Trauma cranico in età pediatrica: Patologia subdola…da non

Trauma cranico in età pediatrica: Patologia subdola…da non sottovalutare !!!
Prevenzione, Valutazione ed Inquadramento diagnostico (Corretto Network tra la famiglia e il Pediatra)
Ottimizzazione a cura della Redazione di HarDoctor News
I traumi cranici rappresentano una delle più importanti cause di morbilità e mortalità
in età pediatrica e, nonostante le numerose strategie messe a punto per ridurne
l’incidenza, essi ancora costituiscono una delle più comuni cause di accesso al
Pronto Soccorso. Tra le cause quella certamente più frequente nelle prime età della
vita è la caduta, mentre nelle età maggiori più comuni sono gli incidenti della strada
nelle loro diverse modalità ( pedoni, ciclisti, motociclisti etc…). Da non dimenticare
inoltre come un trauma possa anche essere espressione di maltrattamenti, che
spesso risultano essere dei casi sottostimati.
Cause di trauma cranico
Cadute
Maltrattamenti
Incidenti stradali
Attività sportive
Incidenza
24%
24%
35%
21%
Fasce d’età interessate
< 4 anni
< 2 anni
< 14 anni
10-14 anni
Il possibile danno conseguente al trauma risulta in relazione alle cause e alle caratteristiche anatomiche
e fisiologiche dei bambini nella loro età evolutiva. Nei primi anni di vita, ad esempio, le grandi dimensioni
del capo rispetto all’intera massa corporea rendono più probabilmente il verificarsi di un trauma cranico,
e la minor resistenza delle ossa craniche condizionano un maggior rischio di fratture da un lato e una
maggiore trasmissione delle forze d’urto a livello intracranico dall’altro. Ciò contribuisce a spiegare
come i traumi cranici nel bambino, oltre ad essere in assoluto i più frequenti, sono la causa dell’80% delle
morti per trauma. Bisogna sempre ricordare che un trauma che in un adulto può sembrare di poco
significato, in un bambino può avere maggiore importanza. Nell’80% dei casi si tratta di un trauma
cranico lieve, mentre i traumi gravi, che necessitano di ricovero in terapia intensiva sono il 3% del totale.
Un trauma cranico può avere un’importanza clinica che va al di là della sintomatologia che inizialmente il
bambino può presentare, in quanto solo alcune ore dopo può divenire clinicamente evidente una
sindrome da compressione cerebrale, secondaria ad una raccolta di sangue fra gli strati delle meningi
(ematoma subdurale). Tale compressione può compromettere fino alla necrosi lo stato del tessuto
nervoso sottostante, con conseguenti danni neurologici permanenti.
Le lesioni che possono conseguire ad un trauma cranico sono di due ordini: lesioni primarie e lesioni
secondarie.
Le lesioni primarie sono dovute a danno strutturale o cellulare da impatto (forze di accelerazionedecelerazione-rotazione). Esse rappresentano eventi immediati come un impatto tra il tessuto cerebrale
e le protuberanze ossee o la compromissione di strutture vascolari esitanti in quadro di emorragia o il
danno assonale diffuso per interessamento della sostanza bianca. Mentre le lesioni secondarie, lontano
dall’impatto e sempre gravi, sono conseguenti all’ipertensione endocranica che le lesioni primarie
possono determinare (eventi successivi), fino al danno assonico e all’erniazione cerebrale. I meccanismi
fisiopatologici che comportano lo sviluppo delle lesioni secondarie sono dovuti al processo di
infiammazione (per il rilascio di radicali liberi e fattori chemiotattici) e all’alterazione
dell’autoregolazione del liquido cefalo-rachidiano.
Le complicanze di un trauma cranico sono svariate, quelle degne di essere prese in considerazione sono
le seguenti:
- Ferite lacero-contuse
- Fratture (es. frattura ping-pong)
- Contusione
- Ematoma
- Emorragia (intraventricolare o subdurale)
- Lesione assonale diffusa
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A cura del Dott.Pantaleo Dario, medico interno presso UOC di Patologia Neonatale-TIN e TIP, Dipartimento di Scienze Pediatriche, Ginecologiche,
Microbiologiche e Biomediche. Università degli Studi di Messina.
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POCKET MESSAGE PER I GENITORI, FAMILIARI ED EDUCATORI:
Nonostante le persone che si prendono cura dei bambini mostrino un’eccessiva
attenzione nel prevenire eventuali incidenti , l’incidenza di tale patologia rimane
ancora alta. Inoltre non bisogna né sottovalutare né creare allarmismi inopportuni
qualora si verifica un episodio che possa essere considerato come trauma cranico.
Talvolta traumi apparentemente modesti possono avere conseguenze più gravi di
altri e questo in relazione, ad esempio, alla sede del trauma oppure del tipo di
superficie contro cui il bambino “picchia la testa”. Ricordiamo comunque che più
piccolo è il bambino e più questo è a rischio di complicazioni (considerando
l’anatomia strutturale del cranio). Anche se i bimbi sono spesso imprevedibili e gli ambienti dove
viviamo nascondono molte insidie, è importante prendere alcune precauzioni.
Alcuni utili consigli sulla prevenzione:
1.
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Non lasciare da soli i bambini piccoli su fasciatoi, letti, divani, sedie, poltrone
Verificare che i lettini siano dotati di spondine anticaduta
Non utilizzare il girello
Chiudere finestre, porte che danno accesso su balconi o scale
Utilizzare protezioni sugli spigoli dei mobili
Utilizzare caschi e protezioni per andare in bici o sul ciclomotore
Allacciare le cinture al seggiolino per le auto
Se il vostro bambino ha subito un trauma alla testa, è utile chiamare il vostro pediatra di famiglia che in
base al tipo di caduta, all’età del bambino e ai sintomi presenti vi consiglierà il comportamento da
tenere. Qualora il vostro bambino presenta sintomi come essere pallido, vomito come fatto
occasionale, piangere, sentire dolore, essere sonnolente al momento in cui usualmente va a letto, non
bisogna che vi allarmiate o create ansie ingiustificate. È buona norma sempre e nella peggiore ipotesi
che in seguito al trauma possa essersi formato un ematoma, osservare attentamente il bambino per 2448 ore qualunque sia la violenza del trauma cranico subito. Non è necessario evitare che il bimbo si
addormenti; tuttavia lo si può svegliare ogni 2 ore per essere sicuri che sia orientato nel tempo e nello
spazio ed attento.
Quando chiamare d’urgenza il Pediatra o il Servizio di emergenza del 118?
-
presenza di alterazione dello stato di coscienza
comparsa ematoma del cuoio capelluto
vertigini e anomalie nel movimento
disturbi visivi, all’udito o della parola
ripetuti conati di vomito
convulsioni
cefalea significativa
dolenzia al collo
perdita di sangue o liquidi dal naso, bocca, orecchie
Nella maggioranza dei casi il trasporto dei bambini con trauma cranico viene effettuato dai familiari,
questo andrebbe evitato per le possibili lesioni da movimenti incongrui. Quindi è importante ricordarsi
di chiamare il 118 o il proprio pediatra di fiducia che può valutare la severità dell’accaduto ed effettuare
l’eventuale trasporto del paziente presso il nosocomio più vicino.
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A cura del Dott.Pantaleo Dario, medico interno presso UOC di Patologia Neonatale-TIN e TIP, Dipartimento di Scienze Pediatriche, Ginecologiche,
Microbiologiche e Biomediche. Università degli Studi di Messina.
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Valutazione e classificazione del trauma cranico in base alla gravità
In seguito a traumi, i bambini possono presentare una compromissione immediata della coscienza e deficit
neurologici o possono mantenersi in completo stato di vigilanza senza manifestare alcun segno immediato di
lesione neurologica (intervallo libero) per poi presentare una depressione dello stato di vigilanza e un
deterioramento progressivo.
Per la valutazione dello stato di coscienza nei pazienti che hanno subito un trauma cranico si utilizzano la
GLASGOW COMA SCALE (GCS) (età inferiore ai 2 anni) o la PEDIATRIC GLASGOW COMA SCALE (pGCS). In base al
punteggio totale ottenuto alla prima valutazione i pazienti possono essere suddivisi nelle seguenti categorie di
severità:



trauma cranico minore-> GCS o pGCS tra 14-15
trauma cranico moderato-> GCS o pGCS tra 9-13
trauma cranico severo-> GCS o pGCS tra tra 3-8
Calcolo Punteggio totale tramite GCS:
Funzione
Apertura occhi
Risposta motoria
Risposta
Spontanea
Al comando
Al dolore
Nessuna
Al comando
Localizza lo stimolo doloroso
Allontana lo stimolo doloroso
Reazione di decorticazione
(flessione)
Reazione di decerebrazione
(estensione)
Risposta verbale
Nessuna
Orientata
Confusa
Parole inappropriate
Suoni incomprensibili
Nessuna
Punteggio
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
Calcolo Punteggio totale tramite pGCS:
Funzione
Apertura occhi
Risposta motoria
Risposta verbale
3/5
Risposta
Spontanea
Allo stimolo verbale
Al dolore
Nessuna
Spontanea
Al tatto
Al dolore
Reazione di decorticazione
(flessione)
Reazione di decerebrazione
(estensione)
Nessuna
Gorgoglia/Vocalizza
Irritabile, pianto consolabile
Pianto non consolabile, urla
Lamento
Nessuna
Punteggio
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
A cura del Dott.Pantaleo Dario, medico interno presso UOC di Patologia Neonatale-TIN e TIP, Dipartimento di Scienze Pediatriche, Ginecologiche,
Microbiologiche e Biomediche. Università degli Studi di Messina.
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Definizione e classificazione del trauma cranico in base alla clinica
Trauma Cranico Minore
Normale stato di coscienza
(GCS o pGCS 14-15)
Assenza di segni neurologici focali
Assenza di segni clinici di fratture della base
Assenza di segni clinici di frattura della volta
complicata
Trauma Cranico Maggiore
Perdita di coscienza < di 5 minuti
Presenza di segni neurologici focali
Presenza di segni di frattura della volta complicata
( depressa o diastasata)
Presenza di segni di frattura della base
GCS o pGCS < 13 o calo rapido di 2 punti
Nella pratica clinica oltre l’80% dei bambini giunge alla prima osservazione con trauma minore.
Mentre i bambini con trauma cranico minore presentano un rischio di lesione intracranica bassa, intorno all’1%, il
trauma cranico maggiore richiede immediatamente la stabilizzazione delle funzioni vitali e l’intervento del
Rianimatore, del Neurochirurgo e del Chirurgo pediatrico.
GESTIONE DEL TRAUMA CRANICO MINORE
Corretta raccolta anamnestica
-circostanza del trauma (ora,dinamica)
-durata perdita di coscienza
-stato di vigilanza
-cefalea, vomito, amnesia
-convulsioni
-anamnesi remota e possibili fattori di rischio aggiuntivi (malattie
neurologiche, maltrattamenti)
Valutazione primaria
ABCD (valutazione delle
funzioni vitali)
Esame Neurologico
(fondamentale per valutare
lo stato di coscienza e la
ricerca di lesioni
neurologiche focali)
A (airway)-> mantenere pervie le vie aeree(sedare ed intubare)
B (breathing)->valutare la respirazione e garantire efficace ventilazione (Sa02, FR)
C (circulation)-> valutare la funzione cardiocircolatoria (FC, indici di perfusione)
D (disability)-> valutazione di disabilità
-AVPU Alert – Verbal – Pain – Unresponsive*
-GCS o pGCS
-Movimenti e postura
-Riflessi tendinei
-Babinski
-Reattività pupillare
-Nistagmo
-Fundus Oculi
Valutazione secondaria
4/5
Accurato esame obiettivo
-Esame obiettivo generale, ricerca di ferite del cuoio capelluto, segni di
fratture della volta( cefaloematoma, zone depresse), segni di frattura
della base
Indagini strumentali
RX e/o TC cranio
A cura del Dott.Pantaleo Dario, medico interno presso UOC di Patologia Neonatale-TIN e TIP, Dipartimento di Scienze Pediatriche, Ginecologiche,
Microbiologiche e Biomediche. Università degli Studi di Messina.
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Prevenzione, Valutazione ed Inquadramento diagnostico (Corretto Network tra la famiglia e il Pediatra)
Ottimizzazione a cura della Redazione di HarDoctor News
*L'A.V.P.U., acronimo le cui lettere stanno a significare Alert (vigile), Verbal (verbale), Pain (dolore),
Unresponsive (senza risposta), è una scala di valutazione dello stato neurologico e di coscienza che
viene utilizzata dal personale operante nel sistema di emergenza/urgenza ed è un'alternativa
semplificata alla valutazione medica al GCS. E si valuta dalla risposta del paziente a stimoli esterni indotti
dall’operatore.
L’esame neurologico negativo non esclude la presenza di lesioni cerebrali, soprattutto nei bambini con
meno di due anni.
Con l’avvento della TC la radiografia del cranio ha perso di significato non essendo né sensibile né
specifica per lesioni endocraniche. Non vi è indicazione alla radiografia nel trauma a basso rischio. Nel
trauma a medio rischio si consideri innanzitutto l’esecuzione di TC. Qualora eccezionalmente si proceda
solo all’esame radiologico il paziente deve essere sottoposto ad osservazione clinica per almeno 24 ore.
Se la radiografia dovesse evidenziare una linea di frattura, è fortemente indicata l’esecuzione di TC.
Infatti, in presenza di frattura, la probabilità che vi sia una lesione endocranica è del 3,2-10% circa.
La TC, da effettuarsi senza mezzo di contrasto, è sensibile e specifica sia per fratture che per lesioni
endocraniche di tipo contusivo e/o emorragico. Quando sottoporre un paziente a diagnostica TC? Nel
trauma a rischio basso non vi è alcuna indicazione all’esecuzione di esami radiologici. Nel rischio medio
la TC è indicata o almeno da considerare attentamente, soprattutto nei bambini di età inferiore ai due
anni, eventualmente dopo un periodo di osservazione. Nel trauma grave è consigliata TC cranio
d’urgenza e/o RM.
Nel caso di trauma cranico ricordarsi sempre la possibilità di lesione consensuale del tratto cervicale
della colonna vertebrale.
Note Bibliografiche:
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American Academy of Pediatrics. The management of minor closed head injury in children.
Pediatrics 1999;104:1407-15.
Patricia C Parkin , Jonathon L Maguire. Clinically important head injuries after head trauma in
children Oct 03, 2009; The Lancet Vol. 374 No 9696 pp 1127-1129
Trenchs, Victoria; Curcoy, Ana I. et al. Minor head trauma and linear skull fracture in infants:
cranial ultrasound or computed tomography? European Journal of Emergency Medicine. June
2009 - Volume 16 - Issue 3 pp: 113-168
Da Dalt L, Andreola B. Trauma cranico minore. Prospettive in Pediatria 2008;150:46-51.
Trauma cranico nel bambino. Pediatria generale e specialistica. Cap.26, pp:1064-1065. Nicola
Principi, Armido Rubino, Alberto Vierucci. Casa Editrice Ambrosiana 2012
Lesioni traumatiche cerebrali e coma. Nelson Manuale di Pediatria 6° Edizione italiana, 2011,
cap.180, pp:690-694. Karen J. Marcdante, Rober M.Kliegman et al. Elsevier.
Monica E. Kleinman, Allan R. de Caen et al. Pediatric Basic and Advanced Life Support : 2010
International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care
Science With Treatment Recommendations.
Circulation. 2010;122:S466-S515
Avner JR: Altered states of consciosness, Pediatr Rev 27:331-338,2006
Velardi F, Malena S, Procaccino E, et al. “Linea Guida clinica per la gestione del trauma cranico in
età pediatrica”. Ospedale Pediatrico Bambino Gesù. Data redazione 2003.
Maguire JL, Boutis K, Uleryk EM, et al. Should a head-injured child receive a head CT scan? A
systematic review of clinical prediction rules. Pediatrics. 2009;124:e145-54.
Genitori l, Peretta P, Gallone G, “I traumi cranici infantili”, Neurochirurgia Infantile, Ospedale
Infantile Regina Margherita, Torino. 2005.
Pronto Soccorso Pediatrico – Reparto di Pediatria d’Urgenza, “Trauma cranico – Percorso
diagnostico terapeutico di orientamento”. Azienda Ospedaliera Università di Padova, 2004.
Traumi cranio-encefalici. Cap.28, pp:539-557, 2007 La Neurologia di Bergamini. Bruno
Bergamasco,Roberto Mutani. Edizioni libreria Cortina-Torino.
A cura del Dott.Pantaleo Dario, medico interno presso UOC di Patologia Neonatale-TIN e TIP, Dipartimento di Scienze Pediatriche, Ginecologiche,
Microbiologiche e Biomediche. Università degli Studi di Messina.