I noduli tiroidei Trattamento ChIRURGICO

I NODULI TIROIDEI
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Dr. Fausto Mattiuz
Genova Voltri 15/12/12
Thyroidetomy as horrid butchery....in which
every stroke of the knife will followed by a
torrent of blood
Samuel Gross 1866
Mortalità 50%
• Anestesia generale
• Introduzione antisepsi
• Kocker
(Nobel 1909)
• Billroth
• Halsted, Mayo, Crile
Mortalità 4%
2012
Mortalità
0,1%
Complicanze
2-6%
TRATTAMENTI CHIRURGICI
Chirurgia tradizionale
Chirurgia videoassistita
Chirurgia robotica
NEOPLASIE TIROIDEE
Le neoplasie epiteliali benigne e maligne
della tiroide hanno quale terapia principale
ed elettiva il trattamento chirurgico che ha
per obiettivo l’exeresi del tessuto
neoformato.
Exeresi effettuata con atti chirurgici
diversificati in base alla biologia ed
estensione della neoformazione
Interventi chirurgici
•Lobectomia
•Lobectomia+istmectomia (emitiroidectomia)
•Tiroidectomia sub-totale
•Tiroidectomia quasi totale
•Tiroidectomia totale
•Tiroidectomia totale allargata
•Linfoadenectomia
CLASSI DI RISCHIO
età
<45
>45
Femmina
< 4cm
Intraghiandolare
Basso grado ist.
MTS assenti
< 45
>45
Maschio
4 cm
Extraghiandolare
Alto grado ist.
MTS presenti
MANAGEMENT GUIDELINES FOR PATIENTS WITH
THYROID NODULES AND DIFFERENTIATED
THYROID CANCERS (ATA 2009)
• Per i pazienti con cancro tiroideo > 1 cm il trattamento
chirurgico iniziale deve essere la tiroidectomia totale o
quasi totale, salvo che non vi siano controindicazioni a
questa procedura.
• La lobectomia può essere sufficiente per il trattamento per
tumori < 1cm, a basso rischio, unifocali, per il carcinoma
papillare intratiroideo in assenza o prima di terapia radiante
della testa/collo o di segni radiolocici e clinici di metastasi
linfonodali.
RACCOMANDAZIONE GRADO A
CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA
Esistono 4 principali varietà di carcinoma della tiroide:
* Papillare (NAS, variante follicolare,ecc)
* Follicolare (minimamente invasivo, ampiamente invasivo)
* Midollare (sporadico, familiare non MEN, MEN 2A, MEN 2B)
* Anaplastico (a piccole cellule; a grandi cellule)
La tiroide può essere occasionalmente sede di altri tumori maligni primitivi quali
sarcomi, linfomi, carcinomi epidermoidi, teratomi oppure può essere sede di metastasi
a partenza da cancri del polmone, della mammella o del rene.
Carcinoma papillare
Il carcinoma papillare , l’istotipo più frequente
(circa 80%), può essere multifocale in una
percentuale variabile di casi (fino al 50%),
metastatizza preferibilmente per via linfatica ai
linfonodi cervicali e raramente per via ematogena
ai polmoni ed alle ossa.
CARCINOMA FOLLICOLARE
Il carcinoma follicolare deve essere differenziato
istologicamente dall’adenoma follicolare dal quale
si distingue per la presenza di infiltrazione
vascolare e/o capsulare. Metastatizza
preferibilmente per via ematogena ai polmoni ed
alle ossa .
CHIRURGIA DEI TUMORI
DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE
Lobectomia per tumori <1cm , a basso rischio, unifocali, in assenza di
metastasi linfonodali, in assenza di precedente irradiazione della
testa/collo.
Tiroidectomia totale o quasi totale per tumori > 1cm associata a
linfeadenectomia del comparto centrale e/o laterocervicale in caso di
metastasi linfonodali
carcinoma midollare
Il carcinoma midollare origina dalle cellule C e può presentarsi in
forma sporadica (75%) o in forma familiare (25%), associato o meno
ad altre neoplasie del sistema endocrino (feocromocitoma,
iperparatiroidismo) nelle forme MEN 2 A e B . Esso secerne
calcitonina che rappresenta un marcatore diagnostico
inoppugnabile, talmente sensibile da permettere la diagnosi
precoce anche quando il tumore sia clinicamente occulto.
Metastatizza precocemente per via linfatica, ma può diffondere
anche per via ematogena a fegato, ossa e polmoni. I familiari di un
paziente affetto da carcinoma midollare devono essere sottoposti
a screening diagnostico mediante dosaggio della calcitonina
stimolata con pentagastrina per individuare le forme familiari.
L’identificazione della mutazione dell’oncogene RET permette la
diagnosi anche in fase preclinica consentendo la tiroidectomia
profilattica in giovane età.
Chirurgia del carcinoma midollare
Tiroidectomia totale con linfoadenectomia
centrale ed eventualmente laterocervicale
ipsilaterale o bilaterale
carcinoma anaplastico
Il carcinoma anaplastico è una neoplasia
altamente maligna, colpisce generalmente in età
avanzata e si caratterizza per una spiccata
aggressività locale con crescita rapida ed
infiltrazione dell’asse faringo-esofageo e laringotracheale. La forma a piccole cellule deve essere
attentamente differenziata da un linfoma.
CHIRURGIA DEL CARCINOMA
ANAPLASTICO
L’atto chirurgico eseguibile per questo tumore è di difficile
pianificazione a causa della notevole aggressività e
capacità infiltrativa, l’elevata e precoce mortalità.
L’obiettivo primario è la protezione delle vie aree e
digestive, la frequente concomitanza di MTS disseminate
pone non poche controversie sull’estensione chirurgica.
Solo in pochi casi di diagnosi precoce è possibile attuare
una tiroidectomia totale con intenti curativi.
Anche il debulking chirurgico associato a radio e
chemioterapia hanno prodotto risultati dubbi.
LINFOADENECTOMIA
• Lo svuotamento dell’area centrale, principale sito di drenaggio
linfatico delle neoplasie tiroidee, prima effettuato nei carcinomi
midollari, è oggi raccomandato anche in quelli papillari; solo in
presenza di carcinomi follicolari non viene eseguito a meno che
non venga evidenziata una metastasi clinica o radiologica.
• Lo svuotamento latero-cervicale, in presenza di adenopatie
documentate, cliniche o radiologiche, deve considerare la
maggior parte dei livelli, e precisamente i livelli ll, Ill, IV, V; lo
svuotamento profilattico non viene da noi suggerito allorché
siano assenti adenopatie latero-cervicali documentate.
STAZIONI LINFONODALI DEL COLLO
COMPLICANZE
TRANSITORIE
DEFINITIVE
• Ematoma post-operatorio
• Ipoparatiroidismo
• Paralisi dei nervi laringei superiore ed inferiore
•
•
•
•
Lesioni del dotto toracico
Lesioni del nervo ipoglosso e simpatico cervicale
Fistola tracheale
Fistola laringo esofagea
LESIONE DI NERVI LARINGEI
Le complicanze a carico dei nervi laringei superiori (NLS) ed inferiori (NLI)
secondarie a chirurgia tiroidea possono essere mono o bilaterali, precoci (entro
5gg) o tardive, transitorie (6mesi) o definitive (oltre i 6 mesi).
La paralisi del NLS si estrinseca con aumento dell’affaticabilità vocale, difficoltà
nell’emissione dei toni acuti e talvolta raucedine. Il trattamento è di pertinenza
foniatrica salvo i rari casi in cui a suddetta sintomatologia si associno deficit
deglutitori.
La paralisi del NLI monolaterale si manifesta con disfonia con voce diplofonica,
soffiata e d’intensità ridotta. Il trattamento anche in questi casi è foniatrico
e logopedico. Nel caso di paralisi bilaterale a cui consegue dispnea di grado
variabile, la tracheotomia d’urgenza è necessaria per risolvere crisi respiratorie
nell’immediato post-chirurgico.
IPOPARATIROIDISMO
Precoce e transitorio, compare nell’immediato post-operatorio si manifesta con
i segni clinici correlati all’ipocalcemia con paraestesia agli arti, segno di Chvostek
e Trousseau e laboratoristici con bassi valori del calcio ionizzato .
L’ipoparatiroidismo permanente è un’affezione che porta ad una grave
disabilità: affaticamento costante, parestesie fastidiose, irritabilità sono i
sintomi più comuni. Il 70, 80% di questi pazienti sviluppa una cataratta e tutti
hanno un quadro osseo compromesso per la comparsa di un’osteoporosi.
Inoltre l’ipocalcemia interagisce con l’eccitabilità neuromuscolare per cui i
segni di Chvostek e Trousseau sono costanti. Si notano anche disfagia e
disartria,
paranoia e depressione, crampi muscolari, alterazioni elettrocardiografiche con
un allungamento del tratto QT ed inversione dell’onda T.
FOLLOW-UP POST OPERATORIO
Il follow-up è reso più agevole dalla suddivisione
dei pazienti in classi di rischio per recidiva.
Le classi di rischio identificate sono :
BASSO
INTERMEDIO
ALTO
CLASSI DI RISCHIO PER RECIDIVA DI
MALATTIA
Basso rischio
1.Assenza di metastasi loco-regionali o a distanza
2.Tutto il tumore macroscopico è stato asportato
3.Assenza di invasione tumorale dei tessuti e strutture
locoregionali
4.Assenza di istologia aggressiva o invasione vascolare
5.Assenza di captazione di radio-iodio alla prima
scintigrafia corporea totale post-intervento
CLASSI DI RISCHIO PER RECIDIVA DI MALATTIA
Rischio intermedio
1.Invasione microscopica del tessuto peritiroideo al momento
della chirurgia iniziale
2.Metastasi linfonodali cervicali o captazione di radioiodio al di
fuori del letto tiroideo alla scintigrafia corporea post-intervento
3.Tumore con istologia aggressiva o invasione vascolare
CLASSI DI RISCHIO PER RECIDIVA DI MALATTIA
Alto rischio
1.Invasione tumorale macroscopica
2.Resezione incompleta
3.Tireoglobulina sierica sproporzionata rispetto alla
scintigrafia post-intervento
TERAPIE FUTURE
Nei tumori tiroidei si conoscono lesioni geniche frequenti anche
se incomplete ; nei PTC (RET/PTC, BRAF) nei MTC (RET) nei
FTC (RAS e PAX8-PPARg) e negli ATC (BRAF , RAS, e p53).
La migliore conoscenza di queste lesioni geniche ha aperto la
strada all’utilizzo di terapie molecolari che hanno rivoluzionato la
cura di specifici tumori (mammella, leucemia mieliode cronica) e
alcuni composti con queste capacità sono già in fase di studio
clinico II e III.
Le caratteristiche che contraddistinguono queste nuove terapie
molecolari sono:
1.Selettività di azione su particolari bersagli delle cellule tumorali;
2.Selettività di azione su una precisa tipologia tumorale;
3.Assenza di azione a livello delle cellule sane con conseguente minore
profilo di tossicità (effetti collaterali minori), anche nel caso di impiego
prolungato nel tempo
4.Possibilità di somministrazione per via orale, mantenendo il paziente
in regime ambulatoriale