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Sommario | monitor 17
17
Editoriale
Liste d’attesa: una questione di responsabilità
di Livia Turco
pagina 2
Focus on | Tempi d’attesa
Il sistema pubblico di fronte alla sfida dei tempi d’attesa
di Enrico Rossi
pagina 5
Le liste d’attesa secondo l’ultima relazione Pit Salute
a cura del Tribunale per i diritti del malato–Cittadinanzattiva
pagina 10
La sperimentazione nazionale del monitoraggio dei tempi d’attesa
pagina 17
I risultati del progetto Mattone “Tempi d’attesa”
pagina 28
Appendice documenti
Principali riferimenti sui tempi d’attesa nella normativa nazionale
pagina 39
Intesa in Conferenza Stato-Regioni del 28 marzo 2006
pagina 52
E
Editoriale | Liste d’attesa:
una questione di responsabilità
➔
Elementi di analisi
e osservazione
del sistema salute
Bimestrale dell’Agenzia
per i servizi sanitari regionali
Liste d’attesa:
una questione di responsabilità
di Livia Turco
Ministro della Salute
Anno V Numero 17 2006
Direttore responsabile
Maria Chiara Micali Baratelli
Comitato scientifico
Giovanna Baraldi, Lucio Capurso,
Giovanni Costa, Franco Cuccurullo,
Francesco Di Stanislao,
Gian Franco Gensini, Renato Guarini,
Rocco Mangia, Maurizio Mauri,
Ubaldo Montaguti, Filippo Palumbo,
Bruno Rusticali, Erasmo Santesso,
Irinus Serafin, Federico Spandonaro,
Alberto Spanò
Editore
ASSR - Agenzia per i Servizi
Sanitari Regionali
Via Puglie, 23 - 00187 ROMA
Tel. 06.427491
www.assr.it
Progetto grafico, editing
e impaginazione
IEP
ITALPROMO ESIS PUBLISHING
U
n Ministro della Salute che all’inizio del proprio mandato fir-
mi un editoriale per l’apertura di un numero monografico dedicato al tema “liste d’attesa” è chiamato a dire con chiarezza
qual è il suo pensiero su un tema così spinoso, sul quale la sensibilità dell’opinione pubblica è, come è noto, spiccata, e la demagogia è stata esercitata, spesso, a piene mani. Sappiamo bene
quanto la questione sia complessa, come vi si confrontino tutti
i Paesi europei e quanto sia stata, anche nel nostro Paese, oggetto di ripetuti interventi, basati sulla logica del proclama più che
su azioni concrete.
Una prima considerazione riguarda la necessità di sottrarsi alle due posizioni estreme che caratterizzano, spesso, il dibattito su
questo tema.Ad un estremo c’è chi, con un po’ di demagogia e
tanta propaganda sostiene di poter tirar fuori la bacchetta magiStampa
AgenziaD, Roma
Union Printing Srl,Viterbo
Registrazione
presso il Tribunale di Roma
n. 560 del 15.10.2002
Finito di stampare
nel mese di luglio 2006
ca e risolvere la questione, come se si trattasse di un aspetto che
può essere completamente scorporato dal resto del sistema. All’altro quanti, con un fare un po’ rassegnato e fatalistico, sostengono che non c’è soluzione, che le liste d’attesa sono ineliminabili e qualunque sforzo è destinato all’insuccesso. È evidente
che non possiamo consentirci né l’una né l’altra posizione. I cittadini si aspettano soluzioni concrete in tempi ragionevoli per
un problema che mette in discussione, se non affrontato, il loro
Editoriale | Liste d’attesa: una questione di responsabilità
rapporto di fiducia con il Ssn.
norme previste dalla Legge Finanziaria dello
È altrettanto evidente che il tema è stretta-
scorso anno. Il tavolo di lavoro, già istituito in
mente intrecciato con una serie di altre questioni,
precedenza, che si occupa dell’attuazione dei
prima fra tutte quella dell’appropriatezza delle
provvedimenti previsti dalle norme in vigore, ha
prescrizioni, che chiama in causa l’esercizio di
ribadito la necessità di rispettare tempi e sca-
una responsabilità precisa da parte di tutti gli at-
denze fissati, procedendo alla presentazione dei
tori e, in particolare, da parte di medici e citta-
Piani attuativi regionali per la riduzione dei tem-
dini. La comunità scientifica e professionale è
pi d’attesa. Sino ad oggi, quindi, sono state ri-
chiamata ad esercitare fino in fondo la propria
spettate le decisioni precedentemente assunte e
responsabilità, dicendo chiaramente cosa è ap-
le scadenze individuate.
propriato e cosa non lo è in termini di presta-
Come è noto, le nuove norme prevedono, tra
zioni diagnostiche, e a tenerne conto, nei limiti
l’altro, il divieto di blocco delle prenotazioni. Si
del possibile. Se avremo il coraggio di fare spa-
tratta di una norma molto importante, perché le
zio ad una robusta cultura della valutazione e
segnalazioni che provengono da parte dei citta-
della misurazione dei risultati, questo compito
dini indicano che una delle voci più rilevanti ri-
risulterà, via via, relativamente più agevole, per-
guarda proprio questo aspetto. Il cittadino non
ché riusciremo a guardare al sistema, come è giu-
sopporta di aspettare a lungo, ma soprattutto non
sto che sia, in termini di risultati di salute con-
accetta, nella maniera più assoluta, di trovarsi di
seguiti, piuttosto che di mero erogatore di una
fronte perfino alla impossibilità di prenotare.
sommatoria di prestazioni.
Questo provvedimento è già in vigore, anche se
D’altro canto è necessaria un’azione di em-
devono essere ancora stabiliti, al livello regiona-
powerment nei confronti dei cittadini, per con-
le, i criteri per le sanzioni per coloro i quali vio-
sentire loro di non aderire, consapevolmente, a
lino questa norma.
forme di consumismo sanitario, ed essere atten-
L’accordo dello scorso 28 marzo in Confe-
ti ad adottare comportamenti che non concor-
renza Stato-Regioni prevedeva, tra l’altro, la fis-
rano a produrre sprechi (pensiamo alle visite pre-
sazione dei tempi massimi di attesa, da parte del-
notate e non disdette, che tolgono spazio ad al-
le singole Regioni, per un gruppo di 100 pre-
tri, o agli esami eseguiti dei quali non vengono
stazioni. In caso di mancata fissazione di questi
ritirati i referti).
valgono i tempi individuati e concordati da Mi-
La prima cosa da fare, in questo momento, mi
nistero e Regioni e ratificati in Conferenza Sta-
sembra sia quella di avviare una verifica con-
to-Regioni. Questo passaggio riveste, per ovvie
giunta con le Regioni di quanto attuato dalle
ed evidenti ragioni, una importanza non irrile-
3
Editoriale | Liste d’attesa: una questione di responsabilità
4
vante ai fini della attuabilità concreta dei prov-
Particolare attenzione, inoltre, dovrà essere de-
vedimenti e noi ci impegneremo perché esso sia
dicata all’informazione nei confronti dei citta-
affrontato e realizzato in tempi stretti.
dini che, spesso, non conoscono esattamente di-
È evidente che fissare i tempi massimi per un
ritti e doveri e alla valorizzazione della loro ca-
paniere di prestazioni, così come puntare allo svi-
pacità di monitoraggio e documentazione, at-
luppo di una serie di azioni più generali per il
traverso organizzazioni sindacali, di tutela dei
contenimento e la riduzione dei tempi massimi
consumatori, dello stato dell’arte e delle princi-
necessita, parallelamente, dell’impianto di un se-
pali criticità. Si potrebbe ipotizzare di affidare
rio sistema di monitoraggio e di controllo, che ci
una parte del monitoraggio dell’attuazione di
consenta di verificare se, e in quale misura, ri-
quanto previsto dalle norme alle organizzazioni
usciamo ad avviare a soluzione il problema. È im-
civiche, in maniera da prevedere una moltepli-
portante, tuttavia, che questo sistema sia costrui-
cità di fonti di informazione. Si potrebbero pre-
to in maniera da garantire una fotografia dello sta-
vedere forme di segnalazione, attraverso e-mail,
to dell’arte attendibile e realistica. Uno degli ele-
o moduli, sulle inadempienze nei confronti di
menti di successo nell’attuazione delle norme ri-
quanto previsto dalle norme (mancato rispetto
siede proprio nella possibilità di mettere in piedi
dei tempi massimi, delle procedure di prenota-
un sistema informativo adeguato ed efficiente, se-
zione, liste bloccate, ecc. ecc.). Ciò contribui-
rio e affidabile, che ci consenta di disporre in tem-
rebbe a rafforzare quell’esercizio della responsa-
po reale del polso della situazione e di assumere
bilità al quale ci siamo richiamati più volte, che
decisioni basandole su elementi oggettivi. Il con-
altro non è se non forte senso di appartenenza
trollo del rispetto dei tempi massimi non può pas-
al Ssn ed esercizio della cura del bene comune.
sare attraverso espedienti che lo depotenzino e lo
Infine, ma non in ordine di importanza, an-
rendano finto. I cittadini se ne accorgerebbero e
che su un tema così delicato il nostro sistema sa-
si sentirebbero truffati.
nitario ha già sperimentato, in diverse aree ter-
Allo stesso modo dovremo prestare molta at-
ritoriali, soluzioni di successo e di maggiore equi-
tenzione all’individuazione delle linee guida per
tà, anche a parità di risorse investite, per esem-
l’attuazione dei Piani attuativi, in maniera da evi-
pio attraverso l’utilizzazione degli accessi diffe-
tare le solite disomogeneità tra aree diverse del
renziati per codice di priorità. Le norme in vi-
Paese. Occasioni di questo genere possono esse-
gore prevedono espressamente il sostegno a que-
re particolarmente preziose se utilizzate per re-
sta modalità organizzativo-gestionale. Ed è giu-
cuperare al Ssn il suo tratto unitario, senza nulla
sto che sia così, dobbiamo partire dalle esperienze
togliere all’autonomia delle Regioni e al rispetto
che hanno già mostrato di funzionare, dal basso,
di quanto stabilito dal titolo V della Costituzione.
valorizzandole e promuovendole.
FO
➔
Il sistema pubblico di fronte alla
sfida dei tempi d’attesa
di Enrico Rossi
Coordinatore degli Assessori alla Sanità delle Regioni
S
crivere oggi un intervento sul problema dei tempi di attesa è un’impresa ardua
e lo è ancora di più come coordinamento delle Regioni. A questo riguardo è
bene tenere presente che esistono una serie di variabili generali che è necessario
analizzare brevemente in quanto sono gli elementi sui quali si fonda la questione
dei tempi di attesa.
La percezione del bene salute sta sempre più assumendo una funzione sup-
pletiva rispetto alla pressione che i modelli comportamentali delle società svi-
luppate generano sugli individui. Quindi un atteggiamento da parte dei singoli
di estremo affidamento nelle potenzialità (direi nel dovere), del sistema di ripristinare la propria condizione di salute e di conseguenza un uso fortemente reiterato dei servizi.
Gli indubbi successi del sistema in termini di aumento della sopravvivenza
per determinate patologie che solo pochi anni fa erano considerate stadi finali
dell’esistenza (le patologie cardiologiche o quelle tumorali, solo per citare quelle
di più diretta percezione) generano un numero crescente di soggetti che hanno
bisogno di un maggior ricorso ai servizi sanitari.
Lo stesso fenomeno dell’invecchiamento della popolazione concorre a determinare un incremento costante delle prestazioni. Un’affermazione ovvia, ma
quello che impressiona è la sua entità: le prestazioni pro-capite delle fasce più
anziane sono quasi tre volte quelle della popolazione di età media.
In sostanza, gli innegabili successi del sistema pubblico, sia in termini di ca-
5
Figura 1 - Prestazioni pro-capite per classi di età - 2005
30
25
20
15
6
10
5
0
0-4
5-9 10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85 e +
Età
Prestazioni pro-capite
pacità generale di aumentare la vita media delle
Non può essere sfuggito, almeno agli addetti
persone, sia in termini di maggiore accessibilità ai
ai lavori, come spesso siano arrivate critiche al
servizi stessi, ha generato e genera un incremen-
modello stesso del nostro servizio sanitario, cri-
to costante nell’utilizzazione dei servizi offerti.
tiche nelle quali si affermava che era la stessa
Non possiamo certo dolerci di questa condi-
struttura del modello pubblico che non avreb-
zione che peraltro arreca una fonte notevole di
be mai consentito la soluzione del problema del-
ricchezza: economica certamente (la possibilità
le liste d’attesa. Quindi la necessità di riformare in
di una vita lavorativa più lunga, di una diminu-
modo sostanziale il modello verso una forma di
zione delle ore di lavoro perse in conseguenza
privatizzazione crescente, magari iniziando da
di malattie evitate o di complicazioni sempre più
alcuni settori specifici (ad esempio la privatizza-
prevenute) ma anche una ricchezza che deriva
zione della diagnostica per immagini – TAC e
dalla serenità dei cittadini nella vita quotidiana
Risonanze – attraverso l’introduzione di forme
al pensiero che comunque, con tutti i suoi di-
di assicurazione privata per queste prestazioni).
fetti, il sistema pubblico rappresenta una fonte di
Il tema delle liste d’attesa deve quindi essere
sicurezza.
letto in questo scenario di complessità.A questi
A fronte di queste considerazioni lusinghiere,
elementi di complessità che potremmo definire
esiste la necessità di assicurare un equilibrio fi-
di ambito generale si aggiungono quelli relativi
nanziario non solo e non tanto per i problemi
alla complessità specifica del fenomeno.
di compatibilità che ogni Regione è chiamata a
garantire, pena l’introduzione di misure “pesan-
La complessità del fenomeno può essere rappresentata da alcuni numeri stimati.
ti” per la struttura economica regionale, ma pro-
Non esiste, infatti, a tutt’oggi un sistema na-
prio per la stessa sopravvivenza del modello uni-
zionale che rilevi in modo adeguato il nume-
versalistico del nostro sistema sanitario pubblico.
ro di prestazioni ambulatoriali erogate. Consi-
derando una media di circa 14-15 prestazioni
da una parte, svolgono un ruolo di democratiz-
ambulatoriali per cittadino italiano, in un anno
zazione del sistema, rendendo l’accesso ai servi-
vengono erogate in Italia circa 900 milioni di
zi trasparente e controllabile ai cittadini, dall’al-
prestazioni ambulatoriali. Pressappoco signifi-
tro rappresentano una valida modalità di orga-
ca che ogni minuto vengono erogate oltre 3.500
nizzazione della stessa struttura di erogazione.
prestazioni.
I CUP infatti presuppongono una specifica
La sfida sui tempi di attesa ci impone di af-
pianificazione del lavoro degli operatori sanita-
frontare il problema di garantire l’erogazione di
ri, il che consente di programmare e rendere ap-
ognuna di queste singole prestazioni in un tem-
punto trasparente per i cittadini la capacità ero-
po adeguato.
gativa dei sistemi.
La soluzione di un puro incremento delle pre-
Oggi è impensabile, in relazione alla com-
stazioni che è stato, con varia intensità, tentato ne-
plessità del fenomeno, affrontarlo senza dotar-
gli ultimi anni ‘90, ha evidenziato da una parte
si di adeguati strumenti tecnologici, che pos-
come dopo un momento di apparente riduzione
sano supportare le stesse strutture di eroga-
dei tempi di attesa, questi tornavano a crescere,
zione nella valutazione del potenziale eroga-
dall’altro si è scontrato con la limitatezza delle ri-
tivo e nella misurazione scientifica dei tempi
sorse disponibili; questi elementi hanno spinto il
di attesa generati.
sistema ad una profonda riflessione in merito al-
Il concetto di appropriatezza rappresenta la
la sostenibilità finanziaria, ma anche all’opportu-
sfida professionale che, sebbene attivata in di-
nità di un puro incremento di prestazioni.
verse realtà regionali e presente nei vari prov-
Questa riflessione si è sostanzialmente tradotta
in alcune direttrici di lavoro:
vedimenti nazionali, deve ancora trovare il suo
pieno sviluppo.
a) cercare di migliorare l’efficienza del
Si tratta in sostanza di rendere operativi alcu-
sistema per ottenere un uso ottimale delle ri-
ni principi di carattere squisitamente sanitario:
sorse disponibili;
garantire il giusto trattamento nel tempo ade-
b) intervenire sui livelli di utilizzazione delle
guato. La semplificazione non rende conto del
prestazioni attraverso il concetto di appro-
complesso scenario che si genera in termini di
priatezza;
riassunzione di responsabilità da parte del mon-
c) responsabilizzare i cittadini ad un uso corretto dei servizi sanitari.
do professionale.
La prima parte dell’assunto, il giusto trattamento,
Vale la pena di approfondire meglio questi tre
coinvolge specificamente il ruolo dei medici pre-
elementi. Il miglioramento dell’efficienza del si-
scrittori nel non fermarsi ad una mera funzione
stema significa sostanzialmente rendere l’orga-
di soddisfazione della richiesta del paziente di ri-
nizzazione dell’offerta di prestazioni meno disper-
cevere una prestazione sanitaria; lo scopo del si-
siva possibile, in sostanza fare più cose eliminan-
stema non è tanto quello di dare prestazioni, ma
do eventuali inefficienze organizzative. In que-
di garantire la stabilità delle condizioni di salu-
sto quadro si collocano gli interventi che han-
te, cosa che non necessariamente richiede l’ero-
no spinto un po’ tutte le Regioni a dotarsi di
gazione di una prestazione o la somministrazio-
sistemi di prenotazione unificati (i CUP) che,
ne di un farmaco.
7
8
In sostanza l’erogazione di un servizio è lo
tempi di attesa. Si tratta in sostanza di rendere gli
strumento attraverso il quale si garantisce la sa-
utenti maggiormente consapevoli che ogni sin-
lute delle persone. Sembra un’affermazione ba-
gola prestazione è una risorsa preziosa, non tanto
nale, ma le analisi sui dati, che progressivamente
(ma anche) dal punto di vista finanziario, quanto
iniziano ad essere disponibili, evidenziano com-
perché rappresenta una potenziale risposta ad un
portamenti che inducono a pensare al rischio di
bisogno di salute concreto, che non può essere sot-
una sorta di “resa” del mondo professionale ri-
tratta a chi ne ha realmente bisogno.
spetto alle richieste pressanti degli utenti.
A titolo esemplificativo, utilizzando le mag-
Si pensi ad esempio allo slittamento consi-
giori conoscenze che progressivamente si stanno
stente a cui stiamo assistendo nell’utilizzazione
acquisendo, risulta sia elevato il numero di citta-
di alcune tecnologie moderne come la diagno-
dini che, dopo la prenotazione, non si presenta
stica per immagini: sta diminuendo il numero
all’appuntamento. In questo modo quel tempo
di TAC e crescono quelle di risonanza magne-
“occupato” non viene utilizzato da nessuno.
tica, tecnologia più recente e quindi ritenuta
migliore in assoluto.
Sicuramente la presenza di tempi di attesa
consistenti è una forte spinta a prenotare in più
In realtà il concetto è che anche queste due
posti, per tentare la “sorte” di una prestazione più
tecnologie hanno ambiti di utilizzazione speci-
vicina nel tempo, ma è altrettanto certo che si do-
fici, in sostanza ci sono patologie che possono
vrebbe provvedere a disdire quelle prenotazioni
tranquillamente essere diagnosticate con la TAC
che il cittadino sa da subito che non verranno
invece di ricorrere alla RMN.
utilizzate.
Riteniamo che questa ipotesi di mera fun-
Queste in estrema sintesi sono le direttrici di
zione di soddisfazione di una richiesta di presta-
lavoro. Come sono state interpretate fino ad oggi?
zione deve essere decisamente rifiutata dal mon-
Certamente le azioni intraprese sono il frutto di
do dei professionisti sanitari, che devono richie-
compromessi, la stessa limitatezza delle disponi-
dere tutto quello che è effettivamente necessa-
bilità finanziarie ne costituisce uno dei più evi-
rio a garantire la salute dei cittadini.
denti, ma non l’unico.
La seconda parte dell’assunto,“nel tempo ade-
L’eterogeneità degli interlocutori, la dimen-
guato”, incide direttamente sul cuore stesso del
sione del problema connessa agli elementi indi-
problema dei tempi di attesa. In sostanza si trat-
viduati nella parte iniziale di questo intervento
ta per il mondo professionale di non delegare
hanno portato a risposte che spesso tendono a
più la determinazione del tempo entro il quale
stimolare il sistema (inteso nella sua interezza, in-
una prestazione deve essere erogata a fattori del
clusi quindi gli utenti) con determinazioni forse
tutto occasionali. La determinazione del quan-
non direttamente allineate con le direttive di la-
do una prestazione deve essere erogata è una va-
voro sopra individuate.
riabile sanitaria e non organizzativa.
Lo stesso piano nazionale per la riduzione dei
La responsabilizzazione dei cittadini ad un uso
tempi di attesa è il frutto di un lavoro molto fa-
corretto dei servizi è la contropartita che si richiede
ticoso e mosso da una logica di compromesso
ad ogni singolo utente per impostare un percorso
stringente con il precedente governo.
di avvicinamento alla soluzione del problema dei
La certezza è che le Regioni hanno perfetta-
mente metabolizzato la criticità della questione
stenuta da tutte le compagini coinvolte, da noi
dei tempi di attesa come sfida estrema del siste-
amministratori pubblici, dal sistema delle azien-
ma pubblico e non eludibile; con gradi e inten-
de, dagli operatori sanitari e dalle loro organiz-
sità diversi, ma con impegno crescente, si sono
zazioni rappresentative, dai cittadini stessi e dal-
impegnate in questa sfida coscienti della re-
le loro associazioni di tutela.
sponsabilità verso i propri cittadini e della ne-
È anche necessario, però, che si inizi a ricon-
cessità di trovare soluzioni adeguate proprio per
siderare il valore dell’assistenza sanitaria come
la stessa sopravvivenza del sistema pubblico.
fattore propulsivo dell’economia di un Paese e
È certamente necessario che questa sfida sia so-
non solo come fattore di costo.
9
Le liste d’attesa secondo
l’ultima relazione Pit Salute
a cura del Tribunale per i diritti del malato-Cittadinanzattiva
10
L
a difficoltà di accesso alle prestazioni, i tempi lunghi del servizio pubblico, la
mancanza di informazioni, i costi crescenti per far fronte alle proprie necessità assistenziali e una palese disomogeneità territoriale tra le Regioni del nord e quelle
del sud Italia tracciano l’itinerario del cittadino alle prese con il Servizio sanitario
nazionale. E le storie di ostacoli e difficoltà tratte dai racconti quotidiani di chi si
rivolge alle organizzazioni di tutela sono sempre troppo numerose.
In attesa di vedere quali effetti positivi avranno i nuovi provvedimenti per com-
battere le lunghe liste d’attesa, i cittadini che si sono rivolti a noi nel corso del
2005, come si vede nel dettaglio della tabella 1, hanno descritto una sorta di “percorso ad ostacoli”, che sembra pensato e realizzato più per dissuaderli dall’utilizzare il servizio pubblico che per favorirne e semplificarne l’accesso.
Come appare dalla tabella 2, la percentuale totale delle segnalazioni
relative al fenomeno delle liste d’attesa dal 2000 in poi è cresciuta.Anche se nel
2005 lo scostamento risulta minimo rispetto al dato del 2004, la somma delle
variazioni degli ultimi anni conferma una linea di tendenza in crescita.
Le prime difficoltà per un cittadino che deve prenotare una visita o un esame
diagnostico cominciano con il tentativo di ottenere la prenotazione con una semplice telefonata (10,5% delle segnalazioni), laddove questi servizi esistono, con attese che possono giungere sino a 40 minuti o, peggio ancora, linee sempre occupate, telefoni staccati, fascia oraria del servizio assai ridotta. Per non parlare dei Cup,
ancora troppo rari.
Se si ha fortuna e si supera questa prima barriera bisogna fare i conti con le liste bloccate (poco più dell’11% delle segnalazioni), cattiva abitudine assai dura a
morire e per la quale sarà necessario vigilare per la corretta attuazione del divieto
entrato in vigore con la nuova legge finanziaria dal 1° gennaio 2006. Ecco cosa ci
ha raccontato un cittadino del Veneto:
“Mia zia ha bisogno di una visita fisiatrica, di un’elettromiografia e di un’elettroneurografia. Ha telefonato al CUP ed ha appreso che le liste d’attesa per la visita fisiatrica erano
chiuse; per gli altri due esami, invece, ha avuto maggior fortuna. Li avrà tra quattro mesi”.
I tempi delle principali prestazioni di diagnostica strumentale e di specialisti-
Tab. 1 - Tipologia dei contatti con il Tribunale per i diritti del malato
riguardanti le liste d’attesa (%)
Oggetto
2005
Difficoltà di accesso al servizio di prenotazione telefonica
Lista bloccata
Richiesta di informazioni sui tempi massimi per le singole prestazioni
Richiesta di informazioni per ottenere rimborsi per prestazioni sostitutive in intramoenia o nel privato
Indignazione per modalità di proposta delle prestazioni in intramoenia
Tempi d’attesa incompatibili con le necessità diagnostico-assistenziali
Tempi d’attesa superiori alla periodicità dei controlli consigliati
Sospensione della erogazione delle prestazioni per rottura delle apparecchiature
Rinvio di prestazioni già fissate
Indisponibilità della prestazione presso una determinata struttura
Costi troppo elevati delle prestazioni in intramoenia o nel privato rispetto alle condizioni economiche familiari
Prestazione garantita attraverso il CUP in struttura troppo distante dal luogo di residenza
Altro
Totale
10,5
11,1
7,9
14,9
8,9
16,4
6,3
3,7
3,9
2,6
7,9
3,8
2,1
100,0
Fonte: Cittadinanzattiva-Tribunale per i diritti del malato, Relazione PiT Salute 2005
Tab. 2 - Contatti con il Tribunale per i diritti del malato riguardanti le liste
di attesa (%)
Oggetto
2005
2004
2003
2002
2001
2000
Accesso a prestazioni ambulatoriali e ospedaliere
Mancanza di servizi
Totale
10,1
2,4
12,5
9,8
2,5
12,3
9,7
2,5
12,2
9,2
2,3
11,5
8,9
2,1
11,0
9,0
1,9
10,9
Tab. 3 - Prestazioni diagnostiche (esami e visite specialistiche) segnalate
con maggior frequenza non fruibili a causa del blocco delle prenotazioni
Ecografia mammaria
Ecografia mammaria bilaterale
Ecografia tiroidea
Ecografia epatica
Ecografia renale
Ecografia della vescica
Elettromiografia
Elettroneurografia
Ecocardiogramma
Ecocolordoppler
Esame Rx
Colonscopia
Mammografia
Risonanza magnetica
Tomoscintigrafia
Visita angiologica
Visita fisiatrica
Visita cardiologica
Visita oculistica
Visita ortopedica
Visita urologica
Visita ginecologica
Fonte: Cittadinanzattiva-Tribunale per i diritti del malato, Relazione PiT salute 2005
ca (tab. 3) si confermano lunghi, i tempi massi-
tirsi proporre attese da quattro mesi ad un anno
mi fissati dalle singole Regioni un mero eserci-
è diventato, ormai, quasi routine (tab. 4).
zio accademico e, al di fuori di alcune oasi feli-
Può capitare poi (e non è infrequente) di re-
ci o dei percorsi dell’emergenza-urgenza, sen-
carsi presso la struttura indicata nel giorno fissato
11
Tab. 4 - Tempi d’attesa medi e massimi segnalati per alcune prestazioni
diagnostiche (in gg)
Prestazione
12
Ecodoppler cardiaco
Ecocolordoppler dopo sforzo
Ecografia mammaria
Ecografia addominale
Mammografia
Gastroscopia
Colonscopia
TAC total body
RMN total body
Visita cardiologica
Tempi medi
Tempi massimi
75
60
80
55
69
30
30
60
50
30
365
160
350
360
365
190
130
120
110
90
Tab. 5 - Prestazioni diagnostiche (esami e visite specialistiche) per le
quali viene segnalato con maggior frequenza il ricorso
all’intramoenia o al privato a causa di lunghe liste d’attesa
Amniocentesi
Test genetici sul DNA
Esami in gravidanza
Esami preoperatori
Ecografia mammaria
Ecografia renale
Ecografia epatica
Ecografia arti inferiori
Ecografia tiroidea
Ecografia della prostata
Elettromiografia
Elettroneurografia
Ecocolordoppler
Ecocardiogramma
Colonscopia
Fluorangiografia
Biopsia-Ago aspirato
Esame Rx
Mammografia
TAC
TAC spirale
Tomoscintigrafia
Test allergologici
Risonanza magnetica
Risonanza magnetica cervico-mediastinica
Visita angiologica
Visita fisiatrica
Visita cardiologica
Visita oculistica
Visita ortopedica
Visita urologica
Visita ginecologica
Riabilitazione motoria posturale
e trovarsi di fronte alla spiacevole sorpresa della
fronte all’offerta di effettuare la prestazione in
posticipazione della prestazione, una o più volte,
strutture sanitarie distanti molti chilometri dal
o al macchinario fuori uso. Paradossalmente si può
luogo di residenza, possiamo capire con quanta
perfino scoprire che la prestazione di cui si ha ne-
irritazione i cittadini accolgano il possibile ricorso
cessità non è mai stata erogata in quel presidio.
a prestazioni in intramoenia. Ecco una segnala-
Se a tutto ciò aggiungiamo che questi tempi
zione pervenuta dal Friuli Venezia Giulia:
sono, spesso, oggettivamente non sostenibili, nel-
“Sono andata in ospedale con la prescrizione per una
l’interesse della salute del cittadino, secondo il giu-
risonanza magnetica.Allo sportello per la prenotazio-
dizio del medico che ha richiesto l’esame o la vi-
ne ho appreso che la prima data utile era dopo sette me-
sita, e che sempre più di frequente si è messi di
si. Ma io avevo necessità di effettuarla prima, ho deci-
so, quindi, di pagare 200 euro per ottenere la presta-
liste d’attesa. I costi delle prestazioni (tab. 6), at-
zione in intramoenia. Ho sentito che è possibile ottene-
traverso questo canale o rivolgendosi al privato,
re un rimborso, spero sia vero”.
rappresentano un onere insopportabile per le fa-
La tabella 5 rende conto delle prestazioni dia-
sce più deboli della popolazione, ma pesano or-
gnostiche per le quali viene segnalato con mag-
mai in maniera evidente anche su quanti, alcu-
giore frequenza il ricorso all’intramoenia o al
ni anni fa, avrebbero pagato di tasca propria con
privato a causa di lunghe liste d’attesa.
qualche problema in meno. Un cittadino resi-
I cittadini che ci contattano tradiscono tutta la
dente nel Lazio ci ha descritto il suo caso:
loro irritazione e indignazione per le modalità
“Dopo tanti anni, finalmente, io e mia moglie, anche
con cui vengono proposte prestazioni in regime
se non più giovanissimi, aspettiamo un bambino.Vi-
di intramoenia. Spesso è lo stesso impiegato al-
sta l’età di mia moglie, 40 anni, ci hanno consigliato
lo sportello per le prenotazioni che, alle rimo-
una amniocentesi. C’è tempo, per eseguirla, sino alla
stranze del cittadino di fronte alle lungaggini,
fine del mese, ma nessuna struttura pubblica è dispo-
propone la soluzione, in tempi brevissimi, a pat-
nibile entro questo periodo. Ci siamo rivolti anche al-
to che si paghi. Lo stupore dei cittadini è lega-
la Croce Rossa, ma potrebbero non farcela ad eseguir-
to, ovviamente, al fatto che la prestazione viene
la in tempo utile. Abbiamo deciso, allora, di contatta-
erogata nella stessa struttura e dagli stessi medici.
re un centro privato, che ci ha chiesto 570 euro. Ma in
A volte sono proprio questi ultimi ad invitare il
famiglia lavoro soltanto io e il mio è uno stipendio da
cittadino ad utilizzare quel canale per aggirare le
operaio”.
Tab. 6 - Costo segnalato per talune prestazioni diagnostiche (esami e visite
specialistiche) per le quali i cittadini ricorrono con maggior frequenza
in intramoenia o nel privato a causa delle lunghe liste d’attesa
Prestazione
Ago aspirato
Test allergologici
Esami in gravidanza
Amniocentesi
Ecografia addominale
Test genetici sul DNA
Ecografia tiroidea
Ecografia mammaria
Ecografia del rene
Ecografia prostata
Ecografia arti inferiori
Ecocolordoppler
Ecocolordoppler con cicloergometro
Risonanza magnetica
Risonanza magnetica cervico-mediastinica
Visita neurologica
Visita oculistica
Visita ortopedica (con es. diagnostici)
Costo segnalato (in euro)
154
160
230-400
570-1000
70
150
52-70
76
110
130-150
100
60
120
100-160
106-160
361
650
60
130
600
13
14
Anche quest’anno il fenomeno si conferma
tro-sud, ma neanche le Regioni del nord, sicura-
esteso all’area degli interventi chirurgici pro-
mente più organizzate e capaci di rispondere al-
grammati, oltre che a quella più tradizionale delle
la domanda, mostrano di avere trovato la quadra-
prestazioni di diagnostica strumentale e speciali-
tura del cerchio su questo terreno (21,2% di se-
stica, con ortopedia, chirurgia odontostomatolo-
gnalazioni) (tab.9).
gica, cardiochirurgia, chirurgia generale e oculi-
Una buona notizia è rappresentata da tutti quei
stica che raccolgono, da sole, più dei 3/4 delle se-
cittadini (uno su quattro tra quanti si sono rivol-
gnalazioni (77,6%) da parte dei cittadini.
ti ai nostri servizi) che chiedono informazioni sui
Tab.7 - Segnalazioni riguardanti lunghi tempi di attesa per interventi chirurgici
programmati (regime ordinario e day surgery) per area specialistica (%)
Area specialistica
2005
(%)
2004
(%)
Ortopedia
Chirurgia odontostomatologica
Cardiochirurgia
Chirurgia generale
Oncologia
Chirurgia oculistica
Chirurgia otorinolaringoiatrica
Neurochirurgia
Chirurgia ginecologica
Chirurgia plastica
36,1
15,6
9,0
11,5
12,2
5,4
3,2
3,1
2,0
1,9
34,7
15,5
9,6
11,6
11,4
5,8
3,9
3,8
1,9
1,8
Segnalazioni davvero preoccupanti provengono
tempi massimi fissati nella loro Regione (7,9%) e
dall’area oncologica (cresce dall’11,4% del 2004
sulle modalità per ottenere rimborsi quando la Asl
al 12,2% la percentuale di cittadini che lamenta
non è in grado di rispettarli (14,9%). La preva-
tempi di attesa superiori ai 90 giorni per inter-
lenza dei contatti ha ad oggetto la richiesta di in-
venti chirurgici in questo ambito) (tab.7).
formazioni.
Non danno segni di miglioramento i tempi di
In particolare la principale finalità del contatto
attesa per un intervento di cataratta (sino ad un
è quella di ottenere informazioni chiare rispetto
anno), di impianto di protesi d’anca o di artro-
alla possibilità di ottenere un rimborso e le giuste
protesi del ginocchio o del femore, che possono
modalità per accedervi. Infatti spesso i cittadini ri-
superare i 18 mesi (550 giorni); si continua ad
corrono a prestazioni erogate in regime di intra-
aspettare sino ad un anno per operare una pro-
moenia o in privato, perché le attese risultano ol-
stata, mentre peggiorano le attese per la chirurgia
tremodo incompatibili con le proprie necessità.
ginecologica e per operare una tiroide
(sino a dieci mesi) (tab. 8).
L’informazione sui propri diritti e sul modo di
esigerne il rispetto, grazie all’impegno delle orga-
Il fenomeno delle liste d’attesa continua ad es-
nizzazioni civiche, sta circolando; i cittadini non
sere concentrato, per i 2/3, nelle Regioni del cen-
sono disposti ad accettare passivamente e sem-
Tab. 8 - Segnalazioni riguardanti tempi di attesa medi e massimi segnalati per
interventi chirurgici programmati (regime ordinario e day surgery)
Area specialistica
Intervento
Tempo di attesa
Tempo di attesa Tempo di attesa Tempo di attesa
medio 2005 (in gg) medio 2004 (in gg) max 2005 (in gg) max2004 (in gg)
Ortopedia
Protesi d’anca, interventi sul femore,
artroprotesi del ginocchio
Chirurgia
Estrazioni di denti del giudizio,
odontostomatologica
interventi sulla mandibola
Cardiochirurgia
Chirurgia generale
Prostata
Colecistectomia Laparoscopia
Tiroidectomia
Emorroidectomia
Varicocele
Oncologia
Chirurgia oculistica
Cataratta
Chirurgia
otorinolaringoiatrica
Neurochirurgia
Chirurgia ginecologica
Chirurgia plastica
Chirurgia plastica
ricostruttiva del cranio
190
180
550
540
160
150
365
365
60
100
160
80
220
240
90
240
90
>60
90
150
90
240
240
> 90
270
90
270
365
270
300
365
300
120
365
220
365
270
365
270
365
180
90
220
180
120
240
540
160
300
560
150
270
-
15
Tab. 9 - Contatti con il Tribunale per i diritti del malato riguardanti le liste
d’attesa per macroarea geografica(%)
Area di provenienza
Nord
Centro
Sud e isole
Non determinato
Totale
%
21,2
34,0
41,1
3,7
100,0
brano pronti a richiedere ed esigere l’applicazio-
ultimi anni non ha messo in campo lo sforzo che
ne di quanto previsto dalle nuove norme conte-
sarebbe stato necessario per rispondere in manie-
nute nell’ultima finanziaria.
ra adeguata alla questione “tempi di attesa” e, più
Dal 1° gennaio 2006, infatti, anche grazie ad
una battaglia condotta per anni dal Tribunale, le
Asl non possono più bloccare le prenotazioni.
in generale, al tema dell’accesso alle prestazioni.
Sono ancora poche le buone pratiche sperimentate con successo in giro per il Paese e non
si intravede un impegno corale in grado di pro-
COSA FARE
durre uno scossone salutare alla situazione pro-
In sintesi ci sembra che, sulla base di quanto evi-
blematica che abbiamo descritto. Il consolidarsi
denziato dai dati, si possa dire che il sistema negli
di tempi di attesa lunghi, come appare evidente
16
dai dati per il terzo anno consecutivo, non solo nel-
due proposte operative.
l’area della diagnostica strumentale e della speciali-
• In primo luogo è necessario promuovere una
stica, ma anche in quella degli interventi chirurgici
verifica sul campo dell’attuazione di quanto
programmati, compresa quella oncologica, mostra
previsto dalle nuove norme in materia di di-
che il Ssn sembra essersi sostanzialmente rassegnato
vieto del blocco delle prenotazioni e ridu-
alla condizione nella quale è lentamente declinato,
zione dei tempi di attesa per le principali pre-
senza avvertire la necessità e l’urgenza di concen-
stazioni di diagnostica strumentale, speciali-
trarsi su uno degli aspetti fondamentali del rappor-
stica e per alcuni interventi chirurgici. Già in
to di fiducia tra cittadino e servizio pubblico.
passato le norme avevano indicato la strada
Le interminabili disquisizioni sulla appro-
della fissazione dei tempi massimi a livello re-
priatezza delle prestazioni come fondamento
gionale e della garanzia (nel caso in cui le Asl
della sostenibilità del Ssn hanno prodotto, nel
non fossero in grado di rispettarli) delle pre-
tempo, i loro effetti, ma i Livelli essenziali di
stazioni in intramoenia o nel privato senza
assistenza devono essere garantiti su tutto il
oneri aggiuntivi a carico dei cittadini, ma
territorio nazionale, e questo non è ciò che
quelle indicazioni non sono state poi rispet-
raccontano i cittadini attraverso le loro se-
tate. Il contributo che le organizzazioni di tu-
gnalazioni e richieste di intervento.
tela possono mettere a disposizione del Pae-
I provvedimenti del Governo contenuti
se su questo terreno, attraverso il controllo ci-
nell’ultima legge finanziaria hanno certamente
vico, per evitare una ennesima beffa è, evi-
il merito di favorire un passo in avanti, so-
dentemente, rilevante.Allo stesso tempo van-
prattutto attraverso il divieto del blocco del-
no sostenuti e promossi programmi di diffe-
le prenotazioni dal 1° gennaio 2006 e la ri-
renziazione dell’accesso alle prestazioni sulla
conferma della possibilità per i cittadini di ot-
base di codici di priorità diversificati.
tenere una prestazione in intramoenia o nel
• In secondo luogo occorre riformulare le nor-
privato, senza aggravio dei costi a loro carico,
me che regolamentano l’esercizio della libe-
ogni qualvolta la Asl non sia in grado di ri-
ra professione intramuraria, in maniera da te-
spettare i tempi massimi fissati per una deter-
nere nel debito conto la situazione dei tem-
minata prestazione. Ma sulle effettive possibi-
pi di attesa nel canale istituzionale e preve-
lità di successo del complesso delle misure pre-
dere tetti per l’espletamento della stessa atti-
viste dalle nuove norme, in termini di attua-
vità. È inaccettabile che, in presenza di tem-
zione concreta, pesa la spada di Damocle de-
pi di attesa molto lunghi nel canale istituzio-
gli accordi sui provvedimenti attuativi. Si po-
nale, in quella stessa struttura si consenta l’e-
trebbero delineare, in conclusione, le seguenti
sercizio della libera professione intramuraria.
La sperimentazione nazionale
del monitoraggio dei tempi d’attesa
L’
Accordo sancito dalla Conferenza Stato-Regioni il 14 febbraio 2002 (Re-
pertorio atti n. 1386) prevedeva che entro tre mesi fossero individuate le soluzioni più efficaci per la fissazione dei tempi massimi di attesa per prestazioni selezionate in relazione a particolari patologie. Con il DPCM 16 aprile 2002 Linee Guida sui criteri di priorità per l’accesso alle prestazioni diagnostiche e terapeutiche
e sui tempi massimi d’attesa, i contenuti dell’Accordo sono stati inseriti nell’Alle-
gato 5 al DPCM 29 novembre 2001 Definizione dei livelli essenziali di assistenza.
Il successivo Accordo dell’11 luglio 2002 (Repertorio atti n. 1488) ha fornito
indicazioni sulle modalità di accesso alle prestazioni e indirizzi per l’individuazione di soluzioni efficaci per la fissazione dei tempi di attesa specificando l’elenco di prestazioni selezionate, richieste dall’accordo del 14 febbraio. L’accordo
di luglio ha inoltre affrontato il problema del monitoraggio dei tempi e delle li-
ste d’attesa, focalizzando l’attenzione sui ricoveri in elezione e sul primo accesso
alle prestazioni ambulatoriali. L’accordo prevedeva inoltre che, in attesa dell’attivazione di un flusso informativo nel Nuovo Sistema Informativo Sanitario Nazionale sui tempi e le liste d’attesa, le Regioni avrebbero fornito dati attraverso
una rilevazione ad hoc condotta dal Ministero e dal Tavolo di monitoraggio e verifica dei livelli essenziali di assistenza sanitaria di cui al punto 15 dell’accordo 8
agosto 2001, per il tramite dell’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali. Il compito di definire la metodologia per svolgere la rilevazione è stato attribuito dal
Ministero della salute ad uno specifico Gruppo Tecnico sulle liste d’attesa, costituito presso l’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali con rappresentanti delle
Regioni e del Ministero. Le attività del Gruppo Tecnico hanno avuto inizio nel
luglio 2002. Nell’estate del 2002 il Ministero della Salute aveva svolto una prima
sperimentazione di monitoraggio dei tempi e delle liste d’attesa in 5 aziende di
5 Regioni diverse (Lombardia, Emilia Romagna,Toscana, Campania, Puglia).
I risultati sono stati presentati al Gruppo Tecnico nel successivo mese di settembre. Furono allora evidenziate una serie di criticità in merito alla rilevazione e affidabilità del monitoraggio stesso, in particolare in riferimento alla complessità
della procedura predisposta, alla numerosità dei dati da rilevare e alla incongruenza
17
18
di alcuni dei dati riscontrati. Dopo una parziale
concentrarsi invece sul tempo di accesso pro-
revisione del disciplinare, è stato programmato
spettato agli utenti. Questa seconda sperimen-
un monitoraggio nazionale, concentrato su un
tazione si svolgeva il 25 giugno 2003 in una
elenco di prestazioni (le stesse indicate nel docu-
sola Azienda Sanitaria Locale di sei Regioni:
mento dell’11 luglio più alcune altre), da eseguirsi
Lombardia (ASL Cremona), Liguria (ASL Ge-
in un giorno “indice” (il 20 novembre 2002) in
nova 3), Campania (ASL Benevento), Puglia
due aziende di tutte le Regioni (una sola per le
(ASL Brindisi 1),Toscana (ASL Empoli),Valle
Regioni con meno di 500.000 abitanti).
d’Aosta, coinvolgendo tutti gli erogatori, pub-
Sin da allora, si precisava che l’obiettivo delle
blici e privati, collocati nel territorio delle ASL
sperimentazioni non era la rilevazione dei tem-
considerate che erogavano le prestazioni og-
pi di attesa, ma la validazione dello strumento
getto del monitoraggio. Questa sperimenta-
per eseguire la rilevazione, ovvero il Disciplinare
zione, sebbene limitata ad un numero conte-
Tecnico.
nuto di aziende, ha permesso di fare una ap-
L’informazione sulla quale si concentrava la
profondita analisi metodologica, relativamen-
rilevazione era costituita dalla percentuale di
te ai contenuti delle rilevazioni, alle procedu-
utenti che ottenevano le prestazioni indicate en-
re delle stesse, come anche alle modalità di rap-
tro lo standard temporale predefinito (a secon-
presentazione dei risultati. Infatti, fino a quel
da delle prestazioni, da 30 a 180 giorni).
momento non era ancora stata identificata una
L’ASSR ha svolto in quell’occasione l’analisi
modalità condivisa di rappresentazione dei ri-
sulla parte dei dati che dovevano descrivere il
sultati che potesse rispondere alle diverse esi-
tempo di attesa prospettato agli utenti, volendo
genze. I risultati della rilevazione del giugno
focalizzare l’attenzione sulla capacità del Disci-
2003 sono stati sintetizzati e rappresentati uti-
plinare Tecnico utilizzato di rappresentare in mo-
lizzando diversi approcci.
do affidabile, significativo e confrontabile la situazione dei tempi di attesa.
Le prestazioni oggetto del monitoraggio sono riportate nelle tabelle che seguono.
A seguito dei risultati prodotti da quella spe-
Erano escluse dalla rilevazione tutte le pre-
rimentazione, il Gruppo Tecnico ha deciso la
stazioni urgenti, le attività di screening, le pre-
revisione del Disciplinare e lo svolgimento di
stazioni successive alla prima presa in carico e
una nuova sperimentazione nel giugno 2003.
l’attività libero professionale.
Si è ritenuto di semplificare il Disciplinare Tecnico rispetto alla rilevazione precedente, sia per
Il Disciplinare richiedeva le seguenti quattro
categorie di informazioni.
la riduzione delle informazioni richieste, sia
perché si era rilevato un consistente numero di
incompletezze ed errori che potevano, almeno
1) Codici identificativi di ogni erogatore,
distinti per:
in parte, imputarsi alla complessità della proce-
• Regione;
dura descritta. La riduzione è stata in buona
• Azienda in cui si trova territorialmente
parte dovuta alla decisione di non considerare
collocato l’erogatore;
più tra i dati da rilevare una serie di informa-
• nome erogatore;
zioni inerenti l’organizzazione dell’offerta, per
• distretto in cui è collocato l’erogatore.
Tabella 1 - Prestazioni ambulatoriali e codici delle prestazioni secondo il
tariffario nazionale (DM 22/7/96)
Ecografia dell’addome superiore (88.74.1), inferiore (88.75.1), completo (88.76.1)
Eco(color)doppler dei tronchi sovra-aortici (88.73.5), eco(color)dopplergrafia degli arti superiori, inferiori, distrettuale (88.77.2)
Esofagogastroduodenoscopia (45.13), esofagogastroduodenoscopia con biopsia (45.16)
RM della colonna, senza e con contrasto (88.93.1)
TAC del capo, senza e con contrasto (87.03.1)
Visita generale (89.7) nella branca di cardiologia
Visita oculistica (95.02)
19
Tabella 2 - Prestazioni di ricovero (ordinario o day hospital) e codici
ICD9CM* corrispondenti, per diagnosi o procedura
Artroprotesi d’anca (codici di intervento 81.51, 81.52, 81.53)
Cataratta (codici di intervento afferenti ai DRG 39)
Coronarografia (codici di intervento 88.55 - 88.56 - 88.57)
Asportazione di neoplasia della mammella (codici afferenti ai DRG: 257 – 258 – 259 - 260)
Asportazione di neoplasia del colon retto (associazione di uno dei codici di diagnosi: 153, 154, 230.3, 230.4, 230.5 con uno dei codici di intervento
chirurgico: 45.7, 45.8, 46.1, 48.4, 48.5, 48.6)
* ICD9CM: Sistema di codifica internazionale per patologie e procedure
2) Informazioni da rilevare per le prestazioni ambulatoriali:
• data assegnata per l’erogazione della prestazione ad ogni singolo paziente prenotato il
giorno, scelto come giorno indice;
• numero totale delle persone presenti nelle
• numero di ore in cui è possibile effettuare la
prenotazione presso i singoli punti di prenotazione;
• eventuale presenza di CUP presso l’erogatore e tipologia di tale CUP (aziendale, sovraaziendale, sub-aziendale).
liste d’attesa per quella prestazione (regi-
In quella rilevazione, i tempi di attesa degli uten-
strando il numero delle persone in attesa sia
ti per singole prestazioni sono stati sottoposti
all’inizio che alla fine della giornata di ri-
ad elaborazione statistica, al fine di ottenere i
levazione).
seguenti parametri:
3) Informazioni da rilevare per i ricoveri:
• tempo minimo rilevato;
• tempo di attesa effettivo di ognuno degli ul-
• tempo massimo rilevato;
timi quattro pazienti ricoverati per la proce-
• tempo medio;
dura/intervento oggetto di monitoraggio;
• tempo mediano;
• numero totale delle persone presenti nelle liste d’attesa per quella tipologia di prestazione/intervento.
4) Oltre a quelle descritte, erano richieste
alcune altre informazioni:
• numero di agende chiuse (per singola prestazione);
• data della chiusura della singola agenda;
• deviazione standard dei tempi rilevati.
I risultati di queste elaborazioni sono riportati in modo sintetico nella tabella 3.
Come si può vedere nella tabella, i dati delle
medie e delle mediane sono normalmente molto vicini, con l’eccezione dei casi in cui la
dispersione è molto alta come, ad esempio, ecografia dell’addome nell’azienda 1. Ma se tale
Tabella 3 - Elaborazione statistica tempi di attesa/utenti per singole prestazioni
20
Eco-addome
Azienda 1
Azienda 2
Azienda 3
Azienda 4
Azienda 5
Azienda 6
Ecocolor-doppler
Azienda 1
Azienda 2
Azienda 3
Azienda 4
Azienda 5
Azienda 6
EGDS
Azienda 1
Azienda 2
Azienda 3
Azienda 4
Azienda 5
Azienda 6
RM colonna
Azienda 1
Azienda 2
Azienda 3
Azienda 4
Azienda 5
Azienda 6
Tac del capo
Azienda 1
Azienda 2
Azienda 3
Azienda 4
Azienda 5
Azienda 6
Visita cardiologica
Azienda 1
Azienda 2
Azienda 3
Azienda 4
Azienda 5
Azienda 6
Visita oculistica
Azienda 1
Azienda 2
Azienda 3
Azienda 4
Azienda 5
Azienda 6
Valore
Minimo
Valore
Massimo
Media
Mediana
Deviazione
Standard
Numero
Prestazioni
0
0
8
1
0
37
168
58
77
203
82
37
35,76
6,41
33,56
19,85
22,53
37
23
2
34
12
22
37
42,71
12,01
11,13
29,55
17,25
0
46
140
45
129
68
4
3
2
9
6
5
15
218
89
148
151
112
120
55,81
38,37
35,48
32,83
38,22
109,5
56
34
26
14
29
119
52,4
22,77
28,14
36,79
26,33
29,09
27
41
23
42
55
18
1
0
20
5
2
14
21
7
34
13
71
14
9.85
4,1
26
7,59
19,69
14
9,5
4
27
7
9,5
14
5,38
2,73
4,62
2,79
17,69
0
20
10
7
17
26
3
61
1
37
20
0
7
133
13
42
78
47
7
115
6,17
40,25
46,78
22,18
7
133
4,5
41
34
23
7
36
5,95
2,36
22,85
12,89
0
4
6
4
9
17
3
43
0
2
27
0
7
153
31
15
28
26
7
100,9
8,55
7,29
27,5
10
7
96
2
7
27,5
5
7
39,3
10,68
4,11
0,71
9,77
10
31
7
2
14
1
5
1
22
2
0
6
170
76
110
162
93
41
35,34
20,55
43,71
32,24
15,69
25,98
15
12
35
21
10,5
29,5
44,33
19,59
22,63
32,7
17,31
11,13
59
67
31
103
78
42
0
5
2
1
1
19
112
83
180
176
98
41
46,64
43,99
60,48
29,94
21,33
27,59
33
43
58
14
16,5
26
34,40
27,23
35,97
36,73
17,43
6,46
72
73
61
211
92
34
dispersione è frutto di casi solo episodici (casi
soprattutto dove, come in questi casi, la distri-
estremi o anomali, quali i tempi determinati dal-
buzione non è sempre di tipo Gaussiano. Si è pro-
le scelte dell’utente per motivi personali), que-
vato a realizzare dei grafici che dessero una rap-
sto tipo di lettura può essere fuorviante. Discor-
presentazione puntuale (tramite istogrammi) del-
so simile si può fare per la deviazione standard,
le frequenze delle prenotazioni nelle singole gior-
nate (vedi Figura 1, 2 e 3). Come si può vedere,
focalizzare l’analisi dei dati su elementi che per-
la distribuzione (numero di pazienti prenotati
mettessero di comprendere meglio il fenomeno
nelle diverse date) risulta piuttosto disomoge-
complessivo, in particolare dove si collocavano i
nea, con casi a code lunghe e casi limite. Il ten-
tempi proposti alla maggioranza degli utenti ri-
tativo di normalizzazione (le curve negli stessi
chiedenti, tenendo anche conto dell’esigenza di
grafici) risulta più un artefatto che una soluzione
comparazione dei risultati tra contesti diversi.
utile per l’interpretazione. Del resto, il Gruppo
Per queste finalità, è risultata utile la rappre-
Tecnico aveva già avuto modo di considerare
sentazione dei risultati con lo strumento dei
che, volendo studiare la reale rappresentazione
“Box-Plot” (o grafici a “scatola con baffi”). Si
dell’offerta, i tempi estremi isolati (molto vicino
tratta di un grafico che descrive in modo sche-
e molto lontano, o comunque distanti da dove è
matico un insieme di dati numerici per singole
concentrata la maggioranza degli utenti) po-
variabili. Le peculiarità più importanti di questo
trebbero essere fuorvianti, in quanto espressione
tipo di rappresentazione sono:
di liberazione di posti nelle liste (quelli molto
• la “scatola” (rettangolo centrale) corrispon-
brevi) o di scelte dell’utente (determinate da mo-
de alla parte centrale della distribuzione e
tivi personali) e non quindi rappresentativi di
comprende circa il 50% dei casi;
quella che è l’offerta reale da parte del sistema.
• la mediana è individuata dalla linea oriz-
In effetti, osservando queste figure, si vede che i
zontale all’interno della scatola;
valori minimo e massimo sono talvolta molto
• i “baffi” rappresentano le code della distribu-
distanti e solitamente isolati, e quindi non rap-
zione,per cui tra i due estremi è compreso il 95%
presentativi della situazione complessiva. Pertanto
dei casi osservati, venendo esclusi i casi estremi
questo genere di rappresentazione dei risultati
anomali;infatti,vi è un 5% di casi limite che que-
non sembrava in grado di descrivere il fenome-
sto tipo di elaborazione non considera, in quan-
no in modo sufficientemente chiaro, né tanto-
to marginali e potenzialmente confondenti.
meno sintetico, se non addirittura fuorviante (ve-
Nella successiva Figura 4 è riportato un esem-
di curve normalizzate).
Quanto sopra illustrato descrive sinteticamente
l’azione di ricerca, verifica e confronto che è sta-
pio di tale grafico, con delle annotazioni esplicative per farne comprendere meglio la modalità di lettura.
ta svolta in quel periodo. Si è evidenziato come,
Questa modalità di rappresentazione è ri-
per un fenomeno così complesso nel quale in-
sultata la più efficace, con una capacità di sinte-
tervengono fattori causali estremamente diver-
si sui fenomeni complessivi che ha portato al-
sificati, è essenziale, per le finalità poste negli
l’utilizzo sistematico in tutte le sperimentazioni
obiettivi dell’accordo, riuscire ad ottenere una
successive, al punto che è stato anche adottato
descrizione sintetica, efficace, chiara della situa-
autonomamente da molte Regioni come mo-
zione regionale e aziendale. I grafici appena il-
dalità di rappresentazione routinaria dei propri
lustrati evidenziano al massimo la disomogenei-
dati sui tempi di attesa, permettendo una chiara
tà dei dati rilevati, ma non sembrano in grado di
e immediata rappresentazione e comparabilità
descrivere in modo efficace gli elementi salien-
del fenomeno. Infatti, le figure permettono di
ti del fenomeno, mentre si riteneva necessario
cogliere a colpo d’occhio le distribuzioni preva-
21
Figura 1 - Ecografia dell’addome (Azienda 1)
10
Deviazione Standard= 42,71
Media= 35,8
Numero prestazioni= 46,00
9
8
Frequenze
7
6
5
4
3
22
2
1
0
Giorni di attesa (da 0 a 168)
Azienda 1. Distribuzione dei pazienti prenotati per l’ecografia dell’addome nelle singole giornate (istogramma).Viene rappresentata anche la curva di normalizzazione
dei dati. Si nota la difficile lettura dei dati con gli istogrammi, e l’oggettiva deformazione della realtà prodotta dalla curva di normalizzazione.
Figura 2 - Visita oculistica (Azienda 1)
10
Media= 46,6
9
8
Frequenze
7
6
5
4
3
2
1
0
Azienda 1. Distribuzione dei pazienti prenotati per visita oculistica nelle singole giornate (istogramma).Viene rappresentata anche la curva di normalizzazione dei
dati. Anche in questo caso, si conferma l’inadeguatezza della rappresentazione per istogrammi e l’effetto paradosso della metodologia di normalizzazione dei dati.
Figura 3 - Visita oculistica (Azienda 4)
40
Media= 29,9
38
36
34
32
30
28
26
24
Frequenze
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Azienda 4. Distribuzione dei pazienti prenotati per visita oculistica nelle singole giornate (istogramma).Viene rappresentata anche la curva di normalizzazione dei
dati. Si conferma quanto detto a commento delle precedenti due figure.
Figura 4 - Esempio di Box-Plot con legenda
70
60
Giorni di attesa
50
40
23
30
“BAFFI” CHE
DELIMITANO LA
DISTRIBUZIONE
DEL 95%
DEI CASI
20
10
“SCATOLA” CHE
0
CONTIENE
IL 50% DEI CASI
MEDIANA
N=
59
Az
ien
da
1
67
Az
ien
da
2
31
Az
ien
da
3
103
Az
ien
da
4
78
Az
ien
da
5
42
Az
ien
da
6
NUMERO DI PAZIENTI PRENOTATI
NELLA SINGOLA AZIENDA
Figura 4. Esempio di rappresentazione grafica con la modalità Box-Plot. Ogni rettangolo contiene il 50% dei prenotati in quella azienda per quella prestazione; la linea orizzontale all’interno è la mediana, ovvero il tempo di attesa che si colloca esattamente al centro della distribuzione generale dei pazienti. Le linee orizzontali
esterne ai rettangoli (“baffi”) delimitano l’ambito di distribuzione del 95% dei prenotati.
lenti dei tempi di attesa nelle diverse aziende, co-
tito per almeno l’80% dei cittadini), questo ele-
me pure le situazioni di maggiore disomogenei-
mento è stato sistematicamente rappresentato
tà (rettangoli allargati o “baffi” distanti).
mediante istogrammi a percentuale, che per-
Si può notare che, dove la distribuzione dei
tempi avviene in intervalli abbastanza limitati
mettevano una visione a “colpo d’occhio” dell’andamento del fenomeno.
(“baffi” vicini), questo tipo di grafico può esse-
Per quanto attiene invece alle prestazioni di
re considerato già del tutto esaustivo. Ove, al con-
ricovero, è stato messo in evidenza come la da-
trario, la distribuzione sia più estesa, ciò è segno
ta di prenotazione dei ricoveri rappresentasse un
di una disomogeneità a livello aziendale, che può
problema metodologico complesso per una se-
essere analizzata nel dettaglio per meglio com-
rie di motivi, ad iniziare dal fatto che nella mag-
prendere, ad esempio, se si tratti di una situazio-
gioranza dei casi non vi è nessuna forma di cen-
ne diffusa o invece limitata ad alcuni ambiti sui
tralizzazione delle prenotazioni, che sono lasciate
quali intervenire direttamente. Per questa finali-
invece alle procedure dei singoli reparti, proce-
tà, nelle aziende dove vi erano situazioni di que-
dure che sono raramente definite in modo espli-
sto genere, sono stati realizzati grafici di dettaglio
cito. Le prenotazioni vengono iscritte nel regi-
dei singoli distretti, sempre utilizzando lo stru-
stro dei ricoveri ordinari di cui all’art 3, comma
mento di rappresentazione grafica delle Box-Plot.
8, della Legge 724/1994, laddove esistente, ge-
Relativamente alla verifica del rispetto del-
neralmente dal personale del reparto, secondo
lo standard indicato dall’accordo (tempo garan-
principi di priorità impliciti e discrezionali del
24
singolo servizio, e frequentemente l’unico con-
l’attività di ricovero risulta opportuno prevede-
trollo esistente è quello svolto dal rispettivo pri-
re che la data di prenotazione debba essere regi-
mario. Normalmente, consultando tali agende è
strata fra le informazioni di accettazione che van-
possibile sapere chi è in lista, ma non quando vi
no a confluire sulla scheda di dimissione ospe-
è stato inserito. Per ovviare a questa situazione,
daliera, quale campo obbligatorio a livello re-
la procedura di rilevazione prevedeva di verifi-
gionale”. Una indagine svolta a cura dell’ASSR
care il tempo di attesa degli ultimi quattro rico-
nel 2004 ha rilevato che tale campo nel 2003 era
verati, verifica che, peraltro, avrebbe dovuto ba-
stato inserito solo nelle procedure di 8 Regioni, e
sarsi su dati oggettivi (visione dei registri delle
cioè: Marche, Liguria, Emilia Romagna,Toscana,
visite precedenti, referti che danno l’indicazio-
Puglia, Lombardia,Valle d’Aosta e Umbria.Vi so-
ne al ricovero ecc.). L’analisi dei dati raccolti ha
no però scarse informazioni sul suo reale utiliz-
dato però l’impressione che, in buona parte dei
zo. È evidente che un utilizzo sistematico e af-
casi, i dati non fossero frutto di osservazioni pun-
fidabile di questo campo fornirebbe tutte le in-
tuali e basati su documentazione oggettiva, ma
formazioni inerenti i tempi di attesa e le di-
stime più o meno approssimative. La frequente
mensioni delle liste d’attesa in modo diretto al-
rilevazione di tempi brevissimi per diversi inter-
l’interno del flusso informativo SDO. Alla luce
venti indicati (1 giorno per protesi d’anca, ecc.)
di quanto sopra esposto, il Gruppo Tecnico con-
era poco verosimile, in qualche caso forse dovu-
cludeva che la metodologia per la raccolta dei
ta alla rilevazione di urgenze invece che degli in-
dati dei ricoveri richiedesse un approfondimen-
terventi in elezione.Va segnalato, peraltro, che la
to e, rispetto alle fonti dei dati, andasse appro-
rilevazione dei dati di ogni singolo paziente ha
fondita la riflessione sui registri dei ricoveri e
permesso l’osservazione attenta dei dati stessi e
sulla data di prenotazione nelle SDO.
la rilevazione di tutte le incongruenze citate, co-
Il Gruppo tecnico concordava così di pro-
sa che non sarebbe accaduta se si fosse sempli-
grammare una ulteriore rilevazione per il mese
cemente richiesto alle aziende di descrivere la
di gennaio 2004: la rilevazione per le prestazio-
percentuale di soddisfazione degli standard in-
ni ambulatoriali veniva estesa a tutte le ASL di
dicati nell’accordo dell’11 luglio 2002. Infatti,
tutte le Regioni, mentre la rilevazione sui rico-
seguendo quel tipo di percorso, sarebbe apparsa
veri, dovendo essere perfezionata, veniva effet-
una situazione complessivamente molto soddi-
tuata solamente in 38 ASL (2 aziende di ogni
sfacente, senza poter cogliere le incongruenze e
Regione o 1 nelle Regioni con meno di 500.000
le non verosimiglianze descritte. Si è pertanto ri-
abitanti). Per ogni Regione è stata svolta un’at-
tenuto che la metodologia utilizzata non fosse
tività formativa per alcune persone, a livello cen-
ancora in grado di fornire un quadro preciso di
trale, che hanno provveduto alla formazione di
quali siano i tempi di attesa per gli interventi in-
altri soggetti che operano a livello aziendale; i
dicati, anche se è sembrata in grado di identifi-
referenti regionali venivano responsabilizzati ri-
care almeno parte delle rilevazioni non affidabi-
spetto alla qualità e completezza dei dati raccol-
li. Del resto, già l’accordo dell’11 luglio 2002
ti e inviati. I dati, una volta ottenuti, analizzati e
considerava in modo specifico il problema, sot-
validati, sono stati oggetto di relazione al Tavolo
tolineando quanto segue: “Per quanto riguarda
di monitoraggio dei Lea.
Successivamente, il 20 ottobre 2004 si è te-
do l’elenco con quello indicato nell’Accordo
nuta una nuova sperimentazione di rilevazione,
dell’11 luglio 2002. L’analisi dei dati prodotti in
che ha visto questa volta il coinvolgimento, in
queste sperimentazioni ha fatto rilevare come
tutte le ASL, di tutti gli erogatori di prestazioni
molti appaiano stridenti, sia relativamente ai tem-
ambulatoriali e di ricovero per conto o a carico
pi di attesa sia, in modo ancora più critico, ri-
del SSN su tutto il territorio nazionale. Le pre-
spetto ai tassi di prestazioni erogate. Sorprendeva
stazioni osservate sono state le stesse già analiz-
il fatto che Regioni con volumi di erogato mol-
zate per i ricoveri, mentre alle prestazioni am-
to alti presentassero tempi di attesa più lunghi ri-
bulatoriali sono state aggiunte tre nuove presta-
spetto a Regioni che offrivano molte meno pre-
zioni, ovvero RNM cerebrale,TAC addome, vi-
stazioni. Questo dato potrebbe dipendere da di-
sita ortopedica.
versi fattori, quali minore domanda, ma anche
Con successivi perfezionamenti del Disci-
incompletezza dei dati sui volumi erogati o ine-
plinare Tecnico, ma con lo stesso modello gene-
sattezza dei dati sui tempi di attesa, oppure mag-
rale e le stesse prestazioni osservate, si sono suc-
giore ricorso al regime privato. Si è ritenuto che
cessivamente attuate sperimentazioni di moni-
tutto ciò rendesse necessaria, prima di trarre con-
toraggio il 20 aprile e il 20 ottobre 2005 e, re-
clusioni affrettate sulla capacità di risposta dei di-
centemente, il 27 aprile 2006. In tutti i casi la re-
versi sistemi regionali, una attenta valutazione e
lazione conclusiva della sperimentazione, com-
verifica della qualità dei dati e della loro reale
prendente anche i risultati per le singole Regioni
comparabilità, evidenziando l’importanza della
su ogni singola prestazione, è stata inoltrata al
responsabilità sugli stessi da parte delle Regioni.
Ministro della Salute e a tutti gli Assessori regio-
È evidente che, laddove qualche Regione non
nali alla salute, oltre che ai competenti Direttori
avesse posto in atto tutte le necessarie misure per
regionali.Va ricordato che ad ogni referente re-
verificare e garantire tali aspetti, il lavoro succes-
gionale viene anche inviata la rappresentazione
sivo potrebbe risultare profondamente sminuito
mediante “Box-Plot” dei risultati ottenuti per
in termini di valore e affidabilità.A tale proposi-
ogni prestazione nel territorio di ogni singola
to, si è attivata una ricerca dettagliata su tutti i da-
ASL della Regione. Per il monitoraggio dell’a-
ti che presentassero caratteristiche di particolare
prile 2006, invece, si stanno ancora attendendo i
anomalia (numerosità molto alta o molto bassa,
dati dalle Regioni. Queste ultime sperimenta-
incongruenza tra i dati di erogato annuale e di
zioni hanno evidenziato come la procedura di ri-
prenotato nel giorno indice, alto numero di pre-
levazione per le prestazioni ambulatoriali sembri or-
notati allo stesso giorno ecc.) attività che richie-
mai essere efficace come procedura “ex ante”, sep-
de un impegno notevole dal livello centrale, ma
pur condizionata da problemi locali di organiz-
soprattutto una forte collaborazione da parte del-
zazione dell’offerta (si veda,per maggiori dettagli sui
le Regioni e delle aziende, che non sempre si è
vantaggi e i limiti di questo approccio,l’articolo con
riscontrata. Si è comunque provato a realizzare
i risultati del Mattone “Tempi d’Attesa”).
una analisi più approfondita dei dati forniti, in
Si riporta nella tabella 4 l’elenco di tutte le
particolare se fosse possibile trovare delle corre-
prestazioni che sono state oggetto di monitorag-
lazioni tra i livelli di rispetto degli standard pre-
gio nel corso delle diverse rilevazioni, comparan-
visti e almeno due caratteristiche dell’offerta, ov-
25
26
vero i volumi di prestazioni erogate e la nume-
si di erogatori. Ciò non solo conferma che i fat-
rosità dei soggetti erogatori. Si sono quindi rea-
tori che determinano la domanda sono complessi,
lizzate delle comparazioni delle performance del-
ma anche, verosimilmente, che la quantità del-
le Regioni, relativamente agli standard previsti,
l’offerta non può essere considerata una risposta
con il tasso annuo di erogazione della singola pre-
in sé esaustiva della piena comprensione e ge-
stazione per 1000 residenti. L’analisi di questi da-
stione del fenomeno.Tra i fattori particolari che
ti non ha evidenziato correlazioni significative;
possono influenzare l’interpretazione dei dati, va
infatti non si rilevano legami tra le performance
ricordato che la domanda dei cittadini tende a
e i tassi di erogazione e non sembrano esservi
concentrarsi maggiormente dove la qualità del-
correlazioni nemmeno tra tassi di erogato e tas-
le prestazioni è ritenuta migliore e, proprio per
Tab. 4 - Elenco delle prestazioni ambulatoriali indicate nell’accordo
dell’11/7/2002 e di quelle oggetto di monitoraggio nelle
rilevazioni effettuate
Prestazioni
ambulatoriali
Presenza nell’accordo
Rilevazione
dell’11 luglio 2002
Novembre 2002
Ecografia addome
Ecocolordopplergrafia cardiaca
Ecodoppler dei tronchi
sovra-aortici e dei vasi periferici
Elettromiografia
Esofago-gastro-duodenoscopia
Mammografia bilaterale
RM della colonna
RM dell’encefalo
TAC cerebrale
TAC addominale
Visita cardiologica
Visita oncologica
Visita oculistica
Visita ortopedica
x
x
x
x
x
Pre-test
Giugno 2003
Rilevazione
Gennaio 2004
Rilevazioni Ottobre 2004,
Aprile e Ottobre 2005,
Aprile 2006
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Tab. 5 - Elenco delle prestazioni di ricovero indicate nell’accordo
dell’11/7/2002 e di quelle oggetto di monitoraggio nelle rilevazioni
effettuate
Prestazioni
di ricovero
Presenza nell’accordo
Rilevazione
dell’11 luglio 2002
Novembre 2002
Artroprotesi d’anca
Artroscopia
By-pass aorto-coronarico
Cataratta
Colecistectomia
Chemioterapia
Asportazione neoplasia del polmone
Asportazione neoplasia della mammella
Asportazione neoplasia del colon retto
Coronarografia
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Pre-test
Giugno 2003
Rilevazione
Gennaio 2004
Rilevazioni Ottobre 2004,
Aprile e Ottobre 2005,
Aprile 2006
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
questo motivo, in quelle sedi si trovano spesso i
pleti.Tali sistemi devono anche essere economi-
tempi di attesa più lunghi. Inoltre, è necessario
camente e funzionalmente sostenibili, preferi-
valutare, specie per i ricoveri e le prestazioni com-
bilmente sinergici e tendenzialmente basati su
plesse, se i tempi di attesa più brevi, registrati in
fonti omogenee.A tale proposito, si ribadisce che
alcune realtà regionali, siano correlabili ad una
la metodologia sino ad ora utilizzata, pur con il
forte mobilità passiva e/o ad alti tassi di ricoveri
limite di basarsi sulle giornate “indice” e quindi
inappropriati. Questi ultimi, come è noto, sono
su di un’unica rilevazione periodica, si è non so-
spesso legati all’improprio svolgimento, in regi-
lo dimostrata affidabile ed efficace, ma anche in
me di ricovero, di indagini che potrebbero esse-
grado di fornire dati puntuali sull’andamento dei
re svolte ambulatorialmente. In alcuni casi, per la
tempi nelle singole aziende, nei territori dei sin-
stessa prestazione, i tempi di attesa sono più lun-
goli distretti e, volendo, anche i tempi dei sin-
ghi in Regioni che erogano anche il 400% dei
goli erogatori. Come illustrato nei successivi do-
volumi di prestazioni rispetto a Regioni che in-
cumenti sviluppati nell’ambito del progetto Mat-
vece mostrano tempi molto più brevi.
tone “Tempi d’Attesa”, a seconda che ci si rife-
Molti altri potrebbero essere gli esempi per
risca ai ricoveri programmati o alle prestazioni
rappresentare il problema, tuttavia qui vogliamo
ambulatoriali, le fonti dei dati saranno fonda-
solo ribadire il mandato della sperimentazione e
mentalmente le agende di prenotazione (carta-
i limiti di questo tipo di strumenti, sottolinean-
cee, informatizzate, CUP), tuttavia le modalità
do come l’interpretazione e la valutazione siano
di utilizzo saranno diverse in funzione della fi-
problemi di alta complessità. È evidente quindi
nalità (tutela dei principi del sistema o necessità
l’esigenza di prevedere sistemi diversificati per il
di gestione) e pertanto nei documenti vengono
monitoraggio dei tempi di attesa, in grado co-
illustrate diverse proposte, in funzione delle di-
munque di fornire dati precisi, affidabili, com-
verse esigenze.
27
I risultati del progetto Mattone
“Tempi d’attesa”
28
I
n questo articolo sono sintetizzati i principali prodotti del Progetto Mattone
“Tempi d’attesa”, che si colloca all’interno del più ampio progetto “I Mattoni del
Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS)”, promosso nel 2003 dal Ministero
della Salute in accordo con la Conferenza delle Regioni. Il progetto “Mattoni”
voleva essere la risposta ad alcune delle nuove necessità richieste dall’evoluzione
del SSN e, conseguentemente, del NSIS, per il quale la Conferenza Stato-Regioni
nel dicembre 2003 identificava i seguenti principi ispiratori:
• supporto al processo di regionalizzazione;
• coesione tra gli attori del SSN;
• cooperazione e integrazione dei diversi sistemi informativi;
• orientamento al cittadino/utente.
Si riteneva infatti che la corretta progettazione e sviluppo del NSIS richiedesse
la costruzione di un “linguaggio comune” per consentire l’interscambio informativo a tutti i livelli e, in particolare, fosse necessario ottenere:
• dati classificati e codificati in modo omogeneo;
• approcci omogenei per la produzione a livello locale dei dati che vengano
successivamente resi disponibili a livello nazionale e regionale del SSN;
• metodologie condivise per la costruzione delle misure per il bilanciamento
tra qualità e costi del sistema sanitario.
La modalità progettuale scelta ha comportato la creazione di numerosi gruppi
di lavoro su diverse tematiche, con la partecipazione di un numero molto ampio
di referenti regionali. L’organizzazione prevedeva 15 linee progettuali sviluppate
da altrettanti gruppi di lavoro. Ogni gruppo di lavoro è costituito da una Regione
o Istituzione Capogruppo, incaricata di definire contenuti, budget, ecc. e di coordinare il comune lavoro insieme a 5 Regioni portatrici di know-how e di esperienze operative, che costituivano il “gruppo ristretto”, assieme ad esperti e tecnici. Spettava poi al “gruppo allargato” (tutte le Regioni) contribuire a definire prima gli output del progetto e, successivamente, ad approvarli. Per maggiori dettagli
sui progetti “Mattoni” è possibile consultare il sito internet dell’ASSR (www.assr.it)
e in particolare il numero 13 della rivista Monitor, scaricabile gratuitamente in
formato pdf.
28 marzo 2006. Cardine fondamentale sul quale
Il Mattone “Tempi d’attesa” si colloca in que-
si basa la proposta complessiva è l’implementa-
sto quadro e ha visto la responsabilità diretta del-
zione del sistema di classificazione basato sulle
l’ASSR come coordinamento del progetto, con
priorità, strumento indispensabile per poter ga-
la collaborazione di 5 tra Regioni e Province Au-
rantire a tutti i pazienti una risposta che rispetti i
tonome (Emilia Romagna, Lombardia, Puglia,To-
principi di efficacia, appropriatezza, accessibilità
scana, PA di Trento), oltre che di alcuni rappre-
ed equità (principi fondamentali dei LEA).
sentanti del Ministero della Salute.
Si è sottolineato che, sotto il profilo metodo-
Il progetto è iniziato all’inizio del 2004 e si è
logico, le rilevazioni dei tempi di attesa possono
concluso nel giugno del 2006. Durante il suo svol-
essere realizzate fondamentalmente in due forme:
gimento ha prodotto un’ampia raccolta di ele-
• “ex ante”, che consiste nella rilevazione (pro-
menti informativi (letteratura ed esperienze si-
spettica) in un determinato giorno/periodo,
gnificative a livello nazionale e internazionale, in-
del tempo di attesa calcolato come differenza
terviste e incontri con esperti, focus group, ecc.)
tra la data di erogazione assegnata prospettata
che hanno permesso successivamente di formu-
e la data della richiesta della prestazione ri-
lare una serie di proposte, non solo per monito-
volta all’erogatore (rappresenta, in sostanza, il
rare il fenomeno “Tempi d’attesa”, ma anche per
tempo d’attesa così come viene percepito dal-
predisporre soluzioni e processi di miglioramen-
l’utente);
to. Quindi, dopo una fase di sperimentazione sul
• “ex post”, che consiste nella rilevazione (re-
campo di alcune delle soluzioni proposte, si è per-
trospettiva) del tempo di attesa calcolato come
venuti alla formulazione delle proposte conclusi-
differenza tra la data dell’effettiva erogazione
ve, raccolte nel documento finale.
della prestazione e quella della richiesta rivol-
Nella prima fase della ricerca è stato prodotto
ta dal cittadino all’erogatore.
un elenco delle definizioni e dei termini utilizza-
La rilevazione “ex post” permette ai livelli cen-
ti, al fine di garantire univocità interpretativa. Le
trali di verificare con precisione la tutela dei prin-
definizioni utilizzate derivano, a seconda dei ca-
cipi fondamentali del sistema e in particolare l’ef-
si, da documenti nazionali, normative, preceden-
fettiva possibilità di accesso alle prestazioni in tem-
ti esperienze di sperimentazione e, in alcuni casi,
pi congrui con i bisogni di salute.Tuttavia, per
da revisioni a cura del gruppo di ricerca.
motivi legati alla complessità organizzativa e alle
Nel primo capitolo del documento “Principi
caratteristiche procedurali dei sistemi, oltre che
generali e proposte operative” sono considerati
dei tempi di erogazione, i dati di questo genere
quali riferimenti i principi espressi dalla norma-
sono disponibili spesso con un notevole ritardo,
tiva sui Livelli Essenziali di Assistenza, le indica-
ovvero a molta distanza dal momento in cui gli
zioni espresse dalla Commissione per la formulazio-
eventuali fenomeni negativi si sono manifestati.
ne di proposte operative e lo studio delle problematiche
Per le Regioni e per le aziende vi è invece la ne-
relative alla gestione dei tempi di attesa (DM
cessità di avere informazioni tempestive sull’an-
28/12/2000) e quelle presenti nei documenti ap-
damento dei tempi e della capacità di risposta del
provati in Conferenza Stato-Regioni, in partico-
sistema, al fine di porre in atto le eventuali misu-
lare l’Accordo dell’11 luglio 2002 e l’Intesa del
re correttive. Per queste finalità risultano essere
29
più funzionali sistemi di rilevazione “ex ante” che,
ziate rappresenta una metodologia da tempo appli-
seppur espressione di una “potenzialità” e non ne-
cata nella pratica clinica.Alla base della prassi di ri-
cessariamente di quello che sarà il tempo effetti-
ferimento sta il tempo, gestito con modalità che si
vo di attesa, hanno il grosso vantaggio di essere
presuppone non compromettano la prognosi del
disponibili in tempi rapidi, con procedure ragio-
cliente-utente, né influenzino in modo significati-
nevolmente semplici, ripetibili più volte all’anno,
vo l’eventuale stato di sofferenza attuale.
soprattutto se le analisi vengono svolte non “a tut-
30
Sul piano etico, due sono i concetti fonda-
to campo” ma per settori selezionati in quanto ri-
mentali da considerare:
tenuti critici (mediante indagini ad hoc).
• l’equità rispetto all’accesso ai servizi deve esse-
Questo metodo può essere utilizzato con mo-
re intesa in senso sostanziale, ossia parità di ac-
dalità continuativa ove vi sia la disponibilità di si-
cesso in rapporto a uguali bisogni di salute; dif-
stemi con idonea capacità di rilevazione.
ferenza nell’accesso per bisogni diversi;
Il gruppo di ricerca ha proposto di utilizzare
• i principi di priorità devono ispirare non solo
entrambi i sistemi di monitoraggio sia per le pre-
l’erogatore ma anche il prescrittore. Il medico
stazioni ambulatoriali che per quelle in regime di
che prescrive, infatti, è un professionista con una
ricovero, al fine di soddisfare le esigenze sia dei li-
sua deontologia e deve essere consapevole dei
velli centrali (verifica della tutela dei principi del
limiti della capacità di offerta delle prestazioni
sistema) sia dei livelli locali (finalizzata alle neces-
e agire di conseguenza, selezionando per crite-
sità gestionali).Va segnalato che tale indirizzo è sta-
ri di priorità già all’atto della richiesta delle pre-
to recepito anche nel recente “Piano Nazionale
stazioni. La scelta deontologica del medico de-
per il contenimento dei tempi d’attesa”, che sug-
ve, poi, tradursi in un rapporto positivo e con-
gerisce lo stesso tipo di approccio al problema.
cordato con il sistema erogante sui criteri di
Per quanto attiene alla gestione dell’accesso al-
prioritarizzazione. Il medico, infatti, va valoriz-
le prestazioni, sia ambulatoriali che di ricovero,
zato sia nella definizione dei concreti obiettivi
l’indicazione forte della ricerca è all’utilizzo si-
di salute dell’azienda sanitaria e dei corretti per-
stematico della stratificazione della domanda per
corsi di cura, sia nel rispetto degli stessi.
priorità, basata su:
Il miglioramento dell’accesso alle prestazioni
1. il principio di appropriatezza espresso dai LEA,
ambulatoriali specialistiche e ai ricoveri è stato
ovvero il rispetto delle indicazioni cliniche per
approfondito nell’Allegato tecnico all’Accordo 11
le quali una prestazione si è dimostrata effica-
luglio 2002, ove veniva messo in stretta connes-
ce, nel momento giusto e secondo il regime
sione con la tutela e la promozione di alcuni prin-
organizzativo più adeguato (fare la cosa “giu-
cipi generali: priorità, appropriatezza, tempi mas-
sta”, al paziente “giusto”, nel momento “giu-
simi di attesa, monitoraggio, comunicazione e in-
sto”, nel modo “giusto”);
formazione ai cittadini. Nell’Allegato si sottoli-
2. i criteri per la classificazione delle priorità espo-
neava la necessità, quale elemento importante che
sti nell’Accordo 11 luglio 2002 e ribaditi nel-
deve precedere e accompagnare la definizione del-
l’Intesa 28 marzo 2006.
le priorità, di attuare iniziative che aumentino il
La stratificazione della domanda di prestazioni in
grado di appropriatezza delle prestazioni rese: una
classi con priorità d’accesso formalmente differen-
prestazione deve essere erogata rispettando le in-
dicazioni cliniche per le quali si è dimostrata ef-
rità” come strumento per garantire l’erogazione dei
ficace, nel momento giusto e secondo il regime
livelli essenziali di assistenza sul territorio naziona-
organizzativo più adeguato. Pertanto le prestazio-
le. Si sono proposti approfondimenti, sulla base del-
ni ad alto rischio di inappropriatezza sono di nor-
la letteratura internazionale e delle esperienze na-
ma poste nella classe di priorità più bassa.
zionali, ripartendo in quattro classi di priorità le pre-
Come sopra accennato, nella prassi quotidiana
stazioni di ricovero ospedaliero (nate per il ricove-
i medici applicano spesso criteri di priorità, soli-
ro chirurgico, ma riproponibili anche per quello
tamente però in assenza di procedure operative
medico) e in tre classi di priorità per le attività am-
esplicite. In realtà, i criteri di priorità si devono
bulatoriali (considerando i primi accessi).
basare in primo luogo sulle caratteristiche clini-
L’applicazione di priorità di accesso alle pre-
che del quadro patologico presente: eziologia, sta-
stazioni sanitarie porta ad affrontare in maniera
dio e decorso della patologia, con particolare ri-
globale il problema dell’accessibilità ai servizi, al-
guardo ai possibili danni legati a ritardi nel trat-
la luce della crescente evoluzione della tecnolo-
tamento, presenza e intensità di sintomi e deficit
gia e dei relativi costi, considerando anche la que-
funzionali, fattispecie particolari che richiedono
stione dell’accettabilità da parte sia dei fruitori
di essere trattate secondo tempistiche prefissate.
delle prestazioni sia dei fornitori (professionisti).
Nell’Accordo dell’11 luglio 2002 vengono indi-
In tal senso, applicare priorità di accesso deve ga-
viduati 7 elementi per la definizione di priorità:
rantire da un lato la tempestività e quindi una ade-
1) severità del quadro clinico presente (incluso il
guata efficacia degli interventi sanitari (utenti che
sospetto diagnostico);
hanno bisogno di prestazioni in tempi rapidi), dal-
2) prognosi (quoad vitam o quoad valetudinem);
l’altro la sostenibilità del sistema e, quindi, la ri-
3) tendenza al peggioramento a breve;
duzione dell’incremento incontrollato della spe-
4) presenza di dolore e/o deficit funzionale;
sa sanitaria pubblica. Si tratta quindi di riconside-
5) implicazioni sulla qualità della vita;
rare (come strategia di sistema) la logica genera-
6) casi particolari che richiedono di essere trattati
le di organizzazione delle agende di prenotazio-
in un tempo prefissato;
ne, prevedendo sistematicamente l’utilizzo di clas-
7) speciali caratteristiche del paziente che posso-
si di priorità, alle quali riportare tutte le richieste
no configurare delle eccezioni, purché esplici-
di prestazioni ambulatoriali e di ricovero, come
tamente dichiarate dal medico prescrittore.
esplicitamente indicato dalla legge 266/2005 e dal
I pazienti con uguale livello di priorità devo-
successivo “Piano Nazionale per il contenimen-
no essere trattati secondo l’ordine cronologico di
to dei tempi di attesa”. Queste classi dovranno
presentazione e in caso di sospensione dell’ero-
avere delle caratteristiche generali omogenee a li-
gazione delle prestazioni il paziente deve rientra-
vello nazionale (come già indicato dall’Accordo
re in lista in una posizione che tenga conto della
del luglio 2002 e ribadito dal comma 283 della
posizione originaria.
legge 266/2005), pur potendo prevedere delle ar-
In questi anni nel nostro Paese si è avviato, con
ticolazioni interne differenziate localmente o per
questi importanti provvedimenti, un nuovo per-
settore. Il modello di priorità proposto dal Mat-
corso condiviso per identificare le priorità e stabi-
tone risulta coerente sia con le classi di priorità
lire una “classificazione nazionale delle classi di prio-
individuate nei citati Accordi Stato-Regioni, sia
31
32
con le classi presenti nel nuovo ricettario. Per
stionale. Si sono identificati pochi ed essenziali
quanto attiene le prestazioni specialistiche am-
dati, necessari per la rilevazione dei tempi di at-
bulatoriali, infatti, sono indicate le tre categorie
tesa a livello di sistema, in coerenza con quanto
di attesa: classe A entro 10 giorni; classe B tra 11
già previsto dal Protocollo d’Intesa tra Ministe-
e 30 giorni per le visite specialistiche e tra 11 e
ro della Salute e Regioni sui flussi informativi
60 giorni per le prestazioni strumentali; classe C:
relativi alle prestazioni ambulatoriali e con le
oltre 30 giorni per le visite specialistiche/oltre
proposte del Mattone “Classificazione delle Pre-
60 giorni per gli esami strumentali e, comunque,
stazioni Ambulatoriali”.
in entrambi i casi entro 180 giorni. Per gli in-
Nella tabella 1 si riporta l’elenco dei campi
terventi chirurgici in elezione, vengono propo-
che il Gruppo di ricerca ha ritenuto necessari
sti i quattro livelli di attesa individuati nell’Ac-
per il monitoraggio dei tempi di attesa delle pre-
cordo: 30, 60, 180 giorni e oltre i 180 giorni (ma
stazioni ambulatoriali. Di questi campi viene an-
comunque da garantire entro 1 anno).
che formulato un giudizio di rilevanza, distin-
Per quanto attiene alla misurazione dei tem-
guendo, come prima accennato, tra quelli con-
pi d’attesa e dei fenomeni correlati, il gruppo di
siderati essenziali per gli obiettivi del monito-
ricerca del Mattone ha dedicato molto tempo
raggio e quelli considerati utili.
all’analisi dei problemi e alla formulazione di
Come si vede, tre informazioni sono presenti
proposte operative.Tra questi, vi è l’elenco dei
in ambedue le modalità di rilevazione (ex-ante
dati la cui rilevazione è ritenuta essenziale per i
ed ex-post) ovvero: data di contatto (che corrisponde
flussi informativi a livello centrale: l’insieme di
al momento in cui il cittadino presenta la sua ri-
questi dati costituisce il set di informazioni che
chiesta di prestazione al CUP o direttamente al-
sono state oggetto di sperimentazione da parte
l’erogatore); tipo di accesso (sono monitorate solo
di alcune Regioni nell’ambito del progetto.Tra
le prime visite o prime prestazioni, in quanto le
le informazioni segnalate, ve ne sono altre, rela-
successive devono rientrare nelle modalità di pro-
tive ai dettagli del processo, che non sono rite-
grammazione specifiche, in funzione del proble-
nute essenziali per il bisogno informativo cen-
ma); classe di priorità. Per l’approccio ex-ante ser-
trale, ma che possono essere utili a chi volesse
ve anche la data assegnata (la data prevista per l’e-
misurare fenomeni soprattutto di interesse ge-
rogazione della prestazione), mentre per l’ap-
Tabella 1 - Campi proposti per il monitoraggio dei tempi d’attesa delle
prestazioni ambulatoriali
Campi proposti
Rilevanza
Data di prescrizione
Classe di priorità
Tipo di accesso
Data di contatto (o data di prenotazione)
Data di prima disponibilità di erogazione
Scelta dell’utente
Data assegnata
Data di erogazione
Data di refertazione
Utile
Essenziale
Essenziale
Essenziale
Utile
Utile
Essenziale (ex-ante)
Essenziale (ex-post)
Essenziale (ex-post)
proccio ex-post sono invece richieste la data di
• la Direzione Aziendale deve definire una pro-
erogazione (in cui si è realmente verificato lo svol-
cedura generale per la gestione dei registri di
gimento della prestazione) e quella di refertazione
ricovero (Agende di prenotazione dei ricove-
(in cui il referto dello specialista è effettivamente
ri programmabili), che può prevedere varia-
disponibile). I due tipi di approccio al problema
zioni, comunque esplicitate e approvate, per
non sono vicendevolmente esclusivi, ma è invece
adeguamento alle specificità dei presidi, di-
preferibile che siano ambedue attivi, seppur limi-
partimenti o UO;
tatamente ad un set di prestazioni critiche.
• la procedura deve prevedere criteri espliciti
Il monitoraggio dei tempi di attesa per i ri-
per la definizione delle priorità di accesso, co-
coveri si è rivelato un problema più complesso,
erenti con le indicazioni nazionali e regiona-
che richiede la presenza di Agende di Prenota-
li in merito;
zione dei Ricoveri che corrispondano a precisi
• la procedura per la gestione delle Agende di
criteri. Questo strumento, già previsto dalla nor-
prenotazione dei ricoveri deve definire quali
mativa vigente ma sul quale fino ad ora non era-
sono i soggetti che: a) possono richiedere una
no state date indicazioni precise in merito alle
prenotazione; b) decidono l’inserimento nel-
caratteristiche e modalità di utilizzo, rappresen-
l’agenda di prenotazione; c) inseriscono ma-
ta la vera chiave di volta, lo strumento di riferi-
terialmente i dati; d) possono consultare le
mento per ogni attività di verifica e valutazione.
agende, a quali scopi, come, quando, quanto
Infatti, dalle Agende di Prenotazione dovranno
(quali campi);
essere estratti alcuni dei dati fondamentali per il
• devono essere definite le procedure e le re-
monitoraggio, in particolare la data di conferma
sponsabilità sul controllo della qualità dei da-
del bisogno di ricovero per il paziente e la clas-
ti, con particolare riferimento alla congruen-
se di priorità.
za delle classi di priorità assegnate ai pazienti
Al fine di permettere una lettura sistematica
e dei tempi di effettiva erogazione.Vanno pe-
dei dati ed una corretta interpretazione degli
riodicamente valutate la sensibilità e la speci-
stessi, queste due informazioni dovranno con-
ficità dei criteri utilizzati per l’attribuzione al-
fluire poi nella Scheda di Dimissione Ospeda-
le diverse classi di priorità. Le informazioni
liera. Si fa rilevare che il “Piano Nazionale per il
derivate dalle attività di verifica devono esse-
Contenimento dei Tempi di Attesa” rende ob-
re periodicamente portate a conoscenza dei
bligatorie tali agende, con uno specifico richia-
prescrittori e dei decisori.
mo alle proposte di questo Mattone, come è pu-
Relativamente ai dati da inserire nelle agende,
re divenuta obbligatoria la presenza dei due cam-
è stato realizzato un elenco di informazioni arti-
pi nella SDO, a partire dal 1° gennaio 2007.
colato in due parti (tab. 2), la prima inerente al
Anche per le Agende di prenotazione dei ri-
paziente e la seconda contenente altre voci utili
coveri sono state predisposte delle linee guida,
sotto il profilo gestionale. Per ogni informazione
che vengono qui sinteticamente riportate, atte a
è stato riportato un giudizio di rilevanza, distin-
supportare le aziende sanitarie e ospedaliere nel-
guendo tra quelle considerate essenziali per una
la progettazione e gestione dei ricoveri pro-
buona gestione dell’accesso e quelle ritenute po-
grammabili:
tenzialmente utili. Nel documento sono riporta-
33
34
te le spiegazioni sul corretto significato ed uti-
di erogazione da parte dei servizi, soprattutto re-
lizzo di tutte le informazioni indicate, che per-
lativamente a visite ambulatoriali e procedure
mettono la gestione dei diversi aspetti del pro-
diagnostiche.Vengono proposte alcune linee gui-
blema, dalla raccolta dei dati identificativi del pa-
da, coerenti con quanto a suo tempo discusso al
ziente alla tutela dell’equità, dalla gestione dei
Tavolo di Monitoraggio dei LEA e, più recen-
posti letto alla comprensione della variazione dei
temente, nella Legge 266/2005 e nel successivo
percorsi, ecc.
Piano Nazionale.
Di tutte queste informazioni, funzionali alla
Si sottolinea che la regolamentazione della so-
gestione dell’accesso al ricovero, solo due servi-
spensione delle attività di erogazione di un ser-
ranno al monitoraggio dei tempi d’attesa, ovve-
vizio (solo per gravi o eccezionali motivi) deve
ro la data di inserimento del paziente nell’agen-
essere esplicitamente prevista in specifici docu-
Tabella 2 - Informazioni per la gestione dell’accesso al ricovero
Campi dati inerenti al paziente
Rilevanza
a) Nome cognome del paziente
b) Codice paziente ( fiscale)
c) Sesso
d) Data nascita
e)Residenza
f) Numero telefono del paziente
g) Persona da informare (nome e telefono)
h) Diagnosi o sospetto diagnostico
i) Classe di priorità
j) Note cliniche particolari
Essenziale
Essenziale
Essenziale
Utile
Utile
Essenziale
Essenziale
Essenziale
Essenziale
Utile
Informazioni gestionali
Rilevanza
k) Nome del medico prescrittore
l) Tipo di percorso/intervento previsto (diagnostico, terapeutico, chirurgico ecc.)
m) Data di prescrizione della richiesta da parte del prescrittore
n) Data inserimento del paziente nell’agenda di prenotazione
o) Data prevista per il ricovero
p) Data reale del ricovero
q) Motivi eventuale esclusione/cancellazione, anticipazione o spostamento nella lista
r) Modalità di accesso (visita in ambulatorio divisionale, prescrizione
di specialista esterno, visita al PS, visita privata ecc.)
Utile
Utile
Essenziale
Essenziale
Essenziale
Essenziale
Essenziale
Utile
da di prenotazione (intesa come momento in cui
menti aziendali, deve seguire procedure formal-
il soggetto preposto, di solito lo specialista del re-
mente approvate dalle direzioni aziendali che
parto, riconosce o conferma la necessità del ri-
prevedano anche forme di consultazione dei rap-
covero) e la classe di priorità.
presentanti degli utenti.
Queste due informazioni saranno poi ripor-
Viene inoltre affrontato il processo del moni-
tate nella SDO (come indicato dalla legge
toraggio dei tempi di attesa nei percorsi com-
266/2005 e dal Piano Nazionale Tempi d’attesa)
plessi, ovvero quei percorsi diagnostico terapeu-
e contribuiranno al monitoraggio sistematico.
tici costituiti da una serie di procedure/attività
Nel Mattone si sono poi fornite indicazioni
su come affrontare la sospensione delle attività
tra loro articolate e legate da intervalli temporali e precisa sequenza logica.
Si è considerato che la gestione del problema
ha due componenti:
sono anche prospettate una serie di possibili soluzioni.
1. l’impegno delle aziende a garantire tempi mas-
Al termine del documento vi sono quattro Al-
simi d’attesa per lo svolgimento dell’intero
legati. Il primo descrive in modo dettagliato i per-
percorso (ciò richiede la predisposizione di
corsi dei pazienti che desiderano ottenere pre-
percorsi diagnostico-terapeutici condivisi);
stazioni ambulatoriali o di ricovero. Questo con-
2. la misurazione del fenomeno.
tributo tecnico è indirizzato a chi, al di là di quan-
Viene proposta una metodologia di monito-
to espressamente richiesto per il monitoraggio
raggio, prendendo come esempio il percorso del
dei tempi di attesa, desidera realizzare una anali-
paziente oncologico. È stata fatta un’analisi dei
si puntuale delle diverse fasi e processi, soprat-
possibili percorsi, considerando anche la critici-
tutto per identificare possibili punti di criticità e,
tà rappresentata dal fatto che nella stragrande
conseguentemente, intervenire in modo mirato.
maggioranza dei casi il primo sospetto, fortuna-
Il secondo Allegato contiene metodologia e
tamente, non trova conferma già ai primi ap-
risultati dei Focus Group condotti in tutte le Re-
profondimenti. Si sono pertanto evidenziati gli
gioni sul tema dei tempi di attesa. La metodo-
snodi fondamentali e identificate le prestazioni
logia del focus group si è rivelata particolarmente
che potrebbero divenire traccianti per intercet-
efficace nel permettere la rilevazione dei diver-
tare, a posteriori, l’inizio del percorso (definito
si punti di vista, anche grazie al meccanismo di
come “sospetto consistente”) e verificare che lo
induzione al confronto favorito dalla contem-
svolgimento abbia rispettato i tempi previsti.
poranea presenza al tavolo di soggetti che espri-
L’ultima parte del documento conclusivo del
mevano i diversi interessi rispetto al problema.
Mattone contiene le linee guida finalizzate a sup-
Dall’analisi degli elementi raccolti si è arrivati a
portare la progettazione e gestione del sistema
definire 2 grandi macrocategorie (“fattori ad im-
CUP, con particolare attenzione alla rilevazione
patto negativo” e “soluzioni intraprese”) all’in-
sistematica dei tempi di attesa.
terno delle quali sono state identificate tre cate-
La finalità è quella di fornire un quadro il più
gorie (utenti, medici, sistema) alle quali poter ri-
possibile organico di che cosa deve essere e de-
condurre sia gli elementi appartenenti alla ma-
ve saper fare un CUP per costituire uno degli
crocategoria “fattori ad impatto negativo”, sia
elementi di supporto della difficile sfida del con-
quelli appartenenti alla macrocategoria “solu-
tenimento dei tempi di attesa. Il principio ispi-
zioni intraprese”.Vengono illustrate in dettaglio
ratore è quello di identificare il CUP come uno
alcune esperienze particolarmente significative.
strumento complesso, che deriva la sua com-
Il terzo Allegato contiene i risultati delle spe-
plessità dal fatto di costituire il punto di sincro-
rimentazioni condotte tra il 2005 e il 2006 in 18
nizzazione di diverse esigenze e di diversi mo-
aziende di 12 Regioni. Le relazioni illustrano,
menti organizzativi, sia all’interno dell’organiz-
rispetto alle problematiche di sistema, il punto
zazione sanitaria che eroga prestazioni, sia del
di vista degli operatori sul campo nella speri-
mondo esterno che con tale sistema interagisce.
mentazione dell’applicazione degli strumenti e
Nel capitolo sono rappresentate le criticità di ti-
dei metodi proposti. È stata predisposta una gri-
po tecnico, gestionale, relazionale, normativo, ma
glia riassuntiva dei contributi con l’elenco delle
35
principali criticità e soluzioni segnalate.
36
Le conclusioni del progetto sono state condi-
Il quarto Allegato è una proposta di Discipli-
vise, nelle diverse fasi di avanzamento, con i re-
nare Tecnico per il monitoraggio “ex-ante” dei
ferenti delle Regioni e delle P.A. e con la Cabi-
tempi d’attesa, predisposto alla luce delle speri-
na di Regia. Gli ultimi passaggi a questi livelli si
mentazioni condotte tra il 2002 e il 2006 a cura
sono avuti nel giugno 2006 con l’approvazione
del Gruppo Tecnico istituito ad hoc presso
finale; tutti i materiali prodotti sono stati quin-
l’ASSR, sia relativamente alle prestazioni ambu-
di consegnati formalmente al Ministero della Sa-
latoriali, sia per i ricoveri.Tale documento, pur
lute quale contributo metodologico, scientifico
con i limiti impliciti in questo tipo di approccio,
ed esperienziale allo sviluppo del Nuovo Siste-
può rappresentare un utile riferimento operativo.
ma Informativo Sanitario Nazionale.
AP
Appendice documenti
➔
➔ Principali riferimenti sui tempi d’attesa
nella normativa nazionale
➔ Intesa in Conferenza Stato-Regioni
del 28 marzo 2006
AP
Appendice documenti
➔
Principali riferimenti sui tempi d’attesa
nella normativa nazionale
39
• Legge 23 dicembre 1978 n. 833 – Istituzione del Servizio Sanitario
Nazionale
(Supplemento Ordinario alla Gazzetta Ufficiale 28 dicembre 1978, n. 360)
Articolo 25, commi 8-10 (*)
L’utente può accedere agli ambulatori e strutture convenzionati per le prestazioni di diagnostica strumentale e di laboratorio per le quali, nel termine di tre
giorni, le strutture pubbliche non siano in grado di soddisfare la richiesta di accesso alle prestazioni stesse.
In tal caso l’Unità sanitaria locale rilascia immediatamente l’autorizzazione con
apposita annotazione sulla richiesta stessa.
L’autorizzazione non è dovuta per le prescrizioni, relative a prestazioni il cui
costo, in base alla normativa vigente, è a totale carico dell’assistito.
Nei casi di richiesta urgente motivata da parte del medico in relazione a particolari condizioni di salute del paziente, il mancato immediato soddisfacimento
della richiesta presso le strutture pubbliche di cui al sesto comma equivale ad
autorizzazione ad accedere agli ambulatori o strutture convenzionati.
In tal caso l’Unità sanitaria locale appone sulla richiesta la relativa annotazione.
Le Unità sanitarie locali attuano misure idonee a garantire che le prestazioni
urgenti siano erogate con priorità nell’ambito delle loro strutture …
(*) Commi così sostituiti dal Decreto Legge 26 novembre 1981, n. 678, art 3, comma 3, convertito con modificazioni nella Legge 26 gennaio 1982, n. 12
• D.M. 15 maggio 1992 - Criteri e requisiti per la codificazione degli
interventi di emergenza
(Gazzetta Ufficiale 25 maggio 1992, n. 121)
Allegato A - Sistemi di codifica
2.1 Definizione della criticità dell’evento
Ai fini di una corretta codifica della definizione della criticità dell’evento si specifica che per stabilire tale codice vanno parametrate le caratteristiche della chiamata con la risposta assistenziale teorica, ponendo attenzione al fatto che questo
Appendice documenti
40
codice rappresenta la criticità dell’evento e
• D.P.C.M. 19 maggio 1995 - Schema
non la risposta effettivamente data. Il codice
generale di riferimento della “Carta dei
è costituito da un carattere che può assume-
servizi pubblici sanitari”
re uno solo dei seguenti valori:
(Supplemento Ordinario alla Gazzetta Ufficiale
“B”: bianco, non critico. Si definisce non cri-
31 maggio 1995, n. 125)
tico un servizio che con ragionevole cer-
- omissis - …
tezza non ha necessità di essere espletato
4.3 Ricovero programmato
in tempi brevi;
L’ospedale, in ottemperanza al disposto della L.
“V”: verde, poco critico. Si definisce poco critico un intervento differibile;
23 dicembre 1994, n. 724 (art. 3, comma 8) e
nel rispetto dei principi di uguaglianza e im-
“G”: giallo, mediamente critico. Si definisce
parzialità, deve predisporre un “registro dei ri-
mediamente critico un intervento indif-
coveri ospedalieri ordinari” contenente l’elen-
feribile;
co delle attività svolte, nonché i tempi massi-
“R”: rosso, molto critico. Si definisce molto
critico un intervento di emergenza;
…omissis…
mi di attesa per ciascun reparto e per le principali patologie.
Il mancato rispetto dei tempi di attesa deve essere sempre motivato.
• Legge 23 dicembre 1994 n. 724 - Misure
La USL, comunque, provvederà ad individua-
di razionalizzazione della finanza
re appositi strumenti di rilevazione del rispet-
pubblica
to dei tempi di attesa indicati e di quelli real-
mente registrati.
30 dicembre 1994, n. 304)
Periodicamente, i risultati delle rilevazioni do-
Articolo 3, comma 8
vranno essere inviati alla Conferenza dei Sin-
Ai fini del diritto di accesso garantito dalla
daci e all’Osservatorio regionale, nonché por-
legge 7 agosto 1990, n. 241, le Unità sanita-
tati a conoscenza degli utenti mediante appo-
rie locali, i presidi ospedalieri e le aziende
site pubblicazioni.
ospedaliere devono tenere, sotto la personale
L’elenco delle attività svolte ed i relativi tempi
responsabilità del direttore sanitario, il registro
di attesa contenuti nel “registro dei ricoveri
delle prestazioni specialistiche ambulatoriali,
ospedalieri ordinari”, ferma restando la salva-
di diagnostica strumentale e di laboratorio e
guardia della riservatezza delle persone, dovranno
dei ricoveri ospedalieri ordinari.
essere consultabili presso l’ufficio informazio-
Tale registro sarà soggetto a verifiche ed ispe-
ni, a disposizione dei medici di famiglia e pub-
zioni da parte dei soggetti abilitati ai sensi del-
blicizzati nelle forme più opportune.
le vigenti disposizioni.
Il Direttore Sanitario è responsabile del regi-
Tutti i cittadini che vi abbiano interesse pos-
stro e della gestione delle liste d’attesa, basata
sono richiedere alle direzioni sanitarie noti-
su un ordine cronologico – salvo patologie di
zie sulle prenotazioni e sui relativi tempi di
particolare gravità.
attesa, con la salvaguardia della riservatezza
All’atto della prenotazione del ricovero, per ga-
delle persone.
rantire la piena attuazione del principio di par-
tecipazione mediante una adeguata informa-
co, salvo patologie di particolare gravità e
zione, dovrà essere consegnato all’utente un
urgenza…
opuscolo informativo sulle condizioni di rico-
…omissis…
vero ospedaliero (vedi allegato 3).
All’atto dell’ingresso dovrà essere consegnata
• Legge 23 dicembre 1996 n. 662 - Misure di
all’utente una seconda scheda informativa del
razionalizzazione della finanza pubblica
reparto di destinazione (vedi allegato 4) ed un
modulo per la presentazione di eventuali re-
28 dicembre 1996, n. 303)
clami (vedi allegato 2).
Articolo 1, comma 34
La Direzione Sanitaria comunica all’utente il
Il CIPE, su proposta del Ministro della sanità,
giorno stabilito per il suo accesso in ospedale.
d’intesa con la Conferenza permanente per i
…5.Accesso alle prestazioni specialistiche e
rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province
diagnostiche (strumentali e di laboratorio)
Autonome di Trento e Bolzano, può vincolare
Per le varie tipologie delle visite specialistiche
quote del Fondo sanitario nazionale alla realiz-
e delle prestazioni diagnostiche l’USL, ai sensi
zazione di specifici obiettivi del Piano sanitario
dell’art. 3, comma 8, della legge 23 dicembre
nazionale, con priorità per i progetti sulla tute-
1994, n. 724, e a garanzia del rispetto dei prin-
la della salute materno-infantile, della salute men-
cipi di imparzialità e diritto di scelta, deve pre-
tale, della salute degli anziani nonché per quel-
disporre e pubblicizzare – in analogia con quan-
li finalizzati alla prevenzione, e in particolare al-
to già indicato per il ricovero ospedaliero – un
la prevenzione delle malattie ereditarie.
apposito “Registro delle prestazioni specialistiche ambulatoriali e di diagnostica di laborato-
• Legge 27 dicembre 1997 n. 449 - Misure per
rio”, contenente l’elenco delle prestazioni ese-
la stabilizzazione della finanza pubblica
guibili, il codice numerico di ciascuna di esse,
la sede di erogazione, i tempi medi di attesa per
30 dicembre 1997, n. 302).
la loro fruizione e l’ammontare della somma
Articolo 33 comma 1
da pagare da parte dell’assistito a tariffa intera,
Dopo il comma 34 dell’articolo 1 della Leg-
per ticket proporzionale o per quota fissa.
ge 23 dicembre 1996, n. 662, è inserito il
L’elenco delle attività svolte e i relativi tempi
seguente:
di attesa contenuti nel “registro”, ferma restando
34-bis. Per il perseguimento degli obiettivi di
la salvaguardia della riservatezza delle persone,
carattere prioritario e di rilievo nazionale in-
devono essere messi a disposizione del pubbli-
dicati nel Piano sanitario nazionale le regioni
co presso tutti i centri di prenotazione del-
elaborano specifici progetti sulla scorta di cri-
l’USL, gli uffici d’informazione e, comunque,
teri e parametri fissati dal Piano stesso.
presso gli uffici USL per i rapporti con il cit-
La Conferenza permanente per i rapporti tra
tadino utente, oltreché presso i medici di fa-
lo Stato, le Regioni e le Province Autonome
miglia e le farmacie.
di Trento e Bolzano, su proposta del Ministro
Il Direttore Sanitario è responsabile del regi-
della sanità, individua i progetti ammessi al fi-
stro e delle liste d’attesa in ordine cronologi-
nanziamento utilizzando le quote a tal fine vin-
41
Appendice documenti
colate del Fondo sanitario nazionale ai sensi
re effetto al momento dell’esercizio dei poteri
del comma 34. Si applica l’ultimo comma del-
regionali di cui al comma 10.
l’articolo 9-bis del decreto legislativo 30 di-
12. Le regioni disciplinano, anche mediante l’a-
cembre 1992, n. 502 e successive modificazioni.
dozione di appositi programmi, il rispetto della tempestività dell’erogazione delle predette
• Decreto Legislativo 29 aprile 1998 n. 124
42
prestazioni, con l’osservanza dei seguenti prin-
“Ridefinizione del sistema di partecipa-
cìpi e criteri direttivi:
zione al costo delle prestazioni sanitarie
a) assicurare all’assistito la effettiva possibilità di
e del regime delle esenzioni a norma
vedersi garantita l’erogazione delle prestazio-
dell’art. 59, comma 50, della legge 27 di-
ni nell’ambito delle strutture pubbliche at-
cembre 1997, n. 449”
traverso interventi di razionalizzazione della
(Gazzetta Ufficiale 30 aprile 1998, n. 99).
domanda, nonché interventi tesi ad aumen-
Articolo 3, commi 10-15
tare i tempi di effettivo utilizzo delle appa-
10. Entro tre mesi dalla data di entrata in vigo-
recchiature e delle strutture, ad incrementare
re del presente decreto, le regioni disciplinano
la capacità di offerta delle aziende eventual-
i criteri secondo i quali i direttori generali del-
mente attraverso il ricorso all’attività libero-
le aziende unità sanitarie locali ed ospedaliere
professionale intramuraria, ovvero a forme di
determinano, entro trenta giorni dall’efficacia
remunerazione legate al risultato, anche ad
della disciplina regionale, il tempo massimo che
integrazione di quanto già previsto dai vigenti
può intercorrere tra la data della richiesta delle
accordi nazionali di lavoro, nonché a garan-
prestazioni di cui ai commi 3 e 4 e l’erogazio-
tire l’effettiva corresponsabilizzazione di sa-
ne della stessa.
nitari dipendenti e convenzionati;
Di tale termine è data comunicazione all’assi-
b) prevedere, anche sulla scorta dei risultati del-
stito al momento della presentazione della do-
l’attività di vigilanza e controllo di cui all’ar-
manda della prestazione, nonché idonea pub-
ticolo 32, comma 9, della legge 27 dicembre
blicità a cura delle aziende unità sanitarie loca-
1997, n. 449, idonee misure da adottarsi nei
li ed ospedaliere (9).
confronti del direttore generale dell’azienda
11. In caso di mancata definizione da parte del-
unità sanitaria locale o dell’azienda ospeda-
le regioni dei criteri e delle modalità di cui al
liera in caso di reiterato mancato rispetto dei
comma 10, il Ministro della sanità vi provve-
termini individuati per l’erogazione delle pre-
de, previa diffida, tenendo conto dell’interesse
stazioni ai sensi del comma 10;
degli utenti, della realtà organizzativa delle
c) imputare gli eventuali maggiori oneri deri-
aziende unità sanitarie locali ed ospedaliere del-
vanti dal ricorso all’erogazione delle presta-
la regione, della media dei tempi fissati dalle re-
zioni in regime di attività libero-professiona-
gioni adempienti. I direttori generali provve-
le intramuraria alle risorse di cui all’articolo
dono a determinare il tempo massimo di cui
13 del decreto legislativo 30 dicembre 1992,
al comma 10 entro trenta giorni dall’efficacia
n. 502 (10), e successive modificazioni ed in-
del provvedimento ministeriale.
tegrazioni, con conseguente esclusione di ogni
Le determinazioni del Ministro cessano di ave-
intervento finanziario a carico dello Stato;
d) prevedere correzioni al regime di partecipa-
15. L’utente che non si presenti ovvero non
zione al costo come definito nei commi 3 e
preannunci l’impossibilità di fruire della pre-
4 secondo i criteri desumibili dal comma 13.
stazione prenotata è tenuto, ove non esente,
13. Fino all’entrata in vigore delle discipline re-
al pagamento della quota di partecipazione al
gionali di cui al comma 12, qualora l’attesa del-
costo della prestazione.
la prestazione richiesta si prolunghi oltre il termine fissato dal direttore generale ai sensi dei
• DPR 23 luglio 1998 “Approvazione del
commi 10 e 11, l’assistito può chiedere che la
Piano sanitario nazionale 1998 – 2000”
prestazione venga resa nell’ambito dell’attivi-
(Supplemento ordinario alla Gazzetta Ufficiale 10
tà libero-professionale intramuraria, ponendo
dicembre 1998, n. 288)
a carico dell’azienda unità sanitaria locale di
“Le liste d’attesa. Le regioni e le aziende sanita-
appartenenza e dell’azienda unità sanitaria lo-
rie, nell’ambito delle linee di indirizzo per l’in-
cale nel cui ambito è richiesta la prestazione,
dividuazione delle priorità assistenziali e della in-
in misura eguale, la differenza tra la somma
dicazione degli obiettivi gestionali,elaborano pro-
versata a titolo di partecipazione al costo del-
grammi per l’abbattimento dei tempi di attesa per
la prestazione e l’effettivo costo di quest’ulti-
i ricoveri ospedalieri e l’accesso alle prestazioni
ma, sulla scorta delle tariffe vigenti.
specialistiche ambulatoriali. Strumenti priorita-
Nel caso l’assistito sia esente dalla predetta par-
ri di intervento a questo scopo sono il pieno uti-
tecipazione l’azienda unità sanitaria locale di
lizzo delle risorse assistenziali disponibili e il mi-
appartenenza e l’azienda unità sanitaria loca-
glioramento dell’appropriatezza delle prescri-
le nel cui ambito è richiesta la prestazione cor-
zioni attraverso l’adozione di Linee guida, ga-
rispondono, in misura eguale, l’intero costo
rantendo comunque il coinvolgimento dei me-
della prestazione.
dici prescrittori e un’adeguata informazione ai
Agli eventuali maggiori oneri derivanti dal ri-
cittadini”.
corso all’erogazione delle prestazioni in regime di attività libero-professionale intramura-
• Decreto Legislativo 19 giugno 1999 n. 229
ria si fa fronte con le risorse di cui all’artico-
Norme per la razionalizzazione del Ser-
lo 13 del decreto legislativo 30 dicembre 1992,
vizio sanitario nazionale, a norma dell’art.
n. 502 (10), e successive modificazioni ed in-
1 della legge 30 novembre 1998, n. 419
tegrazioni, con conseguente esclusione di ogni
(Supplemento ordinario n. 132/L alla Gazzetta
intervento finanziario a carico dello Stato.
Ufficiale 16 luglio 1999, n. 165)
14. Il direttore generale dell’azienda sanitaria
Articolo 15 quinquies, comma 3
vigila sul rispetto delle disposizioni adottate
3. Per assicurare un corretto ed equilibrato
in attuazione del comma 12 e di quelle del
rapporto tra attività istituzionale e corrispon-
comma 13, anche al fine dell’esercizio dell’a-
dente attività libero professionale e al fine an-
zione disciplinare e di responsabilità contabi-
che di concorrere alla riduzione progressiva
le nei confronti dei soggetti ai quali sia im-
delle liste d’attesa, l’attività libero professio-
putabile la mancata erogazione della presta-
nale non può comportare, per ciascun dipen-
zione nei confronti dell’assistito.
dente, un volume di prestazione superiore a
43
Appendice documenti
44
quello assicurato per i compiti istituzionali".
dell’attività l’azienda valuta l’apporto dato
• DPCM 27 marzo 2000 Atto di indirizzo
dal singolo dirigente all’attività istituziona-
e coordinamento concernente l’attività
le e le concrete possibilità di incidere sui
libero-professionale intramuraria del
tempi d’attesa.
personale della dirigenza sanitaria del
Al fine di ridurre le liste d’attesa, oltre che la
Servizio sanitario nazionale
partecipazione ai proventi ai sensi dell’artico-
(Gazzetta Ufficiale 26 maggio 2000, n. 121).
lo 12, i contratti aziendali prevedono specifi-
Articolo 10 - Riduzione delle liste d’attesa
ci incentivi di carattere economico per il per-
1.Al fine di assicurare che l’attività libero-pro-
sonale di supporto.
fessionale comporti la riduzione delle liste d’attesa per l’attività istituzionale delle singole spe-
• Accordo 25 ottobre 2001 Accordo tra il
cialità, anche in attuazione delle disposizioni
Ministro della salute, le Regioni e le Pro-
regionale di cui all’articolo 3, comma 12, del
vince Autonome sul documento di linee-
decreto legislativo 29 aprile 1998 n. 124, il di-
guida sul sistema di emergenza sanitaria
rettore generale concorda con i singoli diri-
concernente: «Triage intraospedaliero (va-
gente e con le equipe i volumi di attività isti-
lutazione gravità all’ingresso) e chirurgia
tuzionale che devono essere comunque assi-
della mano e microchirurgia nel sistema
curati in relazione ai volumi di attività libero
dell’emergenza - urgenza sanitaria».
professionale con particolare riferimento alle
(Gazzetta Ufficiale 7 dicembre 2001, n. 285).
prestazioni non differibili in ragione della gravità e complessità della patologia.
Allegato - Linee guida sul «TRIAGE» in-
2. Per la progressiva riduzione delle liste d’at-
traospedaliero per gli utenti che acce-
tesa, il direttore generale, avvalendosi del col-
dono direttamente in pronto soccorso.
legio di direzione:
I codici di criticità, in analogia con i criteri de-
a) programma e verifica le liste d’attesa con l’o-
finiti D.M. 15 maggio 1992 del Ministero del-
biettivo di pervenire a soluzioni organizza-
la sanità articolati in quattro categorie ed iden-
tive, tecnologiche e strutturali che ne con-
tificati con colore sono:
sentano la riduzione,
codice rosso: molto critico, priorità massima pa-
b) assume le necessarie iniziative per la razionalizzazione della domanda,
c) assume interventi diretti ad aumentare i tem-
zienti con compromissione delle funzioni vitali,
accesso immediato alle cure;
codice giallo: mediamente critico, priorità inter-
pi di utilizzo di apparecchiature e ad incre-
media;
mentare la capacità di offerta dell’azienda.
codice verde: poco critico, priorità bassa, presta-
3. L’attività professionale di cui all’articolo 8
zioni differibili;
resa per conto dell’azienda nelle strutture
codice bianco: non critico, pazienti non urgenti;
aziendali, se svolta in regime libero-professio-
gestione dell’attesa: per la rivalutazione delle
nale, deve essere finalizzata alla riduzione dei
condizioni dei pazienti che possono mutare
tempi di attesa.
durante l’attesa.
A tali fini nell’autorizzare lo svolgimento
Per poter assicurare un livello qualitativo ade-
guato occorre prevedere la verifica periodica
ficativo contenimento delle liste d’attesa, di ade-
della congruità dei codici assegnati.
guate iniziative, senza maggiori oneri a carico
• “Accordo tra il Governo, le Regioni e le
del bilancio dello Stato, dirette a favorire lo
Province Autonome di Trento e Bolzano,
svolgimento, presso gli ospedali pubblici, degli
sulle modalità di accesso alle prestazioni
accertamenti diagnostici in maniera continua-
diagnostiche e terapeutiche ed indirizzi
tiva, con l’obiettivo finale della copertura del
applicativi sulle liste d’attesa” approvato
servizio nei sette giorni della settimana, in ar-
dalla Conferenza Stato-Regioni nella se-
monia con quanto previsto dall’accordo tra il
duta del 14 febbraio 2002 (repertorio at-
Ministro della salute, le Regioni e le Province
ti n. 1386). (Da considerare nella sua
Autonome di Trento e di Bolzano del 14 feb-
interezza).
braio 2002, sulle modalità di accesso alle prestazioni diagnostiche e terapeutiche e indiriz-
• “Accordo tra il Governo, le Regioni, e
zi applicativi sulle liste d’attesa.
le Province Autonome di Trento e di Bol-
A tale fine, la flessibilità organizzativa e gli isti-
zano, sul documento di indicazioni per
tuti contrattuali della turnazione del lavoro
l’attuazione del punto a) dell’accordo del
straordinario e della pronta disponibilità, po-
14 febbraio 2002” approvato dalla Con-
tranno essere utilizzati, unitamente al recupe-
ferenza Stato-Regioni nella seduta dell’11
ro di risorse attualmente utilizzate per finalità
luglio del 2002 (repertorio atti n. 1488).
non prioritarie, per ampliare notevolmente l’of-
(Da considerare nella sua interezza).
ferta dei servizi, con diminuzione delle giornate complessive di degenza.Annualmente le
• DPCM 16 Aprile 2002: “Linee guida sui
regioni predispongono una relazione, da inviare
criteri di priorità per l’accesso alle pre-
al Parlamento, circa l’attuazione dei presenti
stazioni diagnostiche e terapeutiche e
adempimenti e i risultati raggiunti”.
sui tempi massimi di attesa”
(Gazzetta Ufficiale 27 maggio 2002, n. 122).
(Da considerare nella sua interezza).
• D.P.R. 23 maggio 2003 “Approvazione
del Piano sanitario nazionale 2003-2005”
• Legge 27 dicembre 2002, n. 289 Dispo-
18 giugno 2003, n. 139)
sizioni per la formazione del bilancio
Progetto 2.1.Attuare, monitorare ed aggiorna-
annuale e pluriennale dello Stato (legge
re l’accordo sui livelli essenziali ed appropriati
finanziaria 2003).
di assistenza e ridurre le liste d’attesa
31 dicembre 2002, n. 305)
….Nell’ambito dell’accordo sui LEA, partico-
Articolo 52, comma 4, lettera c)
lare importanza riveste la questione della cor-
c) Tra gli adempimenti cui sono tenute le Re-
retta gestione degli accessi e delle attese per le
gioni per l’accesso agli ulteriori finanziamenti
prestazioni sanitarie, sottolineata più volte an-
è previsto:“l’attuazione nel proprio territorio,
che dal Presidente della Repubblica, e anch’essa
nella prospettiva dell’eliminazione o del signi-
obiettivo di primaria importanza per il cittadi-
45
Appendice documenti
46
no: il tempo di attesa rappresenta, da un lato, la
anche sulla base delle indicazioni presenti
prima risposta che egli riceve dal sistema e, dal-
nell’Accordo Stato Regioni 11 luglio 2002.
l’altro, il fondamentale principio di tutela dei
• Decreto Legge 30 settembre 2003 n. 269
diritti in tema di accesso alle cure e di egua-
“Disposizioni urgenti per favorire lo svi-
glianza nell’ambito del Servizio Sanitario.
luppo e per la correzione dell’anda-
Il diritto all’accesso alle prestazioni diagnosti-
mento dei conti pubblici”, convertito in
che e terapeutiche, in conseguenza di richie-
legge, con modificazioni, dalla Legge 24
ste appropriate, deve essere messo in relazio-
novembre 2003, n. 326.
ne, per i tempi e per i modi, con una ragio-
nevole valutazione della prestazione richiesta
25 novembre 2003, n. 274)
e della sua urgenza. …
Art. 50. Disposizioni in materia di monitoraggio
Gli obiettivi strategici
della spesa nel settore sanitario e di appropriatez-
- disporre di un consolidato sistema di mo-
za delle prescrizioni sanitarie.
nitoraggio dei Livelli Essenziali di Assi-
1. Per potenziare il monitoraggio della spesa
stenza, tramite indicatori che operino in
pubblica nel settore sanitario e delle iniziative
modo esaustivo a tutti e tre i livelli di ve-
per la realizzazione di misure di appropriatez-
rifica (ospedaliero, territoriale e ambiente
za delle prescrizioni, nonché per l’attribuzio-
di lavoro), grazie anche all’utilizzo dei dati
ne e la verifica del budget di distretto, di far-
elaborati dal Nuovo Sistema Informativo
macovigilanza e sorveglianza epidemiologica,
Sanitario;
il Ministero dell’economia e delle finanze, con
- rendere pubblici i valori monitorati dei
decreto adottato di concerto con il Ministero
tempi di attesa, garantendo il raggiungi-
della salute e con la Presidenza del Consiglio
mento del livello previsto;
dei Ministri-Dipartimento per l’innovazione e
- costruire indicatori di appropriatezza a li-
le tecnologie, definisce i parametri della Tesse-
vello del territorio che siano centrati sul
ra sanitaria (TS); il Ministero dell’economia e
paziente e non sulle prestazioni, come
delle finanze cura la generazione e la progres-
avviene oggi;
siva consegna della TS, a partire dal 1° gennaio
- diffondere i modelli gestionali delle Re-
2004, a tutti i soggetti già titolari di codice fi-
gioni e delle Aziende Sanitarie in grado di
scale nonché ai soggetti che fanno richiesta di
erogare i Livelli Essenziali di Assistenza con
attribuzione del codice fiscale ovvero ai quali
un corretto bilanciamento tra i costi e la
lo stesso è attribuito d’ufficio. La TS reca in ogni
qualità (bench-marking a livello regionale
caso il codice fiscale del titolare, anche in co-
ed aziendale);
dice a barre nonché in banda magnetica, qua-
- promuovere i migliori protocolli di appro-
le unico requisito necessario per l’accesso alle
priatezza che verranno via via sperimenta-
prestazioni a carico del Servizio sanitario na-
ti e validati ai diversi livelli di assistenza;
zionale (SSN).
- attivare tutte le possibili azioni capaci di ga-
1-bis. Il Ministero dell’economia e delle finan-
rantire ai cittadini tempi di attesa appro-
ze cura la generazione e la consegna della tes-
priati alla loro obiettiva esigenza di salute,
sera sanitaria a tutti i soggetti destinatari, indi-
cati al comma 1, entro il 31 marzo 2006.
ne della priorità della prestazioni avviene bif-
2. Il Ministero dell’economia e delle finanze,
fando una sola delle quattro caselle presenti,
di concerto con il Ministero della salute, entro
con la seguente modalità:
il 15 dicembre 2003 approva i modelli di ri-
- «U» per urgente, da eseguire nel più breve
cettari medici standardizzati e di ricetta medi-
tempo possibile;
ca a lettura ottica, ne cura la successiva stampa
- «B» per breve, da eseguire entro 10 giorni;
e distribuzione alle aziende sanitarie locali, al-
- «D» per differita, da eseguire:
le aziende ospedaliere e, ove autorizzati dalle
- entro 30 giorni per le visite,
regioni, agli istituti di ricovero e cura a carat-
- entro 60 giorni per gli accertamenti
tere scientifico ed ai policlinici universitari, che
specialistici;
provvedono ad effettuarne la consegna individuale a tutti i medici del SSN abilitati dalla re-
- «P» per programmata, da eseguire entro
180 giorni.
gione ad effettuare prescrizioni, da tale mo-
Inoltre l’allegato 8 indica, tra gli ele-
mento responsabili della relativa custodia. I mo-
menti che devono essere contenuti nel-
delli equivalgono a stampati per il fabbisogno
la ricetta medica a lettura ottica, anche
delle amministrazioni dello Stato.
il seguente:
…omissis…
- 8.6 (sulla RICETTA SSN - Servizio
Sanitario Nazionale) - Punto 26: Prio-
• Decreto Ministeriale 18 maggio 2004
“Applicazione delle disposizioni di cui
rità di richiesta della prestazione da parte del
medico prescrittore.
al comma 2 dell’art. 50 del D.L. 30 set-
- 8.22 (sulla RICETTA SASN - Servi-
tembre 2003, n. 269, convertito, con mo-
zio Assistenza Sanitaria Naviganti) -
dificazioni, dalla L. 24 novembre 2003,
Punto 26: Priorità di richiesta della presta-
n. 326, concernente la definizione dei
zione da parte del medico prescrittore.
modelli di ricettari medici standardizzati e di ricetta medica a lettura ottica”
• Legge 30 dicembre 2004, n. 311, "Dis-
Emanato dal Ministero dell’economia e delle
posizioni per la formazione del bilancio
finanze.
finanziaria 2005)",
25 ottobre 2004, n. 251).
Allegato 1 - Disciplinare tecnico della
31 dicembre 2004, n. 306)
ricetta SSN e SASN
Articolo 1, commi 164 e 169
… 3.1.4.8 Priorità della prescrizione
164. Il potere di accesso del Ministro della sa-
L’avvio, nelle singole regioni, della compila-
lute presso le aziende unità sanitarie locali e le
zione di questa area è subordinato alla defini-
aziende ospedaliere …è esteso a tutti gli Isti-
zione di modalità stabilite attraverso accordi lo-
tuti di ricovero e cura a carattere scientifico,
cali tra le regioni e le associazioni rappresenta-
anche se trasformati in fondazioni, ai policlini-
tive dei medici di famiglia, anche nell’ambito
ci universitari e alle aziende ospedaliere uni-
della contrattazione decentrata. La segnalazio-
versitarie ed è integrato con la potestà di veri-
47
Appendice documenti
fica dell’effettiva erogazione, secondo criteri di
applicazione gli standard sono fissati entro il
efficienza ed appropriatezza, dei livelli essen-
30 giugno 2005.
ziali di assistenza … compresa la verifica dei
48
• Legge 23 dicembre 2005 n. 266 “Dispo-
relativi tempi di attesa.
sizioni per la formazione del bilancio
169. Al fine di garantire che l’obiettivo del
raggiungimento dell’equilibrio economico
finanziaria 2006)”.
finanziario da parte delle regioni sia conse-
guito nel rispetto della garanzia della tute-
29 dicembre 2005, n. 302)
la della salute, ferma restando la disciplina
Articolo 1, commi 279-284, 288, 289, 309.
dettata dall’articolo 54 della legge 27 di-
279. Lo Stato, in deroga a quanto stabilito dal-
cembre 2002, n. 289, per le prestazioni già
l’articolo 4, comma 3, del decreto-legge 18 set-
definite dal decreto del Presidente del Con-
tembre 2001, n. 347, convertito, con modifica-
siglio dei ministri 29 novembre 2001, pub-
zioni, dalla legge 16 novembre 2001, n. 405,
blicato nel supplemento ordinario alla Gaz-
concorre al ripiano dei disavanzi del Servizio
zetta Ufficiale n. 33 dell’8 febbraio 2002, e
sanitario nazionale per gli anni 2002, 2003 e
successive modificazioni, anche al fine di
2004.A tal fine è autorizzata, a titolo di rego-
garantire che le modalità di erogazione del-
lazione debitoria, la spesa di 2.000 milioni di
le stesse siano uniformi sul territorio na-
euro per l’anno 2006.
zionale, coerentemente con le risorse pro-
L’erogazione del suddetto importo da parte del-
grammate per il Servizio sanitario naziona-
lo Stato è subordinata all’adozione, da parte del-
le, con regolamento adottato ai sensi del-
le regioni, dei provvedimenti di copertura del
l’articolo 17, comma 3, della legge 23 ago-
residuo disavanzo posto a loro carico per i me-
sto 1988, n. 400, di concerto con il Mini-
desimi anni.
stro dell’economia e delle finanze, dal Mi-
280. L’accesso al concorso di cui al comma
nistro della salute, che si avvale della com-
279, da ripartire tra tutte le regioni sulla base
missione di cui all’articolo 4-bis, comma 10,
del numero dei residenti, con decreto del Mi-
del decreto-legge 15 aprile 2002, n. 63, con-
nistro della salute di concerto con il Ministro
vertito, con modificazioni, dalla legge 15
dell’economia e delle finanze, di intesa con la
giugno 2002, n. 112, sono fissati gli standard
Conferenza permanente per i rapporti tra lo
qualitativi, strutturali, tecnologici, di pro-
Stato, le Regioni e le Province Autonome di
cesso e possibilmente di esito, e quantitati-
Trento e di Bolzano, è subordinato all’espres-
vi di cui ai livelli essenziali di assistenza, sen-
sione, entro il termine del 31 marzo 2006, da
tita la Conferenza permanente per i rapporti
parte della Conferenza unificata di cui all’arti-
tra lo Stato, le Regioni e le Province Auto-
colo 8 del decreto legislativo 28 agosto 1997,
nome di Trento e di Bolzano.
n. 281, dell’intesa sullo schema di Piano sani-
Con la medesima procedura sono individuati
tario nazionale 2006-2008, nonché, entro il
le tipologie di assistenza e i servizi, relativi
medesimo termine, alla stipula di una intesa tra
alle aree di offerta individuate dal vigente
Stato e regioni, ai sensi dell’articolo 8, comma
Piano sanitario nazionale. In fase di prima
6, della legge 5 giugno 2003, n. 131, che pre-
veda la realizzazione da parte delle regioni de-
vuti come partecipazione alla spesa in base
gli interventi previsti dal Piano nazionale di
alla normativa vigente;
contenimento dei tempi di attesa, da allegare
d) la determinazione della quota minima del-
alla medesima intesa e che contempli:
le risorse di cui all’articolo 1, comma 34,
a) l’elenco di prestazioni diagnostiche, terapeu-
della legge 23 dicembre 1996, n. 662, da
tiche e riabilitative di assistenza specialistica
vincolare alla realizzazione di specifici pro-
ambulatoriale e di assistenza ospedaliera, di
getti regionali ai sensi dell’articolo 1, com-
cui al decreto del Presidente del Consiglio
ma 34-bis, della medesima legge, per il per-
dei ministri del 29 novembre 2001, pubbli-
seguimento dell’obiettivo del Piano nazio-
cato nel supplemento ordinario alla Gazzet-
nale di contenimento dei tempi di attesa,
ta Ufficiale n. 33 dell’8 febbraio 2002, e suc-
ivi compresa la realizzazione da parte del-
cessive modificazioni, per le quali sono fissa-
le regioni del Centro unico di prenotazio-
ti nel termine di novanta giorni dalla stipu-
ne (CUP), che opera in collegamento con
la dell’intesa, nel rispetto della normativa re-
gli ambulatori dei medici di medicina ge-
gionale in materia, i tempi massimi di attesa
nerale, i pediatri di libera scelta e le altre
da parte delle singole regioni;
strutture del territorio, utilizzando in via
b) la previsione che, in caso di mancata fissazione da parte delle regioni dei tempi di at-
prioritaria i medici di medicina generale
ed i pediatri di libera scelta;
tesa di cui alla lettera a), nelle regioni inte-
e) l’attivazione nel Nuovo sistema informati-
ressate si applicano direttamente i parametri
vo sanitario (NSIS) di uno specifico flusso
temporali determinati, entro novanta giorni
informativo per il monitoraggio delle liste
dalla stipula dell’intesa, in sede di fissazione
d’attesa, che costituisca obbligo informativo
degli standard di cui all’articolo 1, comma
ai sensi dell’articolo 3, comma 6, della cita-
169, della legge 30 dicembre 2004, n. 311;
ta intesa Stato-regioni del 23 marzo 2005;
c) fermo restando il principio di libera scelta
f) la previsione che, a certificare la realizzazio-
da parte del cittadino, il recepimento, da par-
ne degli interventi in attuazione del Piano
te delle unità sanitarie locali, dei tempi mas-
nazionale di contenimento dei tempi di at-
simi di attesa, in attuazione della normativa
tesa, provveda il Comitato permanente per la
regionale in materia, nonchè in coerenza
verifica dell’erogazione dei livelli essenziali di
con i parametri temporali determinati in se-
assistenza (LEA), di cui all’articolo 9 della ci-
de di fissazione degli standard di cui all’ar-
tata intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005.
ticolo 1, comma 169, della legge 30 dicem-
281. L’accesso al concorso di cui al comma 279
bre 2004, n. 311, per le prestazioni di cui al-
è altresì subordinato, per le regioni che nel pe-
l’elenco previsto dalla lettera a), con l’indi-
riodo 2001-2005 abbiano fatto registrare, in
cazione delle strutture pubbliche e private
base ai dati risultanti dal Tavolo tecnico di ve-
accreditate presso le quali tali tempi sono as-
rifica degli adempimenti regionali, un disavan-
sicurati nonchè delle misure previste in ca-
zo medio pari o superiore al 5 per cento, ov-
so di superamento dei tempi stabiliti, senza
vero che abbiano fatto registrare nell’anno 2005
oneri a carico degli assistiti, se non quelli do-
un incremento del disavanzo rispetto all’anno
49
Appendice documenti
50
2001 pari o superiore al 200 per cento, alla sti-
propriatezza delle prescrizioni delle medesime
pula di un apposito accordo tra la regione in-
prestazioni, nonché di promozione di analoghi
teressata e i Ministri della salute e dell’econo-
organismi a livello regionale e aziendale.
mia e delle finanze, ovvero all’integrazione di
Con detto decreto del Ministro della salute è
accordi già sottoscritti ai sensi dell’articolo 1,
fissata la composizione della Commissione, che
comma 180, della legge 30 dicembre 2004, n.
comprende la partecipazione di esperti in me-
311, per l’adeguamento alle indicazioni del Pia-
dicina generale, assistenza specialistica ambula-
no sanitario nazionale 2006-2008 e il perse-
toriale e ospedaliera, di rappresentanti del Mi-
guimento dell’equilibrio economico nel ri-
nistero della salute, di rappresentanti designati
spetto dei livelli essenziali di assistenza.
dalla Conferenza permanente per i rapporti tra
282. Alle aziende sanitarie ed ospedaliere è vie-
lo Stato, le Regioni e le Province Autonome
tato sospendere le attività di prenotazione delle
di Trento e di Bolzano e di un rappresentante
prestazioni di cui al citato decreto del Presiden-
del Consiglio nazionale dei consumatori e de-
te del Consiglio dei ministri del 29 novembre
gli utenti. Le linee-guida sono adottate con de-
2001. Le regioni e le province autonome di
creto del Ministro della salute, d’intesa con la
Trento e di Bolzano adottano, sentite le associa-
Conferenza permanente per i rapporti tra lo
zioni a difesa dei consumatori e degli utenti,
Stato, le regioni e le province autonome di
operanti sul proprio territorio e presenti nell’e-
Trento e di Bolzano, entro centoventi giorni
lenco previsto dall’articolo 137 del codice del
dalla costituzione della Commissione.
consumo, di cui al decreto legislativo 6 settem-
Alla Commissione è altresì affidato il compito
bre 2005, n. 206, disposizioni per regolare i ca-
di fissare i criteri per la determinazione delle
si in cui la sospensione dell’erogazione delle pre-
sanzioni amministrative previste dal comma
stazioni è legata a motivi tecnici, informando
284.Ai componenti della Commissione spet-
successivamente, con cadenza semestrale, il Mi-
ta il solo trattamento di missione.A tal fine è
nistero della salute secondo quanto disposto dal
autorizzata la spesa annua di 100.000 euro a
decreto del Presidente del Consiglio dei mini-
decorrere dall’anno 2006.
stri del 16 aprile 2002, pubblicato nella Gazzet-
284. Ai soggetti responsabili delle violazioni
ta Ufficiale n. 122 del 27 maggio 2002.
al divieto di cui al comma 282 è applicata la
283. Con decreto del Ministro della salute, en-
sanzione amministrativa da un minimo di
tro centoventi giorni dalla data di entrata in vi-
1.000 euro ad un massimo di 6.000 euro. Ai
gore della presente legge, è istituita la Com-
soggetti responsabili delle violazioni all’ob-
missione nazionale sull’appropriatezza delle pre-
bligo di cui all’articolo 3, comma 8, della leg-
scrizioni, cui sono affidati compiti di promo-
ge 23 dicembre 1994, n. 724, è applicata la
zione di iniziative formative e di informazione
sanzione amministrativa da un minimo di
per il personale medico e per i soggetti utenti
5.000 euro ad un massimo di 20.000 euro.
del Servizio sanitario, di monitoraggio, studio e
Spetta alle Regioni e alle Province Autono-
predisposizione di linee-guida per la fissazione
me di Trento e di Bolzano l’applicazione del-
di criteri di priorità di appropriatezza delle pre-
le sanzioni di cui al presente comma, secon-
stazioni, di forme idonee di controllo dell’ap-
do i criteri fissati dalla Commissione prevista
dal comma 283.
e strutture pubbliche o private, anche non na-
288. Presso il Ministero della salute, al fine di
zionali, operanti nel campo della valutazione
verificare che i finanziamenti siano effettiva-
degli interventi sanitari, nonché di esperti nel
mente tradotti in servizi per i cittadini, se-
numero massimo di 20 unità. Per la copertu-
condo criteri di efficienza ed appropriatezza,
ra dei relativi oneri è autorizzata la spesa di
è realizzato un Sistema nazionale di verifica
10 milioni di euro per ciascuno degli anni
e controllo sull’assistenza sanitaria (SiVeAS),
2006, 2007 e 2008.
che si avvale delle funzioni svolte dal Nucleo
308. Per consentire all’ASSR di far fronte,
di supporto per l’analisi delle disfunzioni e la
tempestivamente e compiutamente, ai com-
revisione organizzativa (SAR), di cui all’arti-
piti previsti dai commi 280 e 282 in materia
colo 2 del decreto-legge 29 agosto 1984, n.
di liste d’attesa, e in particolare per l’attività
528, convertito, con modificazioni, dalla leg-
di supporto al Ministero della salute nel mo-
ge 31 ottobre 1984, n. 733, e all’articolo 4
nitoraggio dei tempi di attesa, nonché ai com-
della legge 1° febbraio 1989, n. 37, ed a cui
piti fissati dall’articolo 1, comma 180, della
sono ricondotte le attività di cui all’articolo
legge 30 dicembre 2004, n. 311, e dalla citata
1, comma 172, della legge 30 dicembre 2004,
intesa Stato-regioni del 23 marzo 2005, il Mi-
n. 311, del sistema di garanzia di cui all’arti-
nistro della salute può disporre presso l’A-
colo 9 del decreto legislativo 18 febbraio
genzia medesima, su richiesta della stessa, il
2000, n. 56, del sistema di monitoraggio con-
distacco fino a 10 unità di personale di ruolo
figurato dall’articolo 87 della legge 23 di-
del Ministero della salute, senza ulteriori one-
cembre 2000, n. 388, e successive modifica-
ri a carico del bilancio dello Stato. Il pro-
zioni, dell’Agenzia per i servizi sanitari re-
gramma annuale di attività dell’Agenzia pre-
gionali, nonché del Comitato di cui all’arti-
vede, negli anni 2006, 2007 e 2008, uno spe-
colo 9 della citata intesa Stato-regioni del 23
cifico piano di lavoro per la realizzazione dei
marzo 2005.
compiti di cui al presente comma, senza ulte-
Con decreto del Ministro della salute, di con-
riori oneri a carico del bilancio dello Stato.
certo con il Ministro dell’economia e delle
309. Al fine di assicurare, con carattere di con-
finanze, d’intesa con la Conferenza perma-
tinuità, la realizzazione del programma di at-
nente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e
tività, connesso allo specifico piano di lavoro
le province autonome di Trento e di Bolza-
finalizzato allo svolgimento dei compiti per
no, da emanare entro il 31 marzo 2006, sono
la riduzione delle liste d’attesa, agli organi del-
definite le modalità di attuazione del SiVeAS.
l’Agenzia, di cui all’articolo 2 del decreto le-
289. Per le finalità di cui al comma 288, il
gislativo 31 marzo 1998, n. 115, e successive
Ministero della salute può avvalersi, anche tra-
modificazioni, non si applica, limitatamente
mite specifiche convenzioni, della collabora-
agli anni 2006, 2007 e 2008, l’articolo 6, com-
zione di istituti di ricerca, società scientifiche
ma 1, della legge 15 luglio 2002, n. 145.
51
Appendice documenti
Intesa in Conferenza Stato-Regioni
del 28 marzo 2006
52
Intesa tra il Governo, le Regioni e le Province Autonome di Trento e
di Bolzano sul Piano Nazionale di contenimento dei tempi di attesa
per il triennio 2006-2008, di cui all’articolo 1, comma 280 della legge
23 dicembre 2005, n.266.
Intesa ai sensi dell’articolo 8, comma 6 della legge 5 giugno 2003, n.131.
LA CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO
STATO, LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI
TRENTO E DI BOLZANO
VISTO l’articolo 8, comma 6, della legge 5 giugno 2003 n. 131, il quale prevede, tra l’altro, che il Governo può promuovere la stipula di intese in sede di
Conferenza Stato-Regioni, dirette a favorire l’armonizzazione delle rispettive
legislazioni o il raggiungimento di posizioni unitarie o il conseguimento di obiettivi comuni;
VISTO l’articolo 1, comma 172, della legge 30 dicembre 2004, n. 311, il quale prevede che il potere di accesso del Ministero della salute ai sensi delle norme vigenti è esteso alla potestà di verifica, presso le aziende unità sanitarie locali e aziende ospedaliere, gli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, anche se trasformati in fondazioni, i policlinici universitari e le aziende ospedaliere universitarie, dell’effettiva erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza compresa la verifica dei relativi tempi d’attesa;
VISTO il decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 29 novembre
2001, pubblicato sul S.O. n. 26 alla Gazzetta Ufficiale n. 33 dell’8 febbraio 2002
che definisce i livelli essenziali di assistenza da garantire a tutti gli assistiti del Servizio sanitario nazionale;
VISTI gli articoli 34 e 34-bis della legge 23 dicembre 1996, n. 662,“Misure di
razionalizzazione della finanza pubblica”, e successive modificazioni, che prevedono il finanziamento, con quote vincolate delle risorse destinate al Servizio sanitario nazionale, di progetti regionali per il perseguimento degli obbiettivi di ca-
rattere prioritario e di rilievo nazionale indicati
nella seduta del 23 marzo 2005, in attuazione del-
nel Piano sanitario nazionale;
l’articolo 1, comma 173 della legge 30 dicembre
CONSIDERATO che il criterio dell’appro-
2004, n.311, (repertorio atti n. 2271), pubblicata
priatezza e quindi anche l’erogazione delle pre-
nel supplemento ordinario alla Gazzetta Ufficia-
stazioni entro tempi appropriati alle necessità di
le n.105 del 7 maggio 2005;
cura degli assistiti rappresenta una componente
strutturale dei livelli essenziali di assistenza;
VISTO l’articolo 1, comma 279 della legge
23dicembre 2005, n.266, il quale stabilisce che lo
VISTO l’accordo sancito dalla Conferenza Sta-
Stato, in deroga a quanto stabilito dall’articolo 4,
to-Regioni nella seduta del 14 febbraio 2002 con
comma 3, del decreto-legge 18 settembre 2001,
il quale Governo e Regioni hanno convenuto sui
n. 347, convertito, con modificazioni, dalla legge
criteri di priorità per l’accesso alle prestazioni dia-
16 novembre 2001, n. 405, concorre al ripiano dei
gnostiche e terapeutiche e sui tempi massimi di
disavanzi del Servizio sanitario nazionale per gli
attesa, integrando i livelli essenziali di assistenza
anni 2002, 2003 e 2004 e, a tal fine è autorizzata,
sanitaria già definiti con d.P.C.M. del 29 novem-
a titolo di regolazione debitoria, la spesa di 2.000
bre 2001 con apposite linee-guida, di cui alla let-
milioni di euro per l’anno 2006 ;
tera b) del suddetto accordo;
VISTO il D.P.C.M. 16 aprile 2002 recante Li-
23 dicembre 2005, n.266, il quale subordina l’ac-
nee guida sui criteri di priorità per l’accesso alle
cesso al concorso delle somme di cui al suddetto
prestazioni diagnostiche e terapeutiche e sui tem-
comma 279, tra gli altri alla stipula di una intesa
pi massimi di attesa, allegato 5 al DPCM 29 no-
tra Stato e regioni, ai sensi dell’articolo 8, comma
vembre 2001;
6, della legge 5 giugno 2003, n. 131, che preveda
VISTO l’accordo sancito dalla Conferenza Sta-
la realizzazione da parte delle regioni degli inter-
to-Regioni nella seduta dell’11 luglio 2002 con
venti previsti dal Piano nazionale di contenimento
il quale Governo e Regioni hanno convenuto sul
dei tempi di attesa, da allegare alla medesima in-
documento di indicazioni per l’attuazione del-
tesa e che contempli:
l’accordo del 14 febbraio 2002 sulle modalità di
a) l’elenco di prestazioni diagnostiche, terapeu-
accesso alle prestazioni diagnostiche e terapeuti-
tiche e riabilitative di assistenza specialistica
che e indirizzi applicativi sulle liste d’attesa;
ambulatoriale e di assistenza ospedaliera, di
VISTO l’articolo 1, comma 173, della legge
cui al decreto del Presidente del Consiglio
30 dicembre 2004, n. 311, il quale dispone, che
dei ministri del 29 novembre 2001, pubbli-
l’accesso al finanziamento integrativo a carico del-
cato nel supplemento ordinario alla Gazzet-
lo Stato, di cui al comma 164 del medesimo arti-
ta Ufficiale n. 33 dell’8 febbraio 2002, e suc-
colo 1, è subordinato alla stipula di una specifica
cessive modificazioni, per le quali sono fissa-
intesa, ai sensi dell’articolo 8, comma 6, della leg-
ti nel termine di novanta giorni dalla stipu-
ge 5 giugno 2003, n.131, che contempli, per il ri-
la dell’intesa, nel rispetto della normativa re-
spetto degli obiettivi di finanza pubblica, ai fini
gionale in materia, i tempi massimi di attesa
del contenimento della dinamica dei costi, speci-
da parte delle singole regioni;
fici adempimenti;
VISTA l’intesa sancita da questa Conferenza
b) la previsione che, in caso di mancata fissazione da parte delle regioni dei tempi di
53
Appendice documenti
attesa di cui alla lettera a), nelle regioni in-
54
ed i pediatri di libera scelta;
teressate si applicano direttamente i para-
e) l’attivazione nel Nuovo sistema informativo
metri temporali determinati, entro novan-
sanitario (NSIS) di uno specifico flusso in-
ta giorni dalla stipula dell’intesa, in sede di
formativo per il monitoraggio delle liste d’at-
fissazione degli standard di cui all’articolo
tesa, che costituisca obbligo informativo ai
1, comma 169, della legge 30 dicembre
sensi dell’articolo 3, comma 6, della citata
2004, n. 311;
intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005;
c) fermo restando il principio di libera scelta
f) la previsione che, a certificare la realizza-
da parte del cittadino, il recepimento, da
zione degli interventi in attuazione del Pia-
parte delle unità sanitarie locali, dei tempi
no nazionale di contenimento dei tempi di
massimi di attesa, in attuazione della nor-
attesa, provveda il Comitato permanente
mativa regionale in materia, nonché in co-
per la verifica dell’erogazione dei livelli es-
erenza con i parametri temporali determi-
senziali di assistenza (LEA), di cui all’arti-
nati in sede di fissazione degli standard di
colo 9 della citata intesa Stato-Regioni del
cui all’articolo 1, comma 169, della legge
23 marzo 2005;
30 dicembre 2004, n. 311, per le prestazio-
VISTO l’articolo 1, comma 282 della suddet-
ni di cui all’elenco previsto dalla lettera a),
ta legge n.266/2005 che, nel quadro degli inter-
con l’indicazione delle strutture pubbliche
venti per il contenimento dei tempi di attesa a ga-
e private accreditate presso le quali tali tem-
ranzia della tutela della salute dei cittadini ha sta-
pi sono assicurati nonché delle misure pre-
bilito il divieto di sospendere le attività di preno-
viste in caso di superamento dei tempi sta-
tazione delle prestazioni disponendo che le Re-
biliti, senza oneri a carico degli assistiti, se
gioni sono tenute ad adottare misure nel caso in
non quelli dovuti come partecipazione al-
cui la sospensione dell’erogazione sia legata a mo-
la spesa in base alla normativa vigente;
tivi tecnici dandone informazione periodica al
d) la determinazione della quota minima del-
Ministero della salute;
le risorse di cui all’articolo 1, comma 34,
della legge 23 dicembre 1996, n. 662, da
23 dicembre 2005, n.266, che prevede l’istitu-
vincolare alla realizzazione di specifici pro-
zione della Commissione nazionale sull’appro-
getti regionali ai sensi dell’articolo 1, com-
priatezza delle prescrizioni, cui sono affidati com-
ma 34-bis, della medesima legge, per il per-
piti di promozione di iniziative formative e di
seguimento dell’obiettivo del Piano sani-
informazione per il personale medico e per i sog-
tario nazionale di riduzione delle liste d’at-
getti utenti del Servizio sanitario, di monitorag-
tesa, ivi compresa la realizzazione da parte
gio, studio e predisposizione di linee-guida per
delle regioni del Centro unico di prenota-
la fissazione di criteri di priorità di appropria-
zione (CUP), che opera in collegamento
tezza delle prestazioni, di forme idonee di con-
con gli ambulatori dei medici di medicina
trollo dell’appropriatezza delle prescrizioni del-
generale, i pediatri di libera scelta e le altre
le medesime prestazioni, nonché di promozio-
strutture del territorio, utilizzando in via
ne di analoghi organismi a livello regionale e
prioritaria i medici di medicina generale
aziendale; che ha altresì affidato alla suddetta
Commissione il compito di fissare i criteri per
Ministero della salute del Comitato paritetico
la determinazione delle sanzioni amministrative
permanente per la verifica dell’erogazione dei
previste dal successivo comma 284;
Livelli Essenziali di Assistenza in condizioni di
VISTO l’articolo 1, comma 284 della citata
appropriatezza e di efficienza nell’utilizzo delle
legge n.266/2005 che ha stabilito le sanzioni am-
risorse e per la verifica della congruità tra i pre-
ministrative, da applicarsi da parte delle Regio-
detti livelli e le risorse messe a disposizione;
ni e province autonome, sulla base dei criteri fis-
CONSIDERATO infine che l’anzidetta in-
sati dalla anzidetta Commissione nazionale ai re-
tesa Stato Regioni, all’articolo 12, ai fini della
sponsabili del divieto stabilito dal comma 282
verifica degli adempimenti per le finalità di quan-
del medesimo articolo 1 di “agende chiuse”,
to disposto dall’articolo 1, comma 184, lettera c)
nonché delle violazioni dell’obbligo di cui al-
della legge 30 dicembre 2004, n.311, prevede l’i-
l’articolo 3, comma 8 della legge 23 dicembre
stituzione presso il Ministero dell’economia e
1994, n.724, delle aziende sanitarie locali, dei
delle finanze – Dipartimento della Ragioneria
presidi ospedalieri delle aziende ospedaliere di
generale dello Stato, del Tavolo tecnico per la ve-
tenere il registro delle prestazioni specialistiche
rifica degli adempimenti, che si avvale delle ri-
ambulatoriali, di diagnostica strumentale e di la-
sultanze del Comitato di cui all’articolo 9 della
boratorio e dei ricoveri ospedalieri;
presente intesa, per gli aspetti relativi agli adem-
CONSIDERATO che la soprarichiamata
pimenti riportati nell’Allegato 1, al Punto 2- let-
intesa Stato Regioni del 23 marzo 2005 all’arti-
tere c), e), f), g), h), e agli adempimenti derivan-
colo 1 prevede che, per il triennio 2005 – 2007,
ti dagli articoli 3, 4 e 10 della stessa intesa;
le Regioni e le Province autonome assolvono
VISTA la proposta di Piano nazionale di con-
agli adempimenti previsti dalla normativa vigente
tenimento dei tempi di attesa per il triennio
riportati nell’Allegato 1 e agli altri adempimen-
2006-2008,, tenuto conto della interrelazione
ti previsti dalla stessa intesa, tra cui è espressa-
del medesimo in coerenza con gli obiettivi del-
mente previsto il richiamo all’articolo 52, com-
lo schema di Piano sanitario Nazionale 2006-
ma 4, lettera c), della legge 27 dicembre 2002,
2008, predisposto dal Ministero della salute ;
n. 289, che prevede iniziative in materia di liste
SANCISCE INTESA
d’attesa, nella prospettiva dell’eliminazione o del
tra il Governo, le Regioni e le Province au-
significativo contenimento;
tonome di Trento e di Bolzano sul Piano Na-
CONSIDERATO inoltre che la soprari-
zionale di contenimento dei tempi di attesa per
chiamata intesa Stato Regioni del 23 marzo 2005
il triennio 2006-2008 che è parte integrante del-
all’articolo 9 ha previsto l’istituzione presso il
la presente intesa.
55
Appendice documenti
ALLEGATO
sia quelli operanti sul versante prescrittivo sia quelli di tutela del cittadino.
PIANO NAZIONALE DI CONTENI-
L’obiettivo deve essere infatti quello di pro-
MENTO DELLE liste d’attesa PER IL
muovere la capacità del SSN, sia a livello centra-
TRIENNIO 2006-2008
le che periferico, di intercettare il reale bisogno
di prestazioni, per garantire risposte adeguate al
1. INTRODUZIONE
56
perseguimento degli obiettivi di salute, e di con-
Il fenomeno delle liste d’attesa è presente in
seguire il risultato di far coincidere la domanda
tutti gli Stati dove insiste un servizio sanitario che
di prestazioni con il bisogno individuato. Il rag-
offra un livello di assistenza avanzato, qualunque
giungimento di tale obiettivo consentirà di eli-
sia il modello organizzativo adottato e per il pe-
minare l’eccesso di domanda inappropriata e, al
culiare impatto che riveste sia sull’organizzazione
contempo, di erogare tutte le prestazioni indi-
del Servizio Sanitario Nazionale da un lato, che
spensabili per la garanzia dei livelli essenziali di as-
sul diritto dei cittadini all’erogazione delle pre-
sistenza.
stazioni di cui ai Livelli Essenziali di Assistenza
La soluzione del problema non può essere me-
dall’altro, deve quindi costituire oggetto di un im-
ramente quantitativa sul versante dell’organizza-
pegno comune del Governo e delle Regioni nel
zione dell’offerta e dei volumi della produzione,
governo del sistema sanitario attraverso la realiz-
ma deve coniugare il diritto del cittadino con ade-
zazione di un Piano Nazionale.
guate strategie di governo della domanda che ten-
La complessità del problema infatti, sia per l’impatto organizzativo sul sistema sanitario naziona-
ga conto della applicazione di rigorosi criteri sia di
appropriatezza che di urgenza delle prestazioni.
le che per le conseguenze sulla definizione dei di-
A tal fine si conviene sulla necessità di indivi-
ritti dei cittadini in materia di livelli di assistenza
duare adeguate sedi e strumenti di governo clini-
garantiti, richiede un impegno comune di Go-
co ai diversi livelli del sistema che coinvolgano di-
verno e Regioni: si tratta di trovare le soluzioni
rettamente tutti i professionisti prescrittori.
più efficaci per il governo delle liste d’attesa, con
Il Piano Nazionale si propone di condividere
la consapevolezza che non esistono soluzioni sem-
un percorso per il governo delle liste d’attesa fi-
plici e univoche, ma vanno poste in essere azioni
nalizzato a garantire un appropriato accesso dei
complesse ed articolate.
cittadini ai servizi sanitari, percorso che tenga con-
Il tema delle liste d’attesa è, per le sue caratte-
to della applicazione di rigorosi criteri sia di ap-
ristiche peculiari, argomento centrale anche nel
propriatezza che di urgenza delle prestazioni e che
processo di implementazione del governo clini-
garantisca la trasparenza del sistema a tutti i livel-
co (o del governo delle attività cliniche), quale
li, con l’obiettivo di realizzare sinergie di inter-
strumento di promozione del principio di ap-
vento tra i livelli istituzionali deputati a contra-
propriatezza nelle sue due dimensioni clinica ed
stare il fenomeno.
organizzativa.
Il presente Piano fissa:
La gestione delle liste d’attesa può trovare più
A)l’elenco delle prestazioni diagnostiche, tera-
facile soluzione se si individuano strumenti e mo-
peutiche e riabilitative di assistenza speciali-
di di collaborazione di tutti gli attori del sistema,
stica ambulatoriale e di assistenza ospedaliera,
di cui al decreto del Presidente del Consiglio
di assistenza (LEA), di cui all’articolo 9 della ci-
dei ministri del 29 novembre 2001, pubblica-
tata intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005 .
to nel supplemento ordinario alla Gazzetta
Ufficiale n. 33 dell’8 febbraio 2002, e succes-
2. LINEE GENERALI DI INTERVENTO
sive modificazioni, per le quali vanno fissati i
CHE LE REGIONI GARANTISCONO
tempi massimi di attesa da parte delle singole
PER UN APPROCCIO STRATEGICO
Regioni entro 90 giorni;
AL PROBLEMA DEL CONTENI-
B) la previsione che, in caso di mancata fissazione
MENTO DEI TEMPI DI ATTESA
da parte delle regioni dei tempi di attesa di cui
Entro 90 giorni dall’adozione del presente Pia-
alla lettera a), nelle regioni interessate si appli-
no, le Regioni, anche ad integrazione ed aggior-
cano direttamente i parametri temporali de-
namento, in nuovo testo coordinato, dei provve-
terminati, entro novanta giorni dalla stipula del-
dimenti regionali attuativi dell’articolo 3 decreto
la presente intesa, in sede di fissazione degli
legislativo 29 aprile 1998, n. 124, dell’accordo Sta-
standard di cui all’articolo 1, comma 169, del-
to Regioni del 14 febbraio 2002, del Decreto del
la legge 30 dicembre 2004, n. 311;
Presidente del Consiglio 16 aprile 2002 e di quan-
C)la quota delle risorse di cui all’articolo 1, com-
to già eventualmente definito nell’ambito dei pro-
ma 34, della legge 23 dicembre 1996, n. 662, da
getti di cui all’articolo 1, commi 34 e 34 bis della
vincolare alla realizzazione di specifici progetti
legge 23 dicembre 1996, n. 662, adottano e tra-
regionali ai sensi dell’articolo 1, comma 34-bis,
smettono al Comitato permanente per la verifica
della medesima legge, per il perseguimento del-
dell’erogazione dei livelli essenziali di assistenza
l’obiettivo del Piano nazionale di contenimen-
(LEA), di cui all’articolo 9 della citata intesa Sta-
to dei tempi di attesa determinata in euro 150
to-regioni del 23 marzo 2005, un Piano regiona-
milioni e destinata anche alla realizzazione del
le attuativo che garantisca i seguenti aspetti:
Centro unico di prenotazione (CUP), che ope-
1. Governare la domanda di prestazioni, in parti-
ra in collegamento con gli ambulatori dei me-
colare garantendo un ricorso appropriato alle
dici di medicina generale, i pediatri di libera
attività del SSN, anche attraverso criteri di prio-
scelta e le altre strutture del territorio, utiliz-
rità nell’accesso.
zando in via prioritaria i medici di medicina
generale ed i pediatri di libera scelta;
2. Razionalizzare/ottimizzare l’offerta delle prestazioni da parte delle Aziende sanitarie, in con-
D)le modalità di attivazione nel Nuovo sistema
siderazione sia delle effettive necessità assisten-
informativo sanitario (NSIS) di uno specifico
ziali del territorio (bisogno) sia della domanda
flusso informativo per il monitoraggio delle li-
rilevata, ferma restando la necessità di perse-
ste d’attesa, che costituisca obbligo informati-
guire l’obiettivo dell’appropriatezza degli ac-
vo ai sensi dell’articolo 3, comma 6, della cita-
cessi alle attività sociosanitarie.
ta intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005;
3. Gestire razionalmente il sistema degli accessi,
E) le modalità di certificazione della realizzazio-
tramite una riorganizzazione del sistema delle
ne degli interventi in attuazione del presente
prenotazioni (CUP), che consenta di interfac-
Piano da parte del Comitato permanente per
ciare in modo ottimale il complesso dell’offer-
la verifica dell’erogazione dei livelli essenziali
ta con quello della domanda di prestazioni, che
57
Appendice documenti
sia in grado di differenziare le prestazioni per
con specifico provvedimento, la relativa discipli-
tipologia e criticità individuare i percorsi dia-
na regionale, in attuazione del comma 282 del-
gnostico-terapeutici prioritari e definirne le
l’articolo 1 della legge finanziaria 2006, in mate-
modalità di gestione
ria di divieto alle aziende sanitarie ed ospedalie-
4. Garantire revisioni periodiche dell’attività prescrittiva
58
re di sospendere le attività di prenotazione delle
prestazioni di cui al decreto del Presidente del
5. Velocizzare la refertazione e la messa a dispo-
Consiglio dei ministri del 29 novembre 2001, il
sizione dei risultati degli esami e differenziare
piano regionale attuativo, sentite le associazioni a
il ruolo degli ospedali e del territorio.
difesa dei consumatori e degli utenti, operanti sul
6. Utilizzare le opportunità di un’adeguata orga-
proprio territorio e presenti nell’elenco previsto
nizzazione della libera professione.
dall’articolo 137 del codice del consumo, di cui
Il Piano regionale garantisce la fissazione dei
al decreto legislativo 6 settembre 2005, n. 206, re-
tempi massimi regionali per le prestazioni di cui
ca le disposizioni per regolare i casi in cui la so-
al punto 3 .
spensione dell’erogazione delle prestazioni è le-
Il Piano regionale promuove l’informazione e
gata a motivi tecnici.
la comunicazione sulle liste d’attesa che rappre-
Le Regioni, al fine di evitare inappropriati ri-
sentano un diritto fondamentale del cittadino e
corsi a prestazioni ambulatoriali e di ricovero, ela-
una risorsa strategica per l’azienda sanitaria per il
borano piani di intervento per il miglioramento
miglioramento della qualità del servizio. Il massi-
della qualità prescrittiva, mediante l’adozione di
mo sforzo dovrà essere impiegato per trasmette-
linee guida e percorsi diagnostico-terapeutici con-
re informazioni ai cittadini riguardo al sistema
divisi con i soggetti prescrittori, per quelle pre-
complessivo dell’offerta e alla sua accessibilità, al-
stazioni a maggiore criticità e liste d’attesa più lun-
le innovazioni normative ed organizzative, alle ca-
ghe, anche in coerenza con quanto previsto dalla
ratteristiche dei diversi regimi di erogazione del-
Commissione Nazionale sull’appropriatezza nel-
le prestazioni, alle regole a tutela dell’equità e del-
l’ambito delle proprie competenze, nonché con
la trasparenza.
quanto previsto, per tale materia, dagli accordi col-
Allo scopo, vanno sostenuti e potenziati stru-
lettivi nazionali dei medici convenzionati.
menti quali i siti web aziendali, le campagne informative, gli Uffici relazioni con il pubblico
3. ELENCO DELLE PRESTAZIONI AM-
(URP), le Carte dei servizi e la rilevazione della
BULATORIALI ED OSPEDALIERE DI
soddisfazione degli utenti.
CUI ALLA LETTERA A) DELL’ARTI-
Va altresì pienamente valorizzata la partecipa-
COLO 1, COMMA 280 DELLA LEGGE
zione degli utenti e delle associazioni di tutela e
FINANZIARIA 2006
di volontariato, per favorire un’adeguata cono-
Le prestazioni sono state individuate a partire
scenza delle attività e delle modalità di accesso ai
dall’esperienza di monitoraggio dei tempi di at-
servizi che la fidelizzazione dei cittadini alle strut-
tesa svolte in attuazione dell’accordo Stato-Re-
ture del proprio territorio.
gioni del 14 febbraio 2002, del DPCM 16 aprile
Se non è stata già emanata precedentemente,
2002 e dell’Accordo Stato Regioni dell’11 luglio
2002 nelle regioni rispetto alla criticità nei tem-
verse realtà regionali.
pi di erogazione e/o al loro particolare impatto
b) prime visite specialistiche in branche caratte-
sulla salute dei cittadini e sulla qualità dei servizi.
rizzate da una forte domanda assistenziale;
L’elenco sarà rivisto annualmente con Intesa tra
c) in settori ad alta complessità tecnologica, per
Governo e Regioni ai sensi dell’articolo 8, com-
le quali, al contrario, si rileva un frequente ri-
ma 6 della legge 5 giugno 2003, n.131.
corso inappropriato, a fronte di un costo ele-
L’elenco comprende prestazioni individuate:
a) in specifiche aree critiche di bisogno assisten-
vato delle stesse;
d) in ambiti che presentano forti differenze di
ziale, per le quali è prevedibile un ricorso ca-
accessibilità nelle diverse realtà regionali
ratterizzato da un alto livello di appropriatez-
Sono da intendersi non incluse nel presente
za, per cui è necessario garantire il diritto al-
piano le prestazioni erogate nell’ambito dei pia-
l’accesso nei tempi adeguati (area delle urgen-
ni regionali della prevenzione attiva per le qua-
ze differibili, area oncologica, area delle pato-
li i medesimi piani regionali abbiano previsto
logie cardiache e vascolari), in ambiti che pre-
modalità di offerta attiva e di fissazione degli ap-
sentano forti differenze di accessibilità nelle di-
puntamenti.
59
Appendice documenti
A.Area Oncologica (numero prestazioni = 24)
PRESTAZIONI AMBULATORIALI
Numero
Prestazione
60
1
Visita oncologica
2
Visita radioterapica pretrattamento
RADIOLOGIA
3
Mammografia
TC CON O SENZA CONTRASTO
4
Torace
5
Addome superiore
6
Addome inferiore
7
Addome completo
RISONANZA MAGNETICA
8
Cervello e tronco encefalico
9
Pelvi, prostata e vescica
Ecografia
10
Addome
11
Mammella
ESAMI SPECIALISTICI
12
Colonscopia
13
Sigmoidoscopia con endoscopio flessibile
14
Esofagogastroduodenoscopia
15
Broncoscopia
16
Colposcopia
17
Cistoscopia
18
Biopsia Transperineale o Transrettale
della prostata (Agobiopsia Ecoguidata)
RADIOTERAPIA
19
Sessione di radioterapia *
Codice ICD9-CM
Codice Nomenclatore
89.7
89.03
87.37
87.37.1 - 87.37.2
87.41
88.01
88.01
88.01
87.41 - 87.41.1
88.01.2 - 88.01.1
88.01.4 - 88.01.3
88.01.6 - 88.01.5
88.91
88.95
88.91.1 - 88.91.2
88.95.4 - 88.95.5
88.74 - 88.75 - 88.76
88.73
88.74.1 - 88.75.1 - 88.76.1
88.73.2
45.23
45.24
45.13
33.23
70.21
57.32
45.23
45.24
45.13 - 45.16
33.22
70.21
57.32
60.11.1
V58.0
92.24.1 - 92.24.2 - 92.24.3 - 92.24.4 - 92.25.1 - 92.25.2
* Le Regioni stabiliscono i tempi di accesso ai trattamenti dopo aver individuato criteri e priorità
PRESTAZIONI IN RICOVERO ORDINARIO
Prestazione
Numero
Codice Intervento
Codice Diagnosi
20
21
22
23
Categoria 85.4
60.5
45.7 - 45.8; 48.5 - 48.6
Da 68.3 a 68.9
Categoria 174
185
Categorie 153 - 154
Categoria 182
Codice Intervento
Codice Diagnosi
99.25
V58.1
Interventi chirurgici tumore Mammella
Interventi chirurgici tumore Prostata
Interventi chirurgici per tumori Colon retto
Interventi ginecologici (per tumori dell’utero)
PRESTAZIONI IN DAY HOSPITAL//DAY SURGERY
Numero
Prestazione
24
Chemioterapia
* Le Regioni stabiliscono i tempi di accesso ai trattamenti dopo aver individuato criteri e priorità
B.Area Cardiovascolare (numero prestazioni = 14)
Numero
Prestazione
Codice ICD9-CM
Codice Nomenclatore
89.7
89.7
89.7
89.7
88.72
88.73
88.77
88.72.3
88.73.5
88.77.2
25
Visita cardiologica
26
Visita chirurgia vascolare
ECOGRAFIA
27
Cardiaca (Ecocolordoppler cardiaca)
28
Ecocolordoppler dei tronchi sovra aortici
29
Ecocolordoppler dei vasi periferici
ESAMI SPECIALISTICI
30
Elettrocardiogramma
31
Elettrocardiogramma holter
32
Elettrocardiogramma da sforzo
33
Holter pressorio
RIABILITAZIONE
34
Cardiologica
89.52
89.50
89.59
89.61
89.52
89.50
89.41 - 89.43
89.61.1
93.36
93.36
Numero
Prestazione
Codice Intervento
Codice Diagnosi
35
36
37
36.10
Categoria 36.0
38.12
By pass aortocoronarico
Angioplastica Coronarica (PTCA)
Endoarteriectomia carotidea
Numero
Prestazione
Codice Intervento
38
Coronarografia
88.55 - 88.56 - 88.57
Codice Diagnosi
C.Area Materno Infantile (numero prestazioni = 2)
Prestazione
Numero
39
ECOGRAFIA
40
Codice ICD9-CM
Codice Nomenclatore
Visita ginecologica
V72.3
89.26
Ostetrica - Ginecologica
88.78 - 88.79
88.78 - 88.78.2
61
Appendice documenti
D.Area Geriatrica (numero prestazioni = 9)
Numero
Prestazione
62
Codice ICD9-CM
Codice Nomenclatore
89.7
89.13
87.03
88.38
88.38
87.03 – 87.03.1
88.38.2 – 88.38.1
88.38.5
95.41
89.37
95.1
95.41.1
89.37.1 – 89.37.2
95.09.1
Numero
Prestazione
Codice Intervento
Codice Diagnosi
48
81.51 - 81.52 - 81.53
41
Visita neurologica
TC CON O SENZA CONTRASTO
42
Capo
43
Rachide e speco vertebrale
44
Bacino
ESAMI SPECIALISTICI
45
Audiometria
46
Spirometria
47
Fondo Oculare
Intervento protesi d’anca
Numero
Prestazione
Codice Intervento
49
13.0
Cataratta
Codice Diagnosi
E.Visite specialistiche di maggior impatto (numero prestazioni = 6)
Prestazione
Numero
Codice ICD9-CM
Codice Nomenclatore
50
51
52
53
54
55
89.7
95.0
89.7
89.7
89.7
94.1
89.7
95.02
89.7
89.7
89.7
94.19.1
Visita dermatologica
Visita oculistica
Visita otorinolaringoiatrica
Visita ortopedica
Visita urologica
Colloquio psichiatrico
F.Altre Prestazioni (numero prestazioni = 45)
Numero
Prestazione
Codice ICD9-CM
Codice Nomenclatore
87.17.1
87.44.1
87.65.1 - 87.65.2
87.61
87.73
87.22 - 87.23 - 87.24 - 87.29 - 88.21 - 88.22 - 88.23 88.26 - 88.27 - 88.28 - 88.29.1 - 88.29.2 - 88.31
88.19
56
57
58
59
60
61
Radiografia del capo
Radiografia del torace
Clisma opaco semplice e con doppio contrasto
Radiografia completa del tubo digerente
Urografia endovenosa
Radiografia ossea e delle articolazioni
87.0
87.44
87.64
87.6
87.73
87.2 - 88.2 - 88.3
62
Radiografia dell’addome
88.0 - 88.1
Numero
Prestazione
Codice ICD9-CM
Codice Nomenclatore
88.38
88.38
88.38
88.38
88.38
87.71
88.38
87.03.3 - 87.03.2
87.03.8 - 87.03.7
87.03.4
87.03.6 - 87.03.5
87.03.9
87.71 - 87.71.1
88.38.4 - 88.38.3 - 88.38.7 - 88.38.6
88.92
88.94
88.93
88.92 - 88.92.1
88.94.1 - 88.94.2
88.93 - 88.93.1
88.73
88.71
88.73.3
88.71.4
V72.7
91.90.1 - 91.90.2 - 91.90.3 - 91.90.4 - 91.90.5 - 91.90.6
89.7
89.7
89.7
89.7
89.14
93.08
89.14
93.08.1
95.05
95.12
95.05
95.12
20.39
20.39
95.44 - 95.45 - 95.46
95.42
89.15.1
95.44.1 - 95.44.2 - 95.45
68.12
68.12.1
80.20
Non presente nel Nomenclatore
89.7
V57.0
V57.1
V57.3
V57.4
89.7
93.18
93.11.1 - 93.11.2 - 93.11.3 - 93.11.4 93.11.5
93.72.1 - 93.72.2
93.78.1 - 93.78.2
89.7
89.7
Numero
Prestazione
Codice Intervento
Codice Diagnosi
93
94
95
32 - 33
46
28.2 – 28.3
TC CON/ SENZA MEZZO DI CONTRASTO
63
Massiccio facciale
64
Collo
65
Arcate dentarie (dental scan)
66
Orecchio
67
Ghiandole salivari
68
Rene
69
Arti superiori e inferiori
RISONANZA MAGNETICA
70
Torace e miocardio
71
Muscoloscheletrica
72
Colonna vertebrale
ECOGRAFIA
73
Toracica
Capo e collo
74
DERMATOLOGIA
75
Test allergologici
GASTROENTEROLOGIA
76
Visita gastroenterologica
PNEUMOLOGIA
77
Visita pneumologica
NEUROLOGIA
78
Elettroencefalogramma
79
Elettromiografia
OCULISTICA
80
Campo visivo
81
Fluorangiografia
OTORINO
82
Impedenzometria
83
Potenziali evocati
84
Test vestibolare
OSTETRICIA E GINECOLOGIA
85
Isteroscopia
ORTOPEDIA
86
Artroscopia
RIABILITAZIONE
87
1°Visita riabilitativa
Respiratoria
88
89
Motoria
90
Logopedia
Ortottica
91
ENDOCRINOLOGIA
92
Visita endocrinologica
Interventi chirurgici Polmone
Interventi chirurgici Colon
Tonsillectomia
Prestazione
Numero
Codice Intervento
96
97
98
99
100
50.11
38.5
49.46
53.00 - 53.10
04.43
Biopsia percutanea del fegato
Legatura e stripping di vene
Emorroidectomia
Riparazione ernia inguinale
Decompressione tunnel carpale
Codice Diagnosi
63
Appendice documenti
Per le prestazioni sopra elencate, il tempo mas-
64
5. PROGRAMMI ATTUATIVI AZIEN-
simo di attesa individuato dalla Regione dovrà
DALI DELLE AZIENDE USL
essere garantito per il 90 per cento dei pazienti,
Entro 90 giorni dall’adozione del Piano attua-
a prescindere dall’individuazione delle priorità di
tivo regionale, le aziende USL adottano un pro-
accesso alle medesime, che comunque andranno
gramma attuativo aziendale.
a garantire classi di priorità con un arco tempo-
Fermo restando il principio di libera scelta da
rale minore rispetto a quello evidenziato, in co-
parte del cittadino, il programma attuativo azien-
erenza e in analogia con quanto già stabilito dal-
dale provvede a recepire i tempi massimi di atte-
l’Accordo Stato Regioni del 11 luglio 2002 per
sa - in attuazione della normativa regionale in ma-
alcune prestazioni ambulatoriali e di ricovero.
teria ed in coerenza con i parametri temporali de-
Per le prestazioni evidenziate in grigio le Re-
terminati in sede di fissazione degli standard di
gioni potranno rinviare l’inserimento nei piani
cui all’articolo 1, comma 169, della legge 30 di-
attuativi aziendali alla conclusione di un’attività
cembre 2004, n. 311 - per le prestazioni di cui al
di monitoraggio da condursi a cominciare dal se-
paragrafo 3 del presente Piano nazionale.
condo semestre 2006 e coordinata a livello na-
Nel programma, sentite le organizzazioni sin-
zionale dall’Agenzia per i servizi sanitari regio-
dacali del comparto e della dirigenza medica e
nali (ASSR). Il monitoraggio permetterà di va-
i rappresentanti delle associazioni dei pazienti e
lutare la variabilità dei tassi di accesso e di rile-
dei consumatori, sono definite le misure previ-
vare le criticità del sistema dell’offerta, tali da ren-
ste in caso di superamento dei tempi stabiliti,
dere necessari interventi sulla organizzazione spe-
senza oneri a carico degli assistiti, se non quel-
cifica delle attività, anche in considerazione del
li dovuti come partecipazione alla spesa in base
fatto che alcune sono molto a rischio di inap-
alla normativa vigente.
propriatezza. Il monitoraggio avrà la durata del
Il programma prevede la specificazione delle
presente Piano prevedendo rapporti con caden-
strutture nell’ambito delle quali i tempi massi-
za annuale.
mi di attesa sono garantiti, nonchè le modalità
con le quali è garantita la diffusione dell’elenco
4. DIRETTA APPLICABILITÀ DEI TEM-
delle strutture suddette, utilizzando gli strumenti
PI FISSATI A LIVELLO NAZIONALE
di comunicazione disponibili, con particolare
IN CASO DI INERZIA REGIONALE
riferimento alle carte dei servizi, nonché pre-
In caso di mancata adozione del Piano regio-
vedendo la diffusione delle suddette informa-
nale attuativo, nei programmi attuativi aziendali
zioni anche presso strutture di abituale accesso
trovano diretta applicazione i tempi desumibili
dei cittadini (farmacie, ambulatori di medicina
dai parametri temporali determinati dal Mini-
generale e di pediatri di libera scelta etc.).
stero della salute, di concerto con il Ministero
dell’economia e finanze, entro novanta giorni dal-
6. VINCOLO DELLE RISORSE PER IL
la stipula della presente intesa, in sede di fissazio-
PIANO DI CONTENIMENTO E CUP
ne degli standard di cui all’articolo 1, comma 169,
Le regioni si impegnano a destinare una
della legge 30 dicembre 2004, n. 311.
quota delle risorse di cui all’articolo 1, com-
ma 34, della legge 23 dicembre 1996, n. 662,
cittadini la possibilità di prenotare le presta-
da vincolare alla realizzazione di specifici pro-
zioni tramite un Centro unico di prenotazio-
getti regionali ai sensi dell’articolo 1, comma
ne (CUP), che opera in collegamento con gli
34-bis, della medesima legge, per il persegui-
ambulatori dei medici di medicina generale, i
mento degli obiettivi del presente Piano na-
pediatri di libera scelta e le altre strutture del
zionale, riservando una parte degli importi al-
territorio. Le risorse vincolate sono indicate
la realizzazione di un sistema che assicuri ai
nella seguente tabella:
65
Risorse vincolate per il Piano nazionale di contenimento dei tempi di attesa, a
valere sui fondi di cui all’articolo 1 comma 34 e 34 bis della legge 662/1996 per
ciascuno degli anni 2006-2007-2008
Regioni
Piemonte
Valle d’Aosta
Lombardia
P.A. Bolzano
P.A.Trento
Veneto
Friuli V.G.
Liguria
Emilia Romagna
Toscana
Umbria
Marche
Lazio
Abruzzo
Molise
Campania
Puglia
Basilicata
Calabria
Sicilia
Sardegna
ITALIA
Valori in euro
Totale risorse
di cui per le attività di CUP
11.072.817
315.319
24.012.382
1.215.393
1.271.497
12.038.024
3.097.708
4.086.088
10.584.021
9.249.520
2.201.188
3.895.809
13.558.104
3.325.900
830.349
14.921.202
10.429.273
1.541.453
5.202.319
12.913.890
4.237.745
3.690.939
105.106
8.004.127
405.131
423.832
4.012.675
1.032.569
1.362.029
3.528.007
3.083.173
733.729
1.298.603
4.519.368
1.108.633
276.783
4.973.734
3.476.424
513.818
1.734.106
4.304.630
1.412.582
150.000.000
50.000.000
Appendice documenti
7. FLUSSO INFORMATIVO
66
levazione trimestrale in un periodo indice sta-
In applicazione della lettera e) del comma
bilito a livello nazionale a partire dal 1 gennaio
280 dell’articolo della legge finanziaria 2006,
2007. In una prima fase il periodo indice farà ri-
per l’attivazione nel Nuovo sistema informati-
ferimento ad un’unica giornata; successivamen-
vo sanitario (NSIS) di uno specifico flusso in-
te diventerà settimanale.
formativo per il monitoraggio delle liste d’at-
In prima applicazione, nell’anno 2006, tenu-
tesa, che costituisca obbligo informativo ai sen-
to conto della sperimentazione già condotta, le
si dell’articolo 3, comma 6, della citata intesa
prestazioni ambulatoriali da monitorare sono le
Stato-Regioni del 23 marzo 2005, vengono
seguenti: ecografia addome, ecodoppler dei tron-
previsti un monitoraggio di sistema del feno-
chi sovraortici e dei vasi periferici, esofago-ga-
meno liste d’attesa, un monitoraggio specifico
stro-duodenoscopia, RMN della colonna, RMN
delle prestazioni di cui al paragrafo 3 ed un mo-
cerebrale,TAC cerebrale,TAC dell’addome, al-
nitoraggio delle eventuali sospensioni delle at-
l’interno delle aree di priorità definite sopra, vi-
tività di prenotazione.
sita cardiologia, visita oculistica, visita ortopedica, secondo quanto definito dal paragrafo 3.
7.1 Monitoraggio di sistema
A partire dal 1 gennaio 2007 il numero di pre-
Al fine di poter monitorare l’attuazione del-
stazioni da monitorare verrà incrementato nel-
l’appropriata erogazione delle prestazioni, il flus-
l’ambito dell’elenco di cui al paragrafo 3, secondo
so informativo nell’ambito del Sistema Infor-
un protocollo definito con l’Agenzia per i ser-
mativo Sanitario deve prevedere una procedura
vizi sanitari regionali.
di rilevazione in grado di differenziare le pre-
Gli standard di riferimento potranno variare
notazioni delle prestazioni in funzione della clas-
a seconda che vengano utilizzate le classi di prio-
se di priorità assegnata e dell’urgenza.
rità o meno, sulla base di quanto indicato dal me-
Per meglio garantire la tempestività nell’accesso alle prestazioni, in particolare per i pazienti che
dico prescrittore sulla ricetta inerente la prestazione da erogare.
presentano situazioni più critiche relativamente a
In considerazione del fatto che le Regioni
stato di salute e/o di sofferenza, è opportuno pre-
hanno facoltà di non utilizzare sistemi di preno-
vedere l’uso sistematico delle classi di priorità de-
tazione che tengano conto delle classi di priori-
finite in coerenza con i criteri indicati a livello
tà per le prestazioni programmabili e che le clas-
nazionale per governare l’accesso alle prestazioni,
si A (entro 10 giorni) e B (30 giorni per le visi-
come già indicato dall’Accordo dell’11 luglio
te e entro 60 giorni per le prestazioni strumen-
2002, anche per permettere, a livello di monito-
tali) previste nell’Accordo dell’11 luglio 2002
raggio, di differenziare le prenotazioni in funzio-
comprendono le prestazioni per le quali l’acces-
ne della classe di priorità assegnata.
so prioritario è connotato da criteri di appro-
In attesa di futuri sviluppi dei sistemi infor-
priatezza tali da raccomandare, entro tempi rav-
mativi, che permetteranno rilevazioni sistemati-
vicinati, l’erogazione della prestazione ad una de-
che dei dati sui tempi di attesa in modalità con-
terminata percentuale di soggetti, a livello na-
tinua, il monitoraggio dei tempi di attesa delle
zionale si adotta la seguente metodologia:
prestazioni ambulatoriali si deve basare sulla ri-
• tempo massimo di attesa per le visite specia-
listiche: 30 giorni;
• tempo massimo di attesa per le prestazioni diagnostiche: 60 giorni;
Sono oggetto di verifica esclusivamente le prime visite e le prime prestazioni diagnostiche/terapeutiche, ovvero quelle che rappresentano il
• il valore soglia è l’80%, nel senso che l’indica-
primo contatto del paziente con il sistema rela-
tore si ritiene soddisfatto se almeno l’80% dei
tivamente al problema di salute posto e le pre-
cittadini ottiene una prenotazione che si col-
stazioni urgenti differibili .
loca al di sotto del tempo massimo di attesa.
Sono quindi escluse dal monitoraggio tutte le
In relazione a tale metodologia, con periodi-
prestazioni urgenti non differibili (che devono
cità annuale, entro il 31 dicembre, l’ASSR, sen-
trovare risposta entro poche ore), le prestazioni
tita la Commissione nazionale sull’appropriatez-
successive al primo accesso e programmate dal-
za, rivede il valore soglia di ciascuna delle presta-
lo specialista che ha già preso in carico il paziente
zioni oggetto di monitoraggio, sulla scorta di evi-
(comprese le prestazioni di 2° e 3° livello rese a
denze relative all’appropriatezza degli accessi, ri-
pazienti a cui è gia stato fatto un inquadramen-
levate attraverso esperienze regionali, ricerche e
to diagnostico che necessitano di approfondi-
monitoraggi, al fine di garantire un’offerta otti-
mento), i controlli successivi, le prestazioni di
male rispetto ai reali bisogni di salute ed evitare
screening.
spreco di risorse e contenziosi ingiustificati.
Per quanto attiene alla rappresentazione dei
Se invece sono utilizzate le classi di priorità,
risultati dei monitoraggi, si utilizzeranno le me-
come previste nell’Accordo dell’11 luglio 2002,
todologie già validate negli anni scorsi dal Grup-
gli indicatori e le soglie sono i seguenti:
po Tecnico istituito presso l’Agenzia per i Ser-
• Pazienti codificati come classe A: tempo mas-
vizi Sanitari Regionali.I risultati del monitorag-
simo di attesa 10 giorni; valore soglia: 90%
gio saranno validati dal Comitato ex art. 9 di cui
• Pazienti codificati come classe B: tempo mas-
all’Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005
simo di attesa 30 giorni per le visite speciali-
Per quanto attiene ai ricoveri, per la periodi-
stiche, 60 giorni per le prestazioni diagnosti-
ca rilevazione dei tempi di attesa, è obbligatorio
che; valore soglia: 80%
l’utilizzo delle Agende di Prenotazione dei Ri-
• Pazienti codificati come classe C: tempo mas-
coveri nel formato e con le modalità previste nel
simo di attesa 180 giorni; valore soglia: 100%
documento prodotto dal Mattone “Tempi di At-
In relazione a tale metodologia, con periodi-
tesa” (Linee guida per la agende di prenotazio-
cità annuale, entro il 31 dicembre, l’ASSR, sen-
ne dei ricoveri ospedalieri programmabili), te-
tita la Commissione nazionale sull’appropria-
nuto conto di quanto già disciplinato dall’arti-
tezza, rivede i valori soglia di ciascuna classe di
colo 3, comma 8 della legge n.724/1994, che
priorità delle prestazioni oggetto di monitorag-
prevede l’obbligo delle aziende sanitarie locali,
gio, sulla scorta di evidenze relative all’appro-
dei presidi ospedalieri delle aziende ospedaliere
priatezza degli accessi, rilevate attraverso espe-
di tenere il registro delle prestazioni specialisti-
rienze regionali, ricerche e monitoraggi, al fine
che ambulatoriali, di diagnostica strumentale e
di garantire un’offerta ottimale rispetto ai reali
di laboratorio e dei ricoveri ospedalieri.
bisogni di salute ed evitare spreco di risorse e
contenziosi ingiustificati.
La rilevazione sarà effettuata con cadenze e
procedure da definire in modo simile a quanto
67
Appendice documenti
68
già attuato nelle sperimentazioni svolte. Rispet-
gate presso le strutture indicate nei programmi
to a quanto già previsto, si ritiene di apportare
attuativi aziendali, con la rilevazione, per le
delle leggere modifiche ai parametri, per ridur-
strutture coinvolte e per singola prestazione, del
re il numero di tempi massimi previsti a quelli
numero delle prestazioni erogate e dei relativi
già considerati dall’Accordo dell’11 luglio 2002,
tempi di attesa, nonché la percentuale di pre-
come di seguito riportato:
stazioni effettuate con un tempo di attesa su-
• intervento chirurgico per cancro della mam-
periore al massimo stabilito.
mella: entro 30 giorni per il 100% dei pazienti
(come in precedenza)
• intervento chirurgico per cancro del colon-retto: entro 30 giorni per il 100% dei pazienti (come in precedenza)
7.3 Monitoraggio delle sospensioni delle
attività’ di prenotazione
Il comma 282 dell’articolo 1 della legge finanziaria 2006 stabilisce che alle aziende sani-
• intervento per protesi d’anca: entro 90 gior-
tarie ed ospedaliere è vietato sospendere le at-
ni per il 50% dei pazienti, entro 180 giorni
tività di prenotazione delle prestazioni di cui al
per il 90% dei pazienti
decreto del Presidente del Consiglio dei mini-
• coronarografia:entro 60 giorni per il 50% dei pa-
stri del 29 novembre 2001. Le regioni e le pro-
zienti, entro 180 giorni per il 100% dei pazien-
vince autonome di Trento e di Bolzano devo-
ti (in precedenza erano 120 giorni per il 90%),
no adottare, sentite le associazioni a difesa dei
Anche in questo caso l’indicatore da utilizza-
consumatori e degli utenti, operanti sul proprio
re è la percentuale dei cittadini che ottiene l’am-
territorio e presenti nell’elenco previsto dal-
missione al ricovero programmato entro i tem-
l’articolo 137 del codice del consumo, di cui al
pi massimi sopra indicati dal giorno dell’inseri-
decreto legislativo 6 settembre 2005, n. 206, dis-
mento nell’Agenda dei ricoveri programmati.
posizioni per regolare i casi in cui la sospen-
Dal 1 gennaio del 2007 le regioni garanti-
sione dell’erogazione delle prestazioni è am-
scono l’inserimento nella Scheda di Dimissione
messa perché legata a motivi tecnici. Di tutte
Ospedaliera (SDO) di due nuovi campi: data di
le sospensioni va informato, con cadenza se-
prenotazione e classe di priorità (qualora abbia
mestrale, il Ministero della salute secondo quan-
adottato tale modalità di ammissione al ricove-
to disposto dal decreto del Presidente del Con-
ro); queste informazioni permetteranno una let-
siglio dei ministri del 16 aprile 2002, pubblica-
tura a tutto campo del fenomeno dei tempi di
to nella Gazzetta Ufficiale n. 122 del 27
attesa per i ricoveri.
maggio 2002.
7.2 Monitoraggio specifico
8 Certificazione da parte del Comitato
Con decreto del Ministro della salute, di con-
permanente per la verifica dell’erogazio-
certo con il Ministro dell’economia e finanze,
ne dei livelli essenziali di assistenza (LEA).
sentita la Cabina di Regia del Nuovo Sistema
Le Regioni si impegnano a trasmettere en-
Informativo Sanitario, viene istituito un flusso
tro novanta giorni dalla stipula della presente
informativo relativo alla raccolta trimestrale di
intesa al Comitato permanente per la verifica
dati sulle prestazioni di cui al paragrafo 3 ero-
dell’erogazione dei livelli essenziali di assisten-
za (LEA), di cui all’articolo 9 della citata inte-
9 Ruolo della Commissione nazionale sul-
sa Stato-Regioni del 23 marzo 2005 i Piani re-
l’appropriatezza.
gionali attuativi del presente Piano.
La Commissione nazionale sull’appropria-
Il Comitato predispone una linea guida per
tezza delle prescrizioni, la cui istituzione è pre-
la metodologia di certificazione degli adempi-
vista dal comma 283 della legge finanziaria 2006
menti dei piani regionali, che tiene conto di
svolge, nell’ambito delle attività di cui al pre-
quanto il piano regionale è coerente con il Pia-
sente Piano, la promozione di iniziative forma-
no nazionale sulla base delle linee guida del Co-
tive e di informazione per il personale medico
mitato, con particolare attenzione alle parti ri-
e per i soggetti utenti del Servizio sanitario, di
guardanti l’individuazione dei seguenti punti
monitoraggio, studio e predisposizione di linee-
all’interno dei Piani regionali:
guida per la fissazione di criteri di priorità di
• interventi per fissazione dei tempi di attesa;
appropriatezza delle prestazioni, di forme ido-
• realizzazione dell’obiettivo dei CUP;
nee di controllo dell’appropriatezza delle pre-
• modalità con cui i programmi attuativi azien-
scrizioni delle medesime prestazioni, nonché di
dali saranno oggetto di monitoraggio e va-
promozione di analoghi organismi a livello re-
lutazione.
gionale e aziendale.
In particolare quest’ultimo punto appare irrinunciabile, in quanto la mancanza di moni-
10 Ruolo dell’Agenzia per i servizi sanita-
toraggio e valutazione impedirebbe alle Re-
ri regionali.
gioni di fornire al Comitato le informazioni
I compiti dell’Agenzia per i servizi sanitari re-
necessarie alla certificazione . I risultati della
gionali sono quelli già previsti dagli Accordi Sta-
valutazione del Piano regionale saranno comu-
to-Regioni precedenti in materia, nonché quel-
nicati ai referenti regionali con i quali si con-
li fissati dall’articolo 1, comma 308 della legge 23
corderà il percorso da seguire.
dicembre 2005, N.266 ( legge finanziaria 2006).
69
L’Agenzia oggi | Presidente_Franco Toniolo; Direttore_Alessandro Ridolfi
Consiglio di amministrazione_Silvio Natoli, Filippo Palumbo, Michelangelo Scopelliti,Aldo Vecchione
Collegio dei revisori dei conti_Emanuele Carabotta (Presidente), Renato Balduzzi,Antonio Mastrapasqua
I settori di attività dell’Agenzia | Monitoraggio della spesa sanitaria • Livelli di assistenza
• Organizzazione dei servizi sanitari • Qualità e accreditamento • Innovazione, sperimentazione e sviluppo
• Documentazione, informazione e comunicazione • Affari generali e personale
• Ragioneria ed economato
www.assr.it | Sul sito dell’Agenzia sono disponibili tutti i numeri di
Finito di stampare nel mese di luglio 2006

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