Tsb 71.pm6 - TuttoSanità

TuttoSanità
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Editoriale
Sommario
Le insufficienti assegnazioni del Fondo
Sanitario Nazionale alla Puglia
Antonio Battista*
Anche dalla recente “Indagine di controllo sulla gestione comparto sanità –
Regione Puglia 2001-2002” da parte della Sezione regionale di controllo per la Puglia
della Corte dei Conti emerge un giudizio lusinghiero circa la gestione della Sanità
non solo in ordine agli aspetti finanziari, ma anche rispetto a quelli relativi alla
programmazione ed organizzazione del Servizio Sanitario regionale.
Da altre fonti si apprendono importanti esiti sul versante sanitario primo fra tutti
il notevole calo dei ricoveri che testimonia un migliorato stato di salute della popolazione e/o un incremento dell’appropriatezza delle attività ospedaliere.
Anche nel campo della prevenzione si assiste a notevoli risultati quali il calo
delle vendite di sigarette o il vistoso decremento degli infortuni sul lavoro.
Per non dire che nel 2003 la Puglia ha realizzato l’autosufficienza in campo
trasfusionale. Questi sono solo alcuni degli aspetti riguardanti lo stato di attuazione del PSR 2002-2004, ma vi si potrebbero aggiungere diversi altri risultati.
Quindi conti a posto e sistema sanitario avviato ad un netto miglioramento,
almeno per quanto attiene lo stato di salute della popolazione pugliese con particolare riguardo alla prevenzione primaria, settore dove la Puglia ottiene riconoscimenti nel Paese che ne sottolineano il notevole ruolo di riferimento.
Anche l’osservatore distratto non può non riconoscere che il Sistema sanitario
pugliese è governato secondo precise scelte di politica sanitaria, a differenza di
quanto accadeva fino al recente passato.
Ma se quanto emerge di buono riguarda aspetti funzionali, implicanti soprattutto modalità operative ed un razionale coordinamento regionale - e quindi bassi
costi – dove i cambiamenti richiesti sono strutturali, tecnologici ed organizzativi si
registrano rallentamenti, se non battute di arresto, diciamolo pure, per carenza di
risorse.
Per realizzare un nuovo servizio, non basta la parte edilizia, impiantistica e tecnologica (per le quali l’impegno regionale ha consentito in tanti casi di ottenere le
risorse necessarie), ma serve soprattutto personale qualificato che costa molto e
che, in certi casi, non si trova sul mercato del lavoro.
Né è pensabile che con le sole economie ottenute dai vari interventi di
razionalizzazione, voluti dalla programmazione regionale, è possibile realizzare tutto
quanto la stessa programmazione prevede.
Va ricordato peraltro che le scelte programmatorie partivano dal presupposto,
fortemente auspicato, che i criteri di riparto del Fondo sanitario nazionale dovessero essere rivisti, dal momento che risultano fortemente penalizzanti per le regioni
meridionali ed in particolar modo per la Puglia.
Purtroppo gli incrementi di assegnazioni ad oggi risultano molto lontani rispetto
a quello che c’è da fare, anche se notevole è stato l’impegno regionale per poterli
ottenere.
Uno Stato “patrigno” e l’egoismo di alcune regioni tengono la Puglia al di sotto
della media nazionale pro capite.
Istituzioni, forze politiche e sociali devono assieme concorrere a rompere questa
assurda impostazione che porta a considerare i pugliesi cittadini di seconda categoria rispetto al diritto alla tutela della propria salute.
* Direttore Medico A.Re.S.
• Editoriale
Le insufficienti assegnazioni del
Fondo Sanitario Nazionale alla Puglia
A. Battista
pag. 1
• I Forum di TuttoSanità
• Rapporto di lavoro dei medici non
esclusivo con il SSN: riflessi positivi o
la situazione rischia di peggiorare?
pag. 2
• Un colpo di acceleratore sull’attuazione del piano di riordino
E.Lorusso
pag. 8
• Sistema Sanitario Puglia: le direttrici del processo di razionalizzazione in
corso / D.Semeraro
pag. 12
• La necessità della segnalazione
precoce in relazione alla sicurezza dei
farmaci / Maria E. Faggiano
pag. 16
• Tra sacralità della vita e principio di
autodeterminazione
R. Moscogiuri
pag. 18
• S.D.O.: la Puglia è la Regione più
virtuosa per il 2002 /
pag. 19
• La AUSL Le/2 nella sperimentazione
dei provider ECM / V.Dattoli,
P.Camboa, L.Provenzano
pag. 20
• Indagine di controllo sulla Gestione
Comparto Sanità Regione Puglia
2000/2002 (stralcio)
pag. 26
• L’igienista dentale: una figura
professionale in forte evoluzione
P. Corbascio, A. Abbinante
pag. 48
• Nascere oggi: il nuovo volto della
Ostetricia moderna
A. Mastrorilli
pag. 50
• Prove tecniche di “Fondazione” in
Puglia / E. Lorusso
pag. 51
• Legge regionale 28.5.2004, n. 8
pag. 54
• Decreto legge 29.3.2004, n.81 pag. 64
TuttoSanità
Anno 11° n. 71 - Maggio - Giugno
Reg. Trib. Bari n. 1062 del 23-9-1991
200
4
2004
Direttore Editoriale Mino Grassi
Direttore Responsabile Enzo Lorusso
Direttore Scientifico Antonio Battista
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TuttoSanità possono essere ripresi citando la fonte.
Chiuso in Tipografia il 9 Luglio 2004
Questo periodico è associato
all’Unione Stampa Periodica Italiana
n. 71 Maggio - Giugno 2004 ..................................................................................................................................................................................................................................................................
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TuttoSanità
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I Forum di TuttoSanità
Rapporto di lavoro dei medici non esclusivo con il SSN:
riflessi positivi o la situazione rischia di peggiorare ?
Legge 26 maggio 2004 n. 138
Omissis
Art. 2-septies.
(( 1. Il comma 4 dell'articolo 15-quater del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, è sostituito dal seguente:
«4. I soggetti di cui ai commi 1, 2 e 3 possono optare, su richiesta da presentare entro il 30 novembre di ciascun anno,
per il rapporto di lavoro non esclusivo, con effetto dal 1° gennaio dell'anno successivo. Le regioni hanno la facoltà di
stabilire una cadenza temporale più breve. Il rapporto di lavoro esclusivo può essere ripristinato secondo le modalità di cui
al comma 2. Coloro che mantengono l'esclusività del rapporto non perdono i benefici economici di cui al comma 5, trattandosi
di indennità di esclusività e non di indennità di irreversibilità. La non esclusività del rapporto di lavoro non preclude la direzione
di strutture semplici e complesse».
2. Il termine di cui al comma 3 dell'articolo 15-bis del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni,
e' differito alla data della stipulazione del relativo contratto collettivo nazionale di lavoro successivo all'entrata in vigore della
legge di conversione del presente decreto. Sono fatti salvi gli effetti degli atti amministrativi definitivi, emanati dagli organi
preposti nel periodo intercorrente tra il 1° gennaio 2003 e la data di entrata in vigore della legge di conversione del presente
decreto, compiuti in ottemperanza delle disposizioni previste dal citato comma 3 dell'articolo 15-bis del decreto legislativo 30
dicembre 1992, n. 502.))
Riferimenti normativi:
- Si riporta il testo dell'art. 15-quater del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 (Riordino della disciplina in materia
sanitaria, a norma dell'art. 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421), cosi' come modificato dal presente decreto:
«Art. 15-quater (Esclusivita' del rapporto di lavoro dei dirigenti del ruolo sanitario). - 1. I dirigenti sanitari, con rapporto
di lavoro a tempo indeterminato o a tempo determinato, con i quali sia stato stipulato il contratto di lavoro o un nuovo contratto
di lavoro in data successiva al 31 dicembre 1998, nonche' quelli che, alla data di entrata in vigore del decreto legislativo 19
giugno 1999, n. 229, abbiano optato per l'esercizio dell'attivita' libero professionale intramuraria, sono assoggettati al rapporto
di lavoro esclusivo.
2. Salvo quanto previsto al comma 1, i dirigenti in servizio alla data del 31 dicembre 1998, che hanno optato per l'esercizio
dell'attivita' libero professionale extramuraria, passano, a domanda, al rapporto di lavoro esclusivo.
3. Entro novanta giorni dalla data di entrata in vigore del decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229, tutti i dirigenti in
servizio alla data del 31 dicembre 1998 sono tenuti a comunicare al direttore generale l'opzione in ordine al rapporto esclusivo.
In assenza di comunicazione si presume che il dipendente abbia optato per il rapporto esclusivo.
4. I soggetti di cui ai commi 1, 2 e 3 possono optare, su richiesta da presentare entro il 30 novembre di ciascun anno, per
il rapporto di lavoro non esclusivo, con effetto dal 1° gennaio dell'anno successivo. Le regioni hanno la facolta' di stabilire
una cadenza temporale piu' breve. Il rapporto di lavoro esclusivo puo' essere ripristinato secondo le modalita' di cui al comma
2. Coloro che mantengono l'esclusivita' del rapporto non perdono i benefici economici di cui al comma 5, trattandosi di
indennita' di esclusivita' e non di indennita' di irreversibilita'. La non esclusivita' del rapporto di lavoro non preclude la
direzione di strutture semplici e complesse.
5. I contratti collettivi di lavoro stabiliscono il trattamento economico aggiuntivo da attribuire ai dirigenti sanitari con
rapporto di lavoro esclusivo ai sensi dell'art. 1, comma 12, della legge 23 dicembre 1996, n. 662, nei limiti delle risorse destinate
alla contrattazione collettiva.».
- Si riporta il testo del comma 3 dell'art. 15-bis del citato decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e successive
modificazioni:
«Art. 15-bis (Funzioni dei dirigenti responsabili di struttura).
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- (Omissis).
3. A far data dal 31 dicembre 2002 sono soppressi i rapporti di lavoro a tempo definito per la dirigenza sanitaria. In
conseguenza della maggiore disponibilita' di ore di servizio sono resi indisponibili in organico un numero di posti della
dirigenza per il corrispondente monte ore. I contratti collettivi nazionali di lavoro disciplinano le modalita' di regolarizzazione
dei rapporti soppressi.».
La Domanda
Come valuta in generale la nuova normativa (legge 26 maggio 2004 n. 138) che, tra l’altro, modifica le modalità che
regolano il rapporto esclusivo del personale sanitario, con particolare riferimento alla possibilità di dirigere le strutture
anche da parte di coloro che esercitano attività libero professionale extra muraria ?
Salvatore Della
Tommasa, Segretario
Regionale ANAAOASSOMED
Il superamento del
principio della irreversibilità, rigidismo
bindiano della 229/99,
trova la adesione della stragrande maggioranza dei medici, ma la deregulation
della nuova norma, che consente a tutti i
dirigenti medici di poter optare anno per
anno sulla reversibilità del rapporto esclusivo con il SSN, può produrre diversi inconvenienti a moltissimi professionisti. In
una realtà come la nostra così incline al
trasformismo non si conoscono le vie
mediane che, pur restituendo la “libertà”
a tutti i medici, non pregiudichino le capacità programmatorie delle singole aziende per le cadenze troppo ravvicinate previste dalla Legge 26 maggio 2004 n. 138 e
non danneggino quanti (la maggioranza)
sceglieranno di rimanere a rapporto esclusivo con interesse a svolgere la libera
professione intramoenia. Le Aziende saranno spinte, in difetto di programmazione e in cronica carenza di fondi dedicati,
alla rinuncia della attività intramoenia con
triplice danno per i medici stessi e per i
cittadini che ne volevano usufruire ma,
anche, per le stesse Aziende che non riusciranno a portare all’interno delle strutture i paganti in proprio e i terzi paganti.
Risorse che rischiano di finire tutte nel
privato!
Sembra un film già visto: da qui le preoccupazioni circa la possibilità che
rinascano quei rapporti conflittuali tra
pubblico e privato, il quale si potrà
avvalere del personale formatosi nelle
strutture pubbliche, ma con interesse a
esercitare extramoenia.
La lunga gestazione della legge 138,
tre anni circa di attesa, faceva presagire
mutamenti più radicali della riforma del D.
L.vo 229/99.
La legge in questione approvata con
procedura d’urgenza e senza una parvenza di dialogo con le OO.SS. mediche, si
limita invece ad affrontare un solo aspetto del pianeta sanità “la esclusività”, la
cui formulazione è un chiaro invito ai
medici di andare a guadagnare fuori dalle
strutture pubbliche.
La eliminazione di qualunque barriera
in termini di progressione di carriera tra
chi opta per l’esclusività e chi non opta ci
ha sempre trovato contrari, in particolare
per chi è chiamato a dirigere strutture
semplici e complesse, perché determina
di fatto uno squilibrio del sistema, nettamente sbilanciato a favore di chi può utilizzare le strutture pubbliche per implementare i propri guadagni nel privato.
Il ministro Sirchia ha sciolto, in tal
modo, un altro nodo a lui particolarmente
caro: l’allungamento delle liste d’attesa.
La soluzione adottata è quella di spostare
il problema negli studi privati, con ulteriori oneri a carico dei cittadini, senza rimuovere i veri motivi che nel sistema pubblico risiedono, invece, nella inadeguatezza degli organici, nelle carenze di spazi
per la libera professione e di controlli sui
volumi di attività delle prestazioni libero
professionali, nelle difficoltà organizzative
dei CUP e nella carente integrazione
con i MMGG, che devono svolgere una
indispensabile azione di filtro alle richieste di prestazioni, talvolta incongrue o
ripetitive, avanzate dai cittadini.
Luigi
Mario
Addante, Segretario
Reg. CIMO Puglia
La legge 138/04 elimina l’irreversibilità del
rapporto di lavoro dei
medici pubblici tra i
quali i direttori conquistano la chance di svolgere la libera professio-
ne fuori le mura amiche che dirigono. E’
l’inizio della “debindizzazione” della sanità pubblica promessa da Berlusconi, un
passetto rispetto alle falcate riformatrici
attese da tre anni. Alcuni hanno affermato che è stata sancita la fine della
“deportazione degli operatori all’interno
di un sistema statalis-ta,eliminata una grave anomalia, liberando i medici e favorendo i cittadini”. Certamente la legge 138 è
un atto dovuto, promesso tre anni fa e
che accogliamo con moderata gioia; infatti la consideriamo un primo positivo segnale alla lunga e dura vertenza iniziata
dai medici dipendenti che non ha ancora
avuto risposte sull’atto di indirizzo e sul
contratto. Ugualmente restano senza risposte la riorganizzazione uniforme sl territorio nazionale del SSN con le scelte di
finanziamenti adeguati al fine di non mortificarlo ancora di più di fronte agli assalti
ineludibili della tecnologia, delle giuste
aspettative dei cittadini, delle temibili speculazioni privatistiche sempre in agguato
e pronte ad associarsi.
Alcuni affermano che la nuova legge
consentirà ai Primari il dirottamento dei
pazienti verso le cliniche private: non
sono d’accordo e non solo in nome del
pure sacrosanto diritto alla libera scelta a
alla fiducia cittadino-professionista. Dico
agli scettici: dove hanno fin’ora i direttori
generali allestito le strutture interne per la
libera professione? Quanti in virtù di tali
omissioni hanno continuato a fare i propri comodi presso abitazioni e studi propri, case di cure convenzionate o no, agibili
o no? Quanto giocano in tale caos organizzato e in tali poco ippocratici comportamenti le latitanze legislative, la mancanza di un serio e duro accreditamento, i
mancati controlli?
Sono convinto che il SSN deve diventare competitivo in efficienza ed efficacia, deve ridare a Medici ed Operatori
motivazioni e gioia nel proprio lavoro: su
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questa strada le fughe saranno solo quelle di alcuni “banditi” purtroppo sempre
presenti in ogni mestiere”!
Marco Denicolò,
Direttore Amministrativo IRCCS Centro Medico di Riabilitazione Cassano
Murge
Il principio della
reversibilità della
scelta rispetto al rapporto esclusivo del
personale sanitario, mi trova sostanzialmente d’accordo poiché ritengo che una
scelta irreversibile violi un principio di libertà.
Tuttavia credo anche che la possibilità di rivedere la propria posizione ogni anno
possa determinare in alcune strutture squilibri e disarmonie oltre che seri problemi di
programmazione; mi sarebbe parso più opportuno il concedere una revisione della
propria scelta alla scadenza contrattuale,
sicchè il dirigente medico avrebbe potuto
optare anche in relazione alle altre opportunità offerte dal contratto.
E’ invece totalmente negativa la mia
valutazione sulla possibilità di assumere
incarichi di dirigenza apicale da parte di
medici che hanno optato per una attività
libero professionale extramuraria, poiché ritengo che una scelta di attività libero professionale totalmente privata equivalga ad un disimpegno verso la struttura pubblica che non può in nessun modo
essere premiato.
Nicola Rosato,
Direttore Generale
AUSL LE/2
La facoltà del
medico di scegliere
ogni anno il rapporto di lavoro esclusivo o non esclusivo è un serio peggioramento della situazione precedente. Se effettivamente la facoltà fosse esercitata, la
programmazione aziendale del fabbisogno
di personale sarebbe annualmente sconvolta, mentre le aziende hanno bisogno
di stabili certezze operative in una prospettiva temporale compatibile con una
loro dinamicità. E’ assurdo poi, ed è un
vulnus all’autonomia aziendale, che la
scelta non debba essere contrattata tra le
due parti, ma sia imposta dal dirigente al
suo datore di lavoro. Cioè, mentre le aziende pubbliche non hanno potere autorita-
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tivo, agendo secondo regole di diritto privato nella materia contrattuale, il potere
autoritativo è trasferito ad un soggetto
privato (il dirigente).
In un quadro di paritaria contrattazione tra datore di lavoro e lavoratore, a
maggior ragione se dirigente, è ininfluente
l’esclusività del rapporto di lavoro. Anzi,
il rapporto non esclusivo, che dovrebbe
essere indice di una forte capacità attrattiva del medico sulla potenziale clientela,
può essere un’opportunità per l’azienda,
a condizione che sia contrattata con la
puntuale definizione degli obblighi e dei
diritti reciproci. Di tutto questo non vi è
traccia nella legge ed anche i contratti
nazionali di lavoro offrono una disciplina
del tutto insufficiente a modulare adeguatamente i contratti individuali.
Con la legge n. 138, ancora una volta
si introducono cambiamenti normativi di
cui sono sottovalutate le ripercussioni
sull’intero sistema a causa, verosimilmente, del fatto che il Ministero e forse qualche Regione vedono con disfavore la gestione aziendale delle organizzazioni sanitarie pubbliche. Azienda è parola equivocata nel Servizio sanitario nazionale,
per effetto della confusione concettuale
fra “ordine economico di un istituto sociale” che deve realizzare durevolmente
ed autonomamente i suoi fini fondamentali, e “l’impresa” che è istituto sociale
finalizzato a soddisfare interessi particolari, principalmente in termini di profitto.
In realtà le organizzazioni sanitarie
pubbliche, sottolineo pubbliche, creano
un valore non in termini di profitto economico, bensì di mantenimento, miglioramento e recupero della salute delle persone. Per creare questo valore hanno bisogno di un ordine economico, ossia di non
sprecare le risorse. Per loro vale la definizione di “amministrazione domestica” che
Max Weber distingueva dall’”economia
di acquisizione”; finalizzate la prima ad un
esercizio dell’economia orientata a soddisfare il proprio fabbisogno, la seconda
orientata ad opportunità di guadagno.
L’unico elemento che non distingue le due
amministrazioni è la necessità di un ordine economico, ossia di una gestione secondo logica aziendale.
Se questo riconoscimento fosse pacifico sarebbe più facile collegare analisi
teorica ed applicazioni pratiche ed affinare metodologie e comportamenti per la più
efficace gestione delle aziende sanitarie
pubbliche.
Antonio Nicola
Quarta, Presidente
Ordine Medici
Chirurghi e degli
Odontoiatri della
Provincia di Brindisi
Non poche perplessità aveva provocato la norma che introduceva l’esclusività e poi la
irreversibilità del rapporto e che aveva
sancito la impossibilità di assumere responsabilità di direzione di strutture complesse per i non esclusivisti.
Il motivo di tale decisione poteva essere quello di evitare commistioni e abusi
oppure quello di spingere il medico a scegliere la esclusiva nella speranza di giungere ad un auspicato risparmio di risorse:
dobbiamo dire subito che, a quanto ci risulta, quest’ultimo obiettivo è stato ben
lungi dall’esser raggiunto tenendo presente il numero di dirigenti che hanno
optato per la esclusiva la cui indennità è
stata diffusamente elargita.
C’è da dire tuttavia che l’intero discorso è stato falsato anche dal fatto che le
Aziende USL non hanno avuto la possibilità di approntare gli spazi per l’esercizio dell’attività professionale intra moenia
, la qual cosa ha autorizzato soluzioni
quanto meno discutibili laddove la stessa attività è stata consentita nello stesso
studio del professionista. Questa circostanza ha aggravato il malcontento dei
medici ospedalieri già amareggiati
dall’irreversibilità del rapporto di lavoro
e la impossibilità di carriera per i non
esclusivisti è stata vissuta come una vera
e propria punizione, come se il controllo
del raggiungimento degli obiettivi assegnati fosse una aleatoria e non attendibile verifica.
Non so quanti medici potranno essere interessati a questo problema e se saranno provocati problemi di gestione ai
Direttori Generali soprattutto per la scelta
annuale; ma la previsione che in sede regionale si possono stabilire cadenze temporali diverse e la obiettiva difficoltà
organizzativa per il singolo nel cambio
della scelta, porteranno in tempi brevissimi ad un assestamento della situazione.
Oltretutto se si avvererà quanto sostenuto dal ministero che solo una piccola percentuale degli esclusivisti passerà alla
non esclusiva, si avrà addirittura un risparmio per le Aziende.
Aggiungo che personalmente credo
che saranno veramente pochi coloro che
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sceglieranno di abbandonare l’esclusività
del rapporto, soprattutto nelle nostre regioni e nell’Italia meridionale in generale,
notoriamente più povera del settentrione. Starà poi alla ASL mettere in atto
ogni provvedimento ritenuto utile per un
controllo dell’operato dei medici, anche i
non esclusivisti, affinché operino nelle
strutture del SSN secondo scienza e coscienza, nell’interesse dei cittadini.
Devo dire in conclusione che questa miniriforma sanitaria approntata dal
Parlamento restituisce ai medici dignità
professionale ed ai cittadini maggior libertà ed universalità di accesso, per
cui non posso essere d’accordo con chi
sostiene che questo provvedimento
crea più problemi di quanti non ne risolva e distrugge il SSN: siamo anche noi
per un servizio sanitario nazionale forte e universale e questo provvedimento, al di là di ogni interpretazione di ordine ideologico, è diretto a migliorare il
servizio adeguandolo ai bisogni del Paese, restituendo ai medici la libertà di
decidere le modalità di svolgimento della propria attività professionale in riferimento anche all’ambiente in cui operano e superando un’ antipatica restrizione durata troppi anni. La libera professione del laureato in medicina e chirurgia è una risorsa che bisogna salvaguardare anche se qualcuno si permette di parlare di accreditamenti di professionisti (oltre che di strutture) laureati e
abilitati secondo le leggi dello Stato: vogliono impedire a qualcuno la libera professione che per i camici bianchi
d’oltremanica è sacra? Senza contare
che potrebbe anche verificarsi il caso
che professionisti di alto valore siano
incentivati a rimanere nel Servizio Sanitario Nazionale.
Aristide Carella, Direttore Struttura complessa di Neuroradiologia
Azienda Ospedaliera “Consorziale-Policlinico” Bari
La nuova normativa ( Legge 26/5/
2004 n° 138) calata nella realtà barese crea
a mio avviso una serie di problemi tecnici ed organizzativi.
I medici che si occupano di attività
clinica che non ha bisogno di strutture
possono tranquillamente svolgere tale attività nell’ambito dei propri studi, così
com’era consentito con la legge precedente. L’unica variazione riguarda aspetti di
tipo fiscale. In questi casi sorge il problema della verifica da parte dell’Amministra-
zione aziendale dell’equilibrio fra l’attività
ambulatoriale istituzionale svolta dal personale e l’attività privata dello stesso.
Per quanto riguarda, invece, l’attività
di coloro che hanno bisogno di supporti
tecnologici e strumentali (sale operatorie, apparecchi di imaging e quant’altro),
il fatto che l’attività extramoenia può essere svolta soltanto presso strutture non
convenzionate, riduce fortemente la possibilità operativa di questi colleghi per i
quali credo sarà difficile trovare strutture non convenzionate dotate di ogni forma di supporto (Rianimazione, Terapia
Intensiva, Pronto Soccorso), tale da consenta lo svolgimento presso le stesse
strutture di attività anche ad alto livello
equiparabile a quella delle strutture pubbliche. La mia opinione è che dovrà essere fatto ogni sforzo per organizzare l’attività libero professionale di questi colleghi unicamente nell’ambito della struttura ospedaliera presso la quale si è dipendenti soprattutto per quanto concerne attività ad alto livello, per cui l’organizzazione deve essere necessariamente complessa ed interdisciplinare.
In altri termini i colleghi che scelgono
l’extramoenia dovrebbero svolgere al di
fuori dell’ospedale attività semplici (visite, piccoli interventi), determinando oltre
tutto un vantaggio per la struttura pubblica presso la quale potrebbero svolgere
prevalentemente attività di eccellenza.
In ogni caso non si capisce se l’attività extramoenia resta soggetta ad un controllo delle Amministrazioni dalle quali il
personale medico dipende.
Tralascio per rispetto ai colleghi di
ricordare come l’assenza di ogni controllo può determinare facili tentazioni, utilizzando le note liste di attesa e le difficoltà strutturali degli enti pubblici, di stornare parte della propria attività istituzionale presso altre forme di attività tra l’altro remunerate.
Il fatto è che oggi viviamo in un conflitto di interessi che non dipende solo
dall’immoralità dei singoli operatori, ma
dalla trasformazione del capitalismo moderno che sovverte meccanismi di
autoregolamentazione che avevano reso
possibile il controllo del sistema, rendendoci di conseguenza tutti oggettivamente meno etici.
Michele Petroli, Direttore Generale ASL
TA 1
Dopo circa cinque anni, viene
riproposto l’argomento della esclusività
del rapporto del personale medico.
C’è un problema di carattere, se
v o g l i a m o ,
semantico, nel senso che questa norma viene inserita
negli interventi urgenti per fronteggiare situazioni di
pericolo per la salute pubblica, legge
138 del 26 maggio 2004, e francamente non
sembra che l’argomento potesse essere posto nei termini di cui al titolo della legge.
Per andare sul concreto, gli aspetti,
che erano fondamentali all’atto della introduzione di questo istituto del Decreto
Legislativo 229 del 1999, vengono negli
stessi termini riproposti con risvolti di
carattere completamente opposto.
Quali erano questi aspetti?
Uno era quello delle autonomie delle
Aziende Sanitarie: queste avrebbero dovuto avere il potere-dovere di decidere
quale personale, che ne avesse fatto domanda o quale personale, anche se in
assenza di domanda, doveva essere chiamato al rapporto esclusivo e, quindi, con
una contrattazione ad personam di rendimenti sia in termini organizzativi che di
rapporto costo/beneficio, sia in termini di
efficienza ed efficacia dei servizi.
Ed invece si assistette allora al passaggio, praticamente quasi generalizzato,
al rapporto esclusivo con una attribuzione di emolumenti, che costituivano quasi
un aumento generalizzato del trattamento
economico.
E’ evidente che non poteva corrispondere a questo un ritorno per il Servizio
Sanitario, perchè questi aumenti in definitiva venivano e sono tuttora corrisposti anche a personale che di attività libero-professionale non aveva alcun requisito o motivo per poterla esercitare.
Nessun ritorno, quindi, di efficienza
per l’Azienda, nessun ritorno di efficacia per i servizi.
Allo stato attuale assistiamo ad un’inversione di tendenza e si verifica l’esatto
contrario, nel senso che le Aziende sono
condizionate da queste scelte di carattere
autonomo da parte dei sanitari e, quindi,
eteronomo per l’organizzazione dei servizi, e i livelli di efficacia ed efficienza sono
sottoposti a queste variabili, che naturalmente non sono sempre in linea con le
esigenze dei servizi.
L’altro aspetto è quello che attiene alla
contrattazione: non si può pensare che ci
sia sempre un livello di contrattazione, che
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TuttoSanità
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è legata sempre a quella collettiva e non
invece a quella aziendale, perchè il miglioramento della qualità dell’assistenza
passa attraverso tutta una serie di misure
organizzative, che attengono appunto all’organizzazione del lavoro, ma anche a
delle scelte di carattere strategico, che
concernono appunto la decisione del rapporto esclusivo.
Da questo punto di vista, ormai, la situazione è fotografata nel senso che quel
che è acquisito resta tale, poichè il trattamento economico, relativo al rapporto
esclusivo per chi a suo tempo ne ha fatto
domanda o per chi ne ha fatto domanda in
tempi successivi, rimane acquisito e, quindi, un livello di spesa non modificabile.
Dall’altra parte, nella prospettiva che
si apre, sicuramente si potranno avere dei
disequilibri relativi all’andirivieni di questa nuova prospettiva di rapporto esclusivo ad libitum del dipendente dirigente.
E’ chiaro che sia l’aspetto dell’autonomia, che l’aspetto dell’organizzazione,
dell’efficacia e dell’efficienza, che leAzien-
de possono e devono fissarsi come obiettivo e conseguire, sono sottoposti a variabili, che sono indipendenti dalla volontà
e dalle possibilità operative dell’Azienda.
Se a questo si aggiunge che il passaggio al rapporto non esclusivo non condiziona il conferimento di incarichi di dirigenti di struttura complessa o semplice, è
chiaro che si corregge quella che era una
vera e propria -a mio modo di vederestortura del Decreto Legislativo 229, nel
quale non si poteva fare riferimento a professionalità di elevato livello solo perchè
non coincidevano con il rapporto esclusivo degli interessati o addirittura era prevista la decadenza dagli incarichi: ciò ha creato non pochi problemi in questo periodo.
Questa può essere considerata
un’acquisizione in un contesto, che peraltro rimane molto incerto, dai contorni
piuttosto difficili, che sicuramente non
militano verso la chiarezza dei rapporti
fra Aziende e Dirigenza.
L’acquisizione, di cui sopra, sembra
più calibrata sulla libertà del cittadino, che
è poi anche un pubblico dipendente, di
regolare il proprio status, invece che delle Aziende di darsi un’organizzazione dei
servizi, che comporti anche una contrattazione singola, ma finalizzata al miglioramento dei servizi.
E sotto questi profili, i riflessi non
possono dirsi positivi come non si potevano dire positivi i riflessi rivenienti all’atto dell’ introduzione del rapporto
esclusivo con il Decreto Legislativo 229
di un generalizzato passaggio al rapporto
esclusivo.
La gestione della Sanità si fa sempre
più difficile e non solo per questo motivo, per cui è chiaro che le Aziende devono cercare di recuperare al massimo possibile il senso positivo che avesse questa
normativa, che è stata rimessa tutta in discussione.
Un compito difficile, ma non impossibile, qualora appunto alle Aziende si dia
una maggiore autonomia nella organizzazione e nella gestione del rapporto di lavoro del personale dipendente.
Agenzia per la Puglia con deposito ed assistenza tecnica per prodotti radiografici:
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.................................................................................................................................................................................................................................................................... n. 71 Maggio - Giugno 2004
TuttoSanità
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Aforp
n. 71 Maggio - Giugno 2004 ..................................................................................................................................................................................................................................................................
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TuttoSanità
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Programmazione sanitaria
Un colpo di acceleratore sull’attuazione
del Piano di riordino ospedaliero pugliese
L’accordo di programma stralcio 2004 per l’edilizia sanitaria
Enzo Lorusso
Un colpo di acceleratore sull’attuazione del Piano di riordino ospedaliero in
Puglia. E’ questo il significato del recente
protocollo d’intesa sottoscritto a Roma
tra il Ministro della salute, Girolamo
Sirchia, e il Presidente della Regione, Raffaele Fitto, propedeutico all’Accordo di
programma stralcio 2004, con il quale
sono state sbloccate risorse finanziarie a
favore della Puglia per un importo di 287
milioni di euro.
Il documento prevede la predisposizione e la stipula di ulteriori successivi
accordi per il completamento del programma nazionale d’investimenti di cui all’art.
20 della L. n. 67/88 (che attribuisce alla
Puglia un finanziamento complessivo di
773 milioni di euro) e si riaggancia all’altro protocollo d’intesa, stipulato tra gli
stessi interlocutori l’11 maggio scorso,
che individua la sede definitiva
dell’IRCCS “Ospedale Oncologico” di Bari
presso l’ex nosocomio pneumologico
“D. Cotugno” del capoluogo regionale.
E’, infatti, il completamento della
ristrutturazione di quest’ultimo, unitamente alla riqualificazione della dotazioni
tecnologiche, l’adeguamento delle strutture e delle tecnologie alla normativa vigente (per un importo di 11,095 milioni,
che si vanno ad aggiungere ai 38 milioni
già assegnati all’”Oncologico” per un totale complessivo di 49 milioni) costituisce uno dei punti principali dell’accordo.
Accordo che punta anche alla riorganizzazione dei servizi ospedalieri, del sistema di emergenza 118 ed al potenziamento e completamento della rete dei servizi territoriali (garantendo l’integrazione
dei servizi con i programmi di cura per i
malati terminali e con la realizzazione degli ospedali di comunità). In questo contesto un altro dei punti “pesanti” dell’accordo riguarda il potenziamento dell’Azienda ospedaliero-universitaria
8
“Consorziale-Policlinico” di Bari, per la
quale è previsto un finanziamento complessivo di 24,8 milioni, con il quale, tra
l’altro, dovrà finalmente decollare il
monoblocco “Asclepios” di recente costruzione, dove saranno a breve trasferiti
tutti i servizi dell’emergenza-urgenza.
Un altro punto che va evidenziato è
che la Regione ha finanziato 28 ulteriori
progetti con fondi propri per un ammontare di 32,155 milioni di euro finalizzati,
oltre, che agli ospedali, anche ai servizi
territoriali delle AUSL e alle Residenze
sanitarie per anziani e hospice.
Il quadro complessivo degli impegni
finanziari è il seguente: Stato (art. 20 L.
67/88) 238.918.739,91 euro; Regione
Puglia (cofinanziamento 5%) 12.574.670,
52; altri finanziamenti regionali 35.506.589,
57 (di cui 32,155 per i 28 progetti prima
citati e 3.351.589,57 come ulteriore integrazione per 4 aziende: l’IRCCS
Oncologico e laAUSL BR/1, FG/1 e LE/1)
per un totale complessivo di 287 milioni
di euro. Gli interventi cofinanziati sono 94
e costituiscono le priorità per il 2004.
L’intervento finanziario odierno va ad
aggiungersi a quello precedente del maggio 2003 , che consentì l’avvio dell’attuazione del Piano di riordino
ospedaliero. “Al massimo entro 2 anni –
ha commentato l’Assessore regionale
alla sanità, Salvatore Mazzaracchio - ,
avremo realizzato l’intero piano di riordino. Ci stiamo avviando verso una
medicina d’eccellenza”.
CITTA' DI LECCE
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Autorizzata dalla Regione Puglia con Det. Dir. n. 6 del 01/02/99
Direttore Sanitario: Prof. Giuseppe Martines
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TuttoSanità
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Il dettaglio dei finanziamenti
COMUNE
TOTALE ACCORDO
DI PROGRAMMA +
LIBERA
PROFESSIONE
Finanziam enti
ACCORDO DI
PROGRAMMA
(com prensivi dei
finanz. ex D.G.R.
689/03)
Finanziamenti LIBERA
PROFESSIONE (art.1
D:Lgs: 254/00) Delib.
G.R. 689/03
DESCRIZIONE SINTETICA INTERVENTI
ASL BA1
Adeguamento a norma Stabilimento osp. Minervino ed attivazione
Minervino
250.000,00
250.000,00
2.500.000,00
750.000,00
2.000.000,00
750.000,00
250.000,00
250.000,00
3.000.000,00
2.500.000,00
2.500.000,00
2.000.000,00
Andria
ASL BA2
13.500.000,00
13.000.000,00
Barletta
11.900.000,00
10.400.000,00
Bisceglie
3.500.000,00
3.000.000,00
Canosa
Spinazzola
0,00 Ospedale di com unità
500.000,00 Completamento e adeguamento a norma Stabilimento osp. Canosa
0,00 Adeguamento a norma Stabilimento osp. Spinazzola
Adeguamento a norma Stabilimento osp. Ruvo ed attivazione
Ruvo
Corato
Terlizzi
0,00 Ospedale di com unità
500.000,00 Completamento e adeguamento a norma Stabilimento osp. Corato
500.000,00 Interventi di adeguamento a norma Stabilimento osp. Terlizzi
Ospedale di Andria: interventi urgenti ed adeguamenti, sede
500.000,00 distretto
Nuovo Ospedale di Barletta: apparecchiature, allestimento sale
1.500.000,00 operatorie, attrezzature
Stabilimento osp. Bisceglie: adeguamento a norm e e
500.000,00 rifunzionalizzazione
Molfetta
2.100.000,00
2.100.000,00
0,00 Stabilimento osp.Molfetta: attrezzature e adeguamento a norme
Trani
ASL BA3
3.000.000,00
3.000.000,00
0,00 rifunzionalizzazione
Santeramo
1.000.000,00
1.000.000,00
0,00 di lungodegenze ed ospedale di comunità.
950.000,00
950.000,00
0,00 di lungodegenze ed ospedale di comunità.
750.000,00
1.100.000,00
750.000,00
1.100.000,00
0,00 lungodegenze ed ospedale di comunità.
0,00 Interventi urgenti stabilim ento di Altamura
26.600.000,00
25.000.000,00
250.000,00
250.000,00
Bari (Carbonara)
6.600.000,00
2.600.000,00
4.000.000,00 e attrezzature, sala operatoria oculistica
Bari (Osp. San Paolo)
2.400.000,00
1.400.000,00
1.000.000,00 rifunzionalizzazione
Triggiano
2.100.000,00
1.200.000,00
Bitonto
Adelfia
Bari (Ist. Nautico)
Mola
800.000,00
250.000,00
2.000.000,00
250.000,00
800.000,00
250.000,00
2.000.000,00
250.000,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Bari (CTO)
1.000.000,00
1.000.000,00
0,00 Adeguamenti e sistemazioni dei Presidi territoriali di Bari ex CTO
Bari (ex Inam)
Bari (Giovanni XXIII)
Modugno, Mola, Noicat
ASL BA5
Putignano (S.Maria)
1.300.000,00
6.300.000,00
600.000,00
1.300.000,00
4.800.000,00
600.000,00
0,00 Adeguamenti e sistemazioni dei Presidi territoriali di Bari ex-INAM
1.500.000,00 Adeguamento a norme dello S.O. Giovanni XXIII
0,00 Modugno, Mola, Noicattaro - Arredi e completamenti RSA
5.200.000,00
4.200.000,00
1.000.000,00 Adeguamento a norma S. O. di Putignano S.Maria degli Angeli
Putignano (S.Michele)
6.000.000,00
6.000.000,00
0,00 Laureto
Monopoli
5.100.000,00
4.100.000,00
1.000.000,00 attrezzature,TAC
Conversano
Gioia del Colle
Alberobello
3.000.000,00
500.000,00
300.000,00
3.000.000,00
500.000,00
300.000,00
Noci
Polignano
Casamassima
500.000,00
500.000,00
275.000,00
500.000,00
500.000,00
275.000,00
Stabilimento osp. Trani : adeguamento a norme e
Adeguamento strutturale stabilimento di Santeramo, per attivazione
Adeguamento strutturale stabilimento di GRAVINA, per attivazione
Gravina
Adeguamento strutturale stabilimento di Grumo, per attivazione di
Grumo Appula
Altamura
Nuovo Ospedale della Murgia: opere ed attrezzature per attivazione
Altamura/Grav.
ASLBA4 + DI VENERE
1.600.000,00 di quanto già realizzato
Stabilimento osp. Rutigliano: Adeguamento a norme ed attivazione
Rutignano
0,00 Ospedale di com unità
Ospedale Di Venere : adeguamenti e sistemazioni, sale operatorie
Ospedale S. Paolo: adeguamenti, sistemazioni e
900.000,00 Stabilimento Fallacara di Triggiano: adeguamenti e sistemazioni
S.O. Bitonto: adeguamento, rifunzionalizzazione, ospedale di
comunità, interventi dialisi
Adeguamenti e sistemazioni dei Presidio territoriale di Adelfia
Ristrutturazione ex Istituto Nautico
Adeguamenti e sistemazioni dei Presidio territoriale di Mola
Adeguamento a norma S. O. di Putignano S. Michele in Monte
S.O. di Monopoli - S.Giacomo adeguamento a norme,
S. O. di Conversano - adeguamento a norme, attrezzature -
0,00 Distretto
0,00 S. O. di Gioia del Colle - adeguamento a norme, attrezzature
0,00 ALBEROBELLO - Struttura territoriale
Stabilimento osp. di Noci: riconversione in servizi territoriali ed
0,00 adeguam ento a norme
0,00 Servizi territoriali POLIGNANO
0,00 Casamassima - Struttura territoriale
n. 71 Maggio - Giugno 2004 ..................................................................................................................................................................................................................................................................
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TuttoSanità
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A.O. POLICLINICO
NCCE ampliamento
NCCE attrezzature
Rianimazione
Banca del Sangue
Cliniche ortopediche
Cliniche mediche
ASL BR1+DI SUMMA
13.255.410,71
3.000.000,00
2.500.000,00
3.500.000,00
5.000.000,00
5.000.000,00
5.800.000,00
3.000.000,00
2.500.000,00
3.500.000,00
5.000.000,00
5.000.000,00
Brindisi (Perrino)
10.000.000,00
10.000.000,00
250.000,00
250.000,00
Francavilla F. (P.O.)
4.700.000,00
3.200.000,00
Carovigno
S. Pietro Vernotico
Ostuni
Ceglie Messapica
150.000,00
1.000.000,00
3.800.000,00
700.000,00
150.000,00
1.000.000,00
3.300.000,00
700.000,00
Fasano
1.300.000,00
800.000,00
500.000,00 Ristrutturazione Stabilimento osp. di Fasano per attività distrettuali
Mesagne
Francavilla (distretto)
ASL FG1
1.100.000,00
850.000,00
400.000,00
850.000,00
700.000,00 Ristrutturazione Stabilimento osp. di Mesagne per lungodegenza
0,00 Servizi territoriali - Distretto di Francavilla
Vico del Gargano
1.100.000,00
1.100.000,00
0,00 territoriali
Torremaggiore
2.900.000,00
2.900.000,00
0,00 regionale, compreso Ospedale di comunità e Poliambulatorio
500.000,00
300.000,00
1.200.000,00
12.800.000,00
300.000,00
300.000,00
1.200.000,00
11.000.000,00
250.000,00
4.000.000,00
250.000,00
2.000.000,00
1.000.000,00
1.200.000,00
1.000.000,00
1.200.000,00
700.000,00
700.000,00
Cerignola (Distretto)
Cerignola (P.O.)
Ortanova
Manfredonia
Mattinata
ASL FG3
700.000,00
1.500.000,00
850.000,00
500.000,00
1.000.000,00
700.000,00
1.500.000,00
850.000,00
500.000,00
1.000.000,00
Lucera (P.O.)
3.600.000,00
2.000.000,00
80.000,00
300.000,00
300.000,00
300.000,00
550.000,00
400.000,00
80.000,00
300.000,00
300.000,00
300.000,00
550.000,00
400.000,00
1.500.000,00
700.000,00
2.100.000,00
550.000,00
800.000,00
700.000,00
2.100.000,00
550.000,00
1.100.000,00
3.200.000,00
1.100.000,00
2.200.000,00
7.455.410,71
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ampliamento struttura NCCE x Radioterapia, PET
Acquisto attrezzature NCCE Policlinico di Bari
Ristrutturazione edificio RIANIMAZIONE
Ristrutturazione edificio BANCA DEL SANGUE
Ristrutturazione edificio CLINICHE ORTOPEDICHE
Ristrutturazione edificio PADIGLIONE CHINI
P.O. Perrino: adeguamento a norme ed ampliamento fabbricato
Cisternino
0,00 Radioterapia, acquisto attrezzature
0,00 S.O. Cisternino - adeguamento ospedale di comunità e ambulatori
S.O. Francavilla: ristrutturazione rianimazione, ampliamento
1.500.000,00 stabilimento osp.
0,00
0,00
500.000,00
0,00
Carovigno: rifunzionalizzazione struttura esistente per attività
distrettuali
Ristrutturazione Stabilimento osp. di San Pietro Vernotico
S.O. Ostuni - adeguamenti e rifunzionalizzazione
Ceglie Messapica: interventi sulla struttura ospedaliera
Vico del Gargano: attivazione ospedale di comunità e servizi
Torremaggiore attivazione servizi previsti dalla programmazione
San Marco
Vieste e Isole Tremiti
S. Severo (P.O.)
S. Severo (P.O.)
ASL FG2
Monte S. Angelo
Manfredonia (P.O.)
200.000,00
0,00
0,00
1.800.000,00
Stabilimento osp. San Marco - Completamento opere strutturali e
adeguamenti normativi
Servizio emergenza iperbarica Vieste e Isole Tremiti
Adeguamento a norme S.O. di S. Severo
Completamento ospedale nuovo di S. Severo
0,00 Ospedale di comunità ed ambulatori a Monte S. Angelo
2.000.000,00 S.O. Manfredonia: adeguamento a norme, rifunzionalizzazione
Presidio di riabilitazione "Cesarano" in Manfredonia, adeguamento
Manfredonia
Trinitapoli
0,00 a norme e ristrutturazione
0,00 Strutture distrettuali in Trinitapoli
Cerignola, ristrutturazione ex P.O. "T. Russo per sede del distretto e
Cerignola (P.O.)
0,00 Uffici Amministrativi
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Cerignola: ristrutturazione adeguamento a norme Dipartimento di
Prevenzione (ex ONMI) e Poliambulatorio ex INAM
Arredi ed attrezzature per il P.O. di Cerignola
Struttura per servizi territoriali - Ortanova
Attrezzature per il Poliambulatorio di Manfredonia
Servizi territoriali - Mattinata
P.O. Lastaria di Lucera: apparecch. elettromedicali , TAC e
Monteleone di Puglia
Roseto Valfortore
Orsara
San Marco La Catola
Motta Montecorvino
Daunia
Foggia
Valmaggiore
Ascoli satriano
Lucera
Accadia Carlantino
Anzano Troia Candela
Foggia
1.600.000,00 attrezzature
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Sistemazioni e attrezzature per il Centro di riabilitazione di
Monteleone di Puglia
Roseto Valfortore - poliambulatorio e altri servizi
Orsara - poliambulatorio e altri servizi
San Marco La Catola - poliambulatorio e altri servizi
Motta Montecorvino - poliambulatorio e altri servizi
Castelnuovo della Daunia - poliambulatorio e altri servizi
Foggia: costruzione Distretto san., Dipart. Prevenzione, Centro
700.000,00 riabilitazione
0,00 Castelluccio Valmaggiore - Servizi territoriali
0,00 Ascoli satriano - Poliambulatorio
0,00 Lucera - Servizi territoriali
0,00 Accadia, Carlantino, Anzano, Troia, Candela - Servizi territoriali
1.000.000,00 Foggia nuova costruzione per servizi territoriali
10 .................................................................................................................................................................................................................................................................... n. 71 Maggio - Giugno 2004
TuttoSanità
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AZIENDA OO. RIUNITI
Radioterapia
Nuovo Blocco
Opere strutt.
4.500.000,00
5.400.000,00
2.500.000,00
4.500.000,00
3.400.000,00
2.500.000,00
0,00 Integrazione finanziamento per realizzazione Radioterapia
2.000.000,00 Completamento Nuovo Blocco
0,00 Opere strutturali
Maternità
8.232.559,00
3.000.000,00
5.232.559,00 collegamento monoblocco - nuovo blocco
11.000.000,00
9.000.000,00
2.000.000,00 Monoblocco-Nuovo Blocco
1.500.000,00
1.500.000,00
900.000,00
900.000,00
Copertino
Galatina
Squinzano
Galatina
Galatone
6.000.000,00
2.500.000,00
350.000,00
500.000,00
550.000,00
5.500.000,00
2.000.000,00
350.000,00
500.000,00
550.000,00
Lecce
4.000.000,00
3.000.000,00
14.500.000,00
12.500.000,00
Gallipoli (P.O.)
Gallipoli
3.450.000,00
950.000,00
3.450.000,00
150.000,00
Casarano
6.400.000,00
4.800.000,00
900.000,00
900.000,00
3.600.000,00
320.000,00
2.800.000,00
320.000,00
Maglie
900.000,00
900.000,00
0,00 per attività distrettuali
Poggiardo
Alessano e Supersano
Otranto
ASL TA1 + SS. ANNUNZIATA
900.000,00
350.000,00
230.000,00
900.000,00
350.000,00
230.000,00
0,00 ristrutturazione per day surgery
0,00 Alessano e Supersano - arredi e attrezzature per le RSA
0,00 Otranto - struttura per servizi sanitari territoriali
Taranto- Osp. Moscati
SS.Annunziata
Grottaglie
3.100.000,00
3.000.000,00
1.800.000,00
2.800.000,00
1.500.000,00
1.800.000,00
Castellaneta
6.200.000,00
6.200.000,00
Mottola
4.800.000,00
2.500.000,00
2.300.000,00 attivazione ospedale di comunità
Martina Franca
3.300.000,00
1.700.000,00
1.600.000,00 stabilimento osp. di Martina Franca
Manduria
Taranto distret
Massafra
IRCCS ONCOLOGICO
6.100.000,00
2.400.000,00
1.400.000,00
5.500.000,00
1.900.000,00
800.000,00
Strutture
2.000.000,00
2.000.000,00
0,00 sede dell'Istituto Oncologico (IRCCS)
Attrezzature
9.095.000,00
9.095.000,00
0,00 dell'Istituto Oncologico (IRCCS)
Edifici per intramoenia al blocco "Maternità" e al corpo di
Monoblocco Corpo H, Corpo B, Corpo C, Collegamento
Monoblocco
ASL LE1+ FAZZI
Nardò
0,00 Adeguamento a norma e attrezzature Stab. osp. di Nardò
Adeguamento a norma e attrezzature Stabilimento osp. di Campi
Campi Salentina
Vito Fazzi
ASL LE2
0,00 Salentina + Ospedale di Comunità
500.000,00
500.000,00
0,00
0,00
0,00
Adeguamento a norma e attrezzature Stabilimento osp. di
Copertino
Adeguamento a norma Stabilimento osp. di Galatina
Completamento struttura per servizi distrettuali a Squinzano
Adeguamento a norma Distretto di Galatina
Ristrutturazione del Poliambulatorio di Galatone
Lecce: Adeguamento a norma ex Vito Fazzi
1.000.000,00 Lecce: Adeguamento a norma Area ex Libertini- Opis
Ospedale Vito Fazzi: ristrutturazione, adeguamento a norme e
2.000.000,00 apparecchiature elettromedicali
Stabilimento osp. di Gallipoli - adeguamento a norme,
0,00 ristrutturazione, attrezzature
800.000,00 Gallipoli: ristrutturazione distretto
Stabilimento osp. di Casarano - adeguamento a norme,
1.600.000,00 ristrutturazione, attrezzature
Stabilimento osp. di Gagliano del Capo, adeguamento a norme,
Gagliano del Capo
0,00 ristrutturazione e attrezzature distretto
Stabilimento osp. di Scorrano - adeguamento a norme,
Scorrano
Ugento
800.000,00 ristrutturazione
0,00 Servizi sanitari territoriali ad Ugento
Stabilimento osp. di Maglie adeguamento a norme e ristrutturazione
Stabilimento osp. di Poggiardo, adeguamento a norme e
Completamento e adeguamento Ospedale S. Giuseppe Moscati di
300.000,00 Taranto
1.500.000,00 Ospedale SS. Annunziata di Taranto - adeguamenti, attrezzature
0,00 Adeguamento a norme Stabilimento osp. di Grottaglie
Arredi e apparecchiature e strutture libera professione per l'
0,00 Ospedale di Castellaneta
Completamento Stabilimento ospedaliero di Mottola, compreso
Adeguamento a norma, rifunzionalizzazione e ampliamento dello
S.O. di Manduria: rifunzionalizzazione, adeguamento a norme,
600.000,00 completamento
500.000,00 Ristrutturazione e completamento Distretto S.S. n°3 di Taranto
600.000,00 Ristrutturazione e adeguamenti S.O. di Massafra
Adeguamento e rifunzionalizzazione dell'Ospedale Cotugno di Bari,
Acquisto attrezzature per l'Ospedale Cotugno di Bari, sede
Per avere un quadro completo della
situazione occorre aggiungere ai finanziamenti di cui all’Accordo di Programma
stralcio 2004 ed a quelli per la Libera Professione intramuraria (D.Lgs. 254/00 art.
1) (la cui ripartizione è stata riportata nella
tabella precedente), altri finanziamenti.
In particolare:
- quelli già assegnati alle Aziende Sanitarie in relazione ai fabbisogni del Macro
Sistema Emergenza sanitaria – “118” ( L.
662/96 art. 1 – Delib. di G.R. 688/03), per
un totale di 40 milioni di Euro,
- quelli destinati agli interventi di
riqualificazione delle aree metropolitane
di Bari e di Taranto (L. 448/98 art. 71), di
cui:
• 20,8 milioni e 10,1 milioni sono stati
assegnati nel 2004, saranno assegnati nel
2005 e 2006 altri 23,4 milioni (Bari) e 11,6
milioni (Taranto).
n. 71 Maggio - Giugno 2004 ..................................................................................................................................................................................................................................................................
11
TuttoSanità
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Programmazione sanitaria
Sistema sanitario Puglia: le linee direttrici
del processo di razionalizzazione in corso
Cosa ha consentito lo sblocco dei fondi stralcio 2004 per l’edilizia sanitaria
Domenico Semeraro *
Alla base dell’Accordo di programma è il sistema MexA, un supporto
metodologico finalizzato in particolare
a favorire la valutazione ex ante del documento programmatico che ne è alla
base. Ossia il quadro logico che collega programmi, obiettivi, indicatori, fonti di verifica e condizioni di un intervento o di un insieme di interventi.
1. Premessa
La maggior parte delle realizzazioni di
edilizia sanitaria, di impiantistica e di dotazione tecnologica, avviene ancor oggi in
virtù dei finanziamenti per investimenti
assegnati alle Regioni al di fuori delle quote di riparto del Fondo sanitario nazionale.
La stipula diAccordi di Programma tra
Governo e Regioni (previsto dall’art. 5
bis del D. lgs. 502/92, introdotto dal D.lgs.
229/99) è lo strumento che rende più agevoli le suddette realizzazioni.
Gli Accordi costituiscono il documento che consente alle Regioni di disporre della quota loro assegnata con
delibere CIPE e di stabilire un nesso dinamico tra l’intera quota e le disponibilità
annuali previste dalle leggi finanziarie, in
relazione alle effettive capacità di spesa.
Al fine di definire comuni modalità di
formulazione degli Accordi di Programma, di recente, il Nucleo di Valutazione
degli Investimenti del Ministero della Salute ha provveduto ad introdurre un efficace supporto metodologico, il MexA finalizzato, in particolare, a favorire la valutazione ex ante dei Documenti Programmatici.
Come è noto il Documento Programmatico, in cui vengono riportati tutti i fattori tecnici e socio–economici di riferimento del complesso di interventi che si vogliono realizzare, costituisce il “cuore”
dell’Accordo di Programma.
In sostanza, detta metodologia prevede l’articolazione del Documento
Programmatico secondo i contenuti di un
Quadro logico, che collega programmi,
obiettivi, indicatori (oggettivamente
verificabili), fonti di verifica e condizioni di
un intervento o di un insieme di interventi.
Il Piano di Ristrutturazione della Rete
ospedaliera, quale atto di programmazione qui preso ad esempio, governa la distribuzione delle risorse per investimenti
alle Aziende sanitarie per la realizzazione
degli interventi (nuove strutture,
ristrutturazioni, messe a norma, dotazioni
tecnologiche, ecc.) in campo ospedaliero,
necessari per dotare il territorio regionale
di servizi che eroghino in forma più appropriata tale tipo di assistenza in modo
coerente con le logiche e le scelte del Piano sanitario regionale.
La Regione Puglia, sulla base del Piano Sanitario Regionale 2002-2004 e del
Piano di Ristrutturazione della rete
ospedaliera, ha quindi approntato un Piano di Investimenti per l’ammodernamento
strutturale del proprio SSR, da finanziarsi
prevalentemente con i fondi derivanti
dalla Legge 67/88 articolo 20 – 2^ fase
oltre che con consistenti risorse aggiuntive proprie a tal fine rese disponibili.
2. Quadro normativo di riferimento
Rinviando ad altra sede l’analisi dell’evoluzione sostanziale verificatasi in
materia sanitaria nel quadro normativo,
per quanto qui rilevante, si può dire che il
D.Lgs. 502/92 e successive modificazioni,
definisce, di fatto, l’introduzione di un
nuovo assetto organizzativo e gestionale
del SSN.
Rispetto a tale nuovo scenario, complessivamente finalizzato ad introdurre
una maggiore efficacia nel SSN, l’Art. 5
del D. Lgs. n. 229 del 19 giugno 1999, introducendo nel D.Lgs. 502/92 l’art. 5 bis
(Ristrutturazione
edilizia
e
ammodernamento tecnologico), prevede
la possibilità da parte del Ministero della
Sanità di stipulare con le regioni Accordi
di Programma, aventi a oggetto:
- una chiara definizione della coper-
tura finanziaria da garantirsi nell’arco
pluriennale di realizzazione degli interventi,
- l’accelerazione delle procedure,
- la realizzazione di opere, con particolare riguardo alla qualificazione e messa a norma delle strutture sanitarie.
La Legge finanziaria 2003, che all’art.
55 – Interventi di ristrutturazione edilizia e
ammodernamento tecnologico del patrimonio sanitario pubblico – disponendo,
poi, che all’art. 5 bis comma 1 del D.Lgs.502/
92, dopo le parole “nei limiti delle disponibilità finanziarie, iscritte nel bilancio dello
Stato” siano inserite le seguenti “e nei
bilanci regionali”, ha introdotto, anche in
materia di investimenti, la responsabilizzazione delle regioni già sancita per gli aspetti
gestionali dalla L. 405/01.
3. Raccordo del Piano, con gli ulteriori elementi normativi e fonti finanziarie di investimento
Come già detto, il Piano di Investimenti previsto dall’Accordo di Programma stralcio per il 2004 è finanziato dall’art.
20 - 2^ fase - Legge 67/88 e da ulteriori
risorse a tal fine già rese disponibili dalla
Regione.
Accanto ad esso, sono in atto ulteriori azioni di programmazione coordinata finalizzate all’impiego organico delle altre
fonti statali di finanziamento legate al
perseguimento di specifici interventi in
materia di:
- Programma degli interventi per
I.Z.S., I.R.C.C.S., Policlinici universitari,
Istituto superiore di Sanità e Ospedali classificati L. 412/91 art.4 - Legge 11 marzo
1988 n. 67 art. 20;
- Piano di riqualificazione dell’assistenza sanitaria nei grandi centri urbani Legge 448/98 art. 71;
- Programma nazionale per la realizzazione di strutture dedicate alle cure
palliative (Hospice) - D. lgs. n.450/98 convertito in legge n. 39/99;
- Programma per la realizzazione di
strutture sanitarie per l’attività libero-pro-
12 .................................................................................................................................................................................................................................................................... n. 71 Maggio - Giugno 2004
TuttoSanità
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fessionale - D. lgs. n.254/2000;
- Programma di potenziamento delle strutture di radioterapia - Legge 488/99
art.28 , Legge 11 marzo 1988 n. 67 art. 20;
- Programma di investimenti per la
lotta all’ AIDS - Legge 135/90;
- Programma di investimenti nel settore materno - infantile - Legge 34/96;
- Realizzazione o l’acquisto di opere mediante finanziamenti dell’INAIL L.
549/95;
- Emergenza sanitaria “118” - Legge 662/96 art. 1;
in particolare, il piano straordinario di
interventi per le Aree metropolitane, previsto dall’art. 71 della Legge 448/98, si differenzia dagli altri elencati, in quanto coinvolge più aree di offerta, dando un ruolo
centrale alle Amministrazioni comunali o
ad altri enti territoriali (prevedendo un
cofinanziamento da parte degli stessi), e
chiede che la soluzione progettuale privilegi la continuità assistenziale tra ospedale e territorio, con forte integrazione strutturale tra i diversi livelli di assistenza.
Il Piano ex art. 71 si rivolge a grandi
centri urbani (nella nostra regione, Bari e
Taranto), che presentano criticità speciali
sotto il profilo dell’assistenza sanitaria,
ed individua alcuni obiettivi che il progetto deve perseguire, come:
- uno standard di salute, qualità ed
efficienza dei servizi indicati nel Piano
Sanitario Nazionale;
- la qualificazione, la riorganizzazione ed il miglioramento degli strumenti
di coordinamento della rete dei servizi cittadini, attraverso la sperimentazione di
nuovi modelli gestionali;
- il potenziamento qualitativo e
quantitativo delle dotazioni sanitarie strutturali e tecnologiche, con particolare riguardo alla accessibilità, alla sicurezza ed
alla umanizzazione dell’assistenza;
- la riqualificazione delle strutture
sanitarie;
- la territorializzazione dei servizi.
4. Assetto distributivo delle strutture sanitarie
Proseguendo sul tema degli investimenti, nel passare dalla fase di programmazione del PSR 2002-2004 alla sua attuazione, ci si è trovati di fronte ad una
situazione territoriale, in cui, accanto a
strutture ad elevata specializzazione
ospedaliera, si riscontrava una notevole
dispersione di piccoli ospedali spesso
inadeguati ad una assistenza di base, e
non sempre idonei a garantire prestazioni
di sicura qualità ed efficacia.
Per elevare la qualità del servizio sanitario, il Piano di Ristrutturazione della
Rete ospedaliera ha quindi previsto, coerentemente con gli obiettivi del Piano Sanitario Regionale 2002-2004, un migliore
assetto funzionale dei piccoli ospedali,
con minore assorbimento di risorse, ed
una migliore organizzazione del servizio
sanitario sul territorio orientata verso la
prevenzione e l’assistenza di base.
Quanto sopra ha comportato e comporta la ristrutturazione e la rifunzionalizzazione della maggior parte degli stabilimenti
ospedalieri presenti nella nostra regione,
attraverso la soppressione di un gran
numero di unità operative ospedaliere per
acuti replicate in quasi tutti gli stabilimenti
ospedalieri, per fare posto a servizi come
radioterapia, oncologia, terapie intensive,
oltre che ad unità di lungodegenza, riabilitazione, ed a strutture territoriali, come
gli Ospedali di Comunità.
Peraltro, i suddetti interventi di
rifunzionalizzazione sono andati a sommarsi a quelli, già in corso o già programmati, di adeguamento a norma e di
raggiungimento dei requisiti previsti dal
DPR 14/1/97.
Per quel che riguarda le strutture sanitarie territoriali, il PSR ed il Piano di
Ristrutturazione della Rete ospedaliera
prevedono che, contestualmente agli interventi sulle strutture ospedaliere, si proceda alla riorganizzazione ed alla
razionalizzazione delle strutture territoriali, come ambulatori polispecialistici, sedi
di distretto, di servizi sovradistrettuali e
di Ospedali di comunità.
5. Accordo di Programma art. 20
Legge 67/88
Per procedere alla realizzazione degli
interventi necessari, sulla base delle proposte di intervento e delle relative richieste di finanziamento delle Aziende sanitarie, è stato messo a punto l’“Accordo di
Programma per il settore degli investimenti
sanitari”, così costituito :
- Documento “Accordo di Programma”, nel quale sono individuati i reciproci
impegni assunti dalla Regione e dallo Stato, a fronte dell’erogazione dei fondi statali, finalizzati a ristrutturazione edilizia ed
ammodernamento tecnologico del patrimonio sanitario pubblico,
- Riepilogo sintetico dei singoli progetti,
- Documento programmatico, che
definisce gli obiettivi generali e specifici
del Programma di Investimento Straordinario,
- Allegato tecnico (schede
progettuali degli interventi).
Nella predisposizione dell’Accordo di
Programma, per l’attuazione del Piano
Sanitario Regionale 2002-2004 si è inteso:
- puntare su progetti integrati atti a
rimuovere le discontinuità ed i blocchi
funzionali ancora presenti nell’organizzazione del Servizio Sanitario Regionale;
- individuare le fonti finanziarie realmente disponibili alle diverse annualità;
- definire interventi organici, al fine di:
• attribuire nuova efficacia funzionale
ai presidi più piccoli, dotandoli di punto
di primo intervento, poliambulatorio specialistico, laboratorio di analisi chimico
cliniche, di ospedale di comunità;
• disporre, in ciascuna AUSL, di un
presidio, anche composto da più stabilimenti, dove collocare tutte le tecnologie
avanzate, per dare al cittadino la possibilità di avere il più avanzato trattamento
possibile;
• creare una efficace rete per l’emergenza-urgenza e per le terapie intensive;
• realizzare una rete di servizi
distrettuali tesi alla prevenzione, al controllo, all’integrazione dell’assistenza socio-sanitaria.
6. Programmazione sanitaria
Al fine di procedere, con una efficace
riorganizzazione delle strutture e del servizio sanitario, al raggiungimento degli
obiettivi fissati dal PSR e dal Piano di Riordino delle strutture ospedaliere, è perciò
necessario definire:
- il quadro socio-sanitario di riferimento,
- lo stato delle strutture sanitarie
oggetto degli interventi,
- la funzionalità delle apparecchiature medicali presenti,
- le disponibilità finanziarie.
E’ stato, pertanto, richiesto alle Aziende Sanitarie ed Ospedaliere di mettere a
punto relazioni tecnico-sanitarie, allo scopo di illustrare (anche con l’ausilio di elaborati grafici e fotografie):
- l’organizzazione delle strutture
sanitarie sia ospedaliere che territoriali di
competenza delle Aziende;
- le disfunzioni o i problemi tecnici
e sanitari riscontrati caso per caso;
- le soluzioni proposte, in termini di
interventi strutturali, tecnologici ed organizzativi.
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TuttoSanità
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Le
scelte programmatiche e
progettuali devono, infatti, tenere conto
sia della filosofia individuata dalla Regione in termini di percorsi assistenziali, che:
- della situazione tecnico sanitaria
ante Piano di riordino
- delle iniziative ed interventi in corso
d’opera per l’attuazione del Piano stesso,
- della necessità di essere sempre
al passo con l’evoluzione tecnologica e
sanitaria,
- della necessità di costruire un Piano di investimenti coerente nelle linee
generali con la “filosofia del Piano Sanitario”, ma flessibile e pronto a cogliere le
occasioni e gli elementi di innovazione o
cambiamento (strutture che possano agilmente essere rifunzionalizzate, in base a
modifiche della domanda e dell’offerta
sanitaria, o dell’organizzazione del lavoro
in Sanità).
7. “Filosofia del Piano Sanitario”
L’assistenza terapeutica polispecialistica medio-alta va ad integrarsi con:
- la rete di servizi territoriali di assistenza e cura-prevenzione,
- la rete dell’emergenza-urgenza,
- l’assistenza di base, e la diagnostica e terapia specialistica,
- l’assistenza farmaceutica,
- l’ospedalizzazione domiciliare,
- l’assistenza domiciliare integrata,
- la riabilitazione,
- gli Ospedali di Comunità e gli
Hospice che, interagendo, devono assicurare una adeguata e completa funzione
di filtro e di garanzia dell’intero processo
diagnostico terapeutico.
Una rete efficace di primo intervento
territoriale, e l’incremento delle opportunità diagnostiche legato ad una diffusa
informatizzazione di tutte le strutture socio sanitarie territoriali - anche attrezzando gli ambulatori dei medici di famiglia e
le abitazioni dei pazienti - potranno altresì
determinare una sensibile riduzione di
accessi al pronto soccorso.
Per il raggiungimento degli obiettivi
di piano, è quindi necessario non solo che
i Dirigenti medici di Direzione Sanitaria
siano parte attiva nel processo di progettazione, realizzazione ed organizzazione
delle strutture ospedaliere, ma anche che
la riorganizzazione dell’assistenza
ospedaliera e territoriale sia vista come
una opportunità per un efficace coinvol-
gimento dei Medici di base, e dei pediatri
di libera scelta, affinché gli stessi risultino essere “i tutori permanenti dello stato
di salute dei cittadini che li hanno
prescelti” (come scritto nella Premessa del
PSR 2002-2004), e costituiscano un reale
filtro rispetto all’ospedalizzazione, altrimenti:
- l’Assistenza domiciliare, l’Ospedalizzazione domiciliare, gli Ospedali di
comunità e tutte le altre forme di assistenza sanitaria (lungodegenza, riabilitazione,
cure palliative, servizi territoriali per malattie mentali e per assistenza alle tossico-dipendenze, alla maternità ed infanzia,
ecc.) non avranno quelle caratteristiche
di qualità ed organizzazione che il cittadino deve poter riscontrare, perché diventino punti di riferimento sanitario di cui
fidarsi,
- gli attuali stabilimenti ospedalieri,
che in alcuni casi e per alcune specialità
davano una adeguata risposta al cittadino, si svuoteranno di contenuti e di professionalità, e
- gli ospedali ad alta specializzazione continueranno ad essere sovraccarichi a causa della perdurante inappropriatezza dei percorsi sanitari e assistenziali, ed in particolare per l’afflusso di
patologie minori.
8. Piani di Investimento
Per quanto il programma, e quindi il
piano di investimenti, sia coerente con il
quadro sanitario (fotografato in un dato
momento), e con gli strumenti della programmazione regionale, il periodo di tempo che trascorre dall’atto di programmazione alla progettazione ed alla realizzazione degli interventi, comporta che il
quadro di riferimento programmatico,
strutturale, tecnologico, finanziario possa variare, per cui la realizzazione potrebbe non essere rispondente alla modificata situazione tecnico sanitaria (evoluzione delle tecnologie e metodiche sanitarie,
modificazioni in campo epidemiologico,
con individuazione di ulteriori o diversi
obiettivi, diverse situazioni economico finanziarie, con ulteriori disponibilità, ecc.)
Per evitare che il Piano di investimenti
ed il correlato Accordo di Programma ingessino uno sviluppo organico ed
attualizzato delle realizzazioni in campo
sanitario, sarebbe opportuno si possano
rivedere e riequilibrare gli interventi programmati, in funzione delle mutate situazioni socio-economiche.
9. Monitoraggio e indicatori
Ed è anche rispetto a tale orientamento e rispetto agli obiettivi di miglioramento reale che vanno attuate le azioni di
monitoraggio e correlati gli indicatori di
rilevazione.
Se la tematica sugli indicatori da adottare per il monitoraggio delle fasi di cantiere è quasi banale in quanto riguarda lo
stato di avanzamento nella realizzazione
di un’opera, molto più complessa è la procedura per la individuazione di un sistema organico di indicatori che permettano
di rilevare l’effettivo grado di utilità di un
intervento, in termini di beneficio comparato rispetto a quello che si sarebbe potuto ottenere, alternativamente, destinando
le stesse risorse ad una diversa finalità.
Sicché in questo breve intervento ci
si limita a dire che tale verifica non può
essere compiuta se non con il ricorso ai
metodi di analisi dei costi e benefici delle
diverse alternative e delle correlate economie interne ed esterne di sistema.
10. Conclusioni
Il percorso logico seguito dalla Regione Puglia ha dato risultati soddisfacenti,
perché ha reso coerente la Programmazione regionale con le realizzazioni di edilizia sanitaria; in particolare, si è avuta la
possibilità di dare alle Aziende Sanitarie
criteri omogenei di progettazione, e nel
contempo si è avuto modo di verificare le
progettazioni alla luce dei suddetti criteri.
Oltre alla verifica di coerenza degli interventi rispetto alla programmazione,
l’adozione del MexA in Puglia ha permesso di applicare concretamente:
- l’analisi dei fattori,
- la revisione, da altri punti di prospettiva, di quanto pianificato, con l’occasione migliorando quanto già di positivo era stato determinato, ed ancora,
- di compiere verifiche di coerenza
intersettoriale con l’effetto di dar luogo,
per esempio, ad un affinamento del Piano
di Sviluppo Regionale, degli annuali Documenti di indirizzo economico–funzionale, ovvero dell’azione complessiva esercitata dalla programmazione regionale.
In altri termini, si è attivato un nuovo
Circolo Virtuoso che sta concorrendo a
sostenere la grande trasformazione in atto
nel Sistema Puglia.
* Ingegnere - Esperto di edilizia sanitaria
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Abasan
New
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Farmacovigilanza
La necessità della segnalazione precoce
in relazione alla sicurezza dei farmaci
Qual è lo scopo della lista di quelli sottoposti a monitoraggio intensivo
Maria E. Faggiano *
Per il medico che prescrivendo una
terapia deve trasferire i risultati ottenuti
negli RCTs (randomized controlled trias)
ai pazienti, il punto più critico è rappresentato dalla difformità tra le informazioni
(comprese quelle sulla sicurezza e la
tossicità dei farmaci) ottenute dai trials
clinici e il rischio effettivo che nella normale prassi medica può verificarsi.
Lo stesso CIOMS (Council for
International Organisations of Medical
Sciences) evidenzia, considerando la diversità di approccio terapeuticofarmacologico tra “l’irrealtà” della
sperimentazione clinica e la “realtà” della
pratica clinica, come l’attenzione si sposti, durante le fasi della vita di un farmaco, dall’efficacy al risk.
Questo vuol dire che si passa dalle
considerazioni concernenti la storia della
malattia all’incidenza e alla prevalenza
della malattia, ai dati sull’efficacia comparativa del farmaco in studio con altri farmaci o con placebo, a considerazioni relative alle ADRs, che tra esse sono diverse e, che, soprattutto, sono difficili da misurare perché manca sia il valore assoluto che il valore relativo del rischio generato.
Da quanto detto, si comprende che
necessariamente e, direi, obbligatoriamente, quando il farmaco, dopo il lungo iter di
sperimentazione, ottiene l’autorizzazione
alla commercializzazione, si devono intraprendere iniziative, guidate a livello
ministeriale e regionale, atte ad identificare quanto prima i possibili effetti
collaterali, le interazioni tra farmaci e le
eventuali controindicazioni.
I medici, infatti, potrebbero trovarsi in
difficoltà nel trasferire i risultati dei trias
clinici, in particolare se la terapia è destinata a popolazioni di pazienti (anziani,
bambini, donne) che maggiormente ricorrono a farmaci, ma che, paradossal-
mente, sono per lo più esclusi dalla
sperimentazione clinica.
E’ evidente, allora, che si debba eseguire una valutazione precisa e costante
del rapporto rischio/beneficio di tutti i
farmaci, ma soprattutto di quelli di ultima
commercializzazione il cui profilo di sicurezza non è ancora definito e per i quali il
Ministero della Salute pubblica periodicamente l’elenco (Farmaci sottoposti a
monitoraggio intensivo). (vedi allegato)
Ciò rientra nel cosiddetto Piano di
Risk Management, che, tra l’altro, prevede :
· attività di sensibilizzazione alla segnalazione spontanea, soprattutto ad
opera dei responsabili della farmacovigilanza;
· raccolta di dati accessori (studi casocontrollo, studi di coorte…);
· partecipazione attiva agli studi PMS;
· informazione sull’appropriatezza
d’uso dei farmaci e sulla loro modalità di
prescrizione.
Soprattutto, però, le Autorità Regolatrici, l’EMEA e il Ministero della Salute ri-
chiamano l’attenzione sulla segnalazione
precoce di quanto riguarda la sicurezza dei
farmaci di nuova commercializzazione.
Quanto detto consente, infatti, di determinare possibili fattori di rischio e, quindi
anche ridefinizione del rapporto rischio/
beneficio.
A questo punto, si intuisce quanto centrale diventi la figura dei Responsabili di
farmacovigilanza che non solo hanno il
compito di divulgare tutti gli aggiornamenti relativi ai profili di rischio dei farmaci, ma anche di comunicare quanto di evidente c’è in fatto di approppriatezza d’uso
degli stessi.
La lista dei farmaci a monitoraggio intensivo, secondo quanto sottolineato dal
Ministero della Salute, diventa, allora, l’occasione per migliorare la collaborazione tra
gli operatori sanitari di tutti i livelli che
evidenziando “segnali di allerta”, possono attraverso il loro contributo garantire al
meglio la salute pubblica.
* Dirigente Chimica e tecnologia farmaceutica
S. Raffaele
Cittadella della Carità
Fondazione eretta in Ente Morale
Autorizzazione comunale n° 09/03 del 29/10/2003
Casa di Cura ad indirizzo Riabilitativo:
Neuromotorio, Cardiologico, Respiratorio
Direttore Sanitario Dott. Vincenzo Ruggiero (specialista in Fisiatria)
Resp. Cardiologia:
Resp. Pneumologia:
Labor. di Analisi Cliniche:
Ambulatorio di Radiologia:
Ambulatorio di FKT:
Poliambulatorio:
Medicina del Lavoro
Dott. M. Orlando,
Dott. C. Imperiale,
Dott.ssa A. Coppola,
Dott. G. D’Onghia,
Dott. V. Ruggiero,
Dott. V. Ruggiero,
Dott. G. Saltalamacchia
Specialista
Specialista
Biologa
Radiologo
Specialista
Specialista
in Cardiologia
in Pneumologia
in Fisiatria
in Fisiatria
Piazzale Cittadella della Carità, 1 - 74100 Taranto
Tel. 099/4732111/214 - Fax 099/4732250
http:// www.cittadelladellacarita.it - e-mail [email protected]
16 .................................................................................................................................................................................................................................................................... n. 71 Maggio - Giugno 2004
TuttoSanità
.............................................................................................................................................................................................................................................................
Principi attivi da sottoporre a monitoraggio intensivo: aggiornamento del 28/05/2004.
ListaN
1
1
2
1
1
1
2
1
Specialità medicinale
AERIUS
AIRTAL
ALGIX
ALLEX
ALMOGRAN
ALMOTREX
ARCOXIA
AXAGON
PrincipioAttivo
DESLORATADINA
ACECLOFENAC
Etoricoxib
DESLORATADINA
ALMOTRIP TAN
ALMOTRIP TAN
Etoricoxib
ESOMEPRAZOLO MAGNESIO TRIIDRATO
Ditta
SP EU ROPE
ALMIRALL S.P.A.
ISTITU TO GENTILINI
SP EU ROPE
ALMIRALL PRODESFARMA
ALMIRALL PRODESFARMA
MERCK SHARP
SIMESA
ATC
R06AX27
M01AB16
M01AH
R06AX27
N02CC05
N02CC05
M01AH
A02BC05
SSN - PFN
C
A
A 66
C
A
A
A 66
A
1
2
1
1
1
AZOMYR
BRIVIRAC
CANCIDAS
CEPROTIN
CIALIS
DESLORATADINA
Brivudin
CASPOFUNGIN
PROTEINA C UMANA
TADALAFIL
SP EU ROPE
A. MENARINI ind farm riun srl
MERCK SHARP & DOHME LIMITED
BAXTER AG
LILLY ICOS LIMITED
R06AX27
J05AB
J02AX
B01AX49
G04BE08
C
A84 / C
H
H
C
2
2
1
2
1
1
2
1
2
1
1
1
2
1
1
1
1
2
1
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
CIPRALEX
CIRANTAN
CITOFUR
CITOPHASE
CLEVER
COPAXONE
CRESTOR
CYNT
DARILIN
DATSCAN
EM ADOTE
ENDOREM
ENTACT
ESOPRAL
FABRAZYME
FAMVIR
FISIOTENS
FUZEON
GABRIOX
GLADIO
HEPSERA
INVANZ
IXENSE
KAFENAC
KESTINE
KETEK
KINERET
LEVITRA
LEVVIAX
Escitalopram
Rosuvastatina
TEGAFUR URACILE
Citocromo C P erossidasi
EBASTINA
GLATIRAMER ACETATO
Rosuvastatina
MOXONIDINA
Valg anciclovir
IOFLUPANO IODIO 123I
FAMCICLOVIR
FERUCARBOTRAN
Escitalopram
ESOMEPRAZOLO MAGNESIO TRIIDRATO
AGALSIDASE BETA
FAMCICLOVIR
MOXONIDINA
Pentafuside
LINEZOLID
ACECLOFENAC
Adefovir
Ertap enem
APOMORFINA cpr x d isfunzione erettile
ACECLOFENAC
EBASTINA
TELITROMICINA
ANAKINRA
VARDENAFIL
TELITROMICINA
LUNDBECK
ASTRA PHARMACEUTICA BV
LUSO FARMACO
FARMILA-THEA
CHIESI
TEVA PHARMACEUTICALS LIMITED
ASTRAZENECA
LILLY
RECORDATI
AMERSHAM PLC
FAGEN
GUERBET
RECORDATI
BRACCO
GENZYME EUROPE B.V.
NOVARTIS
SOLVAY PHARMA
ROCHE REGISTRATION LIMITED
PHARMACIA ITALIA
ABIOGEN
GILEAD SCIENCE
MERCK SHARP & DOHME LIMITED
TAKEDA EUROPE R&D CENTRE LTD
ALMIRALL S.P.A.
ALMIRALL S.P.A.
AVENT IS PHARMA S.A.
AMGEN EUROPE B.V.
BAYER AG
AVENT IS PHARMA S.A.
N06AB
C10AA07
L01BC03
S01XA
R06AX22
L03AX13
C10AA07
C02AC05
J05AB
V09AB03
J05AB09
V08CB03
N06AB
A02BC05
A16AB04
J05AB09
C02AC05
J05A
J01XX08
M01AB16
J05F
J01DH
G04BE07
M01AB16
R06AX22
J01FA15
L04AA
G04BE09
J01FA15
A
A 13
A
C
C
A
A 13
A
A
C
A
C
A
A
H
A
A
C
H
A
C
H
C
C
C
A
H
C
C
1
1
2
1
LINEZOLID Pharm acia
LUCEN
LUKASM
LUMIGAN
LINEZOLID
ESOMEPRAZOLO MAGNESIO TRIIDRATO
Montelukast 4 mg pediatrico bb> 2 anni
BIMATOPROST
PHARMACIA ITALIA
MALESCI
SIGMA.TAU
ALLERGAN PH (IRELAND)
J01XX08
A02BC05
R03DC03
S01EX49
H
A
A 82
A
Principi attivi da sottoporre a monitoraggio intensivo: aggiornamento del 28/05/2004.
ListaN
1
1
2
Specialit à medicinale
MABCAM PATH
MILTEX
MONTEGEN
Prin cip ioAttivo
ALEM TUZUMAB
MILTEF OSINE
Monteluka st 4 mg pediatrico bb> 2 anni
Ditta
MILLENNIUM & ILEX UK
BAXTER ONCOLOGY
GENTILI
ATC
L01XC04
L01XX09
R03DC03
SSN - PFN
H
C
A 82
2
1
1
NEOSPECT
NERIXIA
NEXIUM
Co mposti del Tecnezio 99mTc
NERIDRONATO SODICO
ESOM EPRAZOLO MAGNESIO TRIIDRATO
AMERSHAM HEALTH
ABIOGEN
ASTRAZENECA
V09IA
M05BA49
A02BC05
H
A
A
1
1
1
OFTALAR
OPATANOL
OSIGRAFT
PRANOPROFENE
OLOP ATADINA
OSTEOGENIC P ROTEIN 1
ALCON
ALCON LABORATORIES (UK)
HOWMEDICA INTERNATIONAL S.DE.R
S01BC09
S01GX09
M 09AX
C
C
C
1
2
2
2
PRANOFLOG
PROTOPIC
PROVISACOR
RECOXIB
PRANOPROFENE
Tacrolimus x uso topico
Ro suva statina
Etoricoxib
S.I.F. I.
FUJISAWA
ASTRA PHARM ACEUTICA BV
NEOPHARMED
S01BC09
D11AX
C10AA07
M01AH
C
H
A 13
A 66
1
1
RELERT
RELPAX
ELETRIPTAN
ELETRIPTAN
BIOINDUSTRIA
PFIZER ITALIA
N02CC06
N02CC06
A
A
1
1
2
RESOVIST
SIMDAX
SIMISTAT
FERUCARBOTRAN
LEVOSIMENDAN
Ro suva statina
SCHERING
ORION CORPORATION
SIMESA
V08CB03
C01CX
C10AA07
C
C
A 13
2
2
1
SINGULAIR
SYNERCID
TALUV IAN
Monteluka st 4 mg pediatrico bb> 2 anni
Quinupristin + Dalfopristin
AP OMORFINA cpr x disfunzione erettile
MERCK SHARP
AVENTIS PHARMA S.A.
ABBOTT
R03DC03
J01FG02
G04BE07
A 82
H
C
2
2
2
1
TAUXIB
TOR VAST
TOTALIP
TRACLEER
Etoricoxib
Atorv asta tina 40 mg: Ricla ss A PFN
Atorv asta tina 40 mg: Ricla ss A PFN
BOSENTAN M ONOIDRATO
ADDENDA PHARMA
PFIZER LIM ITED UK
GUIDOTTI
ACTELION REGIS TRATION LTD
M01AH
C10AA05
C10AA05
C02KX01
A 66
A 13
A 13
H
1
1
1
TRAVATAN
UFT
UPRIM A
TRAVOPROST
TEGAFUR URACILE
AP OMORFINA cpr x disfunzione erettile
ALCON LABORATORIES (UK)
BRISTOL MYERS SQUIBB
ABBOTT LABORATORIES (GB)
S01EX49
L01BC03
G04BE07
A
A
C
1
2
1
URAPLEX
VALCYTE
VFEND
TROSP IUM CLORURO
Va lganciclovir
VORIC ONAZOLO
ALFA WASSERMANN
ROCHE SP A
PFIZER LIM ITED UK
G04BD49
J05AB
J02AC03
C
A
H
1
2
2
VIREAD
VIRUSELEC T
VISTABEX
TENOFOVIR DISOPROXIL
Brivudin
Tossina Botulinica X Trattame nti Estetici
GILEAD SCIENCE INTERNATIONAL L
MENARINI international
ALLERGAN
J05AF07
J05AB
M03AX01
H
A84 / C
C
2
1
2
VISTIDE
VIVANZA
XIGRIS
Cidofov ir
VARDENAFIL
Drotrecogin Alfa Attivato
PHARMACIA ENTERP RISES SA
BAYER AG
ELI LILLY
J05AB12
G04BE09
B01AD
H
C
H
1
1
2
YARINA
YASMIN
ZECOVIR
DROSP IRENONE + ETINILESTRADIOLO
DROSP IRENONE + ETINILESTRADIOLO
Brivudin
SCHERING
SCHERING
LABORATORI GUIDOTTI
G03AA12
G03AA12
J05AB
C
C
A84 / C
1
1
1
ZENAPAX
ZIRAVIR
ZOMETA
DACLIZUMAB
FAMCICLOVIR
ACIDO ZOLEDRONICO
ROCHE REGISTRATION LIM ITED
LPB
NOVARTIS EUROPHARM LTD
L04AA08
J05AB09
M05BA08
H
A
H
1
ZYVOXID
LINEZOLID
PHARMACIA ITALIA
J01XX08
H
1
prima lista GU 01/12/2003
2
nuo vi inserimenti Maggio
2004
n. 71 Maggio - Giugno 2004 ..................................................................................................................................................................................................................................................................
17
TuttoSanità
.............................................................................................................................................................................................................................................................
Bioetica
Tra sacralità della vita e principio di autodeterminazione
Una giornata di studio dedicata nell’ambito del 1° corso regionale di qualificazione in cure palliative
Rossella Moscogiuri *
Il I° Corso regionale di qualificazione
teorico – pratico in Cure palliative promosso dall’AreS, sotto la Presidenza del
dott. F. Bruno e la direzione del dott. A.
Conversano, ha vissuto un momento di
particolare partecipazione emotiva nella
giornata dedicata ai contenuti della
bioetica.
Le relazioni del prof. S. Spinsanti e del
prof. V. Bellino, l’una incentrata tutta sul
principio di autodeterminazione e la vita
spirituale alla fine della vita, l’altra all’insieme dei principi della bioetica, hanno
ristabilito i traccianti etici dello scenario
sanitario e dei contenuti che devono essere garantiti a tutela della autonomia decisionale del paziente.
L’intervento di Spinsanti , che a questo proposito ha fatto un excursus sull’evoluzione del concetto di autodeterminazione presente nel codice deontologico del medico dagli anni ’50 ad oggi, è
stato tutto incentrato sulla necessità di
rispettare il volere della persona, mediando il valore conflittuale intrinseco alla vita
stessa. Tale valore conflittuale discende
dalla contrapposizione di criteri a loro
volta correlati a visioni religiose o
secolarizzate: il criterio di “sacralità della
vita” promosso dalle visioni morali ispirate ad una concezione religiosa del mondo; il criterio di “qualità della vita” sostenuto dalle visioni secolarizzate. Mentre
l’applicazione del primo mette al riparo la
vita da tutti gli interventi tendenti ad abbreviarla, indipendentemente dalle decisioni dei medici e dello stesso soggetto
vivente, il criterio della qualità della vita
induce a disporre di essa quando i suoi
livelli sono inaccettabili. Il senso di
sacralità della vita, alimentato da un progresso tecnologico che esaspera la
medicalizzazione del morire, la divaricazione ancora esistente tra i processi del
“curare” e quello del “prendere in cura,”
Fra le posizioni estreme di chi
concepisce la vita difendendola a oltranza e coloro che la considerano naturalmente e fatalisticamente limitata, è necessario porre in essere delle
scelte in armonia con i valori della
persona. Soprattutto sul versante di
fine vita, quando la medicina sa di doversi arrendere di fronte all’evoluzione naturale degli eventi.
e dunque farsi carico dei bisogni assistenziali del paziente, sono tutte causali che
aumentano la solitudine del morente. La
riflessione sugli strumenti cui oggi si fa
ricorso per prolungare indefinitamente le
funzioni vitali dell’organismo, anche quando sono drammaticamente compromesse
quelle cerebrali superiori e la vita di relazione, induce alla necessità di mitigare il
concetto di sacralità della vita nella condizione in cui essa potrebbe facilmente
degradarsi.
La difesa ad oltranza di una vita fisica,
in molte occasioni ridotta a mero mantenimento di parametri vitali, puramente biologici, costituisce un paradosso soprattutto per il cristianesimo che nei secoli ha
sempre propugnato indifferenza per la vita
terrena. Tale paradosso si esprime nella
degenerazione del concetto di sacralità
della vita in quello dell’idolatria della vita.
La sacralità della vita implica piuttosto la gestione responsabile dei limiti che
è possibile ritrovare nella tradizione quando le malattie venivano trattate con l’adeguata distinzione fra ciò che è naturale e
ciò che non lo è alla luce della concezione
che porta a valorizzare la natura ed i suoi
limiti intrinseci, il medico appare tanto più
bravo quanto più comprende
l’inevitabilità degli accadimenti. Fra le
posizioni estreme di chi concepisce la vita
difendendola ad oltranza e coloro che la
considerano naturalmente e fatalisticamente limitata, è necessario instaurare un
dialogo che consenta di mediare, tracciando i confini di uno spazio in cui possa collocarsi il diritto all’autodeterminazione ovvero la capacità di operare scelte
in armonia con i valori della persona soprattutto sul versante di fine vita quando
la medicina sa di doversi arrendere di fronte all’evoluzione naturale degli eventi.
Il principio di autodeterminazione –
uno dei 4 principi generali dell’etica medica approfonditi nella relazione del prof.
Bellino -, non rappresentando un valore
assoluto, deve essere in equilibrio con gli
altri principi: beneficenza ( maggior bene
per il paziente), non maleficenza (non procurare danno), giustizia ( equa distribuzione di benefici ed obblighi verso la società).
Il principio di autonomia afferma il rispetto
delle decisioni del paziente posto precedentemente nella condizione di esprimere
un consenso libero ed informato.
Il principio di autonomia riconosce i
diritti di autodeterminazione fra cui quelli
della riservatezza e della privacy. L’autonomia dell’azione poggia su presupposti
irrinunciabili quali: l’intenzionalità, la comprensione della situazione e l’assenza di
condizionamenti esterni. L’applicazione
del principio di autonomia all’ambito
biomedico si traduce nel trasferimento
della verità al paziente, nella tutela della
sua privacy , nell’ottenimento del consenso e nell’aiuto a prendere decisioni. Il principio di beneficialità o beneficenza, inteso secondo la sua connotazione positiva, impone di compiere il bene del paziente non solo in senso generale, ma anche
nel rispetto del principio di utilità che implica la scelta dell’azione che comporta il
miglior rapporto fra benefici e danni. La
beneficenza positiva introduce, dunque,
l’obbligo di prevenire il danno, di difen-
18 .................................................................................................................................................................................................................................................................... n. 71 Maggio - Giugno 2004
TuttoSanità
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dere gli altrui diritti, di apportare aiuto ai
più deboli. Interdipendente da questo principio, è quello della non-maleficenza che
comporta il mettere in atto tutta una serie
di misure di gestione del rischio, evitando di arrecare danno al paziente secondo
il concetto ippocratico del “ primum non
nocere”.
Evitare le sofferenze, impedire che si
determini uno stato d’incapacità, il divieto di uccidere sono tutte regole pratiche
riconducibili al principio di non –
maleficenza.
Il principio di giustizia è l’insieme di
più principi: uno dei quali, di carattere formale, afferma l’uguaglianza degli individui. Malgrado le difficoltà nel definire i
criteri di uguaglianza, da questo principio
consegue che gli individui devono essere trattati tutti nello stesso modo.
In ragione dei principi materiali, le
scelte in ambito sanitario devono essere
effettuate applicando i seguenti criteri: 1)
a ciascuno un’uguale quota; 2) a ciascuno secondo il suo bisogno; 3) a ciascuno
secondo l’impegno; 4) a ciascuno secondo il contributo; 5) a ciascuno secondo il
merito; 6) a ciascuno secondo gli scambi
del libero mercato.
La distribuzione delle risorse sanitarie in base al principio di giustizia comporta il riconoscimento del diritto degli
indigenti attraverso il servizio sanitario
pubblico finanziato tramite la tassazione
generale.
I principi fondamentali della bioetica
sono principi “ prima facie” ciascuno di
essi, in altre parole, è valido in termini relativi nella misura in cui non confligge con
gli altri e non costringe a scegliere fra le
priorità da soddisfare. Fra i principi
bioetici non devono sussistere antinomie
e contraddizioni, perché essi verrebbero
a perdere il carattere di universalità.
Un valore non deve essere scelto in
contrasto con un altro, ma è necessario
piuttosto praticare un “ equilibrio riflessivo” che , secondo la teoria di Rawls, si
prefigge lo scopo di “ armonizzare, emendare ed aggiustare i giudizi ponderati per
renderli compatibili fra loro e con le premesse della teoria” .
* Direttore Struttura complessa P.O. centrale AUSL TA/1
Programmazione sanitaria
Schede di dimissione ospedaliera
compilate correttamente: la Puglia
è la Regione più virtuosa per il 2002
Sono 12.948.710 le Schede di dismissione ospedaliera (SDO) che sono state
prodotte dalle Regioni italiane nel 2002 e trasmesse al Ministero della salute per la
elaborazione del “Rapporto annuale sull’attività di ricovero ospedaliero”.
In questo contesto la Puglia (unitamente alla Campania), è stata l’unica regione
a far registrare una percentuale di schede errate dello 0,00 % sulle 888.187 SDO
trasmesse, a fronte di una media nazionale del 5,9 %.
Il SISR (Sistema Informativo Sanitario Regionale), gestito sul piano informatico
dalla Svimservice, sottopone la SDO, prima del calcolo del DRG ossia del valore
delle prestazioni ospedaliere effettuate, a oltre 240 controlli.
Questa procedura è integrata con l’anagrafe degli assistiti, cui le Aziende sanitarie pugliesi possono accedere on line e tutte le SDO vengono sottoposte alla
verifica incrociata con i dati dell’anagrafe. Il SISR provvede, quindi, a produrre i file
che la Regione trasmette al ministero, a individuare le SDO da porre in compensazione infra ed extraregionale e a calcolarne il valore.
Il sistematico e organico controllo sui dati ha avuto anche riscontri esterni. Per
quel che riguarda la compensazione della mobilità sanitaria, i rilievi mossi dalle altre
regioni sono diminuiti sensibilmente.
Ma sono anche altri gli indicatori che segnalano un netto miglioramento della
qualità dei dati forniti.
La Puglia è stata segnalata dal ministero tra le Regioni che hanno trasmesso i
dati più completi sulle diagnosi secondarie rilevate durante i ricoveri nonchè sugli
interventi chirurgici e sulle procedure diagnostiche e terapeutiche praticate sui
pazienti ricoverati. Altri dati eloquenti pervengono anche dalla struttura di controllo interno del Settore sanità della Regione.
Nel 2001 il tasso di anomalia medio rilevato nelle SDO era pari al 1,3% e solo 3
aziende su 24 raggiungevano l’obiettivo del 100% di validazione; nel 2003 lo stesso
valore medio è sceso allo 0,6% e 12 Aziende su 20 (sono venute meno nel frattempo
4 Aziende ospedaliere) hanno raggiunto il 100% di validazione.
“Questi dati – ha detto l’Assessore regionale alla Sanità, Salvatore
Mazzaracchio – confermano il trend positivo intrapreso dalla Regione e sono il
frutto del lavoro di squadra posto in essere tra il Settore sanità della Regione e
le Aziende sanitarie attraverso il SISR. Ora puntiamo su un obiettivo altrettanto importante: garantire la puntualità e tempestività dei flussi informativi al
fine di rendere ancora più efficiente la rilevazione dei fenomeni epidemiologici
e gestionali, onde poter adottare provvedimenti tempestivi. Per questo - ha
concluso Mazzaracchio - ci siamo dati della scadenze per il 2004 ancora più
stringenti”.
n. 71 Maggio - Giugno 2004 ..................................................................................................................................................................................................................................................................
19
TuttoSanità
.............................................................................................................................................................................................................................................................
Formazione
La AUSL Le/2 nella sperimentazione dei provider ECM
Lusinghiero riconoscimento per l’Azienda salentina prescelta
a livello nazionale dalla specifica commissione ministeriale
Vitangelo Dattoli*, Pierluigi Camboa**, Luciano Provenzano***
Un riconoscimento che è anzitutto un
impegno quello derivante dall’inserimento dellaAUSL LE/2 fra iprovider prescelti
a livello nazionale dalla Commissione
Ministeriale per l’ECM, resi noti al Forum
di Sanità Futura, a Cernobio il 6 aprile scorso, e che la include, unica AUSL in Italia,
nella sperimentazione sia per la formazione residenziale che per quella a distanza
(Fad). Due gli aspetti determinanti che
hanno reso possibile tale traguardo: la garanzia dei requisiti richiesti e la qualità dei
prodotti proposti. Alla base va considerato il valore che riveste l’investimento nella
formazione, che significa essenzialmente
scommettere sulla qualità, sul requisito
della professionalità che si sviluppa concretamente e produce dei risultati
auspicabili. Formazione come potenziamento quindi delle risorse e delle competenze di quello che viene chiamato il “materiale umano”, e che in definitiva sono le
doti professionali imbastite con l’esperienza di coloro che ritengono, col proprio
lavoro, di poter garantire delle condizioni
di maggiore benessere per tutti i cittadini.
L’attuale trasformazione del sistema
sanitario in Puglia include come
indispensabile, per giungere ad una sua
piena realizzazione, il fondarsi su dei validi
percorsi formativi. Una formazione che
permetta l’acquisizione di nuovi saperi e
conoscenze, e al contempo la possibilità di
favorire un confronto fra operatori nei
servizi, in vista di una piena assunzione di
responsabilità, ognuno per la propria
competenza, dei processi di funzionalità
dei servizi, di interazione con l’utenza e
della migliore messa in atto della
professionalità richiesta.
Cambiamento e formazione
L’evoluzione dei sistemi produttivi
nella società contemporanea ha attual-
mente assunto un ritmo frenetico, coinvolgendo anche l’ambito dell’assistenza
sanitaria, al punto che ormai tutte le aziende sanitarie avvertono l’esigenza di adeguarsi ad un nuovo sistema caratterizzato
da livelli di complessità sempre più elevati;
tale processo di cambiamento si realizza
non solo attraverso il potenziamento e
l’ammodernamento delle risorse tecnologiche, ma anche e soprattutto di quelle
umane, viste in una nuova ottica di operatore-manager, che prescinde dal livello,
dalla qualifica professionale e dalla funzione esercitata. In tale processo di vera e
propria rivoluzione produttiva e culturale,
l’equipe sanitaria non viene più intesa
solo come un’articolazione operativa di
mera erogazione di prestazioni cliniche,
dal momento che essa assume anche una
forte connotazione manageriale, finalizzata, in una logica di gestione globale e per
processi, ad una sempre maggiore attenzione a tutti gli aspetti dell’assistenza, dai
“fenomeni diretti” (umanizzazione, efficacia ed appropriatezza delle cure) a quelli
“collaterali” – ma non di secondaria importanza – relativi a specifici temi di interesse
culturale, economico (sostenibilità economica), comunicativo-relazionale,
igienistico-organizzativo e socio-sanitario (integrazione socio-sanitaria). Una
problematica di recente introduzione, ma
già esercitata e fatta propria in ambito
ospedaliero, pur se in modo parziale e
settoriale (Clinical Risk Management), è
quella della Gestione Globale del Rischio,
che deve essere intesa come una vera e
propria nuova disciplina di management,
in termini di organizzazione e gestione dei
servizi sanitari, finalizzata a sviluppare la
politica della qualità per minimizzare tutti
gli errori, che sono alla base di eventi avversi in grado di cagionare un danno per
la salute del paziente (rischio clinico) e/o
dell’operatore (rischio professionale),
ovvero un danno economico per l’azienda
(rischio d’impresa). In termini sintetici,
ogni operatore della Sanità deve essere
messo in condizione di saper riconoscere
i rischi “specifici”, cioè strettamente legati
al tipo di attività svolta, nonché quelli
evidenziati dalla rilevazione e conseguente analisi degli eventi avversi. La
socializzazione e l’utilizzo delle conoscenze sui rischi (knowledge management) è il
primo mattone per la costruzione di una
nuova Sanità “a misura d’uomo”, locuzione da interpretarsi come capacità del “sistema” di risultare gradito sia ai destinatari
(popolazione assistita), sia agli stessi
“produttori” delle prestazioni assistenziali (operatori della Sanità).
In tale logica, la formazione professionale degli operatori si colloca e si connota
come strumento naturale e, per certi versi,
“obbligatorio”, di promozione e sostegno
del grande processo di cambiamento della
Sanità. Ciò si verifica in modo differente tra
le aziende pubbliche e quelle private e tra
il singolo professionista e gli operatori in
team; infatti, se per le aziende private e per
il singolo libero professionista la logica
della formazione si fonda essenzialmente
su canoni di “utilitarismo” (efficienza e
profitti), per le aziende pubbliche la formazione deve essere utilizzata soprattutto
come strumento in grado di far perseguire
gli obiettivi strategici aziendali attraverso
la politica della condivisione da parte di
tutti gli operatori, resi edotti e partecipi dal
piano formativo aziendale. Qualsiasi operatore della Sanità, dal medico all’infermiere, dallo psicologo all’operatore addetto ai
videoterminali, deve quindi comprendere
i principi ispiratori del piano strategico
aziendale, nonché i motivi della necessità
di acquisire una “dimensione manageriale”, dotandosi di una “cultura” professionale poliedrica ed eclettica, tale da garantire al servizio un costante (dinamico e
20 .................................................................................................................................................................................................................................................................... n. 71 Maggio - Giugno 2004
TuttoSanità
.............................................................................................................................................................................................................................................................
diacronico, ma stabile) equilibrio tra le
componenti “virtuose” del sistema (equità, efficacia, appropriatezza, ecc.) ed il vincolo della sostenibilità economica, introdotto dal D.Lgs. 502 e successive modificazioni. Sulla base di tali considerazioni,
possiamo concludere che la vera
“mission” universale di tutti gli operatori
della sanità è quella di fornire il proprio
contributo per una “convivenza” di tipo
sincretistico tra elementi di igiene, sanità
pubblica, clinica, epidemiologia, organizzazione sanitaria da un lato e principi di
economia aziendale dall’altro, il tutto senza trascurare o (peggio ancora) ledere la
qualità della principale componente del
sistema: l’assistenza, nei suoi risvolti sanitari, sociali, etici, culturali e umani.
Il presupposto per una solida
“instauratio magna ab imis fundamentis”
di un servizio sanitario coincide con il rispetto di uno dei (peraltro pochissimi)
dogmi della Sanità, ovvero che la rete dei
servizi sia saldamente ancorata nei profondi solchi del principio umanitario dell’assistenza solidale al malato, dal momento che la missione ultima degli operatori
della sanità e, quindi, delle stesse aziende
sanitarie, è quella di alleviare il dolore e le
sofferenze del malato e dei suoi familiari.
Coniugare in termini economici i verbi
sanitari è impresa ardua ed è soprattutto
operazione assai delicata la ricerca del giusto equilibrio tra la qualità dell’assistenza
e la sostenibilità economica dell’intero
sistema.Allo strumento della formazione è
affidato anche tale arduo compito.
L’afa e il pfa dellaAusl Le/2
L’Agenzia Formativa Aziendale
(AFA) dell’AUSL LE/2 Maglie, attualmente al suo secondo anno di attività, ha predisposto il PFA (Piano Formativo
Aziendale) ispirato al principio della “triplice utilità”, ovvero ad una logica di coerenza e di convergenza tra:
- Obiettivi di interesse aziendale, in
termini sia di potenziale soluzione delle
criticità rilevate, sia di miglioramento della
qualità e dell’appropriatezza assistenziale, nel rispetto del vincolo della
sostenibilità economica;
- Aspettative degli operatori, in termini di risposte adeguate alle esigenze professionali, di soddisfazione degli interessi
culturali (individuali e di team) e di stimolo
alla motivazione ed alla condivisione degli
obiettivi, per una partecipazione attiva di
tutti gli operatori;
- Attese della popolazione assistita, in
termini di riduzione progressiva dei reclami e delle segnalazioni di cattiva qualità dei
servizi e delle prestazioni da parte degli
assistiti.
Il principio ispiratore del PFA è il medesimo preso a modello-guida del Piano Strategico Aziendale – “forward thinking” –
, coniugato con il metodo del “together
working”, ovvero della partecipazione
attiva, sia in fase di svolgimento degli
eventi (interattività dei corsi), sia in fase di
programmazione del piano, mediante la
collaborazione di esperti, adeguatamente
assicurata dall’avvenuta istituzione del
CTS (Comitato Tecnico Scientifico), in
grado di guidare le scelte dell’agenzia
formativa sui temi e sugli strumenti didattici adeguati a fornire risposte adeguate
alle aspettative delle diverse categorie
professionali interessate.
I componenti del CTS hanno prodotto,
all’unanimità, un modello ideale di PFA,
che prevede di aggiungere utilità ad utilità,
in termini di:
- Un piano formativo di base composto da eventi formativi “per processi”,
cioè destinati ad un target allargato anche
al personale amministrativo e tecnico ed al
personale sanitario (es. infermieri generici, puericultrici) non sottoposto all’obbligo dei crediti ECM.
- Un piano collaterale di aggiornamento specifico, orientato ad un target più
ristretto, definito in base ad identità (o
affinità) per qualifica, per processi, per
funzioni e per attività (es. moderne
acquisizioni in tema di assistenza
infermieristica domiciliare).
- Un piano specifico di management
per dirigenti sanitari ed amministrativi,
finalizzato ad un concreto miglioramento
delle performance della dirigenza, in linea
con i principali obiettivi strategici fissati
dalla direzione aziendale (es. corso di formazione “Sviluppo delle competenze di
valutazione permanente”).
- Due piani di formazione specifica,
uno per i medici di medicina generale ed
uno per i pediatri di libera scelta, così come
stabilito per legge, rispettivamente, dal
DPR n. 270/00 e dal DPR n. 272/00; ciò
premesso, tuttavia, entrambi i piani sono
stati costruiti in una logica di collaborazio-
ne, finalizzata alla costruzione di linee
guida ed alla continuità assistenziale.
- Una mission del PFA adeguata a fornire gli strumenti per il miglioramento continuo della qualità assistenziale, in funzione della mission aziendale di miglioramento dello stato di salute della popolazione di
riferimento territoriale.
v- Una vision del PFA in linea con i
principali attributi della qualità (efficacia,
efficienza, equità, accessibilità,
accettabilità, appropriatezza, rilevanza,
ecc.), appositamente rilevati sia in fase di
progettazione, che di verifica finale (es.
questionari di valutazione del gradimento).
Gli eventi formativi programmati
anno 2004
I - Repliche di PFA autorizzati per
l’anno 2003
I-1- Management del Distretto e dei
servizi territoriali
Crediti assegnati: 15.
Numero massimo di partecipanti per
edizione: 60.
I-2- Le alternative territoriali al ricovero ospedaliero e la gestione delle lesioni da decubito
Crediti assegnati: 13.
Numero massimo di partecipanti per
edizione: 60.
I-3- Il Risk Management in Sanità
Crediti assegnati: 8.
Numero massimo di partecipanti per
edizione: 60.
I-4- La promozione dell’allattamento
al seno con metodo OMS / UNICEF
Crediti assegnati: 30.
Numero massimo di partecipanti per
edizione: 36.
I-5- La metodologia degli screening
dei tumori della sfera genitale femminile
Crediti assegnati: 9.
Numero massimo di partecipanti per
edizione: 36.
II- PFA inviati alla Commissione Nazionale ECM per la domanda di
sperimentazione dei Provider
II-1 “La Gestione Globale del Rischio nelle aziende sanitarie: un’ipotesi
di servizio sperimentale”
Obiettivi: far acquisire a tutto il personale dell’azienda sanitaria gli strumenti di
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base per il miglioramento della qualità dei
processi e della Customer Satisfaction,
per la prevenzione degli eventi avversi
legati a:
1. Rischio clinico (Clinical Risk Management).
2. Rischio professionale (vedi D.Lgs
626)
3. Rischio “d’impresa”: danno economico diretto (legato ad inappropriatezza)
ed indiretto (da bassi livelli di customer
satisfaction e/o di motivazione degli operatori).
Target: tutto il personale. Max 60 partecipanti.
II-2 Il percorso clinico-assistenziale
del paziente iperteso dalla prevenzione
alla riabilitazione. La compliance
terapeutica e il ruolo del medico curante,
del farmacista e del medico specialista.
Target: medici (tutte le categorie) e
farmacisti.
Numero di crediti assegnati: 7.
Numero massimo di partecipanti: 50.
II- 3 “La corretta gestione del farmaco: elementi di farmacoeconomia,
farmacoepidemiologia e tossicologia”
Obiettivi: far acquisire ai medici e ai
farmacisti gli strumenti metodologici per la
corretta globale del farmaco e per
l’appropriatezza prescrittiva.
Target: medici e farmacisti. Max 50
partecipanti.
III- PFA specifici per operatori dei Distretti
III-1 “L’Ospedale di Comunità: opportunità e limiti. Illustrazione di
un’esperienza e possibili modelli di evoluzione.”
Obiettivi: far acquisire a tutto il personale di distretto e dei servizi di assistenza
territoriale (medici, psicologi, infermieri,
infermieri pediatrici, assistenti sanitarie,
educatori professionali, dietisti e tecnici
della riabilitazione) specifiche conoscenze sulla funzione, sulle opportunità e sui
limiti dell’Ospedale di Comunità, in una
logica di alternativa territoriale al ricovero
ospedaliero e/o all’istituzionalizzazione.
Target: medici (MMG, organizzazione
sanitaria territoriale, continuità assistenziale), psicologi, infermieri, infermieri
pediatrici, assistenti sanitarie, educatori
professionali e tecnici della riabilitazione
Numero massimo di partecipanti: 60.
III-2 “L’integrazione socio-sanitaria
e il ruolo del Distretto”
Obiettivi: far acquisire a tutto il personale di distretto e dei servizi di assistenza
territoriale (medici, psicologi, infermieri,
infermieri pediatrici, assistenti sanitarie,
educatori professionali, dietisti e tecnici
della riabilitazione) specifiche conoscenze sugli strumenti e sui metodi per l’integrazione socio-sanitaria e su ruolo e funzioni del Distretto socio-sanitario, in una
logica di alternativa territoriale al ricovero
ospedaliero e/o all’istituzionalizzazione.
Target: medici (MMG, organizzazione
sanitaria territoriale, continuità assistenziale), psicologi, infermieri, infermieri
pediatrici, assistenti sanitarie, educatori
professionali e tecnici della riabilitazione
Numero massimo di partecipanti: 50.
Crediti assegnati: 8.
III-3 Progetto Formativo Aziendale
specifico per MMG – PLS – Medici dei
servizi di continuità assistenziale – Dirigenti medici di Distretto
“Il ruolo del medico di famiglia e
dell’associazionismo nel governo della
domanda: illustrazione ed analisi del
progetto sperimentale UTAP (Unità Territoriale di Assistenza Primaria) avviato
nel Comune di Alassio (SV)”
Obiettivi: far acquisire ai medici operanti nei distretti sugli strumenti e sui
metodi innovativi per il governo della
domanda in una logica di miglioramento
della qualità e dell’appropriatezza assistenziale.
Target: medici (MMG, PLS, organizzazione sanitaria territoriale, continuità assistenziale).
Numero massimo di partecipanti: 50.
Crediti assegnati: 7.
IV- PFA finalizzati all’appropriato
utilizzo delle risorse ed alla tutela della
salute degli operatori sanitari
IV-1 pfa “la sperimentazione clinica
del farmaco”
Obbiettivo: miglioramento delle conoscenze sul farmaco e sull’assistenza
farmaceutica.
Destinatari: medici (130) e farmacisti
(20), per un totale di 150 partecipanti.
Crediti ECM presumibili: 15.
IV-2 pfa Corso specifico per la tutela
della salute dei lavoratori ospedalieri
“Tecniche di radioprotezione per il
personale sanitario anche occasionalmente esposto a radiazioni ionizzanti
(D.L. n. 241/00)”
Obiettivi: far acquisire a tutto il personale sanitario, anche solo occasionalmente o fortuitamente (per incidenti) esposto
alle radiazioni ionizzanti, le specifiche conoscenze sulla progettazione, gestione ed
utilizzo delle tecniche di radioprotezione.
Target: medici, infermieri, ostetriche,
tecnici sanitari di laboratorio biomedico e
di radiologia.
Numero massimo di partecipanti: 40.
- pfa per il personale addetto ai servizi
per la gestione delle emergenze ed urgenze
sanitarie e al sistema 118 - specifico per
operatori dei presidi di pronto soccorso
territoriale ed ospedaliero e dei servizi di
anestesia e rianimazione e camera
iperbarica.
L’Uomo e il Mare… Gli incidenti in
corso di attività acquatiche e gli interventi di primo soccorso.
Obiettivi: far acquisire a tutto il personale medico e infermieristico addetto alle
attività di primo intervento e di pronto
soccorso le procedure e le tecniche più
attuali per la gestione degli incidenti, che
possono occorrere nel corso di attività
acquatiche. In particolare, la regione
Puglia, con i suoi 800 Km di costa, rappresenta una delle regioni col più alto indice
di incidentistica legata all’acqua. La morte
in acqua e per colpa dell’acqua rappresenta in Italia il 5/100000 dei casi di mortalità,
per cui si hanno circa 3000 casi all’anno;
di questi, circa 2500 casi sono dovuti alla
pratica di attività acquatiche di superficie,
mentre i rimanenti 500 casi sono legati alla
pratica di attività subacquee tanto in
apnea quanto con l’ausilio di mezzi autonomi di respirazione. In particolar modo
negli ultimi anni, gli sport subacquei stanno diventando sport di massa al punto cha
alcune tra le più prestigiose agenzie didattiche subacquee hanno sviluppato dei
corsi ad hoc, indirizzati ai loro istruttori,
con l’intento di prepararli alla gestione del
primissimo soccorso dell’incidentato subacqueo. Sulla base di tali premesse, scopo di questo PFA rivolto a medici ed infermieri impegnati nel servizio territoriale 118
e nei PP.SS., oltre che nei servizi di aneste-
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sia, rianimazione e camera iperbarica
ospedalieri è quello di aggiornarli sulle
tecniche di pronto soccorso e di
rianimazione degli incidentati in acqua e
per colpa dell’acqua oltre che sulle possibili patologie derivanti dalla pratica delle
attività subacquee.
Target: personale medico ed
infermieristico.
Max 120 partecipanti (40 medici e 80
infermieri).
Numero massimo di partecipanti: 60.
VI- PFA per il personale sanitario non
soggetto all’obbligo di acquisizione dei
crediti ECM, per il personale tecnico ed
amministrativo PFAper il miglioramento
delle performance e la comunicazione
VI-1 “La responsabilità dell’infermiere generico, la relazione d’aiuto e la
prevenzione ed il trattamento delle lesioni da decubito”
Obiettivi: far acquisire agli infermieri
generici le specifiche conoscenze sulle
responsabilità, sull’etica e sulla gestione
del paziente con lesioni da decubito.
Target: infermieri generici, puericultrici e operatori tecnici dell’assistenza.
Numero massimo di partecipanti: 60.
VI-2 “Tecniche di radioprotezione
per il personale sanitario anche occasionalmente esposto a radiazioni ionizzanti
(D.L. n. 241/00)”
Obiettivi: far acquisire a tutto il personale sanitario, anche solo occasionalmente o fortuitamente (per incidenti) esposto
alle radiazioni ionizzanti, le specifiche conoscenze sulla progettazione, gestione ed
utilizzo delle tecniche di radioprotezione.
Target: infermieri generici, puericultrici e operatori tecnici dell’assistenza.
Numero massimo di partecipanti: 50.
vere la formazione e di riconoscere e controllare gli eventi formativi che altri soggetti pur idonei vorranno promuovere per
la formazione degli operatori della salute.
L’attuale fase di sperimentazione consentirà alla Commissione Ecm di testare i criteri, le procedure e l’efficacia in vista del
futuro assetto.
Nella fase attuale, pertanto, in seguito
al bando emanato nel dicembre del 2003,
fra tutti coloro che hanno fatto domanda,
con relativa documentazione dei requisiti
necessari, la Commissione Nazionale
ECM, presieduta dal Ministro Sirchia, ha
prescelto i provider che realizzeranno la
sperimentazione, che consisterà nel monitoraggio di alcuni progetti prescelti per
verificarne la capacità organizzativa, le
modalità di svolgimento ed i risultati conseguiti.
Per tale sperimentazione sono stati 68
i provider prescelti per la formazione a
distanza (Fad) e 84 quelli per la formazione
residenziale.
Un solo dato per indicare l’entità delle
forze in campo: a fronte dei 17 della Lombardia, la Puglia ha avuto solo treprovider
inseriti nella sperimentazione per la formazione residenziale: con la AUSL LE/2 vi
sono anche l’Azienda Ospedaliera Policlinico Consorziale di Bari e il Gruppo
Oncologico dell’Italia Meridionale
(G.O.I.M.) di Bari, entrambi quest’ultimi
accolti con riserva di acquisire ulteriore
documentazione.
Fra le proposte di eventi formativi presentati dallaAUSLLE/2, quello accreditato per la sperimentazione Fad è stato:
Moderni aspetti dell’assistenza territoriale. Mentre non è stato attualmente
prescelto (lo sarà fra brevissimo) l’evento
per la sperimentazione residenziale.
Per la nostra ASL è’ senz’altro fondamentale l’attuale traguardo raggiunto, ma
non è affatto un alloro sul quale cullarsi. Si
è consapevoli di essere semplicemente
all’avvio di un percorso che si auspica
apra le porte ad un nuovo modo di vivere
le professioni sanitarie, di gestire i servizi
e di fornire le prestazioni.
È già scritto nelle clausole del bando
per la sperimentazione, del resto, che
“l’accreditamento sperimentale di
provider non fa sorgere alcun diritto o
legittima aspettativa a ottenere successivamente l’accreditamento a regime di
provider.” Che è dire che non si può cantare vittoria sol perché si è scesi in campo.
Ora inizia la partita, la nostra scommessa,
con la Puglia, per un nuovo modo di vivere
e gestire il lavoro sanitario.
* Direttore Sanitario
** Direttore Agenzia Formativa Aziendale
*** Formatore Aziendale
Bibliografia:
Camboa P.L., Moderni aspetti dell’assistenza territoriale, CIC ed., Roma, 2004;
Camboa P.L., La formazione professionale
nelle Aziende Sanitarie, CIC, Roma, in corso di
pubblicazione;
Camboa P.L., Dattoli V.A., Piscitelli P.,
Qualità e formazione continua in Sanità: l’esperienza dell’Agenzia Formativa dell’Azienda
USL LE/2 Maglie, TuttoSanità, Bari, n. 66,
Lug.Ag. ’03.
Cartoni E.S., Norme nazionali sulla formazione continua del personale sanitario: riflessioni sulla loro applicazione, Perform, vol. 1, n. 1,
2000;
Accademia Nazionale in Medicina, Il Medico e il Menagement, Guida ragionata alle funzioni gestionali, 1996;
Reitano F., L’Accreditamento dei Servizi di
Psicologia come stimolo alla Professionalità,
Psicologia e Psicologi, Erickson Ed, n. 3- ’02.
La sperimentazione dei provider
La formazione ECM, giunta al suo terzo anno di operatività, sarà interessata
quest’anno da una importante trasformazione. La sua organizzazione, che fino ad
oggi ha funzionato mediante il riferimento
centralizzato della Commissione Nazionale per l’ECM istituita presso il Ministero
della Salute, sarà in futuro affidata a dei
provider sparsi sul territorio nazionale,
che avendone i requisiti riconosciuti dal
Ministero, avranno l’incarico di promuo-
ANTHEA
HOSPITAL
Autorizzata dalla Regione Puglia con Det. Dir. n.202 del 09/01/1996
Direttore Sanitario: Dott. Francesco Casulli
70124 Bari • Via Camillo Rosalba, 35-37 • tel. 080/5644111 • fax 080/5644678/5042487
e-mail: [email protected] • www.gruppovillamaria.it
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3 Fiammelle
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Documentazione
Indagine di controllo sulla Gestione
Comparto Sanità Regione Puglia 2000/2002 (Stralcio)
Quadro normativo
1.1 Federalismo e Sanità
I Piani Sanitari Nazionali nella loro
impostazione di fondo perseguono l’attuazione dei principi di riforma tendente
al progressivo decentramento delle funzioni dallo Stato alle Regioni, alla
valorizzazione e allo sviluppo dei sistemi
sanitari regionali in un quadro di trasformazione solidale e federalista dello stato
sociale.
Tale linea è ancora di più rafforzata
dopo l’entrata in vigore della legge costituzionale n. 3 del 18 ottobre 2001, di riforma del Titolo V della Costituzione, e successiva Legge 5 giugno 2003 n. 131 recante disposizioni per l’adeguamento dell’ordinamento della Repubblica alle nuove disposizioni previste al titolo V, che
completa il processo di regionalizzazione
avviato dal decreto legislativo n. 502 del
1992 e dalle successive modificazioni ed
integrazioni.
La novella costituzionale – art. 117,
comma 2, lettera m - attribuisce allo Stato
la legislazione esclusiva per la “determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che
devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale”, mentre la “tutela della salute” rientra tra quelle a legislazione concorrente per le quali la potestà legislativa
spetta alle Regioni, nel rispetto dei principi fondamentali riservati alla legislazione
dello Stato e concernenti i profili tecnicosanitari.
Inoltre, in quanto materia attribuita alla
competenza concorrente, spetta alle Regioni anche la potestà regolamentare in
materia di tutela della salute.
Nella competenza esclusiva delle Regioni dovrebbero rientrare, dunque, tutti
i profili della materia sanitaria e in special
modo di quelli tuttora nazionali che non
attengono alla determinazione dei livelli
essenziali delle prestazioni e alla profilassi internazionale.
Tali ultimi aspetti, unitamente alla determinazione delle compatibilità finanziarie
generali, dovrebbero restare nella competenza dello Stato, cui spetta di assicurare
la necessaria universalità ed uguaglianza
nel godimento del diritto alla salute
postulata dall’art. 32 della Costituzione.
Nella prospettiva di sussidiarietà verticale cambia anche il ruolo regionale il
quale dovrebbe divenire una sede intermedia di regolazione e di coordinamento,
restando affidata alla sede locale la funzione di governo del servizio stesso.
Ciò traspare anche da recenti proposte di piani socio-sanitari regionali
laddove viene accentuato un ruolo della
Regione, non tanto come organo di governo, quanto come regolatore del servizio, mentre viene rimesso alle autonomie
locali un ruolo e insieme una responsabilità di governo più prossimi alla cittadinanza e al territorio.
Al fine di garantire il processo di
adeguamento della Riforma del Titolo V
in maniera armonica e concertata, è stata
raggiunta, in data 20 giugno 2002, in sede
di Conferenza Unificata, l’Intesa
Interistituzionale, tra Governo, Regioni ed
Enti locali.
Tale intesa prevede, al punto 3, l’impegno di verificare che gli atti normativi in
via di formazione, rispettino gli ambiti di
competenza assegnati dalla Costituzione.
All’uopo è stata istituita nella finanziaria per l’anno 2003 (legge 27 dicembre
2002,n. 289) all’art. 3, lett. b) l’Alta Commissione di studio con il compito di proporre al Governo i principi generali del coordinamento della finanza pubblica e del
sistema tributario, ai sensi degli articoli
117, terzo comma, 118 e 119 della Costitu-
zione.
In tale rinnovato contesto normativo
ed istituzionale si inserisce il disegno di
legge costituzionale d’iniziativa governativa di ulteriore modifica dell’art. 117 della
Costituzione, il quale aggiunge al testo
novellato un quarto comma che prevede,
per le Regioni, l’esercizio di una competenza legislativa esclusiva in materie di
fondamentale importanza, tra le quali, l’Assistenza e Organizzazione Sanitaria, competenze per le quali la vigente norma dell’articolo 117 attribuisce alle Regioni la
sola competenza legislativa concorrente,
facendo salvi i “principi fondamentali”
della materia posti come limite della potestà legislativa concorrente (c.d. devoluzione).
Nello schema di Disegno di legge costituzionale “Nuove modifiche al Titolo
V, parte seconda della Costituzione”, approvato dal Consiglio dei Ministri l’11
aprile 2003, la norma dell’art. 117 della Costituzione nel testo novellato ripartisce le
materie già comprese nella “competenza
concorrente” tra la potestà legislativa
esclusiva dello Stato e la potestà legislativa esclusiva delle Regioni secondo il
criterio di adeguatezza e proporzionalità.
E’ confermata la clausola residuale di
appartenenza alle Regioni di ogni altra
materia non espressamente riservata allo
Stato.
Alle Regioni spettano, anzitutto, le
materie oggetto del disegno di legge costituzionale sulla Devoluzione (sanità, istruzione e polizia locale) che trova organico
inquadramento all’interno dell’art. 117.
Per quanto concerne la materia sanitaria, restano riservate alla potestà legislativa esclusiva dello Stato le “norme
generali sulla tutela della salute” (art. 117,
1 comma, lettera m) e la “determinazione
dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono
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essere garantiti su tutto il territorio nazionale” (lettera n), mentre “l’assistenza e organizzazione sanitaria” (art. 117, comma
secondo, lettera a) è attribuita alla potestà legislativa esclusiva regionale.
L’intervento riformatore si muove lungo tre direttrici fondamentali: la reintroduzione dell’interesse nazionale, che costituisce il legame indispensabile di ogni
ordinamento federale o regiona-listico; il
riconoscimento della Repubblica quale
garante dei principi sanciti dalla Costituzione al di là di ogni assetto politico-istituzionale, la rideterminazione a regime delle
materie di competenza legislativa statale
e regionale.
Nelle materie riservate alla loro competenza esclusiva le Regioni sono tenute
al rispetto dell’ “interesse nazionale e dei
vincoli derivanti dagli obblighi internazionali e comunitari”.
1.2 Quadro normativo nazionale
La cornice legislativa nella quale si inserisce la Sanità Pubblica è ormai nota ed
ampiamente esaminata nella precedente
relazione relativa alla gestione del
Comparto Sanitario per gli anni 1999 –
2000.
Con il decreto legislativo 18 febbraio
2000, n.56 (Disposizioni in materia di
federalismo fiscale), a decorrere dall’anno 2001, sono cessati i trasferimenti erariali
in favore delle Regioni a statuto ordinario, compreso il Fondo Sanitario Nazionale di parte corrente e in conto capitale.
L’intero finanziamento dell’assistenza sanitaria nelle Regioni a statuto ordinario è,
pertanto, basato sulla finanza regionale,
ad eccezione di una limitata quota di finanziamento che rimane gestita direttamente a livello centrale per finalità e programmi specifici.
La spesa sanitaria nazionale però, continua ad aumentare.
Dalla relazione della Sezione Autonomie della Corte dei conti, approvata con
deliberazione n. 4/2002, si evince che il
fabbisogno sanitario nazionale al 2001,è
pari a circa 142.351 mld. di lire (73.517 milioni di euro) corrispondente ad un tasso
di crescita del 6,2 % .
Il Governo con la legge finanziaria
2000 aveva previsto un ulteriore copertura sino all’anno 1998, di ulteriori 13.000
miliardi di lire da ripartire in tre anni suc-
cessivamente aumentato di 3.000 miliardi
a copertura dei disavanzi 1995-1999 e del
residuo debito fino al 1994 ammontante a
£. 1.696 mld.
In attuazione di tale accordo, con D.L.
19 febbraio 2001 n. 17 (convertito in Legge 28.03.2001 n. 129) è stata disposta
l’erogazione in tre tranche di £. 7.000 miliardi [• 3.615 mln.] nel 2001, 6.000 miliardi
[• 3.099 mln.] nel 2002 e 3.000 miliardi [•
1.549 mln.] per il 2003; la prima erogazione,
in acconto e le successive a saldo, previa
dimostrazione da parte regionale di
assolvimento della rispettiva quota a ripiano dei propri bilanci.
Con l’accordo dell’ 8 agosto 2001 tra
Stato e Regioni, che integra e modifica i
precedenti del 3 agosto 2000 e del 22 marzo 2001, sono stati determinati ulteriori ripiani e misure dirette al contenimento della
spesa sanitaria.
In quella sede Governo e Regioni
avendo preso atto della difformità tra i
costi previsti per l’erogazione delle prestazioni sanitarie 2001 e l’effettiva spesa,
con superamento dei limiti di cui all’accordo del 3 agosto 2000, hanno concordato le modalità delle maggiori spese previste, prevedendo un aumento delle risorse finanziarie a carico del bilancio dello
Stato, relativamente all’anno 2001, di £.
6.608 mld. [• 3.412,75 mln.] a fronte dell’adozione di misure di controllo della spesa da parte delle Regioni ed imponendo
alle Regioni, in caso di emersione di ulteriori disavanzi, rispetto alla nuova somma, l’assunzione a proprio carico della
copertura degli oneri conseguenti.
Quanto al disavanzo relativo all’esercizio 2000, il Governo si è impegnato a
mettere a disposizione 2.700 mld di lire (•.
1.394,43 mln.), subordinatamente all’adozione da parte delle Regioni dei provvedimenti di copertura del restante disavanzo
posto a loro carico, anche mediante
indebitamento.
Nel rispetto dell’accordo il Governo
ha emanato il Decreto-Legge 18 settembre 2001, n. 347 poi convertito con
modificazioni in Legge 16 novembre 2001,
n. 405 recante “Interventi urgenti in materia di spesa sanitaria”, che modifica la disciplina che regola il contributo delle Regioni a statuto ordinario subordinandolo
al rispetto del patto di stabilità e crescita.
Il D.L. all’art. 1 titolato “Patto di stabilità interno” per il triennio 2002-2004, di-
spone che le Regioni a statuto ordinario
non possano assumere impegni di spesa,
né autorizzare pagamenti per spese correnti per l’esercizio 2002, in misura superiore a quanto per le medesime voci risulta dal consuntivo dell’esercizio 2000, aumentato del 4,5%. Dal totale delle spese
correnti iscritte in bilancio sono escluse
la spesa relativa alla assistenza sanitaria,
la spesa per interessi passivi, le spese finanziate da programmi comunitari e le
spese correnti relative all’esercizio delle
funzioni statali trasferite alle Regioni a
decorrere dall’anno 2000.
Per gli anni 2003 e 2004 la spesa corrente non dovrà superare quella dell’anno precedente aumentata del tasso di inflazione, stabilito dal Documento di Programmazione Economico Finanziario. 2003
per ciascuno dei due anni rispettivamente nell’1,4% e nel 1,3%.
Per quanto riguarda la spesa per l’assistenza sanitaria, la legge rimanda a quanto concordato tra Stato e Regioni, sancito l’8 agosto 2001, i cui principali termini
abbiamo già trattato.
A tal riguardo, la legge definisce le
modalità di realizzazione delle misure di
contenimento della spesa che le Regioni
si sono impegnate ad adottare, conseguentemente all’accordo dell’ 8 agosto
2001 tramite:
· Disposizioni regionali che obbligano le aziende sanitarie e ospedaliere ad
aderire alle convenzioni stipulate dal Ministero dell’Economia e delle Finanze per
l’acquisto di beni e di servizi;
· Legge Regionale che introduca sanzioni per gli amministratori che non si adeguino;
· L’istituzione dell’osservatorio regionale dei prezzi in materia sanitaria;
· Attivazione del monitoraggio delle
prescrizioni mediche, farmaceutiche specialistiche ed ospedaliere al fine di assicurare la tempestiva disponibilità delle informazioni, anche per via telematica, ai Ministeri della salute e dell’economia e delle
finanze, nonché alla Presidenza del Consiglio dei Ministri- Dipartimento per gli
affari regionali;
· Legge Regionale che introduca sanzioni per i soggetti che abbiano omesso
gli adempimenti connessi al monitoraggio
delle prescrizioni di cui al punto 4 o abbiano superato il livello appropriato di pre-
n. 71 Maggio - Giugno 2004 ..................................................................................................................................................................................................................................................................
27
TuttoSanità
.............................................................................................................................................................................................................................................................
scrizioni;
· Disposizioni dirette a far rispettare
gli equilibri economici alle aziende sanitarie;
· Adozione dello standard di dotazione media di 5 posti letto per mille abitanti;
· Riassorbimento del personale sanitario in esubero per la sostituzione del
personale cessato, per la realizzazione di
servizi domiciliari e, per ulteriori eccedenze, il ricorso a procedure di mobilità;
· Immediato accertamento dei disavanzi di gestione delle aziende sanitarie con
riferimento ai dati di preconsuntivo;
· Adozione delle necessarie misure di
copertura del disavanzo accertato o stimato;
· Copertura della quota di disavanzo
relativo al 2000 anche mediante la sottoscrizione di mutui;
· Direttive per la determinazione del
prezzo del rimborso dei farmaci di uguale
composizione ai farmacisti del S.S.N..
Al quadro normativo va aggiunto l’art.
40 della legge n.448/01 (finanziaria 2002)
con la quale, in virtù della nuova formulazione del patto, sono state introdotte sanzioni particolarmente penalizzanti per la
realtà regionale. Si prevede che il mancato rispetto degli impegni indicati al punto
19 dell’Accordo tra Governo, Regioni e
Province autonome dell’8 agosto 2001 in
materia sanitaria, comporta, per il finanziamento della spesa nel settore, il ripristino per le Regioni e le Province autonome inadempienti del livello stabilito nell’Accordo tra Governo, Regioni e Province autonome del 3 agosto 2000, come integrato dall’art. 85, comma 6, della legge
23 dicembre 2000, n. 388.
Tali disposizioni funzionali al rispetto
degli obiettivi di finanza pubblica sono
state estese, per effetto del disposto
dell’art. 4 della legge n. 112/2002 di conversione del D.L. 63/2002 anche al triennio
2002 - 2004.
Con il D.P.R. del 23 maggio 2003, pubblicato in G.U. del 18.06.2003 - supp. ord.
N. 95, viene approvato il nuovo Piano Sanitario Nazionale 2003 - 2005 costruito con
la collaborazione delle Regioni e varato in
un momento di passaggio di poteri dallo
Stato alle Regioni sia per quanto riguarda
l’organizzazione che la gestione dei servizi con assunzione a loro carico delle relative responsabilità.
Gli obiettivi contenuti nel piano e de-
finiti strategici, sono modellati sui cambiamenti della società italiana ed in generale europea, sostituendo quindi i criteri
di sopravvivenza dell’attuale Servizio Sanitario Nazionale, ormai troppo obsoleti
per reggere i bisogni emergenti.
Negli obiettivi figurano tutti i bisogni
della popolazione non autosufficiente
come gli anziani ed i cronici che fino a
venti trenta anni fa non erano così numerosi come oggi.
Pertanto, tra gli scopi primari v’è quello di intensificare e migliorare le strutture,
in particolare i servizi territoriali o a domicilio, limitando i ricoveri lunghi specialmente per quei pazienti come i cronici a
cui più di tanto, non giova il trattamento
ospedaliero.
A tal fine viene posto l’accento sulla
necessità di una trasformazione culturale
sia tra la popolazione che dei medici e infermieri, investendo nel capitale umano;
requisito fondamentale per tenere il passo con i tempi e con il resto d’Europa.
Il costante confronto con gli altri paesi Europei, obbliga il nostro Sistema Sanitario ad erogare prestazioni terapeutiche
con maggior qualità ed efficienza attrezzando centri di eccellenza, per non correre il rischio di non poter competere e vedere migrare pazienti e capitali fuori dai
nostri confini.
Con legge finanziaria per il 2003 (L.
289/2002) vengono previsti una serie di
misure e di interventi finalizzati oltre che
alla razionalizzazione della spesa sanitaria, al potenziamento e ammodernamento
tecnologico del patrimonio sanitario ed ai
progetti di ricerca.
1.3 Legislazione regionale
In materia sanitaria l’attività legislativa della Regione Puglia per il 2001 - 2002,
con l’entrata in vigore della riforma sulla
finanza regionale è (come già ampiamente
esaminato nella precedente relazione relativa alla gestione del comparto sanità
per gli anni 1999 – 2000), diretta al
contenimento della spesa in concomitanza
anche dei ridotti trasferimenti dal bilancio
dello Stato, che ha notevolmente accresciuto il grado di responsabilità delle regioni sia sul fronte del prelievo delle risorse che su quello della spesa.
L’intenzione di razionalizzare e contenere la spesa sanitaria ha trovato realizza-
zione nella L.R. 22.12.2000 n. 28 e in seguito nelle L.R. 31 maggio 2001 n. 14 (di
approvazione del bilancio di previsione
per l’esercizio 2001 e del bilancio
pluriennale 2001-2003), nella L.R. 5 dicembre 2001 n. 32 (di assestamento e variazioni al bilancio di previsione per l’esercizio finanziario 2001) preceduta dalla Delibera di Giunta n. 1392 del 5.10.2001 (di
approvazione del documento di indirizzo
economico funzionale 2001), nella L.R. 21
maggio 2002 n. 7 relativa al bilancio di previsione per l’esercizio finanziario 2002 e
bilancio pluriennale 2002 – 2004 e con
D.G.R. 8 agosto 2002 n. 1162 (compartecipazione alla spesa farmaceutica –
regolamentazioni).
Tutte le leggi succitate dispongono
importanti interventi in ambito sanitario,
ed in particolare affrontano il problema
del disavanzo con misure adeguate per
limitare lo sfondamento della spesa sanitaria tramite la predisposizione di provvedimenti diretti in particolare, a contenere la spesa farmaceutica con la
reintroduzione dei tickets, ad avviare il
controllo di gestione, ad adottare procedure centralizzate per gli acquisti, ad introdurre il controllo della mobilità
extraregionale dei pazienti ed a ridurre le
prestazioni inappropriate, oltre a prevedere la possibilità di contrarre mutui per
la copertura della quota di disavanzo del
2000 non garantita dallo Stato, insieme alla
rideterminazione dell’addizionale regionale IRPEF, che passa dallo 0,50 %1 , allo
0,90 %2 , fino a raggiungere 1,4%.
Inoltre nel 2002, il legislatore regionale, al fine di poter determinare in maniera
definitiva la situazione finanziaria delle gestioni liquidatorie delle soppresse unità
sanitarie locali a far data dal 1994 e retro,
ha disposto all’art. 11 della LR 9.12.2002
n. 20 (“Assestamento e variazione al bilancio di previsione per l’esercizio finanziario 2002”) come integrato successivamente con l’art. 43 della LR 4/2003, (“Disposizioni per la formazione del bilancio
di previsione 2003 e bilancio pluriennale
2003-2005 della Regione Puglia”), che i
commissari incaricati della liquidazione
accertino i debiti e i crediti delle singole
unità sanitarie locali, per poi disporre la
definitiva chiusura delle gestioni
liquidatorie e l’applicazione dei principi
previsti per la liquidazione coatta amministrativa degli enti di diritto pubblico che
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TuttoSanità
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si trovino in condizioni economiche di
grave dissesto, ovvero le cui gestioni
liquidatorie risultano gravemente
deficitarie.
Tale attività legislativa regionale volta a limitare i costi del proprio sistema sanitario nel rispetto delle risorse finanziarie disponibili, nonché la maggior efficienza ed economicità, realizzata nell’erogazione delle spese, sembra aver determinato, come si evince nella relazione al rendiconto per l’esercizio finanziario 2002, approvato con L.R. n. 18 del 25.08.2003, un
equilibrio tra costi complessivi sostenuti
e risorse finanziarie disponibili in relazione all’esercizio 2002, scongiurando pertanto, la messa in liquidazione del patrimonio sanitario pugliese, e contribuendo
alla riduzione dell’addizionale IRPEF gravante sui redditi dell’anno 20033 .
A tali interventi è stata sicuramente di
ausilio l’istituzione dell’ Agenzia Regionale Sanitaria (ARES) prevista con L.R. n.
24 del 13.08.2001 e costituita in data
17.09.2001 con Decreto n. 462 del Presidente della Giunta Regionale, con compiti di supporto tecnico operativo per la programmazione sanitaria regionale, per il
controllo di gestione e conseguente
monitoraggio dell’equilibrio economico
del S.S.R., nonché per la valutazione comparativa dei costi e della qualità dei servizi sanitari.
2. Dati finanziari
2.1 Disavanzo Regionale
L’ attuale situazione debitoria della Regione Puglia è, al pari di quella di tutto il
Servizio Sanitario Nazionale, il risultato
dell’accumulo dei disavanzi provenienti
dagli esercizi 2000 e precedenti, comprese le gestioni liquidatorie 1994 e retro, a
cui si aggiunge anche la gestione 2001.
La pressione esercitata dalle Regioni
nei confronti del Governo, al fine di ottenere finanziamenti per i predetti disavanzi, ha determinato quest’ultimo ad emanare una serie di provvedimenti legislativi contenenti una serie di interventi urgenti, nonchè misure e modalità di
regolazione e ripiano della spesa sanitaria tra cui in evidenza: D.L. 19.02.2001 n.
17 convertito in Legge 129/2001; D.L.
19.09.2001 n. 347 convertito in Legge n.
405/2001 e D.L. 15.04.2002 n. 63 converti-
to in Legge 112/2002.
In particolare, con il D.L. n. 347 del
20014 convertito con modificazioni, nella
Legge 16 novembre 2001, n. 405, il Governo ha imposto alle Regioni alcune misure
di contenimento della spesa, già concordate in sede di accordo Stato-Regioni dell’agosto 2001. Il mancato rispetto di quanto disposto è stato sanzionato con la riduzione dei finanziamenti previsti e determinati nel precedente accordo del 3
agosto 2000 (art. 83, comma 4 della legge
finanziaria per il 2001, art. 40 finanziaria
2002 e legge n.112 del 2002).
Per quanto riguarda la situazione del
Servizio Sanitario Regionale Pugliese, si
è evidenziato nella precedente relazione,
come il totale del disavanzo complessivo
del sistema a tutto il 2000, ammontasse a
£. 1.705,7 mld. (•. 880.972.178,47) comprensivi dei 38 mld. (•.19.625.362,17) derivanti
dalle perdite degli Istituti di Ricovero e
Cura a Carattere Scientifico (I.R.C.C.S.),
stimate sulla base dei preventivi 2001, ed
al netto dell’importo di £. 600 mld. erogati
alle Aziende, con D.G.R. 1011/2001, in favore delle Aziende Sanitarie, a parziale ripiano del disavanzo complessivo a tutto
il 1999.
Nel rendiconto generale per l’esercizio finanziario 2002 della Regione Puglia,
il debito per le gestioni 2000 e retro, viene
calcolato in 1.265 milioni di •uro da cui
bisogna detrarre 321 milioni di •uro, costituenti la quota di disavanzo coperta
con finanziamento statale. Per la restante
quota, la Regione con L.R. 31 maggio 2001
n. 14 di approvazione del bilancio di previsione per l’esercizio 2001 e bilancio
pluriennale 2001-2003, all’ art. 16, comma
1, ha autorizzato la Giunta a contrarre
mutui con Aziende ed Istituti di Credito
ordinario nonché con la Cassa Depositi e
Prestiti a copertura dei predetti debiti sanitari, accumulati al 31 dicembre 1994 nonché quelli relativi agli esercizi 1995-1999.
Inoltre la Regione con L.R. 5 dicembre 2001 n. 32, “di assestamento e variazione al bilancio di previsione per l’esercizio finanziario 2001, all’art. 2 (copertura
disavanzi sanitari esercizio 2001), ha esteso tale misura di ripiano ai disavanzi accumulatisi nell’esercizio 2000, conformemente a quanto previsto dall’art. 4, comma
4 del D.L. 18 settembre 2001 n. 247 convertito nella legge 405/2001.
In data 11/10/2002 la Giunta Regiona-
le con D.G.R. n. 1557 del 11.10.2002, in ossequio a quanto disposto dalle leggi regionali sopracitate e confermato con l’art.
17 della Legge Regionale 21 maggio 2002
n. 7 (di approvazione del Bilancio di previsione per l’esercizio finanziario 2002 e
bilancio pluriennale 2002-2004), delibera
l’assunzione di un mutuo a tasso variabile, con la Cassa Depositi e Prestiti per un
importo pari ad •uro 200.000.000,00 da restituire in 20 anni, per il ripiano della quota di disavanzo sanitario non garantita
dallo Stato riferito all’esercizio 2000 e
pregressi.
Il disavanzo pari a 775 mil, di •uro riportato relazione al rendiconto regionale
per l’esercizio 2002, risulta coperto per 335
milioni di •uro dallo Stato; per la restante
quota, la copertura viene realizzata con
quanto
ottenuto
dal
prestito
obbligazionario di 600 milioni di •uro collocato sui mercati internazionali giusta il
disposto dell’art 18 L.R. 7/2002
Per l’esercizio finanziario 2001, la normativa nazionale nel rispetto dell’accordo Stato-Regioni dell’ 8 agosto 2001 dispone, con l’art. 4 del D.L. 18 settembre
2001 n. 347, convertito in legge 16 novembre 2001 n. 405, che per la quota di disavanzo la cui copertura non è garantita
dallo Stato, sia la Regione a provvedere
con proprie leggi sia all’introduzione di
misure di compartecipazione alla spesa
sanitaria (anche con forme di
corresponsabilizzazione dei principali
soggetti che concorrono alla determinazione della spesa), sia alla maggiorazione
dell’aliquota regionale nella misura dello
0,5% sul reddito delle persone fisiche ed
altre misure fiscali previste dalla normativa vigente, idonee a contenere la spesa,
tra cui l’adozione di interventi sui meccanismi di distribuzione dei farmaci.
Il tutto viene recepito dalla Regione
Puglia, con Legge Regionale n. 32 del 5
dicembre 2001 (di assestamento e variazione al bilancio di previsione per l’esercizio finanziario 2001, a copertura del disavanzo di gestione 2001). La norma prevede:
· l’aumento dell’addizionale regionale
sul reddito delle persone fisiche, che viene determinata a decorrere dal 1 gennaio
2002 nella misura del 1,4%;
· l’istituzione in bilancio di apposito
capitolo destinato a “fondo per la compartecipazione regionale alla spesa sani-
n. 71 Maggio - Giugno 2004 ..................................................................................................................................................................................................................................................................
29
TuttoSanità
.............................................................................................................................................................................................................................................................
taria per l’esercizio 2001”, sul quale viene
stanziato un importo di •. 51.645.689,91
(£.100.000.000.000);
· di utilizzare gli introiti della vendita
del patrimonio delle aziende sanitarie e
ospedaliere per quella parte non destinata ad attività assistenziali per ripianare il
disavanzo derivante dall’esercizio 2001.
Quanto disposto trova ulteriore conferma negli art 17 e 18 della L.R. 21 maggio 2002 n. 7 “ Bilancio di previsione per
l’esercizio 2002 e bilancio pluriennale
2002-2004.
Nel frattempo, considerata la grave situazione di deficit di cassa delle Aziende
Usl e Ospedaliere, ed i tempi necessari
per la realizzazione delle misure indicate
nella L.R. 32/2001 con D.G.R. n. 1073 del
16.07.2002 (Documento di Indirizzo Economico - Funzionale 2002 del Servizio Sanitario Regionale), la Giunta Regionale ha
provveduto ad anticipare la somma di 65
milioni di •uro che ha ripartito tra leAziende sanitarie, proporzionalmente al concorso di ciascuna alla determinazione del risultato di esercizio a preconsuntivo (consolidato alla data del 14 marzo 2002.), a
parziale copertura delle perdite relative
all’esercizio 2001.
Già in precedenza la Giunta con D.G.R.
del 9 luglio 2002 n. 999, in applicazione di
quanto disposto dal comma 3 art. 2 LR 32/
2001 e dall’ art. 17 LR 7/2002 aveva destinato alleAziende per l’esercizio finanziario
2001 la somma di •uro 144.607.590,00, stanziata nel capitolo 741085 quale compartecipazione Regionale alla spesa sanitaria.
Nella relazione al rendiconto generale
per l’esercizio finanziario 2001 approvato
con L.R. 8 agosto 2002 n. 17, veniva inoltre prospettata la possibilità di coprire l’eccedenza del disavanzo con maggiori introiti rivenienti dalla eventuale vendita dei
beni del patrimonio sanitario (art. 2 L.R. n.
32/2001) o con ulteriore manovra in sede
di assestamento del bilancio.
La tabella n. 1 seguente illustra il disavanzo finanziario espresso in euro dichiarato dalle Aziende per l’esercizio 2000 e
2001 e le anticipazioni avute quale compartecipazione alla spesa sanitaria:
1
prevista con D.Lgs. 30.12.1999 n. 506
ai sensi dell’art. 3 comma 1 D.Lgs.
18.2.2000 n. 56
3
disposta con LR 7.3.2003 n. 4 art. 5
3
artt. 5, 19 e segg. LR 7.01.2004
4
vedi cap I par. 1.2
2
Dalla lettura della relazione al Rendiconto Generale della Regione Puglia per
l’esercizio 2002 risulta essere stato raggiunto l’obbiettivo di coprire il disavanzo
relativo alle gestioni 2000 e retro grazie
agli interventi finanziari precedentemente illustrati e per quella parte non a carico
dello Stato.
La maggior efficienza ed economicità
esercitata nell’erogazione della spesa, ha
permesso alla Regione Puglia di ottenere
anche per la gestione 2002, l’obiettivo del
pareggio di bilancio, grazie anche ad uno
stanziamento previsto nell’apposito capitolo di spesa 7710881 iscritto nel bilancio di previsione per l’esercizio 2003 (Legge 25 agosto 2003 n. 19).
Strutture
S.S.R.
ASL BA/1 –
ANDRIA
ASL BA/2 BARLETTA
ASL BA/3 ALTAMURA
ASL BA/4
BARI
ASL BA/5 PUTIGNANO
ASL BR/1
BRINDISI
ASL FG/1
SAN SEVERO
ASL FG/2
CERIGNOLA
ASL FG/3 FOGGIA
ASL LE/1
LECCE
ASL LE/2
MAGLIE
ASL TA/1 TARANTO
A.O.
DIVENERE
Bari
A.O. VITO
FAZZI Lecce
A.O.
POLICLINICO
bari
A.O.
DISUMMA
brindisi
A.O.
SS.ANNUNZIA
TA Taranto
A.O.
OSPEDALI
RIUNITI
Foggia
Disavanzo
Esercizio 2000
Disavanzo
Esercizio 2001
anticipazioni per
ricapitalizzazione
e ripiano perdite
da DIEF 2002
compartecipazio
ne diretta
regionale alla
spesa sanitaria
per il 2001
totale
anticipazioni
euro
euro
euro
euro
euro
5.656.752,42
12.679.408,08
1.188.860
3.083.030
4.271.890
9.953.157,36
28.800.848,64
2.404.300
6.649.840
9.054.140
8.434.228,72
13.720.334,73
1.103.300
1.972.490
3.075.790
47.597.423,84
62.729.760,73
8.058.640
18.316.150
26.374.790
20.324.275,04
31.838.467,59
3.231.970
7.001.190
10.233.160
16.848.915,80
31.167.140,95
2.985.240
7.003.500
9.988.740
19.866.244,38
30.058.018,71
2.824.990
5.533.250
8.358.240
9.690.214,09
18.628.137,22
1.938.470
4.896.700
6.835.170
19.697.065,79
47.679.273,39
4.208.610
11.005.540
15.214.150
29.866.072,25
37.058.881,25
5.149.300
11.856.390
17.005.690
21.975.251,93
48.898.488,49
5.236.490
14.400.140
19.636.630
36.766.079,66
80.363.811,50
5.922.900
12.964.340
18.887.240
3.896.957,33
12.235.380,40
1.992.280
6.724.210
8.716.490
4.996.075,06
13.809.086,71
1.169.420
3.191.130
4.360.550
95.027.036,52
54.509.443,41
10.148.250
13.274.470
23.422.720
25.105.736,17
39.146.393,27
4.305.090
9.874.680
14.179.770
19.521.787,57
26.502.364,09
3.072.750
6.600.850
9.673.600
290.604,03
59.140
259.690
318.830
65.000.000
144.607.590
209.607.590
IRCCS
Oncologico
9.352.751,44
IRCCS
De Bellis
4.836.794,95
Totale Euro:
Il raggiungimento di tale obiettivo per
il 2002, trova inoltre fondamento, (come
desumibile dalla lettura della relazione al
rendiconto generale per il 2002 della Regione Puglia), dalla riuscita del
risanamento attuato con il piano di Riordino Ospedaliero, il cui merito è quello di
aver apportato, a giudizio del relatore, una
maggiore razionalizzazione nella spesa sanitaria, senza aver compromesso il patrimonio sanitario, con la sua messa in liquidazione e conseguente vendita di beni,
prevista dall’art. 11 della L.R. 9.12.2002 n.
20 e successive modificazioni, consentendo inoltre la progressiva riduzione dell’addizionale regionale IRPEF che passa dallo 0,3% del 2003 allo 0,2% a partire dal
468.551.243,50 589.534.635,11
tab. 1
Fonte: Rendiconto Generale Regione Puglia - Legge 8.8.2002 n. 17
D.G.R. 999 del 9.07.2002
30 .................................................................................................................................................................................................................................................................... n. 71 Maggio - Giugno 2004
TuttoSanità
.............................................................................................................................................................................................................................................................
1.1.2004, e la possibilità di programmare
l’assunzione di nuovo personale sanitario e parasanitario.
2.2 Indicatori finanziari
Le tabelle seguenti illustrano l’andamento della spesa sanitaria nel triennio
2000/2002 ed i risultati determinati dagli
indicatori finanziari, costruiti sui dati contenuti nel rendiconto generale della Regione Puglia per l’esercizio finanziario
2002.
Gli stanziamenti relativi alla competenza dei settori Sanità e Servizi Sociali, presentano un ulteriore crescita anche per il
2002: infatti vi sono stanziamenti per
•.5.685.016.429,90, rispetto ai
•.5.048.144.983,83 del 2001 e •.
4.220.483.849,77 del 2000.
Risultano impegnati sulla competenza •. 5.068.103.248,65 ed in totale •.
5.160.199.617,26, rispetto ai •
4.942.864.534,55 del 2001 e •.
4.325.693.621,57 del 2000; le somme impegnate sui residui di stanziamento iniziali
pari a • 216 mil. ammontano a •. 96 mil. (•.
70 mil su 162 mil. nel 2001 , •. 255 mil. su
297 mil. nel 2000).
Sono stati fatti pagamenti, in conto
competenza, per •.4.791.073.149,18 (rispetto ai •. 4.564.895.600,76 nel 2001,
•.3.607.755.597,17 nel 2000), che hanno
aumentato la capacità di pagamento dello
0,1 passando dallo 0,94 del 2001, allo 0,95
dell’esercizio in esame.
In conto residui sono stati effettuati
pagamenti per circa •. 303 mil. su
799.619.055,30 di •uro accertati che ha
comportato una diminuzione rilevante
della capacità di pagamento per i residui;
infatti dall’esame della tabella relativa agli
indicatori n. 3b, notiamo che nel triennio
di riferimento, si passa da uno 0,52 del
2000, ad uno 0,38 nel 2002 e con uno scarto di ben 0,23 rispetto al 2001 (nel solo
settore Sanità si passa dallo 0,63 del 2001
allo 0,39 del 2002).
L’utilizzo delle risorse disponibili
misurabili con la capacità di spesa e la
velocità di cassa, per il 2002 risulta positivo rispetto agli esercizi precedenti; infatti
per la capacità di spesa si passa dallo 0,80
nel 2000 ad uno 0,79 nel 2002; anche la
velocità di cassa mostra una diminuzione
per il 2002 (0,85) in riferimento all’esercizio 2001 (0,87); rimane superiore rispetto
invece a quello calcolato per il 2000 (0,78).
A fine esercizio 2002 i residui passivi
da riportare sono pari a •.1.361.920.575,98
rispetto ai •.799.619.055,34 del 2001 e
•.1.010.943.059,02 nel 2000, con un indice
di accumulazione in crescita, nettamente
al disopra dell’area di criticità
(562.301.520,64 di •uro in più rispetto all’esercizio 2000).
Non vi sono sostanziali differenze poi,
fra i valori degli indicatori riferibili al solo
settore Sanità rispetto al settore Servizi
Sociali.
1
approntato per la copertura dei disavanzi del Servizio Sanitario Regionale per il 2002
rilevati dai pre – consuntivi.
La spesa sanitaria di parte corrente
5.1 Analisi delle categorie economiche
I dati esposti nella tabella n. 8, che di
seguito si riporta, sono stati acquisiti da
questa Sezione Regionale di Controllo
direttamente dalla Regione Puglia .
Il fine è riportare l’andamento della
spesa per l’assistenza sanitaria con riguardo alla disaggregazione per categorie sulla base dei bilanci di esercizio e conti economici delle aziende regionali nel
periodo 2000-2002.
I dati che seguono consentono di
R e n d ic o n to 2 0 0 0
s a n i tà
r e s id u i
s ta n z i a
m e n to
S erv.
s o c ia li
e s id u i
s ta n z i a
m e n to
to ta l e
im p e g ni
resi du i d i
s ta n z i a m
e n to
25 2 .1 4 7 .7 1 7
,3 4
4. 04 2 .7 7 3 .2
8 3,2 9
96 .6 7 7 .7
2 7 ,1 9
18 6 .5 1 8 .7 4 2
,4 7
2 2 0. 65 4 .6 6 2
,29
59 .9 2 9 .9
1 7 ,7 3
2 7 .1 7 8. 1 2 3,
17
27 .5 2 8 .5 4 5 ,
73
6. 16 1 .0 2
5 ,3 2
2 .6 6 9 .2 1 2, 8
2
34 .7 3 7 .1 3 0 ,
26
46 8 .5 1 3 .7 9 5
,8 0
4. 32 5 .6 9 3 .6
2 1,5 7
16 2.7 6 8 .
6 7 0, 24
im p e g ni
resi du i d i
s ta n z i a m
e n to
resi du i
s ta n z i a m e n
ti
a c c e rt a t i
iniz io
e s e r c iz i o
c o m p e te n z
a
co m p eten za
r e s id u i
5 7 4. 24 0 .2 6
2 ,85
4 .1 8 6. 52 9 .
33 6 ,3 3
3 .59 2.6 4 6 .3
5 4, 3 5
pa ga m e nt i
2 6 3. 57 8 .7 8
6 ,75
3 2.7 01 .8 2 4
,6 4
3 3 .9 5 4.5 1 3
,44
1 5.1 09 .2 4 2 ,
82
3 4.7 37 .1 3 0
,2 6
9 0 5. 25 8 .0 0
4 ,50
4 .2 2 0. 48 3 .
84 9 ,7 7
3 .60 7.7 5 5 .5
9 7, 1 7
T ab. 2 a
R e n d ic o n to 2 0 0 1
resi du i
S a n i tà
r e s id u i
di
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S o c i al i
r e s id u i
s ta n z i a
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iniz io
e s e r c iz i o
7 9 8. 73 8 .9 5
4 ,20
s ta n z i a m e n
ti
pa ga m e nt i
c o m p e te n z
a
co m p eten za
r e s id u i
4 .9 8 9. 91 5 .
92 7 ,2 5
4 .55 2.7 4 9 .7
5 5, 6 7
53 6 .1 6 0 .0 1 1
,5 2
4. 83 9 .7 1 8 .5
3 7,3 7
91 .0 4 9 .0
2 0 ,9 8
6 2 .9 1 9. 9 8 7,
38
64 .4 1 3 .1 4 1 ,
50
10 0.3 6 4 .
8 0 9, 27
1 3 .6 3 8. 4 2 2,
15
32 .7 4 0 .9 2 2 ,
74
24 .6 5 6 .0
7 8 ,9 1
5. 99 1 .9 3 2 ,9
4
16 9.0 9 2 ,
38
4. 94 2 .8 6 4 .5
3 4,5 5
21 6.2 3 9 .
0 0 1, 54
im p e g ni
resi du i d i
s ta n z i a m
e n to
1 5 6. 60 7 .6 4
4 ,92
4 8.4 78 .4 9 3
,6 1
5 8 .2 2 9.0 5 6
,58
1 2.1 45 .8 4 5 ,
09
6 .16 1.0 2 5 ,
32
1 .00 9.9 8 6 .
1 1 8 ,0 5
5 .0 4 8. 14 4 .
98 3 ,8 3
4 .56 4.8 9 5 .6
0 0, 7 6
61 2 .7 1 8 .4 2 1
,0 5
T ab. 2 b
R e n d ic o n to 2 0 0 2
resi du i
S a n i tà
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S erv.
S o c i al i
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s ta n z i a
m e n to
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iniz io
e s e r c iz i o
5 2 3. 96 9 .8 8
2 ,87
s ta n z i a m e n
ti
pa ga m e nt i
c o m p e te n z
a
co m p eten za
r e s id u i
5 .5 8 2. 90 5 .
22 8 ,8 0
4 .78 0.9 7 0 .7
7 2, 6 0
24 9 .7 0 7 .8 0 5
,8 3
4. 98 5 .9 6 7 .4
9 8,4 9
58 6.1 6 6 .
3 0 0, 99
2 7 .3 1 6. 4 2 5,
20
82 .0 5 1 .4 9 6 ,
28
84 .1 6 2 .9
7 6 ,8 4
2 3 .4 6 5. 7 0 2,
74
82 .1 3 5 .7 5 0 ,
16
19 .6 8 9 .9
6 0 ,2 6
2 .2 5 9 .9 2 5, 3
2
10 .0 4 4 .8 7 2 ,
33
14 .7 8 0 .2
9 8 ,9 3
30 2 .7 4 9 .8 5 9
,0 9
5. 16 0 .1 9 9 .6
1 7,2 6
70 4.7 9 9 .
5 3 7, 02
1 9 1. 41 3 .8 3
0 ,22
5 9.4 10 .1 7 0
,9 4
1 0 2 .1 1 1. 2 0
1 ,1 0
1 0.1 02 .3 7 6 ,
58
2 4.8 25 .1 7 1
,2 7
7 9 9. 61 9 .0 5
5 ,30
5 .6 8 5. 01 6 .
42 9 ,9 0
4 .79 1.0 7 3 .1
4 9, 1 8
T ab. 2 c
Fonte: dati Rendiconti generali della Regione Puglia
* importi espressi in euro
n. 71 Maggio - Giugno 2004 ..................................................................................................................................................................................................................................................................
31
TuttoSanità
.............................................................................................................................................................................................................................................................
INDICI DI SPESA
A
B
C
D
E
F
G
H
I
L
M
N
O
P
Q
residui passivi iniziali
2000
2001
2002
905.258.004,50
1.009.986.118,05
799.619.055,30
stanziamenti finali competenza
4.220.483.849,77
5.048.144.983,83
5.685.016.429,90
stanziamenti finali cassa
5.142.747.647,54
6.004.575.295,66
6.484.635.485,17
pagamenti in c. competenza
3.607.755.597,17
4.564.895.600,75
4.791.073.149,18
468.513.795,81
612.718.421,05
302.749.859,09
Totale pagamenti
4.076.269.392,98
5.177.614.021,80
5.093.823.008,27
impegni
5.068.003.248,65
pagamenti in c. residui
4.070.301.829,02
4.872.459.460,12
impegni residui stanz.
255.391.792,54
70.405.074,44
102.096.368,61
totale impegni
residui passivi-insuss.
Economie
4.325.693.621,56
4.942.864.534,56
5.170.099.617,26
residui passivi - perenzioni
0
0
0
7.719.520,10
9.012.617,40
42.624.497,17
residui da riportare (comp.)
565.384.984,36
423.268.959,24
882.786.360,72
residui da riportare (residui)
residui da riportare
(stanziamento)
319.167.174,56
268.331.107,39
265.046.424,23
126.133.754,98
108.018.988,71
171.463.293,86
1.010.943.059,02
799.619.055,34
1.361.920.575,98
totale residui da riportare
Tab. 3a
INDICATORI
Capacità di spesa F/(A+B)
2000
2001
0,80
2002
0,85
0,79
criticità
x=0; 0<x<1
Velocità di cassa F/(A+I)
0,78
0,87
0,85
x=0; 0<x<1
Capacità di impegno G/B
0,96
0,97
0,89
x=0; 0<x<1
Capacità di pagamento comp. D/G
0,89
0,94
0,95
x=0; 0<x<1
Capacità di pagamento res. E/A
0,52
0,61
0,38
x=0; 0<x<1
Smaltimento dei residui (E+L+M)/A
0,53
0,62
0,43
x=0; 0<x<1
Smaltimento residui-economie (L+M)/A
0,01
0,01
0,05
x=0; 0<x<1
Accumulazione residui (Q-A)/A
0,12
-0,21
0,70
x=n; 0<x<n
Scostamento previsioni cassa (C-F)/C
0,21
0,14
0,21
x=1; 0<x<1
Tab. 3b
INDICI DI SPESA - settore
1: Sanità
2000
2001
2002
residui passivi iniziali
stanziamenti finali competenza
4.186.529.336,33
4.989.915.927,25 5.582.905.228,80
C
D
E
F
G
H
I
L
M
N
O
stanziamenti finali cassa
5.041.354.179,20
5.891.875.812,54 6.298.288.941,86
pagamenti in c. competenza
3.592.646.354,35
4.552.749.755,67 4.780.970.772,60
P
Q
837.819.049,60
438.666.459,81
955.346.599,12
599.079.998,90
715.383.713,09
277.024.231,03
Totale pagamenti
4.031.312.814,16
5.151.829.754,57 5.057.995.003,63
impegni
4.042.773.283,29
4.839.718.537,37 4.985.867.498,49
impegni residui stanz.
totale impegni
220.654.662,29
4.263.427.945,58
64.413.141,50
92.051.496,28
4.904.131.678,87 5.077.918.994,77
residui passivi-insuss. Economie
residui passivi - perenzioni
6.187.091,89
6.995.706,32
23.530.118,25
residui da riportare (comp.)
546.804.656,13
378.017.802,68
791.063.026,88
residui da riportare (residui)
residui da riportare
(stanziamento)
315.175.901,29
235.507.947,02
248.810.877,72
94.065.837,55
101.857.963,39
148.898.047,92
totale residui da riportare
956.046.394,97
Tab. 4a
1
Con la voce altro sono da intendersi le
spese che non rientrano in nessun altra classificazione come: rimborsi svalutazione crediti,
variazioni,
rimanenze,
accantonamenti,sopravvenienze, minusvalenze etc.
5.2 Il personale e la sua gestione
A
B
pagamenti in c. residui
evidenziare le voci economiche che maggiormente pesano nella composizione totale.
Da notare, come nel 2002, vi sono per
talune voci di spesa sensibili riduzioni rispetto al 2001.
La tabella seguente mostra percentuali
di scostamento inferiori nel 2002 rispetto
al 2001 per le seguenti voci: beni e servizi
(8,14%) personale (1,81%); notevole risulta la diminuzione rispetto all’esercizio precedente della farmaceutica convenzionata (-1,05%) e per la specialistica convenzionata interna (-5,72%). Tutte le restanti
voci di spesa registrano un trend in crescita, seppur abbastanza contenuto ad eccezione della specialistica convenzionata
esterna (5,14% in più nel 2002 rispetto all’esercizio precedente), e delle spese classificate come altro1 che registrano una
crescita del 10,17% rispetto all’ 1,39% del
2001. Interessante è anche l’analisi del
peso percentuale che le singole voci di
spesa assorbono sul totale complessivo.
A riguardo notiamo come le tre maggiori voci di spesa anche per il 2002 sono
nell’ordine quelle relativa a il personale
(con il 31,90 %): la farmaceutica (con il
16,49%), i beni e servizi (con il 16,13%)
anche se si constata una sensibile riduzione rispetto agli esercizi precedenti.
715.383.713,09 1.188.771.952,52
Come già rilevato nella scorsa relazione la spesa per il personale negli ultimi
anni ha registrato un rialzo anche a seguito degli intervenuti rinnovi contrattuali.
Questa tendenza la si riscontra anche
nel corso del 2001 e nel 2002 come di seguito riportato:
Si nota però, che l’aumento è piuttosto contenuto rispetto agli anni precedenti infatti tale incremento è nel 2001 del
3,37% e scende ulteriormente nel 2002 all’
1,81% frutto della politica di contenimento
messa in atto dalla Regione Puglia che
anche in base al nuovo piano di riordino
ospedaliero nonché del piano sanitario
regionale sta cercando, quanto più pos-
32 .................................................................................................................................................................................................................................................................... n. 71 Maggio - Giugno 2004
TuttoSanità
.............................................................................................................................................................................................................................................................
sibile, di limitare i costi di gestione tra cui
quelli relativi al personale.
Inoltre sotto questo profilo, il dato relativo alla spesa del personale della Regione Puglia, risulta inferiore al dato riportato dalla media nazionale come può
evincersi dalla successiva tabella 9 che
correla gli indici di incidenza dello specifico settore sul totale del dato Italia relativo alla spesa del personale.
INDICATORI
1999
Capacità di spesa F/(A+B)
Velocità di cassa
F/(A+I)
2000
2001
2002
criticità
0,78
0,80
0,87
0,80
x=0; 0<x<1
0,81
0,79
0,88
0,87
x=0; 0<x<1
Capacità di impegno G/B
0,89
0,97
0,97
0,89
x=0; 0<x<1
Capacità di pagamento comp. D/G
0,95
0,89
0,94
0,96
x=0; 0<x<1
Capacità di pagamento res. E/A
0,53
0,52
0,63
0,39
x=0; 0<x<1
Smaltimento dei residui (E+L+M)/A
0,54
0,53
0,63
0,42
x=0; 0<x<1
Smaltimento residui-economie (L+M)/A
0,00
0,01
0,01
0,03
x=0; 0<x<1
-0,19
0,14
-0,25
0,66
x=n; 0<x<n
0,22
0,20
0,13
0,20
x=1; 0<x<1
Accumulazione residui (Q-A)/A
Scostamento previsioni cassa (C-F)/C
Tab. 4b
CLASSIFICAZIONE ECONOMICA DELLA SPESA
REGIONE PUGLIA
ANNI 2000-2002
in euro
A
B
C*
A
C
B
A
C
B
CLASSIFICAZIONE
ECONOMICA
2000
%
%
2001
%
%
2002
%
%
ALTRA ASSISTENZA
CONVENZIONATA
241.546.891,70
5,23
20,45
261.895.293,53
8,42
5,25
294.380.432,48
12,40
5,69
ALTRO
BENI E SERVIZI
411.512.857,19
683.530.705,94
8,91
14,80
13,91
16,39
417.245.528,77
772.309.646,90
1,39
12,99
8,37
15,49
459.646.640,19
835.214.097,21
10,17
8,14
8,88
16,13
FARMACEUTICA
CONVENZIONATA
653.937.725,63
14,16
14,93
862.741.249,93
31,93
17,30
853.651.608,51
-1,05
16,49
MEDICINA GENERALE
CONVENZIONATA
282.708.506,56
6,12
10,76
291.126.754,02
2,98
5,84
306.155.649,78
5,16
5,91
OSPEDALIERA
CONVENZIONATA
581.117.302,86
12,59
7,01
578.380.081,29
-0,47
11,60
591.343.149,46
2,24
11,42
PERSONALE
1.569.615.807,71
34,00
7,26
1.622.500.994,18
3,37
32,54
1.651.887.391,74
1,81
31,90
SPECIALISTICA
CONVENZIONATA
ESTERNA
162.926.657,96
3,53
6,47
146.622.113,65
-10,01
2,94
154.162.384,38
5,14
2,98
30.073.285,23
0,65
11,11
33.414.761,37
11,11
0,67
31.503.870,84
-5,72
0,61
4.616.969.740,78
100,00
10,99
4.986.236.423,64
8,00
100,00
5.177.945.255
3,85
100,00
SPECIALISTICA
CONVENZIONATA
INTERNA
TOTALE
Tab. 8
Fonte: Assessorato alla Sanità Regione Puglia
A: valore assoluto
B: percentuale rispetto al totale di esercizio
C: percentuale di scostamento rispetto all’esercizio precedente
*: percentuale di scostamento rispetto al 1999
Spesa per il personale in Puglia
2000
2001
2002
€uro
€uro
€uro
PERSONALE
1.569.615.808
1.622.500.994
1.651.887.392
INCREMENTO
7,26%
3,37%
1,81%
ANNI
Tab. 8 bis
Nelle tabelle 10 e 11 invece, il dato
relativo alla spesa viene integrato con il
dato relativo al personale in servizio presso le aziende ASL e Ospedaliere e presso
le strutture di ricovero equiparate pubbliche al fine di mostrare nel dettaglio la diminuzione percentuale del numero dei dipendenti nelle singole strutture.
Per ciò che concerne le ASL e le AO
pubbliche, la riduzione dell’organico è più
consistente nel 2001 [pari al -9,12% con
punte maggiori per il ruolo professionale
(-12,63%), tecnico (-9,47%) e sanitario (9,88%), mentre la diminuzione è stata inferiore per il ruolo amministrativo (-3,36%)]
ma comunque evidente anche per il 2002
con il -1,49%. Il maggior apporto a tale
politica di contenimento della spesa, è stato fornito come nel 2001 dalla riduzione
del personale del ruolo professionale (9,63%).
Non del tutto in linea con tale politica
ma purtuttavia apprezzabile, è la riduzione avutasi per Istituti di ricovero equipa-
n. 71 Maggio - Giugno 2004 ..................................................................................................................................................................................................................................................................
33
TuttoSanità
.............................................................................................................................................................................................................................................................
in migliaia di euro
ANNO
2000
2001
2002
TOT. SPESA
PERSONALE
PUGLIA
a
1.569.616
1.622.501
1.651.887
TOT. SPESA
SANITARIA
PUGLIA
b
4.616.970
4.986.236
5.177.945
c = a/b
c
34%
32,54%
31,90%
TOT. SPESA
PERSONALE
ITALIA
d
25.618.566
26.823.877
27.528.519
e
69.663.478
75.697.804
78.478.948
f
36,77%
35,44%
35,08%
TOT. SPESA
NAZIONALE
f =d/e
Tab. 9
Fonte: Sistema informativo Sanitario Regione Puglia per i dati regionali
Delibera n. 5/2003 Sezione Autonomie della Corte dei conti per i dati nazionali
AZIENDE SANITARIE LOCALI E AZIENDE OSPEDALIERE
Ruolo
ANNO 2000
ANNO 2001
ANNO 2002
Incremento
dal
2000 al
2001
Incremento
dal
2001 2002
Sanitario
Amministrativo
Tecnico
Professionale
TOTALE
1
27.521
4.285
9.141
95
41.042
24.801
4.141
8.275
83
37.300
24.493
4.118
8.055
75
36.741
-9,88%
-3,36%
-9,47%
-12,63%
-9,12%
-1,24%
-0,55%
-2,65%
-9,63%
-1,49%
Tab. 10
Fonte: Sistema informativo Sanitario Regione Puglia per i dati regionali
rati, che registra -1,17% nel 2001 e un 1,34% nel 2002. In valore percentuale notevole è la riduzione per il ruolo professionale che nel 2001 registra un -16,67%
anche se in valore assoluto la riduzione è
stata significativa per il ruolo tecnico pari
a meno 88 unità nel 2001 e relativamente
al 2002 per il ruolo sanitario con meno 43
unità. Alcuni incrementi registrati nel 2001
per ciò che concerne il ruolo sanitario
(0,05%) ed il ruolo amministrativo (6,73%)
trovano una riduzione, anche se sensibilmente inferiore, nel 2002, che vede il decremento delle voci testè citate rispettivamente di -1,06% (ruolo sanitario) -0,82%
( ruolo amministrativo).
Infine nella tabella n. 12 di seguito,
viene considerato un ultimo dato con-
cernente il rapporto tra popolazione e
dipendenti. Se nel 2000 si contava un
dipendente ogni 87,68 abitanti, nel 2001
e nel 2002 per effetto della riduzione di
personale il rapporto viene naturalmente modificato fino ad attestarsi per il
2001 ad un dipendente ogni 95,51 abitanti e nel 2002 ad un dipendente ogni
96,94 abitanti:
34 .................................................................................................................................................................................................................................................................... n. 71 Maggio - Giugno 2004
TuttoSanità
.............................................................................................................................................................................................................................................................
STRUTTURE DI RICOVERO EQUIPARATE PUBBLICHE * [1]
Ruolo
Sanitario
Amministrativo
Tecnico
Professionale
TOTALE
2
Anno 2000
4.022
342
1.177
12
5.553
Anno 2001
4.024
365
1.089
10
5.488
Anno 2002
3.981
362
1.061
10
5.414
0,05%
6,73%
-7,48%
-16,67%
-1,17%
-1,06%
-0,82%
-2,57%
0
-1,34%
Incremento
dal
2000 al 2001
Incremento
dal
2001 2002
Tab. 11
Fonte: Sistema informativo Sanitario Regione Puglia
*Il personale comprende esclusivamente i dipendenti, al netto di rapporti di altro tipo
[1]: Nelle “Strutture di ricovero equiparate pubbliche” è compreso il personale dipendente a tempo indeterminato degli IRCCS pubblici
“Oncologico - Bari” e “De Bellis - Castellana”; degli IRCCS privati “Casa Sollievo della Sofferenza - San Giovanni Rotondo” e “Fondazione
Maugeri - Cassano”; degli Enti Ecclesiastici “Miulli - Acquaviva” e “Panico - Tricase” non compresi nelle corrispondenti voci relative alle “Aziende
sanitarie locali e Aziende Ospedaliere”.
5.3 La spesa farmaceutica
Nella relazione presentata l’anno scorso relativamente alla gestione del
comparto sanità si è dato conto delle
problematiche concernenti la spesa farmaceutica che rappresenta uno delle voci
di maggior peso sulla spesa sanitaria.
Infatti negli ultimi anni si è assistito
ad una crescita della spesa in oggetto a
livello nazionale per una serie di motivi:
a) l’abolizione dal 1 gennaio 2001 di
ogni forma di compartecipazione alla spesa farmaceutica da parte degli assistiti (intendendo sia la quota fissa per ricetta sia
il ticket sui farmaci) con conseguente perdita di introiti nonché eliminazione di qualsiasi filtro rispetto ai consumi;
b) l’introduzione di nuovi farmaci prima non garantiti dal S.S.N.;
c) lo spostamento delle prescrizioni
verso farmaci più costosi per i quali esistono alternative terapeutiche (cd. principi attivi) meno costose.
Si pensi che la spesa farmaceutica a
livello nazionale è aumentata nel 2001 del
33% rispetto al 2000.
Per tali motivi il legislatore nazionale
prima e quello regionale poi hanno inteso
Dipendenti S.S.N. / Popolazione anni 2000 - 2002 Regione:Puglia
Popolazione
Dipendenti *
A
B
Rapporto
A/B
2000
4.085.23
46.595
87,68
2001
4.086.608
42.788
95,51
2002
4.086.597
42.155
96,94
ANNO
Tab. 12
Fonte: Sistema Informativo Sanitario Regionale ed ISTAT
* comprensivi delle strutture equiparate pubbliche
porre rimedio con una serie di provvedimenti. In particolare quest’ ultimo ha introdotto con D.G.R. n. 203 dell’8 marzo
2002 il cd. delisting ossia l’esclusione dalla
prescrivibilità con oneri a carico del SSR
di alcuni farmaci.
Ciò al fine di mantenere la spesa farmaceutica entro la soglia del 13% della spesa
sanitaria complessiva come previsto dalla
normativa nazionale (ma in Puglia la spesa
farmaceutica supera il 15%).
Il delisting ha però suscitato notevoli
dissensi non solo nella comunità regionale ma anche tra gli operatori professio-
nali del settore (quali la Farmindustria) i
quali hanno spinto per la reintroduzione
del sistema di compartecipazione alla spesa sanitaria mediante la reintroduzione di
ticket.
Pertanto con la D.G.R. n. 1162 dell’8
agosto 2002 è stato annullato il delisting
e sono state introdotte nuove disposizioni incidenti sulla spesa farmaceutica. In
particolare è stato previsto quanto segue:
a) limitazione a tre del numero di confezioni prescrivibili per singola ricetta, non
potendo comunque la prescrizione superare i trenta giorni di terapia;
n. 71 Maggio - Giugno 2004 ..................................................................................................................................................................................................................................................................
35
TuttoSanità
.............................................................................................................................................................................................................................................................
b) da agosto 2002, compartecipazione
dell’assistito agli oneri a carico del S.S.R.,
mediante quota fissa per ricetta, ticket sulle confezioni prescritte e concorso al costo dei farmaci non essenziali nel modo
che segue: 1 •uro per ricetta (quota fissa
per ricetta), 1,5 •uro a pezzo (ticket sui
farmaci) , fino ad un massimo, per tale voce
di compartecipazione di 4.5 •uro a ricetta
salvo alcune deroghe;
c) Per i farmaci di eguale composizione non coperti da brevetto, inseriti nel sistema del rimborso al prezzo minimo di
riferimento, qualora il medico prescriva un
medicinale di costo più alto del prezzo di
rimborso e indichi sulla ricetta la non
sostituibilità del medicinale stesso ovvero l’assistito rifiuti la sostituzione del medicinale più costoso con quello di prezzo
più basso,il cittadino è tenuto a versare la
differenza tra il prezzo del farmaco e quello minimo di riferimento.
Al fine di salvaguardare il diritto alla
salute dei cittadini socialmente più deboli
è prevista una esenzione totale dalla compartecipazione alla spesa farmaceutica le
seguenti categorie di assistiti:
a) i grandi invalidi del lavoro;
b) i grandi invalidi per servizio
c) gli invalidi civili al 100%;
d) gli invalidi di guerra titolari di pensione vitalizia;
e) i titolari di sola pensione sociale (oltre alla casa di abitazione);
f) i nuclei familiari con reddito annuo
fino a 7.000 •uro.
Sono parzialmente esentati, invece:
a) nuclei familiari con reddito annuo
fino a 11.000 Euro;
b) i soggetti di età superiore a 65 anni
con reddito annuo del nucleo familiare
fino a 24.000 •uro;
c) gli assistiti rientranti nell’ambito dei
nuclei familiari con reddito fino a 16.000
•uro; 1
costoro, salvo casi particolari, partecipano alla spesa farmaceutica limitatamente ad 1 Euro per ricetta (quota fissa per
ricetta) e ad 1 Euro a pezzo (ticket sui farmaci) , fino ad un massimo, per tale voce di
compartecipazione, di 3 •uro per ricetta.
La valutazione dei requisiti e della documentazione, per il riconoscimento dei
titoli di esenzione in ragione delle condizioni soggettive, familiari, sia di reddito
che per patologia è compiuta dalla A.S.L.
territorialmente competente entro 60 giorni dalla data di disponibilità integrale da
parte della stessa degli elementi documentari necessari.
La D.G.R. n. 1162/2002 prevede inoltre
che i Medici di Base ed i Pediatri di Libera
scelta accertino sotto la propria diretta ed
esclusiva responsabilità, la sussistenza in
capo ai richiedenti dei requisiti in ragione
dei quali gli stessi sono titolari del diritto
alla esenzione totale o parziale dal ticket
dai farmaci e di quello parziale sulla quota
fissa per ricetta, sulla base di idonea
certificazione di esenzione totale/parziale
a tal fine rilasciata dalla competente ASL,
e che inoltre annotino il relativo codice di
causale sul ricettario unico del S.S.R. ai
fini dei consequenziali trattamenti contabili e di verifica rispetto ai quali leA.S.L. e
la Camera di Controllo e compensazione
dell’Assessorato alla Sanità potranno realizzare le previste forme di collaborazione con il Ministero dell’Economia e delle
Finanze per gli accertamenti necessari.
In esecuzione della D.G.R. di cui sopra
è stata poi emanata la Determinazione Dirigenziale n. 416 del 3 ottobre 2002 con la
quale sono state approvate le linee guida
per il trattamento delle esenzioni dalla
compartecipazione ai costi dell’assistenza farmaceutica. Tali linee sono state
parametrate a diverse fasi per agevolarne
l’operatività.
In particolare sono state previste tre fasi:
a) chiusura della fase di avviamento
(trattamento delle situazioni generatesi dal
9 agosto al momento della pubblicazione
della suddetta Determinazione);
b) gestione della fase di transizione (
trattamento delle situazioni che si generano dal momento della pubblicazione
della Determina Dirigenziale a quello di
avviamento e piena entrata a regime del
sistema organizzativo, tecnico, ecc., a supporto del processo di esenzione dalla compartecipazione alla spesa farmaceutica;
c) gestione della fase a regime (trattamento ordinario delle esenzioni, delle
segnalazioni di verifica, delle variazioni e dei
termini di scadenza delle autorizzazioni).
Nel giugno 2002 vi è stata poi un’intesa con i Sindacati in materia di ticket farmaceutici in base alla quale la Giunta potrà valutare l’abolizione del ticket fisso per
ricetta, portando a due euro la quota di
compartecipazione per medicinale a carico dei cittadini e fermo restando il limite
massimo di 5 euro e mezzo per ricetta.
In ogni caso le modifiche al sistema
della compartecipazione alla spesa farmaceutica, partono dal 1 settembre 2003, e
comportano in tutti i casi un beneficio per
i cittadini pugliesi.
Per tutti i cittadini non esenti l’abolizione del ticket sulla ricetta (pari ad 1 euro)
con il contestuale aumento del ticket sulla confezione del singolo farmaco (pari a
2 euro) comporta che:
a) nel caso di prescrizione di una ricetta con un farmaco, vi è un risparmio di 0,50
•uro. Infatti oggi il cittadino paga 2,5 •uro
(1 euro per la ricetta più 1,5 •uro per la
confezione del farmaco), dal 1° settembre
paga 2 •uro (solo il ticket sul farmaco);
b) nel caso di prescrizione di una ricetta con due farmaci non vi è alcun aumento del ticket. Infatti oggi il cittadino
paga 4 •uro ( 1 •uro sulla ricetta più 1,5
•uro per ciascuno dei due farmaci), dal 1°
settembre paga 4 •uro ( 2 euro per ciascuno dei due farmaci);
c) nel caso di prescrizione di una ricetta con tre farmaci non vi è alcun aumento del ticket. Infatti oggi il cittadino
paga 5,5 •uro (1 •uro sulla ricetta più 1,5
•uro per ciascuno dei tre farmaci), dal 1°
settembre pagherà 5,5 •uro ( limite massimo del ticket).
Inoltre sempre dal 1° settembre, ferma
restando l’abolizione del ticket sulla ricetta, per i farmaci oppiacei il ticket di 1,5
•uro viene ridotto a 0,65 •uro; per la
deferoxamina nel trattamento della
thalassemia il ticket di 1,5 •uro viene ridotto a 0,65 •uro;per i farmaci ricompresi
nei protocolli di terapia immunosoppressiva per i trapiantati il ticket di 1,5
•uro viene ridotto a 0,65 •uro; le preparazioni galeniche magistrali e officinali utilizzate nella terapia del dolore neoplastico
oggi completamente a carico dei cittadini,
diventeranno gratuite come tutti gli altri
farmaci con il solo ticket di 0,65 •uro.
Per la esenzione totale il limite di reddito di 7.000 •uro viene innalzato a 8.000
•uro, incrementato di 750 •uro per ogni
figlio a carico, fino ad un massimo di 2250
•uro di incremento.
Per la esenzione parziale i limiti di reddito previsti di 11.000 e 16.000 •uro vengono incrementati di 750 •uro per ogni
figlio a carico, fino ad un massimo di 2250
•uro di incremento.
36 .................................................................................................................................................................................................................................................................... n. 71 Maggio - Giugno 2004
TuttoSanità
.............................................................................................................................................................................................................................................................
Per tutti gli esenti parziali l’abolizione
del ticket sulla ricetta non si accompagna
ad alcun aumento del ticket sulla confezione, determinandosi in ogni caso un risparmio per il cittadino. Infatti, nel caso
di ricetta con un farmaco oggi il cittadino
paga 2 •uro ( 1 •uro sulla ricetta più 1
•uro sulla confezione), dal 1° settembre
paga 1 •uro ( solo il ticket sul farmaco)
con un risparmio di 1 •uro.
Nel caso di ricetta con due farmaci il
risparmio è di 1 euro poiché il cittadino
pagava 3 •uro ( 1 •uro sulla ricetta più 1
•uro su ciascuna delle due confezioni),
dal 1° settembre paga 2 •uro ( solo il ticket sui due farmaci).
In caso di ricetta con tre farmaci il risparmio è di 1 euro poiché l’utente pagava 4 •uro ( 1 •uro sulla ricetta più 1 •uro
su ciascuno dei tre farmaci), dal 1° settembre paga 3 •uro (solo il ticket sui tre
farmaci).
Inoltre, dal 1° settembre, con riferimento ai farmaci oppiacei, alla deferoxamina, ai
farmaci immunosoppressori per i trapiantati ed alle preparazioni galeniche utilizzate
nella terapia del dolore neoplastico, agli
esenti parziali viene richiesto un ticket ridotto pari a 0,50 •uro (invece di 0,65 •uro).
Sempre relativamente alla spesa farmaceutica occorre ricordare che il 23 aprile 2003 è stato presentato il progetto “Sfera” ai responsabili dei Servizi farmaceutici delle 12Aziende USL. Il progetto in questione costituisce uno strumento operativo messo a disposizione dal Ministero
della salute, per fornire una banca dati
omogenea su base mensile della spesa farmaceutica convenzionata a carico del
S.S.N., rendendo possibile il benchmarking, ovvero i confronti attraverso indicatori di sintesi standardizzati di tipo
quantitativo economico e sociodemografico. Altri importanti obiettivi da perseguire sono quelli dell’appropriatezza dei
trattamenti terapeutici e della razionalizzazione dei costi, in base agli standard di
riferimento ed a parametri omogenei nazionali. I dati a disposizione si riferiscono
al periodo che va dal gennaio 2001 sino al
gennaio 2003 e sono aggiornati mensilmente ad appena 50 giorni dalla chiusura
del mese.
5.4 La spesa per beni e servizi
Nel triennio 2000/2002, la spesa per
beni e servizi ha registrato, a livello nazionale, un andamento in crescita, passando
da • 13.586 mln [21.296 miliardi di lire] a •
17.288 mln. [33.474 miliardi di lire].
I dati riportati nella tabella 8 (relativa
alla classificazione della spesa sanitaria
v. pag. 48), mostrano come in Puglia l’andamento della spesa per beni e servizi
anche nel 2002, registra una crescita (in
linea con le altre Regioni), anche se in
maniera notevolmente ridotta rispetto agli
anni precedenti. Inoltre, come possiamo
vedere nella tabella 13 (relativa alla spesa
per beni e servizi di tutte le Regioni), il
dato relativo alla crescita tra il 2001 ed il
2002 (+0,65%) risulta essere inferiore rispetto alla media nazionale (+1,03%).
Le seguente tabella 13, contiene i dati
relativi al costo per beni e servizi relativi
al quadriennio 1999-2002, sia con riferimento alla percentuale di scostamento
annuale, sia in relazione all’ incidenza della voce di spesa “beni e servizi” sul totale
della spesa sanitaria corrente di ciascuna
Regione
Con riferimento al 2002, una percentuale di crescita sopra la media si riscontra nel Lazio [17,8%], nella Provincia di
Bolzano [17,0%], in Umbria [14,8%], Emilia
Romagna [12,8%], Abruzzo [11,0%], Toscana [10,0%], Calabria [9,5%], Campania
[9,0%]. Sotto la media è invece la Puglia
[2,1%], seconda solo al Molise [1,5%];seguono poi la Liguria [2,6%], Sicilia [2,9%],
Basilicata [3,5%], Marche [3,8%], Trento
[5,6%], e infine la Lombardia [6,8%].
1
cfr. D.G.R. 8.8.2002 n. 1162
7. Dati relativi all’attività ospedaliera
7.1 Aspetti strutturali
La seguente tabella n. 19, descrive la
situazione relativa alle strutture di ricovero e cura, pubbliche e private, accreditate
e non, relativamente agli anni 2000 e 2001.
Dal dato si evidenzia che sia nel 2001
che nel 2002 v’è un aumento degli Istituti
di cura rispetto al 2000 grazie alla presenza di ben 45 Istituti psichiatrici .
Diminuiscono gli ospedali a gestione
diretta delle Asl che passano dai 64 del
2000 ai 58 del 2002 superati però dai Centri
e Istituti di riabilitazione (in numero di 62).
Vi sono 6 aziende ospedaliere (due dal
1 gennaio 2003 ), 2 ospedali classificati, 4
IRCCS, 31 Case di cura accreditate (rispetto alle 25 del 2000) e 5 Case di cura non
accreditate (rispetto alle 7 del 2000).
7.2 Indicatori della gestione
ospedaliera
I paragrafi che seguono sono dedicati all’analisi degli indicatori medianti i quali
è possibile evidenziare l’andamento della
domanda e dell’offerta di prestazioni sanitarie, dell’efficienza operativa delle strutture, dell’efficacia e dell’appropriatezza
delle prestazioni e delle tipologie di cure,
nonché la complessità dei casi trattati, le
liste di attesa e la mobilità ospedaliera.
7.3 Indicatori di attività
Le tabelle che seguono daranno conto del numero dei ricoveri e delle giornate
di degenza riferiti alle strutture di ricovero pubbliche e private accreditate della
Regione, suddivisi in ricoveri per acuti e
riabilitazione (in regime ordinario e day
hospital) e in ricoveri per lungodegenza.
Per ciò che concerne i ricoveri nel
triennio di riferimento, si registra una diminuzione complessiva in termini numerici sia per gli acuti sia per la riabilitazione.
In particolare per gli acuti vi è stata
una riduzione costante rispetto al 2000 per
ciò che concerne il regime ordinario. Infatti si è passati dai 810.000 ricoveri circa
del 2000 ai 723.344 del 2002.
Anche i ricoveri in day hospital sono
sensibilmente diminuiti passando dai
160.707 del 2001 ai 114.790 del 2002 Ciò
che preoccupa è l’aumento dell’incidenza relativa ai ricoveri ordinari rispetto al
totale dei ricoveri acuti:nel 2001 avevamo
una percentuale del 82,7 mentre nel 2002
viene raggiunto l’86,3%; per converso risulta diminuita la percentuale di incidenza dei ricoveri in day-hospital che passa
dal 16,6% del 2000 al 13,7% del 2002.
Nel 2002 i ricoveri relativi alla riabilitazione in regime ordinario aumentano di 674
( +10,6% rispetto al 2001), anche se tale
aumento è controbilanciato dalla diminuzione dei ricoveri in day hospital che passano dai 2.684 del 2001 ai 949 del 2002 per
una diminuzione di ben 1.735 pari a -64,6%
Anche per ciò che concerne la riabilitazione, notiamo l’aumento dell’incidenza dei ricoveri in regime ordinario (88 %
del 2002 contro il 70,2% del 2001, dato
n. 71 Maggio - Giugno 2004 ..................................................................................................................................................................................................................................................................
37
TuttoSanità
.............................................................................................................................................................................................................................................................
superiore anche a quello riscontrato nel
2000 pari al 67,1%) rispetto ai ricoveri in
day hospital (pari a 12% del 2002 rispetto
al 29,8% del 2001 ed il 32,9% del 2000).
Il dato relativo ai ricoveri per lungo
degenza per il 2002 è in controtendenza
rispetto all’esercizio precedente: si passa
infatti dai 1.965 del 2001 a 1.985 nel 2002,
ed ai 2.134 ricoveri del 2000.
Per ciò che concerne i dati relativi alle
giornate di degenza riscontriamo un andamento di costante diminuzione sia relativamente alle giornate di degenza per
acuti in regime ordinario (4.748.571 nel
2000 – 4.416.447 nel 2001 e 4.190.507 nel
2002) che in day-hospital (354.526 nel 2000
– 360.421 nel 2001 – 251.905 nel 2002).
Anche in questo caso vi è una diminuzione dell’incidenza sul totale delle giornate
di degenza per acuti in day-hospital (5,7%
nel 2002; 7,5% nel 2001; 6,9% nel 2000),
rispetto al regime ordinario ( 94,3% nel
2002, 92,5% nel 2001 92,2% nel 2000).
Aumento generalmente costante si
evidenzia per le giornate di degenza relative alla riabilitazione in regime ordinario (
151.057 nel 2000 167.623 nel 2001 e 190.797
nel 2002), mentre per il day hospital nel
2002 notiamo una radicale diminuzione (
si passa infatti da 14.060 giorni di degenza
nel 2001 a 8.107 giorni nel 2002). L’incidenza delle giornate di degenza in regime
ordinario è in questo caso nettamente evidente (95,9% a fronte del 4,1% in dayhospital).
Una diminuzione rispetto al 2000 mostra anche il dato relativo alle giornate di
lungo degenza nel 2001 (37.415 nel 2000
contro 35.207 nel 2001) per poi nuovamente aumentare nel 2002 di 1.224 giornate.
Con la tabella n. 21 viene illustrata la
situazione dei ricoveri in relazione alla
struttura che fornisce la prestazione. Si
può constatare dall’esame dei dati che
nelle strutture pubbliche c’è stata una diminuzione progressiva dal 2000 al 2002
dei ricoveri acuti, ordinari e in day
hospital; per quanto riguarda invece la
riabilitazione, la tabella mostra un trend in
aumento dei ricoveri in regime ordinario
per il 2002 in controtendenza pertanto,
con gli esercizi precedenti e in parte confortata dalla riduzione dei ricoveri in day
hospital sempre per il 2002.
Lo stesso dicasi per i ricoveri in lungo
degenza; dove però l’aumento nel 2002
rispetto agli esercizi precedenti è comun-
SPESA - COSTO PER BENI E SERVIZI
Anni 2000-2002
(in migliaia di euro)
REGIONI
1999
2000
2000/
1999
%
2001
2001/
2000
%
PIEMONTE
1.269.929
1.468.230
15,62
1.383.567
-5,77
1.439.805
2002/
2000
%
VALLE
D'AOSTA
41.594
50.458
21,31
48.829
-3,23
53.145
4,06
LOMBARDIA
P.A.
BOLZANO
P.A.
TRENTO
2.446.225
2.842.574
16,20
2.525.693
-11,15
2.697.960
8,84
188.562
215.818
14,45
202.270
-6,28
236.623
6,82
179.329
148.196
-17,36
155.974
5,25
164.688
16,98
VENETO
1.431.484
1.607.273
12,28
1.622.965
0,98
1.748.524
5,59
2002
FRIULIVENEZIAGIULIA
320.888
355.883
10,91
399.593
12,28
440.877
7,74
LIGURIA
411.957
518.654
25,90
541.713
4,45
556.041
10,33
EMILIA
ROMAGNA
1.357.519
1.483.327
9,27
1.465.044
-1,23
1.652.877
2,65
TOSCANA
984.846
1.129.053
14,64
1.313.677
16,35
1.445.531
12,82
UMBRIA
225.953
275.972
22,14
299.392
8,49
343.708
10,04
MARCHE
393.255
476.510
21,17
511.462
7,34
530.625
14,80
LAZIO
780.157
1.074.080
37,67
1.120.977
4,37
1.320.257
3,75
ABRUZZO
329.270
376.394
14,31
359.669
-4,44
399.239
17,78
11,00
MOLISE
64.798
93.725
44,64
96.543
3,01
98.015
CAMPANIA
773.902
1.018.196
31,57
1.070.726
5,16
1.167.456
1,52
PUGLIA
824.170
932.964
13,20
939.042
0,65
958.736
9,03
BASILICATA
181.617
171.033
-5,83
166.486
-2,66
172.359
2,10
CALABRIA
296.632
366.860
23,68
387.977
5,76
424.872
3,53
SICILIA
701.242
780.329
11,28
922.384
18,20
949.541
9,51
SARDEGNA
382.636
441.101
15,28
455.313
3,22
487.524
2,94
TOTALE
13.585.964
15.826.631
16,49
15.989.295
1,03
17.288.403
7,07
8,12
Fonte: elaborazione Corte dei conti su dati Ministero della salute.
Tab.13
Presidi
Case di
Policlinici
Case di
Ospedali privati
Istituti e
Cura
Aziende
Ospedali IRCCS universitaria
Istituti
Cura
gestione
Centri
di
Anno
quali
Private
Ospedaliere
classificati
*
gestione
Psichiatrici
Private
diretta presidi
riabilitazione
non
universitaria.
Accreditate
ASL
Accreditate
2000
6
64
0
2
4
2
57
0
25
7
2001
6
56
0
2
4
0
62
45
30
5
2002
6
58
0
2
4
0
62
45
31
5
Tab. 19
Fonte: Sistema Informativo Sanitario della Regione Puglia e Assessorato alla Sanità.
*pubblici e privati.
Legenda: Gli istituti e centri di riabilitazione sono istituiti ex art. 26 L. 833/78 pubblici e
privati di cui 33 sono a gestione pubblica e 29 sono strutture a gestione privata.
Negli istituti e centri psichiatrici sono compresi quelli che fanno assistenza psichiatrica e quelli
che fanno assistenza ai disabili psichici di cui 17 sono a gestione pubblica e 28 sono strutture private
accreditate o in regime di convenzione.
38 .................................................................................................................................................................................................................................................................... n. 71 Maggio - Giugno 2004
TuttoSanità
.............................................................................................................................................................................................................................................................
COMPOSIZIONEDELL’ATTIVITA OSPEDALIERA PER REGIME DI RICOVERO
REGIONE PUGLIA
2000 - 2002
RICOVERI
ACUTI
Regime
ordinario
RIABILITAZIONE
Anno
2001
Anno
2002
ACUTI
Day
Regime
Day
Incidenza Hospital Incidenza ordinario Incidenza Hospital Incidenza
(9)
(10)
(9)
(10)
(1)
Anno
2000
GIORNATE DI DEGENZA
(2)
LUNGO
DEGENZA
(4)
(3)
Regime
ordinario
Day
Incidenza Hospital
(9)
(5)
Degenza
Media
Acuti In
Regime
Ordinario
RIABILITAZIONE
Regime
Incidenza ordinario
(10)
(6)
Day
Incidenza Hospital Incidenza
(9)
(10)
(7)
LUNGO
DEGENZA
(8)
(5) / (1)
810.306
83,4%
161.257
16,6%
6.482
67,1%
3.172
32,9%
2.134
4.748.571
93,1%
354.526
6,9%
151.057
92,2%
12.831
7,8%
37.415
5,9
766.553
82,7%
160.707
17,3%
6.317
70,2%
2.684
29,8%
1.965
4.416.447
92,5%
360.421
7,5%
167.623
92,3%
14.060
7,7%
35.207
5,8
723.344
86,3%
114.790
13,7%
6.991
88%
949
12%
1.985
4.190.507
94,3%
251.905
5,7%
190.797
95,9%
8.107
4,1%
36.431
5,8
Tab. n. 20
Fonte: Sistema Informativo Sanitario Regione Puglia.
* escludere ricoveri e giornate di degenza a totale pagamento degli utenti.
N.B.: Sono esclusi i neonati sani DRG 391.
(2).: Numero di SDO, classificata come Day Hospital (non tiene conto degli accessi).
(6) (8) Le giornate di degenza in DAY HOSPITAL, sono da intendersi come numero di accessi in Day Hospital.
(3) (4) (7) (8) I dati si riferiscono a riabilitazione ospedaliera e non comprendono prestazioni ex art. 26, L. 833/78.
(9): incidenza relativa ai ricoveri ordinari sul totale rispetto ai ricoveri in day-hospital.
(10): incidenza relativa ai ricoveri in day-hospital sul totale rispetto ai ricoveri ordinari.
que molto contenuto.
Stesso trend in diminuzione si riscontra nelle strutture private per ciò che concerne i ricoveri per acuti e per riabilitazione relativamente al regime ordinario. Diversamente vi è un incremento dei ricoveri in day hospital per gli acuti (26.150
nel 2000 contro 27.232 nel 2001) e per i
ricoveri in lungo degenza (75 nel 2000
contro 101 nel 2001). Non si registrano
ricoveri in day hospital relativamente alla
riabilitazione.
I dati comparati con il dato complessivo dei ricoveri effettuati nelle strutture
ospedaliere, sia pubbliche che private,
evidenziano una diminuzione complessiva in tutte le voci sopra esaminate.
8.1 Definizione
Come già definito con precedenti relazioni, la gestione ospedaliera è suscettibile di controllo e valutazione tramite
specifici indicatori capaci di mettere in luce
caratteristiche strutturali dalle quali desumere in qualche misura disfunzionalità
operative passibili di indurre andamenti
sfavorevoli nei costi delle prestazioni sanitarie. La premessa per lo scrutinio di tali
indicatori è la possibilità di confronto con
altre realtà o strutture, rispetto alle quali
assumono significato eventuali
scostamenti. I principali indicatori
utilizzabili a tale scopo si giovano di informazioni rilevabili dalle Schede di
dimissione ospedaliera [SDO o DRG] e
sono costruiti anche dal Ministero della
Salute. In particolare, riguardo alle attività prestate dagli istituti di ricovero e cura,
gli indicatori evidenziano l’andamento
della domanda e offerta di prestazioni sanitarie, dell’efficienza operativa delle strutture, dell’efficacia e dell’appropriatezza
delle prestazioni e delle tipologie di cura,
nonché la complessità dei casi trattati, le
liste di attesa e la mobilità ospedaliera.
8.2 Indicatori di domanda e offerta Mobilità ospedaliera
Le seguenti tabelle nn. 22 – 23 – 24 25, espongono i dati relativi alla Regione
Puglia per ciò che concerne la frequenza
di ricorso alle strutture di ricovero da parte dei residenti (tasso di ospedalizzazione), l’entità di offerta ospedaliera nonché il grado di performance nell’utilizzazione delle strutture.
Come illustrato in tabella n. 22, nel
2002 si sono ridotti di 6.657 i ricoveri in
regime ordinario all’interno della Regione
rispetto al 2001 e lo stesso dicasi per il
day hospital dove a fronte di 156.742 ricoveri entro regione per il 2001 abbiamo
114.790 ricoveri nel 2002.
L’aspetto negativo è rappresentato
dall’aumento nel 2002 dei ricoveri fuori
regione sia in regime ordinario che in day
hospital (i cittadini Pugliesi che hanno preferito ricoverarsi in altre regioni piuttosto
che nella propria sono stati 45.039 nel 2002
rispetto ai 44.764 nel 2001 in regime ordinario e 13.468 nel 2002 a fronte di 12.190
nel 2001 in day hospital). Anche se trattasi di 1.553 pugliesi in tutto tra regime ordinario e day hospital, dal dato emerge una
seppur lieve ma costante insoddisfazione nel 2002 per gli ospedali pugliesi rispetto agli anni precedenti.
Per quanto riguarda il tasso di
ospedalizzazione generale (tabella 22), notiamo che per gli acuti il totale nel 2002
dei ricoveri entro la regione è pari a
838.134, contro 58.507 ricoveri fuori Regione rispetto agli 886.743 entro regione
e 56.954 fuori regione del 2001.
Per ciò che concerne l’offerta
ospedaliera (tabella 23), nel 2002 il dato
n. 71 Maggio - Giugno 2004 ..................................................................................................................................................................................................................................................................
39
TuttoSanità
.............................................................................................................................................................................................................................................................
Composizione attività ospedaliera – pubblico e privato
Regione Puglia
ISTITUTI PUBBLICI
ANNO
ACUTI
ISTITUTI PRIVATI
TOTALE
RIABILITAZIONE
ACUTI
RIABILITAZIONE
ACUTI
RIABILITAZIONE
LUNGO
LUNGO
LUNGO
Day
Regime Day DEGENZA
Day
Regime Day DEGENZA Regime
Regime
Day
Regime Day DEGENZA Regime
ordinario hospital ordinario hospital
ordinario hospital ordinario hospital
ordinario hospital ordinario hospital
2000 736.800 135.107 5.247
3.172
2.059
73.506 26.150
1.235
0
75
810.306 161.257 6.482
3.172
2.134
2001 694.014 133.475 5.181
2.684
1.864
72.539 27.232
1.136
0
101
766.553 160.707 6.317
2.684
1.965
949
1.879
69917
1.122
0
106
723.344 114.790 6.991
949
1.985
2002 653.427 95.681
5.869
19.109
Tab. n. 21
Fonte: Assessorato alla Sanità – Clearing House
8. Indicatori di prestazioni ospedaliere
REGIME ORDINARIO
DAY HOSPITAL
TOTALE ACUTI
ANNO
RICOVERI
entro
REGIONE
RICOVERI
fuori
REGIONE
TOTALE
RICOVERI
entro
REGIONE
RICOVERI
fuori
REGIONE
TOTALE
RICOVERI
entro
REGIONE
RICOVERI
fuori
REGIONE
TOTALE
2001
730.001
44.764
774.765
156.742
12.190
168.932
886.743
56.954
943.697
2002
723.344
45.039
768.383
114.790
13.468
128.258
838.134
58.507
896.641
Tab. n. 22
evidenzia la pressoché totale riduzione di
offerta dei posti letto nelle strutture pubbliche sia in day hospital che in degenza
ordinaria collegata però ad una riduzione
della popolazione di ben 65.901 nel 2002
rispetto al 2001 e che ha contribuito ad
abbassare a 4,47 rispetto ai 4,61 del 2001
l’indice dei posti letto ogni mille abitanti.
Negli istituti accreditati invece il dato
è in leggero aumento, sia per quanto riguarda il day hospital (102 posti letto nel
2002) sia in degenza ordinaria.(2.033 nel
2002, rispetto ai 1.942 del 2001).
Passando all’analisi della tabella relativa agli indicatori di efficienza ospedaliera
per acuti in regime ordinario pubblico
(che mostra il cd. tasso di utilizzo, ovvero
l’indice di occupazione media dei posti
letto, il quale per simmetria fornisce anche il grado di frequenza di “posti letto
vuoti”(vedi art. 1 comma 1 legge 662/96:
IOM non inferiore al 75%), nonché la
turnazione dei pazienti per letto), ulteriori
considerazioni possono essere fatte circa le attività e le prestazioni rese dalle
Indicatori di domanda: tasso di ospedalizzazione acuti 2001 – 2002
Fonte: Assessorato alla Sanità – Clearing House
strutture di ricovero pubbliche nel triennio
2000 – 2002.
Si denota per gli acuti una costante
diminuzione dell’andamento dell’efficienza nel corso del triennio [2000 (72,3%) 2001
(69,9%) 2002 (62,7%)] che comporta rendimenti inferiori rispetto all’indice di occupazione media di posti letto (IOM), determinato dalla legge 662/96 e pari al 75%,
anche se viene migliorato l’indice di rotazione (IR) ovvero il numero medio di pazienti che utilizzano il posto letto in un
anno.
Risulta in costante aumento anche l’indice di turnazione (TURN OVER) ovvero
il periodo di tempo,espresso in giorni, che
intercorre tra le dimissioni di un paziente
ed il ricovero di un altro per lo stesso posto letto. Si passa infatti dal 2,24 del 2000
al 3,47 del 2002
Infine per quanto riguarda il dato relativo alla mobilità ospedaliera si evidenzia
un saldo peggiorativo nel 2002 rispetto al
2001 (già di per sé negativo se confrontato con il 2000).
Infatti i ricoveri provenienti da altre
regioni in regime ordinario sono passati
dai 36.552 del 2001 ai 32.963 del 2002.Anche i ricoveri in day hospital per i quali vi
è stato un lieve aumento nel 2001 (da 3.709
ricoveri per il 2000 a 3.965) segnano nel
2002 una diminuzione di – 861 ricoveri.
In aumento invece, il dato relativo ai
ricoveri dei cittadini pugliesi in altre regioni (mobilità passiva extraregionale tab.
25) con l’ aumento per entrambe le
tipologie di ricovero: per il regime ordinario si è passati dai 44.436 del 2000 ai 45.039
del 2002, mentre per il day hospital si è
passati dai 10.592 del 2000 ai 13.468 del
2002.
In totale il saldo passivo registrato nel
2002 è stato di -12.076 ricoveri per ciò che
concerne il regime ordinario (rispetto ai 5.528 ricoveri del 2000) e di -10.364 ricoveri per il day hospital (rispetto ai -6.883
ricoveri del 2000).
8.3 Indicatori di complessità
La tabella 26 relaziona comparando i
40 .................................................................................................................................................................................................................................................................... n. 71 Maggio - Giugno 2004
TuttoSanità
.............................................................................................................................................................................................................................................................
Indicatori di offerta ospedaliera per acuti e non acuti pubblico e privato anno 2001 - 2002
Regione - Puglia
PUBBLICI
Popolazione
ISTAT
2001
2002
ACCREDITATI
Posti
Letto x
1.000
abitanti
Totale
Posti
Letto
Posti
Letto
Day
Hospital
Posti
Letto
Degenza
Ordinaria
Totale
Posti
Letto
15.682
16.902
0
1.942
1.942
4,61
14.788
15.949
102
1.931
2.033
4,47
Posti
Letto
Day
Hospital
Posti
Letto
Degenza
Ordinaria
4.086.608
1.220
4.020.707
1.161
Tab. n. 23
Fonte: Assessorato alla Sanità – Clearing House
Indicatori di efficienza ospedaliera per acuti
Regime Ordinario - Pubblico
Anni 2000 - 2001- 2002
Regione - Puglia
ANNO
IOM
GD% / PL x 365
TURN-OVER
(PL x 365 - GD) /
RC
IR
(RC / PL)
2000
72,3%
2,24
45,23
2001
69,9%
2,49
44,26
2002
62,7%
3,47
39,15
Tab. n. 24
Fonte: Sistema Informativo Sanitario Regionale per le giornate di degenza ed il numero di ricoveri; modelli HSP 2002 per i posti letto.
Legenda:
GD: giornate di degenza in regime
ordinario in strutture pubbliche in
reparti per acuti equivalenti a 3.265.099
PL: posti letto per acuti in regime
ordinario
in
strutture
pubbliche
equivalenti a14.256
RC: ricoveri in strutture pubbliche in
regime ordinario in reparti per acuti
equivalenti a 558.206
IOM: indice di occupazione
TURN OVER: intervallo di turnazione
IR: indice di rotazione dei PL
n. 71 Maggio - Giugno 2004 ..................................................................................................................................................................................................................................................................
41
TuttoSanità
.............................................................................................................................................................................................................................................................
Mobilità ospedaliera tra regioni
numero di dimissioni ricoveri per acuti
Regione - Puglia
Anni 2000 – 2002
RICOVERI PROVENIENTI DA
ALTRE REGIONI
1
RICOVERI IN ALTRE
REGIONI
2
SALDO RICOVERI
1-2
Anni
Regime ordinario
Day
Hospital
Regime
ordinario
Day
Hospital
Regime
ordinario
Day
Hospital
2000
2001
2002
38.908
36.552
32.963
3.709
3.965
3.104
44.436
44.764
45.039
10.592
12.190
13.468
-5.528
-8.212
-12.076
-6.883
-8.225
-10.364
Tab. n. 25
Fonte: Sistema Informativo Informatico della Regione Puglia.
N.B: Sono esclusi i neonati sani DRG 391 e i Drg a totale carico degli utenti.
due tipi di ricovero ( chirurgico e medico)
presenti in Regione. Avendo a disposizione il dato nazionale, si potrebbe misurare per l’anno 2002 la complessa casistica
trattata in ambito ospedaliero con riferimento alle varie aree territoriali. Anche se
tale dato non è stato possibile averlo
purtuttavia è’ comunque utile osservare
che tra il 2000 ed il 2002 vi sono stati delle
differenze in aumento, in particolare per
ciò che concerne l’incidenza dei ricoveri
chirurgici sul totale ricoveri, passando dal
28% del 2000 al 32,3% del 2002.
In costante discesa invece ricoveri
medici che passano dal 72% del 2000 al
67,7% del 2001.
8.4 Indicatori di prestazioni a rischio
di non appropriatezza
Le indicazioni legislative del D.L. 229/
99 contengono espliciti riferimenti
all’appropriatezza come condizione necessaria dei livelli di assistenza erogati al
carico del SSN.
Come già illustrato il D.P.C.M. del 29
novembre 2001, pubblicato nella G.U. del
8 febbraio 2002, ha definito i Livelli Essenziali di Assistenza sanitaria, ai sensi
dell’art.1 del decreto legislativo n. 502 del
1992 e successive modificazioni ed in particolare con.l’allegato 2C vengono individuate delle prestazioni incluse nei Lea
«a rischio di inappropriatezza» riassunte
in un elenco di 43 DRG che in molti casi
sono erogate in modo poco confacente ai
criteri di razionalizzazione nell’utilizzo delle
risorse
In particolare, sono considerati
inappropriati i casi trattati in regime di ricovero ordinario o in day hospital che le
strutture sanitarie possono trattare con
identico beneficio per il paziente ma con
minore impiego di risorse.
Le previsioni contenute nel decreto
stabiliscono che i ricoveri ordinari relativi ai 43 DRG individuati dovranno passare in regime di day hospital, day surgery
o ambulatoriale.
Il D.P.C.M. in esame demanda, poi, alle
Regioni l’individuazione di un valore percentuale che sia da considerare come soglia di ammissibilità di ricovero in regime
ordinario.
inappropriati.
In tale ambito vengono definiti ad alto
rischio di inappropiatezza i ricoveri ordinari di durata > 1 giorno, anche se non
certamente inappropriati, poiché la natura dei dati amministrativi raccolti nelle
S.D.O.1 non sempre consente certezze
assolute sugli aspetti clinici e non permette di fare riferimento alla dimensione
sociale del ricovero.
A riguardo appare utile analizzare
innanzitutto alcuni dati numerici relativi
ai 43 D.R.G. a rischio inappropriatezza2 ,
riferiti all’anno 2001, a livello nazionale riportati nella tabella di pagina seguente:
1
Scheda di Dimissione Ospedaliera
Come individuati dall’ Allegato 4 D.P.C.M.
29.11.2001 citato e fatti propri dalla Regione
Puglia con DGR 1073/2002 – per il dettaglio
vedasi pag. 62 della presente relazione (LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA).
2
Abbiamo potuto constatare che la Regione Puglia ha regolamentato la materia
fissando per ciascuno dei 43 DRG una percentuale di ammissibilità in regime ordinario ovvero la quantità di ricoveri tollerate e prevedendo sanzioni agli erogatori
che registrano frequenze di ricoveri
ANNI
RICOVERI
CHIRURGICI
(a)
2000
2001
2002
262.889
270.851
270.889
(a)/(c)
%
28
28,9
32,3
Dall’esame della colonna 6 notiamo
che la Puglia collocandosi, come tutto il
meridione nonchè Abruzzo, Lazio, LomRICOVERI
MEDICI
(b)
676.835
667.375
568.254
(b)/(c)
%
72
71,1
67,7
TOTALE
(c) = (a) +
(b)
939.724
938.226
839.143
Tab. 28
Fonte: Sistema Informativo Sanitario della Regione Puglia
N.B.: Sono esclusi i neonati sani DRG 391 ed i DRG a totale carico degli utenti
42 .................................................................................................................................................................................................................................................................... n. 71 Maggio - Giugno 2004
TuttoSanità
.............................................................................................................................................................................................................................................................
bardia e Province autonome di Trento e
Bolzano, tra le Regioni con percentuali di
incidenza superiori alla media nazionale,
calcolata nel 56,8%, presenta un certo numero di ricoveri inappropriati (pari a 22.351
sul totale di 277.960 ricoveri – cfr. colonna 8) con una percentuale di incidenza
sul totale dei ricoveri dell’ 8% valore che
possiamo definire medio confrontandolo
con quello delle altre Regioni che presentano ricoveri inappropriati.
INDICATORI DI NON APPROPRIATEZZA
ANNO 2001
ITALIA
RICOVERI ACUTI
REGIONI
Day
Ordinar
TOTALE
Hospital e
i
RICOVER
Day
brevi
I ACUTI
Surgery
< 2gg
1
PIEMONTE
2
190.855
3
72.3 26
13.2 76
TOTALE
Ordinari
> = 2gg
4= 2+ 3
5
Numero
ricoveri
Incidenz
a
rapportati
%
alla media
del 56,8%
6 = 5/1
7
85.602
10 5.253
55,15
108.368
2.153
2.674
55,40
2.741
Numero
ricoveri Incidenz
a rischio
a
di non
appropri
%
atezza
8= 5 –
8/1
7
VALLE
Dal dato contenuto nella colonna 6
della tabella 27 relativo all’incidenza regionale confrontato con quello delle altre
Regioni e con la media nazionale si rileva
che per la Puglia nel 2001 lo scostamento
dalla media nazionale non sia dissimile da
quello rilevato nelle altre Regioni.
Per il 2002 non è stato possibile comparare i dati relativi alle prestazioni
inappropriate forniti dalla Regione Puglia
con i dati nazionali ma è pur sempre utile
esaminare le differenze registrate in Puglia
a distanza di un anno.
Pertanto si riporta nelle tabelle 30 e 31
seguenti , la situazione della Regione
Puglia per gli esercizi 2001 - 2002, sia per i
DRG chirurgici che per quelli medici con i
rispettivi valori attesi sia per il tasso di
ospedalizzazione sia per i ricoveri in day
hospital come da DGR 1073 del 16/07/
2002:
Su un totale di ricoveri per acuti di
277.960 nel 2001 le prestazioni in regime
di ricovero ordinario rispetto ai ricoveri in
day hospital - day surgery ed ordinari brevi (0-1 giorno) incidono in media del
70,21%, con una differenza del 24,96% rispetto alla soglia ammessa del 45,96%.
Nel 2002 i ricoveri, in generale diminuiscono (236.201), ma aumenta, anche se
di poco, l’incidenza media dei ricoveri ordinari rispetto ai ricoveri in day hospital day surgery ed ordinari brevi (70,95).
Dall’esame delle singole prestazioni
poi, si può notare come da un anno all’altro complessivamente, non vi sia stata
una riduzione delle prestazioni a rischio
di non appropriatezza; è evidente anzi
come abbiamo testé messo in evidenza,
uno peggioramento nel 2002 passando
da una differenza percentuale dal limite di
D'AOSTA
4.827
LOMBARDI
A
1,92
482.038
124.106
74.9 86
19 9.092
28 2.946
58,70
273.703
9.243
18.794
4.046
2.411
6.457
12.337
65,64
10.671
1.666
TRENTO
22.281
7.500
254
7.754
14.527
65,20
12.651
1.876
VENETO
230.894
100.008
17.2 66
11 7.274
11 3.620
49,21
131.102
P.A.
8,86
BOLZANO
P.A.
8,42
FRIULI
39.172
17.5 32
9.863
27.395
11.777
30,06
22.242
102.654
37.6 97
11.3 42
49.039
53.615
52,23
58.287
ROMAGNA
209.908
110.448
22.9 23
13 3.371
76.537
36,46
119.186
TOSCANA
178.763
74.5 74
17.0 01
91.575
87.188
48,77
101.502
UMBRIA
44.459
26.3 64
4.762
31.126
13.333
29,99
25.244
MARCHE
85.443
32.1 82
21.8 92
54.074
31.369
36,71
48.515
LAZIO
305.021
99.1 51
32.0 31
13 1.182
17 3.839
56,99
173.192
647
ABRUZZO
105.874
25.7 53
11.3 77
37.130
68.744
64,93
60.116
8.628
8,15
20.267
2.826
2.947
5.773
14.494
71,52
11.508
2.986
14,7 3
V.G.
LIGURIA
E.
MOLISE
0,21
CAMPANIA
295.906
11 1.149
18 4.757
62,44
168.016
16.7 41
5,66
PUGLIA
277.960
68.3 48
29.4 34
97.782
18 0.178
64,82
157.827
22.3 51
8,04
31.450
9.041
3.361
12.402
19.048
60,57
17.857
1.191
BASILICAT
A
3,79
CALABRIA
118.253
26.6 49
26.649
91.604
77,46
67.144
24.4 60
20,6 8
SICILIA
348.611
121.274
12 1.274
22 7.337
65,21
197.942
29.3 95
8,43
SARDEGNA
103.689
32.3 99
42.176
61.513
59,32
58.875
2.638
2,54
56,78
1.826.690
TOTALE
3.217.11
9
992.224
9.777
284.90
3
1.390.429
ECCEDENZA
1.826.69
0
121.822
TOTALE
FONTE: istruttoria delle Sezioni Regionali di controllo, coordinata dalla sede centrale della
Corte dei conti.
Tab. n. 29
ammissibilità del 24,96% nel 2001, ad un
25,70% nel 2002 quantunque vi sia stata
una riduzione del totale ricoveri acuti.
guarda i DRG: 183 con 51,06, 222 con il
50,50%, 283 con con il78,81%, ed infine il
284 con il 56,68%.
Tra DRG che nel 2001 registrano una
differenza al disotto del limite di
ammissibilità abbiamo i seguenti: il 134
con -30,74%; il 281 con -4,11; il 282 con 20,87. Oltre il 50% del limite di ammissibilità
risulta essere la differenza dell’ incidenza
degli ordinari > e/o = 2 gg per quanto ri-
Nel 2002 le prestazioni che registrano
valori inferiori ai limiti disposti sono i drg:
119, 134, 281, 282, e 294 rispettivamente
con valori percentualie inferiori rispettivamente di -1,06; –30,39;-3,47; -19,00 e 31,59; superiore al limite le altre con valori
oltre il 50% per i drg 183, 282, 283.
n. 71 Maggio - Giugno 2004 ..................................................................................................................................................................................................................................................................
43
TuttoSanità
.............................................................................................................................................................................................................................................................
INDICATORI DI PRESTAZIONI OSPEDALIERE A RISCHIO DI NON APPROPRIATEZZA
ANNO 2001
REGIONE PUGLIA
tab.30
Dati numerici
RICOVERI ACUTI
TOTALE RICOVERI
ACUTI
day
hospital
day
surgery
Ordinari
brevi
< 2gg
TOTALE
a =d +e
b
c
d=b+ c
006
4.188
791
896
019
2.788
581
207
025
5.038
589
604
039
28.295
5.934
040
2.890
669
041
555
042
Ordinari
> = 2gg
Inciden
za
%
e
e/a
1.687
2.501
788
2.000
1.193
3.845
3.815
9.749
18.546
65,55
43,00
22,55
513
1.182
1.708
59,10
42,00
17,10
85
133
218
337
60,72
45,00
15,72
1.274
75
231
306
968
75,98
60,00
15,98
055
4.407
105
146
251
4.156
94,30
71,00
23,30
065
6.770
873
462
1.335
5.435
80,28
60,00
20,28
119
5.057
154
266
420
4.637
91,69
72,00
19,69
131
4.055
871
346
1.217
2.838
69,99
49,00
20,99
133
3.412
963
277
1.240
2.172
63,66
55,00
8,66
134
25.710
14.958
659
15.617
10.093
39,26
70,00
-30,74
142
2.937
161
441
602
2.335
79,50
73,00
6,50
158
4.265
223
363
586
3.679
86,26
72,00
14,26
160
1.640
9
52
61
1.579
96,28
64,00
32,28
162
10.114
109
570
679
9.435
93,29
63,00
30,29
163
1.796
26
51
77
1.719
95,71
67,00
28,71
183
26.600
8.124
2.766
10.890
15.710
59,06
8,00
51,06
184
12.920
1.191
1.821
3.012
9.908
76,69
69,00
7,69
187
2.304
268
651
919
1.385
60,11
20,00
40,11
208
4.116
430
405
835
3.281
79,71
70,00
9,71
222
6.
239
253
492
6.069
92,50
42,00
50,50
232
836
170
31
201
635
75,96
52,00
23,96
243
17.108
861
1.106
1.967
15.141
88,50
47,00
41,50
262
1.654
402
103
505
1.149
69,47
35,00
34,47
267
2.841
395
280
675
2.166
76,24
34,00
42,24
270
6.402
2.105
2.030
4.135
2.267
35,41
5,00
30,41
276
484
179
74
253
231
47,73
1,00
46,73
281
5.070
121
1.203
1.324
3.746
73,89
78,00
-4,11
282
1.868
31
695
726
1.142
61,13
82,00
-20,87
283
805
52
30
82
723
89,81
11,00
78,81
284
8.068
1.901
1.110
3.011
5.057
62,68
6,00
56,68
294
13.947
8.501
368
8.869
5.078
36,41
66,00
-29,59
301
7.352
3.521
378
3.899
3.453
46,97
5,00
41,97
324
8.666
1.167
1.230
2.397
6.269
72,34
60,00
12,34
326
2.302
710
247
957
1.345
58,43
51,00
7,43
364
13.001
3.665
1.963
5.628
7.373
56,71
21,00
35,71
DRG (DPCM
29,11,2001
all. 2c)
DIEF-SAN 2002
DGR 1073/2001
differenza
59,72
Limiti di
amissibilità
11,00
48,72
71,74
30,00
41,74
76,32
28,00
48,32
44 .................................................................................................................................................................................................................................................................... n. 71 Maggio - Giugno 2004
TuttoSanità
.............................................................................................................................................................................................................................................................
INDICATORI DI PRESTAZIONI OSPEDALIERE A RISCHIO DI NON APPROPRIATEZZA
ANNO 2002
tab.31
REGIONE PUGLIA
Dati numerici
DRG (DPCM
29,11,2001 all.
2c)
TOTALE RICOVERI ACUTI
RICOVERI ACUTI
day
Ordinari
hospital
brevi
day
< 2gg
surgery
TOTAL
E
Incide
nza
%
DIEF-SAN
2002 DGR
1073/2001
e
e/a
Limiti di
amissibilità
Ordinari
> = 2gg
differenza
a=d+e
b
c
d= b
+c
006
4.876
1.744
1.271
3.015
1.861
38,17
11
27,17
019
2.304
213
253
466
1.838
79,77
30
49,77
025
4.000
45
563
608
3.392
84,80
28
56,80
039
28.644
10.180
5.040
15.220
13.424
46,86
43
3,86
040
2.694
806
688
1.494
1.200
44,54
42
2,54
041
558
106
122
228
330
59,14
45
14,14
042
1.137
131
68
199
938
82,50
60
22,50
055
3.976
301
157
458
3.518
88,48
71
17,48
065
5.467
142
434
576
4.891
89,46
60
29,46
119
4.766
575
810
1.385
3.381
70,94
72
-1,06
131
3.343
496
353
849
2.494
74,60
49
25,60
133
2.944
220
311
531
2.413
81,96
55
26,96
134
20.917
12.016
615
12.631
8.286
39,61
70
-30,39
142
2.513
19
428
447
2.066
82,21
73
9,21
158
3.981
220
473
693
3.288
82,59
72
10,59
160
1.507
18
61
79
1.428
94,76
64
30,76
162
10.481
270
858
1.128
9.353
89,24
63
26,24
163
1.759
25
132
157
1.602
91,07
67
24,07
183
20.148
3.575
2.517
6.092
14.056
69,76
8
61,76
184
9.683
128
1.738
1.866
7.817
80,73
69
11,73
187
1.904
192
521
713
1.191
62,55
20
42,55
208
3.677
134
374
508
3.169
86,18
70
16,18
222
6.427
694
354
1.048
5.379
83,69
42
41,69
232
654
103
31
134
520
79,51
52
27,51
243
14.793
326
1.153
1.479
13.314
90,00
47
43,00
262
1.340
383
167
550
790
58,96
35
23,96
267
2.593
357
294
651
1.942
74,89
34
40,89
270
5.036
1.550
1.891
3.441
1.595
31,67
5
26,67
276
322
125
49
174
148
45,96
1
44,96
281
4.173
108
955
1.063
3.110
74,53
78
-3,47
282
1.408
16
505
521
887
63,00
82
-19,00
283
656
23
35
58
598
91,16
11
80,16
284
5.704
1.011
1.021
2.032
3.672
64,38
6
58,38
294
12.288
7.738
322
8.060
4.228
34,41
66
-31,59
301
4.879
1.375
552
1.927
2.952
60,50
5
55,50
324
7.003
483
1.079
1.562
5.441
77,70
60
17,70
326
1.751
227
219
446
1.305
74,53
51
23,53
364
11.393
3.300
1.770
5.070
6.323
55,50
21
34,50
395
5.020
1.270
268
1.538
3.482
69,36
64
5,36
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Associazioni Professionali
L’igienista dentale: una figura professionale in forte evoluzione
Patrizia Corbascio * Antonella Abbinante **
La figura dell’igienista dentale in Italia nasce nel 1976 con un corso di due
anni sovvenzionato dalla Regione Molise,
corso che non riesce a ottenere alcun riconoscimento giuridico.
Nel 1978 l’Università di Bari istituisce
la prima Scuola Diretta a Fini Speciali per
Igienista Dentale, che dà l’avvio alla ricerca del riconoscimento della professione da parte delle Istituzioni nazionali .
Nel 1988 viene istituita ad Ancona la
I° Scuola Regionale per Igienisti Dentali.
Nel 1989 anche l’Università di Bologna istituisce la Scuola Diretta a Fini Speciali per Igienista Dentale.
A sostegno della nuova figura professionale, nel 1981, si costituisce l’Associazione Igienisti Dentali Italiani (AIDI),
con l’intento principale di promuovere
ogni iniziativa e atto legislativo utile ad
ottenerne il riconoscimento legale in ambito nazionale ed internazionale.
Con Decreto Ministeriale del 24 luglio
1996 sono istituiti i Corsi triennali di Diploma Universitario (CDU) dell’area sanitaria che sostituiscono le Scuole Dirette a
Fini Speciali. Fra questi, il CDU per
Igienista Dentale.
A Bologna, il 19 giugno del 1999, l’Italia e altri 28 stati europei, con riferimento
al Decreto Legislativo 27 gennaio 1992 n.
115, adottano un sistema comune di formazione universitaria che permette il riconoscimento internazionale dei titoli e
scambi culturali e professionali fra i diversi stati partecipanti.
La nuova organizzazione universitaria si fonda su due cicli principali, rispettivamente di primo e di secondo livello, che
possono essere seguiti in sequenza:
• laurea di primo livello triennale
• laurea di specializzazione biennale
Esistono anche Lauree specialistiche
a ciclo unico, come la Laurea in Medicina
e Chirurgia e la Laurea in Odontoiatria e
Protesi Dentaria.
Il Decreto interministeriale del 3 novembre 1999 n. 509 (G.U. n. 2 del 4 gennaio 2000) regolamenta la trasformazione dei
Diplomi universitari triennali dell’area sanitaria in Lauree di primo livello. Tale trasformazione consente ai diplomati dei
CDU di accedere alla laurea di
specializzazione.
Con il Decreto interministeriale 2 aprile 2001 (G.U. del 5 giugno 2001, S.O. n.
136) sono finalmente determinate le classi delle lauree universitarie delle professioni sanitarie: la Laurea in Igienista Dentale appartiene alla classe 3 delle lauree
in professioni sanitarie tecniche.
Figura professionale dell’igienista
dentale ed ordinamento didattico del corso di laurea in igienista dentale
L’igienista dentale laureato:
· Svolge attività di educazione sanitaria dentale e partecipa progetti di prevenzione primaria nell’ambito del sistema sanitario pubblico
· Aiuta il paziente nella compilazione
della scheda anamnestica.
· Effettua l’esame obiettivo intraorale
ed extraorale, diretto e strumentale
(videocamera).
· Effettua fotografie intraorali ed
extraorali.
· Effettua la raccolta dati e compila la
cartella parodontale con l’inserimento dei
vari indici.
· Sottopone a trattamento di sviluppo
e fissaggio le Rx; le riordina, le cataloga e
ne prende visione, ai fini di una valutazione parodontale, come guida ad una corretta strumentazione.
· Prepara i modelli di studio.
· Esegue i test salivari per
l’individuazione dei pazienti a rischio.
· Analizza con il paziente il regime ali-
mentare e lo istruisce e motiva ad un regime corretto.
· Motiva il paziente alla prevenzione
delle affezioni orodentali.
· Istruisce e motiva il paziente riguardo ad un corretto ‘stile di vita’ ed alla lotta contro mode e/o abitudini viziate (fumo,
droghe, piercing intraorale).
· Supporta e integra l’operato dell’odontoiatra nel comunicare al paziente
chiarimenti relativi a diagnosi, prognosi e
terapie suggerite.
· Analizza le abitudini di igiene orale
domiciliare.
· Istruisce e motiva il paziente all’igiene orale domiciliare attraverso tutti i sussidi didattici disponibili.
· Effettua l’ablazione del tartaro
(scaling) sopra e sottogengivale.
· Effettua la levigatura radicolare (root
planing) e la detossificazione (root
debridment).
· Applica tutti i mezzi topici di profilassi: in particolare esegue applicazioni di
fluoro e sigillature dei solchi e delle fessure.
· Esegue la lucidatura degli amalgami.
· Istruisce i pazienti ortodontici prima,
durante e dopo i trattamenti.
· Attua metodiche di sbiancamento.
· Contribuisce a mantenere la
compliance e la motivazione del paziente
con richiami e controlli periodici.
· Mantiene elevati ed aggiornati i concetti e i principi di prevenzione presso il
personale collaborante dello studio.
I laureati in Igiene Dentale sono, ai
sensi della legge 10/8/2000, n. 251, art. 3,
comma 1, operatori delle professioni sanitarie dell’area tecnico-diagnostica e dell’area tecnico-assistenziale che svolgono,
con autonomia professionale, le procedure tecniche necessarie alla esecuzione di
metodiche diagnostiche su materiali bio
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logici o sulla persona, ovvero attività
tecnico-assistenziale, in attuazione di
quanto previsto nei regolamenti concernenti l’individuazione delle figure e dei
relativi profili professionali definiti con
decreto del Ministro della Sanità.
Tali Igienisti Dentali sono dotati di una
adeguata preparazione nelle discipline di
base. tale da consentire loro la migliore
comprensione dei più rilevanti elementi
che sono all’origine dei processi patologici che si sviluppano in età evolutiva,
adulta e geriatrica sui quali si focalizza il
loro intervento diagnostico. Devono, inoltre, saper utilizzare almeno una lingua dell’Unione Europea, oltre l’italiano Gli
Igienisti Dentali laureati sono dotati di
un’adeguata preparazione nelle discipline di base,, nell’ambito specifico di competenza e per lo scambio di informazioni
generali
Le strutture didattiche devono individuare e costruire altrettanti percorsi formativi atti alla realizzazione delle diverse
figure di laureati, funzionali ai profili professionali individuati dai decreti del Ministero della Sanità. Le strutture didattiche individuano, a tal fine, mediante l’opportuna selezione degli ambiti disciplinari delle attività formative caratterizzanti,
con particolare riguardo ai settori scientifico-disciplinari professionalizzanti, gli
specifici percorsi formativi delle professioni sanitarie ricomprese nella classe.
I laureati nella classe, in funzione dei
suddetti percorsi formativi, devono raggiungere le competenze professionali di
seguito indicate e specificate riguardo ai
singoli profili identificati con provvedimenti della competente autorità
ministeriale. Il raggiungimento delle competenze professionali si attua attraverso
una formazione teorica e pratica che includa anche l’acquisizione di competenze comportamentali e che venga conseguita nel contesto lavorativo specifico di
ogni profilo, cosi da garantire, al termine
del percorso formativo, la piena padronanza di tutte le necessarie competenze e
la loro immediata spendibilità nell’ambiente di lavoro. Particolare rilievo, come parte integrante e qualificante della formazione professionale, riveste l’attività
formativa pratica e di tirocinio clinico,
svolta con la supervisione e la guida di
tutori professionali appositamente assegnati, coordinata da un docente appartenente al più elevato livello formativo previsto per ciascun profilo professionale e
corrispondente alle norme definite a livello europeo, ove esistenti.
I laureati della classe, in funzione
dei suddetti percorsi formativi, devono
raggiungere le competenze previste
dagli specifici profili professionali di cui
alle aree individuate dal decreto del
Ministero della Sanità in corso di perfezionamento.
In particolare, nell’ambito della professione sanitaria dell’igienista dentale, i
laureati sono gli operatori sanitari cui competono le attribuzioni previste dal D.M.
del Ministero della sanità 15 marzo 1999,
n. 137 e successive modificazioni ed
integrazioni; ovvero svolgono, su indicazione degli odontoiatri e dei medici chirurghi legittimati all’esercizio
dell’odontoiatria, compiti relativi alla prevenzione delle affezioni orodentali.
In definitiva i laureati in igiene dentale svolgono attività di educazione sanita-
ria dentale e partecipano a progetti di prevenzione primaria nell’ambito del sistema
sanitario pubblico ed inoltre
• collaborano alla compilazione della
cartella clinica odontostomatologica
• si occupano della raccolta di dati tecnico-statistici
• provvedono all’ablazione del tartaro
e alla levigatura delle radici nonché all’applicazione topica dei vari mezzi profilattici;
• provvedono all’istruzione sulle varie metodiche di igiene orale e sull’uso
dei mezzi diagnostici idonei ad
evidenziare placca batterica e patina dentale motivando l’esigenza dei controlli clinici periodici
• indicano le norme di un’alimentazione razionale ai fini della tutela della salute
dentale
• svolgono la loro attività professionale in strutture sanitarie, pubbliche o private, in regime di dipendenza o libero-professionale, su indicazione degli
odontoiatri e dei medici chirurghi legittimati all’esercizio dell’odontoiatria.
* Delegata Aidi (Associazione Igienisti Dentali Italiani) Regione Puglia
** Consigliere nazionale AIDI
San Luca
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Dalle Aziende
Nascere oggi: il nuovo volto della Ostetricia moderna
La bella realtà del Dipartimento materno-infantile dell’AUSL BA/3 di Altamura
Alessandro Mastrorilli *
La gravidanza e la nascita sono momenti importanti nella realizzazione del progetto di genitorialità, e rappresentano una
tappa fisiologica della storia di ciascun individuo.
Il risk management della procreazione
viene spesso affidato ad eventi super tecnologici e sempre più medicalizzati e la
coppia assume atteggiamenti iperprotettivi
nella tutela della salute del nascituro.
Nella cultura del terzo millennio
riecheggiano lontani i racconti della nonna che davano un importante ruolo sociale
alla gravidanza ed al parto, affidandosi spesso a riti magico – religiosi per scongiurare i
pericoli e i rischi del progetto procreativo.
Questo salto generazionale ha fatto dimenticare i ricordi di quando il parto era vissuto nella sua dimensione familiare ed assumeva caratteristiche di cerimonia in cui si celebrava la sacralità della nascita e della vita.
Le strutture sanitarie oggi si trovano a
dover soddisfare sia le incalzanti aspettative di salute della madre e del nascituro che
i desideri di umanizzazione nel vivere l’evento nascita come un fenomeno naturale.
Tali considerazioni hanno spinto la Direzione Generale della AUSL BA3 a considerare come intervento prioritario la realizzazione dell’Area Materno – Infantile presso il Presidio Ospedaliero di Altamura, superando le difficoltà burocratiche, amministrative e di politica sanitaria campanilistica
che per anni hanno determinato la separazione della Divisione di Pediatria ubicata nel
Presidio Ospedaliero di Gravina e la Divisione di Ostetricia ubicata nel Presidio di
Altamura.
La determinazione del Direttore Generale Dott. Tommaso Moretti ha permesso la
realizzazione di una struttura all’avanguardia in campo tecnologico, dotata di adeguati
confort alberghieri, ponendosi come punto
di riferimento nello scenario sanitario pubblico della Regione Puglia.
L’arrangiamento strutturale e
l’accorpamento di tutte le componenti dell’Area Materno-Infantile (Ostetricia, Ginecologia, Pediatria,Assistenza neonatale) in
ambienti completamente ristrutturati e resi
conformi ai requisiti essenziali ed alle norme
igienico – sanitarie, ha reso possibile
riqualificare, nel rispetto del Piano Regionale di Riordino Ospedaliero, le attività di
degenza ed assistenza alle donne in stato di
gravidanza, ai neonati ed ai piccoli pazienti
pediatrici.
La realizzazione di tali opere ha, purtroppo, creato un periodo di disagio che con
pazienza e garbo è stato accettato sia dagli
operatori sanitari che dall’utenza nella speranza di un futuro assistenziale migliore.
Il sogno è divenuto realtà ed oggi possiamo affermare di aver realizzato uno dei
Dipartimenti Materno – Infantile più belli della Regione Puglia.
I lavori sono stati diretti dall’Ing. Mario Ianora che, unitamente al Dirigente
dell’Area Gestione Tecnica Arch. Gennaro
Larotonda e all’Ing. Pietro Pinto, hanno
prima progettato e poi realizzato una nuova destinazione degli ambienti del I Piano
dello stabile vecchio del Presidio
Ospedaliero di Altamura ottimizzando al
massimo gli spazi ed adeguandoli agli
standards previsti dalle norme sanitarie.
In questa fase un ruolo determinante è
stato svolto dal Direttore Sanitario del Presidio Ospedaliero Dott. Pasquale Strippoli,
promotore e sostenitore del progetto, che
quotidianamente ha seguito gli stati di avanzamento dei lavori, apportando le modifiche in corso d’opera in base alle difficoltà
tecniche evidenziate. Come primo intervento è stato realizzato il blocco sala parto –
travaglio dotandolo dei più moderni e sofisticati presidi tecnologici di sorveglianza
materno – fetale in travaglio di parto
(cardiotocografia computerizzata), con la
realizzazione di ambienti in cui poter assicu-
rare un travaglio di parto sereno e
medicalmente protetto.
A questo si è aggiunta l’area di assistenza neonatale con spazi dedicati alla osservazione temporanea post natale facilmente accessibile alle visite dei parenti ma con
zone filtro per ridurre al minimo eventuali
contaminazioni infettive pericolose per il
neonato.
La sala parto è stata dimensionata in
due ambienti distinti per offrire alla gravida
la possibilità di poter scegliere tra le diverse
metodiche di parto sia medicalmente assistito che naturale. In ambiente ovattato e
con luci soffuse è stata allestita una vasca
da parto di ultima generazione in cui ben
presto si potranno effettuare metodiche di
parto in acqua.
Tale scelta assistenziale, fortemente
voluta dagli operatori sanitari, ha dato un
volto nuovo alla assistenza ostetrica.
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I.R.C.C.S.
Prove tecniche di
“Fondazione” in Puglia
Firmata una pre-intesa per la relativa costituzione
Con l’utilizzo di metodiche alternative
di parto spontaneo si vuol dare una risposta al crescente ricorso al taglio cesareo
come metodica per l’espletamento del parto. Offrendo alla donna la possibilità di scegliere la modalità del parto, guidata da una
informazione precisa e completa sulle metodiche e sui rischi (counseling prenatale), si
otterrà sicuramente una partecipazione attiva della gestante all’evento nascita.
L’area di degenza ordinaria ostetrico –
ginecologica è stata resa adeguata agli
standard alberghieri con l’acquisto di letti
elettrici ed allestimento di ambienti
climatizzati.
Particolare cura è stata riservata agli
aspetti iconografici dotando gli ambienti di
opere di artisti locali allestite per celebrare la
maternità e la nascita.
Ambienti dedicati sono stati destinati alle
Attività Ambulatoriali e di Day Hospital –
Surgery con l’utilizzo di strumentazioni
diagnostiche di ultima generazione offrendo
un moderno settore di Imaging in campo
Ostetrico-Ginecologico di Videoendoscopia
Digitale ed Ecotomografia Tridimensionale.
In ambienti contigui è stata realizzata
l’Area di Degenza Pediatrica che si articola
intorno ad una moderna ludoteca in cui il
bambino ricoverato può alternare momenti
terapeutici a momenti di svago, quasi a voler scacciare il demone della malattia.
Notevole attenzione è stata posta nella
formazione di personale sanitario esperto
in clownterapia e musicoterapia come alternativa ai convenzionali approcci terapeutici
e relazionali.
La nascita di un nuovo individuo è sicuramente l’evento più complesso della
esistenza dell’uomo e solo attraverso la profonda comprensione ed il rispetto dei meccanismi naturali si può realizzare l’obiettivo
del “NASCERE BENE PER VIVERE MEGLIO”.
* U.O. Ostetricia e Ginecologia P.O.
Altamura - AUSL Ba/3
Enzo Lorusso
Il primo passo è stato il parere favorevole espresso dalla Giunta regionale
pugliese qualche giorno fa, in relazione alla conferma come Istituti di ricovero e cura
a carattere scientifico, dall’Ospedale Oncologico” di Bari e del “S. De Bellis” di
Castellana Grotte (BA), in applicazione dal Decreto legislativo 288.2003. Quindi le
prove tecniche di Fondazione per gli stessi due IRCCS di diritto pubblico. A tal
proposito una pre-intesa è stata firmata l’1 giugno scorso a Castellana Grotte, tra il
Ministro della salute, Gerolamo Sirchia, e il Presidente della Regione Puglia, Raffaele Fitto, alla presenza dei Commissari dei due IRCCS, Enzo Colaiacomo per
l’”Oncologico” e Raffaele D’Ari per il “De Bellis” e del Segretario generale dello
stesso “De Bellis”, Francesco Ventura.
Sono state avviate così le procedure per la costituzione di un’unica Fondazione
a carattere nazionale che mira ad unificare lo stesso “De Bellis” (specializzato in
gastroenterologia) con l’IRCCS “Ospedale Oncologico” di Bari, sempre in applicazione del D.L.vo n. 288 del 2003. Peraltro ha giocato a favore anche la recente
definizione dell’annosa questione della sede dell’”Oncologico” che è stata
definitivamente individuata nell’ex ospedale pneumologico del capoluogo pugliese
“D. Cotugno”, unitamente alle relative risorse finanziarie necessarie per la
ristrutturazione e adeguamento di quest’ultimo, che sono state oggetto di un recente accordo di programma tra ministero e regione. Il “De Bellis”, peraltro può già
contare sulla nuova sede, cui si è aggiunto recentemente un centro congressi di
ultima generazione, con le più recenti innovazioni tecnologiche …
Nel consiglio di amministrazione del nuovo organismo, che si chiamerà “Fondazione IRCCS della Puglia”, siederanno innanzitutto – come enti fondatori – il Ministero della salute, la Regione, i Comuni di Bari e Castellana Grotte, cui si aggiungeranno
l’Università di Bari, l’Azienda USL BA/4 di Bari, soggetti privati operanti nel settore
agro-alimentare ed altri soggetti privati che saranno individuati dalla Regione.
La finalità istituzionali saranno le malattie oncologiche e quelle
gastroenterologiche, puntando ad incrementare l’attività con strutture di alta specialità che sono ancora insufficienti nella regione. La sede legale della fondazione
sarà a Bari e si avvarrà dei due stabilimenti ospedalieri di Bari e Castellana Grotte.
Per quel che riguarda l’attività di ricerca, si punta, sul piano dell’oncologia, a
rinsaldare il collegamento con gli altri IRCCS nazionali nell’ambito dei programmi di
Alleanza contro il cancro, privilegiando anche la ricerca sui rischi oncologici connessi all’alimentazione. Per la gastroenterologia la ricerca sarà indirizzata prevalentemente agli alimenti funzionali, probiotici e prebiotici, ed in particolare a quelli
destinati alle persone anziane, a pazienti dispeptici, agli obesi con osteopatie e, più
in generale, a tutti i consumatori con stili di vita salutistici, con l’obiettivo di
coinvolgere le industrie del settore agro-alimentare che in Puglia presentano una
grossa tradizione.
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BD-Phoenix
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FASE
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Documentazione
Legge regionale 28.5.2004, n. 8 “Disciplina in materia di
autorizzazione alla realizzazione e all’esercizio, all’accreditamento
istituzionale e accordi contrattuali delle strutture sanitarie e
socio-sanitarie pubbliche e private”
Pubblicata sul Bollettino ufficiale della Regione n. 65 del 28 maggio 2004
Capo I Disposizioni Generali
Art.1
(Finalità)
1. La Regione garantisce, attraverso gli
istituti dell’autorizzazione alla realizzazione e all’esercizio dell’attività sanitaria e
socio-sanitaria, dell’accreditamento istituzionale e degli accordi contrattuali,
l’erogazione di prestazioni efficaci e sicure, il miglioramento continuo della qualità
delle strutture sanitarie e socio-sanitarie
nonché lo sviluppo sistematico e programmato del servizio sanitario regionale.
Art. 2
(Definizioni)
1. Per autorizzazione s’intendono i due
distinti provvedimenti che consentono la
realizzazione di strutture e l’esercizio di
attività sanitarie e socio-sanitarie.
2. Per accreditamento istituzionale
s’intende il provvedimento con il quale si
riconosce alle strutture pubbliche e private già autorizzate lo status di potenziali
erogatori di prestazioni nell’ambito e per
conto del servizio sanitario.
3. Per accordo contrattuale s’intende
l’atto con il quale la Regione e le Aziende
USL definiscono, con i soggetti accreditati pubblici e privati, la tipologia e la quantità delle prestazioni erogabili agli utenti
del servizio sanitario regionale, nonché la
relativa remunerazione a carico del servizio sanitario medesimo, nell’ambito di livelli di spesa determinati in corrispondenza delle scelte della programmazione regionale.
4. Per decreto legislativo s’intende il
decreto legislativo 30 dicembre 1992, n.
502 (Riordino della disciplina in materia
sanitaria, a norma dell’articolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421) e successive
modificazioni.
5. Per Aziende sanitarie s’intendono
le Aziende USL e le Aziende ospedaliere.
Ai soli fini della presente legge, gli istituti
di ricovero e cura a carattere scientifico
(IRCCS) e gli enti ecclesiastici sono denominati Aziende sanitarie.
6. Per strutture sanitarie e socio-sanitarie s’intendono quelle di cui all’articolo
4 del decreto del Presidente della Repubblica 14 gennaio 1997.
7. Per nuova realizzazione s’intende la
costruzione o l’allestimento ex novo di
strutture destinate all’esercizio di attività
sanitarie.
8. Per ampliamento s’intende un aumento di posti letto, posti letto-tecnici e
grandi apparecchiature o l’attivazione di
funzioni sanitarie aggiuntive rispetto a
quelle precedentemente svolte.
9. Per trasformazione s’intende la modifica strutturale e/o funzionale o il cambio d’uso, con o senza lavori, delle strutture sanitarie e socio-sanitarie.
10. Per studio s’intende il luogo dove
vengono erogate prestazioni sanitarie da
parte di professionisti abilitati all’esercizio della professione, in regime fiscale di
persona fisica e in forma singola o associata.
cui al presente punto 1) procede anche,
ove necessario, a eventuali rimodulazioni
della rete dei presidi ospedalieri pubblici
e privati di cui all’articolo 9 della legge
regionale 25 agosto 2003, n.19 (Assestamento e prima variazione al bilancio di
previsione per l’esercizio finanziario 2003);
2) in presenza di comprovate carenze
nel d.p.r. 14 gennaio1997 o di necessità di
integrazione dei relativi requisiti minimi,
integra i requisiti di cui al citato d.p.r. per
l’autorizzazione all’esercizio;
3) stabilisce gli ulteriori requisiti per
l’accreditamento istituzionale secondo i
principi previsti nella presente legge;
4) approva i modelli per la richiesta di
autorizzazione e di accreditamento;
5) provvede al rilascio e revoca dei
provvedimenti di autorizzazione all’esercizio per le strutture sanitarie di propria
competenza.
b) con decreto del Presidente:
1) dispone la decadenza di cui all’articolo 10, applica le sanzioni di competenza
di cui all’articolo 15 e decide sull’istanza
di riesame di cui all’articolo 26.
c) con determinazione dirigenziale:
Art. 3
(Compiti della Regione)
1. La Regione esercita le seguenti funzioni:
a) con regolamento di Giunta regionale:
1) determina gli ambiti territoriali in cui
si riscontrano carenze di strutture o di
capacità produttive ai sensi dell’articolo
8-ter, comma 5, lettera b), del decreto legislativo ai fini della verifica di compatibilità del progetto, propedeutica all’autorizzazione alla realizzazione, nonché il
fabbisogno di assistenza e gli standard
per la verifica dell’attività svolta e dei risultati raggiunti dalle strutture sanitarie e
socio-sanitarie pubbliche e private, ai fini
dell’accreditamento istituzionale; ai fini di
1) provvede al rilascio della verifica di
compatibilità ex articolo 8-ter del decreto
legislativo, finalizzata al rilascio dell’autorizzazione alla realizzazione di cui al successivo articolo 7 e dell’autorizzazione
all’esercizio di propria spettanza di cui al
successivo articolo 8, comma 3;
2) esercita l’attività di vigilanza sulle
strutture sanitarie e socio-sanitarie dalla
stessa autorizzate, per il tramite del Dipartimento di prevenzione dell’Azienda USL
territorialmente competente;
3) esercita le attività di verifica dei requisiti di accreditamento, secondo le modalità
e i tempi definiti dalla presente legge;
4) provvede al rilascio e revoca dei
provvedimenti di accreditamento delle
strutture sanitarie.
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Art. 4
(Compiti dei Comuni)
1. Sono esercitate dai Comuni le funzioni concernenti:
a) il rilascio delle autorizzazioni alla
realizzazione di cui all’articolo 7, previa
verifica di compatibilità da parte della Regione, nonché il rilascio delle autorizzazioni all’esercizio di cui all’articolo 8,
comma 4;
b) l’attività di vigilanza sulle strutture
sanitarie e socio-sanitarie dagli stessi Comuni autorizzate, svolta per il tramite del
Dipartimento di prevenzione dell’Azienda
USL territorialmente competente;
c) l’applicazione delle sanzioni di competenza di cui all’articolo 15.
Capo II Autorizzazioni
Art. 5
(Autorizzazioni)
1. L’autorizzazione consta di due distinti provvedimenti che consentono la
realizzazione di strutture e l’esercizio di
attività sanitarie e socio-sanitarie.
a) Autorizzazione alla realizzazione di
strutture.
1) Sono soggetti all’autorizzazione alla
realizzazione:
1.1 le strutture che erogano prestazioni in regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo e/o diurno per acuti;
1.2 le seguenti strutture sanitarie e socio sanitarie che erogano prestazioni in
regime residenziale e semiresidenziale non
ospedaliero, a ciclo continuativo e/o diurno:
1.2.1 presidi di riabilitazione funzionale dei soggetti portatori di disabilità fisiche, psichiche, sensoriali;
1.2.2 strutture riabilitative psichiatriche residenziali e diurne;
1.2.3 strutture di riabilitazione e strutture educativo-assistenziali per i tossicodipendenti;
1.2.4 residenze sanitarie assistenziali;
1.3 i centri residenziali per cure
palliative (hospice);
1.4 gli stabilimenti termali.
2) Tra le strutture e gli studi che erogano prestazioni di assistenza specialistica in regime ambulatoriale, ivi inclusi quelli
individuati ai sensi del comma 2 dell’articolo 8-ter del decreto legislativo, sono,
altresì, soggetti all’autorizzazione alla realizzazione le seguenti attività:
2.1 specialistica ambulatoriale chirur-
gica, ove attrezzata per l’erogazione di
prestazioni comprese tra quelle individuate con apposito provvedimento di Giunta
regionale;
2.2 specialistica ambulatoriale
odontoiatrica, ove attrezzata per erogare
prestazioni chirurgiche comprese fra quelle individuate con apposito provvedimento della Giunta regionale;
2.3 diagnostica per immagini con utilizzo delle grandi macchine;
2.4 radioterapia;
2.5 medicina nucleare in vivo;
2.6 dialisi;
2.7 terapia iperbarica;
2.8 consultoriale familiare.
3) Ai sensi del combinato disposto
dell’articolo 8-ter del decreto legislativo e
dell’articolo 3 del d.p.r. 14 gennaio 1997,
nel regime autorizzativo per la realizzazione di nuove strutture rientrano, limitatamente alle attività di cui ai precedenti punti
1) e 2), anche le seguenti fattispecie:
3.1 gli ampliamenti di strutture già esistenti e autorizzate, in essi compresi:
3.1.1 l’aumento del numero dei posti
letto, posti letto-tecnici e grandi
apparecchiature rispetto a quelli già autorizzati;
3.1.2 l’attivazione di funzioni sanitarie
e/o socio-sanitarie aggiuntive rispetto a
quelle già autorizzate;
3.2 la trasformazione di strutture già
esistenti e specificamente:
3.2.1 la modifica della tipologia (disciplina) di posti letto rispetto a quelli già
autorizzati;
3.2.2 la modifica di altre funzioni sanitarie e/o socio-sanitarie già autorizzate;
3.2.3 il cambio d’uso degli edifici, finalizzato a ospitare nuove funzioni sanitarie o socio-sanitarie, con o senza lavori;
3.3 il trasferimento in altra sede di
strutture già autorizzate.
b) Autorizzazione all’esercizio dell’attività sanitaria.
1) Sono soggetti all’autorizzazione all’esercizio:
1.1 tutte le strutture per le quali è richiesta l’autorizzazione alla realizzazione,
di cui alla lettera a) del presente articolo;
1.2 le strutture e gli studi che erogano
prestazioni di assistenza specialistica in
regime ambulatoriale, ancorché non soggetti all’autorizzazione alla realizzazione,
così come di seguito classificati:
1.2.1 attività specialistica ambulatoriale medica;
1.2.2 attività specialistica ambulatoriale chirurgica ove non attrezzata per erogare le prestazioni individuate con i provvedimenti di cui alla lettera a), punto 2),
del presente articolo;
1.2.3 attività specialistica ambulatoriale odontoiatrica, ove non attrezzata per
erogare prestazioni chirurgiche individuate con i provvedimenti di cui alla lettera
a), punto 2), del presente articolo;
1.2.4 attività di medicina di laboratorio;
1.2.5 attività di diagnostica per immagini;
1.2.6 attività ambulatoriale di FKT.
2. Per gli studi dei medici di medicina
generale e dei pediatri di libera scelta si
applicano le norme di cui agli accordi collettivi nazionali.
3. Non sono soggetti ad autorizzazione gli studi dei medici che esercitano l’attività professionale, con esclusione di
quelle previste alle lettere a) e b) del
comma 1 e gli studi per l’esercizio delle
professioni sanitarie, individuate dai regolamenti ministeriali, in attuazione dell’articolo 6 del decreto legislativo. I predetti studi, nei quali i professionisti esercitano l’attività in forma singola o associata, devono avere spazi e attrezzature
proporzionati alla capacità erogativa e al
personale ivi operante e, in ogni caso,
devono avere caratteristiche tali da non
configurare l’esercizio di attività complesse, intendendo con ciò consistenza
equiparabile a quella stabilita dal d.p.r. 14
gennaio 1997 per i presidi ambulatoriali. I
predetti soggetti hanno comunque l’obbligo di comunicare l’apertura del proprio
studio all’Azienda USL competente per
territorio, corredando la comunicazione di
planimetria degli ambienti ove si svolge
l’attività, di elenco delle attrezzature utilizzate e di apposita dichiarazione sostitutiva del titolo di studio posseduto che,
per quanto riguarda gli esercenti le professioni sanitarie, deve essere comunque
acquisito in corsi/scuole riconosciuti dal
Ministero della salute. Il Servizio igiene
pubblica del Dipartimento di prevenzione
dell’Azienda USL territorialmente competente, entro novanta giorni dalla comunicazione, esprime il proprio nulla osta allo
svolgimento dell’attività professionale.
L’Azienda USL effettua, nei confronti degli studi ove si esercitano le professioni
sanitarie, la vigilanza per assicurare il rispetto della normativa in materia di igiene
e sanità pubblica.
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Art. 6
(Requisiti per l’autorizzazione)
1. I requisiti minimi strutturali, tecnologici e organizzativi richiesti per l’autorizzazione delle strutture sanitarie e socio-sanitarie sono quelli previsti dal d.p.r. 14 gennaio 1997 con le integrazioni individuate
dalla Giunta regionale, ai sensi dell’articolo 3, comma 1, lettera a), punto 2).
2. Nessuna struttura sanitaria di ricovero per acuti può possedere capacità
ricettiva inferiore a trenta posti letto. Le
strutture di ricovero a ciclo diurno devono
essere dotate di almeno dieci posti letto.
3. Le prestazioni a ciclo diurno per
acuti devono essere comunque erogate
all’interno di strutture di ricovero con
specifica identificazione dei posti letto
dedicati e della relativa organizzazione
tecnico-sanitaria.
4. La Giunta regionale aggiorna i requisiti minimi richiesti per l’autorizzazione ogni qualvolta l’evoluzione tecnologica o normativa lo rendano necessario.
Art. 7
(Procedure per l’autorizzazione
alla realizzazione di strutture
sanitarie e socio-sanitarie)
1. Nei casi previsti dall’articolo 5,
comma 1, lettera a), i soggetti pubblici e
privati inoltrano al Comune competente
per territorio istanza di autorizzazione alla
realizzazione della struttura corredandola
della documentazione prescritta. Il Comune richiede alla Regione la prevista verifica di compatibilità, di cui all’articolo 8-ter
del decreto legislativo, entro trenta giorni
dalla data di ricevimento dell’istanza.
2. Il parere di compatibilità regionale è
rilasciato, entro novanta giorni dalla data
di ricevimento della richiesta di cui al
comma 1, con provvedimento del Dirigente del Settore sanità della Regione.
Art. 8
(Procedure per l’autorizzazione all’esercizio delle attività
sanitarie e socio-sanitarie)
1. Tutti i soggetti che intendono gestire attività sanitaria o socio-sanitaria
soggetta ad autorizzazione all’esercizio
sono tenuti a presentare domanda alla
Regione o al Comune.
2. Alla domanda deve essere allegato il
certificato di agibilità e tutta la documentazione richiesta dall’ente competente.
3. Alla Regione compete il rilascio del-
l’autorizzazione all’esercizio per le strutture sanitarie e socio-sanitarie di cui all’articolo 5, comma 1, lettera a), punto 1).
4. Al Comune compete il rilascio dell’autorizzazione all’esercizio per le strutture sanitarie e socio-sanitarie di cui all’articolo 5, comma 1, lettera a), punto 2),
nonché per le strutture di cui all’articolo
5, comma 1, lettera b), punto 1.2.
5. La Regione e il Comune,
avvalendosi del Dipartimento di prevenzione dell’Azienda USL competente per
territorio, eventualmente di concerto con
altre strutture competenti nell’ambito dell’attività da autorizzare, verificano l’effettivo rispetto dei requisiti minimi nonché
ogni eventuale prescrizione contenuta
nell’autorizzazione alla realizzazione, ove
prevista. L’accertamento da parte del Dipartimento di prevenzione deve essere
effettuato entro novanta giorni dalla data
di ricevimento della documentazione.
6. Completato l’iter istruttorio, il Dipartimento di prevenzione dell’Azienda
USL inoltra gli atti degli accertamenti e il
parere conclusivo alla Regione o al Comune interessato, che, in caso di esito
favorevole, rilasciano l’autorizzazione all’esercizio dell’attività sanitaria o sociosanitaria entro sessanta giorni dalla data
di notifica degli accertamenti di cui al
comma 5, fatta salva l’interruzione dei termini effettuata ai sensi delle vigenti disposizioni.
Art. 9
(Istanza di riesame)
1. Nel caso di diniego dell’autorizzazione o nel caso la stessa contenga le prescrizioni di cui all’articolo 11, comma 1,
lettera e), l’interessato può presentare, a
pena di decadenza, entro sessanta giorni
dalla data di ricevimento dell’atto medesimo, le proprie controdeduzioni mediante istanza di riesame.
2. La Regione o il Comune decidono
sull’istanza, sentito il Dipartimento di prevenzione dell’Azienda USL competente
per territorio, nel termine di sessanta giorni
dalla data di ricevimento della stessa.
Art. 10
(Decadenza dell’autorizzazione
all’esercizio)
1. L’autorizzazione non è trasmissibile
a un soggetto diverso da quello autorizzato.
2. In caso di decesso della persona
fisica autorizzata e ferma restando la sussistenza dei requisiti, gli eredi possono
continuare l’esercizio dell’attività fino al
rilascio e/o conferma dell’autorizzazione.
3. L’autorizzazione decade nei casi di:
a) estinzione della persona giuridica
autorizzata;
b) rinuncia del soggetto autorizzato;
c) condanna passata in giudicato per
reati di truffa e corruzione contro la pubblica amministrazione e associazione a
delinquere di stampo mafioso nei confronti del titolare dell’attività.
Art. 11
(Disposizioni comuni
alle autorizzazioni)
1. L’autorizzazione indica in particolare:
a) i dati anagrafici del soggetto richiedente nel caso lo stesso sia persona fisica;
b) la ragione sociale e il nominativo
del legale rappresentante nel caso in cui il
soggetto richiedente sia una società;
c) la sede legale, l’ubicazione e la denominazione della struttura;
d) la tipologia delle prestazioni autorizzate;
e) eventuali prescrizioni volte a garantire l’effettivo rispetto dei requisiti minimi
di cui all’articolo 6;
f) il nome e i titoli accademici del responsabile sanitario.
2. La sostituzione del responsabile
sanitario deve essere comunicata all’ente
che ha rilasciato l’autorizzazione per la
variazione del relativo provvedimento.
Art. 12
(Legale rappresentante
della struttura)
1. Il legale rappresentante della struttura è tenuto a comunicare tempestivamente alla Regione o al Sindaco:
a) il nominativo del sostituto del responsabile sanitario in caso di assenza o
impedimento dello stesso;
b) le sostituzioni e/o le integrazioni del
personale sanitario operante nella struttura;
c) tutte le variazioni e trasformazioni
intervenute nella natura giuridica e nella
composizione della società titolare della
struttura;
d) la temporanea chiusura o inattività
della struttura.
2. Il legale rappresentante della struttura è inoltre tenuto a:
a) verificare l’assenza di situazioni di
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incompatibilità ai sensi della normativa
vigente;
b) assicurare la presenza del responsabile sanitario e del restante personale;
c) comunicare alla Regione o al Sindaco, entro il 31 gennaio di ogni anno, le
variazioni intervenute nelle sostituzioni e/
o integrazioni delle attrezzature sanitarie.
Art. 13
(Responsabile sanitario - Requisiti)
1. Ogni struttura sanitaria deve avere
un responsabile sanitario.
2. Nelle strutture pubbliche ed equiparate di cui all’articolo 5, comma 1, lettera a), punto 1.1, il responsabile sanitario
deve possedere i requisiti previsti dalla
normativa vigente.
3. Nelle strutture private di cui all’articolo 5, comma 1, lettera a), punto 1.1, il
responsabile sanitario deve essere in possesso dei requisiti previsti per l’incarico
di direttore medico di presidio ospedaliero
di struttura pubblica. Ai fini dell’attribuzione dell’incarico di responsabile sanitario presso tali strutture, l’anzianità di
servizio maturata nella disciplina con rapporto di lavoro continuativo presso strutture private è equiparata a quella prestata
nelle strutture pubbliche. Nelle case di
cura con meno di centocinquanta posti
letto, il responsabile sanitario deve possedere la specializzazione in direzione
medica di presidio ospedaliero o equipollente ovvero l’anzianità di cinque anni
nella disciplina. Anche presso tali strutture, ai fini dell’attribuzione dell’incarico
di responsabile sanitario, l’anzianità di
servizio maturata nella disciplina con rapporto di lavoro continuativo presso strutture private è equiparata a quella prestata
nelle strutture pubbliche.
4. Nelle strutture monospecialistiche
ambulatoriali, residenziali e semiresidenziali le funzioni del responsabile sanitario
possono essere svolte anche da un medico in possesso della specializzazione nella disciplina o disciplina equipollente rispetto a quella cui fa capo la struttura.
5. Negli ambulatori che svolgono
esclusivamente attività di medicina di laboratorio, le funzioni del responsabile
sanitario possono essere svolte anche da
personale sanitario di cui al decreto del
Presidente del Consiglio dei ministri 10
febbraio 1984.
6. Non è consentito svolgere le funzioni di responsabile sanitario in più di
una struttura sanitaria, fatta eccezione per
le strutture territoriali monospecialistiche
residenziali e semiresidenziali e, comunque, a condizione che il totale dei posti
letto non sia superiore a cinquanta.
7. La funzione di responsabile sanitario è incompatibile con la qualità di proprietario, comproprietario, socio o azionista della società che gestisce la struttura
sanitaria, fatta eccezione per le strutture
monospecialistiche residenziali e
semiresidenziali e per le strutture ambulatoriali.
Art. 14
(Responsabile sanitario - Compiti)
1. Il responsabile sanitario cura l’organizzazione tecnico-sanitaria della struttura sotto il profilo igienico e organizzativo,
essendone responsabile nei confronti
della titolarità e dell’Autorità sanitaria
competente, e assicura tutte le funzioni
previste dalle norme vigenti.
Art. 15
(Sanzioni)
1. Il Presidente della Regione o il Sindaco (di seguito indicate come le Autorità competenti), secondo le rispettive competenze di cui all’articolo 8, commi 3 e 4, a
seguito di accertamenti eseguiti dagli organi della pubblica amministrazione incaricati della vigilanza, dispongono la chiusura di strutture o attività aperte o trasferite in altra sede senza autorizzazione.
2. Le Autorità competenti revocano
l’autorizzazione e dispongono la conseguente chiusura della struttura nella quale sia stato accertato l’esercizio abusivo
della professione sanitaria o in cui siano
state commesse gravi e/o reiterate inadempienze comportanti situazioni di pericolo
per la salute dei cittadini, fatta salva, nei
casi previsti, la trasmissione di informativa di reato all’Autorità giudiziaria.
3. Nei casi previsti ai commi 1 e 2 è
comminata la sanzione amministrativa
pecuniaria compresa fra un minimo di euro
6 mila e un massimo di euro 12 mila.
4. Le Autorità competenti, nel caso in
cui siano state apportate modifiche strutturali, funzionali o della tipologia delle
prestazioni erogate tali da configurare rischio per la salute pubblica, dispongono
il ripristino della situazione preesistente,
da assicurare entro il termine di trenta giorni. In tal caso l’Autorità sanitaria locale
dispone la sospensione dell’attività.
5. Ove il trasgressore non provveda
nel termine assegnato, le Autorità competenti dispongono la chiusura della struttura. La riapertura può essere concessa
non prima di sei mesi dalla data di notifica
del provvedimento, previa verifica dell’avvenuta rimozione delle cause che hanno determinato il provvedimento di chiusura.
6. In caso di carenza dei requisiti di
cui all’articolo 6, di violazione di prescrizioni inserite nell’atto di autorizzazione o
di disfunzioni assistenziali che possano
essere eliminate mediante idonei interventi, le Autorità competenti ordinano gli
adempimenti necessari assegnando a tal
fine un termine compreso fra trenta e
centottanta giorni.
7. Ove il trasgressore non provveda
nei termini assegnati, le Autorità competenti dispongono la sospensione dell’attività per un periodo di tempo sino a sei
mesi.
8. L’attività sospesa può essere nuovamente esercitata previo accertamento
dell’intervenuta rimozione delle infrazioni rilevate. In caso contrario le Autorità
competenti dichiarano la revoca dell’autorizzazione.
9. Nei casi previsti ai commi 4 e 6 è
applicata la sanzione amministrativa pecuniaria compresa fra un minimo di euro 3
mila e un massimo di euro 6 mila.
10. Il legale rappresentante e il responsabile sanitario della struttura che non
adempiono agli obblighi a essi rispettivamente imposti dagli articoli 12 e 14 sono
soggetti rispettivamente alla sanzione
amministrativa pecuniaria da euro mille a
euro 2 mila.
11. Salvo quanto previsto dall’articolo 12, comma 1, lettera. d), l’autorizzazione decade automaticamente in caso di dichiarata o accertata chiusura o inattività
per un periodo superiore a sei mesi.
Art. 16
(Procedimento per l’applicazione dei
provvedimenti di cui all’articolo 15)
1. L’accertamento delle violazioni di
cui al presente capo è effettuato dal Dipartimento di prevenzione dell’Azienda
USL territorialmente competente.
2. Per l’accertamento e l’applicazione
delle sanzioni pecuniarie si osservano le
disposizioni della legge 24 novembre 1981,
n. 689 e successive modificazioni. Resta
fermo l’obbligo di rapporto all’Autorità
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giudiziaria nel caso di violazione di norme
penali.
3. La chiusura della struttura ai sensi
dell’articolo 15, commi 1 e 5, è disposta
dall’Autorità competente.
4. Nel caso previsto dall’articolo 15,
comma 2, salvo accertata situazione di
pericolo per la salute dei cittadini, l’interessato può far pervenire all’Autorità
competente, entro il termine di trenta giorni
dalla data di contestazione, scritti difensivi e documenti nonché chiedere di essere sentito.
Dopo aver acquisito il rapporto del
Dipartimento di prevenzione dell’Azienda USL, esaminati gli scritti difensivi e
sentito eventualmente l’interessato, l’Autorità competente, se ritiene fondato l’accertamento, dispone i relativi provvedimenti sanzionatori previsti dall’articolo 15.
E’ consentito il pagamento in misura
ridotta ai sensi dell’articolo 16 della legge
689/1981.
L’Autorità competente, qualora dall’accertamento, comprensivo delle
controdeduzioni dell’organo accertatore,
non ravvisi la sussistenza delle violazioni
o inadempienze, emette provvedimento
motivato di archiviazione. Il provvedimento emanato è notificato all’interessato ed
è trasmesso all’organo che ha redatto il
rapporto il quale, nel caso sia disposta la
chiusura, ne cura l’esecuzione.
5. I proventi delle sanzioni amministrative comminate dall’Autorità competente sono incamerati dalla Regione e
utilizzati con destinazione ad attività socio-sanitarie.
Art. 17
(Registro delle strutture autorizzate)
1. E’ istituito presso il competente
Assessorato della Regione il Registro
delle strutture sanitarie e socio-sanitarie
autorizzate all’esercizio.
2. A tale scopo il Sindaco trasmette all’Azienda USL, nel territorio della quale è
ricompreso il Comune, copia di tutti gli atti
autorizzativi rilasciati nonché le pronunce
di sospensione, decadenza e revoca, al fine
della registrazione degli stessi nel Sistema
informativo sanitario regionale.
Art. 18
(Verifica periodica dei requisiti
minimi autorizzativi e vigilanza)
1. I soggetti autorizzati all’esercizio
dell’attività sanitaria inviano, con cadenza quinquennale, al Dipartimento di pre-
venzione dell’Azienda USL territorialmente competente una dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà concernente
la permanenza del possesso dei requisiti
minimi di cui all’articolo 6, corredata di
relazione tecnico-sanitaria redatta a cura
del responsabile sanitario.
2. Il Dipartimento di prevenzione, d’intesa con altre strutture in rapporto alla
tipologia di prestazioni erogate dalle strutture interessate, con cadenza almeno
quinquennale e ogni qualvolta la Regione ne ravvisi la necessità, provvede a effettuare controlli e verifiche ispettive tese
all’accertamento della permanenza dei requisiti che hanno dato luogo al rilascio
dell’autorizzazione. Di ogni verifica è redatto apposito verbale da consegnare in
copia al legale rappresentante della struttura, al responsabile sanitario, alla Regione e al Comune per gli eventuali provvedimenti di cui all’articolo 15.
Art. 19
(Norme transitorie)
1. Le disposizioni di cui alla presente
legge trovano immediata applicazione nel
caso di realizzazione di nuove strutture e
di ampliamento o trasformazione di strutture già autorizzate.
2. Gli studi medici, odontoiatrici e delle altre professioni sanitarie, per i quali la
precedente normativa non prevedeva l’autorizzazione all’esercizio, già operanti al
15 ottobre 2002, data di pubblicazione della
deliberazione della Giunta regionale del
30 settembre 2002, n. 1412, sono provvisoriamente autorizzati, nel rispetto di
quanto previsto ai commi successivi.
3. Le strutture già autorizzate e i soggetti di cui al comma 2, fermo restando il
rispetto dei termini previsti dalla normativa vigente per i requisiti generali, devono
adeguarsi ai requisiti di cui all’articolo 6,
nei termini sotto indicati:
a) entro quattro anni, per quanto riguarda i requisiti strutturali e impiantistici
e tecnologici, generali e specifici;
b) entro due anni, per quanto riguarda i requisiti organizzativi generali e specifici.
4. I termini di cui al comma 3 per le
strutture pubbliche, decorrenti dalla data
di approvazione del piano di adeguamento
di cui all’articolo 9, comma 2, della l.r. 19/
2003, sono coincidenti con quelli
dell’accreditamento di cui al capo III.
5. Le strutture private già autorizzate
ai sensi della normativa vigente, per continuare a svolgere le attività, devono presentare, entro sei mesi dalla data di entrata in vigore della presente legge, domanda di conferma dell’autorizzazione con
impegno alla realizzazione dei requisiti
entro i termini di cui al comma 3 decorrenti dalla data di entrata in vigore del regolamento di cui all’articolo 3, comma 1, lettera a).
6. L’Autorità competente, accertata
tramite il Dipartimento di prevenzione dell’Azienda USL la sussistenza dei requisiti
richiesti, rinnova l’autorizzazione stessa.
7. La mancata presentazione della domanda di conferma dell’autorizzazione o
il mancato adeguamento ai requisiti disciplinati dalla presente legge nei termini indicati nel comma 3 comporta la decadenza dell’autorizzazione e la conseguente
chiusura dell’esercizio.
Capo III Accreditamento delle Strutture Pubbliche e Private eroganti prestazioni Sanitarie e Socio-Sanitarie
Art. 20
(Accreditamento istituzionale e obbligatorietà del possesso dei requisiti)
1. L’accreditamento istituzionale deve
concorrere al miglioramento della qualità
del sistema sanitario, garantendo ai cittadini adeguati livelli quantitativi e
qualitativi delle prestazioni erogate per
conto e a carico del servizio sanitario.
2. Le strutture sanitarie pubbliche, le
strutture sanitarie private autorizzate in
esercizio e i professionisti che intendano
erogare prestazioni per conto del Servizio
sanitario nazionale all’interno dei vincoli
della programmazione sanitaria regionale
devono ottenere preventivamente
l’accreditamento.
3. L’autorizzazione alla realizzazione e
all’esercizio non produce effetti vincolanti
ai fini della procedura di accreditamento
istituzionale, che si fonda sul criterio di
funzionalità rispetto alla programmazione
regionale.
4. L’accreditamento, nell’ambito della
programmazione regionale, è titolo necessario per l’instaurazione dei rapporti di cui
all’articolo 8-quinquies del decreto legislativo.
5. Oggetto del provvedimento di
accreditamento istituzionale sono le strutture sanitarie e relative funzioni.
6. I soggetti accreditati erogano pre-
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stazioni sanitarie e socio-sanitarie per
conto del Servizio sanitario regionale nell’ambito dei Livelli essenziali di assistenza (LEA), nonché degli eventuali livelli
aggiuntivi previsti dalla Regione.
7. Le funzioni amministrative concernenti l’accreditamento sono svolte dal
Dirigente del Settore sanità del competente Assessorato della Regione.
Art. 21
(Condizioni per l’accreditamento)
1. L’accreditamento istituzionale è rilasciato subordinatamente alla sussistenza delle condizioni di cui al presente articolo e ai requisiti di cui all’articolo 23.
2. Condizioni essenziali per
l’accreditamento sono:
a) il possesso dei requisiti generali e
specifici concernenti la struttura, le tecnologie e l’organizzazione del servizio;
b) l’accettazione del sistema di pagamento a prestazione nel rispetto del volume massimo di prestazioni e del corrispondente corrispettivo fissato a livello regionale e di singole Unità sanitarie locali e
dei criteri fissati dalla Regione a norma
dell’articolo 8-quinquies, comma 1, lettera d), del decreto legislativo;
c) l’adozione di un programma interno di verifica e di promozione della qualità dell’assistenza;
d) il possesso dell’autorizzazione all’esercizio, ove preventivamente richiesta
dalla normativa vigente al momento dell’attivazione della struttura;
e) la funzionalità rispetto agli indirizzi
di programmazione regionale relativamente al fabbisogno assistenziale e verifica
positiva dell’attività svolta e dei risultati
raggiunti in caso di accreditamento provvisorio di cui all’articolo 8-quater, comma
7, del decreto legislativo;
f) la rispondenza della struttura, della
funzione o del soggetto accreditando ai
requisiti ulteriori di qualificazione di cui
all’articolo 23;
g) il dimensionamento dei posti letto
delle Unità operative (UO), per quanto riguarda i presidi ospedalieri pubblici ed
equiparati, secondo quanto indicato nel
Piano sanitario regionale e nel collegato
riordino della rete ospedaliera;
h) la rispondenza allo standard minimo
di posti letto, per quanto riguarda le case
di cura private, previsto dall’articolo 6.
3. Le case di cura transitoriamente ac-
creditate o autorizzate all’esercizio possono essere accreditate per un numero di
posti letto, calcolati con riferimento ai requisiti minimi strutturali per l’area di
degenza fissati dalla Regione, fino al massimo della dotazione in esercizio alla data
del 31 ottobre 2003.
4. Fermo restando quanto fissato al
comma 3, nonché ai commi 2 e 3 dell’articolo 24, le case di cura e gli altri soggetti
privati transitoriamente accreditati o autorizzati all’esercizio che intendono accedere al regime di accreditamento istituzionale devono presentare alla Regione piani di adeguamento ai requisiti strutturali,
tecnologici e organizzativi, generali e specifici, entro sei mesi dalla data di approvazione del regolamento di cui all’articolo 3, comma 1, lettera a).
5. Nei piani di cui al comma 4 devono
essere previsti tempi differenziati di
adeguamento ai requisiti, in relazione alla
loro complessità e funzione.
6. Ogni casa di cura deve essere articolata in UO con un numero di posti letto
non inferiore al 50 per cento delle dotazioni standard previste per le strutture
pubbliche dal piano regionale di riordino
della rete ospedaliera.
7. Sono esclusi dal processo di
accreditamento le strutture che erogano
prestazioni sanitarie ove si svolgono anche attività ludiche, sportive ed estetiche,
fatta eccezione per gli stabilimenti termali.
Art. 22
(Rapporti tra soggetti
accreditati ed ente pubblico)
1. La Giunta regionale disciplina i rapporti di cui all’articolo 8-quinquies del
decreto legislativo mediante uno schema
tipo di accordo contrattuale con il quale
si stabiliscono l’indicazione delle quantità, delle tipologie di prestazioni da erogare, delle tariffe e le modalità delle verifiche
e dei controlli rispetto alla qualità delle
prestazioni erogate.
2. La Giunta Regionale provvede alla
definizione degli indirizzi per la formulazione dei piani annuali preventivi di attività, con l’indicazione delle funzioni e
delle attività da potenziare e da
depotenziare nel rispetto della programmazione regionale, compatibilmente con
le risorse finanziarie, e dei criteri per
l’individuazione dei soggetti erogatori, tra
quelli accreditati, con i quali stipulare i
contratti.
3. La Regione e leAziende USL definiscono accordi con le Aziende sanitarie e
stipulano contratti con le strutture private e i professionisti anche mediante intese con le relative organizzazioni rappresentative a livello regionale.
4. La qualità di soggetto accreditato
non costituisce vincolo per le Aziende
USL a corrispondere la remunerazione
delle prestazioni erogate al di fuori dei
contratti stipulati ai sensi dell’articolo 8quinquies del decreto legislativo.
Art. 23
(Definizione degli ulteriori requisiti di
qualificazione per l’accreditamento)
1. I requisiti ulteriori di qualificazione
ai fini dell’accreditamento fissati dalla
Giunta regionale devono risultare:
a) compatibili con l’esigenza di garantire che lo sviluppo del sistema sia funzionale alle scelte di programmazione regionale;
b) orientati a promuovere l’appropriatezza, l’accessibilità, l’efficacia, l’efficienza delle attività e delle prestazioni,
in coerenza con i LEA;
c) finalizzati a perseguire l’uniformità
dei livelli di qualità dell’assistenza offerta
dai soggetti pubblici e privati;
d) commisurati rispetto al livello
quantitativo e qualitativo di dotazioni
strumentali, tecnologiche e amministrative correlate alla tipologia delle prestazioni erogabili;
e) tesi a favorire il miglioramento della
qualità e l’umanizzazione dell’assistenza
attraverso la risultanza positiva rispetto
al controllo di qualità, anche con riferimento agli indicatori di efficienza e di qualità dei servizi e delle prestazioni previsti
dagli articoli 10 e 14 del decreto legislativo e dal sistema di garanzia dei LEA.
2. La Giunta Regionale individua:
a) gli ambiti e strumenti per la verifica
dell’attività svolta e dei risultati raggiunti
ai fini della conferma dell’accreditamento
istituzionale;
b) le modalità per le verifiche, iniziali e
successive, del possesso e della permanenza dei requisiti della struttura o del
professionista accreditato.
3. La Giunta Regionale aggiorna i requisiti ulteriori richiesti per
l’accreditamento ogni qualvolta l’evoluzione tecnologica o normativa lo rendano
necessario.
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TuttoSanità
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Art. 24
(Procedure di accreditamento e di verifica dei requisiti)
1. Per le Aziende sanitarie, nel rispetto
di quanto stabilito all’articolo 9, comma 1,
lettera c, della l.r. 19/2003, il processo di
autorizzazione e accreditamento è unificato e si applicano le procedure di cui al
comma 11, lettera a).
2. I soggetti privati nonché i professionisti che intendono chiedere
l’accreditamento istituzionale inoltrano la
domanda con la relativa documentazione
al Settore sanità del competente Assessorato regionale.
3. Ai fini della concessione
dell’accreditamento, il Dirigente del Settore sanità, verificata la funzionalità della
struttura in base agli indirizzi di programmazione regionale come individuati all’atto dell’autorizzazione, in caso di esito
positivo, avvia la fase istruttoria e chiede
il parere sugli aspetti tecnico-sanitari alle
strutture competenti. In base alle
risultanze delle valutazioni effettuate, il
Dirigente del Settore sanità, completata
la fase istruttoria, predispone gli atti conseguenti. Le valutazioni sulla persistenza
dei requisiti di accreditamento sono effettuate con periodicità triennale e ogni
qualvolta dovessero presentarsi situazioni che ne rendano necessaria una verifica
non programmata. Gli oneri derivanti dall’attività di valutazione sono a carico dei
soggetti che richiedono l’accreditamento,
secondo tariffe definite dalla Giunta Regionale.
4. Le strutture e i professionisti transitoriamente accreditati ai sensi dell’articolo 6, comma 6, della legge 23 dicembre
1994, n. 724 (Misure di razionalizzazione
della finanza pubblica) e ai sensi del regolamento regionale 27 novembre 2002, n. 7
(Regolamento regionale di organizzazione delle strutture riabilitative psichiatriche residenziali e diurne pubbliche e private), devono presentare richiesta di
accreditamento istituzionale entro sessanta giorni dalla data di pubblicazione del
bando che la Regione emanerà a seguito
dell’approvazione da parte della Giunta
regionale degli atti di cui all’articolo 3.
Scaduto inutilmente il termine previsto per
la richiesta dell’accreditamento istituzionale, il Dirigente del Settore sanità provvede alla revoca dell’accreditamento transitorio della struttura. Una nuova richiesta di accreditamento può essere inoltra-
ta da queste strutture dopo un anno dalla
data del provvedimento di revoca.
5. Qualora il professionista accreditato
intenda continuare la propria attività in forma associata, a domanda, è consentito il
trasferimento dell’autorizzazione e
dell’accreditamento, da effettuarsi con
specifico atto dell’Autorità competente, a
condizione che trattasi di associazioni di
persone costituite da professionisti specialisti accreditati nella stessa branca, ferma restando la sussistenza dei titoli e requisiti e ferme restando le quantità e
tipologie di prestazioni da erogare per conto e a carico del Servizio sanitario regionale nell’ambito degli appositi rapporti.
6. Le strutture e i professionisti autorizzati già in esercizio possono presentare, secondo le modalità di cui al comma 4,
domanda di accreditamento, senza vincoli
di tempo, successivamente all’approvazione da parte della Giunta regionale degli atti di cui all’articolo 3.
7. Al termine dell’istruttoria viene rilasciato l’accreditamento istituzionale alle
strutture e ai professionisti transitoriamente accreditati nonché a quelli autorizzati all’esercizio che ne abbiano fatto richiesta entro i termini fissati.
L’accreditamento è revocato in conseguenza di verifica negativa di cui all’articolo 8-quater, comma 7, del decreto legislativo.
8. La Regione procede, ogni tre anni,
per il tramite del Dirigente del Settore sanità, alla verifica della sussistenza dei requisiti in possesso dei soggetti di cui al
comma 7.
9. In caso di esito negativo della valutazione di cui al comma 3, il Dirigente del
Settore sanità respinge la domanda e comunica il relativo provvedimento all’interessato nel termine di otto mesi dalla data
di ricevimento della richiesta di
accreditamento. Qualora in fase istruttoria sia stata rilevata una parziale insussistenza dei requisiti richiesti, sono comunicati al richiedente le prescrizioni e il termine per l’adeguamento, alla scadenza del
quale si procederà ad ulteriore valutazione. In caso di diniego o di prescrizione, è
data facoltà al richiedente di proporre
istanza di riesame ai sensi dell’articolo 26.
10. L’accreditamento viene conferito,
sospeso o revocato con determinazione
del Dirigente del Settore sanità.
11. I requisiti di accreditamento devono
essere posseduti entro i seguenti termini:
a) le aziende sanitarie pubbliche, gli
IRCCS pubblici e privati e gli enti ecclesiastici, ivi compreso l’ex ospedale psichiatrico di Bisceglie e Foggia, sono tenuti ad adeguare ai requisiti minimi e ulteriori le strutture sanitarie, ivi compresi i
presidi ospedalieri di cui alle deliberazioni
della Giunta regionale 2 agosto 2002, n.
1087 e 30 settembre 2002, n.. 1429, secondo le seguenti fasi:
1) entro sei mesi dalla data di entrata
in vigore della presente legge, le aziende,
gli istituti ed enti di cui sopra predispongono un piano di adeguamento ai requisiti;
2) l’attuazione del piano di
adeguamento deve essere comunque garantita entro il termine massimo di quattro
anni, per quanto riguarda i requisiti strutturali, impiantistici e tecnologici, e di due
anni, per quanto riguarda i requisiti organizzativi generali e specifici, dalla data in
cui il piano stesso è stato approvato dalla
Giunta regionale; nei piani devono essere previsti tempi differenziati di
adeguamento ai requisiti, in relazione alla
loro complessità e funzione.
Per l’esercizio delle attività sanitarie,
le strutture di nuova realizzazione devono, comunque, essere in possesso dei
requisiti autorizzativi di cui all’articolo 9,
comma 1, lettera a), della l.r. 19/2003.
Gli IRCCS pubblici e privati e gli enti
ecclesiastici hanno l’obbligo di adeguarsi alle disposizioni dell’articolo 15
undecies del decreto legislativo entro tre
mesi dalla data di entrata in vigore della
presente legge.
b) gli altri soggetti sono tenuti ad adeguarsi agli ulteriori requisiti previsti per
l’accreditamento:
1) ai requisiti strutturali, impiantistici
e tecnologici generali e specifici: entro
quattro anni dalla data di approvazione
del piano di adeguamento, come specificato al comma 12;
2) ai requisiti organizzativi generali e
specifici: entro due anni dalla data di approvazione del piano di adeguamento,
come specificato al comma 12.
12. I piani di adeguamento presentati
ai sensi dell’articolo 21, comma 4, devono
essere approvati dalla Giunta regionale. In
caso di non approvazione, viene disposta
la revoca dell’accreditamento transitorio
nei confronti del soggetto richiedente.
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Art. 25
(Accreditamento provvisorio)
1. Per l’attivazione di nuove strutture
o per l’avvio di nuove attività in strutture
preesistenti, ferma restando la compatibilità di cui all’articolo 8-ter, comma 3, del
decreto legislativo per l’autorizzazione alla
realizzazione, i soggetti interessati,
unitamente all’autorizzazione all’esercizio
dell’attività, possono richiedere l’accreditamento istituzionale. In tal caso il soggetto richiedente deve essere in possesso dei requisiti minimi e ulteriori al momento della loro verifica, che sarà effettuata congiuntamente. In caso di esito
positivo della valutazione dei requisiti,
sarà concessa l’autorizzazione all’esercizio e un accreditamento provvisorio per il
tempo necessario alla verifica del volume
di attività svolto e della qualità dei risultati, anche in relazione alle prestazioni erogate al di fuori dei rapporti contrattuali di
cui all’articolo 8-quinquies del decreto
legislativo.
2. Quanto stabilito al comma 1 si applica anche ai soggetti già autorizzati alla
realizzazione di nuove strutture sanitarie
o di nuove attività in strutture preesistenti.
3. In relazione alla conformità ai requisiti minimi e ulteriori richiesti, può essere
concessa anche la sola autorizzazione all’esercizio, con prescrizioni e termini per
l’adeguamento ai requisiti mancanti per
la concessione dell’accreditamento.
4. Nel caso in cui i soggetti di cui ai
commi 1 e 2 intendano fare richiesta solo
di autorizzazione all’esercizio, essi possono richiedere l’accreditamento provvisorio dopo un anno dalla data di concessione dell’autorizzazione.
5. Le modalità per la richiesta
dell’accreditamento provvisorio e le procedure per il rilascio dello stesso sono
quelle previste dalla presente legge.
Art. 26
(Istanza di riesame)
1. In caso di diniego dell’accreditamento o nel caso lo stesso contenga prescrizioni, l’interessato può presentare al
Presidente della Giunta regionale, entro
sessanta giorni dalla data di ricevimento
dell’atto medesimo, le proprie
controdeduzioni mediante istanza di
riesame.
2. Il Presidente della Giunta regionale
decide sull’istanza nel termine di sessanta
giorni dalla data di ricevimento della stessa.
Art. 27
(Sospensione e revoca
dell’accreditamento)
1. La Regione può verificare in ogni
momento la permanenza dei requisiti necessari per l’accreditamento e l’attuazione delle prescrizioni eventualmente adottate con il provvedimento di accreditamento medesimo.
2. L’accreditamento può essere sospeso o revocato a seguito del venir meno
delle condizioni di cui all’articolo 21.
3. Qualora nel corso del triennio di
accreditamento si verifichino eventi che
possano rappresentare pregiudizio rispetto ai livelli qualitativi dell’assistenza erogata dal soggetto accreditato, il Dirigente
del Settore sanità dispone le necessarie
verifiche ispettive. L’accertamento di situazioni di non conformità ai requisiti di
accreditamento comporta, a seconda della gravità delle disfunzioni riscontrate e,
previa formale diffida, la sospensione con
prescrizioni.
4. L’accreditamento può, altresì, essere revocato a seguito di accertamento della violazione grave e continuativa degli accordi contrattuali di cui all’articolo 8quinquies del decreto legislativo nonché
in conseguenza del rifiuto di stipula del
contratto e del non rispetto degli accordi
eventualmente sottoscritti con le organizzazioni rappresentative a livello regionale.
5. La revoca o la sospensione dell’accreditamento comportano, rispettivamente, l’immediata revoca o sospensione degli accordi contrattuali di cui all’articolo 8quinquies del decreto legislativo.
6. L’accreditamento non può essere sospeso per un periodo superiore a due anni,
trascorso inutilmente il quale è revocato.
Art. 28
(Anagrafe dei soggetti accreditati)
1. È istituito, presso il Settore sanità
dell’Assessorato competente, l’elenco dei
soggetti accreditati, distinti per classe di
appartenenza della struttura e per tipologia
di prestazioni erogabili, il cui aggiornamento viene pubblicato nel Bollettino ufficiale
della Regione con periodicità annuale.
2. Ciascuna Azienda USL pubblica
l’elenco dei soggetti accreditati con i quali
ha instaurato rapporti, con l’indicazione
delle tipologie delle prestazioni e i relativi
volumi di spesa e di attività che ciascuno
di essi eroga a carico del Servizio sanitario regionale.
Art. 29
(Norme transitorie e finali)
1. L’accreditamento transitorio viene
prorogato, sino alla decorrenza dei termini
di cui all’articolo 24, comma 11, lettera b), e
comma 12, alle strutture e ai professionisti
che richiedono l’accreditamento istituzionale, fermo restando quanto stabilito ai
commi 2 e 3 dello stesso articolo 24.
2. Nelle more della regolamentazione
della materia, per la valutazione degli
aspetti tecnico-sanitari di cui al comma 3
dell’articolo 24, il Dirigente del Settore
sanità si avvale dei Dipartimenti di prevenzione e delle altre strutture delle Aziende USL regionali, garantendo il rispetto
di criteri di rotazione e di appartenenza ad
ambiti territoriali aziendali diversi rispetto
a quello di ubicazione della struttura da
accreditare.
3. In fase di prima applicazione della
presente legge, per le strutture di cui all’articolo 6, comma 2, il numero dei posti
letto da confermare per l’autorizzazione
all’esercizio va calcolato determinandolo
in base ai requisiti minimi strutturali per
l’area di degenza fissati dalla Regione, fino
al massimo della dotazione dei posti letto
autorizzati alla data del 31 ottobre 2003.
Nel caso in cui il numero dei posti letto
così calcolati risulti inferiore rispetto a
quelli autorizzati alla data del 31 ottobre
2003, le strutture sanitarie devono richiedere nuova autorizzazione per l’ampliamento del numero dei posti letto o per il
trasferimento presso nuova struttura, configurandosi la fattispecie prevista dall’articolo 5, comma 3. In tal caso le strutture
mantengono l’autorizzazione all’esercizio
fino all’adozione del regolamento di cui
all’articolo 3, comma 1, lettera a).
4. In caso di necessità connesse alla
realizzazione di interventi strutturali necessari ad adeguare e/o mantenere i requisiti strutturali e tecnologici previsti
dalla normativa vigente, al fine di non interrompere l’erogazione dei servizi, la
struttura sanitaria, previa comunicazione
all’Azienda sanitaria inviata con preavviso non inferiore a giorni sessanta, può
disporre, temporaneamente, il trasferimento del presidio in altra idonea sede, nell’ambito della stessa Azienda USL, per il
tempo strettamente necessario all’esecuzione delle opere. La comunicazione deve
contenere:
a) l’indirizzo completo del presidio che
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s’intende temporaneamente trasferire;
b) l’indicazione delle funzioni oggetto del trasferimento (che possono essere
totali o parziali);
c) la data in cui avverrà il trasferimento;
d) l’indirizzo completo dei locali che
s’intendono utilizzare per il trasferimento
temporaneo;
e) la durata prevista del trasferimento;
f) la dichiarazione del legale rappresentante della struttura sanitaria autorizzata o accreditata transitoriamente che
attesti la conformità dei nuovi locali sia
alle norme di sicurezza che a quelle di carattere igienico-sanitario.
Alla comunicazione deve essere allegata, a pena di nullità della stessa, piantina
in scala 1:100 contenente la descrizione
della destinazione dei singoli locali che
s’intendono utilizzare. Qualora ritenuto
opportuno, l’Azienda USL competente,
previa ispezione dei locali che saranno
utilizzati per accogliere temporaneamente
il presidio, può inibire il trasferimento temporaneo in presenza di gravi e consistenti inadeguatezze strutturali e igieniche dei
locali. A tal fine, il diniego deve essere
adeguatamente motivato e circostanziato
e deve essere notificato all’erogatore, a
pena di decadenza del provvedimento di
diniego stesso, entro e non oltre dieci giorni prima della data prevista per il trasferimento. Nel caso in cui non vi sia alcuna
comunicazione entro i sessanta giorni
dalla data di presentazione dell’istanza, il
trasferimento s’intende autorizzato.
5. In caso di necessità connesse alla
realizzazione di interventi strutturali per
l’adeguamento ai requisiti prescritti, le
strutture di cui al r.r. 7/2002, considerando positiva la compatibilità con il
fabbisogno complessivo, sono autorizzate alle relative modifiche o al trasferimento definitivo, nell’ambito del distretto ove
è ubicata la struttura autorizzata. In tal
caso, si applicano, per quanto compatibili, le procedure di cui all’articolo 7. In caso
di trasferimento temporaneo, si applicano le disposizioni di cui al comma 4. I termini previsti per l’adeguamento ai requisiti da parte delle strutture di cui all’articolo 7 del r.r. 7/2002 sono prorogati secondo le seguenti scadenze:
a) per i requisiti organizzativi, entro
due anni dalla data di entrata in vigore del
r.r. 7/2002;
b) per i requisiti strutturali e tecnologici, entro quattro anni dalla data di en-
trata in vigore del r.r. 7/2002.
6. I soggetti transitoriamente accreditati che hanno in corso interventi strutturali per le cui opere è stata rilasciata concessione edilizia o presentata denuncia
di inizio attività alla data di pubblicazione
della del. giunta reg. 1412/2002 possono
chiedere la conferma dei posti letto in esercizio alla data del 31 ottobre 2003, purché
la nuova struttura sia conforme ai requisiti minimi strutturali per l’area di degenza
fissati dalla Regione.
La presente legge è dichiarata urgente ai sensi e per gli effetti dell’art. 60 dello
statuto ed entrerà in vigore il giorno stesso della sua pubblicazione nel Bollettino
Ufficiale della Regione.
Centro Bio-Medico
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Direttore Sanitario: Dott. Marco Papagni
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62 .................................................................................................................................................................................................................................................................... n. 71 Maggio - Giugno 2004
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n. 71 Maggio - Giugno 2004 ..................................................................................................................................................................................................................................................................
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Documentazione
Il testo del decreto legge 29.3.2004 n. 81 coordinato con la legge di
conversione 26.5.2004 n. 138 “Interventi urgenti per fronteggiare
situazioni di pericolo per la salute pubblica”
Pubblicato sulla Gazzetta ufficiale della Repubblica n. 125 serie gen. del 29 maggio 2004
Art. 1.
(( 1. Al fine di contrastare le emergenze di salute pubblica legate prevalentemente alle malattie infettive e diffusive ed
al bioterrorismo, sono adottate le seguenti
misure:
a) è istituito presso il Ministero della
salute il Centro nazionale per la prevenzione e il controllo delle malattie con analisi e gestione dei rischi, previamente quelli
legati alle malattie infettive e diffusive e al
bioterrorismo, che opera in coordinamento con le strutture regionali attraverso
convenzioni con l’Istituto superiore di
sanità, con l’Istituto superiore per la prevenzione e la sicurezza del lavoro
(ISPESL), con gli istituti zooprofilattici
sperimentali, con le università, con gli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico e con altre strutture di assistenza e di
ricerca pubbliche e private, nonchè con
gli organi della sanità militare. Il centro
opera con modalità e in base a programmi
annuali approvati con decreto del Ministro della salute.
Per l’attività e il funzionamento del
Centro, ivi comprese le spese per il personale, è autorizzata la spesa di 32.650.000
euro per l’anno 2004, 25.450.000 euro per
l’anno 2005 e 31.900.000 euro a decorrere
dall’anno 2006;))
b) è istituito un Istituto di riferimento
nazionale specifico sulla genetica
molecolare e su altre moderne metodiche di
rilevazione e di diagnosi, collegato con l’Istituto superiore di sanità e altre istituzioni
scientifiche nazionali ed internazionali, con
sede in Milano, presso l’Ospedale Maggiore, denominato Fondazione «Istituto nazionale di genetica molecolare INGM»; sono
autorizzate le seguenti spese:
1) la spesa di euro 7.028.000 per l’anno 2004, di euro 6.508.000 per l’anno 2005
e di euro 6.702.000 a decorrere dall’anno
2006, finalizzata al funzionamento e alla
ricerca in base a un programma approva-
to con decreto del Ministro della salute,
nonchè, per quanto di pertinenza dello
Stato, al rimborso delle spese di costituzione dell’Istituto medesimo;
2) la spesa di euro 5.000.000 per l’anno 2004 per gli interventi di ristrutturazione degli edifici adibiti a sede dell’Istituto, nonchè per le attrezzature del
medesimo, previa presentazione dei relativi progetti al Ministero della salute;
(( c) per procedere alla realizzazione di
progetti di ricerca in collaborazione con
gli Stati Uniti d’America, relativi alla
acquisizione di conoscenze altamente
innovative, al fine della tutela della salute
nei settori dell’oncologia, delle malattie
rare e del bioterrorismo è autorizzata la
spesa di 12.945.000 euro per l’anno 2004,
12.585.000 euro per l’anno 2005 e
12.720.000 euro per l’anno 2006. Tali progetti saranno individuati con decreto del
Ministro della salute, sentita la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato,
le regioni e le province autonome di Trento
e di Bolzano.))
Art. 2.
1. All’onere derivante dall’attuazione
dell’articolo 1 si provvede, quanto a euro
5.000.000 per l’anno 2004, mediante corrispondente riduzione dello stanziamento
iscritto, ai fini del bilancio triennale 20042006, nell’ambito dell’unità previsionale
di base di conto capitale «Fondo speciale» dello stato di previsione del Ministero dell’economia e delle finanze per l’anno 2004, allo scopo parzialmente utilizzando l’accantonamento relativo al Ministero della salute, e quanto a euro 52.623.000
per l’anno 2004, euro 44.543.000 per l’anno 2005 ed euro 12.720.000 per l’anno 2006
ed euro 38.602.000 a decorrere dall’anno
2006, mediante corrispondente riduzione
dello stanziamento iscritto, ai fini del bilancio triennale 2004-2006, nell’ambito
dell’unità previsionale di base di parte corrente «Fondo speciale» dello stato di previsione del Ministero dell’economia e
delle finanze per l’anno 2004, allo scopo
parzialmente utilizzando l’accantonamento relativo al Ministero della salute.
2. Il Ministro dell’economia e delle finanze è autorizzato ad apportare, con propri decreti, le occorrenti variazioni di bilancio.
Art. 2-bis.
(( 1. Per rimuovere gli squilibri sanitari
e sociali connessi alla disomogenea situazione registrabile tra le varie realtà regionali in materia di prevenzione secondaria dei tumori e per attivare il nuovo
screening per il cancro del colon retto raccomandato anche dalla Unione europea,
lo Stato destina risorse aggiuntive e promuove un intervento speciale, per il
triennio 2004-2006, per la diffusione dello
screening del cancro del colon retto ed il
contestuale consolidamento degli interventi già in atto per lo screening del cancro alla mammella e del collo dell’utero,
da realizzarsi in collegamento con l’assistenza sanitaria di base, anche attraverso
l’implementazione di linee di ricerca
biomedica e organizzativa in grado di incrementare le potenzialità diagnostiche e
terapeutiche in campo oncologico.
2. Le modalità ed i criteri per la realizzazione del programma di cui al comma 1
sono adottati, entro sessanta giorni dalla
data di entrata in vigore della legge di conversione del presente decreto, con decreto del Ministro della salute, d’intesa con
la Conferenza permanente per i rapporti
tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano.
3. Per la realizzazione del programma è
autorizzata la spesa di euro 10.000.000 per
l’anno 2004, di euro 20.975.000 per l’anno
2005 e di euro 21.200.000 per l’anno 2006
per la concessione da parte del Ministero
della salute di finanziamenti finalizzati alle
regioni, alle province autonome di Trento
e di Bolzano, alle fondazioni istituto di ricovero e cura a carattere scientifico
(IRCCS), agli IRCCS non trasformati in fondazioni e all’Istituto superiore di sanità.
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TuttoSanità
.............................................................................................................................................................................................................................................................
4. All’onere derivante dal presente articolo si provvede mediante corrispondente riduzione dello stanziamento iscritto, ai
fini del bilancio triennale 2004-2006, nell’ambito dell’unità previsionale di base di
parte corrente «Fondo speciale» dello stato di previsione del Ministero dell’economia e delle finanze per l’anno 2004, allo scopo parzialmente utilizzando l’accantonamento relativo al Ministero della salute.))
Art. 2-ter.
(( 1. Per l’attività del Centro nazionale
per i trapianti, di cui all’articolo 8 della legge 1° aprile 1999, n. 91, è autorizzata l’ulteriore spesa di euro 2.000.000 per l’anno
2004, di euro 2.097.000 per l’anno 2005 e di
euro 2.120.000 a decorrere dall’anno 2006.
2. I fondi di cui al comma 1, ferma restando l’autonomia gestionale del Centro,
sono utilizzati per le spese di funzionamento, per l’assunzione a termine di personale
di collaborazione nonchè per la stipula di
contratti con personale di alta qualificazione, con le modalità previste dall’articolo
15-septies, commi 1, 2, 3, 4 e 5, del decreto
legislativo 30 dicembre 1992, n. 502.
3. Per le attività dei centri di riferimento interregionali per i trapianti, di cui all’articolo 10 della legge 1° aprile 1999, n.
91, è autorizzata l’ulteriore spesa di euro
2.000.000 per l’anno 2004, di euro
4.195.000 per l’anno 2005 e di euro
4.240.000 a decorrere dall’anno 2006, di
cui euro 1.500.000 annui destinati alle
aziende sanitarie o agli istituti di ricerca
ove hanno sede i centri interregionali, per
le spese di funzionamento del Centro. Le
somme sono ripartite con accordo sancito, su proposta del Ministro della salute,
in sede di Conferenza permanente per i
rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano.
4. All’onere derivante dal presente articolo si provvede mediante corrispondente riduzione dello stanziamento iscritto, ai
fini del bilancio triennale 2004-2006, nell’ambito dell’unità previsionale di base di
parte corrente «Fondo speciale» dello stato di previsione del Ministero dell’economia e delle finanze per l’anno 2004, allo scopo parzialmente utilizzando l’accantonamento relativo al Ministero della salute.))
Art. 2-quater.
(( 1. All’articolo 3, comma 32, secondo
periodo, della legge 24 dicembre 2003, n.
350, dopo le parole: «come integrato dal-
l’articolo 85, comma 6» sono inserite le
seguenti: «e comma 8».))
Art. 2-quinquies.
(( 1. Al decreto legislativo 30 giugno
2003, n. 196, sono apportate le seguenti
modificazioni:
a) all’articolo 37, dopo il comma 1, è
inserito il seguente:
«1-bis. La notificazione relativa al trattamento dei dati di cui al comma 1 non è
dovuta se relativa all’attività dei medici di
famiglia e dei pediatri di libera scelta, in
quanto tale funzione è tipica del loro rapporto professionale con il Servizio sanitario nazionale»;
b) all’articolo 83, dopo il comma 2, è
aggiunto il seguente:
«2-bis. Le misure di cui al comma 2
non si applicano ai soggetti di cui all’articolo 78, che ottemperano alle disposizioni di cui al comma 1 secondo modalità adeguate a garantire un rapporto personale e
fiduciario con gli assistiti, nel rispetto del
codice di deontologia sottoscritto ai sensi dell’articolo 12»;
c) all’articolo 89, dopo il comma 2, è
aggiunto il seguente:
«2-bis. Per i soggetti di cui all’articolo
78, l’attuazione delle disposizioni di cui
all’articolo 87, comma 3, e 88, comma 1, è
subordinata ad un’esplicita richiesta dell’interessato»;
d) all’articolo 181, la lettera e) del
comma 1 è abrogata.))
Art. 2-sexies.
(( 1. All’articolo 7, comma 2, della legge 10 agosto 2000, n. 251, dopo le parole:
«legge 26 febbraio 1999, n. 42,» sono inserite le seguenti: «e per la professione di
assistente sociale,».))
Art. 2-septies.
(( 1. Il comma 4 dell’articolo 15-quater
del decreto legislativo 30 dicembre 1992,
n. 502, è sostituito dal seguente:
«4. I soggetti di cui ai commi 1, 2 e 3
possono optare, su richiesta da presentare entro il 30 novembre di ciascun anno,
per il rapporto di lavoro non esclusivo,
con effetto dal 1° gennaio
dell’anno successivo. Le regioni hanno la facoltà di stabilire una cadenza temporale più breve. Il rapporto di lavoro
esclusivo può essere ripristinato secondo le modalità di cui al comma 2. Coloro
che mantengono l’esclusività del rapporto non perdono i benefici economici
di cui al comma 5, trattandosi di indennità
di esclusività e non di indennità di
irreversibilità. La non esclusività del rapporto di lavoro non preclude la direzione
di strutture semplici e complesse».
2. Il termine di cui al comma 3 dell’articolo 15-bis del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive
modificazioni, è differito alla data della
stipulazione del relativo contratto collettivo nazionale di lavoro successivo all’entrata in vigore della legge di conversione
del presente decreto. Sono fatti salvi gli
effetti degli atti amministrativi definitivi,
emanati dagli organi preposti nel periodo
intercorrente tra il 1° gennaio 2003 e la data
di entrata in vigore della legge di conversione del presente decreto, compiuti in ottemperanza delle disposizioni previste dal
citato comma 3 dell’articolo 15-bis del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502.))
Art. 2-octies.
(( 1. Il comma 1 dell’articolo 34 del decreto legislativo 17 agosto 1999, n. 368, il
secondo periodo è sostituito dal seguente: «Fermo restando il principio del rispetto del tempo pieno, il medico specializzando e il laureato in medicina e chirurgia
partecipante al corso di formazione specifica in medicina generale possono esercitare le attività di cui all’articolo 19,
comma 11, della legge 28 dicembre 2001,
n. 448, nei limiti delle risorse finanziarie
alle stesse attività destinate».))
Art. 2-nonies.
(( 1. Il contratto del personale sanitario a rapporto convenzionale è garantito
sull’intero territorio nazionale da convenzioni conformi agli accordi collettivi nazionali stipulati mediante il procedimento
di contrattazione collettiva definito con
l’accordo in sede di Conferenza permanete per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le
province autonome di Trento e di Bolzano
previsto dall’articolo 4, comma 9, della legge 30 dicembre 1991, n. 412, e successive
modificazioni. Tale accordo nazionale è reso
esecutivo con intesa nella citata Conferenza permanente, di cui all’articolo 3 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281.))
Art. 3.
1. Il presente decreto entra in vigore il
giorno successivo a quello della sua pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale della
Repubblica italiana e sarà presentato alle
Camere per la conversione in legge.
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