Il progetto “Accettazione e Dimissione facili” dell`Ospedale di

“Invecchiare è un privilegio e una meta della società. E’ anche una
sfida, che ha un impatto su tutti gli aspetti della società del XXI secolo.”
(Organizzazione Mondiale della Sanità)
Il progetto “Accettazione e Dimissione facili” dell’Ospedale di
Savona: il ponte tra ospedale e territorio
Dott.ssa C.Agosti*, Dott.ssa A.Piazza**,Dott.ssa M.E.Auteri***, Dott.ssa R.Riente****, Dott.ssa M.Cirone*****,
Sig.ra V.Pastorino******
*Direttore Sanitario Asl 2 Savonese
**Direttore S.C. Direzione Medica P.O. Savona e Cairo M.tte
***Direttore S.C. Pianificazione e Coordinamento Professioni San. e di Ass. Sociale
****Dirigente Medico S.C. Direzione Medica P.O. Savona e Cairo M.tte
*****Coord. inf.co S.C. Direzione Medica P.O. Savona e Cairo M.tte
******Bed Manager Ospedale di Savona
Il progetto “Accettazione e Dimissione facili” nasce per rispondere ad alcune importanti criticità verificatesi negli ultimi anni presso l’Ospedale San Paolo, in concomitanza con il cambiamento demografico della
popolazione residente e con la riduzione del numero dei posti letto. In Liguria il fenomeno dell’anzianità
risulta particolarmente rilevante: le persone ultra sessantacinquenni costituiscono il 25% della popolazione
e l'indice di vecchiaia è pari a 2,31 (in Italia 1,77).
A questo allungamento della vita non sempre corrisponde un effettivo miglioramento della sua qualità: con
l’aumento dell’età cresce il problema della mancata autosufficienza aggravata dalla presenza di pluripatologie e dall’isolamento sociale dell’anziano.
In provincia di Savona si registra un incremento del numero degli anziani con problemi sanitari importanti
che crea un aumento del bisogno di sostegno delle famiglie per il reinserimento dell’anziano dimesso e non
autosufficiente presso il proprio domicilio.
Nelle SS.CC. di Medicina dell’Ospedale San Paolo i ricoveri sono stati 4359 nell’anno 2011 e l’età media
dei pazienti variava da 73 anni in Medicina e Gastroenterologia agli 80 anni nella Medicine Interne e Cure
Intermedie.
In queste condizioni risulta a volte difficoltoso organizzare un percorso clinico che consenta al paziente il
rientro a domicilio o in struttura; e spesso i care giver trovano difficoltà nell’integrazione dell’aspetto clinico con le problematiche sociali.
La dimissione “difficile” non viene identificata all’ingresso e spesso non vengono attivate le procedure corrette (assistente sociale, UVG) creando cosi difficoltà alla dimissione del paziente che necessita di supporto.
La carenza di posti letto nelle medicine, soprattutto durante i mesi invernali, crea difficoltà alle Strutture
Complesse Ospedaliere le quali spesso sono chiamate ad accogliere “in appoggio” pazienti di altre specialità esponendo gli stessi ad un aumento delle probabilità di incorrere in un evento avverso.
S.C. Direzione Medica - Presidio Ospedaliero Savona – Cairo
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L’organizzazione sanitaria è dunque chiamata ad evolversi in base al cambiamento della domanda, in maniera da garantire un’assistenza sempre più adeguata alle esigenze della cittadinanza e le massime condizioni di sicurezza per i pazienti ricoverati.
L’obiettivo primario che si proponeva il progetto era la realizzazione di strumenti operativi in grado di migliorare la capacità di creare “disponibilità” in termini di posti letto, più rapidamente per l’organizzazione e
con un maggior livello di confort e sicurezza per il paziente.
Tale obiettivo si è reso raggiungibile attraverso la creazione della figura del BED MANAGER sulla base
del modello assistenziale del “Case Manager”1 anglosassone.
Il Bed Manager garantisce quindi:
- la corretta presa in carico del paziente a partire dal ricovero fino al rientro a domicilio o in struttura;
- la fluidità della dimissione ospedaliera.
-maggior sicurezza e comfort del paziente durante il ricovero con garanzia di un percorso protetto fino alla
dimissione.
Ma chi è il Bed Manager?
La gestione del posto letto è un argomento di carattere infermieristico che si è sviluppato notevolmente
nell’ultimo decennio nella realtà anglosassone e negli ultimi cinque anni anche in Italia.
Il patient flow è inteso come la movimentazione del paziente all’interno della struttura sanitaria,
dall’ammissione alla dimissione, e, molti dei problemi tipici delle moderne realtà ospedaliere, sono proprio
legati ad una cattiva gestione di questi flussi tra le varie aree dell’ospedale.
Il tema dell’organizzazione dei posti-letto, del layout ospedaliero, e delle aree di degenza è cruciale nella
gestione della logistica dei pazienti. Tradizionalmente, il percorso fisico e clinico del paziente era gestito
quasi solo dalle unità operative, che detenevano anche la proprietà delle risorse strutturali aziendali; nel
tempo, invece, tale modello si è rivelato inefficiente dal punto di vista produttivo e non più funzionale alle
esigenze dei pazienti.
Oggi, i moderni modelli logistico - organizzativi tendono a ridisegnare i percorsi fisici dei pazienti in base
al concetto di intensità di cura, superando la tradizionale assegnazione di risorse e spazi basata sul criterio
della specialità clinica e quindi del reparto.
Negli ultimi anni è emersa perciò la figura del bed manager, in grado di unire competenze cliniche e logistiche nella supervisione dei posti letto. Tra i suoi compiti c’è la gestione del percorso del paziente in ospedale con l’ausilio del personale medico e infermieristico al fine di raggiungere il setting assistenziale adatto.
Secondo uno studio pubblicato nel Journal of nursing management nel 20072. il bed management differisce
in struttura e definizione da un’organizzazione all’altra. Gli autori sono convinti che la fluidità del flusso
di pazienti non solo contribuirebbe all’ottimizzazione delle risorse disponibili, ma anche a migliorare
l’esperienza del paziente
1
Il Case Manager, letteralmente "coordinatore/gestore del caso", è colui che si fa carico del percorso individuale di cura della persona malata e del suo nucleo di
appartenenza, divenendo responsabile dell'effettiva continuità del percorso stesso. Il Case Manager opera per soddisfare tutte le esigenze della persona assistita,
interviene nei rapporti con i famigliari, le istituzioni ed il personale medico-sanitario.
Il Case Manager non entra nel merito delle terapie impartite dai medici, ma garantisce un'appropriata utilizzazione delle risorse, un contenimento dei costi e una
velocizzazione per le cure prestate.
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“Developing bed managers: the why and the how” ,Journal of nursing management - 2007
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In uno studio significativo3 emerge quanto il lavoro del bed manager influenzi tutto il percorso del paziente.
In questo studio si evidenziano tre componenti del bed management :
-quanto la decisione strategica influisca sul decorso del paziente;
-le decisioni vanno prese giorno per giorno a seconda del flusso di pazienti in entrata e in uscita, con la collaborazione di medici e infermieri.
-la strategia del bed manager sta nella capacità di fare una previsione della domanda futura di posti letto in
base alla situazione reale e ai dati statistici secondo le stagioni, picchi influenzali ed altri fattori correlati.
Altri studi recenti tendono a dimostrare l’efficacia e la necessità dell’inserimento della figura del bed
manager nelle organizzazioni, tramite confronti incrociati con strutture che hanno adottato questo metodo e
altre che non lo hanno ancora fatto.
Riassumendo i punti chiave sono :
* necessità di formazione specifica per la figura del bed manager;
* necessità di esperienza clinica;
* necessità di sensibilizzazione del personale dirigente e del personale di corsia sull’importanza di
questa figura professionale;
* realizzazione di una rete assistenziale che comprenda tutte le professioni che intervengono nel processo clinico – assistenziale;
* realizzazione di strumenti informatizzati per la raccolta dei dati per un sistema di comunicazione
più veloce.
Il profilo del Bed Manager nell’Asl2 Savonese
Prima di avviare il progetto è stato creato il profilo professionale del Bed Manager al fine di identificare
correttamente le competenze del nuovo ruolo che si andava a creare.
PROFILO: infermiere
FORMAZIONE: corso per “CASE MANAGER” e notevole esperienza in ambito internistico. Valutazione delle capacità relazionali.
STRUTTURA DI APPARTENENZA: S.C. Direzione Medica P.O. di Savona e Cairo M.tte in collaborazione con S.C. Pianificazione e Coordinamento delle Professioni Sanitarie e di Assistente Sociale.
AMBITO DI ATTIVITA’: Dipartimento di Medicina, S.C. Rianimazione, Dipartimento Specialità Mediche, Neurologia,S.C. Direzione Medica P.O. di Savona e Cairo M.tte,
FUNZIONI: La funzione prioritaria del Bed Manager è quella di assicurare il coordinamento delle azioni
operative finalizzate alla corretta gestione della risorsa posto letto nel sistema di ricoveri e trasferimenti legato agli accessi da Pronto Soccorso intervenendo a livello puntuale e creando un collegamento costante
nelle diverse fasi del percorso assistenziale mediante un unico governo centrale che si interfacci costantemente con:
Strutture Complesse dell’Ospedale di Savona;
Struttura Riabilitativa dell’Ospedale di Cairo M.tte;
Associazioni di volontariato;
Servizio di assistenza territoriale.
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“living in wait” (Audit Commission 1992)
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Nello specifico la sua attività si concretizza in:
• intervento in caso di criticità nel sistema dei trasferimenti dalle aree critiche (Terapia Intensiva e
Rianimazione);
• facilitazione nella gestione dei pazienti anziani fragili, non autosufficienti , senza fissa dimora, etilisti, etc., in collaborazione con Servizi Sociali Ospedalieri e Territoriali, per evitare ricoveri impropri;
• monitoraggio del piano complessivo delle dimissioni delle SS.CC. al fine di individuare eventuali
aree di criticità e gestione della dimissione difficile;
• monitoraggio delle dimissioni nei fine settimana e delle dimissioni informatizzate in tempo reale;
• collaborazione con i servizi sociali per la presa in carico del paziente sia sanitaria che sociale al fine
di garantire una dimissione protetta;
• collegamento e coordinamento con il percorso post-acuzie sia ospedaliero che territoriale;
• Raccolta, analisi ed utilizzo di dati per fornire basi quantitative necessarie alla creazione di modelli
previsionali di afflusso e conseguenti necessità di posti letto;
• Raccolta e monitoraggio di indicatori;
• Consulenza e formazione sul campo ai professionisti nelle varie SS.CC.
Lo schema della pagina successiva rappresenta il patient flow sul quale il Bed Manager opera per rendere
fluido il percorso attraverso l’attivazione di procedure di gestione della dimissione difficile e della dimissione protetta.
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RICOVERO ORDINARIO DA P.S. DA ALTRO REGIME PROCEDURA PER MONITORAGGIO E GESTIONE DEI POSTI LETTO PRESIDIO LEVANTE (PQU….) ACCETTAZIONE PAZIENTE IN STRUTTURA COMPLESSA RICOVERO
PROCEDURA PER LA GESTIONE DELLA DIMISSIONE PROTETTA PRESIDIO LEVANTE (PQU….) DIMISSIONE
PROCEDURA PER LA GESTIONE DELLA DIMISSIONE DIFFICILE PRESIDIO LEVANTE (PQU….) DOMICILIO
PROCEDURA PER LA GESTIONE DELLA DIMISSIONE INFERMIERISTICA PRESIDIO LEVANTE (PQU….) DOMICILIO CON ADI/ TEAM ALTA INT.
DOMICILIO CON AUSER
STRUTTURA TERRITORIALE STRUTTURA RIABILITATIVA
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I risultati
Il progetto ha avuto avvio il 9 gennaio 2012.
Durante i mesi di gennaio, febbraio e marzo 2012 sono stati presi in carico dal Bed Manager 107 pazienti
all’interno dell’Ospedale di Savona suddivisi come di seguito rappresentato (grafico 1):
NEUROLOGIA – 42 pazienti
MEDICINA INT. 2 LATO ALBISOLA – 12 pazienti
MEDICINA INTERNA 2 LATO SAVONA – 7
pazienti
DIMI E UTIM EO – 12 pazienti
NEFROLOGIA – 4 pazienti
CHIRURGIA GENERALE – 3 pazienti
DERMO INFETTIVI – 3 pazienti
GASTROENTEROLOGIA – 2 pazienti
CURE INTERMEDIE – 10 pazienti
ORTOPEDIA – 11 pazienti
UROLOGIA - 1 pazienti
grafico 1
I pazienti sono stati segnalati dal reparto e le modalità di presa in carico sono state le seguenti:
-
presa in carico del Bed Manager in collaborazione con i servizi sociali;
presa in carico del Bed Manager per l’intera gestione del caso con proposta al paziente e ai parenti
dei percorsi di continuità assistenziale considerati adatti al caso in accordo con il medico referente
della degenza;
presa in carico del paziente per la dimissione protetta verso l’Assistenza Domiciliare Integrata.
Il grafico 2 mostra come il Bed Manager agisca in autonomia per il 46% dei casi che vanno a sommarsi al
46% dei casi trattati con i servizi sociali. Questo dimostra come sia stato implementato il processo di integrazione Ospedale-Territorio poiché l’operatore dedicato consente di fare affiorare situazioni di dimissione
difficile che solo con i servizi sociali potevano non essere evidenziate e/o prese in carico precocemente.
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Grafico 2 – modalità di presa in carico del Bed Manager
Al fine di valutare l’efficacia del progetto e gli eventuali outcomes assistenziali sono stati individuati alcuni indicatori ritenuti particolarmente significativi.
Sono stati monitorati 5 indicatori ovvero:
1. I giorni di degenza risparmiati a seguito della presa in carico precoce del paziente da parte del Bed
Manager;
2. Il tempo trascorso dalla presa in carico del Bed Manager alla scelta con il paziente e i care giver del
percorso di continuità assistenziale e conseguente attivazione;
3. Il tempo di attesa dalla valutazione UVG alla dimissione per RSA tenuto conto di eventuali ritardi
dovuti a peggioramento delle condizioni cliniche del paziente;
4. Le tipologie di percorsi attivati nei casi presi in carico dal Bed Manager;
5. Le dimissioni infermieristiche inviate o comunicate telefonicamente verso l’Assistenza Domiciliare
Integrata.
INDICATORE 1
Giorni di degenza risparmiati a seguito della presa in carico precoce del paziente da parte del Bed
Manager
Il monitoraggio dell’indicatore ha portato ad evidenziare un risparmio in tre mesi di circa 29 giorni di degenza. Tale indicatore è sottostimato poiché sono state calcolate le giornate certe di risparmio dovute alla
velocità di segnalazione del caso e alla presa in carico con immediato invio nella stessa giornata da parte
del Bed Manager della documentazione per avviare le pratiche di valutazione UVG. Alcuni casi che sono
stati impostati precocemente dal Bed Manager non consentono una quantificazione precisa del risparmio
delle giornate di degenza.
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INDICATORE 2
Tempo trascorso dalla presa in carico del Bed Manager alla scelta con il paziente e i care giver del
percorso di continuità assistenziale e conseguente attivazione
Il monitoraggio di questo indicatore è molto importante nel processo perché evidenzia la capacità dal Bed
Manager di individuare il giusto percorso di continuità assistenziale nel più breve periodi possibile al fine
di consentire al paziente ed ai care giver di orientarsi dopo la dimissione.
Il Bed Manager impiega da 1 giorno fino ad un massimo di 7 giorni ad identificare il giusto percorso per
il paziente. Occorre specificare però che i 7 giorni del DIMI tengono conto di 1 paziente che, dopo essere
stata presa in carico, ha avuto un peggioramento delle condizioni di salute per cui è stata richiesta in un
tempo successivi la RSA di mantenimento.
INDICATORE 3
Tempo di attesa dalla valutazione UVG alla dimissione per RSA tenuto conto di eventuali ritardi dovuti a peggioramento delle condizioni cliniche del paziente
Nel monitoraggio di questo indicatore si tiene conto del tempo che intercorre dall’entrata in lista per RSA
alla dimissione del paziente verso la struttura territoriale. Tale indicatore, nella nostra analisi, tiene conto
volutamente del ritardo di tempo determinato dalla complessità assistenziale del paziente. Come si può notare dalla tabella 2 si va da un minimo di 2 giorni della Chirurgia Generale e di 5,5 giorni della Medicina Int. Savona e DIMI/UTIM EO ad un massimo di 14 giorni dell’Ortopedia e Nefrologia.
INDICATORE 4
Tipologie di percorsi attivati nei casi presi in carico dal Bed Manager
I percorsi attivati dal Bed Manager sono descritti nella Tabella 2 per ogni Struttura Complessa ed i pazienti
seguiti hanno lasciato l’Ospedale con le seguenti destinazioni:
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11 PAZIENTI DIMESSI PER S.S.D. RIEDUCAZIONE FUNZIONALE OSPEDALE DI
CAIRO M.TTE;
44 PAZIENTI DIMESSI PER RSA TERRITORIALI;
27 PAZIENTI DIMESSI CON ADI INFERMIERISTICA O RIABILITATIVA;
14 PAZIENTI DIMESSI PER DOMICILIO;
7 PAZIENTI DECEDUTI;
2 PAZIENTI DIMESSI VERSO RESIDENZE PROTETTE;
1 PAZIENTE DIMESSO PER LA CLINICA PRESENTAZIONE DI LOANO;
1 PAZIENTE ANCORA IN CARICO AL BED MANAGER.
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INDICATORE 5
Dimissioni infermieristiche inviate o comunicate telefonicamente verso l’Assistenza Domiciliare Integrata.
L’indicatore mette in evidenza il rapporto tra Ospedale e Territorio attraverso un contatto continuo tra Bed
Manager e Coordinatore Infermieristico del Servizio ADI al fine di consentire al paziente di accedere al
servizio attraverso una dimissione protetta.
Su 9 dimissioni verso ADI vi sono stati sempre contatti al fine di consentire un corretto passaggio di informazioni tra Ospedale e Territorio.
Conclusioni
In conclusione è possibile affermare che:
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la presa in carico precoce ha determinato un risparmio di giorni di degenza e, come conseguenza,
un risparmio economico;
ogni paziente fragile con la sua famiglia all’interno dell’Ospedale di Savona, oggi, può essere affiancato nel suo percorso ospedaliero da un infermiere che lo segue durante le varie fasi del ricovero concordando con lui il percorso migliore post ospedaliero;
i percorsi attivati dal Bed Manager in collaborazione con i servizi sociali sono relativi a tutte le
strutture territoriali e riabilitative (particolarmente importante è la collaborazione con la S.S.D. Rieducazione Funzionale Ospedale di Cairo M.tte) mentre, nonostante venga proposta dal Bed
Manager, vi è poca implementazione dell’attività dell’AUSER;
nonostante la necessità di azioni di miglioramento il progetto ha dato risultati importantissimi sia
per il miglioramento della qualità dell’assistenza al paziente fragile e alla famiglia, sia per
l’ottimizzazione dei tempi di ricovero ed il conseguente risparmio economico, sia per il controllo
del processo di dimissione protetta e sia per l’aumentata integrazione Ospedale-Territorio.
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