Mod

DIPARTIMENTO INTEGRATO DELLA PREVENZIONE
S.C. SERVIZIO IGIENE E SANITA' PUBBLICA
S .S. IGIENE DEL TERRITORIO
Al Dipartimento Integrato della Prevenzione
Servizio di Igiene e Sanità Pubblica - S.S. Igiene del Territorio
Via della Consolata 10
10122 TORINO
□ PERIZIA ALLOGGIO PER:CONTRATTO DI SOGGIORNO PER LAVORO SUBORDINATO
□ RICHIESTA DI PERIZIA ALLOGGIO PER DECRETO FLUSSI
(D. L.vo 286/98 – D.P.R. 334/2004 e successive modifiche e integrazioni)
Il sottoscritto__________________________________________________________________
nato a_________________________________ il ____________________tel: ______________
residente a ____________________ via __________________________________________
domiciliato a Torino in via ____________________________________________n°_________
in qualità di:
AFFITTUARIO
PROPRIETARIO
OSPITE
dei Sigg.________________________________________________________________________
CHIEDE l’esecuzione di sopralluogo nell’alloggio sito in Torino, via ______________________
____________________________________n. __________ scala _____________ piano _______
al fine di verificarne le condizioni igieniche e l’idoneità abitativa.
Si dichiara che attualmente tale unità abitativa è abitata complessivamente da n° ________persone
di cui n° ____ minori di anni 15)
nome e indirizzo del proprietario ____________________________________________________
via ______________________________________________________tel_____________________
nome e indirizzo dell’amministratore __________________________________________________
____________________________________________________tel. _________________________
Si allega ricevuta di versamento di € 55,16 (cfr. D.G.R. n. 42 – 12939 del 5.07.04)
Torino,_______________________________Firma _____________________________________
N.B. al ritiro del certificato dovrà essere consegnata 1 marca da bollo di € 14,62 INFORMATIVA: Ai sensi del D. L.vo. 196/2003, art.13 si dichiara che i presenti dati sono prescritti dalle disposizioni
vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.
(3/IT/PA/LS)/DF)
STRUTTURA COMPLESSA SERVIZIO IGIENE E SANITA’ PUBBLICA
STRUTTURA SEMPLICE IGIENE DEL TERRITORIO
Segreteria 1° piano stanza 19
Via della Consolata 10 – 10122 Torino
www.regione.piemonte.it/sanita
Tel. 011 5663109 – fax 0115663016 - e-mail: [email protected]