L` Endometriosi
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L` Endometriosi
MEDICINA A cura di Iside Fontana * L' Endometriosi Essere donna tra il dolore fisico e la sofferenza psicologica i parla di endometriosi quando il tessuto che normalmente riveste la cavità dellutero (en dometrio) viene a trovarsi su altri organi. Endometriosi: dove? Potenzialmente su tutti gli organi, anche se il tessuto endometriosico cosiddetto ectopico (letteralmente, fuori posto) più frequentemente si trova su ovaie, tube, legamenti utero-sacrali, setto retto-vaginale, peritoneo, vescica, intestino, ureteri (i canali che dai reni arrivano in vescica), ombelico, cicatrici di interventi precedenti, genitali esterni, talvolta anche arti e polmoni. Endometriosi: quanto? Si stima che lendometriosi colpisca il 10-17% delle donne in età fertile, oltre 2.000.000 in Italia, 14.000.000 in Eu ropa. Quando lendometriosi è in zone lontane dalladdome? Lendometriosi polmonare o agli arti è una situazione più rara ma certo non si può ignorare. In effetti occorre fare ricorso anche ad altre teorie, ad esempio alla teoria metastatica in base alla quale il tessuto endometriale si distribuirebbe alle altre aree del corpo per mezzo del sistema linfatico e/o sanguigno. La teoria metaplastica, invece, prevede la possibilità che alcuni tessuti presenti nel nostro corpo si modifichino trasfor mandosi in tessuto endometriosico. Endometriosi Dove? Quanto? Perchè? Endometriosi: perché? La patogenesi dellendometriosi non è nota, cioè non si conoscono esatta mente le modalità con cui la malattia si instaura. Sono state formulate varie teorie, ma nessuna riesce a spiegare tutti i casi clinici. Attualmente la più accre ditata pare essere quella che fa riferimento al fenomeno della mestruazione retrograda. pugliasalute Secondo questa teoria, una piccola quota di sangue e di cellule frammiste, durante il flusso mestruale, anziché fuoriuscire allesterno tramite il canale vaginale, migra in senso inverso risalendo le tube e arrivando nelladdome dove si deposita sugli organi in esso presenti e lì vi cresce. Secondo alcuni esperti la migrazione retrograda è presente nella stragrande maggioranza delle donne e non provoca alcun danno perché i sistemi di pulizia eliminano i residui giunti dallutero. Invece nelle donne affette da endometriosi proba bilmente un difetto immunitario e/o ormonale permette a questo tessuto di radicarsi e di crescere sotto linflusso degli estrogeni. - ventisei - giugno 2008 I sintomi Alcune donne (circa il 20-25%) non hanno alcun sintomo. La maggior parte delle donne affette da questa malattia, però, presenta sintomi che si possono di stinguere in due grandi gruppi: il dolore (secondo una scala di intensità molto variabile) e linfertilità/sterilità. Il dolore può assumere diverse forme: dolore prima e durante le mestruazioni (dismenor rea); dolore pelvico cronico dolore pelvico perio vulatorio; dolore durante e dopo i rapporti sessuali (dispareunia); dolori durante la defecazione e/o la minzione; dolore nella region lombare; diarrea e/o stitichezza; sangue nelle feci; sangue nelle urine; gonfiore addominale; nausea; affaticamento cronico; cefalea; infertilità. Purtroppo non si tratta di sintomi specifici, dato che sono condivisi con altre patologie anche non di tipo gine cologico. Per questo occorre rivolgersi ad un medico esperto che sappia valutare correttamente tutti i parametri a sua dispo sizione per giungere ad una diagnosi esatta in tempi brevi. placche o noduli endome triosici; lecografia del laddome superiore e infe riore per evidenziare la stenosi (restringimento del lume) ureterale con con seguente sofferenza renale o lendometriosi epatica; il clisma opaco o lecoendo scopia del colon per ricer care lendometriosi del grosso intestino. Può inoltre aiutare il test di alcuni marcatori nel sangue come il CA125. Certo, nessuna di queste analisi può dare una dia gnosi sicura di endome triosi: occorre infatti le same istologico del tessuto prelevato durante linter vento chirurgico. In ogni caso, il ginecologo esperto può avanzare uni potesi diagnostica molto accurata anche senza la biopsia. È sufficiente rivolgersi ad un ginecologo? Lendometriosi è una malattia che facilmente coinvolge molto più che lapparato genitale. Sarebbe bene rivolgersi a ginecologi esperti in centri in cui si lavora in équipe con altri specialisti ad esempio il chirurgo addominale, il gastroenterologo, lurologo, il radiologo o, di volta in volta, il professionista che si occupa del distretto corporeo in cui il tessuto endometriosico si è collocato. Si può guarire? In base alle conoscenze scientifiche odierne, lendome triosi è una malattia cronica dato che non esiste un tratta mento terapeutico capace di eliminarla definitivamente. Occorre pertanto tenerla Arrivare ad una diagnosi sotto controllo medico per Oltre alla visita ginecolo monitorarne una eventuale Non si conoscono esattamente gica (che dovrebbe sempre evoluzione e così prevenire avvenire anche per via rettale), più ampi. Si può però cause, fattori e comportamenti che danni lo specialista raccoglie accu tentare di agire sui sintomi per ratamente i dati anamnestici, contenerli il più possibile of possano causare o porre rimedio ascoltando la descrizione dei frendo alla donna una migliore alla malattia. sintomi. qualità di vita. A questo ri La donna è invitata a rac guardo, i farmaci e la chirurgia contare tutti i segni sospetti, ci vengono incontro. non soltanto dolori insoliti o sensazioni nuove, ma anche quei segnali che labitudine e i pregiudizi intorno ai dolori Si può prevenire? legati al ciclo mestruale ci fanno imparare a considerare Non si può fare una prevenzione in senso stretto, la normali. cosidetta prevenzione primaria. Infatti non si conoscono Potranno essere prescritte alcune indagini strumentali: esattamente le cause che determinano lendometriosi, perciò lecografia pelvica e la risonanza magnetica (RMN) per non si possono selezionare fattori e comportamenti che, individuare cisti ovariche, adenomiosi (cioè endometriosi evitati o messi in atto, possano far salire significativamente allinterno del miometrio, nello spessore della parete uterina), la probabilità di non ammalarsi. pugliasalute - ventisette - giugno 2008 Per saperne di più Abbiamo incontrato un esperto, il prof. Paolo Vercellini, Direttore del Servizio di Chirurgia Gi necologica Benigna presso il Dipartimento di Gineco logia ed Ostetricia dellUniversità di Milano. È possibile però fare una prevenzione secondaria, cioè arrivare ad una diagnosi precoce in modo da poter controllare lo sviluppo della patologia prima che produca eventuali danni maggiori. I farmaci Innanzitutto si può tentare di arginare il dolore assu mendo farmaci come i comuni antinfiammatori non steroidei (FANS) che, però, in alcuni casi hanno un effetto limitato e non sufficiente a ridurre in modo soddisfacente il dolore. Si possono, allora, adottare terapie su base ormonale: una possibilità è offerta dai progestinici (molecole sintetiche simili al progesterone naturale) per il loro effetto ipoestro genico. Infatti il tessuto endometriosico ectopico è sensibile alla presenza degli estrogeni, perciò mantenere basso il livello di estrogeni nel sangue è la strategia alla base delle terapie ormonali. Talvolta però, si preferiscono le combinazioni dei progestinici con gli estrogeni (pillola) per limitare gli effetti collaterali negativi nel rispetto di una concentrazione estrogenica costante intorno ai 50 pg/ml, valore di sicurezza per lendometriosi. Unaltra opzione terapeutica è data dai GnRH-analoghi, molecole analoghe agli ormoni ipotalamici che, come ultimo effetto, hanno la non stimolazione delle ovaie cau sando perciò una minor produzione di estrogeni. Questo determina uno stato simile alla menopausa con tutti gli effetti collaterali del caso, riprodotti però in un tempo in cui la donna dovrebbe essere pienamente fertile. Proprio a causa dei pesanti effetti col laterali, questo tipo di terapia può essere applicato soltanto per tempi limitati e perciò in casi selezionati. pugliasalute Prof. Vercellini, nel lapproccio terapeutico allendometriosi, chirurgia e farmaci sono in compe tizione tra loro? Lidea che mi sono fatto in questi anni è che lintervento chirurgico sia qualcosa di estremamente prezioso che debba essere lesinato e giocato al mo mento opportuno, preferibilmente una volta sola nella vita riproduttiva di una donna. Infatti, rioperando, si ottengono dei risultati tendenzial mente sempre meno soddisfacenti e si aumenta il rischio di complicazioni. Di conseguenza, il trattamento medico, per come vedo io le cose, è una modalità per migliorare la qualità della vita e per raggiungere non tutti, ma certa mente alcuni degli obiettivi che noi ci poniamo nella gestione a lungo termine della malata con endometriosi. Infatti, quando si parla di trattamento chirurgico del lendometriosi, bisogna anche dire che questo deve essere seguito da anni di assunzione di pillola; quindi lalternativa è fra una laparoscopia e poi anni di pillola oppure solo anni di pillola. Questo è il reale confronto tra il trattamento medico e quello chirurgico. Cosa ci dobbiamo aspettare da un trattamento far macologico? Dobbiamo avere ben chiaro che il trattamento medico è sintomatico, cioè non è curativo: la malattia non può essere curata dai farmaci ma con il trattamento medico - ventotto - giugno 2008 noi miglioriamo la qualità La chirurgia della vita. Lintervento chirurgico, Lintervento chirurgico, oltre a Ovviamente questo è ormai attuato quasi esclu proponibile nelle donne che sivamente in laparoscopia, permettere la diagnosi certa mediante non cercano una gravidanza oltre a permettere la dia lanalisi del tessuto prelevato, perché tutti i farmaci che gnosi certa di endometriosi abbiamo a disposizione mediante lanalisi del tes consente di asportare cisti, noduli o inibiscono lovulazione. suto prelevato, consente di altre formazioni prodotte dalla È stato anche dimostrato aspor-tare cisti, noduli o che il trattamento medico altre formazioni prodotte malattia. non migliora la prognosi dallestendersi della ma riproduttiva della malata lattia nei vari distretti del infertile: a quello dovrà corpo. pensare o la chirurgia o la fecondazione assistita. Naturalmente, lapproccio è conservativo rispetto agli Il trattamento medico deve essere a lungo termine e organi genitali interni in riferimento sia alle attese di attualmente gli unici farmaci che possano essere usati per maternità della donna sia alle molteplici ricadute positive lunghi periodi da una paziente con endometriosi sono o la che gli ormoni sessuali hanno sulla salute in generale. pillola o i progestinici, con eccezioni che devono rimanere La laparoscopia è una tecnica chirurgica relativamente tali. poco invasiva che prevede tre o quattro piccoli buchi, uno a livello dellombelico, uno a livello dellattaccatura dei Il trattamento medico può mettere al riparo da peli pubici e uno o due laterali; attraverso questi piccoli successive recidive? fori viene inserito uno strumento a fibre ottiche che permette Secondo un nostro recente studio, che ha coinvolto di vedere, ingrandita su un monitor, la cavità peritoneale. pazienti operate per cisti endometriosiche dellovaio che Affinché il chirurgo possa lavorare agevolmente, è nel periodo post-chirurgico hanno preso la pillola per anni necessario che sia insufflata dellanidride carbonica, un o che non hanno preso la pillola, abbiamo visto che, mentre gas che tiene disteso laddome e permette una migliore la probabilità di recidiva delle cisti endometriosiche è di esplorazione degli organi. alcune unità percentuali nel gruppo trattato con pillola, nel gruppo senza pillola il rischio è circa del 50% in tre anni. Talvolta la pillola o il progestinico vengono prescritti nella formula 21 giorni di sommini strazione più 7 di sospensione, talvolta invece nella formula della somministrazione continuata senza sospensione. Può spiegarci la differenza delle due po sologie in riferimento al trattamento dellen dometriosi? Lintervallo di 7 giorni è stato regalato alle donne dalla divisione marketing delle case far maceutiche a puro scopo psicologico, ma non cè alcun razionale biologico per un sanguina mento mensile che, peraltro, non è una normale mestruazione; in particolare poi quando questo sanguinamento crea problemi non cè nessuna ragione di averlo. Se lendometriosi viene dalla mestruazione, è ovvio che, nel momento in cui aumenta il numero di mestruazioni e di ovulazioni, il rischio di malattia aumenta. Molti studi indicano che la menorrea (assenza di mestruazione) spesso è più salutare dellalternativa e che ci sono malattie causate direttamente dalle mestruazioni, come lendometriosi, che diminuirebbero con lame norrea. Dobbiamo perciò considerare la me struazione come un fenomeno fisiologico, ma non necessariamente desiderabile. pugliasalute Particolare dell'opera "La Nascita di Venere" di S. Botticelli - ventinove - giugno 2008 Quando invece la chirurgia è controindicata? La chirurgia è controindicata: 1. quando non cè dolore. 2. quando non ci sono grosse masse a livello delle ovaie. 3. quando la terapia medica funziona. 4. quando è troppo pericoloso operare perché è pesan temente invasa la vescica fino a interessare il trigono (il triangolo tra gli ureteri e luretra) oppure i nervi sono pesantemente presi dallendometriosi con rischi molto alti di complicanze. Se si evidenziano nuove lesioni endometriosiche, occorre necessariamente intervenire di nuovo? Se la paziente sta bene, se sessualmente non ha pro blemi, se i sintomi presentati prima dellintervento prece dente non ci sono più nonostante lindividuazione di nuove aree endometriosiche, lindicazione è di non rioperare. In ogni caso, dopo aver studiato tutti i dati raccolti in fase preliminare, la decisione di intervenire, certamente non semplice, deve essere presa insieme alla paziente. Infatti, conosciamo molto poco dellevoluzione di questa malattia, di quali possano essere le conseguenze di una scelta piuttosto che di unaltra. Oltre la clinica Per la donna che vive lendometriosi come ciò che invade il suo corpo, che compromette la funzionalità dei suoi organi, che le impedisce di diventare madre, questa malattia non è soltanto una questione clinica. Soffrire di endometriosi infatti può significare convivere con il dolore, un inquilino invadente non facile da sopportare che condi ziona pesantemente la vita della persona che ne è afflitta. Facciamoci aiutare da qualche numero. pugliasalute Ass oc ia Quali sono le indicazioni allintervento? La chirurgia è assolutamente indispensabile nei se guenti casi: 1. quando cè una grave sofferenza renale evidenziata da urografia, uroRMN o scintigrafia che mettano in evidenza una stenosi delluretere. 2. quando si ha linvasione del retto in relazione al grado della stenosi intestinale, valutabile in seguito a clisma opaco o a ecoendoscopia. Infatti, quando si riscontra uno stato subocclusivo, cioè una stenosi superiore al 60%, non intervenire potrebbe essere molto rischioso; con una stenosi dell80%, lintervento è quasi obbligatorio. 3. quando la terapia medica ha fallito. 4. quando si ritiene che latto chirurgico sia un intervento semplice, cioè nel caso in cui lintestino non sia coinvolto e ci siano pochi rischi di complicanze. Se non è indispen sabile latto chirurgico e se non cè un problema di sterilità, la terapia medica deve essere messa in primo piano. liana En e Ita do n o m zi si rio et Per saperne di più Abbiamo incontrato il dott. Luca Minelli, Direttore del reparto di Ginecologia dellOspedale Sacro Cuore di Negrar-Verona, che afferma che Latto chirurgico è tuttaltro che scontato. Uno studio condotto in Europa rileva che: il 78% delle donne intervistate non può occasional mente compiere le proprie attività giornaliere abituali. il 36% ha avuto problemi in ambito lavorativo: perdendo il lavoro, dovendo ridurne lorario, dovendo cambiare attività; il 6% chiede un aiuto economico a causa dellendo metriosi, riconosciuta in alcuni Paesi come malattia invalidante. 30 miliardi di euro in Europa sono la stima del costo annuale in termini di ore lavorative perse, da aggiungere alla spesa sanitaria sia statale sia personale. Per non parlare delle ore di studio perse dalle adole scenti e del conseguente condizionamento dei loro progetti di vita. E linfertilità? Non poter avere figli non è soltanto un sintomo accostato agli altri, ma una ripercussione profonda nelle scelte di vita e di famiglia, un dolore silenzioso e invisibile che tante volte porta via un sogno lasciando la fatica del riscatto a caro prezzo di una femminilità cui viene chiesto di guardare altrove. Le donne affette da endometriosi non sono più sole. LAssociazione Italiana Endometriosi Onlus è lunica associazione italiana costituita e gestita interamente da donne affette da endometriosi. Dal 1999 offre sostegno alle donne affette da questa patologia, diffonde informazioni corrette e complete sulla malattia, non solo tra il pubblico in generale, ma anche tra i professionisti della salute, per rendere tutti più consapevoli di cosa significhi avere la vita condizionata dallendometriosi. Inoltre, lavora con le istituzioni per arrivare allapprovazione di una legge che tuteli le donne affette da endometriosi e promuove la ricerca scientifica per eradicare il problema in modo definitivo. Per scoprire tutte le attività dellAIE Onlus, le sedi dei suoi gruppi di auto-aiuto, i convegni e gli appuntamenti di approfondimento delle tematiche legate allendometriosi: www.endoassoc.it. - trenta - Per saperne di più; Associazione Italiana Endometriosi Onlus casella postale 114 - 20014 Nerviano MI tel/fax: 0331589800 e-mail: [email protected] sito: http://www.endoassoc.it *Vicepresidente dellAssociazione Italiana Endometriosi Onlus giugno 2008