…);
• una buona dose di sussidiarietà nello sviluppo delle responsabilità, attraverso profili di salute e piani
sub-cittadini di intervento articolati, pragmatici, orientati alle priorità e attraverso processi locali di
revisione dell’equità nella salute (“health equity audit”).
È appunto quanto si propone di fare il progetto Città sane a cui la città ha aderito, e può portare
esperienze piuttosto originali.
Ma ad un progetto di tale portata quali suggerimenti preliminari può fornire questa relazione sanitaria? È
possibile anticipare un orientamento di priorità per le politiche della città. In effetti dalla relazione sanitaria si
ricavano tre orientamenti generali.
41
Continuare a comprimere la morbosità e la mortalità attraverso la riduzione delle differenze
Il primo è che Torino può continuare a migliorare il proprio capitale di salute, con beneficio delle
capacità di sviluppo più generali della città, se investe risorse e sforzi di governo per ridurre le differenze
ingiustificate di salute, cioè sia le differenze geografiche sia quelle tra i gruppi sociali ed etnici che sono
evitabili. Ad esempio, una speranza di vita significativamente più bassa della media cittadina riguarda
numerose zone statistiche e isolati a Torino. Questo scarto è attribuibile alla mortalità per le principali cause
in età giovanile e oltre i 55 anni. Ma disuguaglianze significative si manifestano anche già dalla nascita
(basso peso e mortalità infantile) e avranno un’influenza rilevante nella salute adulta.
Un “target” sulle disuguaglianze nella speranza di vita e nelle malattie più frequenti, cardiovascolari
e tumori, si applica sulle aree che presentano i peggiori indicatori di deprivazione e di salute. Se questi target
sulle malattie cardiovascolari e i tumori dovessero realizzarsi entro il 2010 allora occorrerebbe concentrarsi
sulle misure che prevengono la mortalità prematura per chi ha già una malattia o è ad alto rischio di malattia,
cioè su misure di prevenzione secondaria e terziaria per i tumori (cessazione del fumo, migliore accesso alla
diagnostica, riduzione del ritardo di presentazione dei problemi di salute da parte dei soggetti più
svantaggiati, aumento della medicina d’iniziativa, miglioramento della “compliance” allo screening), e per le
malattie cardiovascolari (riconoscimento tempestivo e gestione della ipertensione, riduzione del colesterolo
in soggetti malati e ad alto rischio, migliore tempestività ed efficacia nel trattamento dell’infarto acuto di
cuore, riduzione del fumo, miglioramento della gestione della fibrillazione atriale; naturalmente tutti gli
sforzi per migliorare il sistema locale di gestione della malattia cronica cardiovascolare sono in grado di
ridurre la mortalità per ictus, cardiopatia e diabete).
In aggiunta a queste misure specifiche di identificazione, prevenzione secondaria e trattamento efficace
dei problemi di tumori e malattie cardiovascolari, molti altri interventi sarebbero in grado di ridurre il “gap”
nella speranza di vita tra le aree geografiche e i gruppi sociali della città: la riduzione della prevalenza del
fumo, la prevenzione di altri fattori di rischio nella popolazione generale e nei gruppi ad alto rischio (dieta
scorretta, sedentarietà, ipertensione, obesità), la qualità della medicina di base, la qualità delle abitazioni
soprattutto per gli anziani, la riduzione degli incidenti stradali e domestici, la vaccinazione antinfluenzale
oltre i 65 anni, le misure per la riduzione della mortalità respiratoria (fumo, inquinamento, gestione della
patologia nella medicina di base, vaccinazione antinfluenzale), la riduzione del consumo di alcool (per la
riduzione della cirrosi epatica, del suicidio, degli incidenti e di alcuni tumori), la riduzione della mortalità nei
bambini (fumo, nutrizione, incidenti, assistenza pediatrica).
Invece, gli interventi di prevenzione primaria sulle disuguaglianze nei determinanti strutturali
verosimilmente produrrebbero risultati solo sul lungo termine, non prima del 2030.
Viceversa sulla salute infantile i determinanti più importanti della salute e della mortalità nei bambini
(tutti con forti disuguaglianze sociali) sono: il basso peso alla nascita, il fumo materno e paterno,
l’antropometria della madre (altezza, indice di massa corporea, guadagno di peso in gravidanza), lo scarso
allattamento al seno, la qualità e quantità di accessi all’assistenza sanitaria, l’età materna prematura,
l’immunizzazione, l’ambiente fisico e l’ambiente familiare e sociale. In questo caso per raggiungere il target
dovrebbe essere possibile introdurre miglioramenti nei servizi che possono avere un impatto immediato, tipo
la cessazione del fumo in gravidanza o l’allattamento al seno nei gruppi più deprivilegiati; ma anche il
miglioramento degli standard nutritivi della madre, la riduzione delle gravidanze precoci, lo screening e
l’immunizzazione prenatale, la qualità dei servizi di assistenza ostetrica e neonatale, e il supporto famigliare
per i gruppi più svantaggiati. In generale la riduzione della prevalenza del fumo in gravidanza e tra i gruppi
più svantaggiati è il singolo più importante intervento per raggiungere questi due target entro il 2010, dato
che produce effetti a breve termine sia sulla prevalenza di basso peso alla nascita sia sulla mortalità per
malattie cardiovascolari, e respiratorie (l’effetto sulla mortalità per tumori polmonari richiede una latenza più
lunga). Pertanto “target” di questo tipo impongono un’agenda stringente per i servizi sanitari: concentrare
l’attenzione sulla quantità e qualità degli interventi di assistenza primaria nelle aree svantaggiate e nei gruppi
più difficili da raggiungere perché con più bisogni e meno contatti con i servizi, in particolare tra le persone
con più di 50 anni e nelle famiglie monogenitoriali di madri e figli più poveri. I professionisti più coinvolti
da questo tipo di intereventi sarebbero medici di medicina generale, infermieri, assistenti sociali, educatori.
Un ruolo così centrale della medicina di base richiede che la contrattazione con la categoria aggiunga
42
strumenti di flessibilità organizzativa e procedurale che consentano di trovare le soluzioni migliori per
raggiungere questi “target” nelle aree più svantaggiate caratterizzate da minori aspettative, limitato accesso,
ritardo di presentazione dei problemi.
A questo tipo di “target” dovrebbe seguire un documento di indirizzo, ovvero un vero e proprio piano
d’azione cittadino, che illustra gli interventi di maggiore efficacia sul piano delle politiche generali e di
quelle di tipo selettivo, e le strategie per implementarlo; con un coinvolgimento della responsabilità delle
altre politiche, e con una forte delega e impegno alla realizzazione locale degli interventi.
L’implementazione locale di un simile “target” necessiterebbe di una analisi dei bisogni di popolazione,
una revisione delle lacune nei servizi locali, con particolare riferimento ad un sistematico programma di
“health equity audit” e di valutazione dell’impatto sulle disuguaglianze, al fine di sviluppare “target” locali e
indicatori relativi di monitoraggio in “partenariato” con tutti i soggetti professionali e sociali che possono
prendersi responsabilità di questo target.
Più sanità come motore di sviluppo della città
Il secondo orientamento riguarda la necessità di mantenere e sviluppare gli attuali livelli di assistenza
sanitaria, a vantaggio sia della salute sia delle capacità di sviluppo economico della città, recuperando i
margini di efficienza e appropriatezza, senza compromettere l’equità della distribuzione dei benefici di salute
e di qualità della vita.
Questo comporta riconoscere che la polarizzazione in Torino dell’offerta di assistenza sanitaria della
regione è una opportunità di cui la città deve approfittare in modo non opportunistico, ma governandolo
come un motore dello sviluppo economico e sociale della città.
È infatti abbastanza evidente che il beneficio di salute dei torinesi rispetto ai piemontesi è correlato anche
a questa opportunità; ma, a fronte del combinato disposto delle esigenze di controllo della spesa da un lato e
di una ragionevole esigenza della programmazione regionale di riequilibrare l’offerta in modo più equo sul
territorio regionale dall’altro, è possibile che questa opportunità debba subire nel futuro delle limitazioni che
ne razionerebbero il finanziamento, la ricchezza di offerta e la facilità di accesso. Solo se la città saprà
mostrare di raggiungere livelli di efficienza e di appropriatezza degni della sua natura di principale polo della
sanità regionale, allora si potrà consentire che il servizio sanitario torinese continui ad offrire e spendere di
più in quanto motore di ricerca e di sviluppo della sanità piemontese.
La relazione tra sanità e sviluppo economico è provata da molti essenziali indicatori che ne connotano la
rilevanza. Le risorse assorbite ne testimoniano la rilevanza tra tutti gli altri settori nel panorama
dell’economia torinese. Gli addetti operanti nel comparto sanitario a Torino sono circa 30.000, di cui circa
25.000 nel solo servizio sanitario regionale pubblico.
La sanità, in forza di queste caratteristiche, rappresenta un soggetto economico “creatore“ di sviluppo
attraverso i suoi stessi fondamentali, che necessiterebbero di un monitoraggio più accurato e di un
coordinamento più esplicito allo scopo di garantire un loro andamento coerente con le altre politiche della
regione in materia di sviluppo. In termini di scenario si possono riconoscere tre dimensioni di sviluppo che
hanno rilievo per l’economia regionale: i livelli di assistenza, la tecnologia e i sistemi informativi.
Come in tutte le società sviluppate, nel futuro si prevede un aumento dei livelli di assistenza (LEA) e
della spesa sanitaria legati allo sviluppo dell’offerta medica e tecnologica, al cambiamento delle aspettative
della popolazione e all’invecchiamento della popolazione. Ma questo processo incrementale viene a
rimorchio dello sviluppo economico (come coefficiente passivo di elasticità al PIL) o non può diventare esso
stesso un motore di sviluppo? I LEA sono degli standard di assistenza minimi che ogni regione può
incrementare per promuovere maggiore salute e maggiore soddisfazione dei bisogni di assistenza, e quindi
anche sviluppo. Ad esempio, nel campo dell’integrazione socio-sanitaria la sanità potrebbe innescare una
nuova relazione positiva tra politiche sociali e sviluppo economico. Infatti l’integrazione sociosanitaria
sarebbe in grado di liberare risorse umane per l’impiego nei settori a maggiore domanda di lavoro,
43
soprattutto per quanto riguarda quella parte di potenziale occupazione femminile che finora è rimasta inibita
dagli obblighi di assistenza ai non autosufficienti in famiglia. Del resto l’integrazione sociosanitaria stessa
permetterebbe di creare nuove imprese impegnate nell’erogazione di servizi sociosanitari.
Sul versante tecnologico, l’attività clinica e sanitaria in questi ultimi anni è stata attraversata da notevoli
evoluzioni che hanno reso più trasparente l’uomo; che hanno reso meno invasiva e più controllata la
chirurgia; che hanno introdotto sviluppi farmaceutici importanti con la ricerca biotecnoligica, e che hanno
introdotto processi più efficienti per il percorso di cura dopo la fase acuta con la telemedicina. Quale sarà
l’impatto di queste evoluzioni sul futuro delle sale operatorie, degli ospedali e dell’organizzazione dei
percorsi assistenziali? È difficile fare previsioni sulla velocità di penetrazione di queste tecnologie
nell’organizzazione sanitaria. Infatti, se da un lato esse sono estremamente costose, dall’altro poi
rapidamente diminuiscono di prezzo, e trovano le indicazioni cliniche più disparate e multidisciplinari. Tra
l’altro la loro introduzione può rendere obsoleti gli aspetti architettonici e strutturali degli ospedali. Per la
promozione di questi sviluppi tecnologici è evidente che gli ospedali, soprattutto quelli di qualche spessore,
non sono solo luoghi di cura ma sono luoghi di generazione di conoscenza e anche molto sofisticata.
Purtroppo spesso manca la consapevolezza della rilevanza di questa conoscenza e la capacità di trasferirla, di
valorizzarla al di là della pubblicazione scientifica, verso la brevettazione e le successive applicazioni in
chiave industriale. Proprio su questo terreno l’impatto della conoscenza sviluppata nelle strutture di ricerca e
di assistenza del settore sanitario e del territorio può rappresentare una delle leve delle politiche per lo
sviluppo economico, tecnologico e dell’innovazione: la ricerca e la sperimentazione delle più efficaci
modalità di collaborazione tra industria università centri di ricerca e strutture del settore sanitario rappresenta
un aspetto di rilevante interesse per i futuri programmi di intervento previsti nel ciclo di programmazione dei
fondi strutturali 2007-2013. Il progetto del parco della salute di cui si sta discutendo su molti tavoli di
programmazione, unitamente al progetto di un nuovo ospedale (d’insegnamento) a Torino testimonia
dell’attualità di questa necessità.
Più ricerca sugli scenari evolutivi della salute e della sanità per la città
Il terzo orientamento è rappresentato dalle priorità di ricerca necessaria per colmare le principali lacune
conoscitive che impediscono alla programmazione cittadina di fare scelte informate sulla salute. Quali sono
le principali lacune conoscitive emerse dalla relazione?
Quale sarà il bisogno e la domanda di assistenza sanitaria (lungoassistenza soprattutto) della
popolazione nei prossimi 30-40 anni a seguito dell’invecchiamento della popolazione e quali conseguenze
avrà sulle necessità di finanziamento del servizio sanitario? La questione continua ad essere oggetto di
controversie tra diverse argomentazioni che sostengono ora che il fabbisogno di assistenza e i costi si
concentrerebbero negli ultimi dodici mesi di vita e che, quindi l’invecchiamento non avrebbe impatto sul
servizio sanitario; ora che la compressione della morbosità indotta dai miglioramenti delle condizioni e degli
stili di vita promuoverebbe un processo di invecchiamento sano senza effetti sull’assistenza; ora che invece
l’impatto dell’invecchiamento sul fabbisogno di assistenza sarebbe indipendente da questi fenomeni ed
assommerebbe ad almeno un aumento del 30% di anni di vita in disabilità a cui far fronte con un aumento
dei livelli di assistenza almeno di pari grado. È ovvio che dalla risposta che si darà a questo quesito
dipendono molte scelte strategiche riguardanti sia lo sviluppo del servizio sanitario cittadino e regionale, sia i
meccanismi di finanziamento di questi eventuali nuovi livelli di assistenza.
Qual è l’impatto diretto sulla salute dei differenziali di accesso all’assistenza sanitaria, soprattutto
all’assistenza specialistica, di cui i torinesi e le persone di alta posizione sociale fanno più uso? In che misura
questo surplus di uso spiega il vantaggio di salute di questi gruppi? Dalla risposta a questa domanda dipende
molto l’atteggiamento da tenere nei confronti degli eventuali interventi di riequilibrio della distribuzione dei
livelli di assistenza a livello regionale, soprattutto se si dovesse dimostrare una influenza diretta e rilevante
sul differenziale di salute Torino-Piemonte attribuibile al vantaggio di accesso all’assistenza sanitaria.
Del resto se si decidesse di sostenere comunque il consumo sanitario come fattore di promozione della
sanità torinese come soggetto di sviluppo economico della città, è ancora necessario però verificare le sue
44
esatte potenzialità. Cioè non è ancora chiaro quanto si possano valorizzare le attività della ricerca
biomedica e sui servizi sanitari, attraverso l’ampliamento dei finanziamenti disponibili e per il tramite di
accordi di sviluppo congiunto dei progetti con strutture sanitarie, di ricerca ed industriali di altre regioni a
livello nazionale ed internazionale; ed occorre ancora definire quali strutture e risorse siano necessarie per
individuare i prodotti della ricerca che scaturiscono da questi progetti, e per contrattualizzarne le fasi
successive di commercializzazione, facendo affluire sul comparto sanitario nuove risorse economiche e
finanziarie. Un concorso di idee su questi temi potrebbe aiutare a rendere meno vaghe le prospettive di
sviluppo economico della sanità cittadina, e allora, consentire di collocare sotto una nuova luce il profilo di
maggior consumo sanitario dei torinesi.
Infine non è noto quale sia la relazione con la salute delle trasformazioni strutturali della città e degli
interventi del welfare intrapresi per moderarne gli effetti. Anche in questo caso non è procrastinabile una
valutazione che consenta di fondare un “(equity) health impact assessment” delle politiche e degli interventi
della città, in ordine alla promozione di una pianificazione urbana sana.
45