modello iscrizione elenco

Spett.le
Comune di Grugliasco
Piazza Matteotti 50
10095 GRUGLIASCO TO
ITALIA
MODELLO RICHIESTA ISCRIZIONE ALL'ELENCO
INDAGINE ESPLORATIVA FINALIZZATA ALL'AFFIDAMENTO DI INCARICHI
PROFESSIONALI DI DIRETTORE DEI LAVORI E COLLAUDATORE IN CORSO
D’OPERA DI IMPORTO INFERIORE AD € 20.000,00 PER L’ESECUZIONE DI OPERE DI
URBANIZZAZIONE A SCOMPUTO AI SENSI DEGLI ARTICOLI 120 E 130 DEL D.LGS.
163/2006 E S.M.I E DEGLI ARTICOLI 148, 216 E SEGUENTI DEL D.P.R. 207/2010 E
S.MI..
Il/La sottoscritto/a_________________________________________________________________
DICHIARA
(ai sensi degli artt. 46 e 47 DPR 445/200 e s.m.i. consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76
DPR 445/2000 e s.m.i. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate sulle conseguenti
azioni sanzionatorie, in caso di omissione ai sensi dell’art. 6 comma 11, del D.Lgs 163/2006 e s.m.i.):
I
le proprie generalità:
nato/a il _________________________a______________________________(________)
cod. fiscale n. _______________________partita IVA____________________________
iscritto all'Albo/Ordine______________________ della Provincia______dal___________
matricola _____________________ Cassa di Previdenza _________________________
residente in _______________________(_____) via______________________________
cap____________tel._________________
con i seguenti recapiti professionali:
studio in______________________(_____) via____________________________cap____
tel.______________fax__________e-mail PEC____________________________________
1/6
(compilare solo in caso di società)
in qualità di: ______________________________________________________________
dell'impresa _____________________________________________________________
con sede legale in ________________________________________________________
partita iva n. ________________________ n. tel. ______________ n. fax_______________
e-mail __________________________________________________________________
codice attività conforme ai valori dell'anagrafe tributaria (dato necessario ai fini del modello
GAP): _____________
n. iscrizione INPS______________________ presso la sede di___________________
n. iscrizione INAIL______________ PAT __________ presso la sede di _____________
C.C.N.L. applicato_____________________________________________
Dimensione aziendale: n. complessivo di addetti ____________
II
di voler essere iscritto nell'elenco di professionisti disponibili a svolgere l’incarico
professionale di:
□ Direttore dei Lavori per l’esecuzione di opere di urbanizzazione a scomputo;
□ Collaudatore per l’esecuzione di opere di urbanizzazione a scomputo
nella seguente forma giuridica: (scegliere l'opzione che interessa):
□ libero professionista singolo
□ libero professionista associato di cui all'art. 90 com. 1 lett. d) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i
□ singola società di professionisti di cui all'art. 90 com 1 lett. e) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.
□ singola società di ingegneria di cui all'art. 90 com. 1 lett. f) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.
□ operatore economico di cui all'art. 90 com. 1 lett. f bis) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.
□ capogruppo di un raggruppamento temporaneo di tipo orizzontale (di cui all'art. 90 comma
1 lettera g) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.)
□ costituito
□ da costituire
per la seguente quota di partecipazione __________________________________
con i seguenti operatori economici:_____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2/6
□ mandante di un raggruppamento temporaneo (di cui all'art. 90 comma 1 lettera g) del
D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.)
□ costituito
□ da costituire
per la seguente quota di partecipazione________________________________
con i seguenti operatori economici:_____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
□ consorzio di cui all'art. 90 comma 1 lettera h) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. che concorre
per i seguenti consorziati (nel rispetto dell'art. 36 comma 5 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.):____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
III
•
•
•
•
IV
di possedere i requisiti tecnici e professionali per lo svolgimento dell'incarico;
che non sussistono provvedimenti disciplinari che comportano la sospensione
dall'Albo professionale con conseguente divieto all'esercizio dell'attività
professionale;
di trovarsi in condizione di regolarità contributiva, così come risulta dal DURC (di cui
al Decreto del Ministero del Lavoro e Previdenza Sociale del 24/10/2007 e s.m.i.);
l'inesistenza di ogni altra situazione che determini l'esclusione dalla gara e/o
l'incapacità a contrattare con la Pubblica Amministrazione;
•
l'inesistenza delle circostanze ostative di partecipazione alla procedura di cui al D.Lgs.
159/2011 ("Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove
disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli articoli 1 e 2
della legge 13 agosto 2010, n. 136") e all'art. 38 ("Requisiti di ordine generale") del
D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.
(eventuale) indicare tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali
abbia beneficiato della non menzione: ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
V
che la propria posizione rispetto agli obblighi di cui alla Legge 12 marzo 1999 n. 68 “Norme
per il diritto al lavoro dei disabili” è la seguente: (indicare solo l'opzione che interessa)
□ di trovarsi in condizione di NON assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie
di cui alla L. 68/1999 e s.m.i..
□ di trovarsi in condizione di assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui
alla L. 68/1999 e s.m.i. e di avervi ottemperato.
3/6
VI
di essere in regola con gli adempimenti in materia di tutela della salute e della sicurezza nei
luoghi di lavoro di cui al D.Lgs. 81/2008 e s.m.i;
VII
(nel caso di società di professionisti, di società di ingegneria e di consorzi stabili)
di essere iscritto presso la Camera di Commercio di: ________________________________
ovvero per gli operatori economici stabiliti negli altri Stati aderenti all'Unione Europea,
iscrizione presso analogo registro – specificare: ____________________________________
per la seguente attività:________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
numero di iscrizione ___________________ data di iscrizione ________________________
n. registro ditte _______________________durata della ditta (data termine) _____________
forma giuridica______________________________________________________________
generalità dei seguenti soggetti:
- titolari:(nominativi, luoghi e date di nascita, residenza)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- direttori tecnici:(nominativi, luoghi e date di nascita, residenza)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- soci:(nominativi, luoghi e date di nascita, residenza)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
- amministratori con poteri di rappresentanza:(nominativi, luoghi e date di nascita, residenza)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
- soci accomandatari:(nominativi, luoghi e date di nascita, residenza)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
4/6
- soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data della lettera invito:(nominativi,
qualifiche, luoghi e date di nascita, residenza)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
- soggetti che, in caso di assenza o impedimento del legale rappresentante, ne possano
assumere le funzioni di rappresentanza:(nominativi, qualifiche, luoghi e date di nascita, residenza)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
- dichiara per i soggetti sopraelencati, l'inesistenza delle circostanze ostative di partecipazione
alla gara di cui:
alla L. 575/1965 e s.m.i.
all’art. 38 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.
(eventuale) indicare tutte le condanne penali riportate per ogni soggetto, ivi comprese
quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
VIII
(solo in caso di raggruppamenti temporanei, di cui all'art. 90 comma 1 lettera g) del D.Lgs.
163/2006 e s.m.i.):
1. di rispettare quanto previsto all'art. 253 del D.P.R. 207/2010 e s.m.i.;
2.(ai sensi dell'art. 253 comma 5 del D.P.R. 207/2010 e s.m.i.) le generalità (nome e
cognome, cod. fiscale, data e luogo di nascita, indirizzo di residenza, qualifica, matricola
e Cassa di Previdenza) e la qualifica professionale (indicare la data e la Provincia
dell'Albo/Ordine di iscrizione) di un professionista abilitato da meno di cinque anni
all'esercizio della professione secondo le norme dello stato membro dell'Unione Europea
di residenza:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3.(non ancora costituiti) che in caso di aggiudicazione, l'operatore economico che
costituirà il raggruppamento temporaneo al quale sarà conferito, in qualità di mandatario,
mandato collettivo speciale con rappresentanza, nel rispetto dell'art. 37 comma 8 del
D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., sarà:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
IX
(ai sensi dell'art. 253 comma 2 del D.P.R. 207/2010 e s.m.i.- per i liberi professionisti) che
alla eventuale successiva gara non parteciperà, sotto qualsiasi forma, una società di
professionisti o una società di ingegneria delle quali il professionista sia amministratore,
socio, dipendente o collaboratore coordinato e continuativo;
5/6
X
(ai sensi dell'art. 90, comma 7 primo periodo, del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.) le generalità e le
qualificazioni professionali (indicare la data e la Provincia dell'Albo/Ordine di iscrizione) dei
soggetti designati allo svolgimento delle prestazioni oggetto dell'incarico, ferma restando la
responsabilità complessiva dell’affidatario:
titoli di studio conseguiti,comprese eventuali specializzazioni (con data di conseguimento),
partecipazioni a corsi ed attestati:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
- estremi dell’iscrizione del candidato/i al relativo albo professionale:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
XI
che si autorizza espressamente la stazione appaltante ad inviare tutte le comunicazioni
afferenti alla presente procedura ed ai sensi dell'art. 79 comma 5-bis del D.Lgs. 163/2006 e
s.m.i. al seguente n. di fax (da indicare) ______________________________
XII
di accettare integralmente ed incondizionatamente tutte le norme e le disposizioni contenute
nell’avviso pubblicato e negli altri documenti oggetto della procedura, di ritenerli del tutto
congrui in relazione alla natura dell’affidamento, di comprenderne pienamente e di accettarne
ogni effetto giuridico ad essi connesso, con rinuncia ad ogni successiva contestazione;
XIII
di essere in grado e di impegnarsi a dare avvio all'esecuzione del servizio anche nell'eventuale
pendenza della stipula del contratto, qualora ne ricorressero le circostanze;
XIV
di essere disposto a svolgere la propria attività in stretto raccordo con il con il Responsabile
del Procedimento e il Responsabile del Servizio, garantendo l'indispensabile presenza, ove
necessaria, presso la sede del Settore Lavori Pubblici del Comune di Grugliasco e nel cantiere
delle urbanizzazioni;
XV
(eventuale, se in possesso) che, con riferimento ad attività pertinenti l’oggetto della
procedura, è stata rilasciata la certificazione del sistema di qualità conforme alle norme
europee, così come risulta dalla certificazione allegata (da allegarsi in originale o copia
conforme);
XVI
di impegnarsi a rispettare gli obblighi connessi alla tracciabilità dei flussi finanziari ai sensi
della Legge n. 136/2010 e s.m.i.;
XVII
di autorizzare, ai sensi del D.Lgs. 196/2003 e s.m.i., il trattamento dei dati dichiarati per le
finalità previste dalle norme vigenti in materia di contratti pubblici.
Si allega:
• copia fotostatica (fronte e retro) di un documento di riconoscimento del sottoscrittore,
in corso di validità.
• Allegato N – Curriculum Vitae di tutti i soggetti interessati.
Luogo e data _______________________________________________________
Il dichiarante: (timbro e firma) _________________________________________
6/6