Modulo di iscrizione abbonamento RIVER MARATHON CUP 2017

Modulo di iscrizione abbonamento RIVER MARATHON CUP 2017
Compilare BENE in stampatello e spedire unitamente alla ricevuta di pagamento:
Fax 0376 340915 mail: [email protected]
Codice Tessera 2017 N°: _______________________ (se NON disponibile il numero tessera 2017, indicare il numero 2016 e
APPENA DISPONIBILE aggiornare tramite mail il nuovo codice)
Ente :______________
(solo ENTI della CONSULTA)
Società:_________________________________________________Cod Soc.:___________________________
Cognome:_______________________________ Nome:______________________________
Sesso: M F
Data di nascita:_________________ Indirizzo:____________________________________________________
Comune di Residenza: ________________________________________ CAP: __________________ Pr:_____
tel / cel:_____________________________Mail:___________________________________________________
N° scarpa___ Taglia maglia: ______
ISCRIZIONE ABBONAMENTO, attenzione alla giusta opzione ed alla data di PAGAMENTO!!!!
(PER L’ISCRIZIONE ALLA SINGOLA GARA, FARE RIFERIMENTO AL SITO di ogni singola manifestazione)
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€ 70,50 fino al 31/01/2017 per tutte le categorie agonistiche amatoriali (solo maggiorenni)
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Opzione RIDUZONE € 20,00 perché sono già iscritto al circuito Easy Cup 2017
€ 79,50 fino al 17/02/2017 per tutte le categorie agonistiche amatoriali (solo maggiorenni)
Opzione MAGGIORAZIONE € 16,00 per iscrizione “GRAN COMBINATA Team Sculazzo” con aggiunta
della gara del 14 Maggio 2017 AIRONBIKE, a Guastalla
Le quote comprendono:
- iscrizione automatica a tutte le 3 prove (in ordine di data di pagamento) beneficiando dei relativi criteri di assegnazione
griglia; tutti i pacchi gara/omaggi/gadget di ogni gara così come previsti e spiegati da ogni singolo regolamento gara (in
funzione del numero massimo previsto da ogni gara); tutti i servizi previsti da ogni singola gara (pasta party, assistenza
medica e meccanica, etc.).
- il diritto fisso di segreteria di € 1,50 PER ATLETA (come scritto sul regolamento). Tale quota non si paga tramite la semplice procedura on-line sul sito https://www.mysdam.net/i_36094
- il gadget per i primi tutti gli abbonati, la LUCE / POMPA
Ho pagato €_______,00 tramite: (attenzione a fare i conti corretti…..)
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BONIFICO: IT 08 D 03032 57900010000001793 ; Banca CREDEM, intestato a SMS SPORT SERVICE SRL ; causale “Abbonamento River Marathon Cup”
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PAGAMENTO DIRETTO a: ______________________________________ il:___________________
Dichiaro che i dati forniti corrispondono a verità, consapevole che eventuali dichiarazioni mendaci comporteranno la mia espulsione dalla
manifestazione; di aver esaminato il Regolamento della manifestazione e di accettarlo integralmente quale disciplina del rapporto con
l’organizzatore e l’azienda SMS SPORT srl che ne cura la segreteria, assumendo gli oneri ivi previsti; di prestare il consenso al trattamento dei dati personali effettuato dall’organizzatore e dall’azienda SMS SPORT srl che ne cura la segreteria in relazione alla organizzazione
della presente manifestazione.
Dichiaro di essere consapevole che tale manifestazione comporta uno sforzo intenso e prolungato e dei normali e prevedibili rischi connessi all’attività e di impegnarmi pertanto ad affrontare l’attività in condizioni adeguate; di sollevare l’organizzatore della manifestazione
dal risarcimento degli eventuali danni derivanti dai normali e prevedibili rischi legati all’attività, salvo il diritto di ottenere la liquidazione
dell’assicurazione nelle ipotesi previste dalla polizza assicurativa; di autorizzare l’organizzatore di e l’azienda SMS SPORT srl all’invio di
informazioni inerenti lo sport di interesse per gli atleti; dichiaro altresì di consentire l’utilizzo di fotografie, immagini filmate, registrazioni,
derivanti dalla mia partecipazione alla manifestazione per ogni legittimo scopo, anche pubblicitario
Data: _____________________
firma________________________________________