ESTRATTonumeroUnoduemilaundici LE infEzioni RESpiRAToRiE

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ESTRATTOnumeroUNOduemilaundici
Le Infezioni
Respiratorie Ricorrenti - Parte 2°
Terapia e prevenzione
M. Fiore1, D. Careddu2, E. Napoleone3, P. Meglio4,
Pediatra di Famiglia, Genova, Coordinatore Progetto IRR
Pediatra di Famiglia, Novara, Responsabile Nazionale Rete
Fitoterapia
3
Pediatra di Famiglia, Campobasso, Responsabile Nazionale
Rete Ricerca Clinica & Sperimentazione Faraci
4
Pediatra di Famiglia, Roma, Responsabile Nazionale Rete
Allergologia
1
2
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Federazione Italiana
Medici Pediatri
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numeroTREduemiladieci
1
clinica e management
Le Infezioni
Respiratorie Ricorrenti - Parte 2°
Terapia
5
Prevenzione
5
Integratori alimentari contenenti sostanze
con proprietà immunostimolanti
7
Resveratrolo
7
Lattoferrina
9
Zinco
10
Glucano
11
Considerazioni…
11
Altri prodotti in commercio. Ruolo della Fitoterapia
nel trattamento/prevenzione delle IRR 14
Echinacea
14
Astragalo
16
Eleuterococco
18
Propoli
19
Uncaria
20
Omeopatia ed IRR
21
.
Le infezioni respiratorie
ricorrenti
Parte 2°
Michele Fiore1, Domenico Careddu2, Ettore Napoleone3, Paolo Meglio4
Pediatri di Famiglia, 1Genova, 2Novara, 3Campobasso, 4Roma
Terapia
Relativamente alla terapia delle IRR,
a nostro giudizio, sono più le cose da
non fare che quelle da fare. Le IRR hanno, infatti, nella stragrande maggioranza
dei casi una etiologia virale, come ampiamente dimostrato in letteratura. Da
questo si deduce che è assolutamente
2
3
bing. Prescribing of antibiotics for self-limiting
respiratory tract infections in adults and children in primary care. NICE clinical guideline 69
(Developed by the Centre for Clinical Practice
at NICE; NHS-National Institute f Health and
clinical Excellence); 2008.
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2009;140:291-7.
Uno dei principali problemi che il
Pediatra deve affrontare è l’eccesso di
protezione da parte dei genitori verso il
figlio e una delle prime “azioni preventive” è certamente quella di parlare con
i genitori al fine di tranquillizzarli. Un
efficace argomento è quello di comparare il numero di IRR del loro figlio con
il numero medio degli stessi episodi nei
da evitare la prevenzione con cicli di antibiotici (pratica, fortunatamente, meno
Prevenzione
bambini della stessa età e con gli stessi
diffusa rispetto a molti anni fa) mentre
Il tema della prevenzione delle IRR è mol-
fattori di rischio (frequenza in comu-
l’indicazione a una terapia antibiotica
to dibattuto 1-5 e una revisione sistematica
nità, numero dei fratelli, esposizione al
va valutata ed esaminata attentamente
dell’argomento va oltre gli scopi di que-
fumo passivo, ecc.). Questo approccio
dal Pediatra che si dovrebbe attenere
sto articolo. Possiamo però dire che uno
consente, in genere, di ridimensionare
alle linee guida pubblicate sul tema .
dei principali motivi per cui è difficile ana-
la sovrastima che molte famiglie hanno
Oltre alla terapia farmacologica, nelle
lizzarne la letteratura, è la non esistenza
delle IRR. Più difficile da far mettere in
faringiti recidivanti, seppur meno spes-
di una definizione condivisa poiché sono
atto, invece, specialmente se entrambi i
so rispetto al passato, viene ancora
spesso adottati criteri diversi per definire
genitori lavorano, è il consiglio di far in-
il bambino che si ammala frequentemen-
terrompere al bambino la frequenza in
te di infezioni respiratorie.
comunità, anche se in molti casi si pos-
La prevenzione delle IRR, inoltre, non
sono trovare ragionevoli compromessi.
può essere riassunta in una prescrizio-
Si potrà proporre, ad esempio, di tenere
ne farmacologica poiché essa è la ri-
il figlio temporaneamente lontano dalla
sultante della coesistenza di fattori co-
comunità per alcune settimane di segui-
stituzionali e ambientali. Ne consegue
to nella speranza che egli possa miglio-
che, per avere efficacia nell’intervento,
rare, oppure si potrà raccomandare di
occorrerebbe intervenire su ciascuno
re-immettere il figlio in comunità solo
dei fattori eziologici e/o scatenanti.
dopo una guarigione completa. Questo
1
proposto l’intervento di tonsillectomia (talora associato all’adenoidectomia). La pubblicazione di recenti Linee
Guida, ma anche una recente revisione
sistematica, indicano che questo tipo di
intervento è scarsamente efficace nella
riduzione della ricorrenza delle IRR 2 3.
Bibliografia
1
Respiratory tract infections – antibiotic prescri-
5
Tabella I.
Principali critiche mosse nei confronti degli studi sui prodotti immunostimolanti/immunomodulanti.
Vari prodotti immunostimolanti valutati contemporaneamente nello stesso studio
stata valutata l’efficacia degli immunostimolanti nella prevenzione delle infezioni respiratorie dell’infanzia. In una
prima metanalisi 6 quattro dei cinque
Mancata esplicitazione dei criteri diagnostici adottati per le singole patologie, sia
prima dell’arruolamento, sia durante i periodi di studio
trial randomizzati e controllati con
Numerosità delle patologie la cui prevenzione viene contemporaneamente studiata,
senza aver predeterminato la numerosità dei campioni
ratezza di una ricerca 7) mostravano
Jadad’s score > 3 (parametro di accu-
Rilevazione di importanti difetti metodologici nella conduzione degli studi (molti obiettivi senza adeguato supporto statistico; brevità dei follow-up, ecc.)
una significativa riduzione delle IRR nel
Diversità degli schemi di trattamento dei vari prodotti studiati
nostimolanti. La riduzione di frequenza
Risultati degli studi sempre positivi
gruppo dei bambini trattati con immudelle IRR era del 60% nel gruppo trat-
Lavori pubblicati su riviste a basso impact factor
tato rispetto ai gruppi placebo. In pra-
Conflitti di interesse (spesso palesi)
tica, rispetto ai bambini non trattati, gli
(Fiore M. Congresso SIOMI, Torino 11 ottobre 2008; modificata da Bergamini M.)
episodi respiratori diminuivano circa
della metà. È da sottolineare che gli au-
al fine di fare affrontare al bambino una
ora effettuati presentano esiti positivi,
tori concludono, anche dopo aver dato
nuova infezione in condizioni di minore
ma sono gravati da errori metodologici
questo risultato positivo, che servono
debolezza immunologica. Questi periodi
(bias) che hanno comportato critiche
nuovi trial randomizzati e controllati
di sospensione dalla frequenza di comu-
da parte di vari Autori (Tab. I).
per valutare l’efficacia, in particolare, di
nità e di conseguente benessere (“IRR-
Uno dei principali argomenti discus-
ogni specifico immunostimolante. Nel
free”) sono utili anche per dimostrare
si riguarda il numero degli episodi di
2006, la Cochrane Library ha pubblica-
ai genitori che la suscettibilità del figlio
flogosi respiratorie e il dubbio che si
to una ulteriore metanalisi, elaborata
alle IRR non è legata tanto a patologie
pone è se esso possa ridursi sponta-
Berber e Del-Rio-Navarro, che analiz-
sottostanti quanto ai fattori di rischio. È
neamente, anno dopo anno, anche in
zando un totale di 34 studi (effettuati
utile anche evidenziare (se sussistono)
virtù della produzione di anticorpi in-
contro placebo e includendo nell’ana-
eventuali cause locali di patologia come
dotta dalle infezioni respiratorie pre-
lisi 3877 bambini) ribadisce le conclu-
un’ipertrofia adenoidea o una sinusite
gresse. Una risposta a questa ipotesi è
sioni precedenti 8. Infatti, anche in que-
cronica.Tali patologie, oltre essere causa
stata offerta dalle metanalisi che hanno
sta revisione se da un lato si afferma
di disturbo diretto, possono facilitare la
considerato solo i lavori randomizzati
che gli immunostimolanti in generale
persistenza dei sintomi catarrali e alcu-
e controllati contro placebo dove era
possono ridurre il numero e la pre-
ne complicanze, come, ad esempio, l’otianche un’eventuale componente allergi-
Tabella II.
Tipi di immunostimolanti presi in considerazione da Berber et al. 6 e da Del-Rio-Navarro
et al. 8
ca. In tal caso, il bambino sensibilizzato,
Estratti batterici
te media. È importante escludere, infine,
per esempio all’acaro della polvere, po-
• LW 50020 (Paspat)
trà giovarsi di un programma di bonifica
• OM-85 BV (Bronchovaxom, Brnchomunal)
ambientale.
• D53 (Immucytal, Biomunil)
Per quanto concerne gli interventi tera-
• RU 41740 Lipoproteine e glicoproteine della membrana cellulare della Klebsiella
pneumoniae (Biostim)
peutici più specifici che possono essere
proposti, i cosiddetti farmaci immunostimolanti sono stati oggetto, negli ultimi anni, di numerose sperimentazioni
controllate. Molti degli studi sino ad
6
Estratti da piante
• Echinacea
Composti di sintesi chimica
• Pidotimod
valenza delle IRR (39.68%), dall’altro
e propria inondazione di dati scientifici
viene sottolineato che, “a causa della
sulle potenzialità benefiche di alcune
importante eterogeneità e della scarsa
sostanze, di non sempre facile defini-
qualità metodologica, i risultati positivi
zione, che in genere sono ascritte alla
di questa meta-analisi devono essere
classe degli integratori alimentari e che
interpretati con cautela” 8.
vantano, fra le altre, proprietà immuno-
Gli immunostimolanti analizzati da
stimolanti. Solo per fare alcuni esempi,
Berber e Del-Rio-Navarro 6 e Del-
possiamo citare alcune vitamine (Vit. A,
Rio-Navarro et al.
C, E ed anche la Vit. D oggetto, recen-
8
possono essere
suddivisi come mostrato in Tabella II.
Bibliografia
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2
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Integratori
alimentari
contenti sostanze
con proprietà
immunostimolanti
La possibilità di modulare alcune delle
temente, di numerosissimi lavori scien(PUFA), o alcuni micronutrienti quali
ultimi anni, stiamo assistendo a una vera
6
7
8
9
10
zinco e selenio e, per finire, le non ancora chiarite proprietà dei probiotici. Non
è scopo di questo articolo prendere in
11
considerazione tutti i prodotti presenti
in commercio 1-7, ma ci proponiamo di
passare in rassegna solo quei principi
attivi che sono fra i più usati dai Pediatri
12
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di Famiglia italiani, così come risulta dalle risposte date al questionario 8.
Resveratrolo
Anche in considerazione del ruolo
Il Resveratrolo (3,4,5-tri-idrossi-trans-
dell’ossidazione nella genesi dell’asma
stilbene) è un composto polifenolico;
e delle malattie respiratorie, sostanze
si trova in varie specie vegetali, alcu-
antiossidanti sono state proposte per
ne delle quali fanno parte della dieta
la prevenzione delle IRR e delle affe-
umana: more di gelso, arachidi e, prin-
zioni respiratorie in genere. Sul ruolo
cipalmente uva/vino. Questa molecola
di qualcuna di esse abbiamo lettera-
viene classificata come fitoalexina e
tura sufficiente da permettere revi-
la sorgente principale risulta essere
sioni sistematiche 8-11, tutte di segno
la Vitis vinifera, la vite comune, che ne
negativo. Tuttavia la ricerca è vivace e,
può contenere (nella buccia) da 50 a
alla luce delle attività che tali moleco-
100 μg/g. È una sostanza conosciuta
le svolgono in altri campi della salute
per il cosiddetto “paradosso france-
umana , possiamo attenderci studi
se” 1. Il paradosso francese si riferisce
con risultati più promettenti.
ad un fenomeno osservato in una re-
12
Bibliografia
1
2
dello sviluppo commerciale dei cosiddetti alimenti “funzionali”. Inoltre, negli
5
tifici) oppure gli acidi grassi polinsaturi
funzioni del sistema immunitario rappresenta uno dei principali obbiettivi
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gione Francese, la Borgogna, i cui abitanti seguono una dieta molto ricca di
grassi; in queste persone, al contrario
di quanto ci si aspetterebbe, è stata
notata una bassa incidenza di patologie cardio-vascolari. Una delle risposte
a questo fenomeno sarebbe emersa
mediante indagini statistiche ed epide7
Tabella III.
Principali attività svolte dal Resveratrolo.
2
 Blocca la replicazione di virus
 Inibisce una serie di mediatori dell’infiammazione
3
 Stimola la funzione immunitaria
4
 è un potente antiossidante
miologiche che avrebbero dimostrato
che il fattore limitante in positivo era
il consumo di vino rosso e di questo,
la componente attiva, il resveratrolo.
Le funzioni attribuite al resveratrolo
sono molteplici e fra esse ricordiamo
quella di attività anti-aggregante piastrinica e quella di protezione verso
la patologia coronarica che si esplica
agendo sulla sintesi dei lipidi 2 3. Inoltre,
ad esso vengono attribuite anche attività anti-tumorali. Quest’ultima attività
del resveratrolo si esplicherebbe attraverso la sua interazione con geni che
controllano alcuni meccanismi di soppressione tumorale o che inibiscono
la neo-angiogenesi 4-6. Infine, sono state
ascritte al resveratrolo anche varie attività di tipo anti-infiammatorio 7-9.
Una delle funzioni più studiate del
resveratrolo è, probabilmente, quella
anti-ossidante, che ha portato molti
autori a studiarne anche le proprietà
anti-infettive, soprattutto nei confronti dei virus respiratori. Queste
proprietà del resveratrolo sono state
dimostrate – soprattutto in vitro –
nei confronti di alcuni batteri 10-12, e
di alcuni virus quali Citomegalovirus,
l’HerpesVirus ed il virus della Varicella
zoster 13-15. Inoltre, particolare attenzione degli studi è stata posta all’azione esplicata sui virus respiratori e sul
virus dell’Influenza A 16-18.
Il resveratrolo esplica la sua azione
8
antinfiammatoria mediante l’inibizione dell’attività del fattore nucleare
NFκB, responsabile della sintesi di
alcune proteine pro-infiammatorie,
riducendo la biosintesi di prostaglandine e inibendo la produzione di
TNF-α 19 20. Inoltre, esplica la sua attività anti-virale inibendo l’attività della
proteinchinasi C (PkC), e bloccando
la traslocazione nucleo-citoplasma
del complesso ribonucleo-proteico
virale 21 22.
Quello che però è più interessante, ai fini della nostra trattazione, è
l’azione diretta sul sistema immunitario svolta da resveratrolo. Le
azioni, descritte in letteratura, vanno
dall’induzione della proliferazione
linfocitaria, ai meccanismi di regolazione dell’apoptosi 23.
Alcune delle molte funzioni attribuite
al resveratrolo sono descritte nella
Tabella III.
È, infine, importante sottolineare che il resveratrolo è stato classificato come sostanza “GRAS”
(Generaly Recognised As Safe) dalla
FDA Americana come si può rilevare nel sito Internet: http://www.
accessdata.fda.gov/scripts/fcn/gras_
notices/710120A.PDF.
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Lattoferrina
La lattoferrina (LF), prodotta principalmente dai leucociti polimorfonucleati,
è presente nel latte dei mammiferi e
in altre secrezioni 1. È una proteina
multifunzionale di circa 80 kDa con
capacità ferro-leganti. Le sue principali
attività sono mostrate in Tabella IV.
La LF svolge un ruolo importante nella
regolazione immunitaria e nei meccanismi di difesa contro i batteri, funghi
e virus 2. Essa è anche un indicatore
di infiammazione poiché viene liberata
dopo stimolazione dei linfociti polimorfo nucleati 3 4. La LF esplica, inoltre, molte funzioni biologiche relative
ai sistemi di difesa non classicamente
ascrivibili al sistema immunitario 5 6.
La prima funzione ad essere stata
descritta è stata la sua attività antibatterica derivante dalla sua funzione
chelante il ferro e ad altri meccanismi
batteriostatici e battericidi 7-11. Le molte attività della LF su singoli batteri e
altri microorganismi sono state ben
descritte in due review 12 13.
Nell’ambito delle varie funzioni della LF,
molto basso (VLBWN), nonché nelle
è stata dimostrata (soprattutto in vitro
secrezioni dei pazienti affetti da fibrosi
e con LF bovina) anche una attività di-
cistica/bronchiti croniche 12 23-25.
retta sul sistema immunitario, soprattutto intestinale, attraverso un effetto
Bibliografia
immuno-modulante derivante dalla in-
1
duzione della secrezione di citochine e
chemochine 14. Inoltre, sono stati ripor-
2
tati altri effetti sul sistema immunitario
quali l’inibizione dell’infiammazione, la
3
stimolazione sia del sistema immunitario innato sia di quello adattativo 15-18.
La LF bovina e quella umana hanno
4
elevate omologie aminoacidiche (77%)
ed ancor più elevata affinità di azione
in vitro. Entrambe possono resistere
all’azione proteolitica dello stomaco e
5
6
si legano a specifici recettori sugli enterociti 19 20. Alla LF bovina è stato con-
7
cesso, dalla FDA americana, lo status
di “sicurezza di uso” (GRAS, Generally
8
Recognized As Safe) .
21
Questa evenienza ha aperto la strada
all’aggiunta della LF nelle formule per
9
lattanti e a una conseguente sperimentazione degli effetti. In uno studio
10
pilota condotto in doppio cieco placebo vs controllo è stata dimostrata una
11
minore incidenza delle infezioni delle
basse vie respiratorie in neonati prematuri 22. Le attività riguardanti aspetti
12
specifici della LF nell’ambito delle difese immunitarie sono state studiate
13
anche nelle rino-sinusiti croniche e,
del tutto recentemente, nella prevenzione della sepsi nei neonati di peso
Tabella IV.
Attività principali della Lattoferrina.
14
15

Attività antivirale

Attività antibatterica

Attività immunomodulante

Attività anti-infiammatoria
16
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Zinco
Lo Zinco (Zn++) è un minerale essenziale, presente nell’organismo in quantità
superiore a quella di qualsiasi altro oligoelemento al di fuori del ferro. Le principali attività sono mostrate in tabella 5.
Lo Zn++ è uno dei micronutrienti studiati da più lungo tempo in campo im-
munologico ed è oramai noto che esso
influenza lo sviluppo e l’integrità del
sistema immunitario, oltre ad avere un
forte impatto sui mediatori immunitari (enzimi, citochine), sulla regolazione
dell’attivazione delle cellule linfoidi,
sulla loro proliferazione e sull’apoptosi 1. È stato dimostrato, sia in studi
animali sia sull’uomo, che il deficit di
Zn++ può portare a svariate disfunzioni del sistema immunitario 2-5. È stata
ben dimostrata la compromissione
della risposta immune, prodotta dalla
riduzione della risposta T-dipendente
e anche dalla diminuzione della chemiotassi dei neutrofili 6-8. Lo zinco è attivo, inoltre, in una varietà di funzioni
cellulari, tra cui la trasduzione del segnale, la trascrizione e la replicazione
e influenza fortemente sia il sistema
immunitario “aspecifico”, sia l’immunità acquisita. Sebbene la maggior parte
degli studi relativi allo Zn++ e alle sue
interrelazioni con il sistema immunitario siano stati svolti negli anziani,
esistono in letteratura anche studi nei
bambini che hanno dimostrato come
la supplementazione di Zn++ migliori
l’immunità cellulo-mediata 8-14. Una carenza marginale di Zn++ è stata osservata in diversi gruppi di popolazione “a
rischio”, come gli anziani; da ciò si può
supporre che la supplementazione di
Zn++, in alcuni soggetti vulnerabili po-
Tabella V.
Principali funzioni dello Zinco.

Essenziale per il funzionamento di molti enzimi
trebbe impedire la compromissione
del sistema immunitario e migliorare
sostanzialmente la resistenza alle infezioni in questi soggetti 1. Alcuni studi effettuati su popolazioni del terzo
mondo hanno infine dimostrato una
certa efficacia nella terapia e nella
prevenzione delle infezioni intestinali
e respiratorie in soggetti in età pediatrica 15 16.
Bibliografia
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8
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
Necessario per il funzionamento di alcuni mediatori cellulari

Contribuisce alla stabilizzazione della membrana cellulare
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Regola l’apoptosi da parte dei linfociti in vitro e in vivo

Coinvolto in molti meccanismi immunitari
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Glucano
I β-glucani sono un gruppo eterogeneo di polimeri del glucosio che si
4
trovano diffusamente in natura (funghi, piante, ecc.) ed anche ad essi è
5
attribuita la definizione di “biological
response
modifiers”
(modificatori
6
della risposta biologica) 1. Il ruolo del
glucano come immunomodulatore
biologicamente attivo è documentato
7
da circa 50 anni 1.
Gli effetti maggiormente noti del glu-
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Qualche
consistono nell’aumento dell’attività considerazione…
effettuati su animali in laboratorio e
vi. Da allora, apparentemente, poco è
cambiato. Recentemente, le revisioni
sistematiche effettuate secondo i criteri della Evidence Based Medicine
hanno fatto rivedere molti dei convincimenti riguardanti il possibile ruolo preventivo dei cosiddetti biological
response modifiers, meglio noti come
“immunomodulanti”.
In questa sede è stato affrontato questo tema, con lo scopo di fornire al
Pediatra di Famiglia sia un’ampia panoramica sull’argomento, sia corrette
informazioni utili per impostare una
terapia e una prevenzione il più possibile efficaci.
Dalla lettura dei paragrafi precedenti e dalla letteratura citata, ci sembra
di poter affermare che gli integratori
alimentari, possono svolgere un importante ruolo nell’omeostasi immunitaria. Occorre però precisare che
la ricerca su questo possibile ruolo
sta muovendo i suoi primi passi (per
di fagocitosi e dell’attività delle cellule
Le IRR vengono tuttora annoverate
quanto suggestivi di una certa effica-
natural-killer 2 3. È stato descritto, nei
tra le principali cause di morbilità in
cia). Una delle principali critiche è rap-
topi, anche l’aumento della produzione
età pediatrica e, costituiscono uno dei
presentata dalla mancanza di marcato-
di ossido nitrico nei macrofagi 4. Essi
più frequenti motivi di prescrizione di
ri “biologici” che possano essere usati
sono riconosciuti lungo la via di “pat-
terapie farmacologiche (anche anti-
per la comprensione dei meccanismi
tern recognition” da parte del recetto-
biotiche); nelle forme più gravi, sono
e delle risposte legate a questo tipo di
re Dectin-1, una lectina di tipo C che
spesso causa di ricovero. Tutto ciò ha
integratori. È probabile che in un pros-
ha alti livelli di espressione su fagociti,
importanti ripercussioni sui costi sani-
simo futuro sarà possibile dimostrare
comprese le cellule dendritiche, i ma-
tari sia diretti e sia indiretti.
l’efficacia, legata al miglioramento di
crofagi ed i neutrofili 5 6. L’interazione
Gran parte della letteratura scientifica
una specifica funzione biologica (nel
fra dectin-1 e β-glucano modula la
riguardante le IRR è stata prodotta tra
caso specifico l’immunomodulazione)
produzione di alcune citochine qua-
gli anni ’70 e ’80, con particolare ri-
di nutrienti specifici per singoli indivi-
li il TNF-α e IL12, e sembra attivare
guardo all’identificazione dei fattori di
dui o per gruppi di individui 1 2.
i processi in cui è coinvolto NFκB 7.
rischio e all’approccio diagnostico da
Un’ultima
Un’ampia revisione sulle interazioni fra
tenere. In quegli anni, inoltre, sono sta-
ai prodotti presenti nel commercio,
β-glucano e sistema immune è riporta-
te gettate le basi per una definizione
è quella che si potrebbe ipotizzare
ta da Akramienė et al. 2007 .
dei principali aspetti eziopatogenetici
un’azione sinergica dei singoli com-
Anche il β-glucano è riconosciuto come
delle IRR e per una corretta gestione
ponenti contenuti nei vari preparati
sostanza GRAS dalla FDA americana.
terapeutica dei singoli episodi infetti-
sebbene, trattandosi di “integratori”
7
considerazione,
relativa
11
alimentari e per la mancanza di letteratura specifica a supporto, non siamo
attualmente in grado di dire quali debbano esserne i criteri di assunzione.
Qualche
considerazione
personale… di Ettore
Napoleone
Dai dati a disposizione dalla lettera-
[…] i trial clinici di riferimento dovrebbero basarsi su end point precisi, quali per
esempio la differenziazione delle infezioni
delle alte e basse vie respiratorie e delle
fasce di età prescolare e scolare, la somministrazione di cicli di terapia antibiotica, l’incidenza di ricoveri in ospedale, il
riscontro di anomalie immunologiche e
la definizione dei fattori di rischio quali il
fumo, l’inquinamento, l’affollamento domestico, la frequenza di una comunità e così
via 3.
Questo è quanto riferisco alle mamme lasciando poi a loro la libertà di
scegliere. Sono tranquillo sulla scelta
che faranno i genitori poiché, in ogni
caso, il profilo di sicurezza di questi
prodotti sembra essere alto e sono
rare le situazioni legate alla comparsa
di effetti collaterali.
Nel complesso, i soggetti con IRR
hanno caratteristiche biologiche mol-
tura emerge la mancanza di studi me-
to diverse tra loro e l’identificazione
todologicamente rigorosi e di qualità
di un target più appropriato di bam-
Qualche
sulla reale efficacia e sicurezza di que- considerazione
ste sostanze per cui i risultati dovreb- personale… di Paolo
Meglio
bero essere interpretati con cautela.
bini potrebbe, con studi futuri, meglio
identificare coloro in cui questi prodotti possono risultare efficaci in una
Molti studi testimoniano la loro utili-
Tra le affezioni che più preoccupano
maggiore percentuale di casi.
tà ma la maggior parte dei trial clinici
le mamme, le IRR occupano senz’altro
Non ho competenze omeopatiche, ma
pubblicati evidenzia bias legati al cal-
un posto importante. Infatti, il pen-
ritengo che tali prodotti dovrebbero
colo della dimensione del campione e
siero più frequente che esse hanno è
essere prescritti da omeopati esper-
della numerosità campionaria, al cat-
che il loro figlio possa essere affetto
ti. Non vedo, quindi, di buon occhio
tivo uso della statistica, alla mancanza
da una malattia di fondo che comporti
l’acquisto di prodotti omeopatici da
di informazioni sulla randomizzazione,
il rischio di patologie future, più im-
banco, dove è il genitore o il farmaci-
alla mancanza di garanzia sulla cecità
portanti di quella che presenta in quel
sta (e non il medico omeopata, in se-
sia da parte dei partecipanti che da
momento. Spesso, quindi, il principale
guito a una visita medica) a scegliere.
parte dei ricercatori. È poco conside-
compito del Pediatra è di fugare i dub-
Lo stesso rigore andrebbe applicato,
rata una corretta analisi dei confon-
bi circa l’esistenza di malattie più gravi
a mio parere, anche per tutte le altre
denti e si evidenzia un elevato numero
e poi di gestire al meglio gli episodi ri-
categorie para-farmacologiche.
dei drop-out. Inoltre sono mal ripor-
correnti facendo un uso parco, molto
Aspetto con vero interesse la pubbli-
tati gli eventi avversi con dei follow-up
parco, dell’antibioticoterapia.
cazione di studi clinici randomizzati
molto variabili, da poche settimane a
Riguardo alla somministrazione dei
sui bambini con IRR riguardanti quegli
molti mesi.
cosiddetti immunostimolanti (che se-
integratori alimentari che fungono da
A questo proposito diventa importan-
condo la Classificazione Anatomica
antiossidanti e le cui molteplici pro-
te il ruolo della FIMP che, attraverso la
Terapeutica Chimica – ATC – sono
prietà benefiche sembrano essere ben
sua rete di Ricerca e Sperimentazione
spesso definiti vaccini batterici) la mia
documentate a livello di studi di labo-
(FIMP-MCRN), in collaborazione con
personale posizione è legata a quanto
ratorio.
gli altri settori speciali, potrebbe ela-
attualmente, nonostante la non eleva-
borare trial clinici ben condotti, con
tissima qualità degli studi a supporto,
nalizzati alla corretta valutazione del
Qualche
è espresso in letteratura e cioè che, considerazione
nel singolo individuo, essi possiedono personale… di
un’efficacia nel prevenire le IRR che si Domenico Careddu
bilancio rischio/beneficio di queste
aggira fra il 15 e il 20%. In altre pa-
L’utilizzo di integratori alimentari
sostanze.
role si devono trattare 5 o 6 bambini
a base di piante medicinali è molto
per osservare reali benefici su di uno.
diffuso tra la popolazione infantile, in
precisi end points, con rigore metodologico secondo le norme di GCP fi-
12
particolare nella fascia di età di fre-
Qualche
considerazione
terna (dati ISTAT 2007). Le motiva- personale… di
zioni sono molteplici ma, per lo più, Michele Fiore
episodio infettivo risparmiato è incre-
quenza del nido e della scuola ma-
dibilmente maggiore rispetto a quello
afferiscono alla supposta assenza di
Molte delle discussioni che facciamo
scuola perse, farmaci).
effetti avversi e/o controindicazioni
fra noi Pediatri circa l’uso di biological
La nostra funzione di Pediatri (e so-
ed al desiderio, da parte dei genito-
response modifiers/”immunostimolanti”
prattutto di Pediatri di Famiglia) deve
ri dei bambini, di utilizzare prodotti
(IS) si scontrano con l’EBM.Certamente
sempre tenere presente la necessità
non farmacologici. Premesso che an-
nell’atto prescrittivo (in generale e
che abbiamo di coniugare le evidenze
che le piante medicinali, soprattutto
non solo nel caso degli IS) tutti noi
con le esigenze, perché ci rendiamo
se utilizzate in modo non corretto
dobbiamo tenere conto di quelle che
(rispetto di posologie, indicazioni/
conto che i bambini ed i loro genitori
sono le migliori e più recenti eviden-
controindicazioni, controindicazioni),
ci chiedono aiuto prima che vengano
ze. Gli IS sono un campo minato; sulla
possono causare effetti avversi, ana-
concepiti-realizzati-pubblicati
loro azione e sui loro effetti c’è scritto
lizziamo i dati di letteratura dispo-
“EBM corretti” . Dobbiamo coniuga-
tutto ed il contrario di tutto, se ne è
nibili. A fronte di molte piante con
re le evidenze con le esigenze per-
interessata perfino la Cochrane con
effetti immunomodulanti (Tab. VI),
una revisione sistematica. Mi sembra
ché nonostante l’esistenza e l’entità
sono relativamente poche quelle che
addirittura ovvio sottolineare che
hanno studi controllati di buona qua-
nell’affrontare le IRR il Pediatra deve
lità o schede presenti su Monografie
innanzitutto parlare con i genitori (ed
ufficiali (OMS, ESCOP). Senza entra-
infatti lo fa! cfr questionario ref. 4), ed
re nel merito (le piante di cui sopra
allontanare – per quanto possibile – i
sono trattate nell’articolo), deside-
fattori di rischio in quel determinato
riamo raccomandare che, laddove si
bambino (facciamo anche questo! cfr
ritenga di dover utilizzare fitoterapici
questionario ref. 4); insomma, i com-
per il trattamento e/o la prevenzione
portamenti dei PdF sono ben descritti
di patologie, in particolar modo nel
e sono manifesti quando si tratta di
bambino, si faccia ricorso esclusiva-
prescrivere un IS 4. Io, personalmente
mente a prodotti titolati e standar-
(e non credo di essere l’unico), credo
dizzati, che non abbiano limitazioni
che una prescrizione terapeutica in
d’uso relative all’età e soprattutto,
“medicina del territorio” (in questo
che abbiano evidenze di sicurezza ed
caso in Pediatra di famiglia) non è sem-
efficacia. In tale contesto, l’uso tra-
plicemente l’applicazione rigida delle
dizionale secolare di alcune di esse
migliori conoscenze (o delle migliori
(Echinacea e Propoli in primis), unito
evidenze), ma la compartecipazione
molto contenuto e con un ottimo
ai lavori scientifici ed alle metanalisi
della decisione terapeutica (proprio
profilo di sicurezza. Segue, dunque,
presenti in letteratura, rappresen-
alla luce delle evidenze) con/insieme
le indicazioni generiche di una buona
tano un supporto sufficiente al loro
alla famiglia. Inoltre (ma è un mio palli-
pratica clinica” 7.
utilizzo, in ossequio ai criteri di EBM,
no personale, lo ammetto) non credo
Infine ci tengo a precisare che la mia
alla scelta ponderata ed oculata di
che sia importante mettere nel conto
non è una resa alla “prescrizione” di
un trattamento ad personam e non
della “convenienza” (se prescrivere o
un rimedio in favore del dialogo con i
ultimo, al principio sempre valido ed
meno un IS) il costo della terapia, te-
genitori, ma solo un appoggio in quei
imperativo primum non nocere.
nendo conto che il costo di un singolo
casi di più difficile gestione.
di un ciclo terapeutico (giornate di lavoro perse, giornate di asilo/materna/
studi
5
del beneficio non siano totalmente
note, il non far nulla è percepito (dal
Pediatra e dalla Famiglia) in senso
negativo rispetto ad un intervento,
quale la prescrizione di un prodotto
immunostimolante 5 6. Parafrasando
due esperti quali il prof. Panizon ed
il prof. Stefano Miceli Sopo, potremmo dire che “…un pediatra che decida di utilizzare un IS, di fronte a
una condizione di alta ricorrenza di
IRR, non commette una sciocchezza
ma semplicemente utilizza, allo stato delle conoscenze, e in assenza di
regole migliori, un tipo di intervento
largamente sperimentato sul bambino, probabilmente efficace, di costo
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Ruolo della Fitoterapia nel
trattamento prevenzione
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Tabella VI.
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Aloe vera
Hedyotis diffusa
Astragalus membranaceus
Ligustrum lucidum
Azadirachta indica
Lycium barbarum
Baptisia tinctoria
Ocimum sanctum
Brionia dioica
Panax ginseng
Bupleurum chinense Phytolacca americana
Cetraria islandica
Polygonatum multiflorum
Chamomilla recutita Polyporus umbellata
Codonopsis pilosula Rehmannia glutinosa
Echinacea angustifolia Schisandra chinensis
Echinacea pallida
Tabebuia barbata
Echinacea purpurea
Tinospora cordifolia
Eleuterococcus senticosus
Tremellia fuciformis
Emblica officinalis
Ulva lactuca
Eupatorium cannabinum
Uncaria tomentosa
Ganoderma lucidum
Zingiber officinale
Grifiola frondosa
Withania somnifera
Gynostemma pentqphyllum
specie presenti in natura, vengono
(European Scientific Cooperativee
utilizzate, a scopo medicinale, l’E. pur-
On Phytotherapy) In quest’ultima 1, in
Numerose sono le piante medicinali
purea, l’E. pallida e l’E. angustifolia. Le
particolare viene riportata la seguente
che vantano effetti immunomodu-
proprietà terapeutiche della droga
indicazione clinica: “terapia adiuvante
lanti e/o immunostimolanti (Tab. VI)
sono attribuite ad alcuni componen-
e profilassi delle infezioni ricorrenti
e l’uso di alcune di esse nell’ambito
ti del fitocomplesso e, in particolare,
delle vie aeree superiori (common
del trattamento e/o della prevenzio-
all’echinacoside (composto fenolico
cold)” ed è consigliata una posologia
ne delle IRR inizia ad essere soste-
derivato dall’acido caffeico) e ad alcuni
di 900 mg/die di droga secca o dosi
nuto da una valida documentazione
polisaccaridi . Peraltro sono proprio
equivalenti; per quanto riguarda l’età
scientifica.
questi principi attivi a essere utilizzati
pediatrica è raccomandata, invece, una
Nella trattazione che segue verranno
per la titolazione che, in conformità
dose ridotta, proporzionalmente al
trattate le piante il cui uso è suppor-
con quanto indicato nelle Monografie
peso o alla superficie corporea.
tato da una maggiore quantità di stu-
ESCOP, è espressa in echinacoside
Il fitocomplesso della pianta è do-
di con particolare rilievo al possibile
0.5-1% ed in polisaccaridi 16% (titolo
tato di una importante attività im-
utilizzo in età pediatrica.
minimo). Non vanno comunque trala-
munomodulante 8-11 fondata in gran
sciati, ai fini dell’azione “terapeutica”,
parte su un’azione di stimolo sull’at-
Echinacea
numerosi altri componenti, quali olio
tività fagocitaria. Inoltre, va ricordata
L’Echinacea è una pianta peren-
essenziale, alkilamidi e flavonoidi 1 2 5-7.
l’azione stimolante sulla produzione
ne appartenente alla famiglia delle
L’Echinacea
nelle
di alcune interleukine (IL-1, IL-6 e IL-
Asteracee, originaria del continen-
Farmacopee europea e tedesca e nel-
10) 12-14 nonché l’aumento del numero
te Nord americano; delle numerose
le Monografie dell’OMS ed ESCOP
e dell’attività dei macrofagi e la diffe-
(si ringrazia per la particolare cura di questo
capitolo il dottor Domenico Careddu)
14
1-4
è
inserita
renziazione dei granulociti immaturi
to lo studio) si è osservata, nel corso
so l’Echinacea soprattutto in soggetti
verso forme più differenziate 9 15. A
delle 12 settimane di trattamento, una
con ipersensibilità verso le Composite
ciò vanno aggiunti l’attività antivirale,
significativa riduzione del numero to-
o le Asteracee 42 43. A tale proposito, le
mediata dall’aumento dell’espressione
tale e della durata degli episodi infet-
già citate Monografie ESCOP, riporta-
e l’aumento del
tivi a carico delle alte vie respiratorie,
no tra le controindicazioni, la sommini-
numero e dell’attività delle cellule NK
nonché dei giorni di febbre, dei sinto-
strazione a soggetti con ipersensibilità
nonché dall’incremento dei livelli di
mi associati (tosse e rinite), della du-
nota alle Composite, nonché a soggetti
TNF . Recentemente, inoltre, è stata
rata dell’assunzione dell’antipiretico e
affetti da patologie sistemiche progres-
identificata una fitomelanina che, at-
dell’utilizzo di un antibiotico. Lo studio
sive o autoimmuni, quali le malattie del
traverso una interazione con i Toll-like
concludeva evidenziando un effetto
collagene, la sclerosi multipla, la tuber-
receptors, parrebbe modulare l’azione
preventivo del preparato oggetto della
colosi, l’AIDS o le patologie HIV cor-
immunostimolante aspecifica verso
sperimentazione, nei confronti dell’in-
relate. Viene altresì raccomandata una
. Mentre le azioni
cidenza di infezioni delle vie respirato-
somministrazione che non ecceda le 8
biologiche dell’Echinacea precedente-
rie . Un altro studio randomizzato in
settimane consecutive 1. Relativamente
mente illustrate sono state dimostrate
doppio cieco, controllato contro pla-
all’utilizzo in età pediatrica non sono
in studi di laboratorio effettuati sia in
cebo ha coinvolto 524 bambini di età
riportate limitazioni legate all’età, ma
vitro e sia in vivo, non tutti gli studi
compresa tra i 2 gli 11 anni. Il proto-
viene raccomandato solo l’uso di po-
clinici sino ad oggi realizzati sono con-
collo prevedeva di trattare rispettiva-
sologie proporzionalmente adeguate
cordi e/o conclusivi circa la reale effi-
mente con Echinacea purpurea o con
sia all’età sia al peso corporeo 1 18 39.
cacia preventiva e/o terapeutica 19-31. La
placebo i bambini che sarebbero stati
Concludendo, si può affermare che
causa di questo è spesso da attribuire
affetti da flogosi acuta delle vie aeree
l’Echinacea sta cercando di trovare
alla scarsa qualità metodologica degli
superiori e di valutare l’insorgenza ed
uno spazio come possibile opzione
studi stessi, alla scarsa numerosità del
il tempo di latenza di un eventuale se-
terapeutica nei confronti del bambino
campione, all’utilizzo di differenti for-
condo episodio di flogosi acuta. Tra i
con flogosi, acute o recidivanti, delle
mulazioni, spesso fra loro non compa-
401 bambini che avevano presentato
alte vie aeree, sia come trattamento
rabili. Ciò nonostante, alcune recenti
un primo episodio acuto, quelli tratta-
unico e sia in associazione ad eventua-
metanalisi hanno comunque eviden-
ti con Echinacea hanno sviluppato un
li altre terapie, in ossequio al concetto
ziato che alcuni preparati a base di
secondo episodio flogistico con una
di complementarietà legato alle tera-
Echinacea, sono statisticamente efficaci
incidenza inferiore del 28% rispetto al
pie con piante medicinali. È comunque
nel ridurre l’incidenza e la durata del
gruppo placebo . D’altro canto, altri
da sottolineare che mentre l’azione
raffreddore comune 32-34. Per quanto ri-
studi condotti sul trattamento della
sul raffreddore comune appare più do-
guarda l’età pediatrica, vale la pena ci-
rinite
e delle flogosi delle alte vie
cumentata 20-24 26 27 32, l’azione specifica
tare lo studio randomizzato in doppio
respiratorie 38 nel bambino, non han-
sulle IRR ha ancora necessità di trial
cieco, controllato contro placebo, nel
no, invece, evidenziato una azione te-
clinici più robusti e di risultati meno
quale sono stati arruolati 430 bambi-
rapeutica dell’Echinacea. Tutti gli studi,
contraddittori. Dobbiamo aggiungere
ni, senza patologia in atto, di età com-
nel loro complesso, hanno evidenziato
che uno studio di recentissima pub-
presa tra 1 e 5 anni e suddivisi in due
un buon livello di sicurezza, conferma-
blicazione sembra non confermare
gruppi, trattati rispettivamente con un
to peraltro dalle limitate segnalazioni
l’azione sul raffreddore comune (in
preparato a base di Echinacea, Propoli
di effetti avversi, per lo più di natura
acuto, somministrata per 4 giorni, in
e Vit. C o con placebo per un periodo
allergica 1 2 18 25 39-41, soprattutto se para-
soggetti di età compresa fra 12 e 80
di 12 settimane, durante la stagione
gonate all’enorme quantità di prodotto
anni, sembra avere effetto simile al pla-
invernale . Nel gruppo attivo (160
consumato nel mondo. In letteratura
cebo) 43. L’uso in acuto e’ peraltro una
bambini dei 328 che hanno completa-
sono riportate reazioni allergiche ver-
prerogativa degli anglosassoni mentre
genica di INF-α2
16 17
15
numerosi patogeni
1 18
35
35
36
37
15
negli altri paesi l’utilizzo e’ volto più
13
alla prevenzione 43.
Per quanto attiene la posologia, è necessario che essa venga adeguata al
14
peso del bambino e, soprattutto, che
vengano utilizzati unicamente prodotti
15
titolati e standardizzati (in caso contrario non è possibile valutare la dose in
modo corretto) e muniti di etichetta.
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Astragalo
L’Astragalus membranaceus (Astragalo),
originario dell’estremo oriente e della Cina in particolare, appartiene alla
famiglia delle Fabacee. La droga è rap-
lopoiesi in animali con mielosoppres-
del gruppo astragalo vi era anche un
presentata dalle radici. Il fitocomples-
sione indotta dalla ciclofosfamide. Essi
significativo incremento dei CD4 e
so è costituito da alcaloidi indolizidini-
ricevevano per via intraperitoneale
della ratio CD4/CD8 (p < 0,05) e un
ci (soprattutto dalla swainsonina), da
l’estratto di astragalo o un placebo
altrettanto significativo abbassamento
composti isoflavonoidici e da numero-
alla dose di 500 mg/kg per 6 giorni.
dei livelli del recettore solubile per
se saponine, che rappresentano circa
Venivano misurati i livelli midollari di
l’interleuchina 2, delle IgG e delle IgA.
il 6% della droga secca, mentre l’astra-
fibroblasti formanti colonie, IL6, bcl-2
Non vi erano invece modificazioni ap-
galoside incide per circa lo 0,15%.
da parte delle cellule midollari stroma-
prezzabili nei livelli di IgM 9.
Molto rilevante è la presenza di po-
li. Si è visto che l’estratto di astragalo
Un altro studio clinico controllato
lisaccaridi, contenendone circa il 23%,
aumentava la sopravvivenza e l’attività
ha indagato l’effetto dell’astragalo sui
di cui il 15% solubili. Il titolo è espres-
delle cellule stromali midollari, la pro-
livelli sierici di citochine Th1 (IL2 e
so proprio in polisaccaridi min. 8% 1.
duzione di IL6 e l’espressione dell’mR-
interferone γ) e Th2 (IL4 e IL10) in
L’Astragalo ha una azione immunosti-
NA specifico per la bcl-2 in queste
pazienti affetti da cheratite da herpes
molante, evidenziata da studi in vitro e
cellule, promuovendo così la mielopo-
simplex. Sono stati arruolati 106 pa-
sull’animale. In particolare uno studio
iesi e ostacolando l’effetto mielosop-
zienti, che ricevevano per os l’estratto
in vitro ha dimostrato che l’astragalo-
pressivo della ciclofosfamide 7. Infine
di astragalo o la ribavirina. I livelli sie-
side, un glicoside triterpenico di tipo
uno studio indica che un’alterazione
rici delle IL2 e IL4 nei pazienti erano
cicloartanico, provoca un’attivazione
del sistema immunitario può accom-
nettamente aumentati, mentre quelli
del fattore nucleare NFκB in cellule
pagnarsi alla sindrome da affaticamen-
di IL2 e interferone γ erano notevol-
monocitiche o macrofagiche umane,
to cronico (CSF) e che i flavonoidi
mente diminuiti. La somministrazio-
aumentando anche la loro produzio-
dell’astragalo possono essere utili in
ne di astragalo riduceva i livelli di IL2
ne di interleuchina 1 β e di tumor ne-
questa patologia per la loro capacità
e IL4 e aumentava quelli di IL2 e di
crosis factor (TNF) α . È stata anche
di ripristinare un funzionamento para-
IFN-γ, riportandoli a valori prossimi a
evidenziata un’azione sulle cellule NK,
normale delle difese immunitarie nel
quelli normali. Questo non accadeva
nonché un potenziamento dell’azione
ratto . Analizziamo alcuni studi clinici.
nei pazienti del gruppo ribavirina 10.
dell’IL-2. Sempre in vitro l’astragalo ha
Uno studio clinico controllato ha in-
Infine uno studio clinico ha esami-
una buona azione inibente sul virus
dagato l’effetto dell’astragalo sull’im-
nato l’effetto immunostimolante di
Herpes simplex tipo 1 . Un ulteriore
munità umorale (IgG, IgA e IgM), su
Astragalo, Echinacea e Liquirizia. I
studio in vitro ha mostrato che una
quella cellulare (linfociti T) e sul re-
partecipanti assumevano l’estratto di
frazione (AI) di radici di astragalo era
cettore per l’interleuchina 2 solubile
queste droghe per 7 giorni, al termi-
la più efficace nel promuovere la mi-
in pazienti con scompenso cardiaco
ne dei quali si effettuava un prelievo
togenicità degli splenociti murini e che
congestizio. Sono stati arruolati 62 pa-
di sangue venoso per isolare i linfo-
era anche attiva sui linfociti umani .
zienti, appartenenti alle classi NYHA
citi, misurando in essi il marker di
Studi nel ratto hanno dimostrato che
II, III e IV, che ricevevano per via iniet-
attivazione cellulare CD69. Si è visto
un estratto di astragalo aumenta la
tiva 30 ml di estratto di astragalo
che tutte queste droghe stimolavano
risposta anticorpale ad un antigene T
(equivalenti a 60 g di droga fresca) o
l’espressione del CD69 nei linfociti T
dipendente e provoca un incremen-
10 mg di nitroglicerina per 20 giorni.
tipo CD4 e CD8. Tale incremento si
to dell’attività delle cellule Th sia nel
La valutazione era fatta prelevando il
osservava a partire dalla ventiquattre-
ratto normale sia in quello immuno-
sangue venoso per la determinazione
sima ora dopo l’ingestione dell’estrat-
depresso con ciclofosfamide o con
dei livelli di IgG, IgA, IgM, linfociti T e
to e continuava per tutto lo studio. Un
radiazioni.
del recettore solubile per l’interleu-
effetto immunostimolante significativo
Sempre nel ratto, uno studio ha valu-
china 2. Tralasciando gli effetti positivi
si osservava anche quando le tre dro-
tato l’effetto dell’astragalo sulla mie-
sulla funzionalità cardiaca, nei soggetti
ghe erano somministrate insieme 11.
2-4
5
6
8
17
Non sono descritti effetti collaterali
o interazioni farmacologiche. L’uso
12
pediatrico, in assenza di studi clinici,
deve essere riservato a bambini di
età superiore ai 12 anni . La droga ha
12
azione feto tossica nel ratto 13. Come
per le altre droghe vegetali analizzate,
a fronte di alcuni dati che evidenziano un’azione immunostimolante, sono
necessari ulteriori studi clinici, in particolar modo in età pediatrica.
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ha dimostrato che un estratto etanolico di Eleuterococco è capace di stimolare la produzione di IL1, IL6 ma
non di IL2. Un ulteriore studio in vitro
ha evidenziato una inibizione della replicazione di virus ad RNA in colture cellulari 7. Uno studio clinico con-
Eleuterococco
trollato in doppio cieco, coinvolgente
L’Eleutherococcus senticosus, noto an-
1376 soggetti, ha valutato l’effetto di
che come Ginseng siberiano, è una
un estratto fluido di Eleuterococco
pianta appartenente alla famiglia delle
contro l’nfezione da virus influenzale
Araliacee, originaria dell’Asia subtro-
ed altre malattie respiratorie acute. Il
picale. La droga è costituita dalle ra-
gruppo attivo sebbene non abbia mo-
dici. Recentemente introdotta nella
strato un tasso di morbilità ridotto
monografia delle ESCOP, ha un fito-
rispetto al controllo, ha evidenziato
complesso composto da saponosidi
una riduzione modesta, ma significati-
denominati eleuterosidi (A, B, E e altri
va (p < 0,05) delle complicanze 8. Un
in via di definizione). Contiene, inoltre,
ulteriore studio in aperto, coinvolgen-
composti fenilpropanici, in particolare
te 517 bambini, di età compresa tra
alcool sinapilico, aldeide coniferilica,
1 e 7 anni, frequentanti comunità in-
acido clorogenico e derivati dell’aci-
fantili, ha evidenziato una riduzione di
do caffeico, lignani, cumarine, polisac-
circa 3 volte dell’incidenza di infezioni
caridi, steroli, acido oleanolico, acido
virali acute, nel gruppo trattato con
3,4-diidrossibenzoico, beta carotene, e
Eleuterococco (estratto fluido, 1 gtt/
zuccheri sia semplici sia complessi. La
anno di età per un mese) 9. Infine, un
posologia per l’adulto, è di 65-195 mg
trial randomizzato, ha valutato l’ef-
/die di estratto secco o dosi equiva-
ficacia di un preparato fitoterapico
lenti di altre preparazioni. Le ESCOP
a base di estratti di Andrographis ed
non riportano posologia pediatrica,
Eleuterococco, su 53 bambini affetti
pur essendo presenti in letteratura
studi che riguardano il bambino 1-3. Si
da infezioni virali acute delle vie respi-
presume abbia azione adattogena ed
buona tollerabilità 10. Gli esperti consi-
immunostimolante di tipo aspecifi-
gliano di non assumere la droga nelle
co (peraltro non riportata tra le in-
ore serali rispettando i dosaggi racco-
dicazioni terapeutiche nelle ESCOP)
mandati, poiché eventuali sovradosag-
poiché alcuni studi, sia in vitro e sia
gi possono determinare insonnia, irri-
in vivo hanno mostrato che esso può
tabilità, eccitazione e fini tremori alle
stimolare processi di chemiotassi e fa-
mani, tachicardia e tachipnea.
gocitosi da parte dei monociti e dei
In conclusione, sebbene ci siano delle
granulociti . È stato anche notato un
suggestioni che l’Eleuterococco pos-
moderato aumento dei livelli di inter-
sa modificare in vitro e in vivo alcu-
ferone. Sempre uno studio in vitro, ef-
ne funzioni immuninarie, mancano, ad
fettuato su linfociti e monociti umani,
oggi, studi controllati che ne consen-
4-6
ratorie, evidenziandone l’efficacia e la
tano l’uso al di là di considerazioni ba-
Essa possiede un fitocomplesso, co-
sierici di alcune citochine. Per questo
sate su osservazioni personali, aned-
stituito da resine e balsami e oli es-
sono stati arruolati 10 volontari sani,
dotiche e non controllate.
senziali (50-55% del peso della droga),
di età compresa tra i 18 e i 45 anni,
cera (25-35%), flavonoidi di vario tipo,
cui sono stati fatti assumere per os
tra i quali la galangina (10%), polline
500 mg di estratto secco di propoli
e minerali (5%). La posologia varia in
al giorno per 2 settimane. Al termine
base alla formulazione utilizzata. Con
della sperimentazione si è visto che
riferimento alla galangina (il cui titolo
la propoli causava un significativo au-
minimo deve essere dell’8%), la dose
mento della produzione leucocitaria
ottimale è di 0,8-1,0 mg/kg/die. La
di TNF-α (p < 0,05), di IL6 (p < 0,01)
propoli vanta attività antivirale, anti-
e di IL8 (p < 0,02) basali.Tale aumento
batterica, antimicotica, antiossidante,
era ancora più marcato se i leucociti
antinfiammatoria, analgesica e immu-
erano stimolati con il lipopolisacca-
nostimolante. Essa pare aumentare
ride. Tale aumento della produzione
la resistenza dell’organismo contro
delle citochine non si accompagnava
virus e batteri, forse stimolando la sin-
però ad un significativo aumento dei
tesi anticorpale e l’attività dei linfociti.
loro livelli plasmatici 10. Alcuni pazienti
Infatti è stato notato un aumento del
riferiscono occasionalmente secchez-
numero dei granulociti neutrofili, dei
za delle fauci e disturbi epigastrici di
macrofagi e della loro attività, sia in
modesta entità, talora associati a diar-
vitro sia in vivo. Sicuramente rilevanti
rea, che peraltro scompaiono pronta-
a tal fine sono i bioflavonoidi e la vita-
mente con la sospensione del tratta-
mina C presenti in questa sostanza, ol-
mento. Può anche provocare reazioni
tre all’acido caffeico e ai suoi esteri, in
allergiche cutanee 11-13.
particolare il CAPE 1-3. Numerosi studi
Non sono note controindicazioni o
sull’animale hanno indagato e confer-
interazioni farmacologiche. La propoli
mato l’azione immunostimolante .
è un prodotto praticamente atossico,
Relativamente agli studi clinici, si ri-
sia somministrata in un’unica dose
porta uno studio in aperto effettuato
elevata sia data cronicamente a dosag-
su 440 bambini di età compresa tra gli
gi elevati. Dosi di 15 g/kg nel cane e
8 e i 10 anni abitanti in regioni con
nel ratto non hanno dato luogo a re-
forte inquinamento industriale, che
azioni collaterali apprezzabili, neppure
presentavano un’elevata incidenza di
se questa dose era somministrata per
malattie infettive delle prime vie ae-
un periodo di 30 giorni consecutivi.
ree, la cui frequenza è stata ridotta
Uno studio in vitro, avrebbe dimostra-
Propoli
significativamente dopo trattamento
to che la propoli non ha alcuna azione
La propoli è un prodotto apistico che
con soluzione idroalcoolica di propo-
genotossica o mutagena 14.
ha la proprietà di adiuvare la disin-
li 8. Sempre con riferimento all’età pe-
Anche per la Propoli, che pur sembra
festazione dell’alveare proteggendo
diatrica, si ricorda lo studio di Cohen
avere azioni immunomodulanti in vi-
quindi, indirettamente, la salute delle
(per la cui disamina si rimanda al para-
tro e in vivo, si avverte, malgrado l’uso
colonie delle api. L’uomo la utilizza da
grafo “Echinacea”) .
consuetudinario, la necessità di studi
millenni attribuendole molteplici pro-
Uno studio clinico in aperto ha va-
controllati che ne dimostrino l’effi-
prietà medicamentose.
lutato l’effetto della propoli sui livelli
cacia clinica. L’utilità della propoli nel
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19
proteggere l’ambiente in cui vivono le
13
api è indiscussa, ma se si eccettua lo
studio in cui essa è valutata assieme
all’Echinacea
9
ad oggi mancano dati
conclusivi circa la sua efficacia clinica,
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bino in particolare e, come per altre
se non supportato osservazioni con-
L’Uncaria tomentosa, appartenente alla
famiglia delle Rubiacee, ha il suo habitat
trollate.
nel continente sudamericano, in parti-
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più efficienti cellule LAK e di potenziare l’attività dei linfociti T citotossici.
Studi in vitro hanno recentemente dimostrato che l’estratto di questa droga aumenta la produzione di IL1 e di
IL6 da parte di macrofagi alveolari di
piante medicinali, il suo uso continua Uncaria
ad essere legato alla tradizione anche
paci di trasformare le cellule NK nelle
colare nelle foreste di Perù, Colombia
corteccia e dalla radice. Essa è ricca
di alcaloidi del gruppo dell’oxindolo,
tetra e pentaciclici. Nelle radici sono
contenute anche la pteropodina e
l’isopteropodina. Recentemente sono
ratto in modo dose dipendente 1-4.
Uno studio sul ratto ha evidenziato
la capacità dell’Uncaria di proteggerlo
dall’infezione letale da Listeria grazie
alla sua azione di stimolo della mielopoiesi con aumento delle IL1 e IL6 nel
midollo osseo 5.
Altri dati indicano che l’estratto di
Uncaria in monociti umani THP1, stimola la produzione di Il-1 β e riduce
quella di TNF-α e che questi fenomeni
stati identificati anche dei glicosidi
possono coinvolgere effetti sulla via di
dell’acido quinovico. Altri componen-
segnale della MAP chinasi 6.
ti di questa droga sono l’epicatechina
Uno studio clinico, coinvolgente 20
e altre quattro procianidine dimere, il
volontari sani, che avevano ricevuto
β-sitosterolo, il campesterolo, lo stig-
una dose di estratto secco titolato di
masterolo, l’acido oleanolico, l’acido
Uncaria di 45 mg. per 8 settimane, ha
ursolico e la 5-α-carbossistrictosidina
confermato tali azioni. Infatti, nei pa-
e quattro triterpeni poliossigenati.
zienti trattati con la droga rispetto a
All’Uncaria vengono attribuite pro-
quelli che ricevevano il placebo, vi era
prietà antivirali, antimutagene, antiflo-
un aumento della chemiotassi leuco-
gistiche, antidolorifiche, cicatrizzanti,
citaria, dell’indice di fagocitosi, dell’at-
antiallergiche immunostimolanti ed
tività killer intracellulare e dell’attività
immunomodulanti.
Relativamente
natural killer (NK) statisticamente
a quest’ultima azione, essa sarebbe
significativo. Gli alcaloidi pentaciclici
in grado di potenziare l’attività delle
sembrano essere i componenti più im-
cellule NK e dei linfociti T citotossi-
portanti del fitocomplesso per il veri-
ci, anche se tale effetto richiede, per
ficarsi dell’azione immunostimolante 7.
manifestarsi appieno, tempi da 2 a 3
La posologia giornaliera consigliata di
giorni per le cellule NK e di circa 3
un estratto secco (titolato in alcaloidi
settimane per i linfociti T citotossici.
ossindolici totali min. 3%) è di 2-4 mg/
Pertanto l’Uncaria tomentosa sembra
kg/die., suddivisi in due somministra-
avere come bersaglio elettivo le cellu-
zioni preferibilmente lontano dai pasti.
le ad azione citotossica sia specifiche
Una dose eccessiva può dare diarrea,
sia aspecifiche, con un effetto simile a
che regredisce con la sospensione del-
quello di alcuni interferoni umani, ca-
la terapia. È controindicata la sommini-
strazione in pazienti in cui viene provocata un’immunodepressione iatrogena
a scopi terapeutici. È sconsigliabile in
gravidanza e durante l’allattamento per
probabile azione sulla muscolatura uterina e perché attualmente non esistono dati sull’azione sul feto. Non deve
essere somministrata al bambino di età
inferiore ai 9-10 anni di età.
Non sono note interazioni farmacologiche. Nessun estratto della droga
manifesta attività mutagena, mentre
l’attività antimutagena è evidente sia
in vitro sia in vivo 8 9. L’assenza di studi
clinici di efficacia sul bambino fanno
valere le stesse considerazioni effettuate per le altre droghe.
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omeopatia ed IRR
presa dai sintomi clinici, sempre senza
(si ringrazia per la particolare cura di questo
capitolo il dottor Gianfranco Trapani*)
riuscire a prevenire l’influenza.
Tra i farmaci omeopatici consigliati
dell’influenza, Oscillococcinum riesce
nella Medicina Integrata per le IRR, il
più utilizzato è un preparato a base
autolisato di cuore e fegato di anatra
selvatica, con il nome commerciale di
Oscillococcinum, molto ricco di acidi
nucleici DNA ed RNA, sottoposto a
diluizione omeopatica Korsakviana (è
una metodologia di preparazione far-
Per quanto riguarda il trattamento
a ridurre la durata della malattia di
0,28 giorni. Ovvero secondo i giudizi
dei pazienti si ha una riduzione della
durata dei sintomi di 12 ore.
Per altri farmaci omeopatici nella prevenzione delle IRR non esistono studi clinici validati, ma solo l’esperienza
clinica espressa con lavori di ricerca
maceutica), dove in misura non quan-
osservazionale 5 6.
tificabile e non ripetibile nelle diverse
Esistono poi delle osservazioni cli-
preparazioni sono presenti molecole
niche che conducono a delle scel-
biologicamente attive. Questo rime-
te terapeutiche tipiche della prassi
dio viene proposto per la prevenzione
omeopatica classica. Queste non
e la cura dei sintomi influenzali e simi-
hanno validazione scientifica, ma
linfluenzali con una posologia variabile
sono applicate con rigore e meto-
in base all’esperienza del singolo me-
dicità da tutti gli omeopati con una
dico. Mediamente si prescrive un tubo
formazione scolastica adeguata. Le
dose ogni settimana per tutto il perio-
seguenti osservazioni definiscono le
do invernale, associato ad una sommi-
Costituzioni e le Diatesi dei nostri
nistrazione giornaliera durante i sinto-
piccoli pazienti.
mi acuti per tre cinque giorni. Sono
Le Costituzioni rappresentano la mor-
stati compiuti diversi studi sull’effi-
fologia dell’organismo del bambino, il
ed alcuni
suo aspetto esterno, valutato insieme
di questi sono stati sottoposti ad un
al comportamento psicologico e alla
analisi indipendente dalla Cochrane
possibilità di presentare determinate
Collaboration 4. I risultati di questa
malattie. Le Diatesi, indicano, invece,
analisi sono stati che per alcuni studi
la storia delle malattie nella famiglia
(Mucococcinum, Studio Novellevaux,
e nel bambino e le sue caratteristiche
che non è lisato di fegato e cuore di
evolutive.
Anas Barbariae, e Studio Rottey, che
Una terapia di terreno adeguata, con-
utilizza microorganismi diluiti e dina-
sente l’evoluzione delle patologie da
mizzati) pur non essendoci una suffi-
fenomeni
ciente forza nella affermazione che i
delle alte e basse vie respiratorie, a
farmaci possano prevenire l’influenza
una riduzione progressiva nel tempo
e le sindromi simili, essi possono mi-
di questi episodi attraverso il cam-
gliorare i sintomi acuti. Con l’uso di
biamento della reazione del bambino
Oscillococcinum, in particolare, si riu-
verso le malattie.
scirebbe a ridurre la durata della ma-
Le malattie delle alte vie respiratorie
lattia ed a migliorare la rapidità di ri-
si riscontrano con più frequenza nel-
cacia di questo farmaco
1-3
infiammatori
recidivanti
21
la costituzione fosforica ed in quella
adenoidi, allergie cutanee e respirato-
per migliorare e rendere più duratura
carbonica.
rie, con una tendenza al sovrappeso o
la risposta del suo organismo alle cure
Il bambino fosforico si presenta longili-
addirittura all’obesità,
omeopatiche e fitoterapiche.
neo, magro, facilmente stancabile, con
La Diatesi che presenta più frequente-
problemi ossei (facili fratture), e reat-
mente malattie alle alte vie respirato-
tività psicologica esagerata ai vari av-
rie è quella tubercolinica, seguita dalla
venimenti, sia in senso positivo sia ne-
sicotica, e dalla psorica.
gativo. Nella famiglia si riesce a risalire
Il bambino tubercolinico è predisposto
spesso ad un episodio di tubercolosi.
fin da piccolo ai raffreddori, alle tra-
Il bambino presenta una grande pre-
cheiti ed alle bronchiti. Presenta fre-
disposizione alle allergie e l’apparato
quentemente ingrossamento dei linfo-
respiratorio è la via di eliminazione
nodi al collo associato a tonsilliti, otiti,
delle tossine prodotte dalle reazioni
faringiti e bronchiti frequenti, sia acute
di difesa dell’organismo.
e sia croniche.
L’apparato respiratorio è sempre in-
Il bambino sicotico tende ad avere una
teressato con episodi di riniti, sinusiti,
notevole lentezza nello sviluppo sia fi-
otiti, tracheiti, e bronchiti.
sico che mentale, con un vero ingorgo
Il bambino carbonico non è partico-
linfatico e ghiandolare. Si ammala facil-
larmente alto, è robusto, lento, poco
mente di raffreddore, e spesso queste
reattivo. Tende a mangiare molto, in
malattie evolvono in bronchiti.
particolare molti carboidrati (pane,
Il bambino psorico soffrirà di malat-
pasta, focacce, torte), e ad essere in
tie dermatologiche, e quando queste
sovrappeso. Soffre di crosta lattea, e
verranno soppresse tenderà ad ave-
di disturbi intestinali. Spesso questi
re eliminazioni attraverso le mucose
disturbi sono accompagnati da elimi-
con diarree croniche, bronchiti ca-
nazioni catarrali, rinite, tosse.
tarrali.
Il bambino presenta un linfatismo spic-
Individuare la costituzione e la diate-
cato, le sue malattie infantili saranno
si prevalente nel bambino, serve per
classicamente tonsilliti, infezioni alle
scegliere il farmaco corrispondente,
22
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www.pharmacologyweekly.com/content/
pages/oscillococcinum-swine-flu-h1n1-viralinfection-treatment
1
Finito di stampare nel mese di Febbraio 2011
presso le Industrie Grafiche della Pacini Editore S.p.A.
Via A. Gherardesca • 56121 Ospedaletto • Pisa
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