L`allergia alimentare: novità in tema di trattamento

L’allergia alimentare: novità in tema di trattamento
Mauro Calvani
U.O.C. di Pediatria
Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini. Roma
Nel trattamento delle allergie alimentari viene classicamente distinta il trattamento immediato, volto
la fase acuta e il trattamento a lungo termine, che si finalizza a cercare di ridurre il rischio di nuove
reazioni.
La terapia della fase acuta coincide con la terapia della reazione allergica e dipende dalla gravità e
dai sintomi con cui si manifesta la reazione allergica. In un bambino che non abbia mai manifestato
una reazione anafilattica, una allergia che si manifesti con orticaria angioedema o sintomi
gastrointestinali può essere trattata con antistaminici o anche eventualmente con steroidi e
broncodilatatori qualora siano presenti sintomi dell’apparato respiratorio. Qualora invece vi sia stata
in precedenza una anafilassi o la reazione sia di tipo anafilattico il farmaco di prima scelta è la
adrenalina. L’adrenalina è infatti l’unico farmaco in grado di contrastare rapidamente tutti i sintomi
di una reazione allergica: l’effetto anti alfa- agonista è in grado di contrastare l’ipotensione e lo
shock e l’edema e l’ipersecrezione delle vie aeree. L’effetto beta-1 agonista aumenta la frequenza
cardiaca e la contrattilità miocardica mentre l’effetto beta-2 determina bronco dilatazione e riduce il
rilascio dei mediatori. L’adrenalina è l’unico farmaco in grado di ridurre la mortalità della
anafilassi e i ricoveri. Deve essere somministrata per via IM nel vasto laterale della coscia nella
dose di 0.01 ml/kg. Con questa dose e questa via di somministrazione gli effetti collaterali sono rari
(1%) diversamente dalla via endovenosa dove gli effetti collaterali possono arrivare al 13% e dove
più facilmente si può sbagliare la dose. 1 Il cortisone e gli antistaminici costituiscono farmaci di
seconda scelta nella anafilassi in quanto agiscono più lentamente e hanno poco effetto sui sintomi
iniziali della anafilassi. In particolare il cortisone viene da sempre somministrato nella anafilassi,
seppure manchino studi che ne indichino la efficacia2. Uno studio recente ha suggerito una possibile
utilità dimostrando che la sua somministrazione di associa inversamente al rischio di ricovero oltre i
2 giorni e alla somministrazione di adrenalina nelle 24 ore successive. 3
In seguito a un episodio di anafilassi è necessaria una osservazione di almeno 6 ore in quanto una
piccola quantità di casi (intorno al 5%) può andare incontro ad una ripresa della sintomatologia
alcune ore dopo (anafilassi bifasica). Laddove la anafilassi sia da causa sconosciuta o sia esordita
con ipotensione è suggerito di estendere la osservazione a 24 ore, dato che uno studio recente li ha
identificati come fattori di rischio per la anafilassi bifasica. 4
Il trattamento a lungo termine comprende a) i consigli dietetici b) l’identificazione dell’allergene
responsabile e di possibili cofattori c) la educazione e la valutazione dei fattori di rischio d) la
valutazione della opportunità di praticare una eventuale immunoterapia specifica per l’alimento
responsabile e) il programma di rivalutazione dello sviluppo della tolleranza.
Circa la dieta, seppure la dieta rigorosa rimanga il cardine della terapia della allergia alimentare,
negli ultimi anni l’orientamento è cambiato. Infatti la dieta rigorosa è certamente la opzione più
sicura, ma è ormai riconosciuto che non facilita non sviluppo della tolleranza che anzi, sembra
acquisirsi più rapidamente attraverso l’ingestione dell’alimento. Pertanto, dato che per alcuni
alimenti, quali il latte e l’uovo, sembra possibile la tolleranza se cotti estensivamente, in specie in
matrice di grano, l’orientamento attuale è quello di cercare per ogni bambino la dieta di
eliminazione più adeguata, che permetta il consumo degli alimenti apparentemente tollerati (ad
esempio i biscotti contenenti latte o uovo) 5. Circa i cofattori, è ormai noto che la gravità di una
reazione allergica può essere modulata da diversi fattori, quali ad es. l’esercizio fisico, la quantità
dell’alimento ingerito, l’alcool, la assunzione di farmaci antiinfiammatori non steroidei, etc. Questi
sembrano agire soprattutto riducendo la dose soglia in grado di determinare una reazione allergica,
probabilmente aumentando la penetrazione dell’allergene. I cofattori sembrano essere presenti in
oltre il 15% della casistiche di anafilassi6. Compito dell’allergologo è quello di indagare se questi
hanno giocato un ruolo nella precedente reazione allergica e spiegare ai genitori la loro importanza,
in specie se si opta per il proporre una dieta non rigorosa. Soprattutto in questi casi sarà necessario
spiegare quali sono gli alimenti consentiti e quali quelli da evitare, quindi l’educazione alimentare.
Tra i più importanti fattori di rischio di una reazione allergica grave vi è l’asma bronchiale, l’età più
grande, il tipo di allergene: ad esempio noci o semi sono più frequentemente responsabili di reazioni
gravi. I genitori dei bambini affetti da anafilassi devono essere edotti sulla possibilità che una
reazione allergica può ripresentarsi, qualora il bambino sia di nuovo esposto all’allergene. E in
questo senso è necessario insegnargli a riconoscere i sintomi precoci della anafilassi e come
comportarsi in questa evenienza. In sostanza è utile consegnare un piano di azione scritto, dove
siano illustrati i sintomi e la modalità di somministrazione dei farmaci, in particolare della
adrenalina auto iniettabile. La adrenalina, nei bambini con precedente episodio di anafilassi, deve
essere somministrata quanto prima per via intramuscolare profondo, sul vasto laterale della coscia.
Esistono in commercio in Italia solo 2 confezioni di adrenalina autoiniettabile, disponibili di 2 dosi
di circa 150 mcg e 300 mcg, ora migliorate per l’aver applicato sullo stesso auto iniettore il piano di
azione che mostra come e dove deve essere somministrata. Dato che la dose consigliata di
adrenalina è di 0.01 mg/kg, le due confezioni sono adatte per i bambini di 15 e 30 kg. Nei bambini
con peso diverso, sarà necessario approssimarsi alla dose più vicina, anche tenendo in
considerazione la gravità del precedente episodio. Negli USA sono in commercio auto iniettori che
permettono la somministrazione di 2 dosi, utili in caso di errata somministrazione o di anafilassi
bifasica (Twinject) e sono allo studio e altri dispositivi che migliorino e facilitino la aderenza alla
terapia. Uno di questi ad esempio, fornisce istruzioni vocali circa l’impiego, ha un ago retrattile in
modo da evitare successive punture, richiede di essere mantenuto i situ 5 secondi invece che 10, etc.
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. Sono allo studio modalità differenti dalla somministrazione intramuscolare, che potrebbero
aumentare la aderenza alla somministrazione della adrenalina. Studi preliminari sull’animale hanno
dimostrato un assorbimento e una disponibilità nella somministrazione per via sublinguale simile a
quella della iniezione intramuscolare. 8 E un recente studio preliminare ha dimostrato che anche la
via intranasale è praticabile: la somministrazione intranasale di adrenalina diluita in soluzione salina
alla dose di 5 mg determina un assorbimento sistemico significativo e sovrapponibile alla
somministrazione per via IM di 0,3 mg di adrenalina. 9
L’immunoterapia per alimenti (o desensibilizazione orale) è una pratica la cui efficacia clinica è
stata dimostrata per diversi alimenti, ma che è tuttora gravata dai frequenti effetti collaterali. Infatti
due revisioni sistematiche e diversi studi randomizzati hanno dimostrato che la immunoterapia
orale, soprattutto latte uovo e arachidi, è efficace nell’indurre la tolleranze e ridurre i sintomi della
allergia alimentare. Tuttavia la gran parte dei soggetti sottoposti va incontro a effetti collaterali, in
specie negli studi in cui l’aumento delle dosi viene effettuato rapidamente. La immunoterapia orale
è più efficace di quella per via sublinguale, seppure quest’ultima è gravata da una minore incidenza
di effetti collaterali. Per tale motivo le recenti Linee Guida dell’EAACI raccomandano che non sia
ancora da includersi nella pratica clinica e debba essere somministrata soltanto in centri altamente
specializzati, con staff esperto e dotati di adeguata terapia e seguendo protocolli clinici approvati
dai comitati etici locali 10 Uno studio recente ha mostrato inoltre che è possibile effettuare una
immunoterapia orale utilizzando più alimenti contemporaneamente. Considerando che circa il 30%
degli allergici è allergico a più di un alimento, questa opportunità risulta oltremodo utile11.
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