Modulo d`iscrizione CORSO BASE AUTISTI VEICOLI 4x4 Sede di
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Modulo d`iscrizione CORSO BASE AUTISTI VEICOLI 4x4 Sede di
Modulo d’iscrizione: da restituire compilato al fax 06.81100356 Oppure tramite e-mail: [email protected] Modulo d’iscrizione CORSO BASE AUTISTI VEICOLI 4x4 Sede di svolgimento del corso: Pista Barboni di Lusso - Loc. Casali Serravalle di Chienti (MC) Data: venerdì 27 e sabato 28 novembre 2015 Partecipante: Cognome _________________________________ Nome ________________________________ Luogo di nascita _________________________ Prov. ______ Data di nascita _________________ Indirizzo ___________________________________________CAP _________ Città ______________________________________________ Pr. ____ Azienda _________________________________________ Attività _________________________ Ruolo in azienda __________________________________ Tel. ____________________________ Cell. ___________________________ e-mail __________________________________________ Dati per la fatturazione: Azienda _____________________________________ CCIAA / REA ______________________ Indirizzo ______________________________________________________ CAP ____________ Città _____________________________________ Pr. _____ P.I. _________________________ Note: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Quota di partecipazione: € 500,00 + IVA 22% Modulo d’iscrizione: da restituire compilato al fax 06.81100356 Oppure tramite e-mail: [email protected] Data _________________________ Timbro e firma ________________________________________. Lo scrivente ____________________________________ CHIEDE Di essere ammesso/a al corso di cui all’intestazione e si impegna a versare la quota di partecipazione indicata entro 7 (sette) giorni lavorativi antecedenti l’inizio del corso stesso, a favore di : D&D srl Via Rubicone 33-Roma 00198 IBAN: IT19M 01005 03239 00000 0000 726 Causale bonifico: Nome e Cognome - Corso BASE AUTISTI VEICOLI 4x4 del 27 e 28 novembre 2015. La suddetta quota comprende 2 pranzi e due coffee break. L’alloggio e la cena sono a carico dei partecipanti che possono usufruire della convenzione stipulata con l’Hotel Plestina a Colfiorito. La fattura sarà inviata a versamento effettuato. Modalità di disdetta: la disdetta dovrà pervenire tramite fax al n. 06.81100356 o tramite e-mail a [email protected] entro e non oltre 7 (sette) giorni lavorativi antecedenti la data di inizio del corso. In tal caso la quota sarà rimborsata. In caso contrario l’intera quota sarà fatturata. Trattamento dati personali - Informativa Si informa il Partecipante ai sensi del D.Lgs. 196/03 che i propri dati personali riportati sulla scheda di iscrizione (“dati”) saranno trattati in forma automatizzata da D&D srl per l’adempimento di ogni onere relativo alla Sua partecipazione al corso, per finalità statistiche e per l’invio di materiale promozionale relativa alla attività aziendale; che la D&D srl è autorizzata a trasmettere i dati ai soggetti che collaborano all’iniziativa di organizzazione e svolgimento dell’evento; il conferimento dei dati è facoltativo. In mancanza, tuttavia, non sarà possibile dar corso al servizio. In relazione ai dati, il partecipante ha diritto di opporsi al trattamento sopra previsto. Titolare e responsabile del trattamento è D&D srl nei cui confronti il partecipante potrà esercitare i diritti di cui al D.Lgs. 196/03 (accesso, correzione, cancellazione, opposizione al trattamento, indicazione delle finalità di trattamento). La comunicazione potrà pervenire tramite e-mail o al fax n. 06-81100356 Modulo d’iscrizione: da restituire compilato al fax 06.81100356 Oppure tramite e-mail: [email protected] Il corso è a numero chiuso, invitiamo pertanto chi fosse interessato a voler confermare la propria partecipazione al più presto e in ogni caso non oltre 7 (sette) giorni lavorativi prima dell’inizio del corso. L’ammissione al corso è subordinata alla disponibilità di posti. L’Organizzazione si riserva la possibilità di annullare il Corso, con relativo riaccredito delle quote d’iscrizione pagate, in caso di mancato raggiungimento del numero minimo dei partecipanti (15 unità). In allegato inviare la copia del bonifico. Data _________________________ Timbro e firma ________________________________________.