Modulo d`ordine libro "il mondo di ASBI"

Modulo d’ordine libro
"il mondo di ASBI"
Compila in stampatello in ogni sua parte il modulo d’ordine e invia via fax al
numero 0523 1880489, oppure via email a [email protected]
indicando come oggetto della email Libro: il mondo di ASBI
Referente per questo ordine :
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Desidero ordinare n. _____ libro: il mondo di ASBI
Modalità di versamento:
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Data ___________
CARIPARMA, Crèdit Agricole, Sede di Piacenza
IBAN IT18C0623012601000031622734
intestato a:
ASBI ONLUS – Sede legale: c/o Centro Spina Bifida
Ospedale Maggiore Via Gramsci, 14 - 43100 Parma (PR)
(allego copia della ricevuta di versamento)
C/c Postale n. 777417 Intestato a ASBI onlus
Sede legale: c/o Centro Spina Bifida - Ospedale Maggiore
Via Gramsci, 14 - 43100 Parma (PR)
(allego copia della ricevuta di versamento)
Firma_____________________