Sintesi Quaderno n. 6 - Quaderni del Ministero della Salute

Quaderno del Ministero della Salute n.6
Sintesi dei contributi
1. Un nuovo paradigma bio-demografico in una società che invecchia
In Italia e nella maggior parte dei Paesi sviluppati, la durata media della vita all’inizio
del Terzo Millennio ha raggiunto valori che fino ai primi anni del ’900 erano
inimmaginabili. Attualmente in Italia, la vita media ha infatti raggiunto i 77 anni per gli
uomini e gli 83 anni per le donne. I guadagni in termini di sopravvivenza sono
ovviamente il frutto combinato delle migliori condizioni di vita della popolazione e dei
continui progressi in medicina e nell’organizzazione sanitaria. In questo primo
Capitolo si analizza nel dettaglio l’evoluzione della speranza di vita, con riferimento
al ruolo giocato dalle malattie cardiovascolari e dai tumori sulla mortalità totale. Si
affrontano poi multimorbidità, fragilità e disabilità, la cui prevalenza aumenta appunto
con l’aumentare dell’età. Il Capitolo si conclude con una sezione dedicata al
fabbisogno assistenziale per le persone anziane, che, subendo un netto incremento,
necessiterà pertanto di una serie di iniziative capaci di migliorare l’attuale efficienza
dei servizi, in modo da favorire un’ottimizzazione delle risorse.
2. Invecchiamento “attivo” e prevenzione
L’aumento dell’aspettativa di vita ha consentito a una parte degli individui di
raggiungere un’età avanzata in buone condizioni di salute, ma ha determinato anche
una crescita del numero di anziani affetti da malattie croniche e disabilità. Nella
prima parte del Capitolo vengono trattate le diverse definizioni di invecchiamento:
invecchiamento “attivo” (definizione dell’OMS per gli anziani che conservano fino alla
fine dei loro giorni una capacità funzionale che consente loro una vita autonoma e
priva di disabilità), invecchiamento “di successo”, invecchiamento “normale”,
“patologico” ecc. Si analizzano poi i fattori determinanti l’invecchiamento attivo, in
particolare i fattori sociali che possono influenzare lo stato di salute, i fattori
economici, ambientali e individuali, gli stili di vita, che riguardano l’attività fisica, la
dieta, il fumo, l’abuso di bevande alcoliche e le vaccinazioni. La parte conclusiva del
Capitolo analizza i criteri generali di prevenzione per le persone di età avanzata.
3. L’approccio all’anziano fragile
Il 50% dei soggetti con età superiore ai 65 anni presenta morbilità croniche multiple,
con conseguenti problemi di mobilità o difficoltà nello svolgimento delle attività della
vita quotidiana in almeno il 40% dei casi; il 10% dei soggetti con età superiore ai 70
anni, inoltre, ha uno stato di salute instabile. Nella letteratura geriatrica ci si riferisce
a questi soggetti con il termine di soggetti “fragili”. Il Capitolo affronta nel dettaglio la
fragilità, analizzandone i modelli interpretativi, gli strumenti di misura e gli interventi
mirati alla prevenzione. Sempre nell’ambito della fragilità si dà ampio spazio alla
medicina geriatrica, una medicina per molti aspetti diversa da quella “tradizionale”,
alla Valutazione Multidimensionale Geriatrica (VMD) e all’intervento individualizzato
globale.
4. Assistenza continuativa nella rete integrata dei servizi
Attualmente i principi sui quali si basa l’assistenza continuativa si possono dire
pienamente recepiti nel nostro Paese, almeno sul piano culturale; occorre tuttavia
definire quale sia stato finora il livello di realizzazione di tali principi nelle singole
realtà sociosanitarie locali e regionali. Considerando poi la rilevanza del problema
della non autosufficienza in Italia e la carenza di una strategia di assistenza
continuativa, occorre disegnare un possibile percorso di assistenza nelle sue diverse
fasi, dalla segnalazione del problema alla sua valutazione, alla presa in carico, fino
alla valutazione delle attività e degli esiti. Per fare ciò si è individuato nel Distretto
l’ambito di gestione del percorso assistenziale, nel quale si colloca una nuova realtà,
il Punto Unico di Accesso (PUA), che è il luogo fisico in cui viene ricevuta la
domanda iniziale, viene coordinata l’erogazione dei servizi e vengono ospitate le
figure responsabili delle equipe assistenziali.
5. La geriatria nell’ospedale per acuti
L’invecchiamento della popolazione ha, tra le sue conseguenze, anche un aumento
significativo dei ricoveri ospedalieri di pazienti anziani. Tuttavia, se il ricovero in
ospedale è un evento sempre più frequente al crescere dell’età, l’ospedalizzazione
rappresenta per molti anziani anche un fattore di rischio di declino funzionale e
cognitivo, per la comparsa di altre sindromi geriatriche e, in ultima analisi, di
istituzionalizzazione e morte. Queste conseguenze possono però essere prevenute
con un approccio di cura adeguato, che in ospedale si realizza nelle Unità
Geriatriche per Acuti (UGA), analizzate nel dettaglio in questo Capitolo. Si affrontano
anche le criticità e le possibili soluzioni della Geriatria in Ospedale: l’esiguità
numerica delle UGA, la geriatria nel PS/DEA, i collegamenti con il territorio, le
incertezze legate alla nuova realtà dell’Ospedale per Intensità di Cure (OIC), i limiti
del sistema DRG.
6. I nodi della rete: post-acuzie e riabilitazione
Garantire la continuità assistenziale e una corretta e rispettosa transizione tra
ospedale e territorio è un’esigenza ormai imprescindibile e in alcuni Paesi riveste
una caratteristica di vera e propria emergenza sanitaria e sociale. Non sempre,
infatti, all’espandersi delle fasce di popolazione più anziane e fragili è corrisposto un
pronto adeguamento della risposta assistenziale, in particolare per la gestione della
post-acuzie all’atto della dimissione ospedaliera. Le risposte sono state diversificate
e variabili e in Italia la risposta ha avuto, nelle diverse realtà regionali, articolazioni
ancora più complesse. In generale, è comunque riconducibile ai diversi setting
assistenziali, in cui il reparto di Post-Acuzie, analizzato nel dettaglio in questo
Capitolo, rappresenta un elemento cruciale.
7. I nodi della rete: l’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI)
L’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) è un servizio in progressivo sviluppo nella
rete dei servizi, anche se il suo grado di diffusione risulta ancora diverso tra le realtà
regionali. L’ADI è regolamentata, sotto il profilo gestionale e organizzativo, con
modalità differenziate nelle singole Regioni e attualmente l’unico documento di
riferimento è la relazione della Commissione Nazionale per la definizione e
l’aggiornamento dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), in cui le cure domiciliari
vengono descritte come l’insieme dei trattamenti medici, infermieristici e riabilitativi,
prestati da personale qualificato direttamente al domicilio del paziente.
In questo Capitolo, in merito all’ADI si analizzano gli obiettivi, l’integrazione
sociosanitaria, la strutturazione del servizio, il coordinatore del caso e la Valutazione
Multidimensionale, la gestione clinica dell’anziano e il ruolo del geriatra, le evidenze
scientifiche e, infine, le criticità e le possibili soluzioni.
8. I nodi della rete: le Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA)
Le Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA) sono Istituti di ricovero, una volta
denominati Case di Riposo o Strutture protette, che accolgono persone anziane non
autosufficienti, non più in grado di rimanere al proprio domicilio per la
compromissione anche molto grave delle loro condizioni di salute e autonomia.
Tuttavia, in questi anni lo sviluppo dell’autonomia regionale ha portato a una
moltiplicazione dei modelli di assistenza residenziale, con la relativa molteplicità di
definizioni e sistemi organizzati. In questo Capitolo, in merito alle RSA si analizzano
la condizione clinica degli ospiti, i criteri generali sull’organizzazione, le Unità di
Valutazione Multidimensionale (UVM), gli standard assistenziali, il ruolo del medico
e, infine, i Nuclei Alzheimer.
9. I Centri Diurni
Il Centro Diurno è una struttura assistenziale intermedia, semiresidenziale, a valenza
sanitaria e sociale indicata per l’anziano che presenta disabilità grave e disagio
sociale. I Centri Diurni si suddividono in Centri Diurni per anziani con disabilità
generica e in Centri Diurni Alzheimer. Dei primi si analizzano nel dettaglio gli
standard e i requisiti strutturali e funzionali, le finalità e le strategie, l’accesso e la
presa in carico, le prove di efficacia, mentre per i Centri Diurni Alzheimer si
affrontano la definizione e la tipologia dei pazienti, i servizi offerti, gli standard e i
requisiti strutturali e funzionali, le finalità e le strategie, l’accesso e la presa in carico,
le prove di efficacia. Conclude il Capitolo una sezione dedicata alle criticità e alle
possibili soluzioni.
10. La discriminazione dell’anziano in campo sanitario: il rischio
dell’ageismo
L’ageismo è un fenomeno definito come “un processo sistematico di stereotipia e
discriminazione contro le persone, per la loro condizione di essere anziane, allo
stesso modo dei termini discriminatori di razzismo e sessismo”. Tuttavia, qualsiasi
forma di discriminazione basata sull’età in medicina è eticamente inaccettabile e
deve essere bandita. In questo Capitolo si affrontano le diverse tipologie di ageismo
(discriminazione diretta e discriminazione indiretta), il ruolo dell’ageismo sia nello
sviluppo della tecnologia in campo medico sia nell’utilizzo di questa da parte
dell’anziano, la ridotta partecipazione degli anziani nella ricerca scientifica e l’abuso
nei confronti dell’anziano. In conclusione, il Servizio Sanitario Nazionale è chiamato
a rigettare ogni forma di ageismo, considerato che la Costituzione Italiana e il Codice
Deontologico sanciscono l’equità del diritto di accesso alle cure.
11. Anziani e farmaci
Il notevole incremento delle fasce d’età più avanzate nei Paesi industrializzati,
insieme con i progressi della medicina, ha ampliato il numero di persone affette da
patologie croniche multiple e trattate con regimi polifarmacologici complessi. Inoltre, i
pazienti anziani con comorbidità multiple sono spesso esclusi dagli studi clinici
randomizzati (RCT) e le informazioni sulla sicurezza dei farmaci nella popolazione
anziana sono molto scarse.
In questo capitolo si affrontano lo stato dell’arte nella ricerca farmacologica in ambito
geriatrico, le reazioni avverse, le interazioni farmacologiche, l’aderenza ai regimi
polifarmacoterapici, i farmaci potenzialmente inappropriati, il sovra- e il
sottotrattamento e, infine, la prescrizione “off-label”.