Interventional Patient Hygiene Model. Una riflessione critica sull

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ASSIST INFERM RIC 2014; 33: 90-96
Stefano Bambi,1 Alberto Lucchini,2 Massimo Solaro,3 Enrico Lumini,4 Laura Rasero5
1
Infermiere, Terapia Intensiva di Emergenza - AOU Careggi, Firenze
Dottorando di Ricerca in Scienze Infermieristiche - Università degli Studi di Firenze
2
Infermiere coordinatore, Terapia Intensiva Generale - Dipartimento di Emergenza e Urgenza, AO San Gerardo, Monza
Università degli Studi di Milano-Bicocca
3
Infermiere, Terapia Intensiva di Emergenza - AOU Careggi, Firenze
4
Infermiere, PhD, Dipartimento Istituzionale Integrato, UOC Servizi alla Didattica, AOU Careggi, Firenze
5
Infermiera, Professore Associato, Dipartimento di Medicina Sperimentale e Clinica Università degli Studi di Firenze
Per corrispondenza: Stefano Bambi, [email protected]; [email protected]
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Interventional Patient Hygiene Model.
Una riflessione critica sull’assistenza
di base in terapia intensiva
Riassunto. Negli ultimi 15 anni il modello di cura e assistenza è passato dall’esser orientato esclusivamente alla diagnosi e trattamento della malattia acuta, al raggiungimento degli esiti prevenendo le complicanze iatrogene (Hospital Acquired Conditions). Quanto l’assistenza infermieristica sia direttamente coinvolta nello sviluppo e prevenzione
di queste complicanze è testimoniato dagli indicatori sensibili di esito. Molti di questi, tra cui anche le cadute dal letto, l’uso di contenzioni, le infezioni urinarie a catetere e le
sepsi a catetere vascolare, riguardano il nursing di base. Nell’ambito dell’assistenza infermieristica in terapia intensiva,
10 anni fa è nata una corrente di pensiero, denominata get
back to the basics, orientata alla prevenzione di errori e rischi associati al nursing. La maggior parte di queste pratiche infermieristiche riguardano l’igiene e la mobilizzazione.
Sulla scorta di queste riflessioni Kathleen Vollman, ha ideato un modello di assistenza infermieristica in area critica definito Interventional Patient Hygiene (IPH). L’IPH si traduce in un piano di interventi infermieristici proattivi per il
rinforzo delle difese del paziente mediante l’Evidence Based
Care. Le componenti del modello includono interventi di igiene del cavo orale, mobilizzazione, cambio delle medicazioni, cura del catetere vescicale, gestione del bagno a letto e
dell’incontinenza, igiene delle mani e l’antisepsi della cute.
L’implementazione segue i passaggi previsti dalla ruota di
Deming, e richiede una riflessione profonda sulle priorità
assistenziali infermieristiche in terapia intensiva, nonché l’adeguata trasmissione del valore di un nursing di base di qualità alle nuove generazioni di infermieri.
Summary. Interventional Patient Hygiene Model. A critical reflection on basic nursing care in intensive care units.
Over the past 15 years, the model of medical and nursing
care changed from being exclusively oriented to the diagnosis and treatment of acute illness, to the achievement
of outcomes by preventing iatrogenic complications (Hospital Acquired Conditions). Nursing Sensitive Outcomes
show as nursing is directly involved in the development
and prevention of these complications. Many of these complications, including falls from the bed, use of restraints,
urinary catheter associated urinary infections and intravascular catheter related sepsis, are related to basic nursing care. Ten years ago in critical care, a school of thought called get back to the basics, was started for the prevention of errors and risks associated with nursing. Most
of these nursing practices involve hygiene and mobilization. On the basis of these reflections, Kathleen Vollman
developed a model of nursing care in critical care area, defined Interventional Patient Hygiene (IPH). The IPH model
provides a proactive plan of nursing interventions to
strengthen the patients’ through the Evidence-Based Nursing Care. The components of the model include interventions of oral hygiene, mobilization, dressing changes, urinary catheter care, management of incontinence and bed
bath, hand hygiene and skin antisepsis. The implementation of IPH model follows the steps of Deming cycle, and
requires a deep reflection on the priorities of nursing care in ICU, as well as the effective teaching of the importance of the basic nursing to new generations of nurses.
Parole chiave: Assistenza di base, complicanze, priorità assistenziali, sicurezza, terapia intensiva.
Key words: Basic nursing care, complications, nursing priorities, safety, critical care.
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INTRODUZIONE
I reparti di terapia intensiva (TI) nascono all’incirca
negli anni ‘50, ed hanno visto incrementare la loro
diffusione in quasi tutto il mondo a partire dagli anni ’70, assumendo le caratteristiche con cui noi li conosciamo con l’introduzione del supporto della funzione respiratoria offerto dai moderni ventilatori meccanici, e con il monitoraggio emodinamico mediante il catetere di Swan Ganz.1,2 La prima fase della vita delle TI è stata caratterizzata dal modello biomedico, con l’attenzione degli operatori rivolta prevalentemente alla gestione delle nuove tecnologie, rappresentate da macchine per il monitoraggio e sostegno delle funzioni d’organo, che superavano e mettevano in secondo piano la persona ricoverata. L’approccio dei clinici era essenzialmente basato sui numeri e di natura reattiva.1,3 Negli ultimi 15 anni, si
è assistito all’avvento di importanti strumenti di governo clinico quali l’Evidence Based Practice (EBP),
l’Health Technology Assessment, ed il Risk Management, accanto all’emergere del movimento delle Medical Humanities e all’apertura delle terapie intensive ai familiari. Questi elementi hanno contribuito a
ridefinire i paradigmi della medicina di area critica,
che attualmente è orientata ad un approccio più olistico, proattivo, centrato sul paziente, e ad un bilanciamento critico del rischio-beneficio rispetto a trattamenti e tecnologie. I dibattiti più recenti riguardano i limiti delle cure, la disponibilità di risorse e le
prospettive socio-economiche e sanitarie che ne determinano la distribuzione.1,3
Lo spostamento dell’ottica da un modello di cura ed
assistenza volto esclusivamente alla diagnosi e trattamento della malattia acuta, in favore della sicurezza
del paziente, ha determinato una modificazione importante nell’attenzione a raggiungere gli esiti ed al
contempo prevenire le complicanze generate dall’assistenza sanitaria.4
In effetti il cuore del problema delle cure erogate in
ospedale è propriamente riassunto dal termine Hospital Acquired Condition (HAC), intendendo l’insieme di
condizioni negative non anticipate, che insorgono durante la degenza in ospedale: embolia gassosa, incompatibilità ematica durante trasfusione, infezioni del
tratto urinario da catetere vescicale (Catheter Associated Urinary Tract Infections - CAUTI), infezione vascolare, della ferita chirurgica, lesioni da pressione (Pres-
sure Ulcer – PU), cadute, trauma, ed oggetti lasciati
nel corpo durante intervento chirurgico.4 Tra le HAC,
si distinguono le infezioni nosocomiali (Hospital Acquired Infection – HAI). Dati provenienti dal Center
for Disease Control and Prevention (CDC) indicano che
circa 1 paziente su 20 contrae una HAI, contribuendo
ad una mortalità annua di 99.000 pazienti.4
Per oggettivare quanto l’assistenza infermieristica sia
direttamente coinvolta nello sviluppo, e quindi nella prevenzione di queste complicanze, è sufficiente
prendere in esame gli indicatori sensibili di esito (Nursing Sensitive Indicators) proposti dal National Quality Forum e da American Nurses Association.5 La
maggior parte di questi, a cominciare dalle PU, e dal
failure to rescue (fallimento nel rilevare precocemente
l’insorgenza di complicanze potenzialmente letali nei
ricoverati), per finire con le polmoniti nosocomiali,
sono sovrapponibili agli indicatori di sicurezza generici proposti dalla Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ).5 Ma ancora più importante, questi indicatori, accanto ad altri esclusivamente infermieristici, quali le cadute dal letto dei pazienti, l’uso di contenzioni, le CAUTI e le sepsi associate a catetere vascolare, riguardano le attività di assistenza
di base.
“BACK TO THE BASICS”
Partendo dalla considerazione che molti degli esiti clinici dei pazienti in terapia intensiva dipendono strettamente dalla qualità delle cure infermieristiche erogate, e particolarmente dalla loro sicurezza, che alcuni autori, meno di 10 anni fa, hanno dato origine ad
una corrente di pensiero infermieristico denominata Get
back to the basics o Get back to the fundamentals of
care.4 Questo movimento mette la sicurezza del paziente
al primo posto, facendo porre l’attenzione degli infermieri di area critica alla prevenzione di errori e rischi
associati al nursing. La maggior parte di queste pratiche infermieristiche riguardano l’igiene e la mobilizzazione.4
In un recente editoriale pubblicato su Intensive and
Critical Care Nursing, gli autori si interrogano sui motivi per cui, a fronte della grande evoluzione delle scienze infermieristiche, molti interventi di assistenza di base efficaci nella prevenzione delle infezioni ospedaliere, non vengano ad oggi ancora utilizzati di routi-
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ne.6 Provocatoriamente, gli autori si chiedono se gli
infermieri “siano così arroganti da rifiutare la necessità di ritornare alle basi fondamentali dell’assistenza”, e invocano un ripensamento per una maggiore e
reale valorizzazione delle attività del nursing di base.6 Inoltre viene rimesso fortemente in discussione il
mantra work smarter, not harder, introdotto negli USA
dai dirigenti ospedalieri alcuni anni fa di fronte al sopraggiungere di un periodo di scarsità di risorse infermieristiche.6 In sostanza, si indicava la necessità da
parte degli infermieri, di delegare gli interventi di assistenza di base a figure di supporto, anche nelle aree
critiche, mantenendo le funzioni di leadership clinica,
in funzione dell’ottimizzazione degli esiti dei pazienti.6 A sostegno di questo cambiamento nei modelli organizzativi, anche la formazione universitaria infermieristica si era adeguata, andando a creare attraverso percorsi di master, la figura del Clinical Nurse Leader. In realtà, in letteratura i contributi a sostegno dell’efficacia dell’introduzione di figure di questo tipo scarseggiano, a fronte della sensazione di perdita di controllo reale dell’assistenza diretta da parte dell’infermiere. E seppure in terapia intensiva questo fenomeno si è verificato in misura minore rispetto alle degenze mediche e chirurgiche, secondo gli autori americani, ha contribuito alla riduzione dell’attenzione verso il nursing di base.6
La situazione appena descritta non è probabilmente
trasferibile all’infermieristica italiana, che a dispetto
di un forte input formativo post-base di impronta clinica ricevuto negli ultimi 20 anni, non ha visto in
parallelo, la traduzione operativa, nelle organizzazioni
ospedaliere, in nuovi ruoli di leadership clinica. Pertanto la mancanza dell’applicazione (in taluni casi) di
cure infermieristiche di base di elevata qualità nel nostro paese è da ascriversi sicuramente ad altri fattori, che vanno presumibilmente dai carichi di lavoro,
alla riduzione di risorse, per arrivare anche alla difficoltà di introduzione di interventi evidence based.
Infatti, pur non avendo dati italiani, un recente studio europeo su 33659 infermieri di 488 ospedali in
12 paesi europei, ha messo in evidenza come l’igiene
del cavo orale e la cura della cute siano tra le prime
quattro attività di nursing che gli infermieri non riescono a eseguire a causa dei carichi di lavoro, e che,
secondo gli infermieri, le infezioni ospedaliere sono
le complicanze più comuni quando aumenta il carico di lavoro.7
PRATICHE INFERMIERISTICHE EVIDENCE BASED
Soltanto per fare alcuni esempi, basti pensare a quanto la compliance alla corretta igiene delle mani degli
operatori sanitari sia ancora oggi in buona parte un problema, con quote medie di adesione di appena il 40%.10
L’igiene delle mani, infatti, rimane il principale intervento di prevenzione della trasmissione crociata di organismi multiresistenti e delle HAI in generale.11
La prevenzione delle polmoniti associate a ventilazione meccanica in terapia intensiva racchiude all’interno dei bundle of care, interventi di assistenza di base
quali l’elevazione della testata del letto ad almeno 30°
e l’igiene del cavo orale con clorexidina collutorio, oltre alla corretta gestione dei sistemi di aspirazione nei
tubi tracheali con lume sottoglottico.12,13
Nelle linee guida sulla prevenzione delle infezioni urinarie da catetere gli interventi di assistenza di base sono ancora più numerosi: dal rispetto dei criteri di appropriatezza per l’inserimento del catetere vescicale a
quelli per la sua rimozione appena non più necessario
(ad esempio nel perioperatorio va usato solo se necessario, e non di routine).14 L’inserzione, se eseguita
in ospedale, deve essere in asepsi. Tra le misure infermieristiche più disattese vi è il fissaggio del catetere
vescicale per la prevenzione di movimenti e trazioni
uretrali, il mantenimento della sacca a circuito chiuso, evitandone la sostituzione di routine e lo stazionamento sul pavimento. Ancora, l’igiene dell’area periuretrale non richiede l’uso di antisettico.14
La prevenzione delle sepsi da catetere vascolare passa
attraverso interventi infermieristici di base: identificazione precoce dei cateteri intravascolari da rimuovere perché non più necessari; misure di antisepsi nell’introduzione e gestione dei cateteri; ispezione quotidiana dei siti di inserzione; antisepsi con clorexidina
gluconato in base alcolica in soluzione superiore allo
0.5%; il rispetto degli intervalli raccomandati per le
sostituzioni delle medicazioni degli accessi vascolari
(per i cateteri venosi centrali, ogni 48 ore se la medicazione è con garza, o almeno settimanali se trasparente), dei set di infusione (tra 96 ore e 7 giorni) e dei
trasduttori (96 ore);15 sembra assumere un ruolo emergente un bagno quotidiano con clorexidina al 2%.16
Per le infezioni della ferita chirurgica, sono numerosi
gli interventi evidence based ormai noti, tra cui la mancanza di chiare evidenze a supporto del bagno preoperatorio con clorexidina gluconato al 4%, l’abolizio-
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ne della tricotomia di routine, e se necessaria, solo con
rasoio elettrico e a ridosso dell’intervento.17,18,19 Anche la preparazione meccanica dell’intestino per tutti
i tipi di intervento chirurgico non trova più indicazione.20 Altri interventi con impatto su risorse e modalità operative sono la raccomandazione di tecnica
asettica no touch nel cambio di medicazione della ferita chirurgica, la detersione con soluzione fisiologica
sterile (NaCl 0.9%) fino a 48 ore dopo l’intervento, e
la possibilità di fare la doccia o il bagno 48 ore dopo
l’intervento chirurgico.20,21 Sembra, inoltre, che l’uso
di salviette a base di clorexidina per il bagno senza risciacquo riduca il rischio di infezioni della ferita chirurgica nel postoperatorio.22
Le dermatiti associate ad incontinenza prevedono: igiene immediata ad ogni episodio di incontinenza, particolarmente se di tipo fecale; l’uso di prodotti per igiene perineale a pH cutaneo invece della normale acqua
e sapone; l’applicazione di agenti protettivi cutanei. Sembra che pannoloni o telini con polimeri assorbano di
più e quindi prevengano lesioni cutanee.23
La letteratura più recente parla anche di un bundle per
la prevenzione delle lesioni da pressione, basato su
tre principali pilastri: valutazione dello stato cutaneo;
valutazione standardizzata del rischio di PU; pianificazione assistenziale e implementazione su aree a rischio.24,25
Per l’igiene del corpo, il tipo di sapone o detergente influenza il pH cutaneo, ed in particolare i detergenti alcalini producono un significativo rialzo del pH.26 Pertanto i detergenti a pH>5.5 non dovrebbero esser impiegati in TI.26 Inoltre sembra dirimente la modalità di ese-
cuzione dell’igiene quotidiana dei pazienti in TI, dal momento che alcuni studi riportano che il 98% delle bacinelle per l’igiene con acqua e sapone sviluppano biofilm,
mentre l’utilizzo di clorexidina gluconato al posto del
normale sapone riduce del 95.5% la crescita batterica.27
INTERVENTIONAL PATIENT HYGIENE MODEL
Le riflessioni sull’importanza dell’erogazione di cure
infermieristiche di elevata qualità hanno indotto Kathleen Vollman, infermiera proveniente dalla terapia intensiva, innovatrice e formatrice di fama internazionale, ad ideare un modello di assistenza infermieristica in area critica definito Interventional Patient Hygiene (IPH). Il termine igiene, è da intendersi nella sua
accezione più alta, cioè come “scienza di istituzione e
mantenimento della salute”.4 Il modello IPH si traduce in un piano di interventi infermieristici per il rinforzo delle difese del paziente mediante l’Evidence Based
Care.8 Si tratta di un modello proattivo basato su strategie di igiene e mobilizzazione evidence based per ridurre da un lato il bioburden (cioè la quantità di microrganismi vivi potenzialmente nocivi sulla superficie) di paziente e operatori sanitari (e quindi le HAI),
e dall’altro le lesioni cutanee.4,8 Le componenti del modello includevano in origine interventi di igiene del
cavo orale, mobilizzazione, cambio delle medicazioni,
cura del catetere vescicale, gestione del bagno a letto
e dell’incontinenza.9 Successivamente sono state incorporate l’igiene delle mani e l’antisepsi della cute.8
Il modello di IPH è schematizzato in Figura 1.8
Figura 1. Interventional Patient Hygiene Model8
VAP
Igiene delle mani
Lesioni
cutanee
Infezioni
della ferita
chirurgica
Igiene del cavo orale
Cura della cute
Sicurezza
Infezioni
ematiche
/sepsi
Cura del sito del catetere
Infezioni
del tratto
urinario
Legenda: VAP - Polmoniti associate a ventilazione meccanica.
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Rispetto alle esemplificazioni di interventi evidence based appena riportati, l’IPH prevede che l’infermiere di
area critica eroghi le pratiche assistenziali in base a
priorità.4 Nella realtà attuale, le attività diagnostiche,
terapeutiche ed assistenziali sono frenetiche e sovrapposte. Questo produce variazioni pressoché continue
delle attività di assistenza di base pianificate, con il
rischio di dilazionarle, se non addirittura non eseguirle
per gli stretti imperativi tempo-compito che caratterizzano i turni di lavoro infermieristici.28 Il risultato è
la mancanza di continuità nell’erogazione di interventi
fondamentali per l’esito del paziente.28 Tutto questo
rappresenta una grossa sfida per l’organizzazione del
lavoro del team multiprofessionale in TI, ma soltanto
se gli infermieri sono consapevoli di quanto i loro interventi siano funzionali agli esiti di cura. Le forze di
spinta del modello sono date oltre che dall’implementazione di assistenza di base evidence based, dalla conoscenza dei dati locali relativi agli esiti infermieristici sensibili all’assistenza - nursing sensitive outcomes (incidenza di VAP, BSI, UTI), dal valore del rinforzo reciproco nel dare continuità ai comportamenti, e
dal dare agli interventi alti livelli di priorità.4,8 A sostegno di quanto sia stringente la necessità condividere obiettivi ed esiti clinico-assistenziali nelle terapie intensive, ci sono i risultati di un recente studio
americano, dai quali emerge che l’80% su 347 infermieri di area critica non conosceva il tasso di incidenza delle VAP nella propria istituzione. Inoltre solo il 47% reputava la cura del cavo orale di priorità
elevata, ed il 48% riferiva di avere il tempo per eseguirla almeno ogni 4 ore.29
Vollman propone l’implementazione dell’IPHM secondo la tradizionale ruota di Deming, partendo dalla verifica delle pratiche di igiene del cavo orale, bagno a letto del paziente, mobilizzazione e gestione dell’incontinenza per verificare quali non sono basate su
prove di efficacia. I passi successivi prevedono la costruzione di un bundle di interventi per IPH; la misurazione di partenza di indicatori sensibili di esito
(per esempio incidenza di PU, e VAP); la selezione di
prodotti e processi che possono facilitare il cambiamento, utilizzando un processo decisionale condiviso; l’attivazione degli interventi previsti dal bundle;
la misurazione a posteriori degli indicatori di esito e
la comparazione con i dati di base; la celebrazione dei
progressi, non necessariamente del raggiungimento della perfezione; infine, l’istituzione su base trimestrale
delle misure di compliance alle nuove pratiche fino a
che non siano diventate di routine.4 Il sostegno alle
pratiche infermieristiche, si poggia di fatto su 3 assi
che si intersecano, rappresentate da abilità e conoscenze, atteggiamenti e responsabilità, e da risorse e
sistema.4 In effetti il problema dell’adeguatezza delle
risorse è stato ben evidenziato dallo studio di McGuckin
e collaboratori, nel quale veniva descritto l’impatto
negativo sull’aumento di infezioni del tratto urinario
nei pazienti ricoverati in un ospedale americano, dato dalla decisione della dirigenza di interrompere l’acquisto di salviette monouso preconfezionate per l’igiene e tornare all’uso del sapone e bacinella. Inoltre,
nell’arco di 9 mesi i costi per l’aumento di infezioni,
su materiali usati e aumento dei giorni di degenza,
erano triplicati.8
I messaggi chiave intrinseci al modello della Vollman sono che gli esiti dei pazienti non dipendono
dal singolo professionista, ma dalla capacità del team
multidisciplinare di erogare cure ed assistenza con
continuità e puntualità. In questo caso l’organizzazione del lavoro diventa un elemento cardine per l’esecuzione degli interventi di assistenza di base programmati.
RIFLESSIONI PER CONCLUDERE
Ad oggi, molta parte della professione sembra fortemente orientata a trovare la giusta collocazione nelle
organizzazioni, delle competenze avanzate acquisite con
percorsi formativi certificativi. Il rischio, però, è quello di tralasciare il potenziale di cura che il nursing di
base possiede, se erogato con sufficiente dose di scienza e consapevolezza. Su quest’ultima è necessario lavorare, in termini di mentalità, sin dalla formazione
di base, cercando fornire agli studenti e ai giovani infermieri un’impronta bilanciata tra nursing tradizionale ed avanzato. In ultimo, su tutti, il valore della
misurazione, e quindi del fare ricerca, partendo semplicemente dalla raccolta dati su indicatori di esito e
di performance, che sono informazioni fondamentali
sulle quali costruire le basi del cambiamento nella pratica clinica.
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COSA
SI CONOSCE SUL TEMA
• Il cuore del problema delle cure erogate in ospedale è propriamente riassunto dal termine Hospital Acquired Condition, intendendo l’insieme di condizioni negative non anticipate, che insorgono durante la degenza in ospedale.
• Dati provenienti dal Centers for Disease Control and Prevention (CDC) indicano che circa 1 paziente su 20 contrae una infezione nosocomiale contribuendo ad una mortalità annua di 99.000 pazienti.
• Gli indicatori sensibili di esito (Nursing Sensitive Indicators) proposti dal National Quality Forum e da American Nurses Association confermano quanto quanto l’assistenza infermieristica sia direttamente coinvolta nello sviluppo, e quindi nella prevenzione di queste complicanze.
COSA
AGGIUNGE L’ARTICOLO
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• 10 anni fa, alcuni autori hanno dato origine ad una corrente di pensiero infermieristico denominata Get back to the basics o
Get back to the fundamentals of care, facendo porre l’attenzione degli infermieri di area critica alla prevenzione di errori e rischi associati al nursing.
• L’Interventional Patient Hygiene Model si traduce in un piano di interventi infermieristici proattivi per il rinforzo delle difese
del paziente mediante l’Evidence Based Care. Si basa su strategie di igiene e mobilizzazione per ridurre da un lato il bioburden
di paziente e operatori sanitari, e dall’altro le lesioni cutanee.
• Le componenti del modello includono: interventi di igiene del cavo orale, mobilizzazione, cambio delle medicazioni, cura del catetere vescicale, gestione del bagno a letto e dell’incontinenza, igiene delle mani ed antisepsi della cute.
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