Domanda corso Prato Dicembre 2013

SVS GESTIONE SERVIZI SRL
iscritto al Registro Organismi di Mediazione del Ministero della Giustizia al n. 839 (PDG 23/04/2012)
iscritto al Registro Enti di formazione alla Mediazione del Ministero della Giustizia al n. 315 (PDG 30/05/2012)
Spett.le Organismo di mediazione
SVS GESTIONE SERVIZI SRL
Sede legale: Via San Giovanni, 30 - 57123 Livorno
DOMANDA DI AMMISSIONE AL CORSO DI AGGIORNAMENTO
OBBLIGATORIO PER MEDIATORI CIVILI E COMMERCIALI
Cognome
Nome
Luogo e data di nascita
Residente in
Prov.
Via / Piazza
Telefono
n.
Fax
CAP
Cell.
E-mail / P.E.C.
Partita IVA / Cod. fisc.
Professione
CHIEDE
di essere iscritto al corso ” IL MEDIATORE PROFESSIONISTA: STRUMENTI E TECNICHE ” della durata
complessiva di 18 ore che si svolgerà c/o l’Organismo di Conciliazione Forense di Prato, Piazzale Falcone
e Borsellino n. 8., i giorni: 4,13, 19 Dicembre 2013
-
-
consapevole che:
la presente domanda deve pervenire a SVS GESTIONE SERVIZI SRL nelle seguenti modalità:
- a mano, presso la sede in via San Giovanni 30, Livorno;
- per posta ordinaria al seguente indirizzo: Organismo di mediazione “SVS GESTIONE SERVIZI
SRL”, Via San Giovanni 30, 57123 Livorno;
- inviando la scheda firmata e scansionata al seguente indirizzo email:
[email protected];
- via fax al n. 0586 838807.
Ogni corso ha un numero massimo di 30 iscritti.
La scadenza delle iscrizioni è il 26 novembre 2013.
La quota di partecipazione è di euro 200,00 esente IVA (ex art. 10 n. 20 D.P.R. 633/72).
È possibile l’iscrizione ad un solo modulo di 9 ore con un costo di Euro 120,00 esente IVA (ex
art.10, comma 20, D.P.R. 633/72).
La presente domanda di ammissione vale come pre-iscrizione al corso e impegna al
versamento della quota di partecipazione nei tempi indicati dalla segreteria e comunque entro
7 giorni prima dell’inizio del corso. L’iscrizione al corso si perfeziona con il predetto
versamento.
L’importo dovrà essere versato per intero solo a seguito di una comunicazione di ammissione al
corso da parte della segreteria
SVS GESTIONE SERVIZI SRL
iscritto al Registro Organismi di Mediazione del Ministero della Giustizia al n. 839 (PDG 23/04/2012)
iscritto al Registro Enti di formazione alla Mediazione del Ministero della Giustizia al n. 315 (PDG 30/05/2012)
Modalità di pagamento:
I pagamenti ad SVS GESTIONE SERVIZI SRL devono essere inviati nella seguente modalità:
- tramite bonifico bancario (intestazione: SVS GESTIONE SERVIZI SRL; IBAN:
IT02Z0503413900000000001218);
- bollettino postale (intestazione: SVS GESTIONE SERVIZI SRL, numero di conto corrente postale:
2540995)
La causale da inserire è “corso aggiornamento mediatori Prato – dicembre 2013”.
Il sottoscritto autorizza al trattamento dei dati D.lgs. 196/2003.
Si allegano i seguenti documenti (obbligatori):
- Dichiarazione sostitutiva di certificazione
- Copia documento di riconoscimento in corso di validità
DATI PER LA FATTURAZIONE (da compilare in ogni caso)
Cognome e nome
Residente in / sede in
Via / Piazza
Prov.
n.
CAP
Partita IVA
Codice fiscale
Luogo e data ______________________
Firma __________________________
SVS GESTIONE SERVIZI SRL
iscritto al Registro Organismi di Mediazione del Ministero della Giustizia al n. 839 (PDG 23/04/2012)
iscritto al Registro Enti di formazione alla Mediazione del Ministero della Giustizia al n. 315 (PDG 30/05/2012)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 D. P. R. 28.12.2000 n. 445)
Il/la sottoscritto/a
Cognome
Nome
Nato/a a
il
C.F.:
consapevole delle sanzioni penali previste, ai sensi e per gli effetti degli artt. 48 e 76 del D. P. R.
28.12.2000 n. 445, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, e delle previsioni dell’art.
75 del medesimo D. P. R.
DICHIARA
di essere in possesso dei requisiti richiesti dalla legge ed essere:
iscritto/a all’Ordine o Collegio Professionale di
in possesso della laurea in
conseguita presso l'Università di
di aver conseguito il titolo di Mediatore ex d.lgs. 28/2010 in data
presso
Luogo e data ______________________
Firma __________________________