MODULO DI ISCRIZIONE AL 30° TORNEO INTERCIRCOLI DI BOCCE

MODULO DI ISCRIZIONE AL
30° TORNEO INTERCIRCOLI DI BOCCE - VILLORBA (TV)
(Modulo provvisorio per fase transitoria)
ANAGRAFICA
da trasmettere entro il 01/10/2014 a [email protected] indicando nell’oggetto TORNEO INTERCIRCOLI DI
BOCCE
Il sottoscritto SOCIO ORDINARIO
NOME COGNOME _________________________Codice Fiscale________________________________
(obbligatorio)
Indirizzo e.mail __________________________________ recapito cell.___________________________
DICHIARA DI DARE MANDATO AD OPERARE
A PROPRIO NOME PER DAR CORSO ALL’ADESIONE ALLA SEGUENTE INIZIATIVA:
30° Torneo intercircoli di bocce del Triveneto – 11 ottobre 2014
Categorie:
DATI INIZIATIVA
A
B
C)
D)
T) - amatoriale
Le richieste possono essere avanzate esclusivamente da soci ordinari IN SERVIZIO o in
quiescenza, che abbiano perfezionato l’iscrizione ad ALI e al Gruppo Venezia.
Dichiara di accettare integralmente le clausole riportate nel Regolamento FIB (Federazione
Italiana Bocce) nazionale (specialità raffa) ed in particolare di risultare in regola con la normativa
sanitaria sull’idoneità fisica per la pratica dell’attività agonistica.
Visto, letto e sottoscritto
NOME E COGNOME (in stampatello) ___________________________________________________________________
Data __________________________
Firma _________________________________________