Mod. Visita Dermo agricoltori

VISITA DERMATOLOGICA AGRICOLTORI
Data _________
Cognome _____________________ Nome ______________________ nato/a il _______
Ditta _________________________ mansione ___________________ da anni ________
Lavori precedenti ________________________ da anni __________________________
________________________ da anni __________________________
SOSTANZE UTILIZZATE
□ Idrocarburi policiclici aromatici (IAP)
□ fitofarmaci
□ oli minerali
□ altro ___________________________________________________________
Esposizione professionale al sole:
n°m ore al giorno (marzo-ottobre) _____________
Altre fonti UVA ___________________________________________________________
□ Hobbyes e/o attività sportive outdoor ________________________________________
(volte a settimana) __________________ n°m ore al giorno ________________________
ANAMNESI FAMILIARE/PERSONALE
Familiarita’ per epitelioma: basocellulare □
squamocellulare □
istotipo imprecisato □
Storia personale di epitelioma: basocellulare □ squamocellulare □ istotipo imprecisato □
cheratosi attiniche □
cheilite attinica □
ESAME OBIETTIVO
Colore dei capelli: neri □
castani □
biondi □
rossi □
non noto □
1
Colore occhi:
scuri □
azzurri □
Fototipo*
Esposizione al sole
grigi □
verdi □
Sensibilità
I
(ustione costante senza abbronzatura)
elevata
□
II
(ustione costante, rara abbronzatura)
elevata
□
III
(ustione frequente moderata, abbronzatura graduale) media
□
IV
(ustione lieve, abbronzatura costante e rapida)
scarsa
□
V
(ustione rara, abbronzatura intensa e rapida)
minima
□
VI
(ustione mai, abbronzatura sempre intensa)
nulla
□
Fotoinvecchiamento cutaneo:
□ Lentigo solari
sede: viso □
spalle □
diffuse □
altra sede □
□ Eritrosi interfollicolare
□ Elastoidosi nodulare
□ Pelle citrina di Milian
□ Cute romboidale della nuca
* Secondo Fitzpatrick
Fotocarcinogenesi
□ Cheratosi attiniche
□ Cheilite attinica
□ Sospetto epitelioma basocellulare _____________________________________
□ Sospetto epitelioma squamocellulare __________________________________
Fotoprotezione con
Indumenti:
cappello falda larga
□
cappello senza/a una falda
□
maglietta mezza manica
□
maglietta manica lunga
□
canotta □
DPI:
pantalone lungo □
calzoncini
Lavora a dorso nudo:
spesso □
raramente □
mai □
Schermi solari:
spesso □
raramente □
mai □
guanti:
gomma □
pelle □
□
altro □ ________________
2