75° anno dicembre 2010 organo ufficiale dell`ordine dei

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copertina:Copert.TRIB.MED. 14.12.10 08:45 Pagina 1
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TRIBUNA 5
MEDICA
TICINESE
12
ORGANO UFFICIALE
DELL’ORDINE DEI MEDICI
DEL CANTONE TICINO
Il comp. diventa Neo
Ammesso dalle
casse malati
a partire dal
gennaio 2011
1210/011210
75° ANNO
DICEMBRE 2010
Innovation for skin and health
AN
NI
sommario:sommario 14.12.10 08:47 Pagina 1
TRIBUNA MEDICA TICINESE
TMT
Mensile organo ufficiale
Ordine dei medici del Cantone Ticino
Corrispondenza
OMCT, Via Cantonale,
Stabile Qi – CH-6805 Mezzovico
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Tel. +41 91 930 63 00 - fax +41 91 930 63 01
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Dr. Med. Vincenzo Liguori
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Sezione scientifica TMT
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Istituto cantonale di patologia, 6601 Locarno
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Responsabile
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SOMMARIO
TMT 75 ANNI
SEZIONE SCIENTIFICA
Stenosi carotidea sintomatica ed asintomatica: diagnosi e terapia
C. Städler, J.C. van den Berg, L. Giovanacci, R. Rosso
La terapia fibrinolitica dell’ictus ischemico acuto
C. Cereda, C. Städler, A. Bersano, C. Bassetti
La Stroke Unit, A. Bersano, C. Cereda, C. Städler, C. Bassetti
Il caso clinico in 1000 parole: una donna di 50 anni con tetania
E. Ghielmini
Journal Club, C. Truniger (Ospedale San Giovanni Bellinzona)
Patologia in pillole, M. Bongiovanni
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ATTIVITÀ E COMUNICAZIONI DELL’OMCT
Date da ricordare
Offerte e domande d’impiego
IOSI - Istituto Oncologico della Svizzera Italiana
Formazione del Reparto di Medicina Interna dell’OBV
Presentazione casi clinici medicina e chirurgia Ospedale la Carità
Corso di aggiornamento regionale
Centro Triangolo Locarno - Incontri e conferenze del martedì
Classificazione e stipendi 2011
Centro Triangolo Locarno - Attività del martedì
RASSEGNA DELLA STAMPA
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Abbonamento annuale
Fr. 144.– (11 numeri)
Medici Assistenti Fr. 48.–
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TMT 75 ANNI
Nell’anno che si chiude TMT ha celebrato degnamente i suoi
75 anni di vita con un simposio di grande spessore e successo
sul tema “La comunicazione”.
Vi presentiamo un collage di immagini.
Il Presidente Franco Denti con i vice Nello Broggini e Paolo Gaffurini, il CD, consulenti e segretariato, la redazione
di Tribuna Medica Ticinese con il direttore Vincenzo Liguori ed il responsabile scientifico Luca Mazzuchelli augurano a tutti
Buon Natale ed un anno nuovo ricco di gioia e serenità.
Tra le tante testimonianze di stima giunte in redazione riportiamo gli auguri giunti dal premio
Nobel della medicina Prof. Renato Dulbecco.
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TMT 75 ANNI
Con il presidente Franco Denti, gli organizzatori del simposio
Nello Broggini ed Antonio Pellanda, il direttore Vincenzo Liguori ed il
responsabile scientifico di TMT Luca Mazzucchelli, i relatori Ferruccio De
Bortoli direttore del Corriere della Sera, Pierre Schulz e Marcello Foa
dell’USI, Dino Balestra direttore della RTSI con il moderatore
Gian Carlo Dillena direttore del Corriere del Ticino.
Alcuni momenti del Simposio e dei
festeggiamenti
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SEZIONE SCIENTIFICA
STENOSI CAROTIDEA
SINTOMATICA ED
ASINTOMATICA
DIAGNOSI E TERAPIA
C. Städler, J. C. van den Berg, L. Giovannacci,
R. Rosso
1 Introduzione
L’ictus cerebrale (Stroke) rappresenta
la terza causa di morte e la prima d’invalidità dell’adulto. L’85% degli ictus
sono ischemici e la loro eziologia molto eterogenea: ictus secondari ad ateromatosi dei grossi vasi cerebrali o a
destinazione cerebrale (tra cui le carotidi), embolici a partenza cardiaca, secondari a patologia microangiopatica
(occlusione delle piccole arterie intracraniche) e secondari a patologie rare
(per esempio abuso di sostanze). Buona parte degli ictus d’eziologia embolica arterio-arteriosa sono in relazione
ad un’ateromatosi carotidea (ca. il 1520% di tutti gli ictus ischemici). Si
tratta di una patologia più frequente
nella popolazione anziana. Sovente
questi pazienti presentano molteplici
fattori di rischio e comorbidità cardioe cerebrovascolari (FRCCV) e caratteristiche compatibili con plurime eziologie dell’ictus. I FRCCV trattabili dell’ateromatosi carotidea sono gli stessi
delle altre patologie cardiovascolari,
principalmente l’ipertensione arteriosa (ITA).
Negli ultimi 10 anni il dibattito sull’utilità ed indicazione ad un trattamento invasivo delle stenosi carotidee si è
riacceso, parallelamente alla pubblicazione di nuovi studi comparativi fra la
tromboendarterectomia (TEA) carotidea e l’angioplastica (PTA, di principio
con posa stent), la pubblicazione dei
risultati a lungo termine dei vari trattamenti e per l’evoluzione nel trattamento conservativo (nuovi antiaggreganti e trattamento più efficace dei
FRCCV, si pensi in particolare al trattamento dell’ITA ed alle statine). L’utilità dei trattamenti invasivi, almeno
per quanto riguarda le stenosi sintomatiche, non viene rimessa in discussione, ma resta aperto il dibattito concernente la miglior tecnica di trattamento (chirurgica verso endoluminale). Riassumiamo in questo articolo
l’attitudine diagnostica e terapeutica
che riteniamo attualmente debba essere proposta sulla base della letteratura internazionale e dell’esperienza
acquisita dal gruppo di chirurgia e
medicina vascolare dell’ORL, che discute in maniera pluridisciplinare di
gran parte dei pazienti con patologia
carotidea trattati negli Ospedali dell’EOC e per cui un trattamento invasivo entra in discussione. Il servizio di
chirurgia vascolare dell’ORL è il servizio di riferimento per il trattamento
invasivo delle stenosi carotidee per gli
ospedali dell’EOC. In questo articolo
presentiamo anche i risultati postoperatori precoci di 193pazienti sottoposti a tromboendarterectomia (TEA) carotidea all’ORL dal 2005 al 2009. Non
presentiamo i dati concernenti i trattamenti di angioplastica, dato che il
loro numero è insufficiente per proporne una valutazione statistica (in
totale 41 pazienti 2005-2009).
È indispensabile discutere la decisione
terapeutica in pazienti con stenosi carotidea in maniera pluridisciplinare nel
contesto di un team interdisciplinare
esperto, dato che l’indicazione ad
un’eventuale trattamento invasivo dipende da vari aspetti:
1. presenza o meno di una sintomatologia neurologica,
2. grado di stenosi,
3. comorbidità generali e loro trattamento,
75 DICEMBRE 2010
4. reperti anatomici vascolari e locali,
5. caratteristica morfologica delle
placche d’ateromatosi,
6. esperienza e statistica di complicazione del team curante (chirurgo,
radiologo interventista).
L’indicazione a procedere ad un’eventuale trattamento invasivo dipende in
maniera determinante dai primi tre
fattori, mentre la scelta della tecnica
più adeguata dagli ultimi quattro.
Trattandosi di popolazioni con prognosi molto diversa, divideremo la discussione sul procedere terapeutico fra stenosi sintomatiche e stenosi asintomatiche.
Il rischio d’apparizione o di recidiva di
una sindrome cerebrovascolare acuta
in pazienti con stenosi carotidea ed il
rischio d’intervento dipende dalla
combinazione di tutti i fattori sopraelencati. Il grado di stenosi carotidea è il
fattore principale. Stenosi carotidee
sintomatiche > del 70% hanno un rischio di recidiva di ictus ad 1 anno del
10-25%, mentre stenosi asintomatiche > del 60% un rischio del 3-4%.
Circa il 5% dei pazienti sopra i 65-70
anni presenta una stenosi carotidea >
del 50% (asintomatica). Nelle stenosi
asintomatiche circa 2/3 degli eventi cerebrovascolari sono direttamente secondari alla stenosi carotidea, mentre
1/3 sono d’origine cardioembolica o
microangiopatica.
2 Diagnostica
Il gold standard storico nella valutazione della stenosi carotidea è l’angiografia convenzionale, progressivamente
abbandonata nella pratica a causa del
rischio di complicazioni neurologiche e
sistemiche (valutabile almeno all’1%
in pazienti con malattie vascolari) a favore dei metodi non invasivi. Questi
sono stati oggetto di molteplici studi
comparativi, che hanno mostrato una
correlazione relativamente buona fra
l’angiografia convenzionale e l’angioTAC, rispettivamente l’angio-MR ad alta definizione (con Gadolinio), come
pure fra l’angiografia convezionale e la
421
SEZIONE SCIENTIFICA
combinazione di esame neurosonologico (ecocolor-doppler TSA) e angioMR con tecnica convenzionale (che
può sovrastimare in maniera importante il grado di stenosi). La scelta di una
tecnica diagnostica non invasiva è determinante nella valutazione di stenosi
carotidee asintomatiche, dove il beneficio del trattamento invasivo è piccolo
e ulteriormente ridotto se si aggiunge
al rischio chirurgico quello dell’angiografia diagnostica convenzionale.
Bisogna inoltre tener conto di 2 elementi: 1. il grado di stenosi è solo uno
degli elementi determinanti nella scelta terapeutica, 2. l’adeguatezza diagnostica dell’esame duplex dipende
dall’esperienza dell’esaminatore e
dalla possibilità che questi ha di verificare la diagnosi sonografica con altri
metodi diagnostici e con quanto osservato nella fase intraoperatoria/di
dilatazione.
In pratica, prima di discutere definitivamente dell’indicazione ad un trattamento invasivo, sul piano morfologico
proponiamo che si disponga del risultato concordante di due tecniche non
invasive, in genere di un esame neurosonologico e di una Angio-TAC o angio-MR. Prima di un’eventuale trattamento invasivo si dovrà inoltre sempre
disporre di una neuro immagine del
parenchima cerebrale (TAC o RM) e
dell’arco aortico.
In considerazione delle comorbidità sistemiche peri-intervento (TEA o PTA
con stenting) la valutazione internistica
e cardiologica sono parte integrante
della valutazione pre-intervento. In
particolare nelle stenosi asintomatiche
è indispensabile disporre di una valutazione dettagliata della prognosi vitale
(cardiologica e generale) del paziente.
3 Terapia
3.1 Terapia conservativa
Il trattamento conservativo è quello dei
FRCCV e l’antiaggregazione. Quest’ultima è indicata in tutti i pazienti con
stenosi carotidea, in forma di acido
acetilsalicilico (Aspirina) 100 mg/d.
422
Non disponiamo di studi comparativi
tra l’Aspirina ed il Clopidogrel in questo contesto; in caso di controindicazioni all’Aspirina e analogamente a
condizioni cliniche sovrapponibili, il
Clopidogrel 75 mg/d rappresenta la
prima alternativa terapeutica. In caso
di stenosi asintomatiche non severe è
possibile che la combinazione di Aspirina e Dipiridamolo (Asasantine
25/200, 2/d) comporti un lieve beneficio supplementare rispetto alla sola
Aspirina. In pazienti con stenosi carotidea severa la presa di Dipiridamolo è
relativamente controindicata a causa
del suo possibile effetto ipotensivo.
Sulla base di vari studi controllati la
combinazione Aspirina e Clopidogrel
in pazienti con malattie cerebrovascolari in fase cronica non rappresenta
un’opzione migliore della monoantiaggregazione (sia in forma di Aspirina
che di Clopidogrel). In caso di recidiva
di TIA o ictus in paziente con stenosi
carotidee di rilevanza emodinamica e
già antiaggregati, può essere considerata una biantiaggregazione transitoria (alcuni studi recenti permettono di
ritenere una prognosi migliore in pazienti con TIA o ictus minore in biantiaggregazione nella fase acuta). Dopo PTA con stenting carotideo è indicata un’antiaggregazione con Aspirina a vita ed una biantiaggregazione
transitoria (in assenza di studi controllati ed analogamente al procedere in
caso di PTA con stenting in altri distretti arteriosi proponiamo una biantiaggregazione con Plavix e Aspirina
per 6 mesi).
In caso di stenosi carotidea sintomatica di principio è indicata una statina a
dosaggio elevato (uno studio controllato con Atorvastatina 80 mg/die ha
mostrato la superiorità della statina a
dosi elevate rispetto a dosaggi più
bassi in un collettivo di pazienti misto
con ictus ischemico). Il trattamento
con la statina in pazienti con ateromatosi severa dei vasi epiaortici è di
principio indicato indipendentemente
dalla colesterolemia totale o LDL). In
75 DICEMBRE 2010
pazienti con stenosi asintomatiche,
dove il rischio di ictus o TIA è relativamente basso, un trattamento conservativo massimale va sempre considerato come una possibile alternativa al
trattamento invasivo.
Ogni paziente che presenta una patologia cerebrovascolare deve poter beneficiare di una valutazione e trattamento ottimale di tutti i FRCCV.
3.2 Stenosi carotidee sintomatiche
La TEA carotidea è attualmente il
trattamento di scelta nel delle stenosi carotidee sintomatiche. Da anni
disponiamo di dati in letteratura accettati ed analizzati dettagliatamente. Nelle stenosi sintomatiche superiori al 70%, ammesso un rischio
perioperatorio inferiore al 6% il number needet to treat (NNT) per la TEA
carotidea è di 6 su 2 anni (studi NASCET e ECST, vedi letteratura per i
dettagli). Nelle stenosi dal 50 al
69% per un rischio perioperatorio
del 6%, il NNT per la TEA è di 15 (studio NASCET). Un rischio perioperatorio superiore o uguale all’8% annulla
il beneficio della TEA (studio ECST). Il
beneficio è maggiore negli uomini,
negli anziani e nell’ictus emisferico,
minore nell’ischemia retinica. Varie
analisi retrospettive e metaanalisi
hanno mostrato che il beneficio della
TEA è nettamente maggiore nelle prime 2 settimane dopo l’evento vascolare (in assenza di deficit neurologici
funzionalmente rilevanti); questo beneficio tende quindi a diminuire rapidamente e dopo 3-6 mesi il rischio di
recidiva di evento cerebrovascolare
diventa sovrapponibile a quello di
una stenosi asintomatica. Il NNT per
TEA nelle prime 2 settimane dopo l’evento ischemico è di 5 mentre dopo
3 mesi è di 125!
La presenza di una leucoencefalopatia alla TAC cerebri aumenta il rischio
di mortalità ed ictus a 30 giorni dopo
una TEA. In pazienti con presunta
stenosi carotidea sintomatica ma che
presentano una severa patologia dei
SEZIONE SCIENTIFICA
piccoli vasi deve essere presa in considerazione un’eziologia alternativa
(per esempio microvascolare) della
sindrome cerebrovascolare acuta.
3.3 Stenosi carotidee asintomatiche
La TEA carotidea è attualmente il metodo di scelta anche del trattamento
delle stenosi carotidee asintomatiche.
Nelle stenosi tra il 60 e il 99% con rischio cumulato dell’angiografia (1.2%)
+ l’intervento (1.4%) del 2.6% nello
studio ACAS la riduzione assoluta del
rischio di ictus proiettata a 5 anni è risultata solo del 5.4%, da 11.8% a
5.4%. Il NNT a 2 anni è di 67! La riduzione del rischio non è stata significativa nella donna dove il rischio perioperatorio è più alto. In un altro studio
(ACST) la riduzione del rischio a 5 anni
è stata del 5.4% e vi è stato un beneficio significativo anche nella donna.
Con una buona cura medica il rischio
di ictus (omolaterale alla stenosi) nelle
stenosi asintomatiche non operate è
valutabile al 2-3% all’anno, rischio che
può essere ridotto a meno dell’1% dopo un intervento operatorio riuscito.
Ma se, come può essere il caso negli
interventi al di fuori degli studi clinici, il
rischio operatorio sale al di sopra del
3%, il beneficio si annulla. Come già
discusso in precedenza si può ipotizzare che una terapia scrupolosa, aggressiva e ben seguita dei FRCCV riduce la
modesta differenza di prognosi tra il
trattamento conservativo e la terapia
invasiva. Per queste ragioni consigliamo di procedere ad una TEA carotidea
per stenosi asintomatiche unicamente
in pazienti in buone condizioni generali e stenosi molto severa, oppure in
presenza di placche con caratteristiche
morfologiche indicative di un alto rischio embolico (placche “molli”, ulcerate, dai contorni irregolari) e solo se
l’intervento invasivo è eseguito con un
rischio di complicanze molto basso
(teoricamente: inferiore al 3%).
Dato che il tasso accertato di complicanze nel nostro centro è nettamente
inferiore al 3% (in particolare nei pa-
zienti con stenosi asintomatiche) proponiamo sovente una TEA per stenosi
asintomatiche severe (> 80%) nonostante un beneficio teorico basso ed
anche in pazienti con un buon trattamento dei FRCCV ma in buone condizioni generali (35% del nostro collettivo).
3.4 TEA carotidea o dilatazione
(PTA) con posa di stent?
Fino ad alcuni anni orsono il trattamento endoluminale delle stenosi carotidee ha rappresentato un’alternativa razionale alla TEA unicamente in situazioni in cui questa risultasse tecnicamente impossibile o presentasse un
rischio evidentemente inaccettabile di
complicazioni locali e cerebrovascolari
(per esempio biforcazioni carotidee alte, pregressa radioterapia o chirurgia
locale). Da alcuni anni la PTA viene proposta in alternativa alla TEA in pazienti ad alto rischio chirurgico generale.
Vari studi pubblicati negli ultimi 5 anni
hanno mostrato che in particolari situazioni la PTA con posa di stent rappresenta un’alternativa valida alla
TEA. In gruppi selezionati di pazienti
(considerati a rischio relativamente alto di complicanze chirurgiche: età >
80 anni, comorbidità cardiache, IM recente, occlusione carotidea controlaterale…) questi studi hanno mostrato
risultati sovrapponibili fra le due tecniche sia in termini di evoluzione a lungo termine che di complicanze a breve termine (3-5 anni rispettivamente
30 giorni). Un vantaggio indiscusso
dell’intervento endovascolare è di evitare le possibili complicanze locali (35% dei pazienti sottoposti a TEA:
ematomi, paresi di nervi cranici), raramente responsabili di conseguenze
funzionalmente gravi, molto raramente irreversibili. Queste complicanze
non sono sempre riportate nelle serie
pubblicate e possono rappresentare in
situazioni particolari un elemento determinate nella scelta del trattamento
(per esempio: paziente con preesistente paresi laringea o disturbi della de-
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glutizione, funzionalità socio-professionale fortemente dipendente dalla
fonia e/o articolazione).
Il primo grande studio controllato che
ha mostrato risultati comparabili tra il
trattamento endoluminale e l’endarterectomia (con un trend a favore del
trattamento endoluminale) in pazienti
cosidetti ad “alto rischio” è lo studio
SAPPHIRE. La principale difficoltà nell’applicazione pratica dei risultati di
questo studio è l’alto tasso di complicazioni (cerebrovascolari e cardiache)
sia nei pazienti trattati con TEA (ben
9.9%!) che in quelli trattati con PTA e
stenting (con sistema di protezione distale). Questo studio ha mostrato una
non inferiorità del trattamento endoluminale rispetto all’endarterectomia in
un gruppo di pazienti con stenosi carotidea sintomatica e non (la maggior
parte!) con una o più delle caratteristiche seguenti: insufficienza cardiaca
NYHA classe III o IV, FE del ventricolo
sin <30%, necessità di intervento cardiochirurgico a cuore aperto entro 6
settimane, infarto miocardico recente,
angina pectoris instabile, patologia
polmonare severa, occlusione carotidea contro laterale, paresi laringea
contro laterale, pregressa radioterapia
del collo, pregressa chirurgia radicale
del collo, pregressa TEA carotidea con
recidiva di stenosi, stenosi alta della carotide interna o bassa della carotide
comune, non accessibile alla chirurgia,
stenosi severe “in tandem” (con indicazione a trattamento invasivo di ambedue le stenosi), età sopra gli 80 anni. Sulla base dello studio SAPPHIRE
l’angioplastica con stent è stata considerata anche nel nostro centro a partire dal 2003-2004 come un’alternativa
alla TEA, anche se con molte riserve e
quindi con indicazioni molto restrittive.
Nel corso degli ultimi 3 anni sono stati
pubblicati studi importanti che hanno
paragonato PTA con stent alla TEA in
un collettivo importante di pazienti
(EVA-3S, SPACE, ICSS, CREST). Alcuni
studi hanno incluso solo stenosi sintomatiche (EVA-3S, SPACE, ICSS), altri sia
423
SEZIONE SCIENTIFICA
Fig.1: Diagnostica della stenosi carotidea
1 a:
Duplex (in rosso: carotide interna con stenosi da placche eterogenee; in blu: vena
giugulare)
1 b: Angio-TAC (a destra: ricostruzione 3D)
1 c:
Angiografia convenzionale (trattamento
endoluminale: vedi figura 3)
stenosi sintomatiche che asintomatiche (principalmente lo studio CREST).
Nessuno di questi studi è riuscito a dimostrare la superiorità del trattamento
endoluminale rispetto alla TEA. Lo studio francese EVA-3S è stato interrotto
precocemente per un tasso di complicanze a 30 giorni (ictus e mortalità)
nettamente superiore nel gruppo PTA
+ stent rispetto alla TEA. Lo studio europeo SPACE ha mostrato sostanzial-
424
mente risultati sovrapponibili fra i due
gruppi in termini di mortalità ed ictus a
30 giorni. Lo studio ICSS ha mostrato
una superiorità della TEA rispetto al
trattamento endoluminale in un gruppo di pazienti con stenosi sintomatiche. Stesse condizioni per lo studio
americano CREST in pazienti sia sintomatici che non (47%), con una predominanza di ictus in fase precoce dopo
l’intervento nel gruppo trattato per via
endoluminale e di infarti miocardici nel
gruppo trattato con TEA. Un’interessante sottoanalisi dell’ICSS ha studiato
l’incidenza di lesioni ischemiche acute
alla RM cerebrale (con sequenze DWI,
capaci di mettere in evidenza lesioni
cerebrali ischemiche acute anche di
piccola taglia, sovente clinicamente
asintomatiche). Questo studio ha mostrato un numero nettamente più importante d’infarti cerebrali in pazienti
trattati con PTA + stenting in confronto alla TEA.
La metanalisi di questi studi mostra come sostanzialmente, in termini di complicanze a breve termine (ictus, mortalità, infarti cardiaci a 30 giorni) la TEA è
da considerare superiore al trattamento endoluminale. Nettamente a favore
75 DICEMBRE 2010
del trattamento endoluminale, come
atteso, le complicanze “locali” (rari
ematomi nel punto d’iniezione nel
gruppo PTA; lesioni dei nervi cranici,
ematomi ed infezioni di ferita nel
gruppo TEA). Uno dei dati più interessanti emersi da questi studi è che i pazienti in età avanzata non possono essere classificati come un gruppo a rischio elevato per il trattamento chirurgico. In effetti un’analisi retroprospettiva dei dati degli studi EVA-3S, SPACE e
ICSS ha mostrato che i pazienti anziani (sopra i 70 anni) beneficiano maggiormente della TEA in confronto a
PTA + stent. L’utilità di un trattamento
endoluminale in pazienti anziani suggerito (ma non dimostrato) dallo studio SAPPHIRE non è quindi stato confermato. In conclusione questi studi indicano che attualmente il trattamento
di scelta per i pazienti con stenosi carotidee (in particolare quelle sintomatiche, meglio studiate) resta la TEA carotidea, ad eccezione delle classiche controindicazioni all’approccio chirurgico.
Noi proponiamo attualmente una PTA
(con stent) nelle indicazioni “classiche”: antecedenti locali (pregressa chirurgia o radioterapia al collo), rapporti
SEZIONE SCIENTIFICA
Fig.2: TEA carotidea
2 b:
Preparazione ed esposizione della biforcazione carotidea
2 a:
Anestesia locoregionale: blocco cervicale
2 c:
Arteriotomia e visualizzazione della placca ateromatosa
2 d:
Stato locale dopo la TEA
2 e:
Chiusura della TEA con patch
anatomici locali che non permettono
l’approccio chirurgico, rischio individuale inaccettabile in caso di lesione di
nervi cranici, raramente in caso di severe comorbidità polmonari e cardiache (condizioni però mal definibili nella pratica clinica).
La PTA con stent può essere considerata un’alternativa razionale all’endarterectomia particolarmente in pazienti
per i quali è prevista una chirurgia car-
75 DICEMBRE 2010
diaca ad alto rischio in tempi rapidi e
che presentano una stenosi carotidea
severa (>80%); questa considerazione
è sostenuta dai risultati di studi che
hanno mostrato un elevato tasso di
complicazioni (ictus e mortalità del
13%!) in pazienti sottoposti ad endarterectomia carotidea e intervento di
BAC nella stessa seduta operatoria in
anestesia generale. Anche in questo
campo dati scientifici disponibili sono
molto eterogenei, la scelta della tecnica e dei tempi più adeguati deve essere valutata in maniera individuale e a
dipendenza dell’esperienza e del tasso
di complicanze dell’operatore disponibile (chirurgo o operatore endovascolare).
Nella scelta del trattamento teniamo
sempre conto dell’opinione del paziente: sia la TEA che l’angioplastica devono poter essere eseguite in condizioni
psicologiche eccellenti e di fiducia verso l’operatore. Presupposto ad ogni
discussione col paziente, che tenga
conto delle sue individualità e preferenze, è anche la conoscenza dell’esperienza degli operatori ed il loro tasso di complicanze.
I dati secondo cui l’angioplastica con
sistema di protezione distale garantisce un miglior risultato (minor numero
di complicazioni) rispetto alle procedure “non protette” non sono da tutti
condivisi. Secondo una parte degli autori le conclusioni di questi studi non
sono applicabili a tutti i pazienti ma solo a sottogruppi selezionati. In questi
studi l’utilizzazione di un sistema di
425
SEZIONE SCIENTIFICA
Fig. 3: PTA con posa di stent
(con sistema di protezione distale)
3 a:
3 b:
426
Angiografia convenzionale durante la PTA
con sistema di protezione in sede (freccia); stesso paziente come fig 1c
Angiografia dopo la PTA e posa di stent.
protezione nel corso della PTA non ha
rappresentato una reale protezione né
sulla base di parametri clinici né (studio
ICSS) neuroradiologici. Trattandosi di
un campo in rapida evoluzione la
scelta sulla tecnica più adeguata deve essere lanciata all’operatore sperimentato, anche se in linea di principio, sulla base della letteratura non vi
è indicazione per preferire l’utilizzazione di un sistema di protezione.
Sia dopo PTA che TEA esiste un rischio di restenosi. I risultati a lungo
termine dello studio SAPPHIRE mostrano un tasso di reinterventi minore
nel gruppo trattato con PTA + stent
rispetto alla TEA. Altri studi hanno
per contro mostrato un maggior tasso di restenosi nel gruppo trattato
con angioplastica. Il tasso di restenosi non rappresenta a nostro avviso attualmente un argomento per preferire una tecnica all’altra.
Sia per la TEA che per la PTA (con
stenting) vi è la necessità di eseguire
un numero minimo annuale d’esami
per mantenere un training sufficiente,
che riduca il rischio di complicazioni.
Questa è la ragione principale per cui
TEA e PTA con stent carotidei per i pazienti presi a carico negli ospedali dell’EOC sono di principio eseguite da
un’unica équipe all’ORL
L’appropriata formazione dei medici
che eseguono TEA o trattamenti endoluminali delle patologie carotidee
comprende non solo l’apprendimento
di dati tecnici ma anche conoscitivi,
specifici al campo neurovascolare. In
questo contesto la presa a carico pluridisciplinare dei pazienti rappresenta
un mezzo indispensabile di formazione e reciproco controllo di qualità.
Risultati chirurgia carotidea,
ospedale Regionale di Lugano
2005-2009
1) Tecnica operatoria
I pazienti operati di TEA all’ospedale regionale di Lugano, di solito
vengono operati da due chirurghi
vascolari formati, questo per ga-
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rantire la miglior tecnica e per diminuire il tempo di intervento. Gli
interventi vengono effettuati in
anestesia loco-regionale (blocco
cervicale effettuato dai colleghi
dell’anestesia), sotto monitoraggio neurologico clinico. Uno shunt
viene applicato solo se necessario.
Viene sempre utilizzato un patch
di allargamento, usualmente di
Dacron. I pazienti vengono poi
sorvegliati per 24 ore nel reparto
di cure intensive.
2) Risultati
Dal marzo 2005 al dicembre 2009
sono state effettuate 198 TEA in
193 pazienti L’età media era di 68
anni (53-88), il 73% erano maschi. 129 TEA sono state effettuate in pazienti con stenosi sintomatiche (65%).
– complicanze minori
TIA 3 (1.5%).
Ematoma del collo 17 (8%), di
cui 2 hanno necessitato una revisione chirurgica.
Infezione 2 (1%).
Lesione nervi cranici 7 (3.6%),
tutte regredite salvo una paresi
del ricorrente definitiva.
Dissezione retrograda 1 (0.5%).
Restenosi>60% 6 (3%).
Occlusione 1 (0.5%).
– complicanze maggiori:
Morte 0.
Infarto del miocardio 1 (0.5%).
Ictus 2 (1%).
Da notare che le complicanze maggiori si sono tutte verificate in pazienti con stenosi sintomatiche.
3) Conclusioni
La qualità dei risultati raggiunti rispecchia l’importanza della specializzazione dei chirurghi, della concentrazione degli interventi in un
solo centro per garantire una massa
critica sufficiente, e infine della discussione interdisciplinare per una
posa ponderata dell’indicazione al
trattamento chirurgico.
SEZIONE SCIENTIFICA
4 Conclusioni e considerazioni
pratiche (linee guida ORL)
Diagnostica
• L’indicazione di principio ad un
trattamento invasivo (endarterectomia o PTA con stent) sia di stenosi carotidee sintomatiche che
asintomatiche, può essere posta
con l’esame neurosonologico (duplex-doppler TSA e doppler transcranico), ammesso che l’esame sia
valutato da persona con adeguata
formazione ed esperienza sufficiente nel campo (neurologo con
certificato in “malattie cerebrovascolari” della Società Svizzera di
Neurofisiologia Clinica, angiologo
o internista con certificato di capacità “vasi” della SSUM ed esperienza nella valutazione e trattamento
di pazienti con malattie cerebrovascolari).
• In caso di risultato duplex dubbio o
non sufficientemente valutabile
(vedi in particolare difficoltà nel valutare la parte distale della stenosi
o differenziare fra occlusione e
subocclusione in presenza di placche ad alto contenuto calcifico) e
sempre prima di procedere ad un
atto invasivo (chirurgico o endovascolare), si procederà ad una angio-MR o angio-TAC, a dipendenza
delle condizioni del paziente, della
disponibilità della tecnica e delle
esperienze locali. L’esecuzione di
una angio-MR o angio-TAC dei vasi epiaortici anche nel loro decorso
prossimale è d’obbligo prima di
considerare un trattamento endoluminale. Prima di un trattamento
invasivo viene eseguita una neuro
immagine cerebrale (TAC o MR a
dipendenza della valutazione neurologica).
• L’angiografia convenzionale è proposta solo eccezionalmente; l’indicazione deve essere posta dal neurologo con particolare esperienza
in malattie cerebrovascolari dopo
aver esaminato il paziente clinica-
mente e valutato in dettaglio il risultato degli esami non invasivi.
L’angiografia convenzionale è eseguita da un medico radiologo con
provata esperienza in angiografia
dei vasi a destinazione cerebrale.
• Indipendentemente dalla tecnica
utilizzata il grado di stenosi è valutato secondo i parametri NASCET.
Stenosi carotidea sintomatica
• Di principio si considera l’endarterectomia carotidea per stenosi sintomatiche >70%, ammesso un rischio peroperatorio < 5-7%, una
speranza di vita > 5 anni in assenza di deficit neurologici residui funzionalmente rilevanti.
• In caso di TIA o ictus minore ed assenza d’argomenti per un trombo
flottante d’apposizione alla stenosi
si deve procedere all’endarterectomia al più presto, in genere a partire dalla terza giornata ed entro le
due settimane dall’evento cerebrovascolare o retinico che ha reso
manifesta la stenosi.
• La TEA non è eseguita che eccezionalmente nella fase peracuta dell’ictus (prime 48 ore) ed in caso di
sintomatologia neurologica instabile.
• In caso di trombo flottante prima di
procedere a TEA (o PTA), in assenza
di controindicazioni sistemiche o
cerebrovascolari (p. es. ictus ischemico con componente emorragica,
estensione importante della lesione
ischemica) si esegue una anticoagulazione sistemica, dapprima i.v.
poi eventualmente p.o., fino a risoluzione (sonologica) del trombo.
• In considerazione del rischio di restenosi (anche precoci) controlli clinici e Duplex post-TEA saranno eseguiti di regola 1-4 giorni, quindi 46 settimane e poi 6 e 12 mesi dopo
la TEA, in seguito a scadenze da definire in funzione dell’evoluzione
clinica, sonologica e delle comorbidità (per esempio: presenza eventuale di una stenosi controlaterale).
75 DICEMBRE 2010
Stenosi carotidea asintomatica
• Di principio si considera l’endarterectomia per stenosi asintomatiche
> 70-80%, ammesso un rischio perioperatorio < 3% ed una speranza
di vita di almeno 5 anni.
• Controlli clinici e Duplex post-TEA
saranno eseguiti di regola 1-4 giorni dopo la TEA quindi 4-6 settimane
e poi 6 e 12 mesi dopo la procedura, in seguito a scadenze da definire
in funzione dell’evoluzione clinica,
sonologica e delle comorbidità (per
esempio: stenosi controlaterale).
PTA con stent
(in alternativa a TEA carotidea)
• Un trattamento endoluminale (PTA
con stent) è da privilegiare rispetto
alla TEA nelle condizioni seguenti:
- paresi laringea controlaterale alla
stenosi carotidea,
- pregressa radioterapia del collo,
- pregressa chirurgia radicale del
collo,
- pregressa TEA carotidea con recidiva di stenosi,
- stenosi alta della carotide interna
o della carotide comune non accessibile alla chirurgia.
• Di principio può essere considerato
un trattamento endoluminale in pazienti che soddisfano i criteri di inclusione dello studio SAPPHIRE, ammesso che la procedura sia effettuata da un medico esperto, con un
tasso di complicazioni non superiore a quello teorico di un’endarterectomia per pazienti con stesso profilo clinico. Consigliamo un’indicazione restrittiva al trattamento endoluminale (rispetto alla TEA) in considerazione dell’assenza di evidenze
scientifiche a supporto attualmente
del trattamento endoluminale in
confronto alla TEA e dell’eterogeneità dei dati a disposizione nella
letteratura. I pazienti anziani (> 70
anni) non sono considerati come
soggetti a maggior rischio chirurgico rispetto al trattamento endoluminale.
427
SEZIONE SCIENTIFICA
• La PTA con stent può essere considerata un’alternativa razionale alla
endarterectomia in pazienti per i
quali è prevista una chirurgia cardiaca ad alto rischio in tempi rapidi e
che presentano una stenosi carotidea severa (>80%).
• La scelta tra una dilatazione con o
senza sistema di protezione viene
lasciata al medico interventista che
esegue la procedura.
• Controlli clinici e Duplex post-stenting saranno eseguiti di regola 1-4
giorni dopo la TEA quindi 4-6 settimane e poi 6 e 12 mesi dopo la procedura, in seguito a scadenze da
definire in funzione dell’evoluzione
clinica, sonologica e delle comorbidità (analogamente ai pazienti sottoposti a TEA).
Dr Claudio Städler, Neurocentro della Svizzera
Italiana, Vice-primario di neurologia
Dr Jos C.van den Berg,
Capo Servizio radiologia interventistica
Dr Luca Giovannacci,
Capo Servizio chirurgia vascolare
Prof. Raffaele Rosso, Primario di Chirurgia,
Capodipartimento Chirurgia EOC
Ospedale Regionale di Lugano,
sede Ospedale Civico, 6900 Lugano
Corrispondenza: [email protected]
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428
75 DICEMBRE 2010
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terapia fibrinolitica:LA CORONOGRAFIA copia.qxd 14.12.10 08:52 Pagina 429
SEZIONE SCIENTIFICA
LA TERAPIA
FIBRINOLITICA
DELL’ ICTUS ISCHEMICO
ACUTO
C. Cereda, C. Staedler, A. Bersano, C. Bassetti
Introduzione
Nell’ultimo decennio gli sviluppi nel
trattamento dell’ictus ischemico acuto
sono stati particolarmente importanti,
grazie a nuove evidenze cliniche e
scientifiche. In questi anni, si è riconosciuta l’importanza dell’ictus ischemico
in termini d’impatto sanitario, stimolando la creazione di centri specializzati per la cura dell’ictus (Stroke Units,
SUNs), nei quali si applicano strategie
terapeutiche sistematiche ed organizzate, basate sull’evidenza e su documenti di consenso internazionali. La
trombolisi intravenosa con attivatore ricombinante tissutale del plasminogeno (rt-PA) si è confermata come essere
la terapia di scelta nella prime ore d’esordio dell’ictus ischemico e rappresenta il gesto terapeutico più efficace in
questo contesto.
Malgrado questi sviluppi, pochi pazienti affetti da ictus ischemico beneficiano in realtà di un ricovero in SUNs e
solo una minima parte dei pazienti beneficia della terapia fibrinolitica. Questo è in parte dovuto alla finestra temporale limitata in cui la terapia fibrinolitica può essere applicata, e principalmente al ritardo con cui i pazienti arrivano nei centri specializzati dove si pratica la trombolisi. Questo è dovuto an-
che alla disinformazione e conseguente mancato riconoscimento dei sintomi
di un ictus, con conseguente ritardo
nella gestione terapeutica.
Ischemia acuta: il concetto di
penombra ischemica
L’ictus ischemico è generalmente secondario ad un evento tromboembolico, che comporta un deficit di flusso
nel territorio di un vaso intracranico.
Nei modelli sperimentali d’ischemia
cerebrale iperacuta, si è osservato che
l’area ischemica, la zona più colpita
dall’ipoperfusione (definita con perfusione < 20 ml/kg/min.), si divide rapidamente (minuti) in due settori: 1. zona di penombra (= tessuto disfunzionale ma ancora salvabile), 2. zona infartuata (necrotica) o “core”, tessuto
irreversibilmente danneggiato (Figura 1). Se non avviene una riperfusione di questa zona critica, la penombra
diminuisce di volume per lasciare progressivamente spazio all’area necrotica. Su questo principio è nato il concetto “time is brain” 1, peraltro visibile
nell’uomo grazie a particolari metodi
di neuroimmagine (TAC/Risonanza
Magnetica di Perfusione/PET/SPECT,
vedi Figura 2). Prima si ottiene una ricanalizzazione del vaso e meno grande risulterà l’area del core, definitivamente danneggiata. Questo è il motivo per cui la terapia fibrinolitica risulta maggiormente efficace se precoce
mentre perde efficacia ad ogni minuto che passa l’insorgere dell’evento
ischemico. L’obiettivo di una terapia
fibrinolitica non sarà perciò soddisfatto unicamente dalla ricanalizzazione
del vaso intracranico occluso, ma
questa ricanalizzazione deve altresì
avvenire precocemente.
L’affermazione della trombolisi
sistemica nel’ictus acuto: NINDS
L’approccio terapeutico dell’ictus
ischemico acuto è stato caratterizzato
fino a pochi anni orsono da un diffuso nihilismo, motivato da un’evidente
assenza di proposte terapeutiche
confacenti a trattare il processo ischemico in fase acuta. I primi tentativi terapeutici con streptokinasi negli anni
’70 furono insoddisfacenti per le nu-
Fig. 1: Ischemia cerebrale: rapporto tra perfusione cerebrale e dimensione temporale.
75 DICEMBRE 2010
429
SEZIONE SCIENTIFICA
Fig. 2:
Paziente 69 enne, nota per una fibrillazione atriale, si presenta in pronto
soccorso per un’afasia con emiparesi
facio-brachiale destra severa, apparsa
acutamente da 30 minuti. Lo score di
valutazione del grado di gravità clinica
clinica dell’ictus (NIHSS) è di 14. L’INR è
di 1.2. Durante l’esecuzione della TAC
cerebri (a 40 minuti dall’esordio dei
sintomi), la paziente non presenta più
sintomi. Si sospetta un’ischemia transitoria nel territorio dell’arteria cerebri
media di sinistra (ACM). La TAC cerebri
nativa e l’angioTAC dei vasi epiaortici
non evidenziano anomalie di rilievo,
mentre le sequenze di perfusione cerebrale evidenziano un’area di penombra nel territorio posteriore dell’ACM
di sinistra (vedi frecce, immagini grazie
a Drssa Silvia Tschuor, Neuroradiologia,
Ospedale regionale di Lugano).
merose complicazioni emorragiche.
Nei primi anni ’80, l’rt-PA viene riconosciuto come promettente in modelli animali.
Lo studio NINDS2 (Istituto Nazionale
Americano per le malattie neurologiche e l’ictus) è storicamente il primo
studio randomizzato controllato che
ha dimostrato l’efficacia della trombolisi intravenosa (sistemica) con rtPA (Alteplase) iniziata entro 3 ore dall’esordio dei sintomi. La terapia con
rt-PA, se somministrata precocemente, offre al paziente una maggiore opportunità di evoluzione favorevole a 3
mesi (misurati in: indipendenza a domicilio secondo la modified Rankin
430
Scale, mRankin) rispetto ai pazienti a
cui è stato amministrato il placebo
(Odds Ratio 1.7). L’rt-PA somministrato secondo questo protocollo aumenta la percentuale di pazienti con
regressione totale del deficit neurologico o con deficit minore rispetto al
placebo: secondo le scale di valutazione utilizzate, dal 20% al 31%
(scala di gravità clinica dell’ictus,
NIHSS), dal 26 al 39% (mRankin), dal
32 al 44% (Glasgow outcome scale)
e dal 38 al 50% (Barthel Index).
La principale complicazione del trattamento è l’emorragia cerebrale: il
6% dei pazienti trattati contro meno
dell’1% sotto placebo presenta un’emorragia intracerebrale sintomatica,
nella metà dei casi mortale nei primi
3 giorni. La probabilità di un ematoma è più elevata in presenza di un
deficit neurologico importante e di
segni di ischemia estesa alla TAC nativa. Anche i pazienti con deficit importante hanno però una maggiore
probabilità di evoluzione favorevole a
3 mesi con la terapia rispetto al placebo. Sulle basi dei risultati di questi
studi, dal settembre 1996, l’Accademia Americana di Neurologia ha raccomandando l’uso del farmaco nelle
prime 3 ore dopo un ictus ischemico
(nel rispetto delle condizioni di inclusione ed esclusione del protocollo
dello studio NINDS).
Dopo la pubblicazione delle prime linee guida svizzere del trattamento
con rt-PA in pazienti con ictus ischemico acuto nel 19983, il trattamento
trombolitico i.v. con rt-PA (Actilyse®)
per il trattamento di pazienti con ictus ischemico acuto nelle prime 3 ore
è stato approvato dall’autorità di
controllo svizzera sui medicamenti
(2000), l’efficacia della trombolisi intraarteriosa con Pro-Urokinasi in pazienti con ictus ischemico acuto è stata provata in uno studio randomizzato4 ed si è raccolta una vasta esperienza clinica e si dispone di varie
pubblicazioni sulla trombolisi intraar-
75 DICEMBRE 2010
teriosa ed intravenosa in pazienti con
ictus ischemico acuto5-7 .
Negli anni successivi alla pubblicazione
di NINDS, numerosi studi osservazionali e metanalisi8,9, hanno confermato
l’utilità di iniziare la fibrinolisi sistemica
al più presto dopo l’inizio dei sintomi,
dimostrando les chances di un’outcome particolarmente favorevole se la fibrinolisi (i.v.) viene iniziata entro 90’
dall’esordio dei sintomi5,10 . Una recente analisi di 3670 pazienti inclusi
negli 8 principali studi con rt-PA i.v.,
hanno confermato questa relazione
temporale dell’outcome11. Il trattamento nei primi 90 minuti aumenta la
chance di un’evoluzione favorevole di
2.6 (OR), nella finestra temporale 91180 minuti di 1.6 e tra 181-270 solo di
1.3, mentre una terapia tra 271 a 360
non produce vantaggi statisticamente
significativi. Di conseguenza anche il
number needed to treat (NNT) passa
da un valore di 3.6 per i pazienti trattati tra 0 e 90 minuti, a 4.3 se trattati
tra 91- 180 minuti, 5.9 se trattati tra
181-270 minuti, e 19.3 se trattati tra
271 e 360 minuti. Il NNT for harm per
gli stessi intervalli temporali è stimato
essere 65, 38, 30, and 1412.
Conferma clinica a grande scala:
lo studio SITS-MOST
Nel 2002, il trattamento con rt-PA è
stato ufficialmente accettato anche
nell’Unione Europea, con l’intenzione
di effettuare uno studio osservazionale
su grande scala, così da confermare
l’efficacia e la tolleranza del medicamento nella pratica clinica. Lo studio
Safe Implementation of thrombolysis
in Stroke Monitoring study (SITSMOST) è il risultato di questa inchiesta
clinica effettuata su 6483 pazienti reclutati e sottoposti ad un trattamento
con rt-PA, secondo il protocollo NINDS,
nelle tre ore dopo l’inizio dei sintomi di
un ictus ischemico. Lo studio ha coinvolto 285 centri europei. I risultati sono
stati comparati ai principali studi randomizzati preesistenti e recentemente
SEZIONE SCIENTIFICA
pubblicati13. Questo studio ha confermato le aspettative: nei pazienti trattati con rt-PA si rileva un tasso del 55%
d’indipendenza funzionale a tre mesi
(verso 49% nel gruppo di paragone
degli studi randomizzati preesistenti)
con un tasso accettabile (1.7%, criteri
SITS MOST = 7.3% criteri NINDS) d’emorragia intraparenchimatosa sintomatica. Questo studio conferma il beneficio e la fattibilità reale della trombolisi nella pratica clinica e contribuisce
ad eliminare ogni forma di scetticismo
di fronte alla trombolisi quale terapia di
prima scelta in pazienti selezionati con
ictus acuto.
L’espansione della finestra
temporale terapeutica:
da SITS- ISTR a ECASS III
Nell’autunno del 2008 sono stati pubblicati i risultati dello studio osservazionale SITS-ISTR (International Stroke
Thrombolysis Registry)14. Questo ha
compreso l’analisi post-hoc dei pazienti osservati nello studio SITS-MOST, ma
anche inclusi in un protocollo di trombolisi con rt-PA al di là del limite delle
tre ore (in violazione quindi del protocollo standard). La finestra temporale
presa in considerazione è stata tra le 3
ore e le 4 ore e mezza dopo l’apparizione dei sintomi. L’analisi di questo
sottogruppo di pazienti, ha dimostrato
un beneficio significativo in questo lasso di tempo (3-4.5 ore), con un relativo aumento delle complicazioni emorragiche che non oscura il beneficio clinico finale. È importante notare che in
questo studio osservazionale il 50%
dei pazienti sono stati reclutati a 3 ore
e 15 dopo l’inizio dei sintomi, il 60%
nei 200 minuti dopo l’esordio dei sintomi e che solo una piccola parte dei
pazienti è stata reclutata alla soglia delle 4 ore e mezza. Benché questi dati
siano rilevati da uno studio osservazionale e non randomizzato controllato, si
rileva che l’rt-PA somministrato tra le 3
ore - 4.5 ore può essere ancora di benefico in termini di outcome favorevole in pazienti selezionati secondo i cri-
teri d’inclusione abituali.
ECASS III15, uno studio multicentrico
randomizzato controllato, si è interessato all’efficacia e alla tolleranza con
rt-PA somministrato tra 3 e 4.5 ore dopo l’inizio dei sintomi di un ictus ischemico. Con 821 pazienti reclutati, ha
dimostrato la presenza di un beneficio
(in termini di outcome favorevole =
mRankin <2) statisticamente significativo nel gruppo trattato rispetto al placebo (OR di 1.28). Questo risultato
statistico è conforme alle previsioni di
efficacia clinica del rt-PA oltre il limite
delle tre ore, formulate sulla base di
una metanalisi sull’efficacia del rt-PA
nei principali studi randomizzati16. Anche in ECASS III15, il tasso di complicazioni emorragiche non oscura il beneficio clinico.
Va sottolineato che il beneficio clinico
del rt-PA è molto meno importante a
3 - 4.5 ore rispetto alla terapia somministrata più precocemente. L’aumento dell’intervallo di tempo (da 3 a
4.5 ore) in cui la somministrazione di
rt-PA è permessa, non autorizza in alcun modo a rallentare le procedure di
presa a carico terapeutica nell’ictus
iperacuto.
Trombolisi intra-arteriosa
Nel’ultimo decennio si è raccolta una
vasta esperienza clinica e scientifica
sulla trombolisi intra-arteriosa4,6,7. I
dati disponibili confermano principalmente la ricanalizzazione delle occlusioni intracraniche nel territorio dell’arteria cerebri media (ACM) prossimale (principalmente dei segmenti
M1 o M2) o del tronco basilare (TB).
Negli ultimi anni sono stati sviluppati
strumenti di rivascolarizzazione intraarteriosa meccanica, utilizzabili isolatamente o in combinazione con medicamenti trombolitici17,18.
Gli studi PROACT (Prolyse in Acute
Cerebral
Thromboembolism)
e
PROACT II hanno dato risultati promettenti ma non ancora definitivi4,19.
75 DICEMBRE 2010
Si osserva con la terapia i.a. un tasso
di ricanalizzazione superiore alla terapia i.v., ma una sicura superiorità in
termini di outcome clinico della terapia i.a non è ancora dimostrata sia per
occlusioni dell’ACM che del TB20. In
attesa dei risultati di altri studi, la terapia i.a è approvata nella finestra temporale delle 4.5 - 6 ore per l’ictus nel
territorio dell’ACM e fra le 6-12-(eventualmente 24) ore nell’occlusione del
tronco basilare. Alcuni centri offrono
la terapia i.a. anche nelle prime 4.5
ore in combinazione con la terapia i.v.
Questo approccio, chiamato anche
bridging sembra avere un futuro promettente, soprattutto in pazienti con
ictus ischemici severi e per i quali non
avviene una ricanalizzazione del segmento dell’ACM occluso con un primo approccio i.v.21,22. Lo studio IMS
III23 si prefigge di confermare con uno
studio randomizzato controllato i primi risultati promettenti di IMS e IMS II.
La trombectomia meccanica è un altro
approccio terapeutico promettente.
Numerosi devices sono attualmente in
fase di studio. Uno dei più studiati, il
MERCI (Mechanical Embolus Removal
in Cerebral Ischemia) ha dimostrato risultati interessanti in pazienti con ictus
ischemico ed occlusione intracranica
documentata trattati fino a 8 ore dall’esordio dei sintomi17,24. Queste terapie, se verranno confermate in futuri
studi randomizzati potranno offrire, in
pazienti selezionati, una valida alternativa o supporto alla terapia fibrinolitica sistemica.
Raccomandazioni EOC
Le raccomandazioni EOC si riferiscono
alle più recenti linee guida svizzere
(2009)25, frutto della sintesi della ricerca sistematica di studi pubblicati (randomizzati-controllati, meta-analisi, serie di pazienti), così come dalla consultazione delle linee guida internazionali, in particolare della European Stroke
Organisation (ESO) e dell’American
Heart/Stroke Association (AHA). Si
431
SEZIONE SCIENTIFICA
Fig. 3:
Paziente 64 enne, inviato in Pronto Soccorso per un’ictus nel territorio dell’arteria cerebri media (ACM) di sinistra con afasia globale ed emisindrome facio-brachio-crurale destra severa (score di gravità NIHSS = 19). LA TAC cerebrale effettuata in urgenza non comporta controindicazioni
ad una trombolisi sistemica ed evidenzia un’occlusione del segmento M1 dell’ACM (A, freccia). Il paziente è sottoposto ad una trombolisi sistemica a 95 minuti dall’esordio dei sintomi. L’evoluzione clinica è favorevole (NIHSS a 24 ore=8), con ricanalizzazione dell’ACM (B, freccia). Il paziente ritornerà a domicilio e al controllo clinico dopo 3 mesi presenterà solo dei minimi sintomi neurologici, senza compromissione dell’indipendenza funzionale (mRankin =1).
tratta di linee guida pragmatiche, che
non sono state sottoposte ad uno studio clinico specifico.
In sintesi, considerando la finestra terapeutica stretta e rischi associati di
complicazioni che possono necessitare di interventi terapeutici specifici urgenti (neurochirurgici, ematologici) la
trombolisi dovrebbe essere eseguita
nel contesto di una Stroke Unit25. Se
questo non è possibile, la trombolisi
dovrebbe almeno essere eseguita in
stretta collaborazione con una Stroke
Unit, in questo caso preferibilmente
nel contesto di un protocollo di studio
scientifico.
La trombolisi intravenosa (i.v.) è indicata nelle prime 4.5 ore dopo l’inizio
dei sintomi neurologici. Una trombolisi intraarteriosa (i.a.) selettiva è indicata in caso di occlusione nei rami
principali o di branche prossimali dell’arteria cerebri media fino a 6 ore dopo l’inizio dell’ictus, come in casi singoli d’occlusione dell’arteria basilare,
anche per un intervallo più prolungato25,26.
432
Condizioni particolari
1. Per i pazienti con età superiore agli
80 anni disponiamo di pochi risultati
nel contesto di studi controllati. Lo
studio NINDS e lo studio di serie di
casi27-29, hanno però mostrato che la
mortalità per i pazienti sopra gli 80
anni colpiti da ictus è relativamente
alta indipendentemente dall’applicazione o meno del trattamento trombolitico; l’efficacia della trombolisi e
la probabilità di un’evoluzione clinica
favorevole in pazienti sopra gli 80 anni non è inferiore rispetto ai pazienti
più giovani. Per queste ragioni per
pazienti con più di 80 anni valgono le
direttive generali, tenendo conto dello stato clinico generale del paziente
e quindi della sua prognosi vitale e
funzionale. A titolo orientativo, nel
soggetto con età più di 80 anni candidato ad una trombolisi sistemica, si
presuppone come requisito necessario un’indipendenza funzionale a domicilio (mRankin < 2). Nella finestra
terapeutica 4.5 ore dall’esordio dei
sintomi, la trombolisi sistemica è da
valutare individualmente e con parti-
75 DICEMBRE 2010
colare prudenza nei soggetti con età
> 80 anni, in accordo con uno specialista in malattie cerebrovascolari.
Uno studio clinico in corso (IST-3) permetterà di meglio definire gli effetti
della terapia trombolitica nei soggetti con età > 80 anni nella finestra oraria > 3 ore dall’esordio dei sintomi.
2. Per i bambini e i giovani sotto i 18
anni non esistono dati relativi a studi
randomizzati-controllati, per questo
motivo l’indicazione per un trattamento trombolitico dev’essere posta
individualmente in accordo fra lo
specialista in malattie cerebro-vascolari, il pediatra (o il neuropediatra) e i
genitori (o il rappresentante terapeutico).
3. La gravidanza viene considerata
una controindicazione relativa25, nel
senso che il beneficio del trattamento per la madre deve essere soppesato individualmente in considerazione
del possibile rischio.
4. Indicatori radiologici di ischemia
potenzialmente reversibile o irreversibile (con protocolli di Risonanza Magnetica o TAC di perfusione) non sono fi-
SEZIONE SCIENTIFICA
Criteri di inclusione trombolisi intravenosa (i.v.) e intra-arteriosa (i.a.)
1. Diagnosi clinica di Ictus ischemico acuto
2. Deficit persistente moderato-severo (criterio indicativo SUN EOC: NIHSS ≥ 4 e < 25 o deficit isolato funzionalmente significativo come p.es. afasia o emianopsia isolata)
3. 18-80 anni (>80 anni: decisione individuale secondo stato generale e livello di indipendenza a domicilio [indicativo: mRankin ≤ 2]. Nella finestra oraria tra 3-4.5 ore è necessaria prudenza, secondo consulenza neurologica/cerebro-vascolare, neurologo referente
SUN EOC); <18 anni: decisione individuale, ev. secondo consulenza pediatrica.
4. ORARIO PRECISO dell’esordio dei sintomi. In caso di deficit constatato al risveglio si considera l’ora di addormentamento o l’ultima volta che il paziente è stato visto senza sintomi/deficit neurologici
5. Intervallo fra inizio dei sintomi e l’inizio della trombolisi intravenosa 0-4.5 ore, fibrinolisi
intrarteriosa 0-6 ore (sospetta patologia steno-occlusiva del tronco basilare, terapia possibile dopo > 6 ore)
6. Esclusione di una emorragia intracerebrale (TAC o IRM)
Criteri di esclusione trombolisi intravenosa (i.v.) e intra-arteriosa (i.a.)
(*asterisco = criterii d’esclusione relativi)
• Rapido miglioramento del deficit e deficit residuo funzionalmente non significativo
(indicativo SUN EOC: NIHSS < 4, non afasia o emianopsia)
• Esordio dei sintomi non precisabile
• Sospetto clinico attuale d’emorragia meningea (ESA)
• Anamnesi d’emorragia intracranica pregressa. L’anamnesi di pregressa ESA
di cui l’eziologia è stata trattata (aneurisma trattato*, MAV trattata*) è una
controindicazione relativa
• Malattia terminale o comorbidità severe
Ictus ischemico o trauma cranico con deficit persispente nelle ultime 6 settimane
• TAC o IRM: segni precoci d’ischemia cerebrale estesa irreversibile (= ipodensità
>30% del territorio ACM o > 50% dell’emicervelletto)
• PAS>185 o PAD >110 o (PAM > 130) resistente a terapia antiipertensiva i.v.
• INR >1.5 o aPTT > 32” ‡ o HBPM a dose terapeutica
• Trombocitemia < 100 G/l ‡
(‡ In assenza di criterii anamnestici/clinici suggestivi di una coagulopatia, non è necessario
ritardare la lisi i.v. per aspettare i risultati della coagulazione)
• Glicemia < 2.7 o *> 22.2 mmol/l (! non è contraindicazione se deficit neurologico persiste
malgrado la correzione)
• Endocardite infettiva (considerare lisi i.a.)
• *Crisi d’epilessia come esordio dell’ictus (cave: paresi di Todd)
• *Gravidanza
• *Neoplasia intracerebrale
• *TAC o IRM: sospetto d’aneurisma o MAV (asintomatici)
Criteri d'esclusione unicamente per trombolisi intravenosa (i.v.)
(*asterisco = criteri d’esclusione relativi)
• Forte sospetto clinico di aneurisma aortico (dissecante) o di pericardite acuta
• Emorragia digestiva o ematuria negli ultimi 21 giorni
• Intervento chirurgico importante negli ultimi 14 giorni
• *Rianimazione traumatica di > 10 min negli ultimi 21 giorni
• *Punzione arteriosa non comprimibile negli ultimi 7 giorni
• Puntura Lombare (PL) negli ultimi 7 giorni
Criteri d'inclusione specifici per trombolisi intra-arteriosa (i.a.)
• 4.5-6 ore tra inizio dei sintomi e inizio procedura (>6 ore in contesto di grave stenosi arteria basilare sintomatica)
• Angio-TAC/Angio-IRM: documentazione d’occlusione arteriosa intracranica accessibile
(con carotide extracranica pervia)
• Operatore disponibile in grado di eseguire questo trattamento
NON sono contrindicazioni alla trombolisi i.v. o i.a.
TIA recente
Sintomatologia vertebrobasilare
Trattamento antiaggregante (p.es. ASA, Plavix, Asasantine). Trattamento d’eparina se
aPTT <33”
Sintrom o Marcumar se INR ≤ 1.5
75 DICEMBRE 2010
n’ora stati individuati come chiari predittori dell’efficacia o meno di una
trombolisi30. Questi indicatori possono
però essere utilizzati, quando disponibili, per decisioni terapeutiche individuali. Segni di lesione ischemica estesa
ed irreversibile sono considerati una
controindicazione relativa alla trombolisi dato che in queste condizioni l’effetto terapeutico è probabilmente ridotto31,32.
Conclusione
La trombolisi sistemica (i.v.) o intrarteriosa (i.a.) rappresentano le armi terapeutiche più efficaci per trattare l’ictus
ischemico nella fase acuta, permettendo di offrire un’indipendenza ai pazienti trattati precocemente. La terapia
è tanto più efficace e sicura quanto iniziata rapidamente, sulla base di protocolli sistematici ed organizzati, come il
caso nella nostra Stroke Unit.
C. Cereda, C. Staedler, A. Bersano, C. Bassetti
Neurocentro (EOC) della Svizzera Italiana, Servizio di Neurologia, Ospedale Regionale di Lugano
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La stroke:LA CORONOGRAFIA copia.qxd 14.12.10 09:24 Pagina 435
SEZIONE SCIENTIFICA
LA STROKE UNIT
A. Bersano, C. Cereda, C. Staedler, C. Bassetti
Negli ultimi vent’anni il trattamento
dell’ictus acuto ha compiuto molti
passi avanti, grazie all’introduzione
della terapia trombolitica endovenosa, che al momento attuale è l’unico
trattamento riconosciuto per la fase
acuta dell’ictus. Tuttavia, nonostante
gli sforzi per migliorare l'organizzazione dei sistemi sanitari (sensibilizzazione dei pazienti e dei medici curanti,
organizzazione dei servizi di emergenza), la ristretta finestra terapeutica e i
criteri di esclusione limitano ancora il
trattamento a una minoranza di pazienti, compresa tra l’1 e l’8%1. Parallelamente è stato dimostrato, da diversi studi randomizzati controllati,
condotti in differenti paesi europei e
extraeuropei, che la gestione dei pazienti con ictus acuto in unità di cura
specializzate (Stroke Unit) riduce significativamente il rischio di mortalità
e la disabilità a lungo termine.
In particolare, il ricovero in Stroke Unit
(SU) riduce il rischio di mortalità e disabilità ad un anno di follow-up rispettivamente del 14% (OR: 0.86;
CI95%: 0.76-0.98; p=0.02) e del
18% (OR: 0.82; CI95%: 0.73-0.92;
p=0.0006) e il rischio combinato di
mortalità o dipendenza del 18% (OR:
0.82; CI95%: 0.73-0.92; P=0.001)2.
Questo vantaggio sembrerebbe essere ancora maggiore da una recente
meta-analisi della Cochrane Collaboration dalla quale emergerebbe una
riduzione del 41% della mortalità e
disabilità (CI 95%0.38-0.92; p=0.02)2.
Comparato ad altre misure terapeutiche in fase acuta, il number needed
to treat (NTT) della SU è favorevole:
NNT: 33 (CI 95%: 20-100) per la riduzione della mortalità, e NNT: 20 (CI
95%:12-50) per l’indipendenza o il rientro a domicilio (Tabella 1).
Il beneficio del trattamento in SU sarebbe confermato anche da alcuni
grossi studi ossservazionali, che meglio riflettono la pratica clinica ovviando ai bias di selezione dei pazienti e
dei centri clinici degli studi randomizzati controllati3,4.
Il beneficio della Stroke Unit sembrerebbe prolungato nel tempo in quanto alcuni studi di follow-up a 10 anni
confermerebbo il vantaggio in termini
di riduzione della mortalità o dipendenza (OR 0.77; CI95% 0.45-1.31) e
sembrerebbe significativo indipendentemente dall’età, dall’eziologia e
dalla gravità dello stroke differentemente da precedenti studi che sembravano evidenziare un vantaggio
della Stroke Unit solo per i pazienti
giovani e con uno stroke più lieve1,5.
Questo dato è molto importante per
la decisione medica di quali pazienti
ricoverare in Stroke Unit e per l’allocazione delle risorse a livello locale.
Il termine Stroke Unit (SU) è utilizzato
per descrivere l’utilizzo di letti dedicati esclusivamente o quasi alla cura dei
pazienti colpiti da ictus, e gestiti da un
Trattamento in fase acuta
team multidisciplinare specializzato
nel trattamento dell’ictus. Questo
team è prevalentemente formato da
medici esperti in malattie cerebrovascolari, infermieri specializzati, fisioterapisti, terapisti occupazionali, logopedisti e assistenti sociali.
Questa definizione di Stroke Unit che
comprende la presenza di letti dedicati e non solo di uno ‘stroke team’
sembrerebbe essere più vantaggiosa
in termini di outcome2.
Per quanto riguarda invece le caratteristiche della SU il modello più vantaggioso sarebbe quello ‘comprehensive’ o ‘semi intensivo’ che integra gli
aspetti riabilitativi con quelli intensivi
di presa a carico anche diagnostica
nella funzionalità.
Tuttavia, nonostante il beneficio della
Stroke Unit sia ormai confermato, la
diffusione e la realizzazione delle
Stroke Unit è ancora limitata e soprattutto non è ancora chiaro quale
siano gli elementi chiave, nell’ambito
del processo di cura, che spieghino
l’efficacia di queste unità.
A questo proposito alcuni epidemiologi stanno effettuando “audit” in diversi paesi europei ed extraeuropei
per valutare sia l’incremento del numero di Stroke Unit che la qualità delle stesse con lo scopo di analizzare la
distribuzione territoriale delle unità in
base al fabbisogno e di chiarire quale è
il modello di Stroke Unit ideale5,6. Tuttavia non è ancora chiaro se questi elementi influenzino l’outcome del paziente.
% de RRR (ARR)
Trombolisi (rtPA)
9.8 (5.5)
Stroke Unit
6.5 (3.8)
Aspirina
2.6 (1.2)
Tab. 1: Trattamento dell’ictus: riduzione del rischio relativo (RRR) e assoluto (AAR) di mortalità e
dipendenza da stroke
75 DICEMBRE 2010
435
SEZIONE SCIENTIFICA
Negli Stati Uniti, la Brain Attack Coalition (BAC), per esempio raccomanda
cinque componenti chiave che qualificano i servizi ictus acuto (Primary
Stroke Center), che includono uno
stroke team (un pool di medici dedicato alla cura dell’ictus), la presenza
di protocolli di cura stabiliti, di un
pronto soccorso, di una Stroke Unit e
di un reparto di neurochirurgia7. Diversamente in Europa gli esperti dell’EUSI sono in accordo nel ritenere
che gli elementi fondamentali per definire la Stroke Unit sono un team
multidisciplinare esperto in stroke, la
presenza di infermieri specializzati, la
disponibilità di una TAC cerebrale
24h/24 e di un Doppler extracranico,
il monitoraggio continuo dei parametri vitali, la presenza protocolli per la
trombolisi endovenosa 24h/24, e di
un dipartimento di emergenza8. Tuttavia, come emerge da questi studi, la
definizione di servizi di cura per ictus
è adattata a modelli organizzativi locali del sistema sanitario, e solo pochi
studi hanno valutato e validato l'efficacia di questi elementi sull’outcome
dei pazienti9.
Dai dati del censimento PROSIT10 sulle Stroke Unit italiane sembrerebbe
emergere che gli elementi che caratterizzano le Stroke Unit rispetto al reparto convenzionale sono il monitoraggio, lo staffing, le riunioni multidisciplinari e la mobilizzazione precoce.
Tuttavia dagli stessi risultati dello studio PROSIT, emerge che nessuno dei
19 elementi di setting considerati
sembra influenzare l’outcome dei pazienti se non la collocazione della
Stroke Unit in ambito neurologico e la
disponibilità della MRI 24h/24.
Tuttavia, nonostante non sia ancora
chiaro in letteratura quale sia il miglior modello di Stroke Unit da seguire l’implementazione delle Stroke
Unit avviene secondo diversi livelli di
complessità10,12.
Riguardo ai costi, sebbene la realizzazione di queste unità richieda un investimento da parte del sistema sani-
436
tario, la riduzione della lunghezza della degenza e del numero di pazienti
disabili a lungo termine porta comunque ad un vantaggio in termini di rapporto costo-beneficio globale13,15.
La Stroke Unit dell’EOC
L’Ospedale Civico di Lugano ha un alto flusso di ricoveri per ictus acuto all’anno (>250 casi/anno). Inoltre possiede neurologi esperti nella cura delle malattie cerebrovascolari e una se-
rie di dotazioni tra cui la disponibilità
di un neurologo 24h/24, la possibilità
di eseguire una TAC encefalo 24h/24,
un reparto di Neurochirurgia e di cure
intensive e possiede dei protocolli
standardizzati per la cura dell’ictus oltre che la possibilità di effettuare una
riabilitazione precoce e una logopedia. Questo contesto ha favorito, dopo un lungo iter organizzativo che ha
previsto in un primo tempo la sperimentazione di un modello tipo ‘stroke
Fig. 1: La Stroke unit dell’EOC di Lugano-il team dedicato e la struttura
75 DICEMBRE 2010
SEZIONE SCIENTIFICA
team’, l’apertura da luglio 2010 di una
Stroke Unit all’interno del reparto di
neurologia. Questa struttura, attualmente funzionante con 4 letti, è in rete con gli altri ospedali dell’EOC, garantendo la presa a carico di pazienti
provenienti dal tutto il Cantone secondo criteri prestabiliti (Figura 1 e 2).
Fino a fine ottobre 2010 circa 150 pazienti hanno avuto accesso a tale unità che è l’unica di tutto il Canton Ticino. Di questi circa il 68% sono pa-
Fig. 2:
zienti con stroke o TIA, mentre il 32%
sono pazienti con patologie acute
non cerebrovascolari (polinevriti acute, epilessie, malattie infettive del
SNC). Dei pazienti con malattia cerebrovascolare il 14% hanno avuto una
diagnosi di TIA, il 41% di ictus ischemico e il 13% di ictus emorragico.
L’età media dei pazienti è 72 anni
(range 41-91) e la gravità media dell’ictus all’ingresso, calcolata con la
scala NIHSS è di 6.81,17. La degenza
La Stroke unit dell’EOC di Lugano - la struttura, letti dedicati e monitoraggio
• Diagnosi
• Stroke + TIA = 68 (68%)

TIA = 14 (14%)

Ictus ischemici = 41 (41%)

Ictus emorragici = 13 (13%)
media dei pazienti è di circa 2.86 giorni (Tabella 2).
Conclusione
In conclusione i pazienti acuti sembrano beneficiare del trattamento in
Stroke Unit in termini di sopravvivenza, possibilità di rientro a domicilio e
recupero dell’ indipendenza. L’accesso in Stroke Unit deve essere garantito a tutti i pazienti in fase acuta indipendentemente dall’età, dal tipo ma
soprattutto dalla severità dell’ictus.
L’ampio numero di pazienti quindi
che necessita di aver accesso a queste
unità, se si compara con altri trattamenti di fase acuta come la trombolisi a cui ha accesso meno dell’8% dei
pazienti, giustifica sicuramente l’implementazione di questi centri in modo tale da garantire una copertura
territoriale in relazione al fabbisogno.
La Stroke Unit dell’EOC, che è una
delle poche in Svizzera, rappresenta
un grosso passo avanti nella cura dell’ictus in territorio Svizzero.
Sebbene siano disponibili al momento solo dati preliminari, vista la recente apertura di questa unità, l’esperienza ticinese dovrebbe fornire un
“esempio” per realizzare unità analoghe in modo da garantire l’accesso a
tutti i pazienti con ictus acuto in territorio Svizzero.
Anna Bersano, Carlo Cereda, Claudio Staedler,
Claudio Bassetti
• Altre diagnosi = 32 (32%)
Bibliografia
• Caratteristiche dei pazienti
• Età media: 72 anni (41-91)
• Indipendenti prima dell’ictus: 88%
• Gravità dell’ictus (NIHSS):

NIHSS (media): 6.8 (1-17)
• Giorni degenza (media): 2.86 giorni
Tab. 2: Dati preliminari relativi alla Stroke Unit
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15 Brady BK, McGahan L, Skidmore B: Systematic review of economic evidence on stroke rehabilitation services. Int J Technol Assess Health Care 2005;21:15-21.
10 10. Bersano A, Candelise L, Sterzi R, Micieli
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Study Group. Stroke unit care in Italy. Results from PROSIT project on stroke services
in Italy. A nationwide study. Neurol Sci.
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11 Brainin M, Bornstein N, Boysen G, Demarin
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Cerebrovasc Dis. 2003;15 Suppl 1:29-32.
PubMed PMID: 12649613.
438
75 DICEMBRE 2010
Caso clinico:LA CORONOGRAFIA copia.qxd 14.12.10 09:26 Pagina 439
SEZIONE SCIENTIFICA - Il caso clinico in 1000 parole
UNA DONNA DI 50 ANNI
CON TETANIA
E. Ghielmini
Storia clinica
Una donna di 50 anni viene ricoverata
per la comparsa acuta di tetanie spastiche ai quattro arti su ipomagnesemia severa, ipocalcemia e ipocaliemia.
La paziente riferisce buona salute fino
a 7 anni prima, quando fu ricoverata
una prima volta per dolori addominali
crampiformi, gonfiore addominale,
nausea, vomito biliare ed eruttazioni
presenti da una settimana. Durante il
ricovero si riscontrò un moderato meteorismo senza rialzo degli indici infiammatori. Malgrado la terapia sintomatica (Domperidon, Scopolamina) i
disturbi assunsero una andamento ciclico irregolare nelle settimane seguenti; infatti a periodi di 2-3 giorni con forti crampi addominali, gonfiori, nausea,
vomito e molteplici episodi di forte
diarrea liquida, si alternavano periodi
relativamente asintomatici della durata
di 2-15 giorni. I disturbi erano presenti sia di giorno che di notte.
La paziente riferisce abuso nicotinico
di 20 PY. In anamnesi remota risultavano un intervento di appendicectomia
in età pediatrica ed un parto naturale
all’età di 27 anni. Inoltre la paziente
era stata indagata pochi anni prima
per prurito di n.d.d, in seguito al quale i sanitari avevano provveduto all’esecuzione di elettroforesi, risultata pa-
tologica per la presenza di leggera
gammopatia monoclonale di tipo IgGkappa; la biopsia osteomidollare risultò nella norma. Nel corso dei mesi seguenti al primo ricovero vennero effettuati ulteriori esami. Alla TAC addominale si confermò importante meteorismo con inspessimento moderato delle pareti intestinali. Alla gastroscopia si
evidenziò una moderata ernia iatale e,
alla contestuale biopsia, un’infezione
da Helicobacter. Alla colonscopia non
si evidenziarono reperti patologici. Furono esclusi celiachia, malattia di
Crohn, infezione da Tropheryma whipplei e parassitosi intestinale. Il clisma
opaco rivelò ipoperistalsi dello stomaco e dell’intestino con dilatazione dell’intestino tenue in assenza di stenosi o
occlusioni meccaniche. Le conclusioni
diagnostiche furono di un quadro di
pseudo-ostruzione intestinale.
Negli anni seguenti la sintomatologia
continuò a persistere, con episodi di
ileo seguiti da periodi con diarrea. Cicli
di questo tipo si ripetevano da due a
cinque volte alla settimana con intervalli irregolari che duravano dai due
giorni alle due settimane. La terapia
ambulatoriale presso il medico curante
rimase sintomatica, con particolare attenzione alla terapia antidolorifica/antispastica durante le crisi. Affiorarono
per contro, a testimonianza di un problema cronico a livello intestinale, calo
ponderale (da 52 kg ad un minimo di
43 kg), ipovitaminosi B12 ed aumento
della circonferenza addominale fino a
92 cm.
Una TAC addominale eseguita per
un’ennesima esacerbazione dei sintomi permise di descrivere, oltre alla distensione meteorica massiva delle anse
intestinali, la presenza di una pneumatosi intestinale cistiforme e di una sacca di aria infradiaframmatica. Dato il
decorso cronico del disturbo la terapia
rimase conservativa. Vennero effettuati ulteriori esami diagnostici in un centro universitario. Si descrisse oltre ad
un megalocolon anche un megaesofago. Si esclusero disturbi di conduzione
75 DICEMBRE 2010
nervosa (ENMG), ipotensione ortostatica (test di Shellong), disturbi metabolici, infezioni virali concomitanti (CMV,
EBV, VZV, HSV) o malattie immunologiche. Alla luce di dosaggio normale
dell’anticorpo anti-Hu appariva improbabile una neuropatia infiammatoria
autoimmune su malattia paraneoplastica. La biopsia rettale permise di
escludere amiloidosi e disganglionosi.
Non si apportarono cambiamenti essenziali alla terapia sintomatica.
Cinque mesi prima dell’ultimo ricovero, nuovi esami confermano la distensione intestinale e la presenza di dolicocolon. Venne posta l’indicazione
elettiva per colectomia subtotale.
L’esame patologico del preparato mostrò marcata ectasia del lume intestinale in associazione a importante atrofia settoriale della tunica muscolare
propria, possibilmente secondaria a dilatazione intestinale. Mucosa e sottomucosa non mostravano rilevanti alterazioni istomorfologiche. Esami immunoistochimici non rivelarono anomalie
morfologiche del sistema nervoso intestinale.
Dopo l’intervento chirurgico la paziente riporta diminuzione del rigonfiamento addominale e per diverse settimane diminuzione dei dolori crampiformi. Tuttavia, a quattro mesi dall’intervento, la paziente si presenta in
Pronto Soccorso con tetanie secondarie a malassorbimento.
Commento
La pseudo-ostruzione intestinale cronica (Chronic Intestinal Pseudo-Obstruction, CIPO) è un disturbo grave,
raro che non va confuso con la Sindrome di Ogilvie, o pseudoostruzione
intestinale acuta, una patologia ad insorgenza acuta e rapida, solitamente
secondaria a una condizione di polimorbidità grave (grossi interventi addominali, ortopedici, ginecologici,
traumi neurologici, patologie cardiovascolari, altro) e che spesso comporta
chirurgia di urgenza.
439
La CIPO è caratterizzata da assenza di
propulsione e dilatazione intestinale,
distensione dell’addome con crampi e
possibile vomito; il tutto in assenza di
ostruzioni meccaniche dell’intestino. I
sintomi possono essere continui o ripetitivi, con episodi sub-occlusivi alternati ad uno stato permanente di significativi disturbi digestivi.
Sebbene la maggior parte dei casi di
CIPO sia di origine idiopatica, il disturbo può essere secondario a patologie
primarie conosciute di diverso tipo che
danneggiano i meccanismi di motilità
intestinale a qualsiasi livello, dalla innervazione estrinseca ed intrinseca alle
cellule muscolari stesse (Tabella 1).
Disturbi gastrointestinali nervosi
In questa categoria sono comprese
una serie di disturbi familiari e dello
sviluppo che colpiscono neonati e
bambini: malattia di Hirschsprung e
varianti, displasia nervosa intestinale
A e B, iperplasia congenita delle cellule di Cajal, ed altri. Nell’adulto si annoverano le neuropatie viscerali sporadiche tipo I e II che possono colpire
il plesso mioenterico in qualunque
parte del tratto gastrointestinale. La
diagnosi è prevalentemente istologica
e necessita spesso di protocolli particolari che comprendono biopsie di
tessuto fresco (non fissato in formalina) o biopsie intestinali transmurali.
La distruzione del sistema nervoso
mioenterico può essere dovuta anche
ad un processo paraneoplastico; in
questi casi vengono prodotti anticorpi antineuronali che attaccano il sistema mioenterico. I più comuni anticorpi di questo tipo sono andi-Hu, che
causano anche neuropatie periferiche
e ad altri organi. Altre cause neuro-infiammatorie di CIPO sono la ganglionite eosinofila o la ganglionite idiopatica. Anche la gastroenteropatia diabetica e la gastroparesi diabetica sono disturbi che possono rientrare in
questo capitolo. Le cause infettive includono infezioni da HZV, EBV, CMV
e JCV.
440
Disturbi del sistema nervoso centrale
ed enterico
Ictus, encefalite, Von Recklinghausen,
Hirschsprung,
Malattie immuno-mediate
e collagenosi
Paraneoplastico, parainfettivo,
sclerodermia, dermatomiosite,
amoloidosi, lupus eritematoso
sistemico, Ehlers-Danlos
Malattie endocrine e metaboliche
Diabete, ipotiroidismo,
ipoparatiroidismo, feocromocitoma
Altro
Iatrogeno (post-attinico), farmaci,
Chagas
Tab. 1: cause principali di ostruzione intestinale cronica secondaria (da ref 1, modificata)
Disturbi muscolari
Nell’adulto le malattie muscolari intestinali sono generalmente parte o manifestazione di malattie sistemiche,
come le distrofie muscolari oppure
miopatie associate a problemi vascolari o collagenosi. Tra le cause primarie, molte sono ereditarie (miopatie viscerali familiari I-IV, MMIHS, miopatie
mitocondriali). Tra le cause acquisite si
segnala invece la miosite enterica autoimmune, tipicamente a seguito di
un’infezione. La malattia di Chagas è
dovuta a infezioni della muscolatura
liscia e cardiaca con il parassita Trypanosoma Cruzi ed è diffusa in America
centrale e del sud. In stadi avanzati è
causa di megaesofago e megalocolon, oltre ai disturbi cardiaci, e può essere causa di CIPO.
Malattie sistemiche
La sclerodermia è una malattia autoimmune dei tessuti connettivi che
attacca nella sua variante sistemica la
cute e diversi organi interni, incluso il
tratto gastrointestinale. È tipica la fibrosi dell’esofago; parimenti è frequente il coinvolgimento dell’intestino condizionante quadri clinici di
pseudo-ostruzione. L’amiloidosi consiste nella presenza all’interno dei tessuti di depositi di filamenti di proteine.
75 DICEMBRE 2010
Tali depositi si possono accumulare
lungo tutto il tratto intestinale causando danni sia alla muscolatura che
al sistema nervoso enterico e causando atrofia della parete intestinale con
problemi di motilità. Tra le cause di
amiloidosi, in Europa e Nord-America,
vi è primariamente un processo linfoproliferativo neoplastico, in particolare
le discrasie plasma cellulari. Esistono
comunque forme ereditarie, tipiche in
pazienti portoghesi. Nei paesi in via di
sviluppo, al contrario, prevale l’associazione con infezioni croniche quali la
tubercolosi.
Farmaci e cause iatrogene
Tra i farmaci che più comunemente
causano problemi di motilità intestinale si trovano gli antidepressivi triciclici,
le phenotiazine, farmaci anticolinergici, oppiacei, teofilline, antiparkinsoniani e chemioterapici. Si consideri infine in pazienti trattati con radioterapia una possibile origine post-attinica.
Quadro clinico
Malgrado la vastissima gamma di
possibili cause primarie e secondarie,
la CIPO nell’adulto viene considerata
idiopatica nella maggior parte dei casi. La CIPO è tra le più importanti
cause di malassorbimento cronico ed
è quasi sempre associata ad importante decadimento della qualità di vita. Normalmente si presenta in maniera insidiosa, tanto che le prime
manifestazioni sub-occlusive sono
precedute da periodi con sintomi gastrointestinali di varia natura. Ad
esempio, oltre alla problematica legata alla ipoperistalsi, si aggiungono
tipicamente fasi diarroiche secondarie a proliferazione batterica nell’intestino. Solo un quarto dei pazienti
presenta un inizio acuto della malattia. Durante le esacerbazioni si riscontrano tipicamente quadri di ileo
con livelli idroaerei e anse dilatate.
Non è raro che il paziente con CIPO
presenti una storia clinica caratterizzata da plurimi interventi chirurgici
addominali privi, purtroppo, di significativo miglioramento della sintomatologia. Precedenti interventi chirurgici possono addirittura causare problemi diagnostici in quanto risulta
difficile distinguere episodi di pseudo-ostruzione da episodi secondari a
briglie e adesioni delle anse intestinali. Non da ultimo, resezioni intestinali esagerate sono associate a malassorbimento e possono portare a quadri di tetanie come descritto nella nostra paziente. Sebbene la diagnosi di
CIPO porti solitamente ad un migliore controllo della sintomatica, l’evoluzione della malattia è quasi invariabilmente severa.
Trattamento
Durante le fasi acute il trattamento
della CIPO è analogo a quello di una
ostruzione meccanica. L’equilibrio dei
liquidi e degli elettroliti è da mantenere per via intravenosa, mentre una
eventuale decompressione addominali si può ottenere attraverso tubi
nasogastrici o stomie intestinali. Nel
caso di occlusione cronica è importante un adeguato trattamento sintomatico con antiemetici, antisecretori, spasmolitici, lassativi, anti-diarroici, analgesici e procinetici con l’intento di stimolare la motilità intesti-
nale. Col progredire dell’insufficienza
intestinale peggiora la capacità di assunzione e assorbimento di nutrienti.
La nutrizione parenterale diviene pertanto l’unico metodo per controllare
il peso corporeo nonché i dolori addominali. Sebbene i pazienti con CIPO abbiano spesso una lunga storia
di interventi chirurgici, la chirurgia ha
un ruolo limitato nel trattamento
della malattia. Questo è in parte spiegato dal fatto che i disturbi si estendono tipicamente su tutta la lunghezza del tratto digerente, rendendo rari i casi che possono beneficiare
di resezioni parziali. È possibile che
interventi chirurgici peggiorino e accelerino il degradare delle condizioni
cliniche dei pazienti. L’applicazione di
gastrostomie ed enterostomie decompressive si è dimostrata utile sia
come terapia sintomatica che per favorire la capacità di trasporto del canale alimentare.
Bibliografia
Antonucci A et al. Chronic intestinal pseudoobstruuction. Worl J Gastroenterol. 2008,
14:2953-2961
Di Lorenzo C. Pseudo-obstruction: current approaches. Gastroeneterology 1999, 116:980987
Motility disorders in Gastroointestinal Pathology, ed. Fenoglio.Preiser C. Third edition,
Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins.
Philadelphia 2008, pp 543-591
Conclusione
Abbiamo riportato la storia di una
paziente con CIPO da diversi anni
che presenza complicanze acute dopo intervento chirurgico. A fronte di
questa sintomatologia è importante
instaurare un trattamento sintomatico adeguato. L’indicazione ad interventi chirurgici deve essere valutata
molto attentamente in quanto quest’ultimi non sono risolutivi ma possono addirittura causare complicanze significative.
E. Ghielmini,
cand. med. Ospedale La Carità, Locarno
E-mail: [email protected]
75 DICEMBRE 2010
441
Journal club dicembre:Journal club GIUGNO.qxd 14.12.10 09:27 Pagina 443
SEZIONE SCIENTIFICA - JOURNAL CLUB
Il Journal Club di questo mese è stato curato dall’Ospedale San Giovanni
di Bellinzona
TATTOING AND THE RISK
OF TRANSMISSION OF
HEPATITIS C:
A SYSTEMATIC REVIEW
AND META-ANALYSIS
Siavash Jafari, Ray Copes, Souzan Baharlou,
Mahyar Etminan, Jane Buxton (Vancouver, Canada)
Int J Infect Dis (2010),
doi:10.1016/j.ijid.2010.03.019 (article in press)
Riassunto/Adattamento:
Clemens Truniger, OSG Bellinzona
Introduzione
La prevalenza di persone che si fanno
tatuare è in aumento. Negli Stati Uniti il 36% delle persone sotto i 30 anni porta dei tatuaggi. In Canada l’8%
degli studenti ha almeno un tatuaggio e il 21% vorrebbe averne uno.
Quando si esegue un tatuaggio la
pelle viene punta 80-150 volte al secondo con degli aghi non sempre sterili. I recipienti dell’inchiostro da tatuaggio non sono sterili. Viene quindi
postulato che i tatuaggi costituiscono
un rischio di trasmissione di malattie
infettive come l’epatite C.
Negli Stati Uniti il 2.3% degli adulti
sopra i 20 anni è anti-HCV positivo, di
cui il 55-84% ha un’infezione cronica
e soltanto il 5-50% è informato della
diagnosi. In Canada si stimano che
sono 210’000-275’000 le persone
con un’epatite C delle quali solo il
30% sa di averla. Il costo annuo stimato per ogni nuovo caso di epatite
C ammonta a US$ 25’000-30’000.
Questa review con meta-analisi cerca
di quantificare il rischio d’infezione
con il virus epatite C associato ai tatuaggi.
Metodi
Gli autori hanno eseguito una ricerca
degli studi e abstracts rilevanti (fino a
novembre 2008) su Medline, Embase,
DARE, ACP Journal Club, Internat.
Pharmaceutical Abstracts, BIOSIS Previews, Web of Science e Pubmed
usando le parole chiavi “epatiti” e
“tattoo”. Sono state selezionate tutti
gli studi osservazionali con una popolazione di studio sufficientemente alta
per poter calcolare una Odds Ratio
(OR) e che avevano definito l’epatite
C come endpoint primario o secondario, rispettivamente il tatuaggio come
esposizione primaria o secondaria.
Gli studi selezionati sono stati rivisti
da due reviewer indipendenti. La qualità degli studi è stata controllata secondo le linee guide “MOOSE” (Meta-analysis Of Observational Studies
in Epidemiology). In studi con diversi
livelli di esposizione, esse venivano categorizzate in sottogruppi. I sottogruppi sono stati analizzati statisticamente in base alla popolazione di studio e in base al disegno dello studio
per cercare un’associazione tra tatuaggi ed epatite C.
Risultati
Un totale di 1299 titoli sono stati trovati secondo i criteri di ricerca iniziali.
In base ai criteri metodologici sono
stati considerati 124 articoli da 30
paesi per il review sistematico, 83 dei
quali sono stati inclusi nella metaanalisi comprendente un totale di
132’145 individui.
I risultati di tutti gli studi messi insieme indicano una chiara associazione
tra tatuaggi e infezione con epatite C
(pooled OR 2.24; 95% CI 2.01-2.50).
Nel sottogruppo delle persone non
dedite al consumo endovenoso di
droghe, l’associazione tatuaggio-epatite C era la più marcata (OR 5.74;
95% CI 1.98-16.66).
che si fanno tatuare. L’associazione
tra tatuaggio ed epatite C è marcata
in tutti sottogruppi e consistente in
tutti i disegni di studio. Gli autori credono in questa associazione anche
per due altri motivi: diversi studi indicano infatti un’associazione non solo
con epatite C, ma anche con altre
malattie infettive come l’HIV e l’epatite B; alcuni studi mostrano pure una
correlazione tra l’incidenza di epatiti
virali e il numero di tatuaggi rispettivamente la superficie di pelle tatuata.
Negli Stati Uniti, l’HCV è diventata la
malattia infettiva cronica più frequente e la causa più importante di trapianti del fegato. Assumendo una
prevalenza di tatuaggi del 8% nella
popolazione generale (negli Stati Uniti e Canada), si può imputare il 6% di
nuovi casi di epatite C ai tatuaggi.
Gli artisti di tatuaggio dovrebbero
quindi essere sottoposti a controlli rigorosi, e ci vorrebbero dei programmi
di sensibilizzazione sia per gli artisti,
sia per gli adolescenti quale gruppo di
clienti più numeroso.
Commento
Questa meta-analisi (con le solite limitazioni inerenti al tipo di studio) ci da
un’idea concreta del rischio di trasmissione di epatite C durante un tatuaggio e indica che il rischio è reale.
I risultati sono sicuramente utili nella
consulenza di viaggio per persone che
partono in paesi tropicali turistici dove
i tatuaggi costano poco (per esempio
la Tailandia), o per qualsiasi altra persona o paziente che ha intenzione di
farsi tatuare in Svizzera.
Sta alle autorità sanitarie decidere se
gli atelier di tatuaggio (o di piercing)
debbano sottostare a controlli d’igiene e di sterilità, per ridurre al minimo
il rischio di trasmissione di malattie infettive.
Discussione
I risultati indicano un rischio aumentato di acquisire l’epatite C in persone
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443
Patologia 55:Patologia 4.qxd 14.12.10 09:28 Pagina 445
SEZIONE SCIENTIFICA - Patologia in pillole
PATOLOGIA IN PILLOLE
Nr. 55
Storia clinica
Un uomo di 92 anni presenta fatica
cronica e secchezza degli occhi e della
bocca da anni, divenute insopportabili da alcuni mesi. Il paziente lamenta
ingravescenti difficoltà nella deambulazione e nella masticazione. Riferisce
dolori intermittenti soprattutto alle
articolazioni dell’arto inferiore sinistro
e difficoltà nel parlare e nel deglutire il
cibo. Trova giovamento nel parlare e
riesce a deglutire meglio con il ricorso
frequente a sorsate di acqua.
All’esame obiettivo il paziente si presenta in scarse condizioni generali e
non-collaborativo. Il respiro è superficiale e la frequenza respiratoria è
aumentata. A livello cardio-vascolare
non si notano alterazioni e non presenta rialzo termico. Gli esami di laboratorio mostrano una proteina C reattiva lievemente aumentata. La cresta
alveolare (superiore e inferiore) è
molto assottigliata. La lingua è diffusamente eritematosa con lobulazioni
macroscopicamente evidenti.
Clinicamente si sospetta una Sindrome di Sjögren (SS). Tra i vari accertamenti cui è sottoposto per confermare la diagnosi, c’è anche una biop-
sia delle ghiandole salivari minori
labiali. Questa procedura, minimamente invasiva e preceduta da anestesia locale, consiste in una piccola incisione di 2-3 millimetri sulla parte
mucosa del labbro inferiore per estrarre qualche frammento di ghiandola
salivare, che si trova immediatamente
sotto il rivestimento mucoso.
All’esame istologico si osserva un
frammento di ghiandola salivare, formato da diversi lobuli separati da un
fine tessuto connettivo (Figura 1A).
La grande maggioranza degli acini è
composta di cellule mucose, mentre le
cellule sierose sono meno numerose e
sono situate alla periferia degli acini,
formando delle semilune.
Proseguendo verso la parte centrale
dell’acino, si possono osservare anche
i dotti intercalari prima e i dotti striati
poi. L’architettura generale della
ghiandola è focalmente perturbata
dalla presenza di qualche aggregato di
cellule infiammatorie, soprattutto linfociti e plasmacellule (Figura 1B).
All’esame immunoistochimico con
l’anticorpo CD20, si vede come la
grande maggioranza dei linfociti sia di
tipo B (CD20+) (Figura 1C).
1A
1B
1C
Indica la diagnosi corretta:
a Infiltrazione linfocitaria della ghiandola salivare compatibile con un linfoma
di basso grado (maltoma), CD20+
b Sialoadenite cronica, compatibile con la sindrome di Sjögren
c Sialoadenite cronica aspecifica
d Sarcoidosi
e Ghiandola normale
M. Bongiovanni
75 DICEMBRE 2010
445
Diagnosi
Sialoadenite cronica,
(Focus Score = 2) compatibile con
la sindrome di Sjögren.
Commento
La Sindrome di Sjögren fu definita e
caratterizzata grazie soprattutto al
lavoro dall’oftalmologo svedese
Henrik Sjögren nel 1933 e in suo
onore ne porta il nome. Si tratta di
una sindrome autoimmune cronica
caratterizzata da xerostomia, keratocongiuntivite secca e infiltrazione linfocitaria delle ghiandole esocrine. In
questa sindrome, il sistema immunitario attacca le proprie ghiandole
esocrine. Secondo l’organo interessato si hanno così secchezza della
mucosa orale e nasale, della mucosa
congiuntivale, degli epiteli polmonari, intestinali, pancreatici e renali.
Questa sindrome interessa particolarmente le donne (10:1) di mezza età,
in menopausa (40-50 anni). La prevalenza di circa 4 milioni di persone colpite ogni anno negli stati Uniti, ne fa
il secondo più comune disordine reumatico autoimmune. È un’affezione
che progredisce lentamente, ma nonostante ciò è estremamente debilitante e socialmente alienante, in
quanto provoca fatica, dolore alle
articolazioni, decadenza dei denti e
malattie parodontali. Di solito la diagnosi avviene dopo lunghi percorsi
(dopo 5-10 anni dall’insorgenza dei
sintomi), che debilitano e demoralizzano i pazienti. Infatti, nelle fasi iniziali della malattia, e non come nel
nostro caso, i sintomi sono vaghi,
generici e sovrapponibili con quelli di
altre malattie autoimmuni o reumatiche e le cause attribuite a volte anche
a medicamenti. Si pensa addirittura
che metà delle persone affette da SS
siano sotto diagnosticate. Inoltre non
esistono alcun singolo test clinico o
esame strumentale che ne permettano la diagnosi con una certa accuratezza.
L’eziologia della SS è sicuramente
446
multifattoriale, anche se la concatenazione degli eventi e delle cause è
ancora dibattuta. Di solito si pensa
che ci sia fattore esogeno che funge
da iniziatore (virus?); in seguito interviene una distruzione delle cellule
epiteliali delle ghiandole salivari, una
migrazione di linfociti T e un’infiltrazione linfocitaria della ghiandole esocrine. Il punto finale nello sviluppo
della malattia è rappresentato da una
stimolazione cronica del sistema
immunitario, in particolar modo dei
linfociti B. L’iper-reattività dei linfociti
B si manifesta con ipergammaglobulinemia e con la formazione di
autoanticorpi, che possono essere
organo-specifici o non-organo specifici. Tra gli anticorpi organo specifici
ci sono anticorpi diretti contro antigeni cellulari delle ghiandole salivari,
della tiroide, della mucosa gastrica,
del pancreas, della prostata. Tra gli
anticorpi non-organo specifici ci
sono il fattore reumatoide, gli anticorpi anti-nucleo (ANA) e anticorpi
contro i piccoli complessi RNA-proteine Ro(SS-A) e La(SS-B). La presenza
della SS in più membri della stessa
famiglia e l’aumentato rischio di sviluppare la malattia in pazienti che
hanno una storia famigliare positiva,
sembrano anche chiamare in causa
una predisposizione genetica e l’associazione con certi geni del complesso maggiore di istocompatibilità.
Un ruolo virale non è escluso e implica l’intervento del virus di EpsteinBarr, il virus dell’epatite C e il virus
della leucemia a cellule T. Inoltre la
maggiore incidenza di questa malattia in donne in menopausa chiama in
causa anche fattori ormonali. Gli
estrogeni sono, infatti, anche dei stimolatori del sistema immunitario e la
loro diminuzione nel sangue durante
la menopausa suggerisce un loro
coinvolgimento.
Come si arriva alla diagnosi clinica e
qual è il ruolo dell’esame istologico
nella diagnosi? La diagnosi è posta
75 DICEMBRE 2010
valutando una serie di parametri,
come indicato dal gruppo di consenso Americano ed Europeo (AmericanEuropean Consensus Group, AECG)
che li ha rivisti e rivalutati nel 2002
(Tabella 1). Due di questi parametri
sono soggettivi (sintomi oculari e sintomi orali) e quattro sono obiettivi
(segni di coinvolgimento oculare,
istologia positiva, coinvolgimento
delle ghiandole salivari e autoanticorpi sierici). In base ai criteri stabiliti da
questo gruppo di lavoro si riconosce
una SS primaria, non associata ad
altre malattie autoimmuni, e una SS
secondaria, che invece lo è (di solito
la SS secondaria è associata all’artrite
reumatoide, al lupus eritematoide o
alla sclerodermia). Si definisce SS primaria quella malattia non associata
ad alcun’altra malattia del tessuto
connettivo, in cui sono presenti 4 dei
6 parametri proposti dall’AECG con
almeno presenti i parametri IV e VI
(istologia positiva e positività degli
autoanticorpi sierici) o con la presenza di 3 dei 4 parametri obiettivi.
Naturalmente bisogna escludere ogni
altra possibilità che possa causare
sintomi simili (sarcoidosi, epatite C,
AIDS, precedente irradiazione del
capo-collo, amiloidosi, precedente
diagnosi di linfoma). Si definisce invece SS secondaria quella malattia in
cui ci sono i sintomi dei parametri
soggettivi I o II più qualsiasi due dei
parametri III, IV, V in pazienti con
un’altra malattia del tessuto connettivo.
Il ruolo della biopsia è molto importante poiché l’interessamento delle
ghiandole salivari, che si manifesta a
livello istopatologico con un’infiltrazione linfocitaria del parenchima
ghiandolare, è considerato uno dei
parametri più caratteristici della
malattia. Il patologo deve dare uno
“score” alla biopsia: il “focus score”.
Un “focus score” uguale a 1 si raggiunge con la presenza di un aggregato di più di cinquanta linfociti per 4
I. Ocular symptoms: a positive response to at least one of the following questions:
1. Have you had daily, persistent, troublesome dry eyes for more than 3 months?
2. Do you have a recurrent sensation of sand or gravel in the eyes?
3. Do you use tear substitutes more than 3 times a day?
II. Oral symptoms: a positive response to at least one of the following questions:
1. Have you had a daily feeling of dry mouth for more than 3 months?
2. Have you had recurrently or persistently swollen salivary glands as an adult?
3. Do you frequently drink liquids to aid in swallowing dry food?
2A
III. Ocular signs-that is, objective evidence of ocular involvement defined as a positive resul
for at least one of the following two tests:
1. Schirmer’s I test, performed without anaesthesia (≤5 mm in 5 minutes)
2. Rose bengal score or other ocular dye score (≥4 according to van Bijsterveld’s
scoring system)
IV. Histopathology: In minor salivary glands (obtained through normal-appearing mucosa)
focal lymphocytic sialoadenitis, evaluated by an expert histopathologist, with a focus score ≥1,
defined as a number of lymphocytic foci (which are adjacent to normal-appearing mucous
2B
acini and contain more than 50 lymphocytes) per 4 mm2 of glandular tissue
V. Salivary gland involvement: objective evidence of salivary gland involvement defined by
a positive result for at least one of the following diagnostic tests:
1. Unstimulated whole salivary flow (≤1.5 ml in 15 minutes)
2. Parotid sialography showing the presence of diffuse sialectasias (punctate, cavitary
or destructive pattern), without evidence of obstruction in the major ducts
3. Salivary scintigraphy showing delayed uptake, reduced concentration and/or
delayed excretion of tracer
2C
VI. Autoantibodies: presence in the serum of the following autoantibodies:
1. Antibodies to Ro(SSA) or La(SSB) antigens, or both
Tab. 1:
Criteri internazionali per la classificazione della sindrome di Sjögren secondo Vitali et al.
mm2 di tessuto salivare. Una biopsia
che presenta un focus score uguale o
maggiore di 1 (ossia uno o più aggregati di più di cinquanta linfociti in
una superficie di 4 mm2) presenta
una sialoadenite cronica che è considerata essere compatibile con una SS
(Figura 2A). Con il perdurare della
malattia, la ghiandola va incontro ad
atrofia e il parenchima a un’involuzione fibro-adiposa (Figura 2B). In
una certa percentuale di casi valutata
intorno al 6%, l’iper-stimolazione dei
linfociti B continua nel tempo, fino
ad arrivare alla presenza di un intenso infiltrato infiammatorio che deve
fare porre la diagnosi differenziale
con un linfoma di basso grado associato alle mucosa (o maltoma)
(Figura 2C). Infatti i pazienti affetti
da SS presentano un rischio di 40
volte più elevato rispetto alla popolazione generale di sviluppare un linfoma, di solito un linfoma di grado
basso o di grado intermedio.
75 DICEMBRE 2010
Figura 2: (A) in questa biopsia della ghiandola
salivare labiale del nostro paziente di
2x2mm (4mm2), la stessa che in
Figura 1A, si osservano due aggregati di linfociti (all’interno dei cerchi
rossi) ciascuno comprendente più di
50 linfociti. In questo caso il “focus
score” è uguale a 2. (B) Involuzione
fibro-adiposa di un acino ghiandolare
in una ghiandola salivare minore. (C)
Massiva infiltrazione di linfociti B nell’interstizio con distruzione parziale
del parenchima ghiandolare (lesioni
linfo-epiteliali) in un caso di linfoma
della zona marginale extranodale.
La terapia è rivolta alla cura dei problemi dentari, all’informazione del
paziente sulla necessità di mantenere
lubrificate le mucose, ricorrendo, se
necessario, all’uso di lacrime o saliva
447
artificiali. L’uso di corticosteroidi è
molto discusso e i risultati sono contrastanti e i danni provocati da un
uso prolungato di tali sostanze sembrano essere più importanti dei benefici. In qualche caso si notano anche
miglioramenti spontanei senza terapia.
M. Bongiovanni
Istituto cantonale di patologia, Locarno
Bibliografia
Vitali C et al. Classification criteria for Sjogren’s
syndrome: a revised version of the European
criteria proposed by the American-European
Consensus Group. Ann Rheum Dis, 2002,
61:554-558
Morbini P et al. Multilevel examination of
minor salivary gland biopsy for Sjogren’s
syndrome significantly improves diagnostic
performance of AECG classification criteria.
Arthritis Res Ther, 2005, 7:R343-348
Kassan SS et al. Clinical manifestations and
early diagnosis of Sjogren syndrome. Arch
Intern Med 2004, 164:1275-1284
Greenspan JS et al. The histopathology of
Sjogren’s syndrome in labial salivary gland
biopsies. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1974,
37:217-229
Bayetto K et al. Sjogren’s syndrome: a review
of aetiology, pathogenesis, diagnosis and
management. Aust Dent J, 2010, 55 Suppl
1:39-47
448
75 DICEMBRE 2010
attività :attività 14.12.10 09:29 Pagina 449
DATE DA RICORDARE OFFERTE E DOMANDE D’IMPIEGO
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Manno – Sala Aragonite – 14.00- 17.15
Info: Segretariato OMCT, tel. 091 930 63 00
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Seminario – Il corpo inascoltato. Silenzi e parole
del corpo malato
Lugano – Palacongressi – dalle ore 09.00 alle ore 16.00
Info: Verena Fogliani-Alberti, tel. 0041(0)91 922 69 88
16.02.2011
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24.02.2011
Colloquio di pneumologia
Manno – Sala Aragonite – 14.00
Info: dr. Quadri, tel. 091 811 92 37
17.03.2011
Corso di aggiornamento OMCT –
Pneumologia e ORL
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30.03.2011
Simposio ticinese di immunologia clinica
Mendrisio – Ospedale Beata Vergine
Info: dr. med. B. Balestra, tel. 091 811 32 27
20.04.2011
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Meet The Experts”
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– Györik-Lora Sándor, Bellinzona
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75 DICEMBRE 2010
449
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STUDIO MEDICO a Tesserete cerca da subito causa malattia un aiuto
medico al 50% con certificato di radioprotezione. Interessate telefonare
al 091 930 03 60
IOSI – Istituto Oncologico della Svizzera Italiana
EOC – Oncology Institute of Southern Switzerland
Conferenze formative
Inizio:
ore 12.00
Luogo:
IOSI, Ospedale Regionale Bellinzona e Valli
stabile E, sala riunioni, 3° piano
19 gennaio Pre-clinical models for antiangiogenetic therapy
Prof. Doug Hanahan , Lausanne
16 febbraio Molecular pathology of ovarian cancer
Prof. Jaime Prat, Spain
16 marzo
Angiogenesi infiammatoria come target di
terapia a prevenzione oncologia
Dr.ssa Adriana Albini, Castellanza (VA)
13 aprile
State of the art management of CLL
Prof. Michael Hallek, Germany
18 maggio
450
Epigenetics in Health and Disease
Dr. Manel Esteller Badosa, Spain
75 DICEMBRE 2010
FORMAZIONE DEL REPARTO DI MEDICINA INTERNA
DELL’OBV - 2010/2011
Sede e orario:
Ospedale Beata Vergine; Auditorio -1 dalle 12.30 alle 13.30
Informazioni:
Dr B. Balestra, Primario medicina OBV, tel. 091/811 32 27
Martedì 11 gennaio
12.30 - 13.30
Discussione di casi clinici
Dr med. B. Balestra e Colleghi
Giovedì 20 gennaio
12.30 - 13.30
“Urgenze oncologiche”
Dr.ssa med. K. Feuerlein
Martedì 1. febbraio
12.30 - 13.30
Giovedì 17 febbraio
12.30 - 13.30
“La sedazione terminale”
Dr med. H. Neuenschwander
Martedì 1. marzo
12.30 - 13.30
Giovedì 24 marzo
12.30 - 13.30
“Novità nella BPCO”
Dr med. B. Naccini
Martedì 5 aprile
12.30 - 13.30
Giovedì 14 aprile
12.30 - 13.30
“Infezioni urinarie”
Dr med. L. Donati
Martedì 3 maggio
12.30 - 13.30
Giovedì 12 maggio
12.30 - 13.30
“Cardiomiopatie”
PD Dr med. G. Vassalli
Martedì 7 giugno
12.30 - 13.30
Giovedì 16 giugno
12.30 - 13.30
“Febbre al rientro da un viaggio”
Dr.ssa med. M. Gallacchi
Presentazione casi clinici medicina e chirurgia
Ospedale La Carità Ala Est, Aula 2, 2° piano
dalle ore 18.30-19.30
Giovedi 27 gennaio 2011
Giovedi 24 febbraio 2011
Info: Dr.ssa E. Mosconi Monighetti, Tel. 091 811 47 26/62
CORSO DI AGGIORNAMENTO REGIONALE TICINESE
ORGANIZZATO DALL’OMCT – Semestre invernale 2010/2011
Angiologia
Data:
Ore:
Luogo:
Giovedì, 11 gennaio 2011
14.00
Sala Aragonite di Manno
PROGRAMMA
Moderatori:
Dott. med. Reto Canevascini –
Dott. med. Luca Giovannacci
14.00 - 14.05 Introduzione e moderazione
Prof. Dr. A. Gallino, angiologia e medicina
interna FMH, primario OSG
14.05 - 14.30 Insufficienza venosa cronica: quello che
dovreste sapere ma non avete mai osato
chiedere … – Dott. med. M. Pedrotti,
angiologia FMH e flebologia
14.30 - 14.45 Terapia locale dell’ulcera venosa
M. Scanagatta, infermiera specializzata in cura
delle ferite
14.45 - 15.05 L’approccio invasivo nella trombosi venosa
profonda prossimale e delle varici
Dott. med. S. Engelberger, chirurgia FMH
15.05 - 15.35 Le arteriopatie:
punti d’interesse per il medico curante
Dott. med. R. Canevascini, angiologia e
medicina interna FMH
15.35 - 16.05 Pausa
16.05 - 16.25 Trattamento chirurgico dell’arteriopatia
periferica – Dott. med. L. Giovannacci,
chirurgia vascolare e generale FMH
16.25 - 17.15 L’opzione endovascolare: angioplastica e
stent, nella presa a carico quotidiana
Prof. Dott. med. S. Qanadli, radiologia FMH,
Primario CHUV
17.15
Discussione
Accreditamenti per aggiornamento continuo:
– AMITI, Label Q SGAM, infeziologia, chirurgia, dermatologia:
3 credits
SI RINGRAZIANO LE SEGUENTI DITTE:
A. Menarini
Axis-Shield AG
Axon Lab
Bayer AG
Biomed AG
Cassa dei Medici
Doetsch Grether AG
D. Lorenzini, Pura
M. Scali, Mendrisio
E. Stampone, Viganello
E. Conciatore, Breganzona
D. Mattai del Moro, Maroggia
M. Togninalli, Manno
C. Herby, Basel
G. Vasquez, Montagnola
Eli Lilly
G. Grob, Cureggia
Gebro Pharma AG
M. Oesch, Sessa
GFP Mediconsul
G. Solari, Massagno
IBSA
C. Borioli, Pambio Noranco
Janssen-Cilag AG
L. Ruggieri, Paradiso
Labor Team W AG
D. Isgrò, Mendrisio
Laboratorio Bioanalitico SA
P. Guglielmetti, Locarno
Leo Pharmaceuticals Products
R. Kaiser, Vacallo
Max Zeller Sohne AG
E. Oliviero, Pazzallo
Mepha Pharma AG
E. Croci-Torti, Taverne
Mundipharma Medical Company L. Gentile, Comano
Novartis Pharma Schweiz AG
G. Ricciardi, Arbedo
T. Schoos, Savosa
Permamed AG
E. Spinelli, Giubiasco
Robapharm AG
T. Günther, Castel San Pietro
Roche-Diagnostics (Schweiz) AG G. Iafelice, Caslano
E. Togni, Gordola
C. Zingg, Minusio
SAC SA – FMH Fiduciaria Service R. Gianetta, Chiasso
F. Pozzi, Chiasso
Servier (Suisse) SA
C. Torrente, Porza
M. Malinverno, Coldrerio
Spirig Pharma AG
A. Keller, Chiasso
Takeda Pharma AG
S. Pietroni, Lugano
Unilabs Ticino
S. Maggi, Breganzona
B. Mamet-Saladin, Brione s/Minusio
Viollier AG
Zambon Svizzera SA
A. Spescha, Cadempino
che hanno dato un generoso contributo per l’organizzazione dei
nostri corsi di aggiornamento professionale. A nome di tutti i
medici partecipanti, il Consiglio Direttivo dell’OMCT esprime loro
i più vivi ringraziamenti.
CONSIGLIO DIRETTIVO OMCT
CENTRO TRIANGOLO LOCARNO
INCONTRI & CONFERENZE DEL MARTEDI 2010 - 2011
25.01.2011 Biblioteca Cantonale – Le malattie del viaggio
ore 20.30 Prof. Renato Martinoni, Uni San Gallo
22.02.2011 Biblioteca Cantonale
ore 20.30 Tumore e ambiente in Ticino
Dr. med. Andrea Bordoni, resp. Registro dei tumori
Ing. Luca Colombo, capo-ufficio
protezione dell’aria
22.03.2011 Biblioteca Cantonale – La malattia nella letteratura
ore 20.30 Renata Broggini, storica
24.05.2011 Ospedale “La Carità”– Segni – Colori – Emozioni
Gli Ateliers del Triangolo espongono
Pierre Pedroli, Katharina Stock
Per informazioni potete rivolgervi alla coordinatrice dei volontari al numero 079 682 47 75
75 DICEMBRE 2010
451
CLASSIFICAZIONE E STIPENDI 2011
Il Consiglio Direttivo OMCT, dopo un’attenta valutazione della situazione retributiva delle assistenti di studio medico (ASM) ha deciso di lasciare invariata la scala dei salari raccomandati.
Raccomandiamo tuttavia ai datori di lavoro di adeguare gli stipendi individualmente.
Per la fissazione dello stipendio si terrà conto della seguente scala di retribuzione indicativa:
nel 1° anno di servizio
fr. 3’600.–
fr. 3’667.45
fr. 3’786.30
fr. 3’908.20
fr. 4’029.50
fr. 4’153.–
fr. 4’271.80
fr. 4’393.70
fr. 4’514.60
fr. 4’638.–
k Gli stipendi non sono comprensivi della 13.ma mensilità
Gli anni di servizio vengono calcolati all'inizio dell’esercizio della professione dopo il conseguimento del diploma, dedotti eventuali congedi o sospensioni dell’attività professionale di oltre tre mesi.
Mezzovico-Vira, ottobre 2010
Ordine dei Medici del Canton Ticino
CENTRO TRIANGOLO LOCARNO – ATTIVITÀ DEL MARTEDI 2010 - 2011
11.01. - 01.02 - 01.03 - 05.04 - 03.05.2011
20.00-21.30
Musicoterapia
Dr. med. Nicola Ferroni, Dr.ssa med. Mirta Salvoldi
18.01 - 08.02 - 22.03 - 19.04 - 17.05.2011 <*giovedì
17.30-19.00
Sofrologia 1
Anny Vagnières
25.01 - 22.02 - 29.03 - 12.04 - 10.05.2011
17.00-18.30
Sofrologia 2
Anny Vagnières
11/25.01 - 01/15.02 - 01/15.03 - 05/19.04 - 03/17.05.2011
14.00-17.00
Momenti con l’artista
Pierre Pedroli
Ritmo e forza
Petra Uffer
18/27*.01 - 08/24*.02 - 03*/22.03 - 12/21*.04 - 10/19*.05.2011<*giovedì
15.00-17.00
Teatro
Sandra Markus
Tutti i giovedì da ottobre a maggio, escluse le vacanze scolastiche 14.00-15.00
11/25.01 - 15/22.02 - 15/29.03 - 12.04 - 03/17.05.2011
17.00-18.30
Arteterapia_Bellinzona
Katharina Stock Bernasconi
18.01 - 01/08.02 - 01/22.03 - 05/12.04 - 10.05.2011
17.00-18.30
Danza movimento Terapia, Bellinzona
Nunzia Tirelli
Per informazioni potete rivolgervi alla coordinatrice dei volontari al numero 079 682 47 75
452
75 DICEMBRE 2010
stampa:stampa 14.12.10 09:30 Pagina 453
Ha tre quarti di secolo la più diffusa
rivista medica estera in italiano
Nel 2010 ricorre un altro anniversario significativo per la
professione medica “italiana”. Compie infatti 75 anni
“Tribuna Medica Ticinese”, probabilmente la più diffusa
rivista professionale in italiano stampata e diffusa all'estero. “In realtà, – spiega Nello Broggini, vicepresidente dell'Ordine dei medici del Canton Ticino, di cui il giornale è
organo ufficiale – la rivista è stata fondata nel 1885, come
Bollettino medico della Svizzera Italiana. Allora aveva una
forte connotazione italiana, perché molti medici ticinesi
studiavano in Italia”. Nei primi decenni la missione della rivista era soprattutto quella di tenere aggiornati i medici
“periferici”. Con il tempo la pubblicazione è divenuta
sempre più anche luogo di discussione e oggi accanto ai
lavori scientifici di medici ticinesi, o che hanno uno stretto
legame con il Cantone, sono presenti anche un forum e
una sezione di informazione professionale.
(“Corriere della Sera” 24.10.2010)
Riproposta l’idea di una cassa pubblica unica
In centinaia in piazza contro gli
abusi delle casse malati
Bruno Cereghetti ha detto che “il momento è grave e bisogna recuperare la fiducia nel finanziamento del sistema
sanitario”. Sostegno anche dall’Ordine dei medici
Erano tra le 300 e le 400 le persone che sabato, sfidando il
freddo autunnale, hanno manifestato contro l'aumento dei
premi di cassa malati e in favore di una cassa unica. Una
manifestazione organizzata dai Verdi alla quale hanno partecipato anche altre forze politiche, sindacali e l'Ordine dei
medici del Ticino. Ma è stato Bruno Cereghetti (ex responsabile dell'Ufficio dell'assicurazione malattia) a introdurre i
discorsi. In particolare ha ricordato che “questo è un momento grave perché la fiducia nel finanziamento del sistema sanitario sta venendo meno. Per colpa degli assicuratori malattia e di Berna”. Da parte sua Sergio Savoia dei Verdi ha ricordato “come questa è una battaglia per la dignità
delle persone e la libertà di tutti. Soprattutto per i più deboli”. Un coro al quale si è aggiunta anche la voce della Lega attraverso Giuliano Bignasca il quale ha sottolineato come “La Lega si batte da 15 anni contro i furti del cassamalatari. È una battaglia che fa parte della nostra storia ed è
una delle più importanti. I consiglieri federali se ne fregano
dei ticinesi. Non si può attendere oltre. Bisogna creare subito una cassa pubblica che pratichi premi accessibili a tutti”.
E il PS per bocca di Pelin Kandemir Bordoli ha sottolineato iI
fatto che la situazione per le famiglie ticinesi è sempre più
insostenibile ed è necessario indignarsi e far sentire la propria voce”. E Franco Denti (presidente dell'Ordine dei medici) ha ribadito che “occorre trasparenza per un sistema più
efficiente ed equo. Soprattutto ci lascia perplessi la carità
verso i Cantoni più ricchi”. Altri interventi sono stati fatti da
Matteo Pronzini (MPS), Mauro Jäggli (Acsi), Roberto De Tullio (Partito comunista), Rolando Lepori di Unia e iI leader
delle Officine Gianni Frizzo. L'adesione è arrivata anche dai
(N.M.)
sindacati Transfair, SEV, VPOD, SISA e Comites.
(“Giornale del Popolo” 02.11.2010)
CASSA MALATI – Morosi saliti a 14.302
Un adulto su venti è senza una
copertura assicurativa
Sempre più persone in Ticino non arrivano a pagare i premi di cassa malati. Alla fine dello scorso marzo erano ben
14.302 gli adulti con una copertura obbligatoria sospesa. E
rispetto ai rilevamenti precedenti (dove si osservava un aumento di 750 nuovi casi per trimestre) le nuove cifre parlano di ben 1.150 casi per trimestre. L'aumento dei premi
per il 2011 non lascia presagire un miglioramento della situazione nei prossimi mesi. È quanto indica un rapporto
del ricercatore della Supsi Michele Egloff che il Governo ha
trasmesso al Gran Consiglio. In Ticino dunque un assicurato adulto su 20 è sospeso dalle prestazioni assicurative di
base. La maggior parte hanno tra i 25 e i 59 anni e un numero sopra la media di essi è rappresentato da uomini divorziati e straneri. Un altro aspetto che viene evidenziato è
il fatto che 3 persone su 4 erano sospesi da oltre un anno
e mezzo e la metà da oltre tre anni. Dall'analisi risulta anche che il 60% degli assicurati sospesi, che non ha chiesto
la riduzione di premio allo Stato, non ne avrebbe comunque diritto. Inoltre nel 2009 le casse malati avevano emesso 25 mila precetti esecutivi contro 11 mila assicurati morosi (dopo averli sospesi) per un totale di 30 mio di franchi.
Emissioni che hanno permesso di incassare oltre 10 mio,
mentre per ben 21 mila di essi si è dovuta chiedere la prosecuzione della procedura di esecuzione fallimento. 10 mila di esse si sono concluse con un attestato di carenza beni. Da parte sua l'Ufficio d'esecuzione e fallimenti hanno
incassato un importo di 5 milioni (su 14 mio di attestati di
carenza beni). E in totale la stima per il 2009 di insolvenza
è di 15 milioni (che per le casse malati è pari all'1,4% del
loro fatturato). Si ricorda infine che dal 2012 entrano in vigore riforme sull'assicurazione malattia che comporteran(N.M.)
no un maggiore carico di 13 mio per il Cantone.
75 DICEMBRE 2010
453
Statistica 2008
La salute costa sempre di più
I costi della salute continuano ad aumentare: nel 2008 sono cresciuti del 5,9% a 58,5 miliardi rispetto al 2007, contro una progressione in media del 3,5% tra 2003 e 2008.
Lo ha reso noto ieri l'Ufficio federale di statistica (UST).
Si è speso di più in quasi tutte le categorie di prestazioni. A
pesare maggiormente sono state tuttavia le cure ambulatoriali ospedaliere: +12,4%. Le cure presso medici e le degenze in ambito ospedaliero hanno registrato entrambe
una progressione del 5,6%, quelle di lunga durata in case
di cura del 5%. A queste quattro categorie è ascrivibile il
61% dei costi del sistema sanitario e un volume di prestazioni di 35,7 miliardi.
Per ogni residente in Svizzera i costi sanitari al mese si sono attestati a 632 franchi. In totale la spesa sanitaria ha
rappresentato il 10,7% del Prodotto interno lordo (10,6%
nel 2007). Rispetto ai Paesi dell'Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico (OCSE), la Svizzera resta tra gli Stati con i costi sanitari più elevati: solo gli USA
(16%) e la Francia (11,2%), impiegano più risorse.
(“Corriere del Ticino” 10.11.2010)
Cassa malati, in piazza
“Contro i vampiri”
Dopodomani la protesta per dire no al continuo aumento
dei premi e a un sistema “che non funziona più”
Sarà l'ex responsabile dell'Ufficio cantonale dell'assicurazione malattia Bruno Cereghetti, oggi consulente privato,
ad aprire – sabato a Bellinzona – la serie di interventi in occasione della manifestazione promossa dai Verdi per protestare contro iI nuovo aumento dei premi di cassa malati
(per iI nostro cantone l'incremento medio relativo al prossimo anno è del 6,4%) e in generale contro un sistema
che, per dirla con Sergio Savoia, “non funziona più”. L'appello degli ecologisti a scendere in piazza – l'appuntamento è appunto per dopodomani alle 16 in piazza Governo – è stato raccolto da partiti, associazioni e sindacati: Ps, Lega, Partito comunista, Movimento per iI socialismo (Mps), Associazione consumatrici e consumatori della Svizzera italiana (Acsi), Ordine dei medici, Medici per
l'ambiente, Giù le mani dalle officine e Donne delle officine, Transfair, Sev, Unia, Vpod, Sisa e Comites. “Una massiccia adesione – ha rilevato ieri Michela Delcò Petralli dei
Verdi nella conferenza stampa indetta per spiegare contenuti e motivi della manifestazione denominata “Contro i
vampiri delle casse malati” – che giustfica non solo una
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TRIBUNA MEDICA TICINESE 75 DICEMBRE 2010
protesta di piazza ma anche un'unione di forze nella ricerca di una soluzione”. Tant'è che quella di sabato non
sarà un'azione isolata: “Stiamo organizzando per novembre un dibattito pubblico cui inviteremo le parti in causa”.
Il continuo aumento dei premi di cassa malati “diventa insostenibile per una fetta sempre più ampia della popolazione”, ha ricordato Pelin Kandemir Bordoli denunciando
“la totale inattività del Dipartimento federale dell'interno
nel controllo dell'evoluzione dei premi”. Secondo la granconsigliera socialista “la protesta di sabato servirà a far
crescere nella gente la consapevolezza della necessità di
una riforma incisiva”.
Le ricette proposte
Di qui l'accenno all'iniziativa popolare preannunciata dal
Ps svizzero, dai Verdi e dalle associazioni dei consumatori:
la cassa malati unica federale per l'assicurazione di base,
ha osservato Kandemir Bordoli, “permetterà di superare il
caos attuale e di controllare democraticamente i costi della salute”. Sulla stessa lunghezza d'onda Laura Regazzoni
Meli, segretaria generale dell'Acsi: “Siamo coscienti che la
cassa malati pubblica unica a livello federale non sarà la
panacea, tuttavia consentirà di raggiungere tre importanti obiettivi”. Permetterà “di introdurre la trasparenza nel
sistema dell'assicurazione malattia, in particolare per quel
che riguarda la costituzione delle riserve”. Permetterà “di
separare nettamente l'assicurazione di base obbligatoria
dalle assicurazioni complementari facoltative”. E consentirà “di attenuare il potere della lobby delle casse malati in
parlamento”. Tesi che la segretaria dell'Acsi espone, in
maniera dettagliata, anche sull'ultimo numero del bollettino dell'associazione, “La borsa della spesa”.
Ma la cassa malati pubblica non è la sola ricetta proposta.
Di recente i medici svizzeri hanno lanciato un'iniziativa popolare “per separare nettamente”, ha rammentato il vicepresidente dell'Ordine ticinese (Omct) Nello Broggini, “i premi delle prestazioni obbligatorie da quelli delle prestazioni
facoltative”: le casse malati, stando agli intendimenti degli
iniziativisti, non potranno più offrire sia l'assicurazione malattia di base sia quelle complementari, dovranno optare per
l'una o per le altre. In Ticino l'aumento medio del premi è
del 6,4%: “Una assurdità”, ha commentato Broggini aggiungendo che nel nostro cantone “la spesa sanitaria negli
ultimi anni si è bloccata: siamo nell'ordine dell'1-2%, ben al
di sotto del limite psiologico del 4-5%”. Da un lato una spesa sanitaria piuttosto contenuta, dall'altro le elevate riserve
delle casse malati. “Le riserve eccedenti devono andare a
beneficio dei pazienti, non in altri cantoni”, ha evidenziato
il vicepresidente dell'Ordine ticinese del medici.
“Coesione sociale a rischio”
Per Rolando Lepori di Unia, il continuo incremento dei premi “sta minando la nostra coesione sociale”. II potere
d'acquisto dei lavonatori “viene compromesso do questo
costante aumento”. Con la protesta di dopodomani “si
lancerà un messaggio chiaro, al di Ià degli schieramenti
partitici”, hanno sostenuto Gianni Frizzo (Comitato Officine) e Roberto De Tullio (Partito comunista), mentre Matteo Pronzini (Mps) ha posto l'accento sul rapporto tra condizioni di lavoro e salute. Ieri all'incontro con i giornalisti
c'era anche Giuliano Bignasca. “Stamattina – ha riferito il
presidente della Lega – ho chiamato Pesenti (la direttrice
del Dss Patrizia Pesenti, ndr) per sapere cosa sta succedendo con la proposta dei partiti di aumentare di 15 milioni i sussidi per i premi. Mi ha detto che il Consiglio di
Stato dovrebbe decidere nella seduta del 9 novembre. A
quel punto vorrò sapere chi in governo ha votato a favore e chi contro”.
Nel frattempo ci sarà la manifestazione “Contro i vampiri
delle casse malati”. Savoia: “Si tratta di lanciare un segnale e cioè che il sistema vigente non funziona più”. La
premessa perché il messaggio della piazza sia forte e chiaro c'è, vista “l'ampia adesione alla protesta di sabato”.RED.
(“La Regione” 28.10.2010)
Contro l’aumento dei costi assicurativi, contro lo smantellamento dello Stato, contro l’arricchimento di pochi, cresce il malcontento popolare
“La nostra salute non è un affare,
non è in vendita”
Su casse malati e la lobby della sanità si scatena l0indignazione della piazza
La protesta di piazza contro “i vampiri” delle casse malati, ieri, sabato, a Bellinzona, in piazza governo, ha aruolato anche D'Artagnan. Fra le tante bandiere, rosso, verdi,
bianche e della Lega, anche lo striscione del Ps sorretto da
tre improbabili moschettieri con la scritta: “Una per tutto
tutti per una”. Ovvero una cassa malati unica e pubblica.
È questa la risposta del Ps “all'attuale caos del sistema”,
ha spiegato la vicepresidente socialista Pelin Kandemir, ricordando come i costi dei premi abbiano ormai raggiunto
quelli degli affitti per le famiglie ticinesi: “Per questo è necessario indignarsi!”. L'appello lanciato dai Verdi di Sergio
Savoia per protestare contro il rincaro dei premi (per il Ticino si prospetta un aumento medio del 6,4% nel 2011,
e per i giovani ancor di più) è stato raccolto da sindacati,
Mps, Partito comunista, Ps e Lega dei ticinesi, associazioni e tante persone, oltre 400, che hanno espresso rabbia
e indignazione. Una manifestazione trasversale, davanti
alla sede del governo, a cui non hanno aderito i partiti
borghesi, per i quali un tema così complesso non si può ri-
solvere con una manifestazione. Ma proprio verso Plrt,
Ppd e Udc, Savoia, ha avuto parole di fuoco: “A loro evidentemente il sistema va bene così, hanno delegato la soluzione del problema a deputati federali che sono sul libro
paga delle casse malati, lobbysti che sono squali senza
scrupoli: ma la salute non è un affare, non è in vendita”.
Fra i partecipanti anche Franco Denti, presidente dell'Ordine dei medici (e pure in lista col Ppd per il governo). Ha
spiegato di voler lottare con tutti per un sistema più trasparente e giusto: “Per evitare che il Ticino con i salari più
bassi faccia la carità ai cantoni più ricchi”. Chiaro riferimento a quei 170 milioni di franchi pagati in più dai ticinesi, finiti nelle riserve delle assicurazioni malattia e trasferiti in altri cantoni per pareggiare i conti, come ha ricordato Bruno Cereghetti, uno dei maggiori esperti del
settore. Cereghetti ha denunciato la profonda iniquità del
sistema: “Si intravvedono dietro l'angolo i fantasmi di una
medicina di basso profilo”.
Poi è stata la volta di Giuliano Bignasca: “lo sono qui a
rappresentare la destra sociale e sono disposto ad allearmi
con tutti per risolvere il problema”. Rivendicando una coerenza di lotta contro i “Cassamalatari” di oltre 15 anni,
ha aggiunto: “È necessario una cassa malati pubblica, trasparente con premi accessiblli a tutti: la Lamal è stata un
fallimento”. A seguire Matteo Pronzini dell'Mps, che ha
messo in discussione la precarietà e la degradazione del
mondo del lavoro come causa della degradazione della salute. E poi via tutti gli altri da Lepori, del sindacato Unia a
Jäggli dell'Acsi, a Simonetti del sindacato Transfer, a De
Tullio del Partito comunista, a Gianni Frizzo e alle donne
delle Officine Ffs di Bellinzona: “Siamo noi donne, le prime che vengono licenziate – ha concluso Augusta Bellini
–, siamo noi che dobbiamo fare i conti con l'aumento dei
premi, coi soldi che non bastano mai”. Clemente Mazzetta
(“Il Caffè” 31.10.2010)
In duemila in piazza contestano la revisione dell’Ai
“Senza più rendita ventimila invalidi”
“Se il disegno di legge passasse ventimila invalidi si ritroverebbero senza più aiuti”. Contro la sesta revisione dell'Assicurazione di invalidità (Al) si sono ritrovati ieri pomeriggio, sabato, nella Piazza federale di Berna duemila disabili arrivati da ogni parte, Ticino compreso, per dar vita
alla manifestaziorte “Insieme. Tutti!”. Secondo la nuova
normativa, attualmente in discussione in commissione al
Nazionale, i beneficiari di rendite afflitti da dolore cronico,
da certe patologie psichiche o disordini associati al “colpo
di frusta” si troverebbero esclusi dai contributi. “E di conseguenza dovrebbero ricorrere all'aiuto sociale” spiega
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Massimo Aliotta, uno dei sei avvocati che stanno seguendo dal profilo legale l'evoluzione della riforma per conto di
diverse associazioni di disabili. “Il problema è che il provvedimento parla di retroattività – prosegue Aliotta – e non
si capisce, dunque, se chi ha preso i soldi per dieci, quindici anni, debba restituirne una parte. In questo caso sarebbe un disastro. Molti di loro hanno seri disagi fisici e
psichici e secondo il disegno di legge del governo dovrebbero essere reintegrati nel mondo del lavoro. Ma per loro
non esiste alcuna scorciatoia e siccome manca anche un
accordo con le organizzazioni degli imprenditori, difficilmente troveranno un posto”. C'è poi il problema delle
pensioni d'invalidità. “Chi le ha ottenute rischia di perderle. E come farà ad andare avanti?”.
Il contraccolpo della nuova revisione Al in Ticino riguarda
centinaia di persone. A livello nazionale vengono distribuite circa 250 mila rendite. “A nostro avviso si sta portando avanti una politica di contenimento della spesa
pubblica sulla pelle dei disabili. Manca poi, nel caso che in
ventimila davvero dovessero rientrare al lavoro, una seria
politica di incentivi economici per il reinserimento”, aggiunge ancora Aliotta: “Come, ad esempio, contributi per
chi offre un impiego a un disabile, l'eliminazione degli inconvenienti assicurativi, quote riservate nelle assunzioni
statali e private a partire da una certa dimensione aziendale. C'è in ballo quel poco di Stato sociale che offre la
Svizzera. Noi siamo a favore di una solidarietà diffusa e
non selettiva. Non ci sono invalidi di serie a e invalidi di sem.sp.
rie b. Come pensa iI governo”.
(“Il Caffè” 31.10.2010)
Ci sentiamo in salute. Parola di un sondaggio nazionale.
Eppure, secondo i medici di famiglia la realtà è un’altra
“Tutti sani? E allora chi affolla i
nostri studi?”
“Siamo un popolo di ottimisti”, esclama ridendo i dottor
Alberto Chiesa, presidente della Società ticinese di medicina generale (Stimeg), commentando l’inchiesta demoscopica, condotta nel 2007 a livello nazionale, sulla percezione soggettiva dello stato di salute della popolazione.
Dal sondaggio emerge che l'80 per cento dei ticinesi assicura di sentirsi bene, salvo qualche lieve acciacco. Inoltre,
dal medico ci andrebbe solo quattro volte l'anno. “E allora perché abbiamo sempre un gran daffare?”, ribatte il
dottor Marco Ferrera, ex presidente Stimeg. E spiega: “Gli
studi statistici sono una cosa, ma in prima linea ci siamo
noi, medici di famiglia. A volte con un compito ingrato. I
pazienti entrano nel nostro studio, si siedono, cominciano
a raccontarci i loro problemi, anche drammatici... E a noi
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tocca salvar loro la vita”. Ma se otto ticinesi su dieci hanno la percezione di essere in buona salute, dove sono allora tutti quei malati che farebbero anche il lievitare i costi della salute? “Sembrerà strano, ma c'è una fetta di popolazione che dal medico ci va davvero troppo poco. Dice
di stare bene, non fa caso a qualche disturbo... Ma c'è pure chi quando arriva da noi è, magari, già troppo tardi”,
aggiunge Ferrera.
“È anche vero che molte persone hanno la cassa malati
con una franchigia piuttosto alta e cercano di andare dal
medico iI meno possibile – riprende Chiesa –. E allora, ricorrono al fai da te, alla farmacia e se proprio proprio non
ce la fanno più vanno al pronto soccorso”. Inoltre, forse,
a volte c'è pure una sorta di ritrosia nel raccontare le proprie magagne fisiche. “Noi ticinesi siamo più restii a parlare delle nostre patologie – aggiunge –. Non andiamo a
sbandierarle in giro. Forse nell'inchiesta ha pesato anche
questo fatto. E poi per molti c'è anche la paura di perdere il posto di lavoro e allora si tende a dire di stare bene”.
Insomma, complicato capire e riuscire a fare una fotografia più precisa dell'effettivo stato di salute dei cittadini rossoblù. “Una cosa sono i dati statistici, un'altra la realtà”,
ribadisce Ferrera. Qualcosa non quadra, sembra. “Dello
studio mi ha stupito il fatto che noi ticinesi siamo nella
media nazionale per quanto riguarda il numero di visite
mediche – nota il dottor Romano Schwarz –. Mentre si sa
bene che noi, così come i latini in generale, tendiamo ad
essere più ipocondriaci e a far maggior ricorso allo specialista”. E lo si vede pure dai costi sanitari più elevati. Purtroppo il sondaggio non dice cosa ha “consumato” il paziente, sia durante la visita che come prescrizione. Nella
media nazionale c'è anche iI fatto che il grado di formazione influisca negativamente sulla salute. Soprattutto fra
i 50 e i 64 anni. “Non è una novità che chi guadagna meno e ha meno istruzione vada più spesso dal medico”
commenta Franco Denti, presidente dell'Ordine cantonale
dei medici.
Tuttavia, al di là dei dati nudi c'è una nota positiva. “Giudicarsi in salute è uno stato d'animo e se il giudizio è buono è certamente un'ottima notizia”, commenta il dottor
Chiesa. Mentre Gianfranco Domenighetti, economista
dell'Università di Lugano, e con una lunga esperienza nella sanità ticinese, chiosa: “La percezione soggettiva della
salute è comunque un importante predittore della mortalità”. Vale a dire che, date le premesse, camperemo tutti
Patria Guenzi
molto a lungo.
(“Il Caffè” 31.10.2010)
De Haller sottolinea l’importanza dei “generalisti” per assicurare benessere alla popolazione
“Se la gente si sente in forma è
perché noi la curiamo bene”
“Guardi, la mia risposta potrà anche suonare stupida, ma
io le dico: sa perché la gente si sente bene, in salute e tutto sommato in forma? Proprio perché va dal medico”. Il
dottor Jacques De Haller, presidente della Federazione dei
medici svizzeri Fmh, tralascia per una volta il suo consueto aplomb e si lascia andare ad una sorta di battuta. “Proprio così, lo penso per davvero – rincara –. Non voglio fare dello spirito. Il sondaggio ha chiesto ad un gruppo di
persone la loro percezione soggettiva di salute e queste,
giustamente, hanno detto di stare bene perché, come la
maggior parte della popolazione, sono ben seguiti dai nostri medici”.
II concetto di buona salute negli anni è cambiato. Venti,
trent'anni fa aveva un significato. Oggi un altro. “C'è stata un'evoluzione – riprende De Haller –. La durata media
della vita è notevolmente aumentata. Le patologie sono
mutate. E, non vorrei ripetermi ma lo faccio: tutto ciò è
merito di una medicina che fa il proprio dovere. E aggiungo: non dimentichiamo l'importantissimo ruolo che ricoprono per la nostra società i medici di famiglia”.
Insomma, da un lato il risultato del sondaggio non può
che far piacere ai camici bianchi del Paese: la popolazione
dice di sentirsi bene. Dall'altro, non si ritrovano granché
quando le persone interpellate rispondono di recarsi dal
medico solo quattro volte l'anno. “Il questionario non dice se ci si reca dal dottore perché si ha 40 di febbre o perché è da un po' che non ci si sente a posto e allora si chiede aiuto al professionista per capire cosa c'è che non va”,
spiega il presidente Fmh. D'altro canto c'è una realtà sotto gli occhi di tutti: i costi della salute non fanno che lievitare. Qualcuno, quindi, “consumerà” tutta questa sanità!
Inoltre, siamo sempre più vecchi, ma in buona salute. “Raro trovare un anziano in forma, senza grossi problemi fisici, ma che non sia comunque sotto osservazione dal proprio medico curante per una qualche patologia” aggiunge De Haller. E conclude: “E il merito è soprattutto dei generalisti che devono avere specifiche conoscenze su un
ampio ventaglio di discipline. Perché non dimentichiamo
che è alla loro porta che, in prima battuta, i pazienti bussano, si siedono nello studio medico e chiedono aiuto.
(“Il Caffè” 31.10.2010)
Franco Denti riconfermato presidente
In carica dal 2006, Franco Denti è stato rieletto alla carica
di presidente dell'Ordine dei medici per un nuovo mandato della durata di quatto anni. La conferma è avvenuta ieri sera a Manno nel corso dell'assemblea dell'OMCT. Con
lui sono stati riconfermati i membri del Consigiio Direttivo,
Claudia Ferrier Claudia, Paolo Gaffurini, Fabrizio Ramsauer, Nicola Ghisletta, Antonio Pellanda, Vincenzo Liguori, Guido Robotti, Marco Varini, Barbara Chiesi, Ottavio
Bernasconi, Enrico Roggero, Fabio Fransioli, Moreno Guidicelli, Nello Broggini, Nicola Melik, Sergio Luban, Augusto Pedrazzini, Mirko Vuksic, Silvio Crestani e Sergio Cereghetti.
Denti ha delineato gli obiettivi della corporazione, che nei
prossimi anni intende partecipare in modo sempre più attivo alla ridefinizione del sistema sanitario del Cantone,
quale interlocutore di riferimento del corpo medico per
tutti gli enti pubblici e privati che saranno chiamati a tracciare e a mettere in pratica le linee guida della sanità: in
particolare, nel campo del controllo dell'aumento dei costi, nell'introduzione dello Swiss-DRG (finanziamento per
caso clinico delle cure ospedaliere) e della partecipazione
dello Stato al finanziamento delle strutture ospedaliere.
L'Ordine, si legge in una nota, “si impegna a mettere a
disposizione l'esperienza dei suoi membri per elaborare
progetti atti a controllare il continuo aumento dei costi
della salute e soprattutto per portare la necessaria trasparenza in quest'ambito”. Denti ha riaffermato la disponibilità al dialogo con tutti i partner sociaili.
(“Corriere del Ticino” 28.10.2010)
SVIZZERA – Gli ospedali dipendono dall’estero
Non si formano abbastanza medici
L’allarme è stato lanciato dall’Osservatorio svizzero della
salute nel suo ultimo rapporto. Una dipendenza che, a
lungo termine, rende vulnerabili le istituzioni sanitarie
Sono sempre più i medici stranieri nei nostri ospedali. La
Svizzera non forma sufficiente personale sanitario, e deve
quindi forzatamente rivolgersi all'estero per completare i
propri ranghi. Una tendenza già nota che tuttavia a lungo
termine potrebbe rivelarsi un problema: è l'allarme lanciato dall'Osservatorio svizzero della salute nel suo ultimo
rapporto, presentato ieri a Berna in occasione della Giornata nazionale dedicata alla politica della salute.
Qualche cifra: tra il 2002 e il 2008, il personale sanitario
impiegato negli ospedali è aumentato da 103.600 a
118.500 persone (+14%). Nello stesso lasso di tempo la
75 DICEMBRE 2010
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percentuale di lavoratori stranieri è salita dal 33% al 36%.
II sistema sanitario elvetico beneficia dunque di un significativo flusso migratorio. Il rapporto suggerisce che l'aumento del personale sanitario nel 2007 e nel 2008 non
avrebbe potuto aver luogo senza l'immigrazione. Questi
professionisti della salute provengono principalmente dai
paesi limitrofi, in particolare dalla Germania. Si tratta di
persone altamente qualificate in possesso di un diploma
superiore. Questa situazione di dipendenza al reclutamento internazionale permette alle istituzioni sanitarie di ovviare alle carenze a breve termine, ma le rende vulnerabili, avverte il rapporto. Occorrono quindi misure per far
fronte alla crescente mobilità internazionale dei professionisti della salute e alla concorrenza tra i sistemi sanitari dei
diversi paesi. II rapporto preconizza un rafforzamento della formazione, I'instaurazione di misure per mantenere il
personale qualificato nel sistema sanitario elvetico e la pianificazione a lungo termine del fabbisogno di personale.
Sempre ieri è stato presentato un secondo rapporto, realizzato dalla Conferenza dei direttori cantonali della sanità, che fornisce un'analisi qualitativa delle opinioni dei datori di lavoro e dei dipendenti immigrati sul tema del reclutamento e della vita professionale in Svizzera. Se da un
lato la maggioranza dei datori di lavoro dichiara di non
praticare attivamente il reclutamento all'estero, dato che
la Svizzera gode di una buona attrattività a livello europeo,
dall'altro si dimostra poco informata sugli effetti che tale
migrazione provoca a livello mondiale (effetto domino). I
migranti, dal canto loro, si dichiarano generalmente soddisfatti delle proprie condizioni di lavoro, eccezion fatta
per la parità salariale.
Nel maggio 2010 gli Stati membri dell'Organizzazione
mondiale della sanità (OMS) hanno adottato un codice di
condotta per il reclutamento internazionale di personale
sanitario: si raccomanda agli Stati di evitare il reclutamento nei Paesi maggiormente sprovvisti di tale personale, di
migliorare le condizioni di lavoro del personale sanitario
migrante, di sfruttare il più possibile le risorse umane nazionali e di migliorare la raccolta dati. Entro il 2012 dovrà
essere inviato un rapporto all'OMS che descriva la situa(ATS/ RED.)
zione prevalente in Svizzera.
CASSA MALATI
Una proposta del PPD e un’altra da PS-Lega-Verdi-UDC
Un aiuto di 15 milioni: i partiti si
mobilitano aspettando il Governo
I sussidi di cassa malati tornano a far discutere i partiti. Ieri sono state presentate due proposte.
L'idea deL PPD
In attesa che il Consiglio di Stato si pronunci sulla richiesta
di prevedere nel Preventivo 2011 un importo straordinario
da destinare quale aiuto ai cittadini e alle famiglie per
compensare l'importante aumento dei premi di cassa malati (la decisione è attesa per oggi, ndr.), il PPD propone
una misura destinata a chi oggi è escluso dagli aiuti.
“L'aumento dei sussidli di cassa malati permetterà – si legge nella nota – di alleviare gli effetti degli aumenti per le
fasce di reddito che già beneficiano oggi degli aiuti statali, ma non avrà effetti per persone e famiglie il cui reddito
imponibile è prossimo alla soglia del sussidiamento”. Per
questo i popolari democratici invitano il Governo a studiare e a proporre una misura “dell'ordine di 10/15 mio di
franchi destinata a aiutare queste categorie di cittadini, segnatamente il ceto medio e medio basso, oggi escluse dagli aiuti”. Consapevole dei problemi pratici che può porre
la ricerca di una soluzione adeguata nell'ambito della legge specifica, il PPD suggerisce al Consiglio di Stato “di studiare l'ipotesi di accordare, per il 2011, un sconto d'imposta”. Una strada, questa, che avrebbe il vantaggio “di poter essere applicata retroattivamente e di poter essere concretamente collegata al pacchetto di misure fiscali presentato recentemente dalla direttrice del DFE ai Presidenti dei
Partiti”.
Mozione PS-Lega-UDC-Verdi
Da parte sua e con una mozione Raoul Ghisletta (con i
presidenti di PS, Lega, UDC e Verdi) chiede al Governo di
allestire un messaggio urgente che preveda per il 2011 un
aumento dei sussidi di circa 15 milioni, per aiutare i ticinesi
a far fronte all'aumento dei premi. La strada migliore da
percorrere, secondo i mozionanti, sarebbe quella di prevedere una tantum per le persone residenti con figli, usando
la legge assegni di famiglia.
(“Giornale del Popolo”)
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75° anno dicembre 2010 organo ufficiale dell`ordine dei

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