Allegato "2" - Comune di Grosseto

Transcript

MODELLO 4
Apporre
marca da
bollo
€ 14, 62
Apertura di Clinica veterinaria
– Casa di cura veterinaria
D. G. R. TOSCANA 6 giugno 2005, n. 625 lett.c)
COMUNE DI GROSSETO
Direzione Attività Produttive
Ufficio
Autorizzazioni
Sanitarie
V. C. Colombo, 5
- 58100 Grosseto (GR) -
Il/la sottoscritto/a ................................................................................................................................................................
oppure
i/le sottoscritti/e
.........................................................................................................................................................................
(nome e cognome di ciascuno dei professionisti associati)
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
CHIEDE/CHIEDONO
ai sensi della D. G. R. TOSCANA 6 giugno 2005, n. 625 lett.c) “Linee guida relative ai requisiti minimi delle strutture
veterinarie pubbliche e private”, il rilascio dell’autorizzazione all’apertura del proprio studio professionale

Clinica veterinaria – Casa di cura veterinaria
denominata ..........................................................................................................................................................................
ubicata in ..............................................................................................................................................................
(indirizzo completo)
è a conoscenza delle previsioni normative regionali in materia di requisiti minimi strutturali impiantistici tecnologici
di cui alla D. G. R. TOSCANA 6 giugno 2005, n. 625 e cioè:
Clinica veterinaria – Casa di cura veterinaria
Struttura veterinaria avente individualità propria ed organizzazione autonoma nella quale vengono fornite prestazioni
professionali da più medici veterinari, generici o specialisti, ed in cui è prevista la degenza di animali oltre quella
giornaliera. La clinica veterinaria - casa di cura veterinaria deve poter fornire un’assistenza medico-chirurgica di base
e/o di tipo specialistico.
Requisiti minimi strutturali:
-sala d’attesa;
-area per gli adempimenti amministrativi;
-locale per l’attività clinica;
-locale per l’attività chirurgica;
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-area per la diagnostica radiologica;
-area per il laboratorio di analisi interno;
-spazi o armadi destinati al deposito di materiale d’uso, farmaci attrezzature, strumentazioni;
-locale adeguato e attrezzato con box e/o gabbie per la degenza degli animali;
-locale separato per il ricovero di animali con malattie trasmissibili;
-servizi igienici.
.
Requisiti minimi impiantistici:
-nella sala d’attesa e nei locali operativi deve essere assicurata un’adeguata illuminazione ed areazione;
-impianto idrico.
.
Requisiti minimi tecnologici:
la clinica veterinaria deve disporre di attrezzature e presidi medico chirurgici in relazione alla specifica attività svolta.
.
Requisiti minimi organizzativi:
-identificazione e comunicazione all’utenza del nominativo del direttore sanitario;
-affissione orario, regolamento interno e modalità di accesso alla struttura;
-presenza di almeno un medico veterinario durante l’orario di apertura al pubblico ed in caso di animali in degenza.
.
Il titolare che intenda avviare l'attività di clinica veterinaria o casa di cura veterinaria deve ottenere l’autorizzazione
sanitaria dal Sindaco del Comune dove ha sede la struttura, previo parere favorevole del settore di Sanità Pubblica
Veterinaria dell’azienda U.S.L. competente per territorio.
.
DOCUMENTI E INFORMAZIONI DA ALLEGARE ALLA DOMANDA:
1.
2.
3.
orario di apertura al pubblico;
elenco del personale tecnico ed ausiliario operante nella struttura con relativa qualifica;
iscrizione all’Ordine dei Medici Veterinari e registrazione del diploma a norma dell’art. 100 del Testo unico delle
leggi sanitarie, di cui al r.d. 1265/1934 e successive modificazioni;
4. parere favorevole dell’Ordine Provinciale dei medici veterinari;
5. dichiarazione di accettazione della responsabilità sanitaria della struttura, ove sia assunta da persona diversa dal
richiedente l’autorizzazione;
6. planimetria dei locali in scala non inferiore a 1:100, con indicazione della destinazione degli stessi;
7. dichiarazione di agibilità dei locali utilizzati;
8. progetto dell’impianto elettrico ai sensi della legge 46/1990 e relativo regolamento di attuazione di cui al D.P.R.
447/1991;
9. dichiarazione di conformità dell’impianto elettrico ai sensi della legge 46/1990;
10. verbale di verifica della messa a terra dell’impianto elettrico ai sensi del D.P.R. 462/2001 o di collaudo dello
stesso;
11. relazione tecnico sanitaria sulle attività professionali erogate;
12. attestazione del pagamento dei diritti sanitari per la prestazione veterinaria dell’azienda U.S.L. competente per
territorio.
data ............................
............................................................
firma 1
***
L'istanza ed ogni allegato alla stessa devono pervenire in duplice copia di cui l'originale in bollo, e copia in carta semplice con la
fotocopia di un valido documento d’identità. La domanda presentata deve essere corredata della documentazione prevista in
originale e da una copia in carta semplice. Deve essere presentata, altresì, una marca da bollo (€ 14,62).
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INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D. LGS N. 196 DEL 30 GIUGNO 2003
1
La sottoscrizione deve essere autenticata con le modalità di cui all’art. 38 del DPR n. 445/2000 ad eccezione dei casi in cui la sottoscrizione sia
apposta in presenza del dipendente incaricato di ricevere l’istanza ovvero l’istanza sia presentata o inviata unitamente alla copia fotostatica, anche non
autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E ATTO DI NOTORIETÀ’
(artt. 46 e 47 DPR 445/2000)
Il/la sottoscritto/a ................................................................................................................................................................
ai sensi degli artt.. 46 e 47 del DPR n. 445 del 28.12.2000, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni
penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del DPR n. 445 del
28.12.2000, e che in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti, uso di atti falsi, l’Amministrazione è obbligata a
provvedere alla pronuncia di decadenza dell’autorizzazione già rilasciata,
DICHIARA
Di essere:
nato/a a .................................................................................................... il ........................................................................
residente a ............................................................................................................................................................................
(indirizzo completo)
codice fiscale/p.i........................................................................... recapito telefonico ......................................................
laureato in
con specializzazione in .....................................................................................................................................................
iscritto all’Ordine Provinciale dei Medici Veterinari di ......................................................................................................
al n°……… dell’Albo;
data ...........................................................
firma 1
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D. LGS N. 196 DEL 30 GIUGNO 2003
1
La sottoscrizione deve essere autenticata con le modalità di cui all’art. 38 del DPR n. 445/2000 ad eccezione dei casi in cui la
sottoscrizione sia apposta in presenza del dipendente incaricato di ricevere l’istanza ovvero l’istanza sia presentata o inviata
unitamente a copia fotostatica, anche non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore.
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N.B. La DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E ATTO DI NOTORIETÀ deve essere
effettuata anche da parte degli altri veterinari in caso di studio veterinario associato.
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