DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL`ALBO DEI CONSULENTI TECNICI

DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL'ALBO DEI CONSULENTI TECNICI DI UFFICIO
Marca da bollo
€ 16,00
ILL.MO SIC. PRESIDENTE DEL TRIBUNALE DI
RAGUSA
Il/la sottoscritto/a
CF
e-mail
CHIEDE
di essere iscritto all'albo dei Consulenti Tecnici di questo Tribunale in qualitàdi
specializzazione
A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità:
Di essere nato a
in data
Di essere residente a
in via
n.
rec.tel.
celi.
Di essere in possesso del (titolo di studio)
conseguito in data
presso
Di essere in possesso delle seguenti specializzazioni o titoli
Di essere regolarmente iscritto al Consiglio deirOrdine/Collegiodei_
dal
con il N.
Di non avere riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso, ovvero
Di non essere iscritto in Albo di Consulenti Tecnici di altro Tribunale.
Il sottoscritto è stato ammonito a norma dell'ari 26 della legge 4/1/68 n. 15 che in caso di
mendaci dichiarazioni saranno applicate nei suoi riguardi le pene stabilite dall'alt. 496 del C.P.
e delle leggi speciali.
Allega ricevuta del versamento di €. 168,00 per tassa concessione governativa.
Ragusa, li
Firma :
N.B. - dati del versamento: Mod. F.23 ( cod. ufficio o ente 9BX - sub.codice 16 - cod.
territoriale H 163 - causale PA - cod. tributo 711 T).
- Sulla domanda va applicata una marca da bollo da €.16,00. La domanda va allegata alla
nota di iscrizione compilata .