CIN 1 - Cure Primarie ULSS 21

CIN I : che fare?
Paola Garutti
Clinica Ostetrica e Ginecologica
Azienda Ospedaliera – Universitaria
Ferrara
(Direttore: Prof Alfredo Patella)
Premessa
As only a minority of CIN will progress to
cervical cancer, and because any kind of
invasive treatment is associated with
adverse events, good management of CIN is
based on a good selection of women who
are really in danger of developing cervical
cancer and need to be treated, compared
with those who are not at risk of cancer and
should be protected from over-treatment.
Ku Petry 2011
QUESITI di RICERCA
When should we treat cervical intraepithelial neoplasia 1?
1. CIN1 should not undergo invasive treatment – but for how
long?
2. Of course, the few progressing lesions need to be treated
and a large number will regress spontaneously, but what
should be done with persisting CIN1?
3.
Is it cost-efficient to follow these women with intensified
screening for many years?
4. What subgroups benefit from invasive treatment and can
we apply destructive methods in these women to avoid
unnecessary morbidity?
Definizione di CIN 1
Entità clinica-istologica
• Clinica
– Neoplasia intraepiteliale cervicale grado 1
sottintende il concetto di evolutività:
regressione-persistenza-progressione
• Istologica
– Comprende 2 lesioni oggi indistinguibili
• Displasia lieve
• Condiloma
Quadro istologico
Displasia lieve
con coilociti
WHO 2003
Incidenza di CIN1
Tra le donne 25-64 anni con Pap test anormale
• Il 23% ha una CIN 1
• 15.5% ha una CIN2-3
• 0.22% ha un AIS
• 0.63% ha un Ca invasivo
Screening RER
Diagnosi di CIN 1
Pap test anormale
Colposcopia
Biopsia
Esame istologico:
CIN 1
Definizioni
L-SIL = CITOLOGIA
CIN 1 = ISTOLOGIA
Pap test e diagnosi definitiva
DIAGNOSI DEFINITIVA
Neg
CIN I
(+ / – istologia)
ASCUS
AGC
LSIL
HSIL
CTM
CIN II-III CA
Aden
AIS
K
4.7 % 0.2 % 0.2 %
7.2 % 0.8 % 1.2 %
82 %
82 %
13 %
9%
59 %
28 %
12 %
14 %
16 %
65.1 %
10 %
2%
0.2 % 0.0 %
4.6 %
0.3 %
41.2 % 41.2 % 5.9 %
Screening RER
Caratteristiche
1. Certezza della diagnosi colposcopica ?
2. Riproducibilità della diagnosi
istologica?
3. Storia naturale?
1- Diagnosi colposcopica
Corrispondenza tra Biopsia ed Escissione
Biopsia mirata
CIN 1
Escissione
CIN2-3
23-55%
Massad et al.1996, Screening RER
Correlazione biopsia-escissione
Escissione con Ansa
Biopsia
CIN 1
274 donne
- 11.7%
Negative
- 72%
CIN 1
- 10.6%
CIN 2
- 5.8%
CIN 3
-0
Ca
P.Garutti La colposcopia in Italia 2010
2-Riproducibilità della diagnosi
istologica di CIN1
Variabilità intra-observer e inter-observer
dell’esame istologico di biopsie CIN 1 sembra
legata alle similitudini con una serie di quadri
ad esempio la metaplasia squamosa
immatura, l’atrofia e la flogosi
a - Variabilità intra-observer e inter-observer
dell’esame istologico di biopsie CIN 1
studio ALTS 2001
43% diagnosi confermata
41% diagnosi downgraded a normale
13% diagnosi upgraded a CIN2 e 3
b - Variabilità inter-observer dell’esame
istologico di CIN 1
studio NTCC 2009
K
0.33 ( 95% IC)
3-Storia naturale di CIN 1
• Regressione
• In 6-14 mesi
• Persistenza
• Dopo 2 anni
60-70 %
70-80%
15 %
un altro 20%
• Progressione
• In 2-5 anni
60-80%
– a •CIN
2-3
1,9-13 %
età <
25
>90%
– a Carcinoma invasivo
<1%
European guidelines for quality assurance in carvical cancer
screening 2008Ostor 1993-Melnikov1998,Bansal 2008,Chen 2010, Petry 2011
CIN 1 e HPV
• La maggior parte delle CIN 1 è
l’espressione morfologica di una
infezione virale benigna che utilizza il
sistema cellulare solo per replicarsi e
sono destinate a regredire
spontaneamente.
MartinC Best Pract Res Clin
Ob-Gyn 2011
CIN 1 e HPV alto rischio
• CIN 1 HPV alto rischio positivi
– Frequenza > 30%
– Regressione in 4 aa 70%
F Sopracordevole-la colposcopia in italia 2006
Considerazioni
l’aspetto morfologico della CIN 1 e la positività di HPV DNA test
non danno indicazioni sulla evolutività della lesione
La CIN 1 è una lesione a bassissimo rischio di progressione,
ovvero non è una vera lesione precancerosa
Anche le CIN 1 persistenti sono destinate a regredire
spontaneamente
Frequente soprattutto in donne giovani
È facile creare over-treatment e follow-up troppo intensivi
Possibile rischio di non trattare CIN di alto grado non riconosciute
Basso rischio
progressione
< 1% di ca
Rischio di CIN 2+
misconosciuto
CIN 1 : CONFRONTO TRA DUE STRATEGIE
ATTESA
• Vantaggi
– Trattare solo le
persistenti e le HCIN
• Svantaggi
– Ansia di attesa
– Non compliance
TRATTAMENTO
• Vantaggi
– Trattamento immediato
– CIN 2-3 misconosciute
• Svantaggi
–
–
–
–
–
Over-treatment
Sanguinamento
Infezioni pelviche
Stenosi cervicale
Rischi su fertilità e
Outcome ostetrico futuro
Elit L 2011Cancer
Elit L. RCT Expectant Management Versus Immediate
treatment for
low Grade Cervical Intraepithelial Neoplasia . Cancer 2011
CIN 1
Trattamento immediato
209
178
Osservazione
205
18%
HCIN
(25% negativi)
A 18 mesi
Rischio di
progressione simile
3 HCIN
(1.8%)
Regressione
spontanea alta
Scarsa compliance
A 18 mesi
9 HCIN
(4.4%)
CIN 1: che fare?
Qualità e monitoraggio
Linee guida e Protocolli
Ricerca
CIN 1
• Linee guida
– Commissione europea 2008
– Società americana di colposcopia 2006-9
– Società italiana di colposcopia 2006
• Protocolli
– Screening RER 2008
CIN 1 : Linee guida europee 2008
• Colposcopia soddisfacente
– Follow-up
• citologico 12 e 24 mesi
• HPV test a 12 mesi
Se persiste trattamento
– Trattamento
• Colposcopia non soddisfacente
– Trattamento con escissione
NO! : see and treat, terapia distruttiva, isterectomia,
terapie mediche locali
CIN 1 : Linee guida americane
2006-9
• ASC-US, ASC-H, LSIL
– Follow-up
• citologico 6 e 12 mesi
• HPV test a 12 mesi
Se persiste a 24 mesi =trattamento
– Trattamento se GSC non visibile, CIN 1 endocervicale,
pregresso CIN
• HSIL, AGC-NOS
– Escissione diagnostica se GSC non visibile
– Follow-up citologia+colposcopia a 6 e 12 mesi (GSC
visibile, endocervice negativa) . Escissione se HSIL – AGC
persistente
No see and treat, no terapia distruttiva se gsc non visibile,
no isterectomia, no terapie mediche
CIN 1 : Linee guida SICPCV 2006
• Colposcopia soddisfacente
• Follow-up donne < 35 anni
– A 12 e 24 mesi
• Trattamento > 35 anni
• Colposcopia insoddisfacente
• Trattamento escissionale
Protocollo screening RER
CIN 1
25-64 anni
• Follow-up
– Citologia (+ - colposcopia) a 6 e 12 mesi
trattamento se CIN1 persiste a 12 mesi
• Trattamento
– Poco appropriato se GSC visibile
– Escissionale preferito
– Fw post-terapia: dopo 12 mesi controllo citologico
(+- colposcopia) e poi screening
RER 2008
Adolescenti (< =21 aa)
ASCCP 2009
Dopo 6 mesi
CONCLUSIONI
Atteggiamento di attesa
CIN 1
Diagnosi
corretta
Garanzia di
Follow up
Quando il trattamento chirurgico?
Variabili di cui il clinico può tenere conto nella gestione
del singolo caso:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Età maggiore (35-50?)
Immuno-competenza
Fumo
Estensione lesione e sede endocervicale (GSC non visibile)
Lesione istologica persistente > 2 anni
Citologia iniziale significativa
Non certezza della diagnosi istologica
Manca la garanzia di adesione al FW
Manca un sistema di richiamo adeguato
SCELTA DELLA PAZIENTE
P.Cattani- La colposcopia in Italia 2010
Prospettive future per CIN 1
• Biomarkers
– per standardizzare la diagnosi istologica e
ottenere una migliore riproducibilità
• Biomarkers e HPV genotipo
– classificare le lesioni in base al rischio di
progressione
Mirare ad un trattamento individualizzato
Chen 2010, Martin 2011
Grazie per l’attenzione !