La desensibilizzazione sublinguale in pediatria

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L'aggiornamento clinico
La desensibilizzazione
sublinguale in pediatria:
oltre 10 anni di esperienza
L’immunoterapia sublinguale (SLIT) è un’opzione terapeutica da prendere in considerazione fin dai 5 anni di età per
la rinite allergica e l’asma controllata da lieve a moderata.
in dallo sviluppo dell’immunoterapia
specifica subcutanea (SCIT), altre
forme di trattamento, in particolare la
somministrazione orale di allergeni,
sono state studiate per migliorare e facilitare
il trattamento dei pazienti allergici. Tra queste,
la somministrazione sublinguale è risultata
particolarmente interessante e superiore alla
via digestiva in termini di efficacia e risposta
immunologica. La SLIT consiste nel depositare alcune gocce di allergene sotto la lingua,
mantenendole per due o tre minuti, in modo
da permettere l’assorbimento da parte della
membrana mucosa orale.
Nei bambini, l’immunoterapia sublinguale
viene utilizzata da circa dieci anni.
F
Durante il
trattamento con
la SLIT,
l’allergene
agisce sulle
cellule
dendritiche della
mucosa orale,
stimolando la
produzione di
linfociti Treg.
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La SLIT contribuisce a riequilibrare
il bilancio Th1/Th2
La SLIT permette di curare le allergie IgEmediate. L’aumento di produzione di IgEmediate all’origine di queste allergie è legato
a un relativo sbilanciamento in favore dei linfociti Th2 rispetto ai linfociti Th1. La regolazione dell’equilibrio Th1/Th2 viene realizzata
attraverso i linfociti regolatori T (Treg), la cui
attività, nei soggetti atopici, è ridotta.
Il trattamento con SLIT induce la cattura dell’allergene da parte delle cellule dendritiche
della mucosa sublinguale, inducendo la stimolazione dei linfociti Treg. Tale stimolazione
risulta in una moltiplicazione di cellule Treg e
in una aumentata produzione di citochine,
come l’interleuchina-10 (IL-10), che induce la
sintesi delle IgG4 e una riduzione della produzione di IgE attraverso un aumento relativo
della popolazione di Th1. Questo fenomeno
contribuisce a riportare in equilibrio il bilancio Th1/Th2 [1].
Indicazioni ed effetti a lungo
termine della SLIT sui bambini
L’efficacia della SLIT nel trattamento della
rinocongiuntivite allergica e dell’asma controllata da lieve a moderata nei bambini è
oggi comprovata [2].
I dati raccolti per più di dieci anni in bambini con
asma o rinite allergica da acari hanno dimostrato una documentata efficacia, che si mantiene
per tutto il periodo di trattamento e perdura dopo
l’interruzione della cura [3]. Studi in aperto
hanno addirittura dimostrato che il rischio di
aggravamento della malattia allergica, in particolare la sensibilizzazione a nuovi allergeni, potrebbe risultare ridotta dalla SLIT dopo la fine del
trattamento .
Gli allergeni disponibili
Gli allergeni più comunemente utilizzati con
la SLIT sono i pollini e gli acari [4]. Quando
possibile, l’immunoterapia deve essere effettuata con un solo allergene o gruppo di allergeni; l’effetto sembra essere funzione della
dose somministrata (dose terapeutica cumulativa).
La SLIT come trattamento dell’allergia alimentare è attualmente in uso solo in casi isolati e non fa parte della pratica clinica
standard. E’ stata applicata in alcuni studi [5];
tuttavia il suo interesse richiede la conferma
di ulteriori ricerche.
La SLIT nei bambini asmatici
L’immunoterapia, somministrata per via sottocutanea o sublinguale, è compatibile con il
trattamento di base dell’asma. Quindi la cosomministrazione della SLIT con corticosteroidi inalatori, antistaminici o antagonisti dei
recettori dei leucotrieni è perfettamente possibile. L’impatto di questi farmaci sull’efficacia
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della SLIT non è molto noto; tuttavia il trattamento con questi farmaci è talvolta la condizione necessaria per iniziare la SLIT o la
SCIT, in quanto l’immunoterapia può solo
essere affrontata in periodi di stabilità della
malattia (asmatica, per esempio).
L’interesse per un trattamento
precoce
L’immunoterapia dovrebbe iniziare il più presto possibile nel corso della malattia allergica,
in una fase iniziale e senza attendere la comparsa di sintomi secondari (evoluzione spontanea). In teoria è possibile utilizzare la SLIT
nei bambini fin dall’età pre-scolare, anche
se il compimento della cura dipende prevalentemente dall’aderenza al trattamento da
parte del bambino e dei suoi genitori. Il
momento ottimale per l’inizio del trattamento
dovrebbe essere definito caso per caso a
seconda della gravità delle manifestazioni e
delle capacità del bambino e della sua famiglia. Di fatto l’immunoterapia viene iniziata
solitamente uno o due anni dopo la comparsa della malattia.
La questione relativa al miglioramento dei
risultati terapeutici grazie a un trattamento
precoce rimane aperta e dovrebbe essere
oggetto di studi
futuri.
L’importanza dei dati sulla
sicurezza
Fintanto che la SLIT è gestita a casa, senza
alcuna supervisione medica, la sua innocuità
è di estrema importanza. I numerosi studi
pubblicati a oggi e i dati risultanti dalla pratica clinica non hanno mai riportato alcun
effetto collaterale grave di tipo allergico
(shock anafilattico, per esempio) alle dosi
raccomandate dai produttori [6]. Questi risultati relativi alla sicurezza sono stati stabiliti in
bambini di cinque anni e oltre. Per bambini
più piccoli i dati sono al momento insufficienti.
In generale la SLIT è ben tollerata nonostante
effetti collaterali piuttosto comuni localizzati
nel sito di somministrazione. Il giudizio complessivo relativo alla SLIT sia da parte delle
famiglie, sia da parte del personale medico,
è generalmente molto positivo. Nei bambini,
che solitamente temono le iniezioni e preferiscono ricevere il trattamento in un ambiente
familiare, la SLIT è particolarmente indicata
e presenta grandi opportunità di successo a
condizione di fornire spiegazioni chiare e di
adottare un approccio personalizzato.
L’immunoterapia
dovrebbe
essere
effettuata
durante
periodi di
stabilità della
malattia asmatica.
Pr. C.P. Bauer
Monaco (Germania)
Un dialogo aperto, spiegazioni dettagliate
e informazioni chiare e complete sono
alcune delle condizioni essenziali per il
successo del trattamento.
1- Akdis CA, Barlan B, Bahceciler N, Akdis M. Immunological
mechanisms of sublingual immunotherapy. Allergy 2006; 61
(suppl. 81): 11-14.
2- Pham-Thi N, de Blic J, Scheinmann P. Sublingual
immunotherapy in the treatment of children. Allergy 2006;
61 (suppl. 81): 7-10.
3- Di Rienzo V, Marcucci F, Puccinelli P et al. Long-lasting
effect of sublingual immunotherapy in children with
asthma due to house dust mite: a 10-year prospective
study. Clin Exp Allergy 2003; 33: 206-10.
4- Wilson DR, Torres Lima M, Durham SR. Sublingual
immunotherapy for allergic rhinitis: systematic review
and meta-analysis. Allergy 2005; 60: 4-12.
5- Enrique E, Pineda F, Malek T et al. Sublingual
immunotherapy for hazelnut food allergy: a
randomized, double-blind, placebo-controlled
study with a standardized hazelnut extract.
J Allergy Clin Immunol 2005; 116 : 1073-9.
6- Fiocchi A, Pajno G, La Grutta S et al. Safety of
sublingual-swallow immunotherapy in children
aged 3 to 7 years. Ann Allergy Asthma Immunol
2005; 95: 254–8.
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