ISTANZA NO SLOT 2015
Transcript
ISTANZA NO SLOT 2015
D.G.C. 221/2015 Allegato b) Al COMUNE di MARSCIANO Area Sviluppo Economico Trasporti Tempo libero Largo Garibaldi, 1 06055 Marsciano (PG) ATTRIBUZIONE MARCHIO REGIONALE “NO-SLOT” (Legge Regionale 21 novembre 2014 n. 21) Il/La sottoscritto/a cognome nome Luogo di nascita provincia o stato estero di nascita codice fiscale cittadinanza data di nascita sesso M F comune di residenza provincia o stato estero di residenza via, viale, piazza, ecc. (per i soli cittadini non comunitari) C.A.P. numero civico permesso di soggiorno / carta di soggiorno n° rilasciato da motivo del soggiorno data di rilascio valido fino al rinnovato il (o estremi raccomandata) in qualità di titolare dell'impresa individuale: codice fiscale partita IVA sede nel comune di provincia o stato estero via, viale, piazza, ecc. numero civico iscrizione al Registro Imprese presso la Camera di Commercio I.A.A. di C.A.P. telefono numero Registro Imprese in qualità di legale rappresentante della società: denominazione sociale codice fiscale partita IVA sede nel comune di provincia o stato estero via, viale, piazza, ecc. numero civico iscrizione al Registro Imprese presso la Camera di Commercio I.A.A. di C.A.P. telefono numero Registro imprese RECAPITI per segnalazioni: ℡ Telefono Cellulare @ E-mail Fax 1 D.G.C. 221/2015 Allegato b) CHIEDE il rilascio del “Marchio Regionale No-Slot” di cui alla Legge Regionale n. 21 del 21/11/2014, a tale scopo il/la sottoscritto/a, sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle implicazioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 nonché delle conseguenze di cui all’art. 21 della legge 7.8.1990 n. 241 in caso di dichiarazioni mendaci o false attestazioni, ai sensi degli articoli. 46 e 47 del citato D.P.R. 445/2000, DICHIARA di non detenere apparecchi da gioco di cui all’art. 110 coma 6 e 7 del T.U.L.P.S., all’interno della propria attività, sita nel Comune di Marsciano, Fraz._________________________ Via/Piazza _________________________________ n. ___. di impegnarmi a non collocare all’interno dell’attività della quale sono titolare e fino al 31/12/2018 alcun apparecchio da gioco di cui all’art. 2 del presente Avviso; di impegnarmi a restituire e versare l’importo derivante dal calcolo della riduzione I.R.A.P. del 0,92% oltre agli interessi di Legge, qualora sia accertata la perdita dei requisiti che hanno dato origine all’agevolazione. di impegnarmi a restituire e versare l’importo derivante dal calcolo della riduzione I.R.A.P. del 0,92% oltre agli interessi di Legge, qualora venga accertato la ricollocazione degli apparecchi da gioco di cui all’art. 2 del presente Bando, nel caso di cessione dell’attività senza impegno del subentrante a non collocare apparecchi da gioco. di essere informato delle conseguenze civili e penali previste dalla legislazione vigente, derivanti da attestazioni o dichiarazioni mendaci. Informativa ai sensi dell’art. 13 del decreto legislativo 30.06.2003 n. 196 I dati contenuti nel presente documento sono richiesti in quanto previsti dalle disposizioni vigenti in materia e necessari per la conclusione del procedimento per il quale sono resi e verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo. Il conferimento dei dati ha carattere obbligatorio e, pertanto, il mancato conferimento comporta l’invalidità del procedimento. Le operazioni di trattamento saranno effettuate anche con l’ausilio di mezzi informatici e comprenderanno operazioni di registrazione e di archiviazione. In ogni momento, l’interessato potrà esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs. 196/2003; Responsabile del trattamento è il Responsabile dell’Area Sviluppo Economico Trasporti Tempo Libero – Giuseppe Bianchi. ALLEGATI: fotocopia del documento di riconoscimento (in corso di validità) per i cittadini stranieri, fotocopia del permesso di soggiorno (in corso di validità) Marsciano, …………….……………… firma (per esteso) ………………………...…………………………………. COMUNE DI MARSCIANO – AREA SVILUPPO ECONOMICO TRASPORTI TEMPO LIBERO Codice identificativo:. c_e975 . - Partita IVA e codice fiscale: 00312450547 Largo Garibaldi 1 – 06055 Marsciano (PG) Tel. 075 8747239 / 240 – Fax 075 8747288 – Tel Responsabile 075 8747252 url: www.comune.marsciano.pg.it – e-mail: [email protected] p.e.c.: [email protected] 2