FISIOTERAPIA Modulo di richiesta rimborso spese fuori rete

FISIOTERAPIA
Modulo di richiesta rimborso spese fuori rete
Sezione A - Da compilare a cura dell'Assicurato (in stampatello)
Inviare la documentazione via web cliccando sul link:
https://secure.firenzerifredi.it/
Generali Italia Spa - Agenzia di Firenze Rifredi
IMPORTANTE: si prega di allegare copia della prescrizione DEL MEDICO SPECIALISTA con la diagnosi
Per informazioni sullo stato della liquidazione del sinistro: [email protected]
Titolare di Polizza (*campi obbligatori)
cognome*
nome*
data di nascita*
codice fiscale*
indirizzo*
cap*
città*
provincia*
cellulare
email*
telefono*
codice iban del titolare di polizza*:
Cod
paese
check
cin
abi
Beneficiario delle cure mediche:
cab
titolare stesso
conto
familiare inserito nel nucleo assicurato
Nel caso il beneficiario delle cure fosse un Familiare iscritto nel nucleo assicurato, indicare:
cognome*
data di nascita*
Indicare se si tratta di:
nome*
codice fiscale*
INFORTUNIO(1)
PATOLOGIA(2)
(1) In caso di infortunio accertato da Pronto Soccorso o da struttura sanitaria che abbia effettuato il primo soccorso dovranno essere trasmessi:
- Copia della certificazione del Pronto Soccorso o della struttura sanitaria attestante l’infortunio
- Copia della fattura dalla quale si evinca che il trattamento è stato effettuato da personale medico o paramedico abilitato in terapia della riabilitazione il cui titolo dovrà
essere comprovato dal documento di spesa (medico o da personale sanitario riconosciuto dalla vigente legislazione (fisioterapista, terapista della riabilitazione, o
titolare di diplomi equipollenti – D.M. 27 luglio 2000 – GU n. 190 del 16/08/2000))
(2) Nel caso delle particolari patologie che consentono l’accesso ai trattamenti fisioterapici dovranno essere inviate:
- Copia della certificazione del medico specialista la cui specializzazione sia inerente alla patologia denunciata attestante la natura della patologia
- Copia della fattura dalla quale si evinca che il trattamento è stato effettuato da personale medico o paramedico abilitato in terapia della riabilitazione il cui titolo dovrà
essere comprovato dal documento di spesa (medico o da personale sanitario riconosciuto dalla vigente legislazione (fisioterapista, terapista della riabilitazione, o
titolare di diplomi equipollenti – D.M. 27 luglio 2000 – GU n. 190 del 16/08/2000))
INFORMATIVA AI SENSI DELL'ARTICOLO 13 DEL D.LGS. 196/2003
Nel rispetto della normativa vigente, La informiamo che Generali Italia S.p.A, Titolare del trattamento, tratterà i dati personali contenuti nel presente preventivo con le modalità e
procedure - effettuate anche con l’ausilio di strumenti elettronici - strettamente necessarie per fornirLe i servizi assicurativi richiesti.
Tali dati possono essere conosciuti dai nostri collaboratori in qualità di Responsabili o di Incaricati dei trattamenti suddetti; per taluni servizi utilizziamo società del Gruppo Generali
ed altre società di nostra fiducia, che svolgono per nostro conto compiti di natura tecnica, organizzativa e operativa in qualità di Responsabili o di Titolari autonomi di trattamenti. I
Suoi dati non sono soggetti a diffusione. Senza i Suoi dati non potremo fornirLe i nostri servizi, in tutto o in parte.
Ai sensi dell’art. 7 D. Lgs. 196/2003 Lei ha diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i suoi dati presso di noi, la loro origine e come vengono utilizzati; ha inoltre il diritto di farli
aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento rivolgendosi al Responsabile ex art. 7 D. Lgs. 196/2003: Generali Corporate Services
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Ogni informazione in merito ai soggetti o alle categorie di soggetti cui vengono comunicati i dati o che possono venirne a conoscenza in qualità di Responsabili o Incaricati preposti ai
trattamenti sopra indicati può essere richiesta al citato Responsabile ex art. 7 D. Lgs. 196/2003. Il sito www.generali.it riporta le informative aggiornate ed ulteriori notizie in merito
alle politiche privacy della nostra Società, tra cui l’elenco aggiornato dei Responsabili.
Sulla base di quanto sopra, apponendo la Sua firma in calce, Lei può esprimere il consenso al trattamento dei dati, anche sensibili, effettuato dalla Società, alla loro comunicazione ai
soggetti sopra indicati e al trattamento da parte di questi ultimi.
Data*
Firma dell'Assicurato*
Pronto-Care - Numero Verde 800 199 722 - Fax 031 5472136 - Email: [email protected]
www.pronto-care.com
Sezione B - Da compilare a cura del Fisioterapista (in stampatello)
Dati Fisioterapista (*campi obbligatori)
cognome*
nome*
ragione sociale*
p.IVA*
indirizzo
cap
città
provincia
telefono
codice fiscale*
email
Dati titolo di studio del Fisioterapista curante (*campi obbligatori)
cognome e nome del Fisioterapista curante*
specificare se*
Fisioterapista
Massofisioterapista
durata del corso di Laurea/Diploma*
luogo e data di conseguimento della Laurea/Diploma (gg/mm/aaaa)*
TRATTAMENTI EFFETTUATI
N.sedute
Prestazioni fisioterapiche individuali
Minuti per
seduta
Costo unitario
Rieducazione posturale individuale
Chinesiterapia segmentaria effettuata dal fisioterapista
Riabilitazione neuromotoria (per pz neuroleso)
Riabilitazione respiratoria
Riabilitazione cardiologica (per pz cardioleso)
Riabilitazione viscerale (per patologia)
S1002
S1003
S1004
S1005
S1006
S1007
Massoterapia
Massoterapia distrettuale
Linfodrenaggio manuale
S2001
S2002
Terapie fisiche
Elettroterapia antalgica (tens ionoforesi, diadinamica, interferenziali)
Elettroterapia di stimolazione
Ultrasuonoterapia a manipolo (non fissa)
Laserterapia a scansione
Laserterapia a manipolo
Laserterapia ad alta potenza
Magnetoterapia
Ipertermia
Onde d'urto
Tecarterapia
S4001
S4002
S4003
S4004
S4005
S4006
S4007
S4008
S4009
S4010
Altre prestazioni
S9999
S9999
S9999
S9999
Logopedia
VALUTAZIONE FUNZIONALE (POST-CURA)
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 %
GRADO DI DOLORE (POST-CURA)
MIN
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10
MAX
Attenzione: si prega di allegare copia della prescrizione DEL MEDICO SPECIALISTA con la diagnosi
Data*
Timbro e Firma del Fisioterapista*
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