la cardiologia veterinaria nel 2014

Transcript

Atti 82_Scivac:Atti 82_Scivac_Milano
82°
82th
21-03-2014
CONGRESSO INTERNAZIONALE
• 28-30 MARZO 2014 - MILANO •
INTERNATIONAL SCIVAC CONGRESS
• 28-30 MARCH 2014 - MILAN •
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2014
LA CARDIOLOGIA VETERINARIA NEL 2014:
dallo stetoscopio alla cardiochirurgia
VETERINARY CARDIOLOGY IN 2014:
from the stethoscope to cardiosurgery
E S T R AT T I R E L A Z I O N I
COMUNICAZIONI BREVI • POSTERS
CONGRESS PROCEEDINGS
S H O R T C O M M U N I C AT I O N S • P O S T E R S
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SOCIETÀ CULTURALE ITALIANA VETERINARI PER ANIMALI DA COMPAGNIA
organizzato da
Soc. Cons. a r.l.
Azienda con sistema qualità certificato ISO 9001:2008
82° INTERNATIONAL CONGRESS
LA CARDIOLOGIA VETERINARIA NEL 2014:
DALLO STETOSCOPIO
ALLA CARDIOCHIRURGIA
28-30 MARZO 2014 - MILANO
E S T R AT T I R E L A Z I O N I
COMUNICAZIONI BREVI • POSTERS
82° INTERNATIONAL CONGRESS
VETERINARY CARDIOLOGY IN 2014:
FROM THE STETHOSCOPE
TO CARDIOSURGERY
2 0 1 4 , 2 8 th - 3 0 th M A R C H - M I L A N
S H O R T C O M M U N I C AT I O N S • P O S T E R S
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COMITATO SCIENTIFICO CONGRESSUALE /
SCIENTIFIC CONGRESS COMMITTEE
MICHELE BORGARELLI
DVM, DrRic, Dipl ECVIM-CA (Cardiology),
Virginia (USA)
DAVID CHIAVEGATO, DVM, Dr Ric, Padova
LUCA FERASIN
DVM, PhD, CertVC, PGCert (HE), Dipl ECVIM-CA
(Card) GPCert (B&PS) MRCVS, UK
MARCO POGGI, DVM, Imperia
FEDERICA ROSSI,
DVM, SVR, Dipl ECVDI, Bologna
ROBERTO SANTILLI
DVM, Dr Ric, Dipl ECVIM-CA (Cardiology),
Samarate (VA)
CONSIGLIO DIRETTIVO SCIVAC /
SCIVAC BOARD
Alberto Crotti Presidente / President
Federica Rossi
Presidente Senior / Senior President
Walter Bertazzolo
Vice Presidente / Vice President
Ludovica Dragone Segretario / Secretary
Guido Pisani Tesoriere / Treasurer
Bruno Peirone Consigliere / Fellow member
Marco Poggi Consigliere / Fellow member
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DIRETTORE SCIENTIFICO /
SCIENTIFIC DIRECTOR
FULVIO STANGA, DVM, Cremona
COORDINATORE CONGRESSUALE /
SCIVAC CONGRESS COORDINATOR
MONICA VILLA
Tel: +39 0372 403504
E mail: [email protected]
SEGRETERIA MARKETING, SPONSOR E
AZIENDE ESPOSITRICI /
MARKETING SECRETARY
FRANCESCA MANFREDI
Tel: +39 0372 403538 - E mail: [email protected]
SEGRETERIA ISCRIZIONI /
REGISTRATION SECRETARY
PAOLA GAMBAROTTI
Tel: +39 0372 403508 - Fax: +39 0372 403512
E mail: [email protected]
ORGANIZZAZIONE CONGRESSUALE /
CONGRESS ORGANIZATION
Soc. Cons. a r.l.
Company with a certified quality system ISO 9001:2008
EV - Eventi Veterinari
Via Trecchi 20 - 26100 CREMONA (Italia)
Società Federata ANMVI
SCIVAC ringrazia gli Sponsor per il sostegno dato all’evento
SCIVAC wishes to thank all the key Sponsors for their support
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82° CONGRESSO INTERNAZIONALE SCIVAC • 28/30 MARZO 2014 - MILANO
LA CARDIOLOGIA VETERINARIA NEL 2014: DALLO STETOSCOPIO ALLA CARDIOCHIRURGIA
82th INTERNATIONAL SCIVAC CONGRESS • 28/30 MARCH 2014 - MILAN
VETERINARY CARDIOLOGY IN 2014: FROM THE STETHOSCOPE TO CARDIOSURGERY
RELATORI / SPEAKERS
RAFFAELLA BLOISE
Cardiologo, IRCCS
Fondazione Maugeri,
Pavia, ITALY
LUCA FERASIN
DVM, PhD, CertVC, PGCert
(HE), Dipl ECVIM-CA
(Cardiology), GPCert
(B&PS), MRCVS
di Bristol, UK
MARCO POGGI
DVM, Imperia, ITALY
MICHELE BORGARELLI
DVM, Dott Ric,
Dipl ECVIM-CA
(Cardiology), Blacksburg,
VA, USA
JENS HÄGGSTRÖM
DVM, PhD, Dipl ACVIM-CA
(Cardiology),
Uppsala, SWEDEN
CECILIA QUINTAVALLA
DVM, Dr Ric,
Parma, ITALY
CLAUDIO MARIA
BUSSADORI
DVM, DM, Dipl ECVIM
(Cardiology),
Milano, ITALY
ANDREA MAZZANTI
Cardiologo, IRCCS
Fondazione Maugeri,
Pavia, ITALY
FEDERICA ROSSI
DVM, SRV, Dipl ECVDI,
Sasso Marconi (BO), ITALY
DAVID CHIAVEGATO
DVM, Dr Ric,
Padova, ITALY
NICOLA MONTEFORTE
Cardiologo, IRCCS
Fondazione Maugeri,
Pavia, ITALY
ROBERTO SANTILLI
DVM, Dipl ECVIM-CA
(Cardiology),
Samarate (VA),
ITALY
SERENA CROSARA
DVM, Dr Ric, Dipl ECVIMCA
(Cardiology),
Torino, ITALY
CHRISTOPHER ORTON
DVM, PhD, DIPL ACVS,
Fort Collins, (CO), USA
MASAMI UECHI
DVM (Cardiology), PhD,
Tokyo, JAPAN
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PROGRAMMA PRELIMINARE / SCIENTIFIC PROGRAM
VENERDì 28 MARZO 2014 / FRIDAY, 28th MARCH 2014
CONTINUING EDUCATION
Chairperson: Marco Poggi
SESSIONE AVANZATA / ADVANCED SESSION
Chairperson: Francesco Migliorini
10.00
Auscultazione cardiaca: tutto quello
che si deve sapere
Cardiac Auscultation Crash Course
J. Häggström (S)
Cardiomiopatia aritmogena del ventricolo
destro nell’uomo
Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy
in humans - A. Mazzanti (I)
10.50
Perché i cani con malattia cardiaca tossiscono?
Why do dogs with heart disease cough?
L. Ferasin (I)
Cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro
nel cane - R. Santilli (I)
Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy in the dog
11.40
12.10
PAUSA CAFFÈ ED ESPOSIZIONE COMMERCIALE / COFFEE BREAK AND COMMERCIAL EXPOSITION
Quando e come utilizzare la radiologia
in un animale cardiopatico?
Radiology in heart diseases: when and how?
F. Rossi (I)
Canalopatie cardiache nell’uomo: dalla fisiologia
al management clinico
Cardiac channelopathies in humans: from mechanisms
to clinical management - R. Bloise (I)
PAUSA PRANZO / LUNCH TIME
13.00
Chairperson: Luca Ferasin
14.30
L’utilizzo nella clinica veterinaria dei biomarker
cardiaci
Clinical use of cardiac biomarker in veterinary
medicine - M. Poggi (I)
Studio della depolarizzazione atriale nei cani
con aritmie sopraventricolari
Atrial depolarization wave analysis in dogs with
supraventricular arrhythmias - R. Santilli (I)
15.20
Un cuore ipocinetico è sempre una cardiomiopatia
dilatativa? - M. Borgarelli (I)
Is a hypokinetic heart always a DCM?
La Sindrome di Brugada: aritmie sopraventricolari e
ventricolari - N. Monteforte (I)
Brugada syndrome: supraventricular and ventricular arrhythmias
16.10
16.50
17.40
18.30
Trucchi e trappole dell’ecocardiografia - D. Chiavegato (I)
Tricks and traps of echocardiography in practice
La malattia degenerativa mitralica: una patologia
semplice?
Why is canine degenerative mitral valve disease
no longer simple? - M. Borgarelli (I)
Tetralogy of fallot associated with an atrial septal defect in a dog (pentalogy of fallot) - C. Agudelo (13’)
L’indice di sfericità per lo studio del rimodellamento cardiaco nel cane: comparazione tra metodiche e
contributo alla loro ottimizzazione - Basile (13’)
Condrosarcoma della valvola tricuspide in un cane - F. Gambini (13’)
Analisi della funzione sinusale nel cane
Evaluation of sinus node function in the dog
R. Santilli (I)
DISCUSSIONE E TERMINE DELLA GIORNATA / QUESTION TIME AND END OF THE DAY
“La gestione nutrizionale della cardipatia iniziale: ACT with SPEED” - Flavio Morchi (I) (15’)
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SABATO 29 MARZO 2014 / SATURDAY, MARCH 29th 2014
Chairperson: Michele Borgarelli
Chairperson: David Chiavegato
09.00
Una patologia cardiaca pre-clinica
deve essere trattata? - J. Häggström (S)
Should I treat an asymptomatic heart disease?
La valutazione della funzione del ventricolo destro
nelle cardiopatie - C.M. Bussadori (I)
Right ventricular function evaluation in cardiopathy
09.50
Qual è il significato clinico di un soffio nel gatto?
Clinical significance of a murmur in a cat
S. Crosara (I)
Occlusione venosa del flusso: principi e applicazioni cliniche
Venous Inflow Occlusion: Principles and Applications
C. Orton (USA)
10.40
L’alleanza del proprietario nella gestione domiciliare
dell’insufficienza cardiaca - S. Crosara (I) (15’)
PAUSA CAFFÈ ED ESPOSIZIONE COMMERCIALE / COFFEE BREAK AND EXIBIT
11.20
Cardiopatie feline: quanto sono importanti
le dimensioni?
Feline cardiomyopathy. Does the size matter?
L. Ferasin (I)
PDA indicazione al tipo di procedura, valutazioni
morfologiche e funzionali pre e post operatorie
e complicanze - C.M. Bussadori (I)
PDA: Indication to the procedure, pre and post-operative
morphological and functional assessments and complications
12.10
Approccio diagnostico alle tachicardie
Diagnostic approach to tachycardia
R. Santilli (I)
Trattamento chirurgico delle patologie cardiache congenite
nel cane e nel gatto - M. Uechi (J)
Surgical treatment for congenital heart disease in dogs and cats
13.00
Chairperson: Marco Poggi
14.30
Approccio diagnostico alle bradicardie
Diagnostic approach to bradycardia - R. Santilli (I)
Impianto di condotto polmonare e valvola tricuspide nel cane
Tissue engineering pulmonary conduit valve and tricuspid
valve implantation in dogs - M. Uechi (J)
15.20
Approccio terapeutico all’insufficienza cardiaca acuta
Management of acute congestive heart failure
D. Chiavegato (I)
Elementi valutativi morfologici e funzionali del paziente
con stenosi subaortica
Morphologic and functional assessment of patients
with subaortic stenosis - C. Quintavalla (I)
16.10
16.50
Approccio terapeutico all’insufficienza
cardiaca cronica
Management of chronic congestive heart failure
M. Borgarelli (I)
17.40
L’incubo del tromboembolismo felino
Feline Aortic Thromboembolism:
the clinician’s nightmare - L. Ferasin (I)
18.30
Valutazione ecocardiografica delle alterazioni morfologiche del ventricolo destro
in cani di razza bulldog inglese affetti da aritmie ventricolari familiari - D. Lenoci (13’)
Paroxysmal atrial fibrillation in 8 dogs with neurally mediated syncope D.M. Porteiro (13’)
Baseline concentrations of brain natriuretic peptide in german shepherd dogs L. Spasojevic Kosic (13’)
Diagnosi ecocardiografica delle cardiopatie congenite rare
Echocardiographic diagnosis of complex congenital
heart disease - C.M. Bussadori (I)
DISCUSSIONE E TERMINE DELLA GIORNATA / QUESTION TIME AND END OF THE DAY
Ruolo dell'elettrocardiografia nell'iter diagnostico dell'insufficienza cardiaca congestizia del cane
Role of electrocardiography in the diagnostic workup of cardiac failure - Roberto Santilli (I) (15’)
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DOMENICA 30 MARZO 2014 / SUNDAY, 30
th
MARCH 2014
Chairperson: Luca Ferasin
09.00
Quale approccio interventistico è disponibile
per il mio paziente?
What interventional cardiology is available
for my patient? - C.M. Bussadori (I)
Implicazioni cliniche dei meccanismi di signaling nella
patologia degenerativa cronica mitralica nel cane
Signaling pathways in mitral valve degeneration: what do
we know and possible clinical implications - C. Orton (USA)
09.50
Pericardiocentesi, toracocentesi e
centesi addominale
Pericardiocentesis, thoracocentesis
and abdominocentesis - S. Crosara (I)
Malattia mitralica degenerativa: genetica e programmi
di selezione
Chronic degenerative mitral valve disease: genetics
and breeding programs - J. Häggström (S)
10.40
11.20
Come, quando e perché effettuare
una pericardiectomia?
When, how and why to perform a pericardectomy
in small animal practice? - C. Orton (USA)
Ecocardiografia 3D in cani con malattia mitralica:
vantaggi e limiti
3D Echocardiography in dogs with mitral valve disease:
advantages and limits - M. Borgarelli (I)
12.10
Review sull’ipertensione polmonare
Review on Pulmonary Hypertension
D. Chiavegato (I)
Nuove terapie interventistiche per l’insufficienza mitralica tecniche transcatetere
New and Emerging Interventions for Mitral Regurgitation Focus on transcatheter techniques - C. Orton (USA)
13.00
Chairperson: David Chiavegato
Chairperson: Claudio Bussadori
14.30
Farmaci antiaritmici: come e quando utilizzarli?
Antiarrhythmic drugs. When and How to use them?
R. Santilli (I)
Malattia degenerativa mitralica: l’opzione chirurgica
Mitral valve repair in dogs with chronic degenerative
mitral valve disease M. Uechi (J)
15.20
Review sull’ipertensione sistemica
Review on Systemic Hypertension - M. Poggi (I)
Tavola rotonda sulla malattia mitralica - Tutti i relatori
Mitral valve disease: panel discussion - All speakers
16.10
DISCUSSIONE E TERMINE DEL CONGRESSO / QUESTION TIME AND END OF THE DAY
POSTER
Incontra gli autori dei poster sabato 29 marzo durante la pausa pranzo 1.00 pm-2.30 pm
Meet the posters’ authors on Saturday March 29th 1.00 pm - 2.30 pm
Late amplatzer device displacement after percutaneous pda embolization - A. Janiszewski
Cardiopatia congenita complessa in un cane corso di 5 mesi - F. Farina
Pericardite settica da corpo estraneo vegetale e tamponamento cardiaco in un cane - Diagnosi e trattamento - G. Semprini
Cardiac arrhythmias in dogs with mitral regurgitation - H. Alihosseini
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ESTRATTI DELLE RELAZIONI
IN LINGUA ORIGINALE
Educazione continua
IN ORIGINAL LANGUAGE
Continuing Education
Questo volume di atti congressuali riporta fedelmente quanto fornito dagli autori
che si assumono la responsabilità dei contenuti dei propri scritti.
Gli estratti sono elencati in ordine alfabetico secondo il cognome del relatore
e quindi in ordine cronologico di presentazione.
These proceedings report faithfully all abstracts provided by the authors
who are responsible of the content of their works.
The abstracts are listed in alphabetical order by surname
and then in chronological order of presentation.
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Jens Häggström
DVM, PhD, Dipl ACVIM-CA (Cardiology),
Uppsala, Sweden
Ingrid Ljungvall
DVM, PhD, Department of Clinical Sciences, Faculty of Veterinary
Medicine and Animal Science, Swedish University of Agricultural Sciences,
Uppsala, Sweden
Auscultazione cardiaca:
tutto quello che si deve sapere
Cardiac auscultation crash course
Venerdì, 28 marzo 2014, ore 10.00
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INTRODUCTION
Cardiac auscultation is an important component of the physical examination in
dogs and cats with suspected cardiac disease. An exact diagnosis can seldom be established based solely on cardiac auscultation, but optimal auscultation technique can
substantially narrow down the list of differential diagnoses. Auscultation allows assessment of heart rate, rhythm, and presence of abnormal sounds, such as murmur,
click, and additional heart sounds. Heart murmurs are frequently found in dogs and
cats at visits to veterinary clinics. Sometimes, these cats are brought to the clinic because of clinical signs of disease. More commonly, the murmur is discovered at routine visits (vaccinations, neutering etc.). The finding of a murmur in a cat may cause
problems in deciding for anesthesia or not, and a possible heart condition in a pet may
be very discomforting knowledge for the owners. Furthermore, a proportion of these
pets are valuable pure-bred animals used for breeding. The presence of heart disease
in these pets, congenital or acquired, will inevitably be problematic for the breeder.
THE STETHOSCOPE
A number of commercially available stethoscopes are to be found on the market.
Most of the better quality standard stethoscopes, as well as a sensor based stethoscopes, are adequate for use in veterinary practice. Nevertheless it is important to become familiar with the stethoscope you have chosen and how normal and abnormal
heart and lung sounds are perceived using this particular instrument. It is important
to obtain a stethoscope with ear pieces that fit snugly, this avoids discomfort during
prolonged auscultation and to reduces the “leakage” of sound around the ear pieces.
For most people it is useful to angle the ear pieces to better fit the ear canal, avoiding “leakage. A leakage is one cause for problems in the auscultation of abnormally
low intensity heart sounds or failure to detect murmurs. It is useful to have a stethoscope with bells and diaphragms of different sizes. A small sized bell (pediatric) can
be used to localize the point of maximum intensity (PMI) of murmurs especially in
small dogs and cats. The larger diaphragm is used to screen if the patient has normal
heart sounds or not. An open bell is sometimes useful to detect low frequency sounds,
such as an S3 that might be inaudible using the diaphragm bell. Many standard stethoscopes have unnecessarily long tubing for use with small animals and equines. This
may lead to dampening of the sounds. Fortunately, tubes can although always be
shortened to an appropriate length of 36–46 cm. Several electronical stethoscopes
have been developed during recent decades but none has, so far, become popular.
The reason for this may be that they amplified a wide range of frequencies so that
heart, lung sounds and background noise became difficult to distinguish from each
other. A new sensor (not microphone) based stethoscopes are now available. This
type of stethoscope can also be connected to a computer to store and filter the sounds
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as phonocardiograms (PCG) with simultaneous ECG recording. The possibility to
record, filter and analyze phonocardiograms on computer is a substantial advantage.
The ordinary membrane stethoscope may still be useful for the grading of murmurs
and for comparison with earlier examinations and scientific studies.
Origin of murmurs
The blood flow in normal vessels and hearts is usually laminar, which does not
lead to any turbulence or vibrations, and consequently no heart murmur. Heart murmurs all originate from vibrations created within the cardiovascular system. These
vibrations may originate from a turbulent flow or from changes in viscosity. Howev-
Figure 1 - Flow within the heart and the great arteries is usually laminar and creates no murmur. Situations that can cause turbulent flow and murmurs can be increased flow velocities in a normal vessel, such
as the aorta, but more commonly a turbulent flow is caused by obstructions or a jet flow from valvular incompetence. Murmurs from shunts and valvular incompetence are accordingly created from the combination of high velocity flow through a narrow orifice combined with the flow entering a cardiac structure
with increased diameter.
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er, all animals with heart murmurs do not have heart disease, as some individuals
with normal cardiovascular anatomy may have audible murmurs in early systole.
These murmurs may be caused by a high velocity flow or low fluid viscosity, the latter may occur in severe anemia. Murmurs that have a long duration in systole (more
than 50%) in small animals are often caused by pathological conditions such as
valvular regurgitation, shunting or obstruction of blood flow.
Timing of Murmurs
Evaluation of the timing of murmurs is helpful to the interpretation of the significance of a murmur. A general rule is that pan or holosystolic/diastolic murmurs often are significant, meaning that they indicate heart disease. On the contrary, low intensity early systolic murmurs in all animals and early diastolic murmurs in horses
might be insignificant flow murmurs. Murmurs other than holosystolic or pansystolic that have a duration of more than early systole or diastole are usually indicative
of a cardiac abnormality.
Grading of murmur intensity
Grade 1: A low intensity murmur heard in a quiet environment only after careful
auscultation over a localized cardiac area.
Grade 2: A low intensity murmur heard immediately when the stethoscope is placed
over the point of maximal intensity.
Grade 3: A murmur of moderate intensity
Grade 4: A high intensity murmur that can be auscultated over several areas without
any palpable precordial thrill.
Grade 5: A high intensity murmur with a precordial thrill.
Grade 6: A high intensity murmur with a palpable thrill that may even be heard
when the stethoscope is slightly lifted off the chest wall.
Quality and pitch
The murmurs are often described according to their character to be soft, harsh or
musical in quality and to be composed of mainly low (50-100 Hz), medium (100200hz) or high frequency sounds (400-500hz).
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Auscultation and points of maximal intensity (PMI)
Auscultation should be performed in a quiet environment, and background noise
should be minimized. The patient should preferably be standing on all four limbs
during cardiac auscultation as abnormal sounds, which easily can be mistaken for
heart murmurs, can arise in a recumbent animal due to rubbing of the heart against
the chest wall. Furthermore, localization of area of origin of different cardiac sounds
is more easily achieved in a standing animal.
The entire cardiac area should be auscultated thoroughly. The areas of auscultation of the heart are shown in Figure 2.
Figure 2 - Point of maximal intensity (PMI) left side of thorax: 1-Mitral area, 2-Aortic area,
3- Pulmonic area PMI on right side of thorax 4-Tricuspid area.
The areas of the ventral thorax adjacent to the sternum should always be auscultated in cats, as murmurs and gallop rhythms often are heard best at this location. If
needed, the animal’s mouth should be manually and gently closed for brief periods
of time as panting can generate sounds, which easily can be mistaken for murmurs.
Evaluation of heart sounds and murmurs is often difficult in purring cats.
The purring can be stopped by quickly occluding a nostril, by holding cotton
wool soaked in alcohol near the cat’s nose, or by blowing short bursts of air into the
face of the cat. Breathing sounds, especially in cats, can be mistaken for sounds originating from the heart, and differentiating heart sounds from breath sounds can be
facilitated by watching the cat’s breathing pattern while simultaneously ausculting
the heart.
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Heart rate and rhythm
Dogs in CHF are likely to be tachycardic, although the degree of tachycardia
may be modest. Tachycardia in heart failure patients results from parasympathetic
withdrawal and increased sympathetic tone. Cats in decompensated CHF may present with normal, increased or decreased heart rate. Healthy dogs have either a regular heart rhythm, or a respiratory sinus arrhythmia where the heart rate increases during inspiration and decreases during expiration due to changes in vagal tone. This
phenomenon can be exaggerated, particularly in the presence of respiratory disease.
Dogs presenting with respiratory sinus arrhythmia are unlikely to be in decompensated CHF with pulmonary edema.
Healthy cats normally have a regular heart rhythm, and the finding of respiratory sinus arrhythmia in cats warrants further examination of potential respiratory
disease.
Other arrhythmias in dogs and cats, such as the detection of premature beats or
long periods of asystole can indicate presence of heart disease, and motivates further
diagnostic tests such as an electrocardiogram
Interpretation of heart murmurs
For some cardiac diseases, such as MMVD and aortic/pulmonic stenosis, grading
of murmurs serves as a rough estimate disease severity (Table 2). However, a lack of
agreement exists between severity of cardiac disease and murmur grade for other
conditions, such as for ventricular septal defects, dilated cardiomyopathy (DCM),
and feline cardiomyopathies. Although the majority of canine patients with heart disease have an audible murmur, it is important to remember that some cardiac diseases
(such as pericardial diseases, DCM, atrial septal defects (ASD), right-to-left shunting PDA, and primary myocardial diseases in cats) do not necessarily produce blood
flow turbulence and an audible murmur.
Presence of a heart murmur does not always signal presence of structural cardiac
disease as murmurs in cats and dogs can also arise due to various other physiologic
processes. Physiological murmurs tend to be fairly quiet (grade 1/6-3/6), and may
vary in intensity with changes in heart rate. Mild dynamic right ventricular outflow
tract obstruction is a common cause of murmurs in healthy cats in stressful situations such as examination at a veterinary hospital. Puppies and kittens may have “innocent” physiological murmurs assumed to arise due to large stroke volumes relative
to the size of their great vessels.
These murmurs have usually disappeared by approximately 5 months of age.
Murmurs may also be created in an anemic patient due to the combination of decreased blood viscosity and increased stroke volume. High-output diseases, such as
chronic renal disease and hyperthyroidism, can also give rise to a systolic murmur
due to increased velocity of the ejected blood.
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TABLE 1. Simplified table for presumptive diagnosis of murmur origin in common heart conditions.
Point of maximal
intensity
Timing
Associated heart
conditions
Cause of murmur
Sound quality
Left heart base
Systolic
Physiologic/innocent
murmurs
Turbulence in
aorta/pulmonary artery
Soft or musical.
Crescendo-decrescendo
Aortic and pulmonic
stenosis (Tetralogy of
Fallot)
Turbulence in
aorta/pulmonary artery
Soft to harsh (depending
of disease severity).
Atrial septal defect
Turbulence in
pulmonary artery
If present, soft.
Diastolic
Aortic and pulmonic
regurgitation
Turbulence in left
or right ventricle
Soft, blowing
(barely audible).
Decrescendo
Left axillary
region/left heart base
Continuous
(systole and diastole)
Left to right shunting
patent ductus arteriosus
(PDA)
Turbulence in the main
pulmonary artery
“Machinery” sound of
varying intensity
throughout the cardiac
cycle. crescendodecrescendo in systole
peaking at S2
Left heart apex
Systolic
Mitral regurgitation
(secondary to
Myxomatous mitral
valve disease, mitral
dysplasia etc.)
Turbulence in the left
atrium
Soft (blowing), musical,
or harsh, depending on
disease severity.
Decrescendo or plateau
shaped
Hypertrophic
cardiomyopathy
(with dynamic left
ventricular outflow tract
obstruction)
atrium (caused by
systolic anterior motion
(SAM) of the mitral
valve (and MR)
Soft to harsh, depending
on degree of LV
obstruction and severity
of MR
Right heart apex
Systolic
Tricuspid regurgitation
Turbulence in the right
atrium
Soft to harsh depending
on disease severity.
Decrescendo if mild in
intensity, plateau shaped
when moderate/severe
in intensity
Right heart base
(cranially near the
sternum)
Systolic
Ventricular septal
defects (left to right
shunting)
ventricle.
Harsh and plateau
shaped (occasionally
varying confirmation
throughout systole)
Parasternal
(predominantly
in cats)
Systolic (predominantly
on the left side of the
sternum)
Hypertrophic
cardiomyopathy
(Potentially with left
obstruction)
ventricular outflow tract.
Soft to harsh,
crescendo-decrescendo
Systolic (predominantly
on the right side
of the sternum)
Dynamic right
obstruction (DRVOTO)
ventricular outflow tract.
Soft crescendodecrescendo
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SUGGESTED READING
Ettinger SJ. and Suter PF. Heart sounds and phonocardiography. In: Canine Cardiology. Philadelphia: WB Saunders Company,1970: Chapter 2.
Kvart C and Häggström J. Cardiac Auscultation and Phonocardiography in dogs horses and
Cats. Uppsala 2002. IBSN 91-631-2837-3.
Höijer-Olsen L, Häggström J, and Pedersen HD. Acquired Valvular Heart Disease. In: Ettinger SJ, Feldman E, eds. Textbook of Veterinary Internal Medicine. Diseases of Dogs and
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Luca Ferasin
DVM, PhD, CertVC, PGCert (HE),
Dipl ECVIM-CA (Cardiology), GPCert (B&PS),
MRCVS di Bristol, UK
Perché i cani con malattia
cardiaca tossiscono?
Why do dogs with heart
disease cough?
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Cough reflex (CR) is an important physiological function to preserve the normal
health of the respiratory tract. The importance of cough in maintaining respiratory
health is evident in clinical situations where the cough reflex is ineffective, such as
muscle weakness, laryngeal paralysis, tracheal collapse, bronchomalacia, chronic
bronchitis. When any of these conditions are present, parenchymal atelectasis and/or
recurrent pneumonia can occur.
The typical features of coughing can be summarised in three phases: an initial
deep breath, a rapid and powerful expiratory act against the closed glottis and, finally, opening of the glottis, closing of the nasopharynx and forceful expiration through
the mouth, accompanied by a typical vocalisation caused by the vibration of the vocal cords.
A second important defensive mechanism similar to cough is the expiratory reflex (ER). This is induced by mechanical or chemical stimulation of the vocal cords
or trachea and consists of forced expiratory effort against a closed glottis but it is not
preceded by an inspiration. This physiological reflex has been clearly described in
dogs and sounds like a “huff” sound, often described by the owners as “a bone stuck
in the throat” or “clearing the throat”.
However, the current veterinary literature seems to have ignored for many years
the important distinction between CR and ER. Nevertheless, the distinction between CR and ER is very important since their physiological functions are different. Cough will draw air into the lungs to augment the force of the subsequent expulsive phase promoting clearance of mucus and foreign material from trachea and
bronchi. The ER from the larynx will prevent the entry of material into the airways. The two reflexes have different sensory pathways since one starts with an
inspiratory act and the other with expiration. Furthermore, the pharmacological inhibition of the two reflexes is different since codeine, at the anti-tussive dose, has
minimal action on the ER.
Cough can be mechanically or chemically stimulated endogenously (inflammatory mediators and bronchial secretions during airway inflammation) or exogenously
(inhalation of foreign body or irritants, such as smoke, dust, etc). Cough sensitivity
and cough patterns depend on the site and type of stimulation. For example, stimulation of the larynx causes an immediate expiratory effort not preceded by deep inspiration, whereas stimulation of the lower airways produces a more prominent inspiratory phase. The upper airways are extremely sensitive to mechanical stimulations,
while lower airways are more chemo-sensitive. In the lung periphery, at the bronchiolar and alveolar level, there are no reported coughing receptors, except for the socalled C-fibres, similar to unmyelinated nociceptors of the somatic nervous system.
The role of bronchopulmonary C-fibres in the cough reflex is however controversial
and there is a considerable evidence to indicate that this fibres do not evoke cough
and may actually inhibit the CR and ER evoked by other receptors, as demonstrated
in anaesthetised animal models.
So, why do dogs with murmurs cough? Surely CR and ER are not the result of
pulmonary oedema, as commonly reported in veterinary (but not human) textbooks.
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This can be easily extrapolated by the fact that the reflex is not present in the deeper
respiratory tract. Patients with pulmonary oedema will present with tachypnoea/dyspnoea. They may occasionally cough if there is a massive accumulation of
fluid in the alveolar space severe enough to reach higher airways and stimulate
coughing receptors. However, this happens extremely rarely in our patients and it is
usually limited to hyper-acute cases, with a soft cough always accompanied by very
severe dyspnoea. Finally, it is important to observe that dogs with non-cardiogenic
oedema do not cough but present with severe dyspnoea instead, as mentioned in several case reports published in the veterinary literature.
For many years, cardiomegaly, and in particular left atrial enlargement, has been
indicated as an important cause of coughing in dogs with mitral valve disease. In a
recently published study (Ferasin et al 2013) performed in 206 dogs with chronic degenerative mitral valve disease, there was an association between cardiac size (measured on radiography and echocardiography) and the presence of cough. However,
fluoroscopic studies conducted by the author in some (but not all) geriatric dogs with
cardiomegaly have shown dynamic bronchial collapse synchronous with their heart
beats and/or diaphragmatic movement. Therefore, the most realistic explanation of
this phenomenon is the concomitant presence of bronchomalacia and cardiac enlargement. Indeed, young puppies with severe cardiomegaly due to congenital defects (eg patent ductus arteriosus) rarely cough, since their airways are healthy and
do not collapse under the pressure of the enlarged heart. In summary, dogs with cardiomegaly may cough, but the primary cause of this cough is likely to be bronchomalacia and it should be properly treated as airway disease, rather than heart failure. A
question that I am often asked by practitioners is about the positive clinical response
to cardiac medications.
The most likely explanation for this correct observation is that dogs with cough
caused by infectious agents tend to improve spontaneously. Furthermore, furosemide
has well-recognised anti-tussive properties, acting primarily at peripheral level. Finally, without a placebo-control, it is impossible to determine whether these dogs
genuinely improve in response to cardiac medications.
We should therefore approach the problem from a different angle. Most cardiac
patients are geriatric animals (primarily toy-small breeds) who suffer from concomitant airway disease. When these patients are presented to us with a loud heart murmur and coughing, we rarely observe a deep inspiration preceding the cough. It is, in
fact, an ER originating from the stimulation of receptors in the upper airways (larynx and trachea). In most cases, these dogs are bright, alert, not dyspnoeic and present an obvious sinus arrhythmia, which are all signs not consistent with congestive
heart failure. Other causes of cough should also be considered, including infectious
tracheo-bronchitis, gastro-oesophageal reflux, gagging reflex, etc.
On physical examination, these dogs may have a cough easily elicited by tracheal palpation and auscultation often reveals stridors, ronchi and crackles which are
suggestive of airway disease at different levels in the respiratory tract, rather than
pulmonary oedema!
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Is there an interaction between the presence of radiological changes related to airway disease and the presence of left atrial enlargement in causing cough in dogs with
chronic degenerative disease of the mitral valve? Figure 1 below seems to indicate
that this type of interaction exists even if the study to which it relates has not reported
a statistically significant interaction. This may explain why the cardiomegaly, and in
particular the left atrial enlargement, does not seem to cause coughing in puppies affected by haemodynamically significant congenital heart disease, such as the persistence of the ductus arteriosus (PDA). Indeed, it is unlikely for puppies to suffer from
chronic respiratory disease, which is instead very frequently observed in elderly patients, especially those belonging to small breeds. The second figure (Fig 2) below illustrates how the risk factor for cough increases with age, regardless of the presence
or absence of dilatation of the left atrium. As observed in dogs and other domestic animal species, cats with congestive heart failure show signs of tachypnoea and/or respiratory distress. Even in this species, a possible presence of cough is due to intrinsic
or extrinsic respiratory pathologies. Dyspnoea in cats with congestive heart failure
may be due to the presence of pulmonary oedema, pleural effusion, or both.
Figura 1 - Interaction between the presence of radiological changes of air way disease and
the presence of enlargement of the left atrium for the risk of coughing in 206 dogs with chronic degenerative mitral valve (from Ferasin L et al. 2013; 27:286–292).
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Figura 2 - Interaction modelling risk of cough and presence / absence of left atrial enlargement according to age in 206 dogs with chronic degenerative mitral valve (from Ferasin
L et al. 2013; 27:286-292).
FURTHER READING
1. Chang AB (1999) Pediatric Pulmonology; 28: 59-70.
2. Chung et al. (2003) Cough: Causes, Mechanisms and Therapy. Ed Blackwell.
3. Ferasin L et al. (2013) Risk factors for coughing in dogs with naturally acquired mitral
valve disease. Journal of Veterinary Internal Medicine 27:286–292.
4. Widdicombe & Fontana (2006) European Respiratory Journal; 28: 10-15.
Address for correspondence:
Wey Referrals, Woking, Surrey, GU21 5BP United Kingdom
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Federica Rossi
DVM, SRV, Dipl ECVDI,
Sasso Marconi (BO), ITALY
Quando e come utilizzare
la radiologia in un animale cardiopatico?
Radiology in heart diseases:
when and how?
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INTRODUZIONE
La radiologia del torace costituisce un mezzo diagnostico con grande potenziale
diagnostico e numerosi vantaggi, riassunti brevemente nella disponibilità della metodica, e dalla velocità e praticità d’utilizzo. Effettuare due proiezioni radiografiche del
torace richiede pochi minuti, la tecnica per eseguire uno studio diagnostico è semplice
e nella maggior parte dei casi lo studio radiografico può essere effettuato con animale
sveglio. È pertanto una procedura alla portata di qualsiasi struttura veterinaria dotata
di un apparecchio di radiologia, convenzionale o digitale. Maggiore difficoltà si presenta nel momento dell’interpretazione del radiogramma, tuttavia anche a questo riguardo non si deve essere portati a pensare che la materia sia troppo difficile e prerogativa solo di specialisti. Nell’approcciarsi a questi argomenti, è necessario conoscere
alcuni concetti fondamentali di base e soprattutto cercare di avere una buona idea della normale anatomia radiografica, per poter riconoscere una variazione patologica.
QUANDO utilizzare la radiologia in un animale cardiopatico (o sospetto tale):
1. nella fase diagnostica, quando la cardiopatia è ancora un sospetto da confermare. Il ruolo della radiologia, soprattutto all’inizio di un iter diagnostico, non è
solo quello di identificare segni radiografici compatibili con una cardiopatia
(cardiomegalia o alterata forma cardiaca, alterazioni vascolari, segni radiografici di insufficienza cardiaca sinistra o destra), ma di valutare se ci sono alterazioni che suggeriscono una causa extracardiaca della sintomatologia (patologia
polmonare infiammatoria, neoplastica, edema polmonare non cardiogeno).
2. per determinare la gravità di una cardiopatia: per esempio, la classificazione
del paziente mitralico include la valutazione radiografica del quadro polmonare (congestione, edema).
3. per il follow up del soggetto, durante la terapia. Per esempio, in un soggetto
con cardiopatia sinistra ed edema polmonare, la risoluzione dell’edema può
essere monitorata radiograficamente. Anche in caso di peggioramento del
quadro clinico in un paziente cronico, è fondamentale capire se l’aggravamento è secondario ad un quadro di maggiore severità dell’insufficienza cardiaca oppure ad una complicazione (es. tromboembolismo) oppure ad una
malattia diversa (es. neoplasia).
COME utilizzare la radiologia in un paziente cardiopatico
Riguardo alle modalità di esecuzione, vanno ricordate pochi concetti fondamentali:
1. sempre necessarie almeno due proiezioni: una laterale (a piacere, possibilmente sempre la stessa) ed una proiezione sagittale. Due sono i motivi per
preferire, nei pazienti cardiopatici, la proiezione dorso-ventrale (dv) rispetto
alla ventro-dorsale (vd): il minore stress respiratorio per il soggetto e la migliore visibilità dei vasi polmonari nei settori caudali del torace (maggior contrasto radiografico in quanto il polmone è maggiormente espanso). Ovviamente, questa non è una regola assoluta ma la scelta ed il numero di proiezio-
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ni va adattato ai singoli casi (per esempio, in caso di versamento pleurico anche di origine cardiogena va preferita la proeizione vd).
i radiogrammi devono essere ben posizionati: una eccessiva rotazione del torace nella proiezione laterale può indurre a falsi positivi (es. dislocazione dorsale
della trachea, deformazione dell’area cardiaca con sospetto di masse della base). La simmetria nella proiezione sagittale è fondamentale per riconoscere
anormalità di dimensioni e forma dell’area cardiaca e per confrontare le strutture nei due emitoraci (es. vasi e bronchi). Se la radiografia è ruotata, vengono
meno la maggior parte dei criteri radiografici che possiamo utilizzare per interpretare i quadri patologici. Effettuare una proiezione sagittale dritta, non ruotata, non è così difficile: ciò richiede pazienza, attenzione e un po’ di pratica; utili, a questo scopo, ausili per il posizionamento (cuscini, sacchi di sabbbia).
iniziare lo studio sempre dalla proiezione sagittale: per evitare l’atelettasia
che si viene a creare con il decubito laterale, che può mimare un infiltrato
polmonare monolaterale.
tener conto del paziente che stiamo esaminando – cucciolo con soffio scoperto accidentalmente alla visita per la vaccinazione oppure animale anziano con
grave dispnea e sospetto clinico di edema polmonare? Sono chiaramente due
situazione molto diverse da gestire, in cui deve prevalere sempre un grande
buon senso: la prima regola è che lo studio radiografico non deve portare ad
un peggioramento delle condizioni cliniche; per evitare questo va valutato bene quando effettuare lo studio (necessario cercare di stabilizzare prima il soggetto?), effettuare la procedura con calma mantenendo un supporto anche in
sala raggi (ossigeno), preparando tutto prima di posizionare l’animale (dati del
paziente, settaggio del radiologico, eventuale cassetta e lettere indicative del
lato, operatore) in modo da minimizzare al massimo il tempo di esecuzione
del radiogramma. Va infine considerato caso per caso l’eventuale utilizzo di
una lieve sedazione (con paziente non collaborativi come i cuccioli oppure
con animali in grave distress respiratorio), ovviamente utilizzando farmaci che
non determinano significativi cambiamenti nell’apparato cardiocircolatorio.
effettuare una prima valutazione rapida SOLO per capire se i radiogrammi
sono adeguati; in questa fase non lasciarsi prendere dalla fretta di interpretare i segni radiografici ed arrivare ad una conclusione. Pensare prima al paziente e poi, con calma, rivedere i radiogrammi.
Arriviamo quindi alla fase di interpretazione, quali sono le linee guida da seguire?
1. effettuare una valutazione analitica senza farsi influenzare troppo dal sospetto clinico di cardiopatia. Seguire quindi sempre uno schema, in cui vanno
inclusi i settori extratoracici (addome craniale, arti anteriore, collo), la parete
toracica (scheletro, tessuti molli), il diaframma, la pleura, il mediastino con
l’area cardiaca ed i vasi ed il polmone. Il suggerimento quindi è quello di cercare, o escludere, prima alterazioni che possano essere causa di dispnea o tosse che non siano di pertinenza cardio-circolatoria.
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2. tener conto del tipo di soggetto che stiamo valutando, in termini di conformazione del torace (nel cane, dolicomorfo, meso o brachimorfo) e stato di
nutrizione (cane e gatto, la quantità di tessuto adiposo pericardico può influenzare le dimensioni dell’area cardiaca e la visibilità dei vasi polmonari).
3. conoscere l’anatomia radiografica normale, cercando di farsi esperienza
nelle diverse tipologie di specie e razza. L’utilizzo di metodi “oggettivi” per
la valutazione di cardiomegalia o delle dimensioni dei vasi polmonari è possibile, anche se l’utilità è massima per chi inizia ad approcciarsi alla radiologia
mentre queste valutazioni sono probabilmente meno necessarie a chi può maggiormente contare su una esperienza soggettiva. I metodi che possono essere
utilizzati includono:
a. metodo VHS (Vertebral Hearth Scale): rapporto tra dimensioni bidimensionali dell’area cardiaca e la lunghezza dei corpi vertebrali misurati nella proiezione laterale a partire da T4. Il range di normalità nel cane è di 8.6-10.5,
valori > 11 sono considerati patologici. Nel gatto il range è di 6.8-8.1.
b. confronto con gli spazi intervertebrali: 2,5-3,5 spazi nel cane (proiezione
laterale), variabili in base alla conformazione del torace. 2 spazi intercostali nel gatto.
c. posizione della trachea: una cardiomegalia (soprattutto Ingrandimento
atriale sinistro) è associata ad una dislocazione dorsale della trachea, che
diventa maggiormente parallela al rachide toracico.
d. confronto diametro arterie/vene della stessa “coppia”: i vasi polmonari
venosi (posizionati ventralmente e medialmente rispetto alle arterie) e arteriosi dovrebbero avere diametro simile.
e. confronto del diametro dei vasi con le coste: porzione prossimale della 4°
costa (proiezione laterale) e punto di intersezione con la 9° costa (proiezione sagittale).
4. conoscere i segni radiografici associati alle cardiopatie:
a. cardiomegalia generalizzata: tutti i diametri cardiaci aumentano, aumenta il contatto tra il margine cardiaco e lo sterno, la trachea si disloca
dorsalmente e la forma assume un aspetto più globoso. La cardiomegalia vera va distinta da un aumento di volume dell’area cardiaca causa
versamento pericardico, in cui i margini cardiaci sono maggiormente definiti.
b. ingrandimento atriale sinistro: il margine cardiaco caudale si verticalizza, si visualizza un’area di maggiore radiopacità ilare che si continua con
il margine cardiaco caudale e sporge dorso-caudalmente (proiezione laterale) oppure tra le ore 2 e 3 (proeizione vd). La trachea è compressa dorsalmente così anche il bronco principale sinistro.
c. ingrandimento ventricolo sinistro: aumento della distanza apice-base e
verticalizzazione del margine caudale, maggiore protrusione del margine
cardiaco caudoventrale (ore 2-5)
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d. ingrandimento atriale destro: protrusione del margine cardiaco craniodorsale (ore 10-11, proiezione laterale) o cranio-laterale destro (ore 9-11,
proeiezione vd), con dislocazione dorsale della trachea, arrotondamento
dell’area cardiaca.
e. ingrandimento ventricolo destro: maggiore sfericità del margine cardiaco
craniale (proeizione laterale) o caudale destro (proiezione vd), tra ore 5 e
9, con aumento del diametro cranio-caudale (lat) e accentuata forma a D
rovesciata (vd).
f. dilatazione aorta e arco aortico: aumento del diametro dorsoventrale dell’area cardiaca, protrusione del margine cardiaco craniodorsale (ore 11-12
proiezione laterale, ore 11.13 proiezione vd). Aspetto maggiormente tortuoso dell’aorta discendene.
g. dilatazione vena cava caudale: aumento del diametro (superiore a 1,5 il
diametro dell’aorta se misurate nello stesso spazio intercostale).
h. dilatazione arteria polmonare principale: area di aumentata radiopacità
dorsalmente alla biforcazione tracheale (proiezione laterale) o tra 1 e 2
(vd)
i. alterazione dei vasi polmonari: dilatazione della componente venosa o arteriosa (rapporto superiore a 1/1), aspetto tortuoso dei vasi, interruzione
del decorso.
5. conoscere quali segni radiografici sono attesi nelle diverse cardiopatie congenite o acquisite.
6. tenere conto delle differenze di razza (cane/gatto)
BIBLIOGRAFIA
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Indirizzo per la corrispondenza:
Clinica Veterinaria dell’Orologio & Centro Oncologico Veterinario
Sasso Marconi (BO) Italy - [email protected]
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Marco Poggi
Med Vet, Imperia
L’utilizzo nella clinica veterinaria
dei biomarker cardiaci
Clinical use of cardiac biomarker
in veterinary medicine
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Con il termine biomarker si intende una caratteristica misurabile che può fornire
delle indicazioni di un processo fisiologico, fisiopatologico o della risposta a un intervento terapeutico. Questa definizione molto ampia comprende caratteristiche misurate con i diversi strumenti a disposizione del clinico (ecocardiografo, elettrocardiografo, holter, etc.) anche se normalmente utilizzando questo termine pensiamo alle sostanze misurabili nel sangue; ad esempio la creatinina che utilizziamo quotidianamente è un biomarker di funzionalità renale.
In cardiologia una serie di enzimi, ormoni e altri prodotti del metabolismo cellulare, sono stati studiati allo scopo di essere utilizzati come biomarker diagnostici o
prognostici in corso di patologie cardiache.
Classificazione dei biomarker usati in cardiologia1-2:
• Marker di danno miocardico
• Marker di stress miocardico
• Marker di rimodellamento
• Marker di disfunzione endoteliale
• Marker di infiammazione
• Neurormoni
I biomarker di danno miocardico (troponine) e quelli di stress miocardico (peptidi natriuretici), sono disponibili nella pratica clinica, e sono stati oggetto di numerosi studi, mentre le altre categorie attualmente sono affascinanti e promettenti campi
di ricerca che hanno permesso di approfondire numerosi aspetti delle patologie cardiache, ma non hanno ancora applicazioni pratiche.
MARCATORI DI DANNO MIOCARDICO
Le troponine cardiache (cTn), sono proteine miocardiche che vengono rilasciate
negli spazi extracellulari quando la lesione delle cellule miocardiche conduce a necrosi. La concentrazione di troponine circolanti è proporzionale all’entità del danno
miocardico.
Le cellule cardiache sono caratterizzate dalla presenza nel citoplasma di filamenti che permettono l’attività contrattile del miocardio, i filamenti spessi sono composti prevalentemente da miosina e filamenti sottili composti da actina, tropomiosina e
troponina.
Le cTn note sono 3: cTn-C, cTn-T, cTn-I. Mentre le troponine T e I sono costituite da isoforme differenziabili immunologicamente in cardiache e scheletriche, la
Tn-C è costituita da isoforme che presentano identica composizione aminoacidica,
quindi indistinguibili.
I metodi immunochimici basati sull’utilizzo di anticorpi monoclonali riconoscono le isoforme cardiache (cTn-T cTnI) senza interferenze da cross-reattività da quelle del muscolo scheletrico; inoltre le strette omologie delle isoforme tra varie specie
di mammiferi permettono, anche nel cane e nel gatto, l’utilizzo di metodi sviluppati
per l’uomo per la misurazione su siero18.
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Il principale campo di utilizzo delle cTn in medicina umana è il sospetto di infarto miocardico, anche se recentemente c’è un crescente interesse nell’uso delle troponine in pazienti con malattie cardiache croniche non ischemiche, cadiomiopatie, malattie valvolari, ipertensione sistemica. Studi preliminari hanno evidenziato come
molti pazienti, con malattie non ischemiche, hanno un lieve aumento delle troponine
conseguente con il cronico e persistente danno miocardico; infatti danni e distruzione del sarcomero causano un rilascio di cTn nel citosol, fuga nello spazio interstiziale e di conseguenza nel plasma del paziente.
Per questi motivi anche in medicina veterinaria dove la diagnosi di ischemia miocardica è una condizione non comune, l’utilizzo di queste sostanze come marker di
malattia cardiaca ha destato un certo interesse e la troponina è stata misurata in soggetti normali21, in diverse condizioni patologiche cardiache8,13 e extracardiache15 per
valutare gli effetti sull’integrità miocardica. E bene sottolineare che in corso di patologie come ad esempio la malattia mitralica cronica anche nelle forme moderate la
concentrazione di queste sostanze è spesso inferiore a 0,03 ng/mL e può essere identificata solo da test a elevata sensibilità.
I risultati sono incoraggianti anche se bisogna tenere presente che sono state evidenziate numerose condizioni che influisco sulla concentrazione ematica di queste
sostanze in prima istanza l’età11,13 ma anche altre patologie (respiratorie, renale etc)
che indirettamente danneggiano il miocardio, questo deve essere sempre tenuto presente nell’interpretazione dei risultati di laboratorio.
MARCATORI DI STRESS MIOCARDICO
La storia dei peptidi natriuretici (PN) è relativamente recente: nel 1981 deBold
inoculando estratto di cellule atriali in ratti e ottenendo una rapida e massiccia diuresi e natriuresi, ha dimostrato che il cuore ha una funzione endocrina già sospettata in
precedenza per la presenza di granuli nei miociti atriali.
Questa fondamentale osservazione ha successivamente dato origine ad un numero sempre crescente di studi che in poco tempo hanno portato alla identificazione di
un peptide con azione natriuretica e vasodilatatrice: il fattore natriuretico atriale
ANP. Successivamente è stato dimostrato che, non solo il tessuto atriale, ma anche i
cardiomiociti ventricolari sono in grado di secernere peptidi, in particolare il BNP
(Brain Natriuretic peptide) cosi chiamato perché isolato per la prima volta dal cervello di suino; l’attuale denominazione è B-type NP.
A quest’ultimo si sono aggiunti i peptidi C-D-V descritti in diverse specie animali e l’urodilatina, potente natriuretico di origine renale che non circola nel plasma e
si ritrova solo nelle urine.
I vari tipi di PN presentano tutti la stessa conformazione strutturale con una catena peptidica caratterizzata da un anello chiuso da un ponte cisteinico e la sequenza
aminoacidica di questo anello è molto simile nei diversi ormoni natriuretici ed è risultata conservata nelle diverse specie animali22.
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L’impatto culturale di queste scoperte è stato enorme, è stato necessario rivedere
l’inquadramento teorico della fisiologia cardiaca, il cuore non è più solamente considerato come una pompa muscolare, ma un organo complesso non solo in grado di
autoregolare la propria funzione, ma anche di “dialogare” con altri apparati: SNC,
rene, sistema vasale etc.
Lo stimolo per la secrezione dei PN è lo stiramento della parete atriale per l’ANP,
mentre per il BNP non solo la distensione delle pareti ventricolari, ma anche l’ipertrofia e la fibrosi sono uno stimolo alla sua produzione e rilascio; a differenza dell’ANP non viene stoccato in granuli.
Alla famiglia dei PN appartengono sostanze filogeneticamente, funzionalmente e
strutturalmente correlate che intervengono nella omeostasi dei fluidi; posseggono
numerosi effetti biologici tra cui i più importanti dal punto di vista del sistema cardiovascolare sono:
•
aumento di diuresi e natriuresi: per azione diretta sul tubulo renale, inibizione
del sistema simpatico, del Sistema Renina Angiotensina Aldosterone (RAAS), e vasopressina-adiuretina.
•
inibizione della secrezione, produzione e/o azione di molti fattori neuro-ormonali: non solo attraverso il RAAS ma anche catecolamine, endoteline, ed
alcune citochine.
•
diminuzione della pressione arteriosa: conseguente ad un’azione vasodilatatrice diretta su arterie e vene ed anche per un’azione secondaria mediata dall’inibizione dell’azione vaso costrittiva e sodio-ritentiva da parte del sistema
neuro-ormonale.
•
azione diretta anti-ipertrofica sul tessuto muscolare liscio e quello cardiaco:
per l’inibizione su molti neurormoni e fattori di crescita.
È bene ricordare che in corso di insufficienza cardiaca i PN rilevati nel plasma
aumentano notevolmente, ma paradossalmente i loro effetti biologici diminuiscono;
questo fenomeno è chiamato il paradosso dei PN in corso di insufficienza cardiaca e
può in parte essere spiegato dalla capacità dei test commerciali di misurare anche i
peptidi, o parti di essi, biologicamente inattivi7.
Numerosissimi studi nell’uomo e negli animali con malattie cardiache hanno cercato di capire se il dosaggio di queste molecole in corso di patologie cardiache ci
può fornire informazioni ulteriori o più precoci rispetto all’esame clinico e agli esami strumentali.
Nella pratica clinica questi strumenti sono stati proposti per essere utilizzati: nella diagnosi di insufficienza cardiaca, nella diagnosi precoce delle cardiomiopatie,
nella stratificazione del rischio, come strumento di monitoraggio dell’efficacia della
terapia.
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Utilizzo dei biomarker nella diagnosi di insufficienza cardiaca
L’insufficienza cardiaca è una sindrome quindi la sua diagnosi si basa sul rilievo
di segni clinici è bene ribadire che i biomarker dovrebbero essere utilizzati solo in
presenza di segni ambigui. Quando lo scompenso cardiaco è già evidente l’utilizzo
di questi test porta solo ad un costo aggiuntivo senza un reale beneficio per il paziente, mentre in caso di risposte ambigue da parte dei test tradizionali, il loro utilizzo
può consentire un miglioramento dell’accuratezza diagnostica19. Questo tipo di utilizzo sarà sicuramente avvantaggiato quando saranno disponibili test rapidi da effettuare in pronto-soccorso
Nel cane utilizzando l’NT-proBNP uno studio ha dimostrato con elevata specificità 100% e sensibilità 92% la possibilità di discriminare la dispnea tra cardiaca e respiratoria5. Quando però vengono analizzati i risultati di altri studi che non prevedono una netta dicotomia tra pazienti respiratori e cardiaci, quindi considerando anche
pazienti con i due problemi concomitanti, condizione frequente nei cani di piccola
taglia con malattia mitralica cronica e bronco malacia, sensibilità e specificità diminuiscono14.
Inoltre sopratutto nella specie canina inoltre la scelta terapeutica in soggetti con
dispnea, non può essere basata esclusivamente sul dosaggio del NT-proBNP, questo
è particolarmente importante per la terapia diuretica; un recente lavoro ha evidenziato un aumento del NT-proBNP in soggetti con ipertensione polmonare pre capillare10, dove la terapia diuretica è controindicata.
Lavoro analoghi nella specie felina hanno evidenziato la possibilità di differenziare la dispnea tra cardiaca e non utilizzando il dosaggio dell’NT-proANP (cut off
986 fmol/mL) e NT-proBNP (cut off 220 fmol/mL) rispettivamente con sensibilità
93,8% - 93,9% e specificità 80,3% - 87,8%4 e un lavoro più recente ha evidenziato
come l’introduzione del dosaggio dell’NT-proBNP nell’iter diagnostico aumenta
l’accuratezza diagnostica19, quando non disponibile l’ecocardiografia.
L’utilizzo quindi del NT-proBNP deve essere proposto in pazienti con dispnea
principalmente per poter escludere il problema cardiaco e indagare le patologie respiratorie quando il dosaggio è estremamente basso, mentre in caso di valori borderline o elevati solo ulteriori accertamenti strumentali (radiografia ed ecocardiografia)
avranno il compito di confermare il problema cardiaco e stadiarne la gravità.
Il valore diagnostico di questi test è estremamente variabile a seconda dell’esperienza dell’esaminatore nella diagnosi di malattia cardiaca e quindi nell’ambito specialistico il suo utilizzo è molto raro.
Utilizzo dei biomarker nella diagnosi precoce
delle cardiomiopatie
Le cardiomiopatie sono comuni in alcune razze di cani e gatti e in modo particolare in alcune linee genetiche ne sono esempio la Cardiomiopatia dilatativa nel Doberman e la Cardiomiopatia ipertrofica in alcune razze di gatti come i Maine coon e
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i Ragdoll, queste patologie sono caratterizzate da una fase preclinica, definita anche
da alcuni autori fase occulta, che può essere anche molto lunga e che si presenta con
assenza di segni clinici in alcuni casi; in alcuni casi la prima manifestazione può essere la morte improvvisa.
Le forme occulte di cardiomiopatia sono diagnosi impegnative e l’esame clinico,
l’ECG e la radiologia toracica hanno una limitata sensibilità e specificità. L’ecocardiografia è un esame altamente specifico ma può non essere facilmente utilizzabile
per costi e scarsa diffusibilità come esame per uno screening a tappeto, nel Doberman deve essere associato anche a un esame Holter per aumentarne la sensibilità, da
qui la necessità di individuare test facilmente applicabili nella routine pratica come il
dosaggio NT-proBNP da un prelievo ematico che permette di sospettare la presenza
di una cardiomiopatia occulta che deve poi essere confermata con esami strumentali.
Nel gatto uno studio multicentrico ha evidenziato come le concentrazioni plasmatiche di NT-proBNP hanno la possibilità di discriminare soggetti normali da soggetti con forma occulta di cardiomiopatia6.
Come sempre nell’interpretazione di un test sensibilità e specificità dipendono
però dal valore di cut-off utilizzato, valori bassi portano a elevata sensibilità ma bassa specificità mentre aumento del cut-off porta ad abbassare la sensibilità per aumentarne la specificità, questi valori sono inoltre influenzati dalla prevalenza della
malattia nella popolazione in esame, quindi l’utilizzo nelle popolazioni a rischio per
familiarità ed età ne aumenta il potere diagnostico per diminuire invece nel caso di
screening a tappeto.
In cani di razza Doberman studi hanno evidenziato come il dosaggio del NTproBNP24 e delle troponine23 è risultato maggiore in Dobermann con DCM anche
nelle fasi più precoci rispetto ai gruppi di controllo.
Se studi prospettici longitudinali confermeranno questi dati, lo screening delle
malattie cardiache occulte è sicuramente uno dei più promettenti campi di utilizzo in
un futuro molto prossimo dei biomarker cardiaci.
Utilizzo dei biomarker nella nella stratificazione del rischio
È stato proposto l’utilizzo di questi strumenti, non solo per la diagnosi di malattia cardiaca, ma anche per predire l’insorgenza dello scompenso cardiaco o predire il
rischio di mortalità per problema cardiovascolare.
Diversi lavori hanno evidenziato in cani con malattia mitralica cronica associazione tra e sopravvivenza e concentrazioni di NT-pro-BNP3,17,12 e in un studio con
associazione BNP e troponina9 inoltre le dimensioni ventricolari sinistre e le concentrazioni di NT-pro-BNP sono fattori indipendenti che possono essere utilizzati per
stimare il rischio di insorgenza dell’insufficienza cardiaca17.
In Dobermann con Cardiomiopatia dilatativa è stato osservato come il riscontro
di concentrazioni di NT-pro-BNP elevate (>900pmol/L) risulta associato ad un tempo di sopravvivenza medio 6 volte più breve rispetto a soggetti con concentrazioni
di questo ormone inferiori20.
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Utilizzo dei biomarker come strumento di monitoraggio
dell’efficacia della terapia
Nell’uomo alcuni studi hanno evidenziato migliori risultati con la terapia guidata
dal dosaggio del BNP anche se l’argomento è ancora dibattuto16, solo uno studio nel
cane25 ha suggerito l’utilizzo del NT-pro-BNP come target terapeutico, ma se queste
osservazioni preliminari devono essere confermate da ulteriori studi.
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Michele Borgarelli
DVM, Dott Ric, Dipl ECVIM-CA (Cardiology),
Blacksburg, VA, USA
Un cuore ipocinetico è sempre
una cardiomiopatia dilatativa?
Is a hypokinetic heart always
a DCM?
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La cardiomiopatia dilatativa (DCM) è una patologia caratterizzata da una disfunzione primaria della contrattilità cardiaca ed una patologia relativamente comune in
alcune razze canine.
Le razze più comunemente affette dalla DCM sono rappresentate dal Doberman,
Alano tedesco, Irish wolfhound e Terranova.1,2 La diagnosi di DCM richiede l’esecuzione di un esame ecocardiografico. I criteri per la diagnosi sono rappresentati dalla
presenza di una disfunzione sistolica, un aumento dei diametri sistolici e diastolici
ventricolari e un aumento dell’indice di sfericità in soggetti di razze considerate a rischio per la patologia.
Le linee guida della Società Europea di Cardiologia Veterinaria (ESVC) raccomandano che la diagnosi di DCM sia posta solo dopo aver escluso tutte le altre possibili cause di ipocinesia ventricolare.1 Infatti, patologie differenti dalla DCM possono presentare un quadro ipocinetico dilatato all’esame ecocardiografico e il loro riconoscimento riveste importanza sia terapeutica, sia diagnostica. Tra le cause più
frequenti di un quadro ipocinetico dilatato vi sono la cardiomiopatia tachicardia indotta, le patologie con quadri di “afterload mismatch”, la patologia mitralica cronica
nei cani di grossa taglia, le cardiomiopatia tossica da doxorubicina, la cardiomiopatia nutrizionale da carenza di taurina e carnitina, la disautonomia e la cardiomiopatia
associata ad ipotiroidismo.3-11
CARDIOMIOPATIA TACHICARDIA INDOTTA (TICMP)
La TICMP rappresenta la più comune causa di quadro ipocinetico dilatato nel
cane dopo la DCM.
La presenza di aritmie (sostenute o parossistiche) determina un aumento del lavoro cardiaco, una diminuzione del riempimento diastolico e della portata cardiaca
che esita in rimodellamento cardiaco caratterizzato da ipertrofia eccentrica e disfunzione sistolica.
Le razze comunemente affette sono rappresentate da labrador, bulldog e boxer.
Le aritmie più comunemente associate a TICMP sono rappresentate dalle aritmie
sopraventricolari e tra queste la fibrillazione atriale primaria. È fondamentale ricordare che se l’aritmia non è diagnosticata precocemente le modificazioni morfologiche cardiache diventano irreversibili.
Da un punto di vista clinico, la forma clinica conclamata è difficile se non impossibile da differenziare dalla DCM. In genere i cani in cui il trattamento consente
un controllo efficace della frequenza cardiaca hanno una prognosi migliore di quelli con DCM primaria.
Il trattamento dei cani con TCIM dovrebbe essere volto al trattamento primario
dell’aritmia. Nel caso di soggetti con scompenso cardiaco clinicamente evidente il
trattamento dell’aritmia deve essere associato al trattamento standard per lo scompenso cardiaco.
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AFTERLOAD MISMATCH
L’afterload mismatch rappresenta una condizione clinica determinata da un’ipertrofia non adeguata in corso di aumento del post carico (es. stenosi subaortica o ipertensione sistemica). L’aumento cronico del post-carico è associato ad aumento dello
stress parietale e del consumo di O2. Il muscolo cardiaco risponde a tale condizione
con un’ipertrofia concentrica. Questa risposta sebbene sia positiva nel breve termine,
nel lungo periodo aumenta ulteriormente il lavoro cardiaco ed è associata ad una
condizione di ischemia miocardica e fibrosi. Tale riposta in ultima analisi è responsabile di una diminuzione della funzione sistolica e ipertrofia eccentrica. Il riscontro
delle lesioni aortiche subvalvolari o d’ipertensione sistemica consente in genere il
raggiungimento della diagnosi. Il trattamento di questi soggetti può essere particolarmente complesso poiché essi pur presentandosi con quadri d’insufficienza cardiaca
congestizia, richiedono un adeguato pre-carico al fine di mantenere una portata cardiaca accettabile. L’utilizzo dei diuretici in questi soggetti deve quindi essere monitorato con attenzione perché un loro uso ad elevati dosaggi potrebbe determinare una
condizione di bassa portata cardiaca.
MALATTIA DEGENERATIVA MITRALICA CRONICA
NEI CANI DI GROSSA TAGLIA (MMVD)
Sebbene la MMVD rappresenti una patologia che colpisce prevalentemente i cani di piccola taglia, essa può colpire anche quelli di grossa taglia. In genere i soggetti di queste razze presentano lesioni valvolari di minore entità rispetto ai cani di piccola taglia, ma sviluppano più facilmente un quadro di cardiomiopatia da sovraccarico di volume. Tale quadro è caratterizzato da grave dilatazione eccentrica ventricolare e da diminuzione della funzione sistolica. La patogenesi di tale quadro è probabilmente da attribuire all’inadeguata ipertrofia eccentrica associata a sovraccarico di
volume puro, che in ultima analisi determina una diminuzione della contrattilità.
CARDIOMIOPATIA DOXORUBICINA INDOTTA
La doxorubicina è associata a cardiotossicità in un modo dose-dipendente. Nel
cane la dose cumulativa di 240 mg/m2 è considerata cardiotossica. Gli effetti cardiotossici associati al farmaco sono rappresentati dalla comparsa di aritmie ventricolari
e disfunzione sistolica progressiva. Sebbene l’esame ecocardiografico rappresenti la
metodica di elezione per il monitoraggio dei pazienti in terapia con la doxorubicina
le lesioni miocardiche indotte dal farmaco, precedono l’identificazione ecografica
della disfuzione sistolica. Per queste ragioni, la sospensione del trattamento non è in
genere associata al ripristino di una normale funzione cardiaca.
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MIOCARDIOPATIA NUTRIZIONALE
La carenza di taurina e carnitina è stata associata a forme ipocinetiche dilatate
nel cane. Una forma di cardiomiopatia responsiva alla somministrazione di taurina è
stata identificata nel Cocker spaniel americano. Il ruolo della taurina nella patogenesi della cardiomiopatia dilatativa nel cane è marginale rispetto al gatto perché questa
specie è in grado di sintetizzare l’aminoacido. La carenza di carnitina è stata originariamente identificata in una famiglia di Boxer, tuttavia il suo ruolo nella patogenesi
della patologia nel cane resta controverso.
IPOTIROIDISMO
Una diminuzione degli ormoni tiroidei puo’essere responsabile di una diminuzione della funzione sistolica indirettamente a causa delle interazioni tra questi ormoni
e le catecolamine circolanti.
DISAUTOMIA
La disautonomia è una patologia caratterizzata da una disfunzione a eziologia
sconosciuta del sistema nervoso parasimpatica. Tale condizione è stata associata a
quadri ipocinetici. La patofisiologia di tale reperto potrebbe essere determinata da una
diminuzione del pre-carico associata, ibernazione miocardica, o denervazione del
muscolo cardiaco
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David Chiavegato
DVM, Dr Ric, Padova, ITALY
Trucchi e trappole
dell’ecocardiografia
Tricks and traps of
echocardiography in practice
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L’ecocardiografia è una metodica diagnostica, che, mediante l’ottenimento di immagini, rappresenta il cuore, o meglio parti di esso, ricavando misure ed impressioni
soggettive che conducono ad una diagnosi. La componente interpretativa personale è
quindi di cardinale importanza nella valutazione delle immagini ottenute in tempo
reale (mentre l’esame viene effettuato) sia nell’acquisizione delle misurazioni sia sui
relativi risultativi ottenuti (metodica strettamente operatore dipendente).
In un esame ottimale, le immagini dovrebbero essere ben definite (nitide) con
relativa visualizzazione dei piani anatomici ideali ovvero più idonei a rappresentare
la realtà del caso. Tutto ciò, nell’esperienza clinica quotidiana, non è sempre possibile per la presenza di artefatti, di finestre acustiche limitanti e difficili che condizionano l’acquisizione di scansioni con immagini talora più belle che corrette che possono condurre ad interpretazioni fuorvianti, sia per una inappropriata valutazione
morfologica sia per l’ottenimento di misure e valori non conformi e attendibili (illusionismo dell’immagine: sembra quello che non è? è quello che sembra).
L’esame ultrasonografico del cuore può essere eseguito con metodo rigoroso seguendo le linee guida ottenendo valori di quantificazione o come supporto rapido
clinico soprattutto in attività di pronto soccorso con un metodo FAST (“ecocardioscopia”). Entrambi i metodi nascondono delle insidie che devono essere conosciute
per ridurne le conseguenze negative di una valutazione non corretta.
Un altro elemento rilevante e talora fuorviante la valutazione ecocardiografica, è
la situazione clinica del paziente. Le condizioni di idratazione o disidratazione possono modificare in modo sensibile le condizioni di carico delle camere cardiache e
di conseguenza la loro presentazione ecocardiografica. I soggetti disidratati presenteranno diametri, volumi e flussi diminuiti mentre condizioni di iperidratazione potranno indurre l’operatore a sovrastimarne le reali volumetrie (condizione indotta
non reale). In tutti questi casi la risoluzione della condizione sottostante riporterà alla normalità un cuore che nella realtà non è sostanzialmente patologico. Soggetti con
malattia addisoniana possono apparire con ventricoli piccoli ipertrofici (pseudoipertrofia) così come soggetti con un’anemia cronica come dilatati (patologia da alta
portata). Altra malattia che può indurre l’ecocardiografista a false interpretazioni è
l’ipotiroidismo dove un’ipocinesia ventricolare sinistra può essere confusa con un
quadro dilatativo.
CRITERI PER UNA VALUTAZIONE ECOCARDIOGRAFICA
CORRETTA
Il trucco principale per ottenere un esame affidabile è il perseguire uno standard
rigoroso d’esame e il conseguimento di una conoscenza e riconoscimento di ogni
struttura anatomica esaminata. Bisogna innanzitutto ricordare che l’esame standard
prevede un orientamento della sonda talora opposto rispetto all’esame ecografico
tradizionale, pertanto ciò che noi vediamo a sinistra dello schermo in asse corto è
caudale e ciò che è a destra è craniale. Perchè un esame possa essere affidabile e
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fruibile bisogna che sia ripetibile e dunque le proiezioni e le immagini che otteniamo
(ottenute) devono essere rigorosamente confrontabili (variabilità intraoperatore).
Per semplice comodità descrittiva abbiamo suddiviso l’esame in 6 punti che descrivono in modo sommario i rischi di valutazioni non corrette con i relativi metodi
per ridurne la ricaduta interpretativa.
1°: immagine in longitudinale (parasternale destra standard 1 e 2 o parasternale sinistra 4 camere) con evidenza del ventricolo con massima lunghezza. Una scorretta visualizzazione comporta la trappola di valutare false ipertrofie ventricolari sinistre, ridotti volumi ventricolari sinistri o sovrastima dimensionale dell’atrio sinistro. Il setto interatriale nasconde un’insidia piuttosto comune che è quella di
un’attenuazione degli echi nella regione del forame che può indurre nell’errore di
ritenerlo discontinuo (falso difetto interatriale).
2°: immagini in asse corto con simmetria dei papillari e simmetria della camera ventricolare. In questo caso l’errore di “ricostruire” una camera ventricolare sinistra
obliqua o falsamente appiattita in senso cranio caudale (ventricolo allungato) con
false valutazioni degli spessori e della cinetica parietale e settale
3°: ottenimento di un’immagine monodimensionale ripetibile. Il posizionamento del
cursore deve avvenire al di sotto del piano mitralico dove possiamo intravvedere
il punto di massima apertura dei lembi (“fantasma della mitrale “). Il rilievo di
un’immagine monodimensionale non corretta comporta errori di interpretazione
dimensionale (ventricoli sotto dimensionati) e l’assenza di una ripetibilità sia
dell’immagine che dei “numeri” ottenuti che non potranno essere raffrontati in
esami successivi.
4°: le dimensioni atriali devono essere ottenute in modo da poterle confrontare nei
follow up. Il trucco è l’ottenimento del rapporto atrio sinistro aorta con la visione
della valvola polmonare. La trappola più comune è la misurazione di un atrio più
visibile con il rischio di una misurazione obliqua (sovrastima dimensionale)
5°: misurazioni Doppler spettrale. Il rilievo del segnale deve essere ottenuto solo parallelamente al flusso. L’ottenimento di un flusso Doppler deve prevedere rigorosamente l’allineamento allo stesso da parte del cursore ed il posizionamento dello stesso in un punto corretto (es: annulus aortico, punto di coaptazione dei lembi
mitralici). Il trucco è evidenziare un’immagine anatomicamente corretta e solo
dopo aver ricercato un allineamento corretto ottenere le misure del flusso. Una
trappola comune è rilevare e misurare un flusso dove otteniamo un’immagine
migliore senza valutare l’angolo di osservazione perdendo la corretta direzione.
6°: valutazione del Doppler colore. È la metodica che riconosce forse il maggior numero di trappole. I trucchi in generale per evitare la maggior parte degli errori
valutativi sono:
a. riconoscere con precisione prima dello studio “colore” le strutture anatomiche
evidenziate
b. non usare una velocità di aliasing troppo bassa per eliminare false turbolenze
(esempio una turbolenza in efflusso polmonare data da un limite Niquist
basso)
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c. osservare l’origine del flusso ed il coinvolgimento delle strutture anatomiche.
In questo caso fra le trappole più frequenti è scambiare una turbolenza sotto il
piano tricuspidale con un difetto interventricolare o il flusso della vena cava
per un difetto interatriale.
ECOCARDIOGRAFIA FAST
L’esame ecocardiografico FAST rappresenta una metodica d’esame da applicare
sostanzialmente nei soggetti critici (dispnee, shock) allo scopo di fare una prima
sommaria valutazione di dimensioni o di funzione. In questo caso la trappola più comune è di eseguirlo senza aver avuto un apprendimento adeguato visivo e manuale
in un laboratorio ecocardiografico. Perchè la “scopia” possa ritenersi affidabile per
una scelta terapeutica necessita che le scansioni consentano una corretta valutazione
occhiometrica. Il trucco è quello di eseguire ed aver confidenza con scansioni facilmente ottenibili come ad esempio la parasternale destra standard 1 (dimensioni atrio
ventricolari, funzione ventricolare)o la parasternale destra asse corto (funzione ventricolare sinistra, dimensione ventricolare destra, funzione ventricolare sinistra). Altro trucco è valutare il reperto ecocardiografico in funzione degli elementi clinici
(sintomi tipici o segni clinici tipici), dei rilievi strumentali quali la radiografia o
l’ecografia toracica FAST (es:diffusa evidenza di B-line vs zone di consolidamento o
versamento).
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La malattia degenerativa mitralica:
una patologia semplice?
Why is canine degenerative mitral
valve disease no longer simple?
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La malattia degenerativa mixomatosa mitralica (MMVD) rappresenta la patologia cardiovascolare più comune nel cane. La patologia è comune nelle razze di piccola taglia e in alcune razze, quali il Cavalier King Charles spaniel, la sua prevalenza raggiunge il 100% dei soggetti di età superiore ai 10 anni. Il sospetto diagnostico
è generalmente posto in seguito al rilievo di un soffio sistolico a plateau con il punto
di massima intensità in prossimità dell’apice sinistro. Nelle fasi precoci della malattia la presenza di un click mesosistolico può rappresentare il solo rilievo auscultatorio ed è in genere associato alla presenza di un prolasso dei lembi valvolari. Sebbene
la presenza di un soffio cardiaco sia un elemento comunemente presente nei soggetti
affetti, è importante ricordare che alcuni cani in cui la diagnosi è confermata da un
esame ecocardiografico possono non presentare la presenza di un soffio cardiaco.1,2
L’esame ecocardiografico dovrebbe quindi rappresentare l’esame di scelta per lo
screening per i cani di razze note per elevato rischio di sviluppare la malattia. La
diagnosi ecocardiografica della malattia è basata sul riconoscimento di prolasso di
uno o di entrambi i lembi mitralici, dall’ispessimento localizzato o diffuso dei lembi
valvolari e dal riconoscimento di un rigurgito mitralico di entità da lieve a grave.
Sebbene la diagnosi della patologia mitralica sia relativamente semplice, la gestione del cane affetto può può invece presentare diverse difficoltà. La MMVD può,
infatti, essere associata a patologie sistemiche che ne complicano la gestione, o può
presentare complicazioni che richiedono un trattamento di emergenza. Un esempio
di tale situazione è rappresentato da un cane con un soffio intenso che tossisce. Molto spesso in queste condizioni la tosse è determinata non da uno scompenso cardiaco
ma dalla presenza di un concomitante problema respiratorio primario3 e di conseguenza la somministrazione di diuretici senza documentare la presenza di edema
polmonare con un esame radiografico costituisce un possibile errore terapeutico.
D’altro canto un cane con grave rimodellamento cardiaco e ingrandimento atriale sinistro che tossisce può presentare un miglioramento della sintomatologia in seguito
alla somministrazione di un basso dosaggio di furosemide. Infatti, la tosse in questi
pazienti può essere indotta dalla compressione dell’atrio sinistro sul bronco principale3 e la diminuzione della pressione atriale sinistra può indurre un miglioramento
della condizione clinica. Tra le complicanze più comuni della malattia devono essere
ricordate la rottura delle corde tendinee, la fibrillazione atriale e altre aritmie, lo sviluppo d’ipertensione polmonare e la rottura atriale.
ROTTURA DELLE CORDE TENDINEE
La degenerazione myxoide dei lembi valvolari interessa non solo le valvole ma
in un’elevata percentuale di soggetti anche le corde tendinee. È quindi abbastanza
frequente che queste possano andare incontro a una rottura le cui conseguenze emodinamiche sono correlate al tipo di corda interessata.4 Nel caso di rottura di una corda tendinea minore l’aumento della quota di rigurgito e ‘relativamente insignificante, e se l’evento occorre con un atrio con un elevata compliance, può non avere nes-
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suna conseguenza clinica. D’altra parte se la rottura interessa una corda tendinea
maggiore, si può verificare un aumento acuto e grave della quota di rigurgito, aumento della pressione atriale sinistra e sviluppo di edema polmonare acuto. In questi
pazienti frequentemente il soffio in precedenza identificato, può presentare una riduzione dell’intensità a causa del diminuito gradiente atrio ventricolare. La rottura di
una corda tendinea maggiore determina uno stato di scompenso cardiaco acuto che
richiede un approccio terapeutico aggressivo. I cani affetti richiedono in genere
l’ospedalizzazione e devono essere trattati con ossigeno, terapia diuretica intra venosa e nei casi più gravi con dobutamina in infusione continua o nitroprussiato.
FIBRILLAZIONE ATRIALE
La dilatazione atriale sinistra conseguente alla presenza d’insufficienza mitralica
cronica rappresenta una condizione predisponente per lo sviluppo di fibrillazione
atriale. Quest’aritmia si presenta più frequentemente nei cani di media e grossa taglia, ma in caso di atrii molto dilatati può manifestarsi anche in soggetti di piccola
taglia. La comparsa di fibrillazione atriale è in genere associata alla comparsa di
scompenso cardiaco o alla riacutizzazione di una fase di scompenso cronico. Infatti,
l’elevata frequenza cardiaca in genere associata alla fibrillazione atriale, e la perdita
della fase di contrazione atriale coordinata sono responsabili per un aumento acuto
delle pressioni di riempimento ventricolare e atriale sinistra con conseguente comparsa di edema polmonare. Poiché la fibrillazione in questi soggetti è determinata
dall’ingrandimento atriale, la conversione dell’aritmia in ritmo sinusale non è possibile nella maggior parte dei casi, e il principale obiettivo del trattamento è rappresentato dal controllo della frequenza cardiaca mediante la somministrazione un’associazione digossina e diltiazem.5,6 L’obiettivo è quello di ottenere una frequenza cardiaca di circa 120-140 battiti al minuto.
Il nostro gruppo ha evidenziato che in corso di MMVD anche in fase preclinica
la presenza di aritmie (anche ventricolari) è un evento frequente, e che i cani affetti
da MMVD presentano più frequentemente dei fenomeni aritmici rispetto ai cani normali.cr7 Un monitoraggio Holter nei cani affetti da MMVD con episodi di debolezza
o sincope dovrebbe quindi sempre essere considerato nell’iter diagnostico.
IPERTENSIONE POLMONARE
L’ipertensione polmonare rappresenta una complicanza frequente dei cani affetti
da MMVD con scompenso cardiaco cronico.8 Il meccanismo fisiopatologico non è
completamente chiaro, tuttavia i risultati di diversi studi sia in medicina veterinaria,
sia umana suggeriscono che essa sia il risultato di modificazioni della struttura vascolare, e non solo del trasferimento passivo della pressione atriale sinistra alle arterie polmonari. Deve essere ricordato che l’ipertensione polmonare in corso di
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MMVD in teoria svolge un ruolo di protezione dei settori sinistri nei confronti del
sovraccarico di volume. Tuttavia, lo sviluppo d’ipertensione polmonare in corso di
MMVD sia nell’uomo, che nel cane rappresenta un evento associato ad una prognosi peggiore e richiede quindi di essere trattato. La terapia con sildenafil o con pimobendan rappresenta oggi il trattamenti di scelta per l’ipertensione polmonare conseguente a ipertensione atriale sinistra. I risultati di tali trattamenti sono tuttavia variabili e non esiste evidenza clinica che tale trattamento sia associato a un miglioramento della prognosi.
ROTTURA DELL’ATRIO SINISTRO
La grave dilatazione atriale sinistra conseguente al rigurgito mitralico cronico e
le “jet impact lesions” determinate dal rigurgito sulla parete atriale sinistra possono
determinare fessurazione e rottura dell’atrio sinistro con conseguente sviluppo di
versamento pericardico e possibile tamponamento cardiaco.9
Questi soggetti devono essere valutati attentamente perché si presentano emodinamicamente instabile e spesso in bassa portata. Se è presente tamponamento cardiaco è possibile sia necessario ricorrere ad una pericardiocentesi. Questi soggetti potrebbero anche beneficiare di un “giudizioso” uso di fluido terapia al fine di mantenere il volume circolante.
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Jens Häggström
Uppsala, Sweden
Ingrid Ljungvall
DVM, PhD, Department of Clinical Sciences, Faculty of Veterinary
Medicine and Animal Science, Swedish University of Agricultural Sciences,
Uppsala, Sweden
Una patologia cardiaca pre-clinica
deve essere trattata?
Should I treat an asymptomatic
heart disease?
Sabato, 29 marzo 2014, ore 9.00
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INTRODUCTION
Myxomatous mitral valve disease (MMVD) and dilated cardiomyopathy (DCM)
in dogs, and different forms of cardiomyopathy in cats, may lead to signs of congestive heart failure (CHF). Traditionally, signs of CHF have been treated with a diuretic together with other adjunct therapy, such as digoxin, but very little data from clinical trials in animals with naturally occurring heart disease was available to support
treatment strategies.
During the last 20 years, an important paradigm shift has occurred in the demand
for data to support our clinical decisions in dogs and cats with heart disease. Not only have the growing number of drug trials provided information on drug efficacy, but
these trials have also provided important information on prognostic value of clinical
tests and a deepened understanding of disease progression. The presentation will review results from clinical trials and current treatment recommendations in asymptomatic dogs with MMVD or DCM and in cats with cardiomyopathy.
Dogs and cats with heart disease may progress into CHF at different rates. Some
patients slowly exacerbate clinical signs over days or even weeks, with progressive,
but slow, increase in respiratory rates. Other patients may rapidly progress from
asymptomatic heart disease into severe acute CHF. However, dogs and cats previously stabilized on CHF therapy may also exacerbate clinical signs into severe lifethreatening CHF, leading to the pet being admitted into the emergency ward. The
American College of Veterinary Internal Medicine proposed a new scheme of classification of heart failure, with classes ranging from A to D, where A represents patients free of heart disease, but belonging to a risk group for developing it, and D
represents patients with severe refractory heart failure (Figure 1).1 Although this
scheme was intended for dogs with MMVD, it may, to some extent, be applicable to
dogs with DCM or cats with cardiomyopathy.
For instance, some dogs with DCM, particularly Doberman Pinschers dogs, may
present with arrhythmias causing clinical signs but with comparably normal radiographs and echocardiograms, and the ACVIM classification scheme may not be
useful in classifying these dogs. Furthermore, we have grouped the different forms
of feline cardiomyopathies, 2 i.e. hypertrophic, dilated, restrictive, or unclassified into one group, partly for simplicity, but also because it is incompletely known if the
different forms of cardiomyopathy benefit from different types of CHF therapy, and
if so, at which stage they benefit from the therapy.3’
RISK POPULATIONS (CLASS A)
This group denotes individuals without heart disease, but belonging to a risk population for developing it. No therapy is indicated at this stage, but, screening for
heart disease is typically conducted in this category of dogs and cats.
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Figure 1. American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) Consensus statement classification of
canine congestive heart failure (MMVD).
ASYMPTOMATIC HEART DISEASE (CLASS B)
Class B identifies patients with structural heart disease, but that have never developed clinical signs caused by CHF. Because of important clinical implications for
prognosis and treatment in dogs with MMVD, the ACVIM panel further subdivided
Stage B into Class B1 and B2. Class B1 refers to asymptomatic patients that have no
radiographic or echocardiographic evidence of cardiac remodeling in response to
MMVD. Class B2 refers to asymptomatic patients that have hemodynamically significant heart disease, as evidenced by radiographic or echocardiographic findings of
left-sided heart enlargement.
Myxomatous mitral valve disease
Several drug trials have been conducted in Stage B MMVD dogs, but none of
these studies could show a prophylactic effect in delaying the onset of CHF. The
ACE-inhibitors are, by far, the most intensively studied pharmacological modality
studied in class B MMVD dogs. The currently available database for this type of
therapy in class B MMVD dogs includes a number of clinical trials, which in veterinary medicine is to be regarded a substantial documentation. The rationale for using
this type of therapy is that suppression of the renin-angiotensin-aldosterone system
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(RAAS) has the potential to lead to a more favorable hemodynamic situation by vasodilatation of systemic arteries, by counteracting fluid retention, and by counteracting the progressive left ventricular and left atrial remodeling process occurring in response to mitral regurgitation (MR). Two prospective placebo controlled clinical trials in dogs (the SVEP and the VetProof studies) 4,5 investigated the effects of enalapril
compared to placebo in delaying the onset of CHF in dogs with MMVD. The two
trials showed a comparably similar outcome with a non-significant difference in the
primary outcome variable (time from initiation of therapy until diagnosed CHF) between the two treatment groups (Fig. 2). These are interesting findings because one
trial only included 229 Cavalier King Charles Spaniels (the SVEP trial) in class B1
(n=122) and B2 (n=107),4 whereas the other included 124 dogs of multiple breeds
(the VetProof study) in class B 2 only.5 These findings, in combination with the results from the clinical trials outlined above, question the efficacy of the ACE-inhibitors in class B2 MMVD dogs.
Furthermore, ACE-inhibitor therapy in asymptomatic (primary) mitral regurgitation is not endorsed in the most recent treatment guidelines of valvular heart disease
provided by the American College of Cardiology/American Heart Association6 and
the European Society of Cardiology.7 Currently, there are other large clinical trials
ongoing where the prophylactic effect of substances other than ACE-inhibitors are
tested versus placebo in dogs in stage B MMVD, but results are not expected to be
available in the near future.
Dilated cardiomyopathy
For dogs with DCM, a retrospective study including 91 dogs (57 received benazepril and 34 received no ACE-inhibitor) suggested that the ACE-inhibitor benazepril delayed the onset of CHF in Doberman Pinscher dogs with asymptomatic
(class B) DCM. 8 More recently, the results from a clinical placebo-controlled, parallel group multicentre study, the PROTECT Study, 9 was published. This study comprised Doberman Pinscher dogs recruited in the UK and North America (Fig. 3). The
composite primary endpoint was defined as either onset of CHF or sudden death,
and time to death from all causes was a secondary endpoint. Pimobendan administered to Doberman Pinscher dogs with DCM in class B prolonged the time to the onset of CHF or sudden death (Median 718 days, versus the placebo group 441 days, P
= 0.0088), and increased survival time (Median 623 days versus the placebo group
466 days, P = .034). Furthermore, pimobendan conferred a reduction in cardiac size,
a reduction that appeared to be a primary effector for the prolonged asymptomatic
period and survival.
Although the PROTECT study was restricted to Doberman Pinscher dogs, the results speak in favor of treating dogs of other breeds with DCM in class B with pimobendan. Finally, there is evidence that some Cocker spaniels develop a form of
DCM responsive to Taurine and Carnitine supplementation. 10 Taurine supplementation is typically given at a dose of 500 mg/dog PO q12h.
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Feline Cardiomyopathy
As in dogs with MMVD, there are no clinical trials showing that cats with asymptomatic (class B) cardiomyopathy benefit from medical therapy, the exception being
feline DCM induced by Taurine deficiency (see below).11 Several drugs have been
suggested to be beneficial in this setting and they include beta-receptor antagonists,
such as atenolol 6.25-12.5 mg/cat PO q12h, ACE-inhibitors (type and dose varies),
and diltiazem at 7.5 mg/cat PO q8h. A recent survey showed that beta-receptor antagonists were more likely to be prescribed in cats presenting with dynamic left ventricular outflow obstruction than in cats without, and that diliazem is currently infrequently used by veterinary cardiology experts. 12 Cats diagnosed with DCM should
be evaluated for presence of taurine deficiency, and receive Taurine supplementation
if needed. Many specialists initiate antithrombotic therapy in cats with cardiomyopathy in class B and left atrial enlargement, because this finding has been associated
with an increased risk of a thromboembolic event. 13-15 Typical drugs used in this
scenario include aspirin given at a dose of 75 mg/cat or 5 mg/cat PO q72h, but clopidogrel at 18.75 mg/cat PO q24h has become much more popular since the results of
the FATCAT study was presented.16 This study was designed as a blinded prospective study where the rate of re-thrombosis in cats previously diagnosed with aortic
thromboembolism were compared in cats receiving aspirin and in cats receiving
clopidogrel. The outcome of the trial was that cats receiving clopidogrel had a more
favorable outcome.16
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Serena Crosara
Torino, ITALY
Qual è il significato clinico
di un soffio nel gatto?
Clinical significance of a murmur
in a cat
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La presenza di un soffio cardiaco nel gatto è un segno clinico che va sempre approfondito mediante ulteriori indagini diagnostiche, quali l’ecocardiogarfica, la misurazione della pressione ed eventuali esami ematologici.
Esistono in letteratura veterinaria numerosi studi inerenti l’auscultazione nel gatto, e questo la dice lunga sulla difficoltà di interpretazione del reperto auscultatorio
nei felini domestici.
COME SI AUSCULTA UN GATTO
Non sempre l’auscultazione è semplice. Il gatto, più del cane, è spesso poco
collaborativo. Talvolta la sola contenzione del paziente sul tavolo di visita è complessa, l’auscultazione in questi casi può diventare quasi impossibile. Il gatto va
contenuto con decisione, ma evitando un’eccessiva compressione della cassa toracica.
Il torace nei gatti è comprimibile ed una forte compressione da parte del veterinario per poter contemporaneamente contenere ed auscultare il paziente può
causare un soffio iatrogeno per ostruzione dinamica del tratto di efflusso destro.
Se vi rendete conto che il soffio è associato ad un contenimento un po’ “violento”, provate a ridurre la pressione sulla membrana del fonendoscopio.
Un altro problema è il gatto che fa le fusa. In questi casi il problema non è il contenimento, ma come interrompere le fusa. I metodi comunemente in uso per far smettere un gatto di fare le fusa sono fare un rumore, soffiare nelle orecchie, far scorrere
l’acqua da un rubinetto, spruzzare uno spray.
Da uno studio pubblicato recentemente, apparentemente il metodo più efficace
nella maggioranza dei gatti è far scorrere l’acqua da un rubinetto vicino, seguito dall’azionamento di un apparecchio per aerosol.
I soffi nel gatto spesso sono variabili con la frequenza cardiaca, in quanto associati ad una stenosi dinamica del tratto di efflusso destro o sinistro, che aumenta all’aumentare della frequenza cardiaca. Pertanto, è buona norma auscultare un gatto
sia quando è tranquillo sul tavolo, sia dopo averlo stressato per provocare un aumento della frequenza cardiaca.
Bisogna infine ricordare che nella maggior parte dei casi, i soffi nel gatto sono
parasternali. Pertanto, l’auscultazione a livello dei focolai di auscultazione classici
che abbiamo come riferimento nel cane non permette la rilevazione del soffio che
può essere molto localizzato immediatamente adiacente allo sterno.
LE CAUSE DEI SOFFI CARDIACI NEL GATTO
Mentre nel cane il reperto di un soffio è quasi sempre associato ad una patologia
cardiaca, nel gatto la presenza di un soffio è correlato alla presenza di una cardiopatia solo nel … dei casi, in base a quanto riportato in letteratura.
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Esistono poi patologie non primariamente cardiache che possono determinare la
comparsa di un soffio, tra cui l’ipertirodismo e l’ipertensione sistemica. Il meccanismo per cui può comparire un soffio in seguito ad ipertirodismo è lo stato ipercinetico associato all’aumento della portata cardiaca e la riduzione delle resistenze periferiche. L’ipertensione sistemica, invece, è frequentemente associata a stenosi dinamica del tratto di efflusso destro o sinistro. La vecchiaia può essere un fattore associato
alla comparsa di un soffio.
Il motivo non è chiaro, si pensa possa essere legato al “coricamento” del cuore
all’interno della cassa toracica che determina una diversa angolazione dei grossi vasi
rispetto al cuore. Non è scluso che la causa possa essere il rimodellamento del setto
interventricolare, che nei soggetti anziani assume un aspetto catenoide, o “a s italica”, in cui la porzione alta del setto determina una stenosi dinamica del tratto di efflusso sinistro. Infine lo stress della visita determina, nel gatto più che nel cane, un
aumento dello stimolo catecolaminico che può portare alla comparsa di un soffio
eiettivo non patologico.
REPERTI ECOCARDIOGRAFICI NEI GATTI CON UN SOFFIO
Recentemente diversi studi pubblicati hanno voluto correlare la presenza di soffio alla visita clinica, in gatti apparentemente sani, ai reperti ecocardiografici. Sorprendentemente, un’ampia percentuale di gatti con un soffio, non presentava alcuna
anomalia riferibile ad una cardiomiopatia all’esame ecografico (dal 30 al 47% a seconda dello studio riportato). Uno studio in particolare, ha evidenziato come un’ampia fetta della popolazione esaminata presentava un’ostruzione del tratto di efflusso
destro senza evidenti segni ecografici di patologia a carico del ventricolo destro o
dell’arteria polmonare. Tale anomalia, rara nell’uomo, si pensa possa possa rappresentare una peculiare causa di soffio sistolico nella specie felina. È interessante sottolineare che un recente studio ha evidenziato come la prevalenza di cardiomiopatie
in un campione di gatti con o senza soffio, vari in maniera considerevole a seconda
dei criteri utilizzati per definire la prsenza di una cardiomiopatia. Questo dato non
solo sottolinea l’importanza di definire delle linee guida valide per tutti, ma evidenzia il grosso limite tutt’ora esistente in medicina veterinaria nella diagnosi delle cardiopatie feline. L’assenza di criteri definiti e i limiti intrinseci nel sistema di classificazione delle cardiomiopatie, rende la diagnosi in vita estremamente complessa e
ricca di sfaccettature. Infine, non sempre la presenza di una cardiomiopatia è associata alla presenza di un soffio. Esiste una percentuale, non irrilevante, di gatti che
sebbene non presenti un soffio all’esame clinico, presenta segni ecografici indicativi
di cardiomiopatia.
Per concludere, la presenza di un soffio nel gatto non è patognomonico di patologia cardiovascolare. È quindi necessario escludere patologie metaboliche concomitanti ed eseguire sempre un esame ecocardiografico per comprendere la causa del
soffio.
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Luca Ferasin
Cardiopatie feline: quanto sono
importanti le dimensioni?
Feline cardiomyopathy.
Does the size matter?
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INTRODUCTION
Cardiomyopathies (CM) represent the most common heart disease observed in
cats and they may present with a wide spectrum of structural and functional abnormalities. Although several attempts have been made to standardise the classification
of these cardiomyopathies, substantial disagreement still exists amongst cardiologists since classification criteria are continuously evolving as the aetiology of myocardial disease becomes better understood (Ferasin 2009b).
CLASSIFICATION OF CARDIOMYOPATHY
According to the World Health Organisation (WHO) (Richardson and others
1996), cardiomyopathy is defined as a “disease of myocardium associated with cardiac dysfunction”.
Currently, classification of CM is primarily based on echocardiographic examination, although there is a substantial phenotypic variability within the same form of
CM, and this often causes subjective interpretations of echocardiographic diagnosis,
especially by inexperienced echocardiographers (Adin and Diley-Poston 2007).
Pathology is an alternative approach to diagnosis and classification of cardiomyopathy (figure 1) but this is less relevant to practical clinical considerations.(Ferasin and
others 2003)
Hypertrophic cardiomyopathy (HCM)
This condition represents the most common myocardial disease in cats. It is characterised by increased cardiac mass associated with left ventricular hypertrophy
(LVH), which can affect different portions of the interventricular septum (IVS) and/or
left ventricular free wall (LVFW). These lesions are often accompanied by left atrial
(LA) dilation, aneurismal thinning of the LV apex, right ventricular (RV) hypertrophy and right atrial (RA) enlargement. Hypertrophic obstructive cardiomyopathy
(HOCM) is a form of HCM associated with dynamic outflow obstruction (please refer to paragraph on systolic anterior motion, SAM).
Restrictive cardiomyopathy (RCM)
This group of CM is characterised by myocardial stiffness and diastolic dysfunction (restrictive pathophysiology) and represents the second most common
form of CM in cats (approximately 20% of feline CM cases) (Ferasin and others
2003). The spectrum of phenotypes in RCM is even wider than that observed in
HCM. In human literature, RCM is described in both myocardial and endomy-
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ocardial forms (Hare 2008), and this classification has also been used to describe
RCM in cats (Fox 2004). The myocardial form of feline RCM is characterised by
restrictive filling, normal or mildly thickened LVFW or IVS, preserved systolic
function and severe, often bi-lateral, atrial enlargement. The endomyocardial form
of feline RCM differs from the myocardial due to the presence of extensive reparative fibrotic lesions, which affect primarily the LV and can present as large scars
bridging the ventricular lumen. It is likely that the “moderator band cardiomyopathy” or “excessive moderator band” simply represents another phenotype of endomyocardial RCM.
Dilated cardiomyopathy (DCM)
Severely dilated left ventricle (LV) chamber and hypocontractile myocardium
represent the main features of DCM. This CM used to be one of the most common
form of feline cardiac disease until 1987, when Pion et al reported the association
between taurine deficiency and DCM (Pion and others 1987).
This CM is reversible if oral taurine supplementation is promptly instituted.
Some rare cases of DCM secondary to taurine deficiency are still observed; however, they are normally related to a non-conventional diet (i.e. vegetarian/vegan diets or canine diets). Some cases of DCM diagnosed in non-taurine deficient cats
may be a manifestation of an end-stage form of another cardiac disease, such as
HCM, atrio-ventricular (AV) valvular dysplasia, ischemic myocardial disease, sustained rapid tachycardia (tachycardiomyopathy) or unrecognised episodes of toxicity or viral infection.
Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (ARVC)
It is characterised by markedly enlarged right chambers with thin and hypokinetic myocardial free wall, while the left chambers are minimally involved (Fox and
others 2000, Harvey and others 2005). ARVC is one of the major causes of sudden
cardiac death in young people due to the presence of malignant arrhythmias (Hare
2008). Similarly, cats with ARVC may present a variety of arrhythmias and conduction disturbances (Harvey and others 2005).
Unclassified cardiomyopathy (UCM)
A significant number of feline myocardial diseases show features that are not
typical of any other commonly recognised CM and are therefore described as
“unclassified”, although they likely represent an evolutionary phase of another
recognised form of CM, such as an early or end-stage HCM or myocardial infarction rather than an individual pathological entity (Cesta and others 2005,
Ferasin 2009b).
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PHENOTYPIC CLASSIFICATION: DOES THE SIZE MATTER?
The classic differentiation of CM as hypertrophic (HCM), restrictive (RCM) and
dilated (DCM) mixes structural changes, such as hypertrophy and dilation, with functional abnormalities, such as a restrictive pattern of ventricular filling. Consequently,
confusion may arise because the same disease could appear in two categories, forcing many clinicians to consider an additional category called “unclassified CM”
(UCM). Furthermore, some lesions may appear almost identical on echocardiographic examination but they may originate from different aetiologies, such as valvular,
ischaemic or inflammatory diseases. This is due to the fact that structural remodelling and compensatory mechanisms may be similar, even if they are initiated by different pathologies. Moreover, rhythm disturbances and enhanced arrhythmogenicity
also participate in heart remodelling (tachycardiomyopathy) and they should be considered in the current classification of CM. Finally, during the natural course of the
disease, myocardial lesions may initially affect the left ventricle and subsequently, as
a consequence of increased pulmonary arterial pressure (pulmonary hypertension),
the right heart chambers can appear as the only affected regions, mimicking an arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (ARVC) (Ferasin 2012).
THE DIFFICULTY OF DETERMINING MYOCARDIAL
HYPERTROPHY (LVH)
There is no consensus on criteria to define left ventricular hypertrophy (LVH). In
a recent study, Wagner et al compared different definitions of LVH (table 2) and
concluded that different criteria for LVH yields different diagnoses. There is also
limited agreement between M-mode and 2D measurements. Furthermore, false positive results may be generated by M-mode measurements due to the presence of false
tendons, which are often difficult to identify with this technique and can be easily
and erroneously included in the measurement of the IVS thickness (Wagner and others 2010). Figure 2 shows the appearance of a false tendon on M-mode and 2D scanning of the left ventricle in the right parasternal short axis view.
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Roberto A. Santilli
DVM, Dipl ECVIM-CA (Cardiology),
Samarate (VA), ITALY
Approccio diagnostico
alle tachicardie
Diagnostic approach
to tachycardia
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Con il termine tachicardia o tachiaritmia s’intende un ritmo cardiaco di quattro o
più battiti consecutivi con una frequenza superiore a 180 bpm nel cane e a 240 bpm
nel gatto.
Considerando il sito di origine, le tachicardie vengono distinte in sopraventricolari o ventricolari, dove per sopraventricolari s’intendono le tachicardie che necessitano per il loro mantenimento di una o più strutture anatomiche sopraventricolari
rappresentate da: il nodo del seno, il miocardio atriale, le vene cave, il legamento o
la vena di Marshall e le eventuali vie accessorie atrio-ventricolari. La tachicardia
atrio-ventricolare ortodromica reciprocante mediata da via accessoria rappresenta
l’unica eccezione in questo gruppo, in quanto richiede la partecipazione di strutture
anatomiche sia sopraventricolari che ventricolari.
Le tachicardie ventricolari invece, sono di esclusiva pertinenza di strutture anatomiche poste distalmente al fascio atrioventricolare distale.
In base alla durata del complesso QRS le tachicardie si definiscono a QRS stretti
se < 70 msec nel cane e < 40 msec nel gatto e QRS larghi se > 70 msec nel cane e >
40 msec nel gatto.
In relazione alla regolarità degli intervalli RR si definiscono a ciclo regolare o irregolare se presentano rispettivamente durata dell’intervallo RR costante o variabile.
Dal punto di vista clinico si distinguono in non sostenute se durano meno di 30
sec, sostenute se durano più di 30 sec o causano sincope, permanenti o incessanti se
durano oltre 12 ore al giorno, iterative se alternate a battiti o ritmo sinusale e parossistiche quando manifestano inizio e termine improvvisi.
I disturbi del ritmo sopraventricolare includono i battiti e i ritmi ectopici sopraventricolari, la tachicardia sinusale, la tachicardia giunzionale focale e la tachicardia
giunzionale non parossistica, le tachicardie mediate da vie accessorie atrioventricolari, la tachicardia atriale focale, la tachicardia atriale da macrorientro e la fibrillazione atriale.
I disturbi del ritmo ventricolare comprendono i battiti e i ritmi ectopici ventricolari, il ritmo idioventricolare accelerato, la tachicardia ventricolare monomorfa, la tachicardia ventricolare polimorfa, la torsione di punte, la tachicardia ventricolare bidirezionale e la fibrillazione ventricolare.
La tachicardia atriale focale è caratterizzata da un’attivazione atriale il cui impulso viene diffuso in maniera centrifuga a partenza da foci ectopici atriali o presenti nelle strutture venose emergenti dal cuore. In questa aritmia il nodo del seno
e il nodo AV non ricoprono un ruolo essenziale nell’inizio e nel mantenimento della tachiaritmia.
La tachicardia atriale focale è caratterizzata dai seguenti reperti elettrocardiografici: complessi QRS stretti (durata < 70 ms nel cane e < 40 ms nel gatto) con
frequenza ventricolare nel cane compresa fra 210 bpm e 330 bpm, intervalli R-R
regolari con possibile presenza di periodi d’irregolarità della lunghezza di ciclo,
intervallo RP’ lungo, possibile presenza di blocchi atrioventricolari di II° tipo Wenckebach, onde P’ con asse variabile a seconda della localizzazione del focus ectopico, anche se nella maggior parte dei casi presentano asse supero-inferiore.
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Il flutter atriale o tachicardia da macro-rientro atriale è caratterizzato da un ritmo
atriale organizzato con frequenze atriali medie nel cane superiori a 300 bpm. Il meccanismo elettrofisiologico sottostante al flutter atriale è costituito da un macrocircuito di rientro anatomico che può essere dipendente dall’istmo cavo-tricuspidale (o
istmo di Cosio) oppure altre aree a conduzione lenta localizzate all’interno delle camere atriali o delle vene tributarie. L’istmo cavo-tricuspidale è una regione localizzata nella porzione posteriore dell’atrio destro (tra l’emergenza della vena cava caudale, il ponte di Eustachio e l’annulus della valvola tricuspide) è caratterizzata da
conduzione lenta. La rimanente parte del circuito è composta da una anello muscolare comprendente il setto interatriale, la porzione anteriore dell’atrio destro ed il tetto
dell’atrio destro.
Definire con precisione la tipologia del flutter e le strutture dalle quali esso dipende è di grande importanza per il trattamento di ablazione transcatetere con radiofrequenza.
Il flutter atriale dipendente dall’istmo cavo-tricuspidale viene distinto in due forme a seconda che l’impulso elettrico percorra il circuito di rientro in senso orario od
in senso antiorario. La forma più comune consiste in una tachicardia con impulso
che viaggia all’interno del circuito di rientro in senso antiorario (flutter atriale tipico). Meno frequentemente l’impulso viaggia in senso orario attorno alla valvola tricuspide (flutter atriale tipico inverso). Il flutter atriale tipico è caratterizzato da un
ECG di superficie con onde di flutter (onde F) ad andamento regolare e tipica morfologia a “denti di sega” con branche asimmetriche nelle derivate II, III ed aVF con
una frequenza atriale nel cane superiore ai 300 bpm. Sono spesso presenti blocchi
atrioventricolari di II ° con rapporti di conduzione pari solitamente da 2:1 a 6:1. Il
flutter atriale tipico inverso mostra caratteristiche elettrocardiografiche diametralmente opposte (onde di flutter F prevalentemente positive nelle derivazioni inferiori
e V1). In alcuni casi, fra le onde F è possibile visualizzare l’interposizione di tratti di
linea isoelettrica. Il coinvolgimento dell’istmo nell’origine del flutter può essere
confermato solamente mediante studio elettrofisiologico. Nel caso di flutter atriale
destro non dipendente dall’istmo cavo-tricuspidale i circuiti di rientro sono prevalentemente localizzati a livello di setto interatriale o della parete libera dell’atrio destro.
La tachicardia giunzionale focale è un disturbo del ritmo sopraventricolare caratterizzato dalla concomitante presenza di due ritmi: uno sinusale che depolarizza
l’atrio e uno giunzionale a partenza dalla regione hissiana che depolarizza il ventricolo. Il risultato dei due ritmi simultanei è la dissociazione atrioventricolare isoritmica. La tachicardia giunzionale focale è da anormale esaltato automatismo della regione hissian o dalla presenza di attività triggerate. Le caratteristiche elettrocardiografiche di questa aritmia sono: frequenza cardiaca compresa fra i 100 e i 160 bpm;
complessi QRS stretti (< 70ms nel cane, < 40 ms nel gatto); spesso è presente dissociazione atrioventricolare isoritmica con diversi gradi di sincronizzazione, anche se
occasionalmente si può notare una retroconduzione atriale 1:1.
Le vie accessorie sono vie extra-nodali costituite da bande di tessuto muscolare
(fasci di Kent) che connettono il miocardio atriale a quello ventricolare. Esse posso-
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no essere classificate in base alla loro sede, al tipo di conduzione (decrementale o
non decrementale) ed al tipo di conduzione dell’impulso (senso anterogrado, retrogrado od entrambi). Nella maggior parte dei casi le vie accessorie sono a conduzione
rapida, non decrementale e causano la tachicardia AV ortodromica reciprocante con
RP’ breve, fa eccezione la tachicardia giunzionale permanente o di Coumel dove la
via anomala conduce in modo retrogrado decrementale causando una tachicardia incessante a RP’ lungo.
Le tachicardie da rientro AV con via accessoria extra-nodale sono a loro volta
classificate in ortodromica ed antidromica a seconda della direzione dell’impulso. In
corso di tachicardia AV reciprocante ortodromica, l’impulso viene condotto dall’atrio
al ventricolo attraverso il nodo AV per poi rientrare dal ventricolo all’atrio mediante
la via accessoria. Dal punto di vista elettrocardiografico il 25% delle vie accessorie
può indurre durante ritmo sinusale la pre-eccitazione ventricolare caratterizzata dalla
presenza di alcuni elementi peculiari:
quali: un intervallo PQ breve (solitamente < 60 ms nel cane e 50 ms nel gatto) e
un complesso QRS largo per la presenza di onda delta, rappresentante la parte di
ventricolo che si depolarizza precocemente tramite la via accessoria. La polarità e la
morfologia dell’onda delta e del QRS dipendono dalla sede della via accessoria. La
tachicardia AV reciprocante ortodromica presenta complessi QRS stretti (< 70ms nel
cane e < 40 ms nel gatto), intervalli RR regolari, presenza di alternanza elettrica del
complesso QRS battito-battito, conduzione ventricolo atriale solitamente a tipo eccentrico con asse dell’onda P’ sul piano frontale che dipende dalla sede di inserzione
della via anomala sul versante miocardico atriale ma che solitamente presenta asse
infero-superiore, intervallo breve ossia RP′<½ RR o RP′/P’R<1.
La fibrillazione atriale (FA) è un disturbo del ritmo sopraventricolare caratterizzato da un’attivazione atriale non coordinata con conseguente deterioramento della
funzione meccanica atriale. A livello elettrocardiografico, si rileva la sostituzione
delle onde P con onde di fibrillazione (onde f) che variano in morfologia, ampiezza,
durata con una frequenza atriale di 350-600 bpm, associata ad una risposta ventricolare irregolare (intervalli R-R irregolari) e conduzione atrioventricolare conservata.
La risposta ventricolare dipende dalle proprietà del nodo AV che funge da filtro (fenomeno della conduzione decrementale e conduzione occulta del nodo AV), dal tono
simpatico e vagale e dall’eventuale somministrazione di farmaci.
In relazione alla frequenza di scarica i disturbi del ritmo ventricolari vengono
classificati in ritmo idioventricolare se la frequenza di scarica è inferiore a 66 bpm
nel cane e 140 bpm nel gatto, ritmo idioventricolare accelerato se compresa fra 66 e
180 bpm nel cane e 140 e 180 bpm nel gatto e tachicardia ventricolare se superiore a
180 bpm sia nel cane che nel gatto. La tachicardia ventricolare viene definita monomorfa quando le depolarizzazioni ventricolari mostrano una morfologia singola ed
uniforme in tutte le derivate. Per tachicardia ventricolare polimorfa si intende la sequenza di più di tre battiti ventricolari con morfologia del complesso QRS instabile
che subisce continue variazioni battito-battito in tutte le derivate e con intervalli R-R
solitamente irregolari.
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La tachicardia ventricolare viene definita non sostenuta nel caso in cui abbia una
durata inferiore a 30 secondi e sostenuta quando l’episodio ha durata superiore a 30
secondi o è causa di episodio sincopale. La tachicardia ventricolare iterativa è invece
una forma caratterizzata da lembi di tachicardia ventricolare monomorfa non sostenuta o sostenuta con parossismi che si ripetono alternandosi a battiti sinusali o a periodi di ritmo sinusale. Il flutter ventricolare rappresenta un’entità aritmica a se stante che si presenta come una tachicardia ventricolare monomorfa rapida e regolare
con andamento sinusoidale durante la quale, almeno in alcune derivazioni, i complessi QRS assumono morfologia indistinguibile dalle onde T.
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Clinica Veterinaria Malpensa - Samarate - Varese - Italy
Ospedale Veterinario I Portoni Rossi - Zola Predosa - Bologna - Italy
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Roberto A. Santilli
Approccio diagnostico
alle bradicardie
Diagnostic approach
to bradycardia
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Con il termine bradicardia o bradiaritmia si definiscono i disturbi del ritmo caratterizzati da una frequenza ventricolare inferiore al limite minimo stabilito per specie
ed età (60 bpm nel cane e a 160 bpm nel gatto). In questo gruppo sono comprese la
bradicardia sinusale, l’arresto sinusale, il silenzio atriale, il silenzio sinusale, il ritmo
senoventricolare, l’asistolia o arresto ventricolare, la dissociazione elettromeccanica,
il blocco o ritardo della conduzione intratriale, il blocco senoatriale, i diversi gradi di
blocco atrioventricolare. Le bradiaritmie sintomatiche che inducono perdite transitorie dello stato di coscienza possono essere raggruppate in quattro categorie: 1) sindrome del seno malato; 2) blocchi atrioventricolari; 3) silenzio atriale e 4) ritmo senoventricolare.
La sindrome del seno malato (SSS) deve essere sospettata in presenza di alterazioni dell’automatismo sinusale e della conduzione a livello di nodo del seno. Questa sindrome si manifesta con maggior incidenza nelle razze di piccola taglia, in particolare in cani di razza schnauzer nano, cocker americano, West Highland White
Terrier, carlino e bassotto. Percentualmente risultano più colpiti i soggetti di sesso
femminile. I disturbi del ritmo che caratterizzano la disfunzione sinusale includono:
la bradicardia sinusale non fisiologica con incompetenza cronotropica, l’arresto sinusale ed il blocco seno-atriale, la variante tachicardia-bradicardia e la variante bradicardia-tachicardia.
La bradicardia sinusale è il rilievo elettrocardiografico presente in circa il 16%
dei cani con sindrome del seno malato. Questa bradicardia è presente sia in condizioni di riposo che durante l’esercizio a testimonianza di una mancata risposta del
nodo del seno alle variazioni del sistema nervoso autonomo (incompetenza cronotropica). L’arresto sinusale od il blocco seno-atriale rappresentano i rilievi di più comune riscontro nel cane (48,5%). Durante i periodi di pause sinusali prolungate la frequenza cardiaca di scappamento è pari a circa 30 – 40 bpm, mentre la durata delle
pause varia da 2 a 8 secondi. Si evidenziano quindi pause sinusali prolungate in assenza di battiti di scappamento o con battiti di scappamento distali provenienti dalle
fibre del Purkinje e dai miociti ventricolari. Anche il ritrovamento di silenzio sinusale con ritmo di scappamento giunzionale può essere considerato un rilievo caratteristico della sindrome del seno malato in fase avanzata.
In corso di disfunzione sinusale, la variante tachicardia-bradicardia è stata identificata nel 13% dei soggetti affetti. Questa forma è caratterizzata da pause sinusali,
sempre precedute da un episodio di tachicardia non sinusale (tachicardia atriale, fibrillazione atriale o flutter atriale) ed interrotte da battiti di scappamento giunzionale
o ventricolare. Queste aritmie a frequenza di scarica elevata deprimono l’automatismo del nodo del seno per il fenomeno dell’overdrive suppression che, a causa della
disfunzione sinusale, presenta un tempo di recupero prolungato una volta interrotto
l’evento tachiaritmico. La variante bradicardia-tachicardia si evidenzia con pause sinusali o bradicardia sinusale causate da disturbi dell’automatismo e della conduzione seno-atriale seguite da ritmi di scappamento a frequenze elevate. In circa l’84%
dei cani con disfunzione sinusale l’elettrocardiogramma basale presenta le tipiche
caratteristiche della disfunzione sinusale mentre nella restante parte è evidente un
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normale ritmo sinusale. La disfunzione sinusale è spesso associata a vari gradi di
blocco atrioventricolare o intraventricolare e a riduzione dell’automatismo dei segnapassi sussidiari con più frequente insorgenza di scappamenti distali provenienti
dalla fibre del Purkinje e dai miociti ventricolari.
Per blocco atrioventricolare (AV) s’intende un rallentamento od un’interruzione
della conduzione degli impulsi elettrici dagli atri ai ventricoli. Secondo le caratteristiche elettrocardiografiche, i blocchi AV sono comunemente distinti in: blocco AV
I°, II° (tipo Wenckebach, tipo Mobitz, tipo 2:1 e tipo avanzato) e III°. A seconda del
fattore eziologico, i blocchi AV possono essere distinti in congeniti o acquisiti. Il
blocco congenito può essere di grado e gravità variabile, nella maggioranza dei casi
associato a malformazioni cardiache come, ad esempio in seguito a correzione con
trasposizione dei grandi vasi, il difetto interventricolare, il difetto interatriale, la malattia di Ebstein.
I blocchi acquisiti riconoscono molti fattori causali. La causa che più frequentemente dà origine a blocchi AV consiste nella degenerazione primaria del tessuto di
conduzione. Fattori causali meno frequenti sono: la miocardite, la cardiopatia ischemica, il diabete mellito e la somministrazione di alcuni farmaci che agiscono a livello nodale fra cui la digitale, il verapamil, il diltiazem, l’amiodarone, i beta-bloccanti,
i chinidino-simili. Il blocco AV, indipendentemente dal grado, può essere intermittente o permanente, a seconda dell’evoluzione variabile o fisso ed infine sintomatico
o asintomatico.
Il blocco AV di I° rappresenta un rallentamento della conduzione atrioventricolare e l’elettrocardiogramma mostra onde P e complessi QRS di morfologia normale
ed un intervallo PQ prolungato, cioè di durata superiore a 130 ms nel cane e 90 ms
nel gatto.
Il blocco AV di II° rappresenta un disturbo intermittente della conduzione atrioventricolare in seguito al quale non tutti gli impulsi elettrici sopraventricolari riescono ad arrivare ai ventricoli.
Il blocco AV di II° può manifestarsi secondo due forme distinte con differenti
aspetti elettrocardiografici: tipo Wenckebach e tipo Mobitz
Il blocco AV di II grado tipo Wenckebach è di origine nodale ed è caratterizzato
da un progressivo allungamento dell’intervallo PQ fino a quando un’onda P non è
seguita da un complesso QRS. Nella forma tipica il progressivo prolungamento dell’intervallo PQ che precede l’onda P bloccata si associa ad un progressivo accorciamento degli intervalli R-R. L’allungamento massimo dell’intervallo PQ si verifica in
corrispondenza del secondo battito dopo la ripresa della conduzione. L’intervallo PQ
che segue il blocco deve essere più breve dell’intervallo PQ che lo precede.
Il blocco AV di II grado tipo Mobitz è caratterizzato da un blocco intermittente
secondo il quale l’impulso atriale non è trasmesso ai ventricoli senza modificazioni
della durata dell’intervallo PQ.
Il blocco AV di II grado tipo 2:1 è caratterizzato dalla presenza di una depolarizzazione atriale bloccata ogni 2 e all’elettrocardiogramma da un’onda P seguita da un
complesso QRS mentre la successiva è bloccata. Il blocco AV di II grado avanzato è
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caratterizzato da una trasmissione dell’impulso atriale ai ventricoli solo saltuaria con
rapporti di 3:1, 4:1 o superiori.
Nel blocco AV di III grado nessun impulso atriale riesce ad attivare i ventricoli,
che, eccitati da un pacemaker autonomo, si contraggono in maniera del tutto indipendente dagli atri. L’elettrocardiogramma evidenzia una completa interruzione della conduzione atrioventricolare per cui non esiste alcuna correlazione fra le onde P
ed i complessi QRS (dissociazione atrioventricolare). La frequenza ventricolare si
presenta solitamente regolare e dipende dalla frequenza di scarica del pacemaker
sussidiario. Se tale pacemaker è situato nel nodo AV ha una frequenza di scarica di
45-55 bpm, se invece risulta situato più distalmente ha una frequenza di 40 bpm.
L’attività del segnapassi è, infatti, tanto più lenta quanto più questo è posto distalmente rispetto al nodo del seno.
Il silenzio atriale è una condizione rara riconosciuta nei cani di razza English
Springer Spaniels e nei gatti di razza siamese. Clinicamente questi soggetti si presentano con debolezza e dispnea. Dal punto di vista elettrocardiografico il silenzio
atriale è caratterizzato da una frequenza cardiaca inferiore ai limiti della norma (60
bpm nel cane, 160 bpm nel gatto), ritmo solitamente regolare, assenza completa di
onde P, complessi QRS con normale morfologia. In questi soggetti gli atri risultano
marcatamente aumentati di volume.
Gli esami istologici rivelano la presenza di tessuto fibroso, fibroeleastico a livello di nodo del seno, vie di conduzione e miocardio atriale. Spesso tale patologia è
associata a patologie muscolari o neuromuscolari.
In corso di iperpotassemia con valori compresi tra 8,5 e 10 mEq/L, il potenziale
di riposo delle cellule atriali si riduce e raggiunge valori sempre meno negativi oltre
il potenziale di soglia ed i miociti atriali rimangono così in stato di depolarizzazione,
ineccitabilità ed incapacità a condurre. L’attività elettrica delle cellule segnapassi del
nodo del seno, della cresta terminale, del fascicolo di Bachmann, dei fasci internodali ed atrionodali, del fascio di His e del miocardio ventricolare rimane invariata e
compare la conduzione seno-ventricolare. Durante la conduzione seno-ventricolare
si osserva una normale attività sinusale con assenza di depolarizzazione atriale e
passaggio degli impulsi attraverso le vie preferenziali internodali, inter-atriali ed
atrionodali, al fascio di His ed ai ventricoli. La conduzione seno-ventricolare è caratterizzata a livello elettrocardiografico da un’assenza di onde P, linea isoelettrica piatta, complessi QRS con morfologia normale e durata prolungata, intervalli R-R irregolari e spesso prolungamento dell’intervallo QT. In caso di iperpotassiemie gravi
anche l’automatismo del nodo del seno può deprimersi ed in questi casi il ritmo cardiaco è governato da scappamenti giunzionali o ventricolari. Il ritmo seno-ventricolare è completamente reversibile con la riduzione dei livelli serici di potassio. Il ritmo seno-ventricolare è indotto da tutte le patologie che causano un aumento dei livelli serici del potassio quali: ipoadrenocorticismo (morbo di Addison), ostruzione o
rottura delle vie urinarie, insufficienza renale oligurica e anurica, sindrome da riperfusione post-tromboembolismo aortico e somministrazione di penicillina G potassica
o sali di potassio.
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David Chiavegato
Approccio terapeutico
all’insufficienza cardiaca acuta
Management of acute congestive
heart failure
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Per scompenso acuto si intende la comparsa ad insorgenza improvvisa, o per ingravescenza di sintomi, di dispnea, affaticamento, edemi, shock determinati da una
riduzione della portata e/o aumento delle pressioni di riempimento ventricolare con
conseguente intervento non programmato o di emergenza. La sostanziale differenza
fra scompenso acuto e cronico è la velocità con cui vi è la comparsa della sintomatologia di insufficienza cardiaca. È possibile inoltre descrivere un evento ad insorgenza improvvisa e sostanzialmente inaspettata (cardiopatico non noto) e un evento che
esprime una riacutizzazione di una patologia cronica (cardiopatico noto), pertanto in
realtà in alcune circostanze i acuto e cronico possono risultare interscambiabili (Dickstein et al 2009).
La fisiopatologia è condizionata dalla patologia sottostante con sostanzialmente tre soggetti principali: efficienza funzionale del ventricolo sinistro, la condizione volumetrica/pressoria dell’atrio sinistro ed efficienza funzionale ventricolare destra.
Nell’approccio emergenziale l’uso di uno schema con tutti gli elementi clinici ed
anamnestici tipici consente un primo inquadramento del paziente critico(Dickstein et
al 2009).
Possiamo riconoscere dunque:
a. Sintomi tipici di scompenso:
dispnea a riposo e/o sotto sforzo, affaticabilità, astenia, edemi
b. Segni clinici tipici di scompenso:
tachicardia, tachipnea, polso piccolo, versamento pleurico/ascite,
polso giugulare
c. Evidenza oggettiva di malattia cardiaca strutturale o funzionale
cardiomegalia, terzo tono, ritmo di galoppo, soffio, alterazioni
ecocardiografiche, innalzamento significativo di BNP e troponina
INDIVIDUAZIONE DEL PAZIENTE CON SCOMPENSO
CARDIACO ACUTO/FATTORI SCATENANTI
La presenza di sintomi tipici può indirizzare una prima valutazione del clinico.
La comparsa improvvisa di dispnea/tachipnea (spesso freq. respiratoria superiore a
40-50 atti respiratori al minuto), di ortopnea (indice di gravità) e/o di discordanza
del respiro possono essere espressione di sintomi di congestione. Il rilievo di un’improvvisa affaticabilità, di sincopi o collassi, di pallore delle mucose con arti freddi
riferisce di possibili sintomi di bassa portata
La presentazione clinica è condizionata dall’eziologia della malattia sottostante,
è possibile pertanto suddividere la malattia cardiovascolare acuta in quattro tipologie
di criticità:
1. edema polmonare: scompenso acuto che si accompagna a severo distress respiratorio ed a una saturazione di O2 spesso < 90% ed edema all’Rx Torace. Nella
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forma acuta le cause più frequenti sono da ricercare in rottura di corda tendinea mitralica, l’endocardite aortica e/o mitralica, condizioni ipertensive sistemiche, tachicardie incessanti
2. shock cardiogeno (o quadro da bassa portata): scompenso acuto con PA sistemica sistolica <80-90 mmHg (pressione arteriosa media < 60 mmHg) aumento della
pressione di incuneamento polmonare superiore ai 15 mmHg e segni di ipoperfusione degli organi extracardiaci con acidosi metabolica (Keene and Bonagura 2009,
Tarducci Borrelli 2012).
Può essere suddiviso in:
a. shock da bassa portata: causa intrinseca è una grave disfunzione sistolica del
ventricolo sinistro che possiamo ritrovare nella cardiomiopatia dilatativa, nella
miocardite, nelle tachicardie incessanti, nell’infarto acuto del miocardio ed in
seguito ad un inadeguato uso di farmaci inotropi negativi quali i β boloccanti
b. shock ostruttivo: tamponamento acuto (neoplastico, rottura atriale), embolia
polmonare
3. scompenso destro acuto: segni e sintomi di stasi venosa periferica congestizia
(in assenza di disfunzione ventricolare sinistra). Tipicamente in forma acuta lo possiamo osservare in corso di tachicardie come l’improvvisa comparsa di fibrillazione
atriale, nell’embolia polmonare e nell’ischemia miocardica ventricolare destra
4. rapida progressione di una malattia cronica: segni e sintomi di scompenso acuto (delle categorie già descritte) in paziente già affetto (cardiopatico noto) da scompenso cardiaco e in terapia cronica. È la classe di paziente più rappresentata. Molto
frequente è la progressione rapida di malattia valvolare mitralica per inadeguatezza
terapeutica, comparsa di resistenza diuretica, uso di farmaci in quella situazione clinica inappropriati, aritmie, ipertensione sistemica
Purtroppo però la valutazione clinica non sempre è in grado di individuare sintomi univoci per cui la valutazione strumentale appare indispensabile (radiografia,
ecocardiografia FAST, elettrocardiografia). Solo dopo aver inquadrato correttamente
il paziente si deve procedere all’impostazione terapeutica.
Finalità dell’intervento medico in un soggetto scompensato devono essere:
a. Riportare alla normalità la portata cardiaca
b. Ricondurre la pressione dei capillari polmonari alla normalità (<18 mm Hg)
c. Normalizzare la frequenza cardiaca
d. Normalizzare la PA sistolica
1. Diagnosi e terapia dell’edema polmonare
Il rapido e coscienzioso utilizzo della radiologia toracica (cardiomegalia, pattern
interstiziale/alveolare), della valutazione ecografica FAST (evidenza diffusa di B-line, ingrandimento atriale sx) e dell’elettrocardiografia consentono in generale ad in-
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quadrare rapidamente il paziente. Nella fase di stadiazione di gravità può risultare di
estrema utilità lo studio dei lattati (nel 64% dei pazienti in scompenso si presentano
con iperlatticemia) BUN/Creatinina (il 52% dei pazienti con scompenso presentano
valori di BUN superiori alla norma), elettroliti e profilo emogasanalitico (Goutal et
al 2010)
Nell’intervento terapeutico essenziale è la somministrazione di ossigeno (mantenere la paO2 > 80 mmHg con una saturazione > 90%), fortemente raccomandabile è
l’uso di tranquillanti (Butorfanolo 0,2/0,4 mg/ Kg ev/sc/im ogni 4 h). Cardine deve
essere la terapia diuretica (Suzuki 2011) con furosemide (4-5 mg/Kg e.v) da ripetere
dopo 1 ora. Essenziale è monitorare l’efficacia della diuresi verificando la produzione di urina nei 30 minuti successivi (l’azione inizia dopo 5 min.). L’assenza o l’incompleta risposta può far ritenere utile l’uso di un protocollo infusionale di furosemide con CRI (0,6-1 mg/Kg/h) (Adin et al 2003; Keene and Bonagura 2009; Tarducci Borrelli 2012)
A completamento della terapia fortemente consigliato è l’uso di Pimobendan a
0,15 mg/Kg per via e.v. o a 0,3 mg/Kg per via orale (Atkins et al 2009; Haggstrom et
al 2013). Controverso, ma per molti clinici utile,appare l’utilizzo di nitroglicerina in
forma topica.
Come potente vasodilatatore può essere usato il nitroprussiato prestando estrema
attenzione alle crisi ipotensive (1-5 μg/Kg/min in CRI – aumentare la dose gradualmente: iniziare con 1μg/Kg/min ed aumentare ogni 10 minuti), da usare con estrema
cautela e associato eventualmente a farmaci inotropo positivi se vi sono pressioni sistemiche critiche (pressioni < 100mmHg).
2. Diagnosi e terapia del quadro da bassa portata
Tipicamente i pazienti in bassa portata si presentano con polso piccolo, tachicardici, pressione sistemica sistolica < 80 mmHg e diastolica < 50 mmHg, mucose pallide ed arti freddi. L’evidenza di reperti elettrocardiografici compatibili con tachicardie incessanti di 270-300 bpm indirizzeranno verso gravi patologie del ritmo con necessità di intervento mirato in funzione del tipo di aritmia. Il danno perfusionale sistemico si esprime spesso con un aumento significativo dei lattati con acidosi metabolica. La radiografia toracica permette di valutare la presenza o meno di edema polmonare così come un’ecocardiografia FAST consente di documentare la presenza di
disfunzione sistolica.
a.Terapia dello shock ipotensivo.
Come il diuretico è essenziale nella terapia dell’edema polmonare così i farmaci
con attività inotropo positiva sono fondamentali per la gestione dello shock ipocontrattile. I farmaci inotropi positivi utili nell’emergenza sono le amine Dopamina e
Dobutamina e i calcio sensibilizzanti Pimobendan e Levosimendan.
In caso di shock ipocontrattile, come valutazione personale, la dobutamina è in
genere l’amina preferibile per il minor effetto sulla liberazione della norepinefrina
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rispetto alla Dopamina. Il protocollo prevede un inizio con dosaggi di 2,5 μg/Kg/min
per poi salire (incremento ogni 30 minuti) a 5 o 10 μg/Kg/min sino al raggiungimento di una pressione di almeno 90-100 mmHg (vedi schema 1) (Keene and Bonagura
2009). Solo dopo aver ripristinato pressioni idonee si consiglia di procedere ad una
eventuale terapia con diuretici.
È possibile prevedere l’uso di vasodilatatori come il nitroprusside prestando estrema attenzione alla pressione sistemica e venosa centrale, la concomitante associazione alla dobutamina può consentire una riduzione della dose di diuretico da utilizzare
(Tarducci 2012).
Viste le ampie positive esperienze in medicina umana con il levosimendan grandi sono le aspettative per il Pimobendan iniettabile (0,15 mg/Kg e.v. in unica somministrazione) che sfruttando il contemporaneo effetto di sensibilizzazione al calcio ed
inibizione della fosfodiesterasi III risulta in grado di favorire sia una vasodilatazione
sia effetto inotropo positivo, riducendo il consumo di ossigeno e gli effetti proaritmici delle amine simpaticomimetiche. Alcuni dati della letteratura riportano come la terapia con Pimobendan sia in grado di portare significativi miglioramenti sia nella valutazione morfologica che emodinamica dei pazienti scompensati (Pagel et 1996;
Haggstrom et 2013).
Figura 1 - Schema proposto di intervento terapeutico con Dobutamina in un paziente con
shock ipocontrattile.
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b. Shock ostruttivo.
La diagnosi di shock su base ostruttiva deve essere molto precisa e per questo
nella maggior parte dei casi necessita del completamento diagnostico ecocardiografico. La presenza di versamento pericardico tamponante obbliga ad un intervento di
pericardiocentesi d’urgenza. L’evidenza di una possibile rottura atriale richiede, però, una gestione giudiziosa con un delicato equilibrio fra la necessità di mantenimento della pressione sistemica (pericardiocentesi, terapia fluida) e la riduzione del precarico sinistro (terapia diuretica da iniziare dopo la stabilizzazione pressoria e volumetrica).
La diagnosi di shock cardiogeno conseguente ad embolia è spesso molto complicata. L’evidenza di una riduzione dei diametri sinistri con dilatazione improvvisa del
ventricolo destro con disfunzione contrattile può supportare in modo concreto l’ipotesi diagnostica.
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Michele Borgarelli
Blacksburg, VA, USA
Approccio terapeutico
all’insufficienza cardiaca cronica
Management of chronic congestive
heart failure
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L’insufficienza cardiaca cronica (ICC) è una sindrome clinica complessa conseguente a un qualsiasi danno strutturale o funzionale del cuore che determina una disfunzione ventricolare diastolica, sistolica o entrambe. Da un punto di vista clinico
l’ICC è definita come una sindrome clinica associata a riduzione della qualità e della spettanza di vita.1 Nonostante, i progressi sulla conoscenza dei meccanismi fisiopatologici dell’ICC osservati negli ultimi anni, questa condizione resta una delle
maggiori cause di morbilità e mortalità nel cane e nel gatto. Nel cane le cause più
frequenti di ICC sono rappresentate dalla malattia degenerativa mitralica cronica
(CDVD) e dalla cardiomiopatia dilatativa. (DCM) Difetti cardiaci congeniti non riconosciuti precocemente possono essere anche cause di ICC. Da un punto di vista
terapeutico il trattamento dei pazienti con ICC è molto simile indipendentemente
dalla patologia responsabile.
In medicina veterinaria non esistono, al momento, linee guida aggiornate per il
trattamento dell’ICC nel cane. Tuttavia, nel 2009 la specialità di cardiologia dell’American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) ha pubblicato le linee
guida per la diagnosi e il trattamento della CDVD.2 Tali linee guida sono un adattamento di quelle pubblicate nell’uomo con ICC e in quanto tali possono essere applicate più in generale ai soggetti con ICC conseguente a patologie differenti dalla
CDVD. In base alle raccomandazioni dell’ACVIM i soggetti con ICC possono essere classificati in 5 classi secondo lo schema sottostante.
Descrizione
Classe A
Cani a rischio di sviluppo di malattia cardiaca (es. Cavalier King Charles
Spaniel, Doberman, Boxer)
Classe B1
Cani con diagnosi clinica ed ecocardiografica di patologia cardiaca che
non hanno mai presentato segni clinici e senza segni radiografici o ecocardiografici di rimodellamento cardiaco
Classe B2
Cani con diagnosi clinica ed ecocardiografica di patologia cardiaca che
non hanno mai presentato segni clinici ma che hanno segni radiografici
e/o ecocardiografici di rimodellamento cardiaco (es. ingrandimento atriale
o ventricolare sinistro)
Classe C
Cani con diagnosi clinica ed ecocardiografica di patologia cardiaca e con
segni clinici di scompenso cardiaco presenti (es. dispnea o intolleranza all’esercizio) o con episodi pregressi di scompenso cardiaco documentati
(es. edema polmonare documentato con esame radiografico).
• I cani che presentano segni di scompenso per la prima volta possono
essere in condizioni cliniche critiche e necessitare l’ospedalizzazione.
Classe D
Cani con patologia cardiaca e ICC refrattaria. L’ICC è definita refrattaria
quando è presente un persistente stato di scompenso cardiaco nonostante
la somministrazione di una terapia ottimale.
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Nonostante la pubblicazione di numerosi studi dimostranti l’efficacia di determinati farmaci per il trattamento dei cani con ICC, la terapia dei soggetti con tale sindrome clinica è spesso subottimale per cause diverse. Ad esempio molti cani in classe B1 sono trattati in modo errato per ICC quando la diagnosi è posta in base solo
dei sintomi clinici e della presenza di un soffio cardiaco senza che siano state eseguite delle indagini strumentali volte a confermare in modo obiettivo la presenza di
uno stato di scompenso. Un altro problema comune nel trattamento dei cani con ICC
accertata è rappresentato dal fatto che spesso i farmaci sono usati in modo subottimale. Ad esempio frequentemente gli ACE inibitori sono usati a dosi inferiori a quelle utilizzate negli studi clinici che ne hanno dimostrata l’efficacia. Un altro elemento
importante nella gestione del paziente con ICC è rappresentato dalla scarsa educazione dei proprietari a comprendere l’importanza della somministrazione regolare
dei farmaci. Questa mancanza determina in genere una diminuzione della compliance del proprietario a somministrare i farmaci e in ultima analisi a una riduzione dell’efficacia del trattamento. In conformità a quanto sopra descritto, è evidente che il
trattamento dell’ICC nel cane richiede di essere migliorato in futuro. Questo miglioramento richiede uno sforzo congiunto da parte del cardiologo e del veterinario di
base, volto a educare il proprietario sull’importanza di un trattamento che sia ottimizzato per il suo cane. Ad esempio il proprietario deve essere istruito su come monitorare la frequenza respiratoria a riposo del paziente e di avvertire il curante quando questa sia consistentemente aumentata. Inoltre, si dovrebbe sempre essere certi
che il proprietario comprenda le motivazioni per cui determinati farmaci sono somministrati così come dei loro possibili effetti collaterali in quanto nella nostra esperienza questo tipo di discussione migliora la compliance del proprietario alla somministrazione regolare di una terapia che in molti casi è complessa e richiede la somministrazione di più farmaci più volte al giorno.
In base agli studi clinici pubblicati e al livello di evidenza derivante da questi, la
terapia dell’ICC nel cane dovrebbe includere un’associazione di farmaci diuretici,
ACE-inibitori, pimobendan e spironolactone. È importante ricordare che tale trattamento polifarmacologico deve essere riservato ai cani con malattia cardiaca in cui la
diagnosi di ICC sia documentata dalla presenza di edema polmonare e/o segni di
scompenso cardiaco destro quali l’ascite. Diverso potrebbe essere il discorso per i
cani affetti da malattia cardiaca in classe B2. Infatti, questa classe include un gruppo
eterogeneo di pazienti con cani che presentano rimodellamento cardiaco minimo e
altri con grave ingrandimento cardiaco che verosimilmente hanno un elevato rischio
di sviluppare insufficienza cardiaca in tempi brevi. Inoltre, i risultati degli studi pubblicati in cani affetti da CDVD e quelli in cani affetti da DCM asintomatica hanno
fornito risultati diversi. Infatti, tutti gli studi eseguiti finora volti a testare l’ipotesi
che un trattamento precoce della CDVD possa rallentarne la progressione, non hanno evidenziato effetti positivi,3,4 mentre nei cani affetti da DCM in fase pre-clinica, il
trattamento sia con pimobendan, sia con ACE-inibitori sembra essere in grado di rallentare la progressione della malattia in ICC.5,6 Al momento sono in corso due studi
volti a identificare l’efficacia di un trattamento farmacologico in cani con CDVD in
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classe B2 avanzata (con rimodellamento cardiaco grave). L’EPIC study è uno studio
multicentrico con l’obiettivo di valutare l’efficacia del pimobendan nel ritardare la
comparsa dello scompenso cardiaco in cani con CDVD in classe B2 avanzata. Il DELAY study è uno studio multicentrico con l’obiettivo di valutare l’efficacia di un’associazione benazepril e spironolattone in una popolazione di cani simile all’EPIC. I
risultati di entrambi questi studi dovrebbero essere disponibili in 2-3 anni. In assenza
di dati obiettivi che dimostrino l’efficacia del trattamento in cani in classe B2 affetti
da CDVD o patologie diverse dalla DCM, la raccomandazione è che il quadro clinico di tali pazienti sia attentamente valutato e, la decisione se iniziare, o no la terapia
sia basata sulla valutazione del rischio per quel paziente di sviluppare uno scompenso cardiaco in un tempo breve.
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Luca Ferasin
L’incubo
del tromboembolismo felino
Feline aortic thromboembolism:
the clinician’s nightmare
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INTRODUCTION
Arterial thromboembolism (ATE) is characterised by the embolisation of a clot in
an artery in the systemic circulation. The artery in which the clot will eventually
lodge depends on the origin of the clot itself, its size and the diameter of the artery.
In most cases, the initial blood clot forms inside the cavities of the left heart, particularly in the left auricle. The clot, or a fragment of it, can subsequently flow to an
anatomical location in the systemic arterial circulation, normally represented by a
‘‘saddle’’ location at the aortic trifurcation, and subsequently compromising the blood
flow in both external iliac arteries. Occasionally, emboli may travel into more distal
arteries, compromising the blood flow to a single limb, including forelimbs. More
rarely, ATE affects cerebral, renal, and mesenteric arteries. The majority of cats presenting with ATE have underlying heart disease, although neoplasia (hepatocellular
carcinoma, pulmonary carcinoma, anaplastic carcinoma, vaccine-associated fibrosarcoma, and squamous cell carcinoma) and thyroid disease are also highly associated
with ATE.
CLINICAL PRESENTATION
The classic clinical presentation is characterised by acute pain and paresis/paralysis of the affected limbs. The paws of the affected limb may appear pale or
cyanotic depending on the severity of the local ischemia, and the limb extremity is
generally colder than non-affected limbs. In most cases the “saddle” thrombus obstructs the external iliac arteries and consequently femoral pulses are weak or absent.
However, if the thrombus lodges across the internal iliac arteries femoral pulses may
still be palpable despite the presence of painl and hind limb paralysis/paresis.
Conversely, the femoral pulsation may be difficult to be detected in cats with
shock, therefore the use of a Doppler transducer may assist the clinician in the identification of the arterial pulsation in the affected limb.
DIAGNOSIS
Diagnosis of ATE can be challenging and it is usually based on history and clinical signs. In cats spending most of their time outdoors, the patient can be found recumbent on the ground and the owner’s initial thought is often towards a road traffic
accident. Indeed, neurological disorders and musculo-skeletal injuries are important
differential diagnoses.
In these patients, marked elevations of AST and CK are highly suggestive of ischemic damage to the limb skeletal muscles. In cats, both AST and CK have short
half-lives, and their values peak at 6-12 hours, returning to normal within 24-48
hours after the acute ischemic event.
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Thoracic radiographs may reveal cardiomegaly and signs of CHF (pulmonary
oedema and/or pleural effusion). Echocardiography allows identification of concomitant heart disease and, sometimes, confirms the presence of a thrombus or spontaneous echo-contrast (smoke) within the heart chambers. The localisation of the
thrombus can be deduced from the affected limb and, in many cases with hindlimb
paralysis/paresis, where available, colour Doppler ultrasound examination of the descending aorta can be used to visualise the point of obstruction.
CLINICAL MANAGEMENT
There is little scientific evidence and no consensus amongst clinicians regarding
the ideal treatment of cats affected by ATE.
Surgical embolectomy would appear the most logical approach, but is difficult
due to the size of the affected vessels and the anaesthetic risks encountered in cardiac patients. It is also an extremely unrewarding technique due to the high mortality associated with rapid reperfusion (reperfusion injury). This complex phenomenon occurs when a large ischemic area is acutely reperfused, accompanied by
a violent inflammatory response within damaged tissues and leakage of cellular
metabolic waste products into the circulation. Physical thrombolytic therapy may
also appear as a rational intervention. This can be performed with pressurised saline
jets to physically dissolve the thrombus (AngioJet Rheolytic Thrombectomy) with
clinical outcome comparable with conventional therapies. Medical thrombolytic
therapy (urokinase, streptokinase and tissue plasma activator -TPA) has shown
mixed results, especially because of complications due to rapid reperfusion. In
analogy with myocardial infarction in people, these expensive drugs are only effective if administered within hours of the occurrence of ischemia, which is rarely
possible in veterinary patients.
Conservative treatment is commonly recognised as an acceptable management
for feline ATE cases, as long as pain is optimally controlled and patients undergoing
treatment are properly selected. The rationale of conservative treatment is to support
the patient until the development of collateral circulation to provide sufficient blood
supply to the ischemic areas. The time necessary for a satisfactory clinical improvement depends on the severity of the insult and the underlying cause and may range
from days to months.
Euthanasia should be considered in cases of non-responsive patients (lack of clinical improvement after 2-3 days or unsatisfactory pain control) or for those exhibiting signs highly associated with a negative prognosis (severe hypothermia, multiple
limbs affected with complete loss of motor function, concurrent CHF). The fact that
feline ATE is a devastating clinical manifestation is undisputable. However, if euthanasia with no attempt to treat is excluded from survival analyses, the number of
cats that can survive to discharge can increase up to 40-70%.
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Parameters that should be evaluated to select potential survivors are:
• rectal temperature above 37.2 °C (98.9 °F)
• presence of limb motor function as evidenced by voluntary movement of
limbs or positive withdrawal reflex
• absence of radiographic signs of congestive heart failure (CHF) such as pulmonary oedema, pleural effusion
• single limb affected (rather than two or more)
• absence of tachycardia (i.e. HR < 180 bpm)
• absence of hyperkalaemia (i.e. potassium < 5 mmol/l)
Of all the above parameters, rectal temperature is the strongest survival predictor,
indicating that hypothermia is most likely a reflection of compromised systemic hemodynamic status rather than just local hypo-perfusion.
SHORT-TERM, IN-HOSPITAL, CONSERVATIVE
MANAGEMENT
The goal of conservative treatment of ATE is to:
• guarantee adequate rest and pain relief
• reduce the risk of further thrombus formation
• improve systemic perfusion and preserve the function of the affected limbs
• control effusions in cases complicated by CHF
• provide additional support where needed
The ideal analgesic for cats affected by ATE probably depends on different patient responses, individual clinician’s experience and drug availability. However, a
variety of successful analgesic drugs have been reported, including butorphanol,
buprenorphine, morphine, and fentanyl. A common protocol adopted in veterinary
practice is intravenous or sublingual buprenorphine administration followed by application of a fentanyl patch to allow consistent and prolonged analgesia.
Intravenous or subcutaneous unfractionated heparin (UFH) can be considered
during the acute phase (hospitalisation period) due to the rapid onset of its anticoagulation properties. Conversely, intramuscularly administration of heparin should be
avoided due to the risk of injection-site haematomas. Low-molecular weight heparin
(LMWH) does not offer any practical advantage over UFH for short-term treatment.
Cats absorb and eliminate LMWH very rapidly and therefore require higher doses
and more frequent injections of the LMWH to achieve the therapeutic effects observed in human patients. It is also considerably more expensive than UFH.
Correcting systemic perfusion is a challenging task, especially in cats with signs
of CHF who should never receive aggressive fluid therapy. However, if patients are
not in CHF and appear dehydrated, cautious fluid therapy would certainly be indicated. Acepromazine (ACP) has been advocated for many years as a suitable drug to
improve systemic perfusion in cats with ATE. However, it’s hypotensive effect can
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also exacerbate the signs of shock and many clinicians consider the use of ACP inappropriate for cats with ATE. Similarly, external physical warming should only be
performed very cautiously to avoid the risk of peripheral vasodilation and reduction
of core perfusion.
Little is known about the benefits of physiotherapy. Deep tissue massage of the
affected areas and gentle forced movements of the affected limbs may be beneficial
as long as the manoeuvre does not evoke pain or discomfort. Soft beds and gentle
turning of the patient may also reduce pain and discomfort.
Management of congestive heart failure is described in the previous chapter.
Cats affected by ATE are usually inappetant and nutritional support can be easily
achieved via naso-oesophageal tubing in cats without respiratory distress.
LONG-TERM, AT HOME, CONSERVATIVE MANAGEMENT
When the patient appears sufficiently comfortable and is regaining appetite, discharge can be discussed. The owner should be prepared to support the cat at home,
including hand-feeding, grooming and toilet assistance.
Cats with an underlying cardiac disease and CHF should receive appropriate
chronic treatment. Similarly, appropriate treatment should be considered in cats affected by hyperthyroidism or neoplasia.
Prophylactic anti-coagulation therapy has been debated for several years. However, at present, there is no sufficient scientific evidence to support a specific medication or protocol. Unfractionated heparin treatment requires frequent parenteral administrations to achieve consistent anticoagulation and is not generally suitable for
home treatment. Oral aspirin is frequently prescribed at 75mg (“baby aspirin”) every
72h. However, a lower dose (5mg/cat/q72h) seems associated with fewer side effects
and similar recurrence rate of ATE when compared to the traditional dose, although
a compounding pharmacy is necessary to obtain accurate low dosing. Nevertheless,
very little is known about pharmacokinetics and clinical efficacy of aspirin in preventing ATE. Clopidogrel (Plavix®, 18.75 mg/cat PO q 24h) is another inhibitor of
platelet aggregation that seems to have few adverse effects in cats. It is commonly
used in veterinary practice as a daily medication to prevent recurrence of ATE often
in association with aspirin. However, at present, the clinical efficacy of clopidogrel
for ATE prevention has not yet been reported.
PROGNOSIS
Long-term survival is negatively affected by the concomitant presence of CHF or
neoplasia. Many survivors can experience a full recovery. However, a degree of neurologic or muscular dysfunction of affected limbs may persist in some patients. Recurrence rate of ATE is relatively low (approximately 30%), although these episodes
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are often fatal or require prompt euthanasia. Congestive heart failure represents the
most common cause of death (or euthanasia) in cats surviving acute episodes of
thromboembolism (median survival time of 77 days, compared to 223 days in cats
with ATE without concurrent CHF).
FURTHER READING
1. Ferasin L. Cardiomyopathy and congestive heart failure. BSAVA Manual of Feline Practice: A Foundation Manual. 1st Edition 2013. Wiley Ed.
2. Smith SA, Tobias AH. Feline arterial thromboembolism: an update. Vet Clin North Am
Small Anim Pract 2004;34:1245-1271.
Wey Referrals, Woking, Surrey, GU21 5BP (United Kingdom)
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Claudio Maria Bussadori
DVM, DM, Dipl ECVIM (Cardiology),
Milano, ITALY
Quale approccio interventistico
è disponibile per il mio paziente?
What interventional cardiology
is available for my patient?
Domenica, 30 marzo 2014, ore 09.00
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L’epoca delle procedure interventistiche in cardiologia veterinaria è iniziata
verso la fine degli anni 80, da quell’epoca molti fattori hanno contribuito alla diffusione di questi approcci terapeutici.
Il crescente numero degli operatori che in varie parti del mondo esegue queste
procedure e che svolge ricerca clinica in questo settore ha consentito una maggior
diffusione e approfondimento delle conoscenze della classe veterinaria riguardo
questo argomento. Gli studi sulla metodologia ma anche e soprattutto sui nuovi
materiali hanno poi ampliato la gamma delle possibilità terapeutiche.
I fattori che influenzano la fattibilità di una procedura interventistica nei nostri
pazienti animali sono quelli relativi alle dimensioni dell’animale e alle caratteristiche anatomiche della alterazione strutturale da trattare, alle possibilità di accesso
vascolare anche queste di fatto dipendenti da uno dalle dimensioni del paziente
La stenosi polmonare, è stata la prima patologia ad essere trattata con procedura interventistica in campo veterinario. Dal 1987, data della prima procedura in un
cane, le possibilità di eseguire questo intervento sono notevolmente aumentate. La
disponibilità di materiali strumentali sempre più sottili, resistenti e allo stesso tempo flessibili consente oggi di intervenire anche in soggetti molto piccoli e con stenosi particolarmente severe.
La dilatazione della valvola polmonare con catetere a pallone oggi è possibile
anche in animali al di sotto di 2 kg di peso corporeo. Tuttavia non può esistere un
limite minimo di peso da intendersi come “cut off” al di sotto del quale non è possibile intervenire, in animali così piccoli va attentamente valutata l’anatomia vascolare e le dimensioni del tratto di efflusso attraverso il quale passare catetere a
pallone, pertanto è possibile che le procedure siano fattibili in un soggetto di 1.5
kg e invece non eseguibili in un soggetto di 2.5 kg.
Nelle ostruzioni dell’efflusso ventricolare destro l’aspetto più importante da
valutare per stabilire l’operatività è quello riguardante l’anatomia della lesione.
Nelle stenosi puramente valvolari sia di tipo A che di tipo B la procedura con catetere a pallone è quella più indicata e in caso di impedimento all’accesso vascolare,
come ad esempio dimensioni ridotte delle vene giugulari o femorali o anomalie del
decorso di questi vasi, è possibile optare per la tecnica ibrida facendo passare il
catetere a pallone dal tratto di efflusso destro previa toracotomia sinistra.
Un’accurata valutazione ecocardiografica ed eventualmente angiografica dell’anomalia strutturale è comunque importante, per riconoscere quale forma di stenosi che non possono essere trattate per via interventistica. Nelle razze brachicefale, e soprattutto nel bulldog inglese è estremamente importante studiare l’insorgenza e il decorso delle coronarie, in queste razze infatti è frequente il riscontro di una
anomalia coronarica, quasi sempre del tipo R2A.
In questi soggetti l’anomalia può essere già sospettata all’esame transtoracico:
l’annulus polmonare è molto piccolo e spesso poco visibile il gradiente di stenosi è
sempre molto severo, studiando l’insorgenza delle coronarie nella parasternale asse corto dell’aorta non riconosceremo l’insorgenza del tronco comune a sinistra e
della coronaria di destra, sempre nella stessa scansione sarà possibile riconoscere
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un lembo coronarico destro di maggiori dimensioni e alcune volte è possibile anche riconoscere la coronaria destra singola che emerge anteriormente per subito
suddividersi del suo ramo destro a decorso normale che un ramo sinistro circonflesso che circonda l’annulus polmonare che a causa di questa anomalia è rimasto
ipoplasico sin dalla vita fetale. L’ecocardiografia transesofagea consente di vedere
in modo accurato l’insorgenza della coronaria rapporto tra il ramo circonflesso
anomalo e l’arteria polmonare e di definire in modo più accurato la diagnosi di
anomala insorgenza delle arterie coronarie, per studiare invece tutto il decorso dei
rami coronarici è necessario eseguire uno studio angiografico dedicato, o laddove
è possibile un angioTC. Per questa patologia la valvuloplastica inefficace e pericolosa. In questi casi per migliorare il flusso polmonare, laddove le dimensioni dei
rami polmonari lo possono consentire è consigliabile l’esecuzione di un’anastomosi cavo-polmonare tipo Glenn. Non è possibile invece seguire la resezione chirurgica transannulare tipo patch graft perché questo provocherebbe anche la resezione
del ramo coronarico anomalo che circonda l’annulus polmonare.
Questa resezione trans anulare e invece consigliabile nei soggetti con annulus
polmonare molto piccolo.
In alcuni casi la stenosi coinvolge anche la regione sopravalvolare con un restringimento marcato a livello della giunzione sino tubulare, anche in questa situazione la dilatazione della stenosi con catetere a pallone può essere pericolosa, pertanto in questi casi, è più consigliabile un approccio chirurgico con la tecnica del
patch graft. Le stenosi sottovalvolari polmonari sono prevalentemente rappresentate dal ventricolo destro a doppia camera. In questa patologia l’ostruzione può essere formata da endocardico fibroso o più frequentemente da una vera e propria parete muscolare perforata. Solo nei casi con stenosi fibrosa è possibile un approccio
interventistico atto a dilatare la membrana stenosante mentre in caso di ostruzione
muscolare è necessario un approccio cardiochirurgico.
Recentemente è stato proposto un approccio interventistico più mirato alla stenosi sottovalvolare. In questo caso gli autori hanno modificato la metodica della
valvuloplastica al fine di ridurre l’ostruzione è determinata dal tunnel o dal cercine
fibroso sottovalvolare. Questa metodica prevede l’utilizzo di un “cutting balloon”
catetere comunemente usato in medicina umana nelle stenosi dei rami polmonari
periferici. Questo catetere viene utilizzata in una prima fase per incidere il tessuto
fibroso, subito successivamente viene utilizzato un pallone ad alta pressione sufficientemente lungo per non essere espulso durante l’eiezione ventricolare sinistra.
Il principale limite di questa procedura che deve essere eseguita molto precocemente in quanto i cutting balloon hanno un diametro massimo di 8 mm che possono essere quindi usati in modo efficace solo in pazienti che abbiano un diametro
della struttura sottovalvolare non superiore a questa dimensione.
Allo stato attuale non sono disponibili i risultati a lungo termine e tantomeno
paragoni con gruppi di controllo, tuttavia la metodica relativamente sicura e basata
su un razionale adeguato, tanto da poter essere consigliabile per cuccioli con stenosi severe.
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La dilatazione con catetere a pallone trova impiego anche in altri campi della
medicina cardiovascolare, ad esempio per la dilatazione dei vasi polmonari e sistemici stenotici, o per la dilatazione della membrana intraatriale nel cor triatriatum
dexter e nelle rare stenosi tricuspidale congenite.
Nei primi anni 90 furono proposti in campo umano varie tipologie di dispositivi per la chiusura percutanea del dotto arterioso molti di questi erano complessi da
utilizzare e di affidabilità incerta e sono stati rapidamente abbandonati, alcuni di
questi sono stati proposti anche in campo veterinario dove per un certo periodo di
tempo sono stati utilizzati soprattutto vari tipi di spirali (coils) a rilascio libero o
controllato. Nella nostra esperienza utilizziamo solo coils a rilascio controllato in
alcuni cani estremamente piccoli <1.5 kg con dotti con diametro ampollare inferiore ai 4 mm. Da ormai 10 anni è comparso sul mercato veterinario un dispositivo
di chiusura del PDA appositamente studiato per i dotti canini ACDO®.
La relativa semplicità di utilizzo e la sicurezza comune a tutti i dispositivi Amplatzer ha fatto sì che in tutto il mondo la chiusura per via percutanea con questo
dispositivo sia diventata indicazione terapeutica di prima scelta in caso di PDA. La
disponibilità di adeguati materiali e l’abilità degli operatori nell’eseguire il cateterismo arterioso fa sì che oggi sia possibile eseguire questo tipo di procedura anche
in soggetti di circa 2 kg di peso.
Gli animali più piccoli, generalmente presentano arterie femorali di dimensioni
talmente ridotte da non consentire l’introduzione di un sistema di rilascio atto ad
utilizzare un dispositivo ACDO. In questi casi nella nostra esperienza stiamo operi
l’approccio chirurgico tradizionale o per l’utilizzo di coils a rilascio controllato
che possono essere usati anche con un piccolo catetere da 4 Fr. Questo dispositivo
può essere utilizzato con successo in quasi tutti i tipi morfologici risulta invece
impossibile posizionare questo dispositivo in modo sicuro e permanente nei dotti
tipo 3 della classificazione di MIller. In questo tipo di dotto manca sia un restringimento del versante duttale che la struttura membranosa che solitamente fa da supporto al dispositivo.
I dispositivi Amplatzer disegnati per le anomalie cardiovascolari umane sono
molti, tra questi alcuni sono stati usati con successo anche in medicina veterinaria,
come i vascular plug che come i coils sono stati usati per la chiusura percutanea di
fistole arterovenose o prima dell’avvento dell’ACDO anche i PDA. Mentre dispositivi per la chiusura percutanea di difetti interventricolari e interatriali sono stati
anch’essi utilizzati in medicina veterinaria. Prima di eseguire una chiusura percutanea di un difetto settale è opportuno valutare la reale necessità di intervenire e la
fattibilità della procedura in base all’anatomiaSia in caso di difetti interatriali che di difetti interventricolari l’indicazione all’intervento deve essere basata sulle reali conseguenze emodinamiche di tale difetto, valutando con l’ecocardiografia il rimodellamento delle strutture interessate
con sovraccarico volumetrico ventricolare sinistro per i difetti interventricolari e
ventricolare destro per i difetti interatriali. Una volta accertata la necessità di intervenire si deve valutare l’anatomia strutturale del difetto.
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Perché i dispositivi possano essere posizionati in modo solido e che non interferiscono con le strutture circostanti è necessario che intorno all’difetto da chiudere vi sia, in tutte le direzioni, un’adeguata rima tissutale ed un’adeguata distanza
dagli apparati valvolari.
I difetti interventricolari che è possibile chiudere per via percutanea sono quelli del setto muscolare e perimembranoso, tra i difetti interatriali la chiusura per via
percutanea è possibile solo in caso di difetto di tipo ostium secundum che è comunque il tipo largamente più frequente, negli altri difetti Interatriali invece la
struttura anatomica circostante difetto non è tale da potervi ancorare un dispositivo
Amplatzer.
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Serena Crosara
Torino, ITALY
Pericardiocentesi, toracocentesi
e centesi addominale
Pericardiocentesis,
thoracocentesis and
abdominocentesis
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Lo scompenso cardiaco destro può portare alla formazione di versamenti cavitari. La formazione dei versamenti può avvenire in modo più o meno acuto e la sintomatologia del paziente può presentare diversa gravità a seconda della localizzazione del versamento e della rapidità di evoluzione. È compito del cardiologo intervenire in maniera rapida ed efficace, soprattutto in situazioni pericolose per la vita del paziente come il tamponamento cardiaco.
PERICARDIOCENTESI
Il versamento pericardico è l’accumulo di liquido all’interno del sacco pericardico. Quando la pressione del liquido all’interno del pericardio supera la pressione all’interno delle camere cardache destre, il riempimento atrioventricolare destro e di
conseguenza la gittata cardiaca sono ridotte. In questo caso si parla di tamponamento cardiaco, che rappresenta una condizione pericolosa che può portare a shock e
morte del paziente. La velocità con cui si è formato il versamento e l’elasticità del
sacco pericardico sono entrambi fattori che influiscono sull’evoluzione di un versamento pericardico in tamponamento cardiaco. Nel caso in cui il pericardio sia ispessito e poco elastico (pericardite costrittiva), si può andare incontro a tamponamento
cardiaco con minime quantità di versamento. La pericardiocentesi è una manovra di
emergenza quando si è di fronte a tamponamento cardiaco, non lo è quando il versamento non comporta alterazioni emodinamiche. Esistono situazioni in cui non è indicato effettuare una pericardiocentesi: la rottura atriale, l’avvelenamento da rodenticidi ed il sanguinamento attivo da parte di una massa. In questi casi la presenza del
versamento all’interno del sacco pericardico impedisce un ulteriore sanguinamento
ed è meglio non forare il sacco pericardico. In questi casi è necessaria una terapia di
supporto finalizzata al controllo della pressione sistemica e della portata cardiaca
sotto monitoraggio stretto. Non esiste una regola assoluta per effettuare una pericardiocentesi, così come per la toracocentesi e la centesi addominale. In alcuni casi non
è possibile posizionare il paziente in decubito, o l’estrema emergenza non permette
di effettuare tutti i passaggi che la tecnica corretta richiederebbe. L’importane in
questi casi è effettuare la procedura in modo sicuro ed efficace. Il materiale necessario per la pericardiocentesi è: guanti sterili, 1 catetere 14-18G x 70mm (o ago 18G)
su cui sono state create delle fenestrature mediante una lama da bisturi, lama da bisturi, due prolunghe (o due deflussori), un tre vie, una siringa da 20-50 ml, un contenitore per la raccolta, provette per il campionamento del versamento (1 EDTA, 1
batteriologico), lidocaina, materiale per lo scrub. Sono necessari due operatori.
La tecnica più sicura per effettuare la pericardiocentesi è con il paziente posizionato in decubito laterale sinistro. L’accesso è dall’emitorace destro che deve essere
rasato e disinfettato. Se si ha un apparecchio ecografico a disposizione sarà facile
esaminare il torace e scegliere la migliore finestra. Nel caso in cui non si possa effettuare una centesi ecoguidata, la finestra ottimale è a livello del sesto spazio intercostale immediatemente dorsale alla giunzione costo-condrale. Dopo aver individua-
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to il punto per l’introduzione del catetere è buona norma anestetizzare la parte mediante un bottone di lidocaina e poi scrubbare. Applicare il monitoraggio elettrocardiografico durante la proceduta permette di monitorare non solo la frequenza cardiaca
del paziente, ma anche l’eventuale comparsa di ectopie ventricolari nel caso in cui
l’ago sfiori il miocardio. L’introduzione del catetere deve essere immediatamente
craniale alla sesta costa per evitare il fascio vascolo nervoso. L’introduzione deve essere ferma e decisa fino a circa ½ della lunghezza del catetere, quando si vedrà il liquido di versamento salire nel catetere. Tappare con un dito il catetere e fare scorrere
solo la parte in teflon mantenendo fermo in mandrino con l’altra mano. Sfilare velocemente il mandrino e connettere il catetere al deflussore. Drenare il versamento e
collezionare i campioni necessari all’interno di provette sterili. Se la punta del catere
arriva a toccare il miocardio, arretrare lievemente e continuare il drenaggio. Tale
evenienza non è comunque pericolosa con l’utilizzo del catetere perché la punta è
morbida e non traumatica. Se non è possibile drenare completamente il versamento,
la piccola quantità rimasta, fluirà nella cavità toracica attraverso il foro cha abbiamo
creato nel sacco pericardico, e verrà quindi riassorbita.
TORACOCENTESI
Il versamento toracico può essere bilaterale o monolaterale. In corso di scompenso cardiaco il versamento è di solito bilaterale. I due emitoraci sono, nella maggior
parte dei nostri animali da affezione, comunicanti attraverso un mediastino incompleto. Tuttavia è spesso necessario drenare entrambi gli emitoraci per ottenere un
miglior risultato. La posizione ideale per la toracocentesi non esiste, dipende molto
dalle condizioni cliniche e dalla compliance del paziente. La posizione sternale è
spesso più confortevole e più tollerata dal paziente, che solitamente presenta difficoltà repiratorie. Se il decubito laterale è la posizione scelta, allora il drenaggio andrebbe effettuato preferibilmente dal lato declive (l’utilizzo di un tavolo ecocardiografico bucato, facilita tale prcedura). Il materiale necessario per una toracocentesi è:
guanti sterili, ago da 18-20G (o butterfly per il gatto), due prolunghe (o due deflussori), un tre-vie, una siringa da 20-50 ml, un contenitore per la raccolta del versamento, materiale per lo scrub, provette per il campionamento del versamento.
I due emotoraci vanno rasati e scrubbati. La finestra per l’inserimento del catetere
è tra il settimo-ottavo spazio intercostale. La posizione è circa ad 1/3 del torace partendo dallo sterno. Come per la pericardicentesi, è buona norma non addossarsi alla
faccia caudale delle costole, per evitare i vasi. Nel corso del drenaggio può rendersi
necessario il riposizionamento della punta dell’ago all’interno della cavità pleurica.
Tale manovra può causare lacerazioni della pleura, così come movimenti improvvisi
del paziente. L’utilizzo di un catetere morbido riduce tale rischio, tuttavia il catetere
tende ad occludersi maggiormente a causa di eventuali frustoli di fibrina, rispetto all’ago. Una volta drenato tutto il versamento, disinserire l’ago mantenendo la pressione negativa.
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CENTESI ADDOMINALE
La presenza di versamento addominale in seguito a scompenso cardiaco destro
non è una condizione pericolosa per la vita del paziente, ma è una condizione che
può portare a dolore per la tensione della parete addominale o difficoltà respiratoria
per la compressione sul diaframma. Inoltre, la presenza di versamento limita l’assorbimento dei farmaci somministrati per via orale ed è spesso associato a diarrea, che
peggiora ulteriormente le condizioni cliniche del paziente e lo stato di idratazione.
La centesi addominale è una procedura non priva di rischi, ma tendenzialmente
sicura. Il rischio maggiore è la perforazione di organi interni, in particolare la vescica, la milza o il fegato. Tuttavia tale eventualità può essere facilmente evitata introducendo il catetere/ago a livello dei punti di repere indicati per la procedura e
svuotando la vescica prima del drenaggio. Inoltre, le anse intestinali vengono spinte
dorsalmente dal versamento e in caso di contatto con l’ago, la superificie sierosa
scivola sull’ago (perforare un ansa intestinale immersa nel versamento sarebbe estremamente difficile anche volendolo fare).
Il materiale necessario per la procedura è: guanti sterili, un ago da 16-18G, due
prolunghe (o due deflussori), un tre-vie, un contenitore per la raccolta del versamento, una siringa da 50-100ml, provette per il campionamento del versamento, materiale per lo scrub.
La centesi può essere effettuata con il paziente posizionato in decubito laterale o
in piedi. Dopo aver rasato e scrubbato l’addome, il punto per l’introduzione dell’ago
è immediatamente laterale alla linea alba, 2-5 cm caudalmente all’ombelico. L’aspirazione del versamento permette di eseguire la centesi in minor tempo, taluni
preferiscono drenare il versamento per gocciolamento passivo. Una volta drenata la
maggior parte o la totalità del versamento, è possibile che dal foro creato con l’ago
continui ad uscire una modesta quantità di versamento per alcune ore. Tale inconveniente è legato alla forte tensione della parete addominale, è sufficiente applicare un
leggero bendaggio o una garza spessa da tenere per alcune ore.
BIBLIOGRAFIA
Rudloff E. Abdominocentesis and diagnostic peritoneal lavage. In: Ettinger SJ, Feldman
EC. Textbook of veterinary internal medicine. 6th ed. Elsevier Saunders, St. Luois,
Missouri, 2005: 269-271.
D’Urso L. Thoracic and pericardial taps and drains. In: Ettinger SJ, Feldman EC. Textbook
of veterinary internal medicine. 6th ed. Elsevier Saunders, St. Luois, Missouri, 2005:
380-383.
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Christopher Orton
DVM, PhD, Dipl ACVS,
Come, quando e perché effettuare
una pericardiectomia?
When, how and why to perform
a pericardectomy
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Pericardial disease can result from neoplasia, bacterial or mycotic infection, foreign body, or idiopathic causes. Pericardial disease can take the form of acute or
chronic pericardial effusion, constrictive pericarditis, or constrictive-effusive pericarditis. These conditions can result in pathophysiologic syndromes of acute cardiac
tamponade, chronic cardiac tamponade, or pericardial constriction. Pericardectomy
is indicated for the management of chronic pericardial effusions, particularly when
the effusion recurs after pericardiocentesis. Pericardectomy is either palliative or
curative depending on the underlying cause of pericardial effusion. For neoplastic
effusions, pericardectomy is usually palliative. A demonstrated survival benefit has
been reported of dogs undergoing pericardectomy or pericardial window. Pericardectomy does not offer a survival benefit in dogs with right atrial hemangiosarcoma unless the bleeding tumor can be excised. Pericardectomy is considered curative for
dogs with idiopathic pericardial effusion. Pericardectomy is the only viable treatment for animals with constrictive or constrictive-effusive pericarditis.
PERICARDECTOMY FOR PERICARDIAL EFFUSIONS
Pericardectomy can be performed via either a right or left thoracotomy, or a median sternotomy. For routine pericardectomy, a right thoracotomy is often preferred
because it allows inspection of the right atrium (Figures 1-5). Excision of the pericardium is conducted ventral to the phrenic nerves (i.e. subphrenic pericardectomy).
Figure 1 - From a right thoracotomy, a Tshaped incision is made in the pericardium
ventral to the phrenic nerve.
Figure 2 - The pericardium is grasped
with forceps to expose the heart and vena cavae.
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Figure 4 - The heart is lifted to complete
the incision in the pericardium around
the base of the heart.
Figure 3 - The incision in the pericardium is
continued around the base of the heart taking care not to cut the vena cava.
Figure 5 - Pericardectomy is completed by incising the attachments of the pericardium to the
mediastinum and diaphragm using electrocautery.
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PERICARDECTOMY AND EPICARDIAL DECORTICATION FOR
CONSTRICTIVE PERICARDITIS
Constrictive pericarditis can occur as a sequela to chronic pericardial effusions or
infections. The only effective treatment of constrictive pericarditis is pericardectomy
with or without epicardial decortication. These surgeries should be performed via a
median sternotomy to allow exposure of the both side of the heart. In animals with
constrictive pericarditis, the pericardium may have to be separated from the epicardium by blunt and sharp dissection (Figure 6). Additionally, epicardial decortication
may be necessary to relieve constrictive physiology in animals with pericarditis. Epicardial decortication entails careful separation of a fibrous layer from the myocardium by sharp dissection (Figure 7). Decortication should not be attempted over the
atria or portions of the ventricles containing major coronary vessels.
Figure 7 - Decortication or removal of
a thick fibrous peel from the surface of
the heart may be necessary in some cases of constrictive pericarditis. This is accomplished by careful sharp dissection
of the peel over the ventricles only
avoiding the areas of the major coronary vessels.
Figure 6 - Pericardectomy for constrictive
pericarditis is performed via median sternotomy to allow exposure of both sides of the
heart. Fibrous adhesions may be present between the pericardium and epicardium.
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David Chiavegato
Review sull’ipertensione polmonare
Review on pulmonary hypertension
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INTRODUZIONE
Un soggetto normale adulto ha una vascolarizzazione polmonare caratterizzata
da un sistema circolatorio con bassa resistenza e bassa velocità la cui primaria finalità è di favorire condizioni di massimo scambio. La resistenza del flusso è determinata prevalentemente dalle arteriole che presentano una componente parietale elastica,
una componente muscolare ed una matrice interstiziale di fibroblasti e cellule indifferenziate (periciti). Il controllo vaso-motorio è garantito da α1 e β-recettori, i primi
responsabili della vaso-costrizione, i secondi della vaso-dilatazione. L’attività endotelio derivata consente la vaso-dilazione tramite prostacicline, prostaglandine PGE e
ossido nitrico e la vasocostrizione tramite la liberazione delle endoteline (Zobka et al
2006; Chiavegato 2012).
IPERTENSIONE POLMONARE
La normale pressione polmonare sistolica è di circa 25±5 mmHg, la pressione
diastolica di 10±3 mmHg con una pressione media di 15±5 mmHg (Henik 2009).
Per ipertensione polmonare si intende un aumento della pressione arteriosa polmonare e delle resistenze del letto circolatorio tale da comportare una risposta compensatoria del cuore destro. Secondo quanto definito nelle linee guide dettate dall’ESC
(European Society of Cardiology), si considera iperteso un soggetto che presenti una
pressione polmonare media al di sopra di 25 mmHg a riposo e superiore a 30 mmHg
sotto sforzo (Galié N et al 2009, Rosenkranz et al 2011). Nel cane per lo più il riferimento diagnostico è dato dal rilievo ecocardiografico di aumento della pressione
ventricolare destra senza ostruzioni all’efflusso dello stesso (gradiente del rigurgito
tricuspidale). Si considera un’ipertensione polmonare lieve il riscontro di una pressione sistolica polmonare compresa tra 31 e 50 mmHg, moderata fra 50 e 75 mmHg
e grave con valori superiori a 75 mmHg (Johnson et al 1999, Zobka et al 2006).
L’ipertensione polmonare è comunemente suddivisa in pre-capillare e post-capillare Secondo quanto descritto nelle linee guida dell’ESC, l’ipertensione pre-capillare
consegue alla riduzione del diametro arteriolare, all’ostruzione del lume arterioso e alla
riduzione del parenchima con una pressione di incuneamento polmonare ≤ 15 mmHg e
con un gradiente transpolmonare aumentato (Galié et al 2010). L’ipertensione post-capillare, invece, origina dalle patologie restrittive del cuore sinistro che esitano in un aumento della pressione atriale sinistra e delle vene polmonari con pertanto una pressione
polmonare di incuneamento ≥ 15 mmHg e con un gradiente transpolmonare sostanzialmente normale (Galié et al 2010, Kellihan et al 2010).
In base a quanto descritto dall’European Society of Cardiology in funzione delle
varie eziologie e dei meccanismi fisiopatologici sottostanti, l’ipertensione polmonare
viene classificata secondo gruppi di appartenenza che possiamo adattare in funzione
dei quadri clinici conosciuti nel cane e nel gatto (Tab. 1) (Galié et al 2010, Kellihan
et al 2010, Rosenkranz et al 2011).
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TABELLA 1 - Classificazione dell’ipertensione polmonare (da classificazione di DanaPoint
2008 modificata) (Simonneau et 2009; Gallié 2010)
Gruppo 1
Ipertensione arteriosa polmonare (primaria)
Ipertensione arteriosa
Ipertensione polmonare idiopatica
polmonare (precapillare)
Ipertensione polmonare familiare (?)
Ipertensione polmonare nei neonati
Ipertensione polmonare secondaria a ipert.portale (?)
Ipertensione polmonare secondaria a farmaci-tossine (?)
Ipertensione polmonare secondaria a shunts (PDA, DIV)
Ipertensione polmonare secondaria ad emolisi
Verminosi cardiopolmonari
Gruppo 2
Disfunzione diastolica
Malattie del cuore sx
Disfunzione sistolica
(post capillare)
Malattia valvolare mitralica
Gruppo 3
Bronco pneumopatie ostruttive
Ipertensione polmonare
Pneumopatie interstiziali croniche
secondaria a malattie
Esposizione prolungata ad elevate altitudini
polmonari croniche
(precapillare)
Gruppo 4
secondaria a
tromboembolismo
polmonare (precapillare)
Tromboembolismo
Massivo/ sub massivo
Tromboembolismo cronico (microtromboembolismo)
Verminosi cardiopolmonari:
Dirofilaria Immitis
Gruppo 5
Malattie infiltrative
Malattie neoplastiche (effetto compressivo)
di origine non chiara o
Mediastiniti
per meccanismo
Vasculiti
multifattoriale
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GRUPPO 1: IPERTENSIONE POLMONARE ARTERIOSA
È un gruppo molto ampio ed eterogeneo che è caratterizzato da alterazioni primarie del circolo polmonare con muscolarizzazioni, fibrosi dell’intima e avventizia
arteriolari, presenza di infiltrati infiammatori (alveolite essudative), occlusioni vascolari e alterazioni plessiformi. La componente vascolare venosa appare in genere
meno coinvolta (Galié et al 2010; Zobka et al 2010). Seppure siano state classificate
varie eziologie il meccanismo fisiopatologico e le alterazioni istologiche appaiono
virtualmente identiche. Sono descritte 5 sottoclassi: forma idiopatica, familiare, associata a fattori di rischio, ipertensione persistente alla nascita e associata a coinvolgimento capillare. Le alterazioni istopatologiche riportate a vario grado interessano
preminentemente le arteriole pre ed intracinari ed includono un’ipertrofia ed iperplasia della media, fibrosi ed ispessimento dell’intima, perdita della componente elastica, lesioni plessiformi ed occlusione vascolare (Zabka et al 2010).
In medicina veterinaria l’ipertensione polmonare arteriosa (primaria) rappresenta
una rara e sporadica condizione ipertensiva pre-capillare con alterazioni organico-obliterative in cui non si individua un’eziologia definita (Glaus et al 2004, Zabka et al 2010).
Il meccanismo fisiopatologico non è del tutto conosciuto. La vasocostrizione è
correlata ad una disfunzione endoteliale e ad una anomala espressione dei canali del
K con persistente depolarizzazione di membrana, aumento del calcio citoplasmatico
e contrazione persistente.
La disfunzione endoteliale dà origine ad una minor produzione di ossido nitrico
con contemporanea over espressione delle endoteline e del trombassano (potente attività di vasocostrizione).
Questi elementi vasocostrittivi, con il coinvolgimento di fattori di crescita
(TGFβ, fattori di crescita endoteliale), di fattori ossidativi, paiono essere i principali
input del meccanismo proliferativo connettivale e muscolare.
Il danno e coinvolgimento genetico potrebbe non essere trascurabile, alcuni lavori riporterebbero la modificazione fenotipica di alcune cellule polmonari con maggior esposizione a fattori epigenetici, alterate risposte proliferative ed apoptotiche
(Zabka et al 2010).
Patologie con iperafflusso polmonare:
cardiovasculopatia congenita
Rientrano in questa categoria tutte quelle cardiopatie con “shunt” (difetti setto interventricolare, persistenza del dotto arterioso) dove in seguito alle varie alterazioni
vascolari congenite (immaturità polmonare) o ai rimodellamenti vascolari polmonari
conseguenti all’iperafflusso cronico di sangue, si osserva una riduzione del gradiente
di shunt sino all’inversione della direzione del flusso (sindrome o complesso di Eisenmenger- “shunt reversed”) (Bonagura, Lehmkuhl 2002, Gallié et al 2010, Zabka
et al 2010).
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Ipertensione polmonare da emolisi
L’origine dell’ipertensione arteriolare in corso di emolisi consegue a liberazione
di adenosin mono fosfato con effetto diretto sulle piastrine e sui vasi ed al consumo
cronico di ossido nitrico che conduce ad una resistenza dell’attività dello stesso (Galiè et al. 2010).
GRUPPO 2: IPERTENSIONE SECONDARIA A MALATTIE
DEL CUORE SX: IPERTENSIONE POSTCAPILLARE
L’ipertensione post-capillare consegue a tutte quelle malattie del cuore sinistro in
cui si osservi un aumento cronico dimensionale e pressorio dell’atrio sinistro (Stepien
2009, Guazzi and Galliè 2012, Guazzi and Borlaug 2012). Il rilievo di ipertensione
polmonare in corso di insufficienza cardiaca sinistra può conseguire ad una trasmissione passiva della pressione (la pressione di incuneamento è > di 15 mmHg ma il gradiente transpolmonare è normale) o per un effetto reattivo vasocostrittivo arteriolare
(aumenta il gradiente transpolmonare).Queste due fasi sono da ritenersi potenzialmente reversibili con il controllo della patologia sinistra. La cronicizzazione della condizione ipertensiva sarebbe all’origine della fase di muscolarizzazione arteriolare (ipertensione precapillare) con irreversibilità del fenomeno (ipertensione polmonare “out of
proportion”) (Galié et al 2010, Guazzi and Galié 2012, Guazzi and Borlaug 2012).
L’istopatologia evidenzia dilatazione del distretto venoso polmonare, dilatazione dei
capillari edema e fibrosi (emosiderosi) polmonare e talora (ma non del tutto confermato nel cane) muscolarizzazione e fibrosi arteriolare. Il meccanismo fisiopatologico include il riflesso vasocostrittivo arteriolare conseguente allo stretch dei recettori atriali
sinistri e delle vene polmonari con disfunzione endoteliale. Non è del tutto chiaro il
meccanismo di risposta sproporzionata (“out of proportion”) che si può osservare in alcuni soggetti con malattia valvolare mitralica cronica(Galié et al 2010, Guazzi and Galié 2012 Guazzi and Borlaug 2012). La prevalenza risulta variabile con correlazioni
significative fra gravità della malattia mitralica ed incremento della pressione ventricolare destra (Serres et al 2006; Chiavegato et al. 2009). Dati recenti preliminari hanno
evidenziato anche nel cane come nell’uomo una prognosi sfavorevole nei soggetti con
malattia valvolare mitralica con ipertensione polmonare (> 55 mmHg) rispetto ai pazienti senza alterazioni ipertensive polmonari.
GRUPPO 3: IPERTENSIONE POLMONARE SECONDARIA A
IPOSSIA O MALATTIA POLMONARE CRONICA
È un gruppo anch’esso caratterizzato da alterazioni precapillari con fibrosi vascolare ed interstiziale parenchimale. La personale osservazione clinica nel cane
sembra meno drammatica rispetto a quanto descritto in medicina umana.
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Ipossia
L’ipossia alveolare è ritenuta causa importante di fenomeni di vasocostrizione
per un’inibizione del flusso degli ioni potassio ed aumento della concentrazione del
calcio intracitoplasmatico e conseguente aumento del tono vascolare e per aumento
della risposta endotelinica. A livello endoteliale oltre all’aumento dell’attività delle
endoteline si osserva un aumento di produzione dei fattori di crescita cellulare, con
conseguente ipertrofia della media e, in fasi più avanzate, fibrosi (Glaus et al 2004;
Galié et al 2010).
Malattia polmonare cronica
Le malattie polmonari croniche possono essere fra le possibili cause d’ipertensione polmonare cronica pre-capillare, sia per l’effetto infiammatorio cronico che per
l’ipossia cronica. L’esito di un aumento cronico della pressione in ventricolo destro
può esitare in scompenso (“cuore polmonare cronico”).
GRUPPO 4: MALATTIA TROMBOEMBOLICA
Per tromboembolismo polmonare si intende un’occlusione di parte del letto vascolare polmonare da parte di formazioni trombotiche, con ipoperfusione polmonare
massiva o sub massiva.
Qualsiasi patologia in cui si osservino disordini pro coagulativi o di fibrinolisi
può determinare fenomeni trombo embolici polmonari.
Perché si possa realizzare comunque un evento tromboembolico è necessario che
vengano soddisfatti alcuni elementi cardine che possono essere sintetizzati nella triade di Virchow (Zipes et al 2005, Chiavegato 2012):
(I) stasi ematica (II) trauma parietale vascolare (III) ipercoagulabilità
(I) Stasi ematica: rallentamento del circolo locale per processi neoformativi neoplastici, e sistemico.
(II) Danno endoteliale: condizioni infiammatorie (vasculiti, setticemie), traumatiche o neoformative
(III) Ipercoagulabilità: ogni condizione che favorisce la cascata coagulativa favorisce uno stato di procoagulazione.
Malattie sistemiche con maggior rischio di fenomeni di trombo embolismo polmonare sono: sindrome di Cushing, nefropatie proteinuriche (sindromi nefrosiche),
sepsi, recenti chirurgie, neoplasie e malattie con carattere emolitico (Johnson et al
1999; Kellhan,Stepien 2010)
Nella sindrome di Cushing intervengono fattori pro coagulativi conseguenti all’aumento del fibrinogeno ed all’alterazione dell’equilibrio fra alcuni fattori della
coagulazione (aumento dei fattori II, V, VII, IX, X) e possibile riduzione dell’attività
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di fibrinolisi. Altri fattori favorenti possono essere dati da complicanze della malattia
stessa come glomerulopatie con perdite di antitrombina III, predisposizione a infezioni, pancreatiti, stasi ematica favorita dall’obesità, policitemia ed ipertensioni sistemiche.
Nella sindrome nefrosica si hanno possibilità di tromboembolia polmonare come conseguenza di perdita di AT III, ipoalbuminemia ma anche per aumento del
trombassano con diretta attivazione dell’aggregazione piastrinica(Venco et al 1998).
Verminosi cardiopolmonari
Il danno ipertensivo arteriolare origina da un effetto infiammatorio locale (arterite villosa nella Dirofilaria immitis) con rimodellamenti (muscolarizzazioni e fibrosi)
vascolari e fenomeni occlusivi ed embolici. Accanto al danno vascolare coesistono
alterazioni infiammatorie polmonari e alterazioni sistemiche del meccanismo coagulativo.
CLINICA E DIAGNOSI DELL’IPERTENSIONE POLMONARE
La sintomatologia clinica dipende dalla patologia sottostante. I segni di più frequente rilievo sono la dispnea-tachipnea, la tosse, fenomeni lipotimici e sincopali in
seguito a sforzo o eccitazione. Le mucose si presentano con una cianosi di vario grado talora difficilmente valutabili per la concomitante presenza d’ipoperfusione o
anemia.
La presenza di scompenso destro (cuore polmonare cronico) si accompagna a
turgore giugulare, epatomegalia e ascite (MacDonald 2005).
Il riscontro auscultatorio classico è lo sdoppiamento fisso del secondo tono ed il
soffio olosistolico di grado variabile (generalmente I-III/ VI) sul focolaio tricuspidale.
Il quadro clinico del tromboembolismo polmonare è condizionato principalmente
da due fattori: (I) ostruzione meccanica (II) liberazione di sostanze pro infiammatorie. L’ostruzione meccanica determina interruzione del flusso (“effetto spazio morto”) ed uno spostamento dello stesso verso le zone non coinvolte (“ mismatch ventilatorio-perfusionale “), mentre alla liberazione di sostanze infiammatoria consegue
broncocostrizione e vasocostrizione, alterazioni della permeabilità vascolare con
edemi ed emorragie.
La presentazione clinica dipende dal carattere acuto (massivo o sub massivo) o
cronico (tromboembolismo cronico). L’aumento acuto delle resistenze causa nel cuore destro una disfunzione sistolica acuta con scompenso mentre nel tromboembolismo cronico si osserva un’ipertrofia compensatoria del ventricolo destro con evoluzione in scompenso solo nei casi cronici più avanzati.
Gli esami ematologici possono rivelare disordini coagulativi con aumento dei Ddimeri, una riduzione talora significativa dell’ATII, un’ipossia con ipo-ipercapnia,
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alterazione del profilo proteico, ipercolesterolemia (con esame urine proteinuriche).
Nei soggetti con ipertensione polmonare si possono osservare significativi innalzamenti dei valori dell’NT-proBNP e della troponina (Guglielmini et al 2010; Kellihan
and Stepien 2010)
Nella valutazione radiografica nel tromboembolismo polmonare è possibile riscontrare un’ipoperfusione dei campi polmonari, dilatazione e tortuosità dei vasi arteriosi con potature, ingrandimento dei settori destri, dilatazione (“bulging”) della
polmonare e nelle forme più avanzate dilatazione della vena cava come espressione
dell’insufficienza del cuore destro (Kellihan and Stepien 2010, Chiavegato 2012).
L’esame ecocardiografico spesso riveste un ruolo determinante nella diagnosi e
nello studio dell’ipertensione polmonare. L’esame si basa su evidenza di segni indiretti quali ipertrofia/dilatazione dei settori destri, setto paradosso e riduzione dei volumi ventricolari sinistri e segni diretti dati dal rilievo di rigurgito tricuspidale e/o
polmonare ad elevato gradiente. Attraverso la valutazione Doppler spettrale continuo
del rigurgito tricuspidale (equazione di Bernoulli Δ P = 4 V2) è possibile stadiare
l’ipertensione polmonare in lieve con un rigurgito con velocità fra 2,8 e 3,6 m/s
(31,4-50 mmHg), moderata fra 3,5 e 4,3 m/s (50-75 mmHg) e grave con valori superiori a 4,3 m/s (> 75 mmHg) (Kellihan and Stepien 2010). Indicazioni possono essere ottenute anche valutando l’accelerazione del flusso sistolico polmonare (< 58 ms:
Se,Sp 88-80%) anche rapportato al tempo eiettivo (< 0,25 Sp: 100%) (Schober et al
2006). Ulteriori elementi diagnostici possono essere ottenuti mediante lo studio del
Doppler tissutale e l’indice di performance miocardico (Serres al al 2007).
Per la diagnostica di conferma l’esame d’elezione è la TAC spirale angiografica
che consente una precisa valutazione della condizione circolatoria polmonare consentendo l’eventuale individuazione di aree di ipoperfusione e di occlusione vascolare (Chiavegato 2012).
TERAPIA
In caso d’ipertensione polmonare post-capillare si devono mettere in atto misure
indicate alla riduzione del pre-carico dei settori sinistri e la capacità compliante del
ventricolo come soprattutto i diuretici, vasodilatatori e inodilatatori. Quest’ultima
categoria di farmaci sembra avere un effetto sulle resistenze polmonari migliorando i
quadri di ipertensione polmonare secondari a malattia valvolare.
Nell’ipertensione polmonare pre-capillare la terapia deve prevedere l’uso di ossigeno per garantire un’adeguata dilatazione arteriolare. Le categorie farmacologiche
coinvolte nella terapia di vasodilatazione arteriolare polmonare in medicina umana
sono gli inibitori endotelinici (Bosentan, ambrsentan), analohi delle prostacicline
(eposprostenol), la L arginina (substrato per la produzione di ossido nitrico) e gli inibitori della fosfodiesterasi V (Sildenafil, Tadalafil).
Il farmaco che a tutt’oggi in medicina veterinaria sembra abbia i maggiori riscontri è il Sildenafil con un dosaggio variabile da 0,5 ai 2 mg /Kg due o tre volte al gior-
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no (Bach et al 2006; Brown et al 2010). Il sildenafil agisce come inibitore selettivo
della fosfodiesterasi V e determina una vasodilatazione arteriolare. I dati presenti in
letteratura mostrano un miglioramento delle condizioni cliniche, una parziale, seppure incostante, riduzione della pressione polmonare, e pare anche una aumento del
tempo di sopravvivenza media (Kellihan and Stepien 2010).
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Roberto A. Santilli
Farmaci antiaritmici:
come e quando utilizzarli?
Antiarrhythmic drugs.
When and how to use them?
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I farmaci antiaritmici sono principi attivi generalmente caratterizzati da una scarsa
maneggevolezza data dal fatto che presentano una ridotta differenza tra dose terapeutica e dose tossica. Infatti, lievi diminuzioni della concentrazione plasmatica
possono esitare in un mancato effetto antiaritmico mentre, al contrario, lievi aumenti
di tali concentrazioni possono indurre effetti tossici. È quindi essenziale conoscere
nei minimi dettagli la farmacocinetica dei principi attivi utilizzati in modo da ottimizzare la scelta terapeutica.
La classificazione ad oggi maggiormente utilizzata è quella elaborata nel 1970 da
Vaughan e Williams redatta in base agli effetti bioelettrici dei farmaci antiaritmici.
Meccanismo d’azione
Farmaci
Classe I
Stabilizzatori
di membrana
IA: Chinidina, Procainamide,
Disopiramide
Classe II
Β-bloccanti
Atenololo, Propranololo,
Metoprololo
Classe III
Farmaci che prolungano
la durata del potenziale
d’azione
Amiodarone, Sotalolo
Classe IV
Calcio antagonisti
Verapamil, Diltiazem
Classe V
Farmaci che prolungano
il tempo di conduzione
atrioventricolare
Glucosidi cardioattivi
(Digossina)
I farmaci di classe I agiscono quasi esclusivamente sulle fibre a risposta rapida,
mediante il blocco dei canali del sodio. La classe I viene ulteriormente suddivisa in 3
sottoclassi: IA, IB e IC. I farmaci appartenenti alla classe IA, come la chinidina, rallentano la velocità di ascesa della fase 0 e riducono l’ampiezza del potenziale
d’azione. Sono pertanto in grado di deprimere la conducibilità e l’eccitabilità soprattutto a livello di del sistema di His-Purkinje. Gli antiaritmici appartenenti alla classe
IB (lidocaina, mexiletina) influenzano solo marginalmente la velocità di ascesa della
fase 0 e l’ampiezza del potenziale d’azione ed in maniera preponderante accorciano
la durata del potenziale d’azione e del periodo refrattario effettivo. Analogamente alla chinidina, i farmaci di classe IB deprimono la depolarizzazione diastolica spontanea, per cui sono in grado di interrompere tachicardie focali. Nella pratica, la lidocaina possiede grande efficacia per la terapia delle aritmie ad esaltato automatismo
ed un’azione minore sulle aritmie da rientro. Gli antiaritmici di classe IC
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(propafenone, flecainide) riducono la velocità di ascesa della fase 0 del potenziale
d’azione e deprimono la conduzione atriale, ventricolare e delle fibre del sistema
His-Purkinje. A differenza dei farmaci chinidinici esercitano una scarsa attività sulla
durata del potenziale d’azione.
La classe II è costituita da principi attivi con attività beta-bloccante la cui azione
si basa sull’antagonizzazione dell’effetto aritmogeno delle catecolamine, mediato da
un aumento della pendenza della fase 4 del potenziale d’azione e da un aumento della velocità di conduzione atrioventricolare. I principi attivi di classe II intervengono
prevalentemente sulle fibre a conduzione lenta, determinando un rallentamento della
depolarizzazione diastolica (pendenza della fase 4 del potenziale d’azione) con conseguente diminuzione della frequenza di scarica del nodo del seno e rallentamento
della velocità di conduzione dell’impulso lungo il nodo atrioventricolare.
La classe III è rappresentata da un gruppo di principi attivi quali l’amiodarone ed
il sotalolo che hanno la capacità di inibire in modo preferenziale il flusso di potassio
durante la fase di ripolarizzazione e risultano quindi in grado di rallentare la fase 3
prolungando la durata del potenziale d’azione e del periodo refrattario effettivo. I
farmaci di questa classe sono inoltre dotati di effetti adrenergici simili a quelli dei
farmaci beta-bloccanti.
I farmaci di classe IV (verapamil, diltiazem) presentano azione calcio-antagonista ed agiscono prevalentemente sulle fibre a risposta lenta del nodo del seno e
della regione N del nodo atrioventricolare. Questa categoria di farmaci, riducendo il
flusso di ioni calcio all’interno delle cellule, induce il blocco dei canali lenti (tipo L)
determinando una riduzione dell’ampiezza del potenziale d’azione con conseguente
rallentamento della velocità di conduzione. Una classe a se stante è rappresentata dai
glicosidi cardioattivi, categoria di farmaci con azione indiretta mediata dal sistema
nervoso autonomo. Questi farmaci, infatti, inducendo un aumento del tono del sistema parasimpatico, determinano una diminuzione di scarica del nodo del seno associata ad una riduzione della velocità di conduzione dell’impulso elettrico lungo le fibre del nodo atrioventricolare. La digossina esercita, inoltre, un moderato effetto inotropo positivo mediante un aumento della concentrazione di calcio intracellulare
che permette di attivare l’interazione con le proteine miocardiche contrattili.
Il trattamento delle tachiaritrmie sopraventricolari non dipendenti da un meccanismo di rientro è volto non tanto alla conversione in ritmo sinusale, quanto al controllo della frequenza cardiaca. I farmaci da utilizzare in questi casi sono rappresentati da digossina, calcio-antagonisti o beta-bloccanti. I calcio antagonisti maggiormente utilizzati sono il verapamil ed il diltiazem. Il diltiazem può essere utilizzato
alla dose di 0.05 mg/kg per via endovenosa in bolo della durata di 1-2 min; la dose
può essere ripetuta fino a due volte, distanziando le somministrazioni di 5 minuti. Il
verapamil può essere utilizzato alla dose di 0,05-0,15 mg/kg somministrato per via
endovenosa lentamente in 5 minuti, seguito da infusione endovenosa costante di 210 μg/kg/min o da ripetute somministrazioni endovenose lente in 30 minuti. Gli
agenti di blocco dei canali del calcio possiedono azione sulla velocità di conduzione
atrioventricolare e funzionano bene in casi con frequenza cardiaca molto elevata. La
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differenza clinica fra verapamil e diltiazem risulta veramente minima, nonostante il
diltiazem eserciti azione inotropa negativa meno potente e possieda minori interazioni con i glicosidi digitalici. Tali farmaci sono assolutamente da evitare se presente disfunzione sistolica sinistra.
I farmaci beta-bloccanti possono essere utilizzati sin dall’inizio come unica terapia oppure nel momento in cui i farmaci calcio-antagonisti non riescano ad esercitare un adeguato controllo della frequenza cardiaca. L’esmololo è un efficace beta-bloccante ad azione ultra-rapida. La dose consigliata è di 50-500 μg/kg IV in bolo
in 5 minuti (dose massima 500 μg/kg), seguito dalla somministrazione in infusione
continua di 50-200 μg/kg/min. Il propranololo, invece, può essere utilizzato alla dose
di 0,02-0,05 mg/kg in vena in 2 minuti da ripetere fino a che non si raggiunge il controllo della frequenza ventricolare. In alcuni casi, cani con una buona contrattilità
miocardica richiedono dosi maggiori di farmaci beta-bloccanti per ottenere il controllo della frequenza, specialmente quando i beta-bloccanti sono utilizzati in
monoterapia. I beta bloccanti devono essere somministrati con estrema cautela in
soggetti con deficit di contrattilità o stati ipotensivi. In questi casi risulta preferibile
l’utilizzo dell’esmololo a causa della sua breve emivita (9 minuti).
L’efficacia della digossina in fase acuta risulta relativa a causa della sua breve
azione. L’azione primaria del principio attivo è rappresentata da un aumento del tono
vagale. Tuttavia in un soggetto stressato con aumento del tono simpatico la sua efficacia risulta limitata ed è per questo preferibile l’utilizzo di altre molecole.
La terapia in fase acuta deve essere seguita dalla terapia cronica mirata a rallentare la velocità di conduzione atrioventricolare in caso di tachicardie sopraventricolari o convertire la tachicardia sopraventricolare in ritmo sinusale. Questi principi
attivi includono: diltiazem (1-3 mg/kg tid), atenololo (0,5-1 mg/kg sid o bid), propranololo (0,3-1,5 mg/kg tid), metoprololo (0,15-0,3 mg/kg bid) digossina (0,005
mg/kg bid). In alcuni casi questi farmaci possono convertire la tachiaritmia in ritmo
sinusale anche se per tale fine vengono solitamente utilizzati altri farmaci quali:
chinidina (6-20 mg/kg tid), procainamide (10-20 mg/kg qid), propafenone (3-4 mg/kg
tid), sotalolo (0,5-2 mg/kg bid o tid), amiodarone (dose di carico 10 mg/kg per 7
giorni, poi 5 mg/kg ogni 12-24 h). L’efficacia della terapia orale può non essere ottimale. La mancanza della risposta può essere dovuta al dosaggio inadeguato o alla
necessità di effettuare una associazione di farmaci.
Le tachicardie atriali focali possono essere convertite a ritmo sinusale con l’uso
di farmaci della classe IA, IC o III. In campo umano, i principi attivi più frequentemente utilizzati per la terapia delle tachicardie atriali ectopiche sono propafenone,
flecainide, sotalolo, amiodarone. In campo veterinario non esistono studi che comprovino l’efficacia di questi principi attivi.
Per il controllo del flutter e della fibrillazione atriale vengono utilizzati i medesimi principi attivi elencati per la terapia delle tachicardie sopraventricolari. La digossina per via endovenosa non viene solitamente utilizzata quando viene richiesto un
rapido controllo della frequenza ventricolare. La prima scelta per una terapia endovenosa è rappresentata dall’utilizzo di beta-bloccanti, calcio-antagonisti oppure
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un’associazione di entrambi. La cardioversione è la terapia di elezione in pazienti
con FA di tipo persistente. La cardioversione immediata è essenziale nei soggetti con
insufficienza cardiaca congestizia ed ipotensione causate dall’aritmia con conseguente presenza di shock cardiogeno ipocontrattile. La cardioversione può essere
attuata secondo due diversi metodi: elettrica o farmacologica. Il metodo farmacologico risulta sicuramente meno efficace rispetto allo shock elettrico, ma quest’ultimo richiede sedazione od anestesia generale. La cardioversione farmacologica: è
l’approccio più semplice, ma meno efficace. I maggiori rischi sono legati agli effetti
collaterali dei farmaci antiaritmici. La cardioversione farmacologica sembra avere
maggior efficacia se attuata entro 7 giorni dall’inizio dell’aritmia.
Cardioversione elettrica: prevede la liberazione di uno shock elettrico sincronizzato con l’attività intrinseca del cuore. Questa tecnica assicura che la liberazione
d’energia elettrica non avvenga durante la fase vulnerabile del ciclo cardiaco, cioè
da 60 ad 80 ms prima e da 20 a 30 ms dopo l’apice dell’onda T. la cardioversione
elettrica può esser utilizzata per convertire a ritmo sinusale tutti i ritmi cardiaci anormali tranne la fibrillazione ventricolare. il successo della cardioversione elettrica
dipende dalla natura del problema cardiaco sottostante e dall’intensità di corrente
elettrica che arriva al miocardio atriale; a sua volta quest’ultima dipende dal voltaggio, dalla forma delle onde, dalla grandezza e dalla posizione delle piastre poste a
contatto con il torace dell’animale, dall’impedenza transtoracica. La cardioversione
elettrica deve sempre essere effettuata in soggetti adeguatamente anestetizzati al fine
di evitare il dolore relativo alla scarica elettrica. Il rischio della cardioversione elettrica è principalmente correlato all’insorgere di aritmie come battiti prematuri ectopici ventricolari e sopraventricolari, bradicardia, brevi periodi di arresto sinusale.
La prima scelta per il controllo della frequenza cardiaca in soggetti affetti da fibrillazione atriale secondaria a malattie cardiostrutturali è tradizionalmente rappresentata dal la digossina che diminuisce la frequenza ventricolare attraverso il suo effetto
indiretto sul nervo vago e attraverso il suo effetto di diminuzione della durata del
potenziale d’azione e del periodo refrattario delle cellule miocardiche atriali.
Quest’ultimo effetto risulta in un aumento delle onde che bombardano il nodo atrioventricolare con conseguente aumento della conduzione atrioventricolare occulta e
diminuzione della frequenza ventricolare. Il controllo della frequenza ventricolare in
soggetti in terapia con digossina non risulta ottimale in determinate condizioni quali
l’esercizio, lo stress, l’agitazione in quanto in questi momenti il tono del sistema
nervoso simpatico risulta particolarmente elevato.
In medicina umana si ottengono risultati migliori quando la digitale viene associata ai calcio-antagonisti piuttosto che a i beta-bloccanti. In corso di terapia con digitale vanno sempre dosati i livelli di digossinemia a 7-10 giorni l’inizio della terapia
(prelievo di sangue venoso da effettuare 10 ore dopo la somministrazione della
digossina).
La terapia di elezione delle tachicardie dipendenti da rientri atrioventricolari è
rappresentata dalla ablazione con radiofrequenza. Come seconda scelta può essere
attuata la terapia farmacologica e possono essere utilizzati diversi principi attivi per
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controllare la frequenza ventricolare o convertire la tachicardia a ritmo sinusale. I
principi attivi che rallentano direttamente la velocità di conduzione attraverso la via
accessoria come i calcio antagonisti possono esercitare effetto antiaritmico. Per il
trattamento in fase acuta possono essere utilizzati i farmaci appartenenti alla classe
Ia (chinidina), Ic (flecainide) e III. In fase acuta può essere attuata la manovra del
colpo precordiale (chest thump). Tale manovra viene eseguita esercitando un forte
colpo a livello di itto cardiaco sull’emitorace sinistro. Il colpo fornisce a livello cardiaco un extrastimolo che interrompendo il circuito di rientro consente il ripristino
del ritmo sinusale. L’ablazione transcatetere rimane la terapia d’elezione per le tachicardie con macrorientro anatomico e viene attuata nella stessa sede dello studio elettrofisiologico diagnostico.
Il trattamento antiaritmico delle tachicardie ventricolari deve esitare in una marcata riduzione dell’aritmia, del rischio di morte e in una completa abolizione dei segni e dei sintomi clinici. Bisogna inoltre considerare gli effetti proaritmici che questi
farmaci hanno, l’eventuale impatto sull’insufficienza cardiaca preesistente, gli effetti
collaterali a livello sistemico. Per questi motivi la terapia antiaritmica viene instaurata solamente dopo avere effettuato un monitoraggio Holter con relativa analisi approfondita del disturbo del ritmo.
Non tutte le tachicardie ventricolari sono considerate pericolose. In particolare, le
tachicardie ventricolari con una frequenza di scarica bassa (simile a quella del ritmo
sinusale), non sostenute, con un lungo intervallo di accoppiamento con il battito
precedente, monomorfe sono considerate a basso rischio. Al contrario le tachicardie
ventricolari considerate a rischio elevato sono caratterizzate da: una frequenza elevata, ritmo sostenuto, breve intervallo di accoppiamento o presenza di fenomeno R/T,
morfologia polimorfa. Anche l’anamnesi può aiutare nella classificazione di un’aritmia: un boxer con episodi sincopali ed una tachicardia ventricolare sostenuta è ad alto rischio di morte improvvisa. Un pastore tedesco con una tachicardia ventricolare
non sostenuta polimorfa iterativa di età inferiore a 18 mesi è ad alto rischio di morte
improvvisa, mentre un pastore tedesco di età superiore a 18 mesi con complessi ventricolari prematuri è a basso rischio di morte improvvisa.
Il trattamento di un’aritmia richiede un approccio sistemico. Innanzi tutto, l’aritmia deve essere chiaramente documentata attraverso un ECG. Sarebbe ottimale l’esecuzione di un monitoraggio holter per valutare le caratteristiche dell’aritmia e la frequenza. Deve essere effettuato un prelievo per valutare le concentrazioni plasmatiche
degli elettroliti (sodio, potassio, cloro, magnesio). Un’ipokaliemia può indurre o
potenziare una tachicardia ventricolare.
Per preparare una soluzione per infusione endovenosa sono disponibili molteplici formule. Le due più usate sono riportate di seguito:
Peso corporeo (Kg) x principio attivo (mg/Kg/min) x 0,36 = dose totale da somministrare per via endovenosa in 6 h
principio attivo (mg/Kg/min) x peso corporeo (Kg) = mg di principio attivo da
aggiugere a 250 ml di fluidi somministrati per via endovenosa ad una velocità di infusione di 15 ml/h
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La lidocaina è il principio attivo più efficace per il trattamento in fase acuta delle
tachicardie ventricolari con rischio di morte o instabili. Iniziare il trattamento con un
bolo endovenoso al dosaggio di 2,2 mg/kg da effettuare in 5 minuti sotto monitoraggio elettrocardiografico. Ripetere se necessario il bolo al medesimo dosaggio con 5
minuti di intervallo fino ad una dose massima di 8,8 mg/kg. Al fine di mantenere
adeguati livelli ematici è necessario proseguire con una infusione endovenosa
costante. Dal momento che la lidocaina in infusione continua necessita di 3-6 ore per
raggiungere adeguate concentrazioni plasmatiche, è possibile che si renda necessario
la ripetizione della somministrazione in bolo. Il dosaggio della lidocaina in infusione
continua è 25-80 mg/Kg/min.
La procainamide rappresenta il farmaco di seconda scelta da utilizzare in caso di
tachicardie ventricolari refrattarie al trattamento con lidocaina. La procainamide è da
preferire alla chinidina per i suoi minori effetti gastrointestinali, non prolunga l’intervallo QT, non interagisce con la digossina e non causa stati ipotensivi. La dose di
somministrazione corrisponde a 10-15 mg/kg in bolo in 1-2 minuti. In seguito la
somministrazione deve proseguire in infusione continua alla dose di 25-50
mg/kg/min.
L’amiodarone somministrato per via endovenosa per il trattamento delle tachicardie ventricolari è stato recentemente inserito nella pratica clinica. Gli effetti elettrofisiologici dell’amiodarone somministrato per via endovenosa sono molto differenti rispetto alla somministrazione per via orale. L’amiodarone somministrato per
via endovenosa a livello sperimentale si è dimostrato efficace nelle tachicardie ventricolari e nella fibrillazione atriale alla dose di 10 mg/kg/h. in caso di necessità di
controllo di una tachicardia ventricolare, l’amiodarone può essere somministrato a 5
mg/kg in bolo. L’amiodarone per via endovenosa causa però un forte stato ipotensivo e per questo è preferibile la somministrazione per via orale alla dose di 10-15
mg/kg q12h (dose di carico per le prime 48h) seguito da 5-10mg/kg q12h con salto
domenicale (dose di mantenimento).
Il sotalolo viene somministrato per via endovenosa in medicina umana al dosaggio di 0,3 mg/kg. In medicina veterinaria sono stati effettuati solamente studi preliminari sulla somministrazione di sotalolo per via endovenosa.
La procainamide viene solitamente preferita alla chinidina per la terapia cronica
delle tachicardie ventricolari. Se non viene ottenuto il controllo della tachicardia, è
necessario effettuare il dosaggio plasmatico di procainamide (campiono di sangue da
prelevare 4-5 ore dopo la somministrazione orale).
Alcuni clinici utilizzano la mexiletina come farmaco di prima scelta per il trattamento cronico delle tachicardie ventricolari. Le sue proprietà elettrofisiologiche sono
paragonabili a quelle della lidocaina. La mexiletina possiede inoltre azione di depressione miocardica minore rispetto ad altri farmaci antiaritmici. Ad oggi, la terapia
di tachicardie ventricolari maligne è rappresentata dall’associazione fra mexiletina
(4-8 mg/kg q8h PO) ed atenololo (0,5 mg/kg q12-24h PO).
L’utilizzo di farmaci beta-bloccanti per il trattamento delle tachicardie ventricolari è stato introdotto in medicina umana a causa della minor mortalità di pazienti in
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terapia con questi farmaci antiaritmici. La monoterapia con beta-bloccanti può
risultare inadeguata per il controllo dei battiti ectopici ventricolari, ma risulta efficace nel caso in cui la presenza di battiti ectopici ventricolari e tachicardia ventricolari siano correlati ad elevati livelli sierici di catecolamine. In campo veterinario,
sono presenti informazioni minime circa la somministrazione in monoterapia di farmaci beta-bloccanti per il trattamento delle tachicardie ventricolari.
In medicina veterinaria non esistono ancora trials clinici che definiscano l’efficacia di questi farmaci antiaritmici di classe III. I risultati ad oggi disponibili forniscono
risultati controversi probabilmente in relazione alla diversa patologia trattata, alle diverse dosi utilizzate e ad un incompleto follow-up dei pazienti. Sperimentalmente, il
sotalolo risulta efficace nell’inibizione di tachicardie ventricolari catecolaminodipendenti. In medicina umana, l’amiodarone ed il sotalolo sono considerati farmaci
di prima scelta per il trattamento delle tachicardie ventricolari. Purtroppo, però, le
patologie cardiache dell’uomo (aritmie associate ad ischemia miocardica) sono veramente rare nella specie canina e risulta di conseguenza dubbio se questi farmaci dimostrino i medesimi effetti positivi in medicina veterinaria.
Il trattamento delle bradiaritmie può essere attuato mediante la terapia farmacologica o la terapia elettrica. La terapia elettrica si avvale dell’utilizzo di cardiostimolatori (pacemakers) temporanei o permanenti.
I farmaci utilizzati per ottenere un incremento della frequenza cardiaca sono rappresentati da anticolinergici-vagolitici o simpaticomimetici adrenergici (Sisson 1989,
Tilley 1992) questi principi attivi risultano efficaci solitamente per la terapia di
soggetti affetti da sindrome del seno malato, mentre non dimostrano efficacia in
soggetti affetti da blocco atrioventricolare o da silenzio atriale. I farmaci anticolinergici includono:
•
propantelina bromide 7,5-30 mg q8h PO (Rishniw et al.)
•
isopropamide 0,2-0,4 mg/kg q8-12h PO (Rishniw et al.)
•
Gli agenti simpaticomemietici comprendono:
•
teofillina 9 mg/kg q6-8h PO (Rishniw et al.)
•
aminofillina 11 mg/kg q8h PO (Rishniw et al.)
•
terbutalina 0,2 mg/kg q8-12h PO (Rishniw et al.)
In soggetti affetti da sindrome del seno malato la frequenza cardiaca e la presenza di arresti sinuali che si evidenziano a livello sintomatologico con debolezza o
episodi sincopali possono essere migliorati con l’utilizzo di questi principi attivi.
Queste molecole risultano solitamente ben tollerate, anche se la loro efficacia risulta
spesso relativa e a carattere temporaneo. Di conseguenza questi farmaci vengono
prescritti solamente in casi selezionati che non rappresentano buoni candidati all’impianto di pacemaker. Gli effetti collaterali di questi principi attivi sono rappresentati da secchezza delle mucose, vomito, fotofobia causata dalla dilatazione pupillare, costipazione, cheratocongiuntivite secca.
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Marco Poggi
Med Vet, Imperia
Review sull’ipertensione sistemica
Review on systemic hypertension
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L’ipertensione sistemica è una condizione clinica in cui la pressione nelle arterie
della circolazione sistemica risulta più elevata rispetto alla media della popolazione.
Per questo motivo negli anni 90 dopo l’introduzione delle metodiche indirette, che
hanno permesso una agevole misurazione clinica della pressione nei nostri pazienti,
sono stati pubblicati numerosi lavori che hanno studiato i valori pressori nel cane e
nel gatto, le tabelle 1 e 2 ne elencano i principali. Purtroppo l’utilizzo di metodi diversi: diretti, indiretti (Oscillometria e Doppler); la tecnica di misurazione diversa:
sulla coda, sull’arto anteriore e posteriore ha portato a risultati non sovrapponibili.
Nelle diverse razze canine inoltre sono stati riscontrati valori pressori diversi, sembra che alcune razze come i Levrieri abbiano valori pressori tendenzialmente elevati.
Infine gli effetti dell’età sulla pressione, ben noti nell’uomo, non sono stati confermati da tutti gli studi nel cane e nel gatto1,2.
È chiaro quindi come non esistendo nei nostri animali dei valori di normalità, il
criterio di diagnosi di ipertensione si è spostato da valori pressori maggiori medi della popolazione, a valori pressori a rischio di danno d’organo, nel 2007 l’American
College of Veterinary Internal Medicine consensus panel (ACVIM) ha introdotto la
classificazione riportata in tabella 3 che identifica i soggetti con valori pressori elevati in categorie di rischio, questa classificazione è utile nella pratica per la diagnosi
e la gestione terapeutica degli stati ipertensivi.
Tabella 1 - Valori Pressione sistemica ottenuti con metodi indiretti in cani normali
Metodo
Sistolica
mmHg
Diastolica
mmHg
Doppler
151 ± 27
Oscillom
131 ± 20
74 ± 15
Oscillom
144 ± 27
Oscillom
150 ± 20
Media
mmHg
N° sogg.
Biblio
28
Stepien et al 1999
97 ± 16
1267
Bodey et al 1996
91 ± 20
110 ± 21
51
Coulter et al 1984
71 ± 18
108 ± 15
28
Stepien et al 1999
Tabella 2 - Valori Pressione sistemica ottenuti con metodi indiretti in gatti normali
Metodo
Sistolica
mmHg
Diastolica
mmHg
Doppler
162 ± 19
Oscillom
139 ± 27
77 ± 25
Oscillom
115 ± 10
74 ± 11
Media
mmHg
135
N° sogg.
Biblio
50
Sparkes et al 1999
99 ± 27
104
Bodey et al 1998
96 ± 12
60
Mishina et al 1998
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Tabella 3 - Categorie di rischio ACVIM (da Brown S., et al 2007)
Categoria
di Rischio
Rischio di
danno d’organo
Pressione sistolica
mmHg
Pressione diastolica
mmHg
I
Minimo
< 150
< 95
II
Lieve
150-159
95-99
III
Discreto
160-179
100-119
IV
Severo
>= 180
>= 120
Danni d’organo: l’ipertensione sistemica comporta una seria di danni a tessuti
che ricevono il sangue a pressioni aumentate e un aumento del lavoro per il cuore.
Particolarmente comuni in corso di ipertensione le lesioni oculari, disturbi della visione sono considerate da diversi autori la causa più frequente di richiesta di consulto medico in corso di ipertensione sistemica, si manifestano con emorragie retiniche
del vitreo e della camera anteriore, edema della papilla e distacco retinico con conseguente amaurosi.
Anche a livello del sistema nervoso centrale si possono avere lesioni, dovute all’insulto pressorio, recentemente sono stati descritti i gli aspetti in risonanza magnetica dell’encefalopatia ipertensiva nel cane e nel gatto anche se la patogenesi non è
completamente chiarita l’ipotesi più plausibile attribuisce lesioni come conseguenza
all’edema celebrale vasogenico dovuto ad alterata autoregolazione della vascolarizzazione cerebrale per l’insulto pressorio, la localizzazione e i conseguenti deficts sono variabili anche se il proencefalo è risultato frequentemente colpito10.
Il rene a causa delle sue caratteristiche anatomiche e funzionali risente delle elevate pressioni sanguigne, meccanismi di autoregolazione permettono di mantenere la
pressione di filtrazione garantendone una minima indipendenza dalla pressione sistemica, tuttavia l’ipertensione sistemica può a lungo andare alterare questi meccanismi
con ipertensione glomerulare e glomerulosclerosi perdita della selettività della filtrazione e proteinuria.
Danni all’apparato cardiovascolare provocati dall’ipertensione sono rappresentati
dall’aumento del lavoro cardiaco e da alterazioni delle arterie, soprattutto di medio e
piccolo calibro. Dal punto di vista fisiopatologico l’aumento del postcarico al ventricolo sinistro, determina uno stimolo all’ipertrofia concentrica; nell’uomo queste alterazioni in corso di ipertensione sistemica sono cosi ben conosciute da rendere giustificato il termine di cardiomiopatia ipertensiva, anche nel gatto queste alterazioni
sono di comune riscontro, nella pratica la prevalenza va dal 48 al 74% e gli studi effettuati hanno descritto i seguenti pattern di rimodellamento del ventricolo sinistro:
ipertrofia concentrica simmetrica e asimmetrica, le forme asimmetriche coinvolgono
sia la parete posteriore sia il setto, descritte anche in forme di ipertrofia localizzata e
infine ipertrofia eccentrica4,7,11.
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Nel cane anche se a seguito di ipertensione sperimentalmente indotta sono state
descritte alterazioni cardiache, i dati sulla prevalenza dell’ipertrofia ventricolare sinistra secondaria a ipertensione sistemica sono molto limitati e discordanti vanno dal
8,3 al 91,4% la ragione di questa variabilità va cercata nei differenti criteri di diagnosi di ipertrofia5,9.
Le diverse espressioni cliniche dei danni d’organo devono essere considerate quindi la sintomatologia che si osserva in corso di ipertensione sistemica e sono per il clinico motivo di misurazioni della pressione sistemica; bisogna tenere sempre presente
che la diagnosi di ipertensione sistemica e di conseguenza la decisione di quando intraprenderne il trattamento non nasce da una singola misurazione pressoria ma da ripetuti
controlli, nella tabella 4 viene riportato il protocollo di misurazione consigliato dal
Consensus ACVIM, l’utilizzo di un metodo standardizzato permette di minimizzare gli
Tabella 4 - Protocollo di misurazione della pressione sistemica mediante metodiche
indirette descritto nel Consensus Statement ACVIM per l'ipertensione sistemica
• La calibrazione dello strumento deve essere controllata ogni 6 mesi
• Tutta la procedura di misurazione deve essere standardizzata.
• La misurazione deve essere effettuata in un ambiente tranquillo lontano da altri animali
e fonti di rumore, con il proprietario presente, l'animale non deve essere sedato ma lasciato calmo per 5-10 minuti prima di iniziare le procedure di misurazione, meglio prima della visita clinica.
• L'animale deve essere contenuto in modo delicato, in una posizione confortevole, decubito laterale o ventrale in modo da limitare la distanza tra la base del cuore e la cuffia,
se tale distanza è maggiore di 10 cm utilizzare il seguente fattore di correzione
+0,8mmHg/cm.
• Le dimensioni della cuffia devono essere il 40% nel cane e il 30-40% nel gatto della
circonferenza dell’arto su cui viene posizionata.
• La cuffia può essere posizionata sugli arti o sulla coda, dipende dalla conformazione
dell'animale e dalle preferenze dell'operatore, importante però annotarne le dimensioni
e la posizione.
• Tutte le misure devono essere effettuate dallo stesso operatore addestrato a tale procedura.
• Il paziente deve essere mantenuto calmo e fermo.
• La prima misura dovrebbe essere scartata. Almeno 3 e preferibilmente 5-7 misure consecutive dovrebbero essere effettuate e registrate.
• La variabilità tra le varie misure non deve superare il 20% (variabilità maggiore può essere un indice di effetto camice bianco o comunque influenzata dallo stress del paziente).
• Ripetere se necessario riposizionando la cuffia.
• Il risultato è la media dei dati ottenuti.
• Se i risultati sono dubbi ripetere la misurazione successivamente.
• Registrare non solo i risultati ottenuti anche quelli scartati, le dimensioni e il posizionamento della cuffia, il decubito dell'animale e lo strumento utilizzato.
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errori durante la misurazione e ridurre i rischi di sovrastima che si possono fare proprio per l’effetto camice bianco o per errori tecnici; nella tabella 5 viene riportato l’algoritmo diagnostico proposto per la gestione terapeutica dove vengono prese in considerazione non solo le manifestazioni cliniche (danni d’organo) ma anche la presenza
concomitante di malattie predisponenti agli stati ipertensivi.
Nei nostri animali, a differenza dell’uomo, l’ipertensione sistemica primaria o
idiopatica non rappresenta la condizione più frequente, nel gatto le forme primarie
sono state descritte con una frequenza dal 18 al 20%, ma non tutti gli autori sono
d’accordo con questi dati in quanto malattie renali subcliniche o l’iperaldosteronismo sono condizioni che possono essere sottostimate. Sicuramente più comuni sono
le forme secondarie che implicano la concomitante presenza di patologie alla base
dello stato ipertensivo. Le patologie che sono più comunemente causa di ipertensione negli animali sono le malattie renali e quelle endocrine.
L’ipertensione in corso di malattie renali ha un’incidenza che può arrivare anche
al 90% dei casi nel cane e nel 65% nel gatto.
Le endocrinopatie causa di ipertensione sono: l’iperadrenocorticismo, il diabete
mellito e il feocromocitoma nel cane, l’ipertiroidismo e l’iperaldosteronismo nel gatto. Interessante notare come l’incidenza degli stati ipertensivi in corso di alcune paTabella 5
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tologie, iperadrenocorticismo nel cane e ipertiroidismo nel gatto, sembra diminuire
negli studi più recenti; questo può essere spiegato da un lato da diagnosi sempre più
precoci e dall’altro dall’uso di strumenti tecnologicamente più evoluti e personale
con maggiore esperienza nella misurazione che può aver ridotto una sovrastima degli stati ipertensivi.
Terapia dell’ipertensione sistemica: ad esclusione delle situazioni di emergenza
(coroidopatie, distacchi retinici, encefalopatie) è indicato sempre un adeguato protocollo diagnostico per individuare correttamente i danni d’organo e le patologie
causanti lo stato ipertensivo in quanto l’approccio terapeutico può essere diverso a
seconda della patologia che ne è la causa. Ad esempio uno stato ipertensivo secondario a feocromocitoma necessita una terapia chirurgia e la terapia medica con α e
β bloccanti è indicata per la stabilizzazione del paziente. Anche in caso di iperaldosteronismo primario per massa surrenalica la terapia chirurgica è indicata ma quando non asportabili o in corso di stabilizzazione la terapia medica prevede l’uso di
Spironolattone.
I farmaci antipertensivi più utilizzati nel cane e nel gatto sono gli ACE-inibitori
e i calcio antagonisti. Gli ACE-inibitori anche se hanno un effetto antipertensivo sistemico lieve, l’effetto sulla pressione sistemica è nell’ordine dei 10 mmHg, il loro
principale effetto è la diminuzione della pressione intraglomerulare con conseguente riduzione della proteinuria3. L’effetto sulla pressione sistemica dell’amlodipina è
sicuramente maggiore ed è dell’ordine di 30-50 mmHg è quindi il farmaco di prima
scelta negli stati ipertensivi gravi con rischi di danni d’organo8. Nel cane è stata segnalata iperplasia gengivale conseguente alla somministrazione per tempi prolungati di Amlodipina con regressione della sintomatologia dopo la sospensione del farmaco12 e recentemente in due cani in terapia con è stato segnalato edema periferico
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www.centroveterinarioimperiese.com
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ESTRATTI DELLE RELAZIONI
IN LINGUA ORIGINALE
Sessione avanzata
IN ORIGINAL LANGUAGE
Advanced Session
Questo volume di atti congressuali riporta fedelmente quanto fornito dagli autori
che si assumono la responsabilità dei contenuti dei propri scritti.
Gli estratti sono elencati in ordine alfabetico secondo il cognome del relatore
e quindi in ordine cronologico di presentazione.
These proceedings report faithfully all abstracts provided by the authors
who are responsible of the content of their works.
The abstracts are listed in alphabetical order by surname
and then in chronological order of presentation.
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Andrea Mazzanti
Cardiologo, IRCCS Fondazione Maugeri,
Pavia, ITALY
Cardiomiopatia aritmogena
del ventricolo destro nell’uomo
Arrhythmogenic right ventricular
cardiomyopathy in humans
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In base a dati epidemiologici ottenuti da popolazioni con un profilo simile alla
nostra1, si calcola che ogni anno in Italia oltre mille giovani adulti decedano all’improvviso per cause cardiovascolari, spesso mentre praticano sport1,2. Numerosi studi
autoptici hanno dimostrato che la principale responsabilità di questa strage silenziosa va ricercata in alcune patologie su base genetica (cardiomiopatie e malattie dei canali ionici), che predispongono gli individui affetti a sviluppare aritmie pericolose:
fra queste, la cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro (CAVD) è una degli
imputati più spesso chiamati in causa (fino al 23% delle autopsie di giovani sportivi
deceduti improvvisamente, secondo dati italiani ottenuti da uno studio prospettico
condotto nella regione Veneto fra il 1979 ed il 1999)3, 4.
La CAVD, inizialmente descritta negli anni ’80 del secolo scorso come “displasia
aritmogena del ventricolo destro”5, è definita istologicamente dalla progressiva sostituzione del miocardio ventricolare ad opera di un tessuto fibro-adiposo6 che, partendo dalla superficie epicardica, si approfonda nello spessore della parete ventricolare
e conferisce un aspetto lardaceo alle pareti cardiache5, 7. Come conseguenza delle alterazioni strutturali, anche la funzione del ventricolo si deteriora gradualmente, iniziando da lievi anomalie della contrattilità regionale che evolvono talora in una dilatazione globale della camera ventricolare e in una disfunzione sistolica severa7. Anche se il ventricolo destro è colpito più precocemente e in modo più evidente (soprattutto per via del suo minor spessore parietale), il ventricolo sinistro è spesso
coinvolto e molti esperti suggeriscono oggi di abbandonare la definizione di patologia esclusiva del ventricolo destro8, 9. Come il nome suggerisce, il segno clinico distintivo della CAVD è una predisposizione allo sviluppo di aritmie ventricolari pericolose, che possono presentarsi nelle prime fasi della malattia, quando i ventricoli
hanno ancora un aspetto macroscopicamente preservato10, 11.
I dati sulla prevalenza della CAVD variano nelle diverse casistiche pubblicate12:
in media, si stima che la patologia colpisca un individuo ogni cinquemila, ma pare
essere ancora più frequente nelle regioni mediterranee.
La CAVD ha una presentazione familiare e una trasmissione autosomica dominante con penetranza incompleta ed espressività variabile4, ma sono anche note varianti autosomiche recessive, le sindromi di Naxos13 e di Carvajal14, che uniscono alle manifestazioni cardiache (particolarmente severe) anche tratti dermatologici (capelli con aspetto lanuginoso e pachidermia in corrispondenza delle piante dei piedi e
dei palmi delle mani). La base genetica della CAVD è riconducibile nel 60% dei casi a mutazioni nei geni che codificano per le proteine del complesso desmosomale,
la struttura che assicura un’unione salda ma flessibile fra le cellule del miocardio:
placofillina (PKP-2, nel 25-40% dei casi indice), desmogleina (DSG-2, nel 5-10%
dei casi), desmocollina (DSC-2, nel 2-7% dei casi), desmoplachina (DSP, nel 2-12%
dei casi) e placoglobina (JUP, in una minoranza)4, 15. Esistono dati iniziali sulle correlazioni fra un certo genotipo e il fenotipo ad esso associato: sembra che le mutazioni della desmoplachina comportino un coinvolgimento più importante del ventricolo sinistro8, mentre le mutazioni della placofillina si associano ad aritmie ad insorgenza precoce16. In circa un terzo dei probandi17 si identificano genotipi complessi,
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con entrambe le copie (alleli) di uno stesso gene difettose oppure con due o più mutazioni sui vari geni desmosomali, che si associano ad un amentato rischio di eventi
aritmici maggiori e morte improvvisa18.
Le manifestazioni cliniche della malattia iniziano usualmente nella terza e quarta
decade19, ma non sono infrequenti presentazioni più precoci e il 10-15% dei decessi
improvvisi avviene prima dei 18 anni10. Le manifestazioni cliniche includono anomalie elettrocardiografiche isolate, aritmie ventricolari e sintomi/segni di insufficienza cardiaca. L’evoluzione verso l’insufficienza cardiaca avanzata è rara20, 21, ma
le tachicardie ventricolari sostenute e la morte cardiaca improvvisa possono verificarsi in qualsiasi fase clinica.
Secondo alcuni autori la morte cardiaca improvvisa può essere la prima manifestazione clinica della malattia nel 20% - 50% dei casi indice20, 22, 23. L’esercizio fisico
è uno dei principali fattori che influiscono sull’espressività della CAVD, tra i portatori di una mutazione desmosomale24.
La diagnosi di CAVD si basa su uno score multi-parametrico che considera le alterazioni morfologiche, istologiche, elettrocardiografiche e genetiche25. È da notare
che le linee guida esistenti si concentrano sulla diagnosi della “variante destra“ e non
esistono criteri diagnostici chiari per le forme con prevalente interessamento del ventricolo sinistro.
I pazienti sopravvissuti ad un arresto cardiaco o che sperimentano una tachicardia ventricolare sostenuta che determina instabilità emodinamica hanno un alto rischio di recidive (8-10% per anno) e sono pertanto candidati all’impianto di un defibrillatore26. Altri fattori di rischio per eventi aritmici maggiori includono una storia
di sincope inspiegata, una grave dilatazione del ventricolo destro, l’interessamento
del ventricolo sinistro, l’evidenza di tachicardia ventricolare all’ECG Holter o durante un test da sforzo ed una età molto giovane al momento della diagnosi27, 28. L’impianto di un defibrillatore rappresenta l’opzione più sicura per la prevenzione della
morte cardiaca improvvisa28, ma i farmaci antiaritmici possono avere un ruolo nell’alleviare i sintomi dovuti alle aritmie ricorrenti. Anche se i dati sperimentali sono
limitati, tra gli agenti farmacologici considerati sicuri ed efficaci vi sono i β-bloccanti29, il sotalolo30 e l’amiodarone31.
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Roberto A. Santilli
Cardiomiopatia aritmogena
del ventricolo destro nel cane
Arrhythmogenic right ventricular
cardiomyopathy in the dog
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Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (ARVC) is a myocardial disease characterized by anatomical and functional dysfunction of the right ventricle resulting in a gradual fibro - fatty tissue replacement.
The clinical manifestations are mainly associated with alterations of the electrical
conductivity with the onset of ventricular arrhythmias and sudden cardiac death,
while in the later stages of the disease progression of myocardial dysfunction can result in heart failure.
ARVC is defined as a disease of desmosomal proteins with alteration of cellto-cell adhesion, myocyte death and subsequent fibro – fatty replacement. In humans more than 800 genetic variants in 12 genes encoding five desmosomal proteins have been identified (desmoplachin, placofillin -2, desmoglein -2, desmocollin -2 and placoglobin), and seven non- desmosomal protein (desmin, protein
transmembrana43, transforming growth factor β -3, lamin A / C, titin, phospholamban and αTcatenin, but only about 300 were classified as harmful and 35 are
responsible for about 60-65 % of all cases of ARVC. Additional genes implicated
in the disease and not related to the desmosomal proteins are the gene encoding
the receptor for the ryanodine, and the gene of the transforming growth factor -3
that regulates the production of the extracellular matrix and modulates the expression of the genes encoding the desmosomial proteins.
The discovery of mutations in the genes that encode the desmosomes suggested that the impairment of these structures can cause detachment and subsequent
death of cardiomyocytes in particular in the areas of cardiac mechanical stress conditions (areas with reduced wall thickness of the right ventricle and the posterolateral wall of the left ventricle).
In veterinary medicine ARVC has been described in Boxers, in Dachshund, Bullmastiff, Labrador Retriever, Siberian Husky and in cats. The disease is characterized
by the presence of varying degrees of ventricular arrhythmias, syncope, and in some
cases heart failure. Recently this disease has been reported in English Bulldog with a
segmental phenotype characterised by aneurysmal formation in the right ventricular
outflow tract.
In Boxer suffering from ARVC was demonstrated a reduced expression of the receptors of cardiac ryanodine, a substantial deficit of gap-junction proteins and intercalated discs, a reduced level of calstabin-2 and, on chromosome 17, a depletion in
the region of the gene of striatin. In dogs homozygous for this mutation have been
described ventricular arrhythmias with the highest grade and a dilated cardiomyopathy phenotype.
Recently, an of β -catenin with reduced signal through the Wnt signaling pathway that can plays a critical role in the progression of the fibro – fatty infiltration,
has been describe in Boxer with ARVC.
The replacement of the right ventricular myocardium occurs gradually departing
from the sub- epicardial region and than becoming transmural. At histological examination islands of intact myocytes dispersed within area of fibro-fatty infiltration and
inflammation appear.
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In Boxers evidence of myocarditis was found confined in the right ventricle in
61% of cases, and involved the free wall of the left ventricle in 70 % of the dogs and
the atria in 17%. Inflammatory infiltrates were related to sudden death. The progressive transmural infiltration induces a thinning of the ventricular wall with formation
of aneurysmal dilations either diffuse or localized. These histological alterations
cause inhomogeneities in the tissue, altering the characteristics of conduction of the
electrical impulse, creating anatomical re-entry circuits that can induce fatal ventricular arrhythmias.
The most common clinical manifestations of ARVC in humans and dogs are the
presence of ventricular arrhythmias with bundle branch block morphology and left
inferior axis, syncope, heart failure and sudden death. Dogs with ARVC have frequent ectopic beats of ventricular origin with left bundle branch block morphology
and positive polarity in leads II, III, and aVF, suggesting a right ventricular origin.
Monomorphic ventricular tachycardias are also very common in dogs with ARVC
and often have a repetitive behaviour. Similarly to what was found in human medicine also in the Boxer and the English Bulldog high-resolution electrocardiogram
can identify ventricular late potentials . In these conditions, the ventricle already
compromised by the underlying structural cardiac disease is extremely vulnerable
with high probability to develop ventricular fibrillation. Often the disease process also involves the atrial walls, increasing the vulnerability and as a result may appear
supraventricular arrhythmias, mainly represented by premature atrial ectopic beats,
atrial flutter and atrial fibrillation.
Holter monitoring is very useful tools to diagnose ARVC in the dog. Through
this examination it is possible to estimate the number and the degree of ventricular
and supraventricular arrhythmias, recognizing the disease also in a pre-clinical
phase. Recently, one study evaluated the prevalence of ventricular arrhythmias in
healthy Boxers, which usually do not have more than 91 beats ectopic within 24
hours with a grade of arrhythmias not exceeding 2. The level of troponin I is also
correlated to the number of ventricular ectopy in the 24 hours and to the degree of
arrhythmias. English bulldog with ARVC presented during Holter recording a
greater total number of beats in 24 hours, a greater number of ventricular ectopic
beats, higher mean ventricular rate, presence of supraventricular tachycardias of
prolonged duration, a reduced number of ventricular pauses and of episodes of sinus bradycardia. In this breeds ventricular arrhythmias are also correlated to the
heart failure classes.
In Boxer with ARVC echocardiography showed a reduced shortening fraction,
and the ventricular diameters were correlated to survival. Multivariate analysis
showed that the presence of an end-systolic diameter ≤ 35 mm, ventricular tachycardia, age > 4.5 years and male gender are independent predictors of cardiac mortality. Echocardiographic abnormalities in English bulldog with ARVC include a
segmental phenotype with right ventricular outflow tract aneurysm in 2/3 of the
cases examined, and a diffuse form with a dilated cardiomyopathy in the remaining patients.
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Clinica Veterinaria Malpensa – Samarate – Varese – Italy
Ospedale Veterinario I Portoni Rossi – Zola Predosa – Bologna - Italy
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Raffaella Bloise
Cardiologo, IRCCS Fondazione Maugeri, Pavia, ITALY
Silvia G. Priori
Cardiologia Molecolare - IRCCS Fondazione S.Maugeri di Pavia
Dipartimento di Cardiologia - Università degli Studi di Pavia
Cardiovascular Genetics Program, The Leon H. Charney Division of Cardiology New York University School of Medicine, New York, USA
Canalopatie cardiache
nell’uomo: dalla fisiologia
al management clinico
Cardiac channelopathies in humans: from
mechanisms to clinical management
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La Sindrome del QT Lungo, la Sindrome del QT Corto, la Sindrome di Brugada
e la Tachicardia Ventricolare Polimorfa Catecolaminergica sono patologie aritmogene ereditarie, la cui causa è individuabile in una canalopatia, ossia un’alterazione dei
geni che cosificano per le proteine che costituiscono i canali ionici di membrana a livello cardiaco. Il cuore dei soggetti affetti, strutturalmente sano, presenta una predisposizione allo sviluppo di aritmie ventricolari gravi e potenzialmente fatali. Lo spettro delle manifestazioni è estremamente ampio e variabile potendo estendersi dalla
completa assenza di segni clinici ed ECGgrafici (“portatore sano” della mutazione
genetica) a manifestazioni cliniche di particolare gravità.
Recentemente la Heart Rhythm Association, la European Heart Rhythm Association e la Asia-Pacific Heart Rhythm Society hanno elaborato nuove linee guida per
la diagnosi e la gestione clinica dei pazienti affetti da queste patologie (Priori SG,
Wilde AA, Horie M et al. HRS/EHRA/APHRS Expert Consensus Statement on the
Diagnosis and Management of Patients with Inherited Primary Arrhythmia SyndromesExpert Consensus Statement on Inherited Primary Arrhythmia Syndromes: Document endorsed by HRS, EHRA, and APHRS in May 2013 and by ACCF, AHA,
PACES, and AEPC in June 2013. Heart rhythm, e75-e106 - 2013).
LA SINDROME DEL QT LUNGO
La sindrome del QT lungo (LQTS) è una patologia aritmogena su base genetica
caratterizzata, nella maggioranza dei pazienti, da un prolungamento dell’intervallo
QT e dal rischio di aritmie ventricolari potenzialmente letali. Si stima una prevalenza di circa 1/2000. La malattia può presentare trasmissione autosomica dominante
(sindrome di Romano-Ward) o autosomica recessiva (sindrome di Jervell e LangeNielsen) che è associata a sordità neurosensoriale. La LQTS è caratterizzata da eterogeneità genetica: ad oggi, infatti, sono noti un totale di 13 geni coinvolti nella malattia: tre geni principali che sono KCNQ1 (LQT1) che codifica per i canali IKs,
KCNH2 (LQT2) che codifica per i canali IKr e SCN5A (LQT3), che codifica per il
canale del sodio cardiaco, e nove geni che coprono un numero ridotto di casi (<5%)
e che spesso sono correlati a forme di LQTS associate a fenotipi particolari (ad esempio la sindrome di Andersen o la sindrome di Timothy).
La LQTS è caratterizzata da prolungamento della durata della ripolarizzazione
ventricolare che viene calcolata con la correzione della formula di Bazzet (QTc). Secondo le recenti linee guida, la LQTS può essere diagnosticata in pazienti con QTc
superiore a 480 msec e pregressi episodi sincopali. Nei pazienti asintomatici, per definire la diagnosi è necessaria la presenza di un QTc superiore a 500 msec. Nei pazienti con un QTc meno prolungato, la probabilità della presenza di malattia viene
definita in base ad un punteggio che prende in considerazione parametri differenti
quali età, storia familiare, grado di prolungamento del QTc e i sintomi. È da notare
che circa un terzo dei portatori di mutazioni patogene può presentare un QTc nella
norma o solo lievemente prolungato, pur essendo a rischio di sviluppo di aritmie:
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questo a sottolineare l’importanza dell’indagine genetica per identificare i soggetti a
rischio ed attuare in loro strategie terapeutiche preventive.
È possibile che i pazienti presentino, oltre al prolungamento del QT, alterazioni
della onda T (bifasica o “notched”). Inoltre, in rari pazienti, si osserva la presenza di
blocco atrioventricolare (BAV) 2:1 funzionale e di fenomeni di alternanza battito/battito dell’onda T.
L’aritmia più frequente nella LQTS è la torsione di punta che può degenerare in
fibrillazione ventricolare (FV). Non raramente le aritmie sono a risoluzione spontanea. Sono noti specifici trigger per le principali forme genetiche nella LQTS: nei pazienti LQT1, il più numeroso sottogruppo genetico, la maggior parte degli eventi
cardiaci potenzialmente letali si verifica durante attivazione simpatica, prevalentemente indotta dall’esercizio. I pazienti LQT2 sono particolarmente sensibili alle
emozioni e ai rumori improvvisi, quali lo squillo del telefono o quello della sveglia;
inoltre, le femmine LQT2 sembrano essere a più alto rischio nel periodo post-partum. I pazienti LQT3 presentano più frequentemente eventi in condizioni di riposo o
nel sonno.
La terapia cardine nella LQTS è la terapia betabloccante che ha dimostrato una
efficacia nella riduzione della mortalità nella popolazione di pazienti LQTS. L’utilizzo di un dosaggio pieno di betabloccanti è raccomandato in tutti i casi: 2-4 mg/kg
die di propranololo in tre/quattro somministrazioni die o 1-2 mg/kg die di nadololo
in una somministrazione; il metoprololo sembra essere meno efficace e l’impiego
dovrebbe essere limitato ai pazienti in cui è necessario utilizzare un farmaco selettivo per la presenza di comorbidità (asma). Nei pazienti LQT1, poiché gli eventi potenzialmente mortali si verificano in fase di attivazione simpatica, le terapie antiadrenergiche si dimostrano di elevata efficacia. In questi pazienti deve essere limitata,
di più rispetto agli altri, la pratica di attività sportiva intensa. I pazienti LQT2 hanno
una risposta meno soddisfacente alla terapia betabloccante: i soggetti con QTc >500
ms sono da considerare ad alto rischio di aritmie e, pertanto, in questi pazienti va
considerata l’indicazione ad impianto di defibrillatore (ICD) anche in prevenzione
primaria. I pazienti LQT3 non sono protetti dalla terapia betabloccante quanto gli altri due sottogruppi genetici e quindi terapie addizionali divengono necessarie. La
mexiletina e in alcuni casi anche la flecainide, bloccanti del canale del sodio, possono essere in grado di ridurre in maniera significativa l’intervallo QT, antagonizzando
il ritardo nell’inattivazione dei canali del sodio indotto dalla maggior parte delle mutazioni responsabili di questa variante di malattia. Il 17% degli LQT3 sintomatici
sviluppa arresto cardiaco o morte cardiaca improvvisa nonostante la terapia betabloccante, inoltre la probabilità di un primo evento fatale sembra maggiore negli
LQT3. L’insieme di queste considerazioni rappresenta una forte motivazione a considerare l’impianto di un ICD.
La denervazione cardiaca simpatica di sinistra è stata associata a una riduzione a
lungo termine della frequenza di eventi sincopali o arresto cardiaco, pur non dando
una protezione del 100% da eventi aritmici: per questo motivo questo intervento terapeutico può essere preso in considerazione per pazienti che hanno sincopi malgra-
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do la terapia betabloccante e per tutti i pazienti con ICD che presentino tempeste
aritmiche con interventi frequenti dell’ICD nonostante la terapia ottimizzata. In tutti
i pazienti LQTS deve essere evitata la somministrazione di farmaci in grado di provocare un allungamento del QT.
LA SINDROME DEL QT CORTO
La sindrome del QT corto (SQTS) è una malattia elettrica cardiaca primitiva su
base genetica descritta per la prima volta nel 2000. Ereditaria (autosomica dominante) o sporadica, manifesta o occulta, è comunque rara (si stima una prevalenza di circa 1/10000). È caratterizzata da QTc corto, con valori limite diversi nei differenti lavori (<300-340 ms), onde T strette e appuntite, simmetriche e non. Le anomalie del
QT e della dispersione transmurale della ripolarizzazione sono maggiori alle basse
frequenze cardiache, perciò le tachiaritmie si verificano maggiormente in questa situazione, ma possono verificarsi anche durante stimolazione adrenergica. La sindrome è geneticamente eterogenea; sono state, infatti, descritte 5 varianti genetiche definite come SQT 1-5, con difetto a carico dei geni: KCNH2 (gain of function di IKr),
KCNQ1 (gain of function di IKs), KCNJ2 (gain of functiondi IK1), CACNA1C (loss
of function Cav1.2, ICa), CACNB2b (loss of function Cavβ2b, ICa). Anche la presentazione clinica è molto eterogenea, con uno spettro che va dalla totale asintomaticità fino all’arresto cardiaco come prima manifestazione, comprendendo inoltre palpitazioni, sincopi, episodi di flutter o fibrillazione atriale (FA), extrasistolia ventricolare o TV. I sintomi e le aritmie possono verificarsi anche in neonati, bambini e giovani adulti. Lo studio elettrofisiologico (SEF) dimostra un periodo refrattario effettivo atriale e ventricolare corto (<200 ms), inducibilità di flutter atriale o FA anche
con singolo extrastimolo; tuttavia, la sensibilità per l’inducibilità di FV è solo del
50%. Inoltre, non è ancora chiaro se l’inducibilità di FV sia predittiva di outcome
sfavorevoli.
Le forme SQT 4-5, dovute a ridotta funzione del canale del calcio, presentano
come peculiarità elettrocardiografica la contemporanea presenza di un sopraslivellamento del tratto ST in V1-V2 tipo Brugada (spontaneo o indotto da ajmalina) e QTc
relativamente meno breve (330-360 ms). La terapia della SQTS si basa essenzialmente sull’impianto dell’ICD, con delle limitazioni dovute alle caratteristiche elettrocardiografiche della patologia: la presenza di ampie e precoci onde T può causare
l’oversensing con risultante doppio conteggio e quindi terapie inappropriate. I farmaci antiaritmici che prolungano la durata del potenziale d’azione, inibendo IKr (ma
anche Ito, IK1, IKs), sono stati presi in considerazione nel trattamento della SQTS.
A tutt’oggi sono stati proposti l’idrochinidina, la disopiramide, il sotalolo ed il propafenone. L’idrochinidina sembra essere il farmaco più promettente, dal momento
che allunga il QT e il periodo refrattario effettivo ventricolare, rende la FV non inducibile. Sono comunque necessari ulteriori elementi per validare l’efficacia protettiva
di questo farmaco nella pratica clinica.
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LA SINDROME DI BRUGADA
La Sindrome di Brugada è una condizione clinica descritta nel 1992, caratterizzata da un tipico quadro elettrocardiografico: blocco di branca destra completo o incompleto e sopraslivellamento del tratto ST nelle derivazioni elettrocardiografiche
V1-V3 con morfologia del tratto stesso variabile “a tenda”, in assenza di alterazioni
strutturali. La prevalenza della patologia è stimata intorno a 1/2000. La malattia si
associa rischio di arresto cardiaco e di morte cardiaca improvvisa. Sebbene la malattia abbia trasmissione autosomica dominante e perciò sia presente in entrambi i sessi, le manifestazioni cliniche sono molto maggiori in soggetti di sesso maschile (8:1).
Mutazioni a carico di tredici geni sono state messe in correlazione al fenotipo Brugada, ma i geni principalmente coinvolti nella patologia sono SCN5A e CACN1Ac, con
mutazioni che causano riduzione delle correnti di sodio e calcio.
La maggior parte degli eventi si sviluppa durante il sonno o a riposo e sono rari,
sebbene descritti in alcuni casi, gli eventi in età pediatrica. Lo sviluppo di aritmie nei
pazienti affetti da sindrome di Brugada può essere favorito da febbre, pasti molto abbondanti, assunzione eccessiva di alcool e da assunzione di alcuni farmaci (lista nel
sito www.brugadadrugs.org): questa osservazione è utile per dare ai pazienti raccomandazioni sullo stile di vita e su degli atteggiamenti cautelativi da mantenere.
La diagnosi di sindrome di Brugada si fonda su criteri elettrocardiografici specifici atti alla valutazione del tratto ST-T nelle derivazioni precordiali destre e secondo
le nuove linee guida la diagnosi viene posta in presenza di un pattern ST “a tenda” in
una derivazione V1 o V2 posizionata in IV, III o II spazio intercostale. È da tenere in
considerazione che la presenza di un pattern ECGgrafico diagnostico può essere intermittente: da qui la grande importanza di una valutazione ECG frequente e in diverse condizioni (Holter a 12 derivazioni). Nella diagnostica della sindrome di Brugada uno step importante è il test con bloccanti del canale del sodio (flecainide o ajmalina) per slatentizzare pattern sospetti.
Per quanto riguarda la stratificazione del rischio vi è accordo generale nel definire pazienti ad alto rischio di morte cardiaca improvvisa (MCI), coloro che hanno
avuto un pregresso arresto cardiaco. In tali pazienti è fortemente raccomandato l’impianto di ICD. La familiarità per MCI è un fattore prognostico sfavorevole, così come anche la presenza di precedenti episodi sincopali o l’evidenza di aritmie maligne
rilevate alle registrazioni Holter. L’indicazione diagnostico-prognostica del SEF non
è unanimemente accettata e oggi non viene applicata comunemente, dal momento
che alcuni gruppi ed un lavoro di metanalisi hanno dimostrato lo scarso valore predittivo positivo e negativo del SEF per la stratificazione prognostica nei pazienti
Brugada a basso rischio. Recentemente la presenza di frammentazione del QRS nelle derivazioni precordiali destre e la presenza di un periodo refrattario breve sono risultati essere elementi utili per la stratificazione del rischio.
Il trattamento principale nella prevenzione della MCI nei pazienti affetti da sindrome di Brugada è l’impianto di ICD. La terapia farmacologica con idrochinidina si
è dimostrata efficace nel controllo delle recidive aritmiche in pazienti con pregresso
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AC, mentre è tuttora da dimostrare l’efficacia di questo farmaco nella prevenzione in
pazienti asintomatici.
LA TACHICARDIA VENTRICOLARE POLIMORFA
CATECOLAMINERGICA (CPVT)
La Tachicardia Ventricolare Polimorfa Catecolaminergica (CPVT) è una patologia aritmogena che riconosce una base genetica (OMIM ID 604772), a cuore strutturalmente integro. L’attività fisica o uno stress emotivo acuto sono gli eventi scatenanti le aritmie nei soggetti affetti da CPVT e l’aritmia caratteristica è una TV polimorfa bidirezionale indotta da stress, in particolare da esercizio fisico, che può degenerare in arresto cardiaco e causare morte improvvisa. Nel 1995 Leenhardt et al (7,
8) descrissero, in un gruppo di pazienti, un pattern elettrocardiografico piuttosto uniforme di TV bidirezionale polimorfa in cuore strutturalmente sano. In un terzo dei
casi vi era storia familiare di morte improvvisa o di sincope stress-correlata. La presenza di TV bidirezionale e la riproducibilità del pattern di attività ectopica ventricolare indotta dalla stimolazione adrenergica, sono elementi caratterizzanti di questa
patologia e della sua patogenesi. A differenza di pazienti con Sindrome del QT Lungo, Sindrome del QT Corto e Sindrome di Brugada, i pazienti presentano in condizioni basali un ECG normale, con la sola eccezione di una bradicardia sinusale osservata nella maggioranza dei pazienti. La TV è facilmente inducibile durante stress
fisico ed è interessante notare che lo sviluppo di tali disturbi del ritmo cardiaco è
spesso riproducibile durante test ergometrico con una frequenza cardiaca soglia compresa fra circa 120 e 130 b/min. Anche la presenza di aritmie sopraventricolari è caratteristica della CPVT e spesso queste aritmie favoriscono lo sviluppo di aritmie
ventricolari.
Sulla base del pattern elettrocardiografico tipico, molto simile a quello descritto
nell’intossicazione digitalica, è stato ipotizzato che postpotenziali tardivi, da sovraccarico intracellulare di calcio, siano il meccanismo aritmogeno in questi pazienti. Il
gene codificante per il recettore della raionidina a livello cardiaco (hRyR2, che mappa a livello del crs 1q42-q43) è, a questo punto, apparso un probabile gene candidato per questa patologia. In circa il 60% pazienti, risultati portatori di mutazioni a carico del gene hRyR2 (forma autosomica dominante di CPVT), vi è storia familiare
positiva per sincopi e/o morte improvvisa; i restanti pazienti risultano essere portatori di mutazioni “de novo”. La variante autosomica recessiva di CPVT è da correlare
alla presenza in condizioni di omozigosi o di eterozigosi composta di mutazioni a
carico del gene CASQ2.
Il trattamento antiadrenergico con betabloccanti è il cardine della terapia nei pazienti affetti da CPVT. Pur essendo limitata l’esperienza, l’amiodarone ed i farmaci
antiaritmici di classe I appaiono inefficaci, anche se è stato dimostrato che la flecainide previene le aritmie in un modello murino di CPVT e lo stesso farmaco inibisce
in maniera efficace le aritmie in pazienti precedentemente sintomatici nonostante la
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terapia convenzionale. La stimolazione elettrica programmata non è utile nella diagnosi e nella stratificazione del rischio dal momento che i pazienti con CPVT non
sono inducibili. D’altro canto il pattern aritmico, altamente riproducibile durante
esercizio, facilita non solo la diagnosi, ma anche il monitoraggio della terapia. Il
trattamento con betabloccanti a dosaggio pieno in cronico permette di prevenire recidive aritmiche in alcuni pazienti, ma in circa il 40% dei casi il controllo delle aritmie
non è soddisfacente nonostante il tentativo di ottimizzare la terapia con ripetuti controlli sotto sforzo e Holter. In questi casi appare indicato l’utilizzo di un ICD, sebbene spesso la giovane età dei pazienti porti a dover affrontare le molteplici problematiche correlate all’impianto di ICD in età pediatrica.
CONCLUSIONI
La corretta identificazione di soggetti a rischio di morte cardiaca improvvisa nella popolazione giovanile di soggetti apparentemente sani è un passo fondamentale
per poter attuare meccanismi di prevenzione di eventi drammatici e devastanti. Unire elementi che derivano dallo studio clinico del paziente e della famiglia alle informazioni che fornite dallo studio genetico, ci permette non soltanto la stratificazione
del rischio e un migliore inquadramento della patologia, ma anche e soprattutto una
diagnosi nei soggetti apparentemente sani, ma a rischio di morte cardiaca improvvisa. Alla base del successo nella prevenzione della morte improvvisa sarà pertanto un
approccio multidisciplinare che vedrà impegnati i clinici (cardiologo, elettrofisiologo, genetista) e il laboratorio (biologo, eletrofisiologo cellulare) in una collaborazione sempre più stretta e più proficua.
Dipartimento di Cardiologia – Università degli Studi di Pavia
Cardiovascular Genetics Program, The Leon H. Charney Division of Cardiology –New
York University School of Medicine, New York, USA
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Roberto A. Santilli
Studio della depolarizzazione
atriale nei cani con aritmie
sopraventricolari
Atrial depolarization wave analysis
in dogs with supraventricular
arrhythmias
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Supraventricular arrhythmias (SVA) are rhythm disturbances that develop in the
cardiac structures above the His bundle. The most common SVA reported in the dog
are focal atrial tachycardia (FAT) and orthodromic atrioventricular reciprocating
tachycardia (OAVRT). Less frequently dogs can be affected by typical and atypical
atrial flutter (AFL), permanent junctional reciprocating tachycardia (PJRT), and focal junctional tachycardia (FJT). Atrial fibrillation is the most commonly reported
SVA in the dog, but seen its peculiar electrocardiographic features, this rhythm disturbance was not included in the present study.
Previous studies showed that atrial depolarization (AD) wave position may differentiate FAT from OAVRT, although at multivariate analysis only QRS complex
alternans and P’ wave axis on the frontal plane resulted independent predictors of the
arrhythmia type. The aim of our study was to determine AD waves localization in a
larger number of supraventricular arrhythmias and to assess its utility to differentiate
SVAs in dogs.
We selected 77 dogs of different breeds with a mean (± SD) age of 3.7 ± 3.3
years, a mean body weight of 31.5 ± 14.5 kg, a M:F of 1.8, with different types of
SVA assessed by electrophysiologic study: 8 atrial flutter AFL, 21 FAT, 3 FJT, 32
OAVRT, 2 PJRT and 11 sinus tachycardia (ST).
For each SVA AD position on surface electrocardiogram was assessed according
to the sequence of atrial activation during endocardial mapping. Different electrocardiographic measurements of AD waves, QRS complex, T wave and QT interval were
manually calculated. The position of the AD during SVA along the R-R interval were
grouped as following: AD on pre-R, R-AD short, AD on T, R-AD long and AD on
post-R. Normalcy was tested by the Shapiro-Wilk W-test, differences in proportion
were compared using a χ2 test, different variables were compared amongst the SVA
with GLM, and correlation calculated by Pearson. A logistic regression model was
performed having SVA type as dependent variable and interval ECG measures (QRS,
R-R, AD-AD, RT-T, TR-T, T duration, AD-R, R-AD, QRS-T, AD duration, AD amplitude, AD axis, atrial rate, ventricular rate) as independent variable. Sensibility,
specificity and area under the ROC curve were calculated according to SVA type.
Reproducibility was calculated by Pearson correlation.
AD on pre-R group included 2 FJT with 1:1 ventriculo-atrial conduction; R-AD
short group included 31/32 OAVRT, 2 AFL with 1:1 AV conduction ratio and 4/21
FAT; AD on T group included 1/32 OAVRT; R-AD long group included 17/21 FAT,
2/2 PJRT and 11/11 ST; AD on post-R group included 1 case of FJT with isorhythmic AV dissociation and synchronization type II. 6/8 of AFL presented 2:1 AV conduction ratio with 2 AD per each R-R interval located respectively in the AD con
pre-R and AD con post-R.
Logistic regression showed that AD axis, atrial rate, QT interval duration and
ventricular rate were predictor of tachycardia type (P<0.05). R-AD duration less
than 120 msec and R-AD duration/RR duration < 50% appeared to have the best
sensibility (97% and 94%) and best specificity (92 % and 82 %) to differentiate
OAVRT from FAT and ST. Reproducibility of the measurements, since guided by en-
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docardial electrograms, was very high and > 0,982 in all cases. According to the results of the present study AD position may be very helpful in the differentiation of
most common SVA of the dogs, particularly FAT from OAVRT. We also included the
use of QT duration in the analysis of SVA, a useful tool to identify the T wave and
the AD wave, which in some occasion cannot be differentiate.
The rarity of other SVAs precludes so far the possibility to construct detailed diagnostic algorhythm, although the evaluation of AD position could suggest, also in
these cases, the underlining electrogenic mechanism.
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Nicola Monteforte
Cardiologo, IRCCS Fondazione Maugeri,
Pavia, ITALY
Silvia G. Priori
Dipartimento di Cardiologia - Università degli Studi di Pavia
Cardiovascular Genetics Program, The Leon H. Charney Division of Cardiology New York University School of Medicine, New York, USA
La Sindrome di Brugada: aritmie
sopraventricolari e ventricolari
Brugada syndrome: supraventricular
and ventricular arrhythmias
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La Sindrome di Brugada è una malattia aritmogena ereditaria, descritta per la prima volta nel 1992. Tuttavia, sono ancora molte le questioni irrisolte in termini di gestione clinica e di stratificazione prognostica dei soggetti affetti.
PRESENTAZIONE CLINICA
I sintomi della sindrome di Brugada sono sincope o arresto cardiaco e generalmente insorgono a riposo o durante il sonno. Tuttavia la maggior parte degli individui affetti resta asintomatico. Infatti, studi recenti hanno dimostrato che, contrariamente a quanto ipotizzato in passato, solo il 10-15% dei soggetti affetti presenta un
arresto cardiaco prima dei 60 anni di età. Si stima che la sindrome di Brugada sia responsabile del 4% di tutte le morti improvvise e più del 20% delle morti improvvise
in pazienti con cuore strutturalmente sano. Dopo la diagnosi l’incidenza di eventi
cardiaci maggiori (arresto cardiaco ed interventi appropriati del defibrillatore è di
circa 1.5% anno. I sintomi si presentano generalmente tra la terza e quarta decade,
anche se sono stati riportati casi di esordio in età pediatrica. Inoltre, nonostante sia
una sindrome genetica con trasmissione autosomica dominante, le manifestazioni
cliniche sono, per fattori ancora poco chiari, più frequenti nella popolazione maschile (rapporto maschi: femmine = 8:1). Circa il 20% dei pazienti sviluppa aritmie sopraventricolari. La fibrillazione atriale è associata in una percentuale che va dal 10%
al 20% dei casi, così come la tachicardia da rientro atrio-ventricoalre e la sindrome
di Wolff-Parkinson-White. Nei pazienti con indicazione all’impianto di ICD (implantable cardioverter defibrillator), l’incidenza di aritmie atriali è stata stimata del
27% contro il 13% dei pazienti senza un indicazione all’impianto di ICD, evidenziando un processo più avanzato della malattia nei pazienti con aritmie atriali. Pertanto l’alta incidenza di aritmie sopraventricolari costituisce un fattore importante da
considerare nella scelta e nella programmazione di un ICD. L’incidenza della malattia è stimata nell’ordine di 5 ogni 10000 abitanti; i limiti della conoscenza sulla presentazione clinica, sulla fisiopatologia, e il fenomeno della penetranza incompleta
(portatori silenti del difetto genetico) non ne permettono tuttavia una quantificazione
precisa. La sindrome di Brugada è apparentemente più frequente (maggiore prevalenza o penetranza più elevata) nel Sud-Est asiatico e, in genere, nei paesi orientali.
IL QUADRO ELETTROCARDIOGRAFICO
La diagnosi elettrocardiografica di sindrome di Brugada, secondo le più recenti
Linee Guida, si basa sulla presenza di sopraslivellamento del tratto ST ³2 mm in almeno una delle derivazioni precordiali destre (V1-V3), associato a blocco di branca
destra (BBD) completo o incompleto. Inizialmente sono state descritte diverse morfologie di sopraslivellamento del tratto ST: tipo 1 o “a tenda”, tipo 2 o “a sella” e tipo 3, con aspetto a tenda o a sella ma sopraslivellamento di entità inferiore, comun-
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que ³ 1 mm. È ormai consenso generale nella comunità scientifica che solo la morfologia di tipo 1 permette la diagnosi della malattia. Questo pattern, se non presente in
condizioni basali, può essere indotto da un test provocativo con infusione di ajmalina (1 mg/Kg) o di flecainide (2 mg/Kg fino ad un massimo di 150 mg). Questo test è
usato comunemente in clinica, ma è importante ricordare che la sua sensibilità diagnostica è inferiore al 100%. I pochi dati disponibili in pazienti con difetto genetico
noto suggeriscono una sensibilità del 77%.
Fin dalle prime descrizioni della malattia, alcuni autori hanno proposto che un
ECG con derivazioni precordiali destre “alte”, ovvero registrando le derivazioni V1
e V2 in posizione parasternale destra e sinistra al secondo e terzo spazio intercostale
invece che al quarto spazio come di norma, possa identificare un maggior numero di
individui con pattern di tipo 1. Sulla base di teli risultati, secondo le recenti Linee
Guida, la diagnosi può essere definita anche in presenza di sopraslivellamento diagnostico nelle derivazioni “alte”. Quindi la registrazione di derivazioni precordiali
modificate dovrebbe entrare nella routine clinica per questa malattia.
Inoltre, la maggior parte dei pazienti con sindrome di Brugada presenta blocco di
conduzione destro (BBD completo o incompleto). In alcuni casi, pazienti con sindrome di Brugada presentano anche un intervallo PR prolungato. La presenza di un
blocco AV di primo grado sembra essere più frequente nei pazienti con mutazioni
del gene SCN5A.
BASI GENETICHE
Il primo gene ad essere implicato nella sindrome di Brugada è stato il SCN5A,
che codifica per il canale ionico cardiaco che conduce la corrente depolarizzante di
sodio. Questa corrente è responsabile della fase iniziale dell’attivazione elettrica delle cellule cardiache (fase 0). Le mutazioni causano una riduzione della corrente attraverso diversi meccanismi biofisici. Anche se sono state riportate numerose mutazioni a carico di questo SCN5A, solo il 20% dei pazienti clinicamente affetti da SB
presenta una di queste mutazioni. È da osservare che le mutazioni di SCN5A tendono
a causare un difetto di conduzione (blocco di branca o blocco atrioventricolare) più
marcato rispetto ad altre varianti genetiche. Quindi l’associazione di un sopraslivellamento ST sulle derivazioni precordiali destre e blocco di conduzione “avanzato” è
altamente indicativo per la presenza di una mutazione di SCN5A.
Negli ultimi anni nuovi geni si sono aggiunti alla lista delle possibili cause di
sindrome di Brugada ed a oggi comprende 13 diverse varianti genetiche. Il canale
del calcio è stato implicato con mutazioni sul gene CACNA1C, che codifica per la
subunità principale (subunità alfa) del canale cardiaco di tipo L, e sul gene CACNAB2, che codifica per la subunità beta 2b dello stesso canale. I portatori di questi
difetti genetici sembrano associare al tipico aspetto da sindrome di Brugada, un intervallo QT corto. La caratterizzazione funzionale delle proteine ha dimostrato una
riduzione della corrente di calcio.
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Un altro gene, GPD1-L, che codifica per una proteina nota come simil-Glycerol3-fosfato-deidrogenasi 1 è stato associato alla SB. La mutazione identificata nella
prima descrizione si è rivelata in grado di ridurre l’espressione dei canali del sodio.
Il ruolo epidemiologico (prevalenza) dei nuovi geni implicati nella sindrome di
Brugada rimane da chiarire. Le informazioni disponibili non sono sufficienti per permettere una stratificazione prognostica o un approccio terapeutico basato sulle correlazioni genotipo-fenotipo nella malattia. Tuttavia l’analisi genetica ha un ruolo rilevante in quanto, se positiva, può confermare la diagnosi clinica, contribuisce ad identificare soggetti asintomatici di una famiglia affetta, che potrebbero essere a rischio
futuro di sintomi, e a stabilire il rischio di trasmettere la mutazione alla progenie.
STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA E INDICAZIONI
ALL’IMPIANTO DI ICD
L’identificazione dei pazienti affetti da sindrome di Brugada a rischio di arresto
cardiaco e morte cardiaca improvvisa (MCI) rappresenta la problematica principale
nell’ambito della gestione clinica della malattia. Infatti, l’unica scelta terapeutica efficace è costituita al momento dall’impianto di un defibrillatore (ICD, Implantable
Cardioverter Defibrillator). L’ICD deve essere impiegato in tutti pazienti che abbiamo già subito un episodio di arresto cardiaco (prevenzione secondaria) secondo le
più recenti Linee Guida. Molto più difficile è il processo decisionale per la selezione
dei pazienti con indicazione al impianto di un ICD per prevenzione di un primo arresto cardiaco (prevenzione primaria). La decisione dovrebbe essere basata sul bilancio tra rischio di eventi e probabilità di effetti indesiderati del dispositivo.
Le evidenze ottenute attraverso registri prospettici concordano nel identificare il
gruppo a rischio più elevato nei pazienti con un ECG di tipo 1 spontaneo associato
ad un’anamnesi positiva per sincope. In questi pazienti è, pertanto, giustificato l’impianto di ICD anche se asintomatici. Nei pazienti che non hanno evidenza di ECG di
tipo 1 spontaneo o nei portatori di mutazione senza fenotipo clinico il rischio di
eventi cardiaci è significativamente più basso (<1% / anno). Questi soggetti possono
essere rassicurati con la sola indicazione a eseguire controlli regolari per monitorare
il possibile sviluppo di un pattern spontaneo nel tempo.
Lo scenario più complicato è rappresentato dai pazienti con un ECG spontaneo
tipo I senza storia di sincope. Il rischio di eventi pericolosi per la vita al di sotto dei
60 anni in questi pazienti è intermedio tra il gruppo ad altro rischio e quello a basso
rischio. Pertanto è stata proposta una ulteriore stratificazione sottoponendo i pazienti
ad una stimolazione elettrica programmata (SEP) per valutare l’inducibilità di arimtmie ventricolari. Il ruolo della SEP nella Sindrome di Brugada è tuttavia ancora
controverso. Inizialmente si era ritenuto che l’inducibilità di aritmie durante SEP
fosse in grado di identificare pazienti ad elevato rischio aritmico.
Più recentemente altri studi clinici ed i dati estrapolati da una metanalisi della
letteratura, sembrano concordare sulla mancanza di potere predittivo della stimola-
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zione elettrica programmata in questa malattia. Inoltre i recenti dati dello studio Prelude, che prevede una stimolazione fino a tre extrastimoli prima all’apice e poi al
tratto di efflusso del ventricolo destro, hanno confermato l’assenza di un valore predittivo positivo della SEP.
TERAPIA FARMACOLOGICA
In considerazione delle problematiche associate alla stratificazione prognostica e alla disponibilità del solo impianto di ICD per la prevenzione della MCI in questa patologia, la ricerca si è orientata verso l’identificazione di farmaci antiaritmici efficaci.
L’approccio farmacologico si è basato sul tentativo di ristabilire l’equilibrio tra le
correnti ioniche cardiache che sarebbero responsabili del gradiente di voltaggio, in
accordo con la teoria eziopatologica promossa dal gruppo di Antzelevitch. Su queste
basi, è proposto l’impiego della chinidina, bloccante non specifico della corrente Ito.
L’effetto della chinidina è stato inizialmente esaminato in studi in vitro, in cui si è
dimostrata la sua capacità di ridurre l’entità del sopraslivellamento del tratto ST .
Nell’ambito clinico la chinidina è stata usata efficacemente in acuto per interrompere tempeste aritmiche. La somministrazione di chinidina sembra avere un effetto positivo sulla prevenzione delle aritmie spontanee ed inducibili. Tuttavia, il successo
del farmaco in questo studio è stato limitato dall’incidenza di effetti collaterali responsabili della sospensione della terapia nel 36% dei pazienti. Anche se non esiste
al momento un’evidenza definitiva la chinidina può essere considerata come una terapia aggiuntiva per i pazienti a rischio più elevato e per ridurre il numero di shock
dell’ICD nei pazienti con recidive multiple.
CONCLUSIONI
Nei pazienti con SB ad alto rischio di MCI, l’impianto di ICD rappresenta il solo
mezzo efficace per garantire la massima protezione contro eventi aritmici. Nei pazienti a rischio intermedio o basso, l’utilizzo della SEP nella stratificazione del rischio ha mostrato, allo stato attuale, uno scarso potere predittivo positivo. Pertanto,
in considerazione della giovane età della popolazione colpita da SB e degli importanti risvolti psicologici successivi all’impianto di ICD, sarebbe consigliabile un atteggiamento meno aggressivo, valutando la storia clinica del singolo paziente.
Dipartimento di Cardiologia – Università degli Studi di Pavia
Cardiovascular Genetics Program, The Leon H. Charney Division of Cardiology –New
York University School of Medicine, New York, USA
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Roberto A. Santilli
Analisi della funzione sinusale
nel cane
Evaluation of sinus node function
in the dog
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The sinus node is located at the junction between the cranial vena cava and the
right atrium, in the upper portion of the terminal groove, with its caudal end placed at
the junction between the terminal crest and intercaval band. Its medial margin is delineated by the terminal crest and sinus node arteries. In the dog, the sinus node has a
length between 15 and 20 mm, a width between 5 and 7 mm and a thickness of 200
microns. The nodal structure occupies the entire thickness of the atrial wall, from the
endocardial to the epicardial surface. The sinus node is composed of three cell types:
P or nodal cells, T cells or transitional and atrial muscle cells. The cells P are provided with spontaneous automatism with the highest frequency of discharge and are the
dominant pacemaker cells. The cells P constitutes 45 - 50% of the sinus node and are
organized into groups by an average of five units surrounded by a basement membrane of connective tissue. The junctions between the P cells are undifferentiated and
represented by simple apposition of the cytoplasmic membranes at a constant distance. The intercellular junctions allow proper synchronization of the transmembrane
potential that starts and finishes at the same time in all the cellular elements of the
group. At least three cell P morphologies have been described: the first type includes
ovoid cells with myofibrils scattered, the second type (with spindle-shaped or “spindles”) is characterized by an elongated shape with more myofibrils, the third type
presents a spider shape and it is constituted by cells with a central body from which
radiate three or more appendices. T cells, which apparently, represent an intermediate
form between the round cells and atrial myocardial cells, have the function of connecting the nodal cells, the atrial myocardium and the internodal bundles.
The initiation of heart beat in the sinoatrial node is triggered by two mechanisms:
1) membrane ionic current (voltage clock) and spontaneous calcium release from the
sarcoplasmatic reticulum (calcium clock). The voltage clock is formed by voltagesensitive membrane currents, such as the hyperpolarization-activated pacemaker current (If). This current is also referred to as a “funny” current because, unlike the majority of voltage-sensitive currents, it is activated by hyperpolarization (from −40/−50
mV to −100/ −110mV). The If is a mixed Na+–K+ inward current modulated by the
autonomic nervous system through cAMP. If is responsible for heart rate control by
the autonomic nervous system. At the end of the action potential, the If is activated
and depolarizes the sarcolemmal membrane. The depolarization activates ICa,L.
Ca entry from the ICa,L activates the cardiac ryanodine receptor (RyR2) to initiate the
release of calcium from the sarcoplasmatic reticulum, leading to contraction of the
heart. In addition to If, multiple time- and voltage-dependent ionic currents have been
identified in cardiac pacemaker cells as contributing to diastolic depolarization. These
currents include ICa-L, ICa-T, IST, and various types of delayed rectifier K currents.
Another important ionic current that can depolarize the cell is a spontaneous rhythmic
Ca2+ release from the sarcoplasmatic reticulum in the sinoatrial node cells that results
in Cai elevation, which in turn activates INCX and leads to membrane depolarization.
This process is highly regulated by cAMP and the autonomic nervous system INCX is
the sodium–calcium exchanger current. In its forward mode, the INCX exchanges 3
extracellular Na+ with 1 intracellular Ca2+, resulting in a net intracellular charge gain.
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The late diastolic Cai elevation in the sinoatrial node was not homogeneous. Rather,
with increasing doses of isoproterenol, the earliest Cai elevation, the fastest Cai reuptake and the highest slope all occurred at the superior sinoatrial node. The inferior
sinoatrial node and the other right atrium sites showed much less response to isoproterenol. The key protein regulator of sarcoplasmatic reticulum Ca uptake is phospholamban (PLB), which inhibits SERCA2a in the dephosphorylated state and reverses its
inhibition of SERCA2a in the phosphorylated state during β-adrenergic stimulation.
Studying the ratio of SERCA2a/PLB in the superior and inferior parts of the sinoatrial
node showed that there is a significantly lower expression ratio at sinoatrial node sites
than at right atrium sites, furthermore the superior sinoatrial node appeared to have a
lower ratio than the inferior sinoatrial node. Canine sinoatrial node is anatomically and
functionally isolated from the atrial myocardium by surrounding connective tissue,
sinoatrial arteries and the crista terminalis except two or more superior and inferior exit pathways. Heteregeneous expression of connexions and other protein is a further
factor that insulate sinoatrial node and determine the leading pacemaker in various
conditions. Conduction block zone around the sinoatrial node protect its function from
hyperpolarization of the atrium and can also contribute to some re-entrant arrhythmias.
The exit pathways act as a low-pass filter for atrial waves by slowing conduction and
creating entrance block. These filtering properties are modulate by autonomic nervous
system that can induce a shift in the location of the leading pacemaker and/or inhomogeneous changes in conduction within sinoatrial node. The distance of the pacemaker
shift inside the sinoatrial node varies from 1 to 15 mm. However, even with a negligible pacemaker shift, there are changes in the preferential exit pathways caused by inhomogeneous conduction changes within the sinoatrial node. As final result during
sympathetic stimulation there is an acceleration of sinus rhythm with superiorly shifted
of the area of earliest atrial activation, during cholinergic stimulation sinus rhythm
slows with an inferiorly shifted of the breakthrough site of 10 to 20 mm. Sinus node
function of the dog can be analysed with 24-hour Holter monitoring tachograms that
permit to visualise patterning of RR interval and shifting of heart rate over the course
of the day and the night. The time of the day is plotted on the X axis against the RR interval that is plotted on the Y axis. As the heart rate increases and decreases throughout
the day, the band of RR intervals increase and decrease respectively with a full range
of RR intervals identified. Another way to look at heart rate shift is the RR interval histogram that provides insight into the frequency of RR intervals. Over a given time period a long RR interval series is used to construct the histogram such that the RR interval (X-axis) is plotted against the number or occurrences (Y-axis) of that interval. If
the heart rate over the course of a day increases and decreases over the full range of
RR interval possibilities, with slowing and speeding the histogram might be expected
to have a bell-shaped curve or some degree of skewness, depending on the distribution
of the rate. The Poincaré plot or Lorenz plot is a two-dimensional RR interval scattergram of beat- to-beat variability. By convention, each RR interval is plotted (X-axis,
RRn interval) against the following RR interval (Y-axis, RRn þ 1 interval). Because
the heart rhythm and RR interval are not random the resulting structure of this plot has
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shape. However, if the full range of RR intervals has an equal probability of occurring,
the shape would have an even distribution of RR intervals represented within this
shape. In some dogs with pronounced respiratory sinus arrhythmia the patterning of
the RR interval over time does not have a Gaussian distribution and there are RR intervals that infrequently occur. Such distribution results in a zone of avoidance of RR interval. This zone of avoidance can either caused by the initiation of heart beats from
different cells in the sinoatrial node that have a fixed rate of discharge or by a variation
of exit pathway. Ex vivo studies showed that the non-innervated inherent rhythm of
the canine sinoatrial node has a singular distribution, but treatment with acetylcholine
reproduces non singular distribution with the zone of avoidance. Calcium and voltage
clock blockade does not reproduce in vivo distribution. The analysis of tachograms allows to diagnose sick sinus syndrome, a disease characterized by sinus bradycardia,
exit block from the sinoatrial node, or cardiac arrest. This syndrome occurs with higher incidence in small breed dogs, especially in purebred dogs miniature schnauzer,
American cocker, West Highland white terrier, pug and dachshund. Females are more
affected. The rhythm disorders that characterize the sinus node dysfunction include sinus bradycardia with chronotropic incompetence, sinus arrest and sinoatrial block,
bradycardia - tachycardia and bradycardia - tachycardia variants. Sinus bradycardia is
the electrocardiographic finding present in approximately 16 % of dogs with sick sinus
syndrome. This bradycardia is present both at rest and during exercise as evidence of a
lack of response of the sinus node to changes in the autonomic nervous system. The sinus arrest or sinoatrial block are most commonly found in dogs (48.5%). During periods of prolonged sinus pauses the heart rate is equal to approximately 30 - 40 bpm,
while the duration of ventricular pauses varies from 2 to 8 seconds. Commonly after
prolonged sinus pauses no escape beats or rhythm appear neither from the junctional
area or from the distal Purkinje fibers and ventricular myocytes. In advanced cases, sinus standstill with junctional escape rhythm occurs. Tachycardia - bradycardia variant
has been identified in 13% of affected animals. This form is characterized by sinus
pauses, always preceded by an episode of non-sinus tachycardia (atrial tachycardia,
atrial fibrillation or atrial flutter) and interrupted by junctional or ventricular escape
beats These arrhythmias depress the automatism of the sinus node for the overdrive
suppression phenomenon that, due to the sinus node dysfunction, presents an extended
recovery time once interrupted the event tachyarrhythmia. In approximately 84 % of
dogs with sinus node dysfunction baseline electrocardiogram shows the typical characteristics of sinus node dysfunction, while the remaining part present a normal sinus
rhythm. The sinus node dysfunction is often associated with various degrees of atrioventricular or intraventricular block and reduction of the automatism of the subsidiary
pacemaker. During sick sinus syndrome, RR interval can patterning in different ways
depending on the type of the underlining rhythm disturbances. Different etiologies
have been suggested as causes of sick sinus syndrome with and without cardiovascular
disease. It has been shown in the dog and human that fast atrial rhythm attributable to
arrhythmias or pacing can significantly increase sinoatrial node recovery time. The
causes of this increase are sinoatrial node arrest or exit block. Atrial pacing induces
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sinoatrial node dysfunction attributable to exit block, which can be caused by release
of neurotransmitters; and direct disruption of ionic mechanisms of the pacemaker automaticity. It is well known that atrial overdrive pacing does result in a release of autonomic neurotransmitters, presumably acetylcholine. Vagal stimulation or ACh administration does prolong sinoatrial node recovery inducing an exit block from sinoatrial
node. Other caused of sinoatrial exit block can be attributable to changes in extracellular potassium, intracellular calcium, and phosphorylation states of some proteins induced by rapid pacing. Different etiologies have been proposed to explain rhythm disturbances during sick sinus syndrome such as abnormalities of either the membrane
clock or the Ca clock that can result in bradycardia. One example is a mutation of the
hyperpolarization-activated nucleotide-gated channel (HCN4), which is part of the
channels that carry If. Mutations of the HCN4 causes familial bradycardia. However,
the bradycardia caused by HCN4 mutations may be entirely asymptomatic. Although
all the mutations cause bradycardia, the heart rate response to exercise may be either
suboptimal with a maximum rate of 100beats/min40 or entirely normal with maximum
rates >150beats/min. The presence of a normal heart rate response cannot be explained
by the HCN4 mutation in those patients. Therefore, although these findings support the
importance of If in generating SAN automaticity in humans, exercise-induced heart
rate acceleration may be caused by a different mechanism, the most likely being increased activity of the Ca clock because of phosphorylation of PLB and by increased
activity of ICa,L and RyR2 during sympathetic stimulation.
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Clinica Veterinaria Malpensa – Samarate – Varese – Italy
Ospedale Veterinario I Portoni Rossi – Zola Predosa – Bologna - Italy
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Milano, ITALY
La valutazione della funzione del
ventricolo destro nelle cardiopatie
Right ventricular function
evaluation in cardiopathy
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The right ventricle (RV) is of lesser importance in acquired heart disease, but its
role is of increasing importance in congenital heart disease (CHD). Despite major
progress being made in echocardiographic standardization, precise measurements of
the RV are challenging because of its peculiar anatomical structure that is not adaptable to any planar geometrical assumption. This is particularly true in animals with
Congenital Heart Diseases CHD where the RV shape eludes any standardization, it
may assume various morphologies, and its modality of contraction depends on previous surgical treatment and/or pathophysiological conditions. However, reliable and
repeatable quantification of RV dimensions and function for these patients are essential to provide appropriate timing for intervention to optimize outcomes.
The large majority of the echocardiographic studies focus on the analysis of left
ventricular function in this population and dysfunction. This is understandable since
most of the acquired cardiac disease involve primarily the left ventricle (LV), and for
a long time the right ventricle (RV) was overlooked. Indeed the RV was often described as the forgotten1, neglected2, or probably even more appropriately, the misunderstood ventricle3.
The RV is composed of three anatomic and functional subunits (the inflow, the
apex and the outflow) that are on different spatial planes and can never be visualized
at the same time with two-dimensional techniques. Furthermore its “peristaltic” contraction4 is not easily quantifiable even with the newest technology.
Once echocardiographic exam is performed to diagnose congenital heart diseases, more attention it is obviously dedicated to anatomical feature of the right ventricle than to the measurement of its dimensional or functional parameters. Nevertheless, Pre and Post-treatment assessment of right ventricular function it is necessary for an appropriate decision-making and prognosis, but the systematic assessment of right heart function is not uniformly carried out in all echolabs. This because
many echocardiographist are not familiar with some new technology or with some
of the echocardiographic index that may be utilized to asses RV function.
However many of these quantitative indices may be useful for follow-up of the
patient since compared to previously used visual estimation of RV size and RV systolic function are more accurate and have less interobserver variability5.
ECHOCARDIOGRAPHIC INDEXES
The more standardized dimensional measures of the RV function include planar
and linear indices such as RV wall thickness, RV inflow and outflow tract dimensions, Fractional Area Change (FAC), and Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion (TAPSE). Doppler derived indices include Right Ventricular Myocardial Performance Index (RVMPI), isovolumic acceleration time, and Thickness of the RV
wall should be measured in M-mode echo or 2D modes, either in apical, parasternal
views. Measurements must be taken where there is less variability: at the level of the
tricuspid chordae tendinae at the base of the RV wall during late diastole. To opti-
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mize image quality, it is important to accurately regulate the near gain and use a high
frequency harmonic imaging probe, in order to distinguish right ventricular myocardium from epicardial fat thickness of the RV.
For the dimensional measure of the right ventricle we adopted those described in
the ASE guideline 6The diameter and area of the right ventricular inflow tract should
be measured on an apical 4-chamber view optimized for the RV. In this view, it is
possible to measure in late diastole three standard diameters: two transverse diameters, one at the tricuspid annulus RV1 and the other one at apex of papillary muscles
RV2, and one longitudinal diameter from the center of the tricuspid plane to right
ventricular apex. In some dogs with rounded chest, identification of the apex of the
papillary muscles is often difficult and their insertion is variable, making RV2 less
reproducible. In addition, the length of the RV can be very variable, especially in
very dilated ventricles, and apical scanning dedicated to the RV can often be “shortened” without highlighting the true apex but merely a portion of the inlet free wall.
The right ventricular outflow tract (RVOT) and main pulmonary artery dimensions can be measured in a short axis view from either the right or left parasternal
window. The transverse diameter of RVOT should be mapped out by a line drawn
from the right ventricular septum to the RVOT anterior wall at the level of the right
coronary cusp. The pulmonary annulus diameter and main pulmonary artery diameter proximal to the arterial bifurcation can be measured.
Real time three-dimensional echocardiography (RT3DE) may also investigate
anatomical and functional remodeling of the RV through a segmental approach. Introduction of newest post processing software dedicate to the RV allow its quantitative and morphological analysis7. In humans, measure of right ventricular volume
with 3DRTE demonstrated excellent repeatability suggesting applicability for serial
follow-up of patients with right heart congenital disease, but once compared with
CMR limitations of RT3DE become evident. This is especially true in case of very
dilated right ventricles where the field angle of the probes currently available often
makes difficult the inclusion of the entire right ventricle in a single volume8.
TAPSE, in human is still widely used to study RV systolic function even if its reliability is controversial9, 10 In Veterinary Medicine it has been recently validate in
pulmonary hypertension11. TAPSE is acquired by placing an M-mode cursor through
the tricuspid annulus and measuring the amount of longitudinal motion of the annulus at peak systole. This index does not require any sophisticated software and it is
generally feasible even with very low quality images. The main disadvantage is its
angle dependence. Assuming TAPSE as a marker of the RV systolic function, we accept that the displacement of the basal and adjacent segments in the apical4-chamber
view is representative of the function of the entire RV.
Myocardial performance index (MPI)12 was initially used to study global LV
function13 and has now been applied also to the RV14. In Veterinary Medicine this index have been mostly used in experimental dogs15 16. The index is based on the formula [(a-b)/b] where (a) is the diastole-to-diastole time and (b) is the systolic time.
These intervals are measured with Doppler flow. The diastole-to-diastole time (a) is
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measured at the tricuspid annulus from the end of diastolic flow to the beginning of
the next tricuspid flow, while the systolic time (b) is measured at the pulmonary annulus from the beginning to the end of the pulmonary flow envelope. MPI is a feasible and reproducible indicator of global function and its value increases with decreasing right ventricular function. However, is unreliable when RV ejection time
ET and TR time are measured with differing R-R intervals, as in atrial fibrillation or
when RA pressure is elevated because of its load dependence.
Isovolumic Myocardial Acceleration (IVA) is derived by dividing the myocardial
isovolumic peak velocity by time-to-peak velocity measured with TDI at the tricuspid annulus. It is considered as one of the less load dependent indicators of right
ventricular systolic function17, 18. In human, IVA has been used to study severity of
right ventricular dysfunction in various CHD conditions19-22. This index3 may be useful in the follow-up of a single patient in particular clinical settings but because of
this variability could not be considered for screening purpose.
Systolic velocity of the tricuspid annulus can be assessed with pulsed Doppler
(PWD) or with color-coded TDI23 in both cases simply placing the sample volume or
region of interest cursor (ROI) on the tricuspid annulus or at the middle of the basal
segment of the RV Wall. TAPSE and S’ values must be interpreted with caution i.e.
in case of severe RV volume overload as in large atrial septal defect or severe tricuspid regurgitation, since they may present very high TAPSE values and the mild level
of systolic insufficiency could not be identified.
RIGHT VENTRICULAR DEFORMATION INDEX IN ACHD
All the traditional echocardiographic indices reported above are based on changes
of RV dimensions or volumes or on myocardial velocities and are only indirect indicator of cardiac function. As mentioned before, it is difficult to adapt the RV morphology to any of the proposed geometrical model and this is particularly true in
ACHD patient where RV shape elude any standardization and may assume various
morphologies, and the modality of contraction depend on previous surgical treatments and pathophysiological conditions. Direct interrogation of myocardial function may overcome this limitation.
The advent of color TDI has allowed direct measures of myocardial deformation,
at least in the longitudinal direction. With this technology, strain is obtained by temporal integration of strain rate curves that are in turn derived by the velocity gradient
between two points where velocities are measured simultaneously.
TDI technology has the advantage of a high temporal resolution but several disadvantages limit its application. One significant limitation is the angle dependence
that restricts its real applicability only at basal and mid segments on the apical and
long axis views24, 25. However, newer technologies are able to track myocardial motion from the two-dimensional image independent of insonation angle26. The advantage of angle independence is crucial to obtain information about myocardial defor-
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mation in any spatial direction, and allow quantification of various parameters such
as myocardial displacement and timing (essential for synchronicity studies23), or the
longitudinal radial and circumferential Strain and Strain Rate (SR) for detailed systolic and diastolic function as well as the rotation and the rotation velocity for left
ventricular torsion27.
As 2D Strain, technologies are independent from insonation angle and from any
geometrical assumption, they are ideal for quantification of RV myocardial function,
particularly in cases of congenital heart diseases. Unfortunately, their application in
the “real world” of our echo labs is not as easy as it appears. All the algorithms for
Strain and SR are commercially released to study LV function although they have
been applied extensively “off label” to the RV. Since none of the available 2D Strain
software includes a template for the study of RV, we apply the template for apical 4chamber view of the LV and arbitrarily divide the lateral wall into basal, mid and
apical segments.
As for the LV, the selection of the appropriate echocardiographic view is crucial,
but the apical 4-chamber view optimized for the RV is less clearly standardized. The
operator should pay attention to optimize this view always in the same way as for
measurements of right ventricular areas, in order to avoid too oblique views that
may foreshorten the longitudinal axis of the RV. As this can reduce the measured RV
area6 it may also result in underestimation of right ventricular longitudinal strain.
Furthermore, different algorithms may give different results and encounter different technical problems once applied to the RV. The two most used 2D strain technologies are “Speckle tracking,” and “Feature tracking” which use different algorithms. Speckle tracking imaging uses a region of interest of approximately 40 pixels28 and provides averaged transmural data grouped by segments. In the case of reduced thickness of the right ventricular wall, speckle tracking may fail to track the
myocardial movements. More novel Speckle tracking algorithm may work on reduced kernel29 or Feature Tracking30, which is based on a mono-dimensional technology that use definitively smaller speckles, may overcome this problem and follow better the myocardial motion. A smaller kernel area may offer more detailed information about septal strain, analyzing separate activity of left or right side septal
fibers. Longitudinal strain and SR of the RV describe intrinsic functions and compared to other dimensional parameters are less load dependent. Nevertheless Strain
compared to SR appeared to be more sensitive to volume load changes31 In RV with
chronic pressure overload, longitudinal strain as well as transversal or radial strain
should be evaluated for an appropriate follow-up and this could easily be done in the
apical 4 chamber optimized for the RV. On the other hand, perform RV short axis
view suitable to apply the algorithm for radial strain it is possible only in rare case
with severe hypertrophy.
The difficulty in obtaining repeatable good quality images of the RV, and the differences in algorithms are probably some of the major causes of the large variability
of the proposed reference data6, 32, 33. For this reason, RV Strain is not recommended
for routine clinical use but only in specific situation such as congenital heart disease
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and in laboratories that have already stored a pool of reference values obtained by
the same operator with the same technology, or can be used in the follow-up of the
same patient.
Certainly strain and strain rate of the RV measurements require further studies
not only for specific validation, but also to better understand the physiological adaptations in myocardial deformation to changes in loading and chronic remodeling,
which is a prerequisite for understanding pathologic adaptations in CHD34.
To analyze the results obtained by applying all the quantitative criteria of right
ventricular function described here it is necessary to know in depth the various aspects of the right ventricular remodeling.
The various types of overload, diastolic or systolic result in different pattern of
remodeling depending on whether the underling pathology it is an acquired or a congenital heart disease.
In dogs, the right volume overload is mostly a consequence of congenital heart
diseases such as tricuspid dysplasia, atrial septal defects and common AV canal and
in the latter case, when pulmonary arterial pressure increase it results a mixed volume and pressure overload.
The pressure overload of the right ventricle may occur as acute (pulmonary
thromboembolism), chronic diseases: idiopathic pulmonary hypertension or due to
left heart failure (type 2) or congenital disorders (severe pulmonary stenosis, tetralogy of Fallot).
The anatomy and physiology of the normal right ventricular it correspond to its
functional duty, that is, to push the blood into a vicious low resistance. The right
ventricle and the pulmonary circulation normal in case of increased demand (intense
physical activity) are able to increase consistently the pulmonary flow, thus acting as
an effective volume pump.
Even in case of moderate increase of the pulmonary resistance, this ability to increase the pulmonary flow become is inadequate. T the right ventricle is not able to
act as a pressure pump, as this is much less evident in the case of pulmonary thromboembolism, or in the case of idiopathic pulmonary hypertension secondary to left
heart failure that occur in adulthood.
If the right ventricle from birth is subjected to systemic pressures since the birth
we may observe a quite characteristic anatomical remodeling, in these patients the
hypertrophic response develop predominantly an increase in size and quantity of the
RV circumferential myocardial fibers, which then tend to prevail with respect to the
longitudinal ones. In this way, the systolic function of the right ventricle is expressed
predominantly in the radial direction and not longitudinal as is normally. The marked
hypertrophy and fibrosis lead to the development of any diastolic dysfunction even
then these ventricles.
This morphofunctional pattern in human it is very well defined and it is described
as “Restrictive right Ventricle” 35 Mostly occurring in patients born with Tetralogy of
Fallot. In dogs, we have encountered frequently this pattern in many cases of severe
pulmonary stenosis, and as happens in human subjects who carry this type of remod-
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eling have a decreased exercise tolerance but improved survival without developing
systolic dysfunction of the right ventricle even with very high pulmonary gradient.
Within the frameworks of pulmonary hypertension, the same can be said for subjects with Eisenmenger syndrome, which thanks to this kind of remodeling are able
to tolerate pulmonary pressures higher than what can be tolerated by patients with
idiopathic pulmonary hypertension or pulmonary thromboembolism.
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Christopher Orton
DVM, PhD, Dipl ACVS
Colorado State University
Fort Collins, Colorado, USA
Occlusione venosa del flusso:
principi e applicazioni cliniche
Venous inflow occlusion:
principles and applications
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Inflow occlusion is a strategy for performing brief open cardiac repairs. It involves interruption of venous blood returning to the heart and a brief period of complete circulatory arrest. It is indicated for cardiac surgeries that require only a brief
period of time to accomplish. Its principal advantages are its simplicity, lack of need
for specialized equipment, and minimal cardiopulmonary, metabolic, and hematological derangements after surgery. The principal disadvantages of inflow occlusion
are the limited time it provides to perform the cardiac surgery, motion of the surgical
field, and the unavailability of a rescue strategy should delays occur in the completion of surgery. As a result, cardiac surgery performed during inflow occlusion must
be meticulously planned and executed.
Ideally, the duration of circulatory arrest in a normothermic patient should be 2
minutes or less to minimize the risk of cerebral injury and ventricular fibrillation. If
necessary, inflow occlusion can be repeated to allow completion of a cardiac surgery. If repeated, adequate time for complete recovery of the myocardium should be
allowed between inflow occlusions. Circulatory arrest time can be prolonged up to 4
minutes with mild whole body hypothermia (32o to 34o C). The temperature should
not be allowed to fall below 32o C because the risk of ventricular fibrillation increases significantly below this temperature. Just prior to inflow occlusion acid-base status, ventilation, and oxygenation should be optimized.
Inflow occlusion is accomplished from a left or right thoracotomy, or a median
sternotomy, depending on the cardiac procedure being performed. Tourniquets are
placed on the vena cavae and azygous vein to accomplish inflow occlusion (Figure
1). During occlusion, care should be taken to exclude the right phrenic nerve during
placement of tourniquets on the vena cavae to avoid injury to the nerve. Direct access to the vena cavae and azygous vein for inflow occlusion is readily achieved
from a right thoracotomy or median sternotomy. Inflow occlusion from a left thoracotomy is accomplished by dissecting across the mediastinum to gain access to the
vena cavae and dorsal to the aorta to gain access to the azygous vein (Figure 2). Access is more difficult, particularly when the heart is enlarged. Most common cardiac approaches are through the right atrium, left atrium, pulmonary artery, aorta, or
the right ventricular outflow tract. Cardiotomy through the left ventricle is generally avoided.
Drugs and equipment for full cardiac resuscitation should be available. Ventilation should be discontinued during inflow occlusion to prevent pulmonary blood
from being pushed into the surgical field during inspiration. De-airing the heart is a
critical step at termination of venous inflow occlusion to avoid a fatal air embolus.
This is accomplished by simultaneous release of one tourniquet and a large positive
pressure breath (i.e. Valsalva) just prior to closure of the cardiac incision. Gentle cardiac massage may be necessary after inflow occlusion to help reestablish cardiac
function. Digital occlusion of the descending aorta during this period helps direct the
available cardiac output to the heart and brain. If ventricular fibrillation occurs, the
heart should be defibrillated by direct electrical shock immediately after inflow occlusion is discontinued. Cardiac incisions are initially closed with vascular clamps to
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minimize the length of circulatory arrest times. After cessation of inflow occlusion
and cardiac function is restored, the cardiac incisions are sutured with a continuous
mattress pattern oversewn with a continuous pattern. Cardiac procedures in dogs
performed with venous inflow occlusion include patch-graft correction of pulmonic
stenosis, correction of congenital obstructions such as cor triatriatum dexter and double-chamber right ventricle, and removal of some cardiac masses.
Figure 1 - Inflow occlusion from right thoracotomy.
Figure 2 - Inflow occlusion from left thoracotomy.
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PATCH-GRAFT CORRECTION OF PULMONIC STENOSIS
Pulmonic stenosis (PS) is a narrowing or obstruction of the pulmonic valve. In
dogs, the condition is usually valvular, although supravalvular and subvalvular defects occur. Secondary hypertrophy of the right ventricular outflow tract with dynamic obstruction of outflow is a common secondary complication of valvular PS.
Valvular stenosis may be due simple fusion of the valve leaflets or valve dysplasia.
Valve dysplasia is characterized by varying degrees of annular hypoplasia and thickening and immobility of valve leaflets. Greater than 80% of dogs with valvular pulmonic stenosis have some degree of valve dysplasia.
Patch-graft valvuloplasty is indicated for dogs with severe PS characterized by
valvular dysplasia or dynamic outflow obstruction secondary to severe right ventricular hypertrophy, or both. Patch-graft valvuloplasty is often performed after dogs
have failed to be adequately palliated by an initial dilation valvuloplasty. Several
surgical modifications for applying a patch-graft to the right ventricular outflow tract
with or without inflow occlusion have been described. English bulldogs and boxers
with PS should undergo cardiac catheterization to determine the anatomy of the coronary circulation prior to patch-graft valvuloplasty. Patch-graft valvuloplasty is contraindicated in English bulldogs and boxers with anomalous left coronary artery.
Open patch-graft correction of PS by inflow occlusion is performed through a
left 5th thoracotomy. Tourniquets are passed around the vena cavae and azygous vein
for inflow occlusion by dissection through the mediastinum. Access to the azygous
vein is obtained by dissecting dorsal to the descending aorta. A partial thickness incision is made in the right ventricular outflow tract (Figure 3). An oval-shaped autogenous pericardium or expanded PTFE patch-graft is sutured to the ventriculotomy in-
Figure 3 - A partial-thickness incision is made in the right ventricular outflow track.
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cision and the cranial aspect of the pulmonary artery (Figure 4). After initiation of
venous inflow occlusion, an incision is made in the pulmonary artery beneath the
patch and extended full thickness across the pulmonic valve annulus into the previously made partial-thickness incision in the right ventricle. Dysplastic pulmonic
valve leaflets are incised or excised as necessary. The un-sutured portion of the patch
graft is closed with a tangential vascular clamp to minimize the inflow occlusion
time. Inflow occlusion is discontinued and the heart is resuscitated as necessary. Circulatory arrest time ideally should be less than 2 minutes. The un-sutured portion of
the patch graft is then closed and the vascular clamp removed (Figure 5).
Figure 4 - A patch is sutured to the
partial-thickness incision and pulmonary artery. During venous inflow occlusion, the pulmonary artery, pulmonic valve, and right ventricle are incised. The open portion
of the patch is closed with a vascular clamp and venous inflow occlusion is discontinued (not shown).
Figure 5 - Completed pulmonic patch-graft.
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Milano, ITALY
PDA indicazione al tipo di procedura,
valutazioni morfologiche e funzionali pre e
post operatorie e complicanze
PDA: Indication to the procedure, pre and
post-operative morphological and
functional assessments and complications
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Early closure of a left-to-right patent ductus arteriosus (PDA) is recommended.
Surgical ligation and catheter based device occlusion have an excellent long-term
prognosis.
However, closure of a reversed PDA is contraindicated as this leads to an acute
increase in the afterload of the right heart, typically resulting in acute right-sided
heart failure and death. Less is known about definitive treatment of left-to-right PDA
with concurrent pulmonary hypertension (PH).
Nowadays the new medical approach at PH with Bosentan, or Sildenafil, being
this last more economically approachable, it is allowing also now opportunity for
these patients. This applying the principle of the “treat and repair” protocol1, 2
PDA occlusion in affected dogs confers important clinical benefits, but the best
method for PDA occlusion has yet to be identified. Surgical occlusion of PDA in a
dog was first reported in 1952. Since then, surgical occlusion has been, and probably
remains the most common method by which PDA is treated in small animals. Transcatheter occlusion of PDA is an interventional cardiac procedure well established in
veterinary medicine.
Several devices including coils, Amplatzer vascular occlusion plug and Amplatzer
canine duct occluder (ACDO) have been used. This last device is the most recent addition to the armamentarium for minimally invasive per-catheter PDA occlusion in
dogs and has gained acceptance as current treatment of choice for canine PDA occlusion.
Selection of procedure (surgical vs interventional) and device is based on a combination of factors, including, PDA morphology, minimal ductal diameter (MDD)
and patient size. Large duct in very small dog may be challenge for interventional
cardiology as type III morphology may represent a contraindication: probably surgical ligation should be suggested in this cases. The ACDO has proven to be effective
over a wide range of ductal shapes and sizes although type III PDA are uncommon,
and our experience with this ductal morphology is limited, we suggest caution with
this ductal shape.
PRE CLOSURE EVALUATION
TTE evaluation before PDA closure is useful to stage the degree of volume overload and the myocardial function, to disclose associated cardiac diseases and to perform differential diagnosis.
Evaluation of volume overload and systolic function should include, as minimum
database, these echocardiographic measures: left ventricle internal dimension in systole and diastole, fractional shortening, ESVI and EDVI by M-Mode and B-Mode, 2
D ejection fraction and sphericity index.
Attention should be done at the left ventricular function: before the procedure is
important understand if systolic dysfunction is present and there is possibility of
functional (and clinical) recovery post-intervention.
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Bidimensional and m-mode echocardiography
Based on their ductal dimension, PDA can be classified into 3 broad categories:
- Small size PDA: The diameter of the ductus is < 3 mm in small dogs and < 4,5-5
mm in large dogs. Mild or moderate LV dilatation may be observed, depending on
the age of the dog. In most of the cases, left ventricular systolic function is preserved.
- Medium size PDA: The diameter of the ductus is ≈ 4 mm in small dogs and ≈ 5-6
mm in large dogs. The left ventricular dimensions are generally increased, i.e.: an
end-diastolic volume index (EDVI)> 150 ml/m2 and an end-systolic volume index
(ESVI)> 60 ml/m2. The mitral annulus is dilated and a central jet of MR may be
observed. The main pulmonary artery appears dilated.
- Large size PDA: The diameter of the ductus is larger than 5 mm in small dogs and
than 6/7 mm in large dogs. There is severe LV remodeling, with an EDVI >
200ml/m2and an ESVI >100ml/m2, and a change in geometry, with increased
sphericity and volume/mass ratio. The ejection fraction is decreased.
In the right parasternal long axis view, the first noticeable change is the increased
left ventricular size. In puppies with a large left to right shunt and in adults where
the anatomical modifications of the left ventricle are more accentuated, an increase
in the longitudinal and transversal diameters in addition to the outflow and inflow
tracts will be seen. Mitral annulus dilation gives the anterior mitral leaflet an elongated appearance. This may result in MR responsible for the left atrial dilation in
severe cases.
On the right parasternal short axis view of the heart base, the dilation of the
main pulmonary trunk can be seen as well as the ostium of the PDA. The cranial
left parasternal short axis view allows a better visualization of the ductus, which
may be entirely seen by directing the ultrasound beam slightly dorsally with respect
to the pulmonary bifurcation. The shape of the ductus arteriosus is extremely variable: cylindrical, hour glass shaped, funnel shaped with narrowing at the pulmonary
end, or with an aneurismal dilation. This view should be used to obtain the most reliable measurements of the diameters of the ductal ostium, this ostium it also defined as the Minimal Ductal Diameter (MDD) of the ductal ampulla. The PDA ostium must be well identified prior to measure its diameter. A very common mistake
that could be done with TTE is to measure the ductal ampulla instead of the MDD,
leading to an overestimation of the occluding device size. In some cases, the length
of the ductus can also be measured, however, angiographic measures are more reliable.3 All of these measures are necessary to select the best surgical or interventional closure option.4
M-mode measurements used in PDA staging are end-systolic and end-diastolic
left ventricular internal dimensions and the shortening fraction (SF). In the early
stages of left to right shunt, the SF remains within the normal reference range, because systolic and diastolic diameters increase together. The SF decreases with the
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development of left ventricular systolic dysfunction. The degree of cardiac remodeling depends on the shunt quote, which in turn depends on the MDD as well as the
age of the animal. Within certain ductal sizes, the patient is able to adapt to the conditions caused by the pulmonary overflow. However, this does not occur when the
duct is particularly large. In this last situation the cardiac disease will progressively
evolve towards systolic dysfunction with symptoms of left congestive heart failure
or towards Eisenmenger syndrome. 5, 6
Otherwise, TTE is not so accurate to measure the MDD and classify PDA morphology, Angiography and/or TEE should be performed for this purpose. TTE mean
measurements has showed to differ significantly from angiographic measurements,
Angiography is the standard method used to determine PDA morphology and dimensions, based on this characteristic should be distinguished three types.
Type I is characterized by a diameter of the ductus that gradually decreases in
size from the aorta to the pulmonary arterial location.
Type IIA PDA is characterized by the walls of the ductus that are essentially parallel to one another, and a MDD abruptly decreases (>50%) at the point of insertion
into the pulmonary artery.
Type IIB PDA is characterized by a diameter of the ductus that decreases markedly from the aortic to the pulmonic side with the narrowest aspect being at the pulmonic insertion.
Type III PDA shows a diameter of the ductus that not change substantially
throughout its length, producing a tubular appearance.
Angiographic images typically are recorded in a single plane, which does not always provide optimal anatomic spatial representation, a potential limitation that can
be avoided if the PDA is evaluated in multiple planes. Our experience suggest that
TEE is an accurate tool as angiography to classify PDA morphology and measure
MDD and ductal ampulla. Measurements and assessment of MDD and ampulla are
obtained in the TEE cranial longitudinal view. TEE can provide unique real-time visualization of device deployment within the PDA and assessment of residual ﬂow,
which can facilitate optimal intraoperative decision-making7. Moreover, the number
of contrast injections required to confirm secure deployment and assess closure can
be reduced or omitted when TEE is utilized during transcatheter closure of PDA.
In some cases, when the transesophageal echocardiographic visualization of the
ductus and its surrounding structures is optimal it is possible to perform the percutaneous closure only with TEE guidance.
However, a fluoroscopic system must always be available especially to see the
tip of the catheters used, that sometimes you need to see in their course, even outside
the field explored by ultrasonography. The x-ray system and the two-dimensional
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echocardiographic offer different visions and complementary to each other. The Xray system in fact allows a view of the whole chest in the manner of a radiographic
projection with anatomic finding well defined, while the two-dimensional echocardiography produces sections of the structures traversable by the ultrasonic beam with
anatomical references variables depending on the section8.
In our experience, 3D echocardiography offer, the most accurate method for
measuring the MDD: in one view it is possible to visualize both dimensions (dorsoventral and lateral) of the MDD. This finding is particular important because as mentioned earlier, in some cases the MDD is not rounded but elliptical, making possible
an underestimation of the MDD, if only one dimension is considered, and consequently an erroneous device choice9.
Doppler parameters that should be accurately evaluated before PDA closure included the Aorta/Pulmonary artery gradient, the Qp/Qs and the presence of TR and/or
pulmonary valve insufficiency. The first parameter is important for disclosing early
stage of PH: a reduced aorta/pulmonary gradient could be suggestive of PDA associated with PH. Doppler echocardiographic parameters that allow in these patients a
definitive diagnosis and quantification of PH are the TR and/or the pulmonary valve
insufficiency. In the absence of PS, the sum of the peak TR pressure gradient or enddiastolic pulmonary insufficiency pressure gradient and the assumed right atrial pressure (<6 mmHg normally, 10-15 mmHg with right-sided congestive heart failure)
can be used to estimate systolic and diastolic pulmonary artery pressures, respectively. Peak pulmonary insufficiency pressure gradient has been found to correlate well
with mean pulmonary artery pressure.
Ductus is considered small when the Qp/Qs is < 1,5 and there are normal pulmonary resistances with high aorta-pulmonary gradient, medium when the Qp/Qs is
between 1,5-2 and there is left diastolic overload and large when the Qp/Qs is > 2
and there is severe left diastolic overload generally associated with various degree of
systolic dysfunction.
Finally, in the pre PDA closure echocardiographic evaluation is important recognize associated cardiac defects and perform differential diagnosis.
Persistence of left cranial vena cava (PLCVC) is a hemodynamically non-relevant cardiac defect that should be considered before the PDA closure, only in case
surgical closure.
Aorto-pulmonary window (APW), a rare cardiac malformation, consisting of a
connection between the ascending aorta and the main pulmonary artery. The APW is
a defect between the great vessels that results from failure of the conotruncal ridges
to fuse. The defect usually begins just above the sinuses of Valsalva and then extends a variable distance distally into the arch. Dilation of the left atrium and ventricle due to the large left-to-right-shunt is a characteristic echocardiographic feature.
Subaortic stenosis it is frequently associated with PDA in Newfoundland, in this
cases must be considered that aortic peak velocity may be elevated both for the stenosis and for the volume overload due to the shunt. A correct pathology staging should
be performed only after PDA closure.
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Pulmonic stenosis it is also frequently associated to PDA in general the association of the two defects may attenuate the hemodynamic effect of each one but interventional correction it is recommended to prevent remodeling of both ventricle.
Pulmonary hypertension: reverse PDA
In case of very large PDA, remodeling with a severe hypertrophy of smooth muscles of small pulmonary arteries occur during the first months of life in order to protect pulmonary alveoli from volume overload. This results in a pre-capillary pulmonary hypertension and subsequent inversion of the shunt, which becomes rightto-left.6 This reversal of flow due to the establishment of pulmonary hypertension is
called Eisenmenger physiology. The pulmonary hypertension in PDA with Eisenmenger physiology should not be confused with post-capillary pulmonary hypertension that can be observed in some adult subject with large PDA and severe chronic
volume overload. In the latter case, the echocardiographic changes are still related to
left ventricular volume overload with evidence of moderate pulmonary hypertension
such as flattening of the interventricular septum, reduction of the aortico-pulmonary
gradient and tricuspid regurgitation. A complete reversal of the shunt in this situation
is extremely rare. Echocardiographic pattern of a reverse PDA include always a severe right ventricular hypertrophy with normal or only mild dilated left ventricle.
The pulmonary artery is always dilated and the ductus is large, short and almost
without restriction at the pulmonary side. Ductal flow is sometimes identifiable using low PRF because of its low velocity. Continuous wave spectral Doppler identify
easily pulmonary and tricuspid regurgitant flows. With these, systolic, diastolic and
mean pulmonary pressure can be estimated furthermore mapping of the ductus with
PW Doppler allow the identification and timing of anterograde and retrograde flows
inside the PDA. Echocardiographic confirmation of the presence of reverse PDA can
be obtained by contrast echocardiography. In this particular condition, the blood
flows through the PDA shunt from the main pulmonary artery into descending aorta.
The injection of agitated saline solution in a peripheral vein results in micro-bubbles
which can be seen first in the right atrium and right ventricle, then in the pulmonary
artery and finally in the abdominal aorta. In this condition, a specific contrast agent
is not necessary, since it will not go through the lungs. In our echolab, we mix 50%
saline and 50% plasma expander with two syringes connected to a three way stop
cock connected to a venous catheter. Once the solution is vigorously mixed, it is injected and bubbles can be identified in the abdominal aorta.
POST INTERVENTIONAL EVALUATION
Post interventional evaluation of dogs with PDA is, in our practice, performed by
TTE immediately or 24 hours after the procedure and 1, 3, 6, 12 months later. TTE
evaluation after PDA closure is useful to stage the degree of volume and kinetic
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changes, to identify ischemic lesions, to check the device position and to quantify
residual flow.
PDA occlusion results in an immediate decrease in left-sided volume overload,
followed by reversal of left ventricular eccentric hypertrophy over the longer term in
most of cases. ESVI; EDVI and peak aortic velocity are reduced progressively. Immediate post occlusion SF and EF appear reduced: this finding show as a dilated left
ventricle need only small contraction to supply an adequate cardiac output when the
shunt is closed.
Finally, TTE 2D or 3D is useful to check correct device position (2D) and the
presence of any residual flow.
COMPLICATIONS
The complications that can occur in this procedure are relatively rare; in particular, as regards those due to operator error in fact this procedure in the hands of experienced operators is relatively easy and safe.
Among these, we must remember those related vascular approach, such as postoperative bleeding from the femoral artery, the breaking of this with retraction of the
stump in the inguinal canal, and postoperative arterovenous fistulas.
The dislodgement of the device (usually in the pulmonary arteries) is one of
the most dreaded complications, and fortunately extremely rare; it may occur during the release, immediately after, or even later in life. This may be due to procedural errors, underestimation of MDD, inadequate assessment and classification of
ductal morphology, or to a particular fragility of the tissues at the point of attachment of the device.
Another postoperative complication may be the onset of sepsis on the device or
thrombus formation on the device, which is why it is very important to a proper clinical evaluation of the patient prior to the interventional procedure, especially considering the possible presence of ongoing infection or of thromboembolic diathesis.
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Masami Uechi
Tokyo, JAPAN
Trattamento chirurgico
delle patologie cardiache
congenite nel cane e nel gatto
Surgical treatment for congenital
heart disease in dogs and cats
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Severe congenital heart disease has a poor prognosis. Although surgical intervention is required in these cases, open heart surgery has not commonly been applied.
Recently, cardiopulmonary bypass has been performed successfully in small-breed
dogs and cats. This has led to an increasing success rate for open-heart surgery in the
treatment of mitral regurgitation and congenital heart disease. We have reported several successful open heart procedures under cardiopulmonary bypass in small-breed
dogs and cats: e.g., surgical techniques for reducing severe pulmonic stenosis, including open and closed patch grafting, pulmonary commissurotomy, and valvotomy; closure of a septal defect; and repair of mitral and tricuspid valves.
Cardiopulmonary bypass
Right thoracotomy was performed in the 4th intercostal space after intercostal
nerve block with bupivacaine hydrochloride. To place a catheter for cardioplegic infusion, the aortic root was elevated, and a 6-0 polyvinylidene fluoride suture pursestring suture placed. The cranial and caudal vena cavae were isolated and encircled
with umbilical tape. Purse-string sutures were placed cranial and caudal to the right
atrium with 6-0 PVDF sutures. The azygous vein was isolated and occluded with a
3-0 nylon suture. Subsequently, 400U/kg IV heparin sodium was administered. After
3 minutes, ACT was measured and confirmed to be 4 300 seconds. A 10 Fr CPB cannula was inserted for the arterial line of the CPB. For the venous return line, 14 Fr
CPB cannulae were inserted in the cranial and caudal vena cavae, respectively. CPB
was achieved using a heart-lung machine with an extracorporeal circuit, a 0.6 m2
oxygenator, and a heat exchanger. The CPB circuit was filled with 20% D-mannitol
(5 mL/kg), 7% sodium bicarbonate (2 mL/kg), heparin sodium (500 U), and acetate
Ringer’s solution. A 5 Fr catheter inserted into the aortic root through a preplaced
purse-string suture was used to administer cardioplegic solution. After air was removed from the CPB circuit, partial CPB was initiated, and the patient’s body temperature was lowered to 281C. Blood flow was set at 80–120 mL/kg/min by the CPB
pump. At this time, the anesthetic was switched from isoflurane inhalation to IV ketamine and propofol. The cranial and caudal vena cavae were then occluded to initiate total CPB. The aorta was occluded using an arterial clamp, and cardioplegic solution was immediately and rapidly infused into the coronary artery to produce diastolic cardioarrest. The cardioplegic solution was administered at 10 mL/kg every 20
minutes.
SEPTAL DEFECTS
Atrial and ventricular septal defects are one of the most commonly observed congenital heart diseases. Patients with small defects are usually managed conservatively (e.g., with vasodilators) to minimize the risk of cardiac failure. For cases with
large defects or with echocardiographic evidence of a significant shunt, surgical cor-
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rection is recommended. In dogs, a ratio of pulmonary to systemic vascular resistance (Qp/Qs) >2.5 warrants surgical intervention; however, surgical repair for the
management of a septal defect is not common, because of financial and technical issues. We performed successful open-heart surgery in dogs and cats with atrial or
ventricular septal defects.
In cats, atrial or ventricular septal defect detected by echocardiography was confirmed. Under cardiopulmonary bypass, open surgical repair was achieved with an
expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) graft. The priming volume of the cardiopulmonary bypass circuit was minimized by cutting the cardiopulmonary bypass
tubing and partially replacing the priming fluid with whole cat blood. To prevent hemodilution associated with the use of cardioprotective agents, surgery was performed
on the beating heart. At 1-year echocardiographic evaluation, the repair was intact,
and at 3 years, the cat were alive with no need of medication. Thus, atrial or ventricular septal defect in cats can be repaired using e-PTFE under cardiopulmonary bypass.
ATRIOVENTRICULAR SEPTAL DEFECT
Atrioventricular septal defect is classified into partial and complete forms based
on the anatomic involvement. Atrioventricular septal defect may consist of an ostium primum atrial septal defect, an inlet ventricular septal defect, and/or atrioventricular valve malformations. Atrioventricular septal defect is classified into partial
and complete forms based on anatomic involvement. Partial atrioventricular septal
defect is characterized by primum atrial septal involvement with a septal mitral leaflet
cleft, whereas a complete defect is characterized by the presence of both primum
atrial septal defect and inlet ventricular septal defect with a common atrioventricular
valve. When complete atrioventricular septal defect is present, atrioventricular valve
regurgitation and left-to-right shunting may develop, which are likely to result in
pulmonary hypertension and a poor prognosis. Early surgical correction in this case
can improve the prognosis.
Surgical repair of a complete atrioventricular septal defect was performed in 2
dogs. Echocardiographic examination revealed an ostium primum atrial septal defect, an inlet ventricular septal defect, mitral regurgitation and tricuspid regurgitation; thus, complete atrioventricular septal defect was diagnosed. Surgical correction
was performed under cardiopulmonary bypass via a right atriotomy. An e-PTFE
patch was secured along the margin of the inlet ventricular septal defect using a simple continuous suture, then the cleft in the septal mitral leaflet was sutured. The cleft
in the septal tricuspid leaflets was sutured in a similar fashion. To complete the inlet
ventricular septal defect closure, the ventricular septal defect patch was secured to
these sutured leaflets by a simple continuous suture. Another e-PTFE patch was used
to close the ostium primum atrial septal defect. After surgery, mitral regurgitation,
tricuspid regurgitation, and interventricular shunting were decreased. The dogs were
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alive 5 and 8 years after the surgery, with no evidence of an interventricular shunt,
tricuspid regurgitation, or other clinical signs.
PULMONIC STENOSIS
Small dogs and cats with severe pulmonic stenosis can be appropriate candidates
for surgical correction under cardiopulmonary bypass. We have performed valvotomy with or without biomembrane patch grafting in cases of severe pulmonic stenosis. The subjects comprised dogs and a cat, weight 2.1–4.8 kg, that were diagnosed
with severe pulmonic stenosis and right ventricular hypertrophy, with an average
preoperative pressure gradient of >80 mmHg on echocardiography. The pressure
overload caused by the severe pulmonic stenosis was reduced by valvotomy: i.e.,
open pulmonary valve commissurotomy, with or without biomembrane patch grafting, under cardiopulmonary bypass. The reduced pressure gradient was maintained
at about 50 mmHg at final follow up. Thus, open valvotomy, pulmonary valve commissurotomy, and biomembrane patch grafting were effective in reducing the obstruction in severe pulmonic stenosis in dogs and cat.
REFERENCES
1. Fujiwara M, Harada K, Mizuno T, Nishida M, Mizukoshi T, Mizuno M, Uechi M. Surgical treatment of severe pulmonic stenosis under cardiopulmonary bypass in small dogs. J
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Masami Uechi
Tokyo, JAPAN
Impianto di condotto polmonare e
valvola tricuspide nel cane
Tissue engineering pulmonary
conduit valve and tricuspid valve
implantation in dogs
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Heart valve replacement has been efficacious treatment for the patients with
congenital heart valve disease. This treatment using mechanical valves or bioprosthetic valves lead to a low perioperative mortality associated with improved hemodynamics.
However mechanical valve may cause thromboembolisms and bioprosthetic valve
can trigger an immune response which can lead to calcification and degeneration after implantation.
For these disadvantages of mechanical valve or bioprosthetic valve, long-term
outcomes of heart valve replacement have been poor. Therefore, most patients with
congenital heart valve disease have required repeated operations several times in
their lifespans.
Recently, tissue-engineering valves such as decellularized homograft or xenograft
valves have been developed to improve the long-term outcomes,. These decellularized homograft or xenograft valves have been expected to have property of native
valve regarding mechanical strength, growth, and remodeling. In addition, these decellularized homograft or xenograft valves were favored because of a lower risk of
thrombotic and the desire to avoid anticoagulation. However, there are concerns that
need complicated cell management protocols and expensive costs for manufacturing
of these decellularized valves.
Using “in-body tissue architecture”, we developed autologous tubular tissues
named Biotube and tri-leaflet tissues named Biovalve. In-body tissue architecture
is technology to form organization by autologous cells, using the living body as
bioreactor.
The advantages of Biotube or Biovalve are capability to self-restore, capability to
grow and no immunological rejection after implantation. Particularly, Biovalve have
many size and shape by adjustment of the mold. We reported that Biovalves showed
good hemodynamics in pulmonary valve position. Biovalve formed endothelial-like
cells, fibroblasts and elastin fiber in pulmonary valve position. This previous study
showed that Biovalve may retain the capability to self-restore and capability to grow
after implantation.
The transcatheter implantation of stent valve has been evaluated in animal models. The transcatheter implantation of stent valve is a promising technique, as a less
invasive procedure for high-risk surgical patients. Recently, the transcatheter implantation of stent valve is routinely performed for patients with pulmonary valve regurgitation or stenosis. In this study, we succeeded in development of self-expandable Biovalve impregnating stent (Stent Biovalve).
The self-expandable stent have excellent mechanical properties such as ideal
flexibility to adapt to the shapes of the vessels. This mechanical properties can lead
to simplify the implantation procedure, reduce paravalvular leaks and facilitate treatment of stenosis.
Therefore Stent Biovalve has property of both Biovalve and self-expandable
stent, we expect that Stent Biovalve is a promising technique for treatment of heart
valve replacement.
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STENT BIOVALVE
Stent Biovalves were prepared by assembled with acrylate rods and NiTi stents.
At first, a pair of concave and convex acrylate rods, assembled with a small aperture
in tri-leaflets shape, were coated with NiTi stents. And then capped with another
acrylate covers. The prepared molds were embedded in the dorsal subcutaneous
pouch in beagle dogs. The burst pressure of biovalve was determined by measuring
the water pressure at the instant of the tissue rupture using a pressure transducer set
to specially designed apparatus.
Stent Biovlaves were dipped with argatroban as anticoagulant before implanting
in pulmonary valve position of beagle dogs. By the same preanesthetic medications
at preparation of Stent Biovalve, beagle dogs were induced, and were maintained
with continuous infusion of butorphanol and 1.5% isoflurane.
Thoracotomy performed on the left 4th or 5th intercostal space. Arterial and venous cannulas were inserted into the carotid artery and the jugular vein, respectively.
These cannulas were connected into cardiopulmonary bypass circuite. Cardiopulmonary bypass was initiated following heparin administration. Then cardiac arrest
was induced with cardioplegia, and opened the pulmonary artery and native pulmonary valves were removed. By using the dedicated device, a diameter of 12 mm,
Stent Biovalves were implanted in the pulmonary valve position. Stent Biovalve was
fixed on the pulmonary artery wall by 7-0 sutures, and then pulmonary artery was
closed. After weaning cardiopulmonary bypass the chest was closed and recovered
from anesthesia.
The beagle dogs were euthanized at day 84 after implantation, and Stent Biovalves were evaluated in the pathology. Stent Biovalves were fixed with 10% formalin, embedded in paraffin, sliced into longitudinal sections. Specimens were stained
with hematoxylin-eosin, Masson’s trichrome, and Elastica van Gieson to observe the
structure of Stent Biovalves. For immunohistochemical staining, the antibodies
against the αsmooth muscle actin and the von Willebrand factor were used to identify the smooth muscle cells and the endothelial cells, respectively.
Each Stent Biovalve leaflet manufactured in subcutaneous pouch was connected
with NiTi stent tightly. At implantation, Stent Biovalves were self-expanded by the
temperature of beagle dogs, and Stent Biovalves adapted to the pulmonary arterial
wall. In addition, each Stent Biovalve leaflet revealed functional opening and closing as like native pulmonary valve. All beagle dogs survived the surgical procedure
and Stent Biovalve until 84 days after implantation.
The finding of macroscopic level indicated that the Stent Biovalve was ideally
placed in pulmonary valve position and adapted properly with no damage to the pulmonary arterial wall. The histological examination showed that the lumen and leaflets
of Stent Biovalves almost consisted of fibroblast and collagen. And endothelial-like
cell coated Stent Biovalve leaflets. Elastin fiber and α SMA-positive smooth muscle
cell was formed in the shape of a layer inside the Stent Biovalve leaflets. In addition,
the factor Ⅷ staining was positive in Stent Biovalve leaflets.
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We have successfully developed completely autologous heart valve with self-expandable stent (Stent Biovalve) by following “in-body tissue architecture”. This
study showed that Stent Biovalves functioned as pulmonary valve until 84 days after
implantation. In addition, the functional endothelial cells and fibroblasts were formed
to Stent Biovalve, suggesting that Stent Biovalve attained properties similar to the
cells of the native pulmonary valve leaflets after implantation.
Each leaflet of Stent Biovalve for using to heart valve replacement needs to have
enough burst pressure and connect tightly to NiTi stent. Previously, we reported that
Biovalve which formed by autologous fibroblast and collagen, based on “in-body
tissue architecture”, were tightly attached to the underlying scaffold. In addition,
analysis of the mechanical properties showed that Biovalve have the values of tensile strength and elastic modulus were similar to those of the porcine leaflets. Indeed, each leaflet of Stent Biovalve showed enough burst pressure similar to native
pulmonary valve and attached tightly to NiTi stent.
An important point was that Stent Biovalve can be manufactured only embedding in subcutaneous pouches of beagle dog.
The heart valve replacement has significantly improved the life expectancy of
patients with severe valvular disease receiving optimum medical therapy. Although
heart valve replacement has significantly improved the quality of life of patients
with valvular disease receiving optimum medical therapy, conventional heart valves
are inefficient and are often temporary. Particularly, in the younger patients, early
structural failure occurs by more aggressive immune response. To valve dysfunction
by immune response, tissue-engineered heart valves have already been used clinically. However, immunogenicity and imminent infection risk remains an unsolved problems in tissue-engineering heart valves. Additionally, the manufacturing process of
such tissue-engineered heart valves are complex, time consuming and expensive.
Meanwhile, Stent Biovalve offers several advantages for these problems. First, Stent
Biovalve formed by autologous cells such as fibroblast, collagen and elastin fiber,
and NiTi stents were completely coated by these autologous cells. While even decellularized collagen matrix of tissue-engineering heart valves retains some remnant
immunogenicity, Stent Biovalve by autologous cells may prevent immune response.
Second, Stent Biovalve was replaced by autologous vessel cells, and get enough
durability as heart valve after implantation. Moreover Stent Biovalve may acquire
capability to self-restore and to grow after implantation. Particularly in younger recipients, Stent Biovalve is effective. Third, Stent Biovalve can be fabricated in a
wide range of shapes and sizes easily and inexpensively to suit the need of individual recipients. As discussed above, Stent Biovalve have the potential for an important clinical contribution.
Stent Biovalve was suggested to possess desirable 3-dimensional architecture,
mechanical properties, and potentially adhesion/migration sites capable of promoting autologous cell attachment and ingrowth such as endothelial cells, fibroblast,
collagen and elastin fiber. The next challenge is transcatheter implantation of Stent
Biovalve in pulmonary valve position. The transcatheter pulmonary valve implanta-
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tion can reduce the regurgitant fraction and then abolish regurgitation. On transcatheter implantationt, the precise methods and location of positioning remain to be
established. To achieve transcatheter implantation of Stent Biovalve, further studies
and technical improvements in Stent Biovalve design are necessary. In addition, the
vessel endothelium plays an important role in the maintenance of the integrity of the
vessel by preventing thrombosis. Further study of the mechanisms involved in the
replacement of autologous cell needs to investigate both at molecular and cellular
levels. In this study, we did not follow long-term outcomes. Therefore we cannot
rule out the possibility of delayed thrombosis and dysfunction of Stent Biovalve. For
clinically use of Stent Biovalve, longer follow-up studies will be required to confirm
continuing hemodynamic benefits, lack of dysfunction and formation of vessels autologous cell.
The functional components of Biovalve comprise cells, including fibroblast, collagen, elastin fiber and smooth muscle cell. Biovalve showed good blood stream in
pulmonary valve position of beagle dogs. There were no cases of valve migration or
destabilization because Biovalve combined with self-expandable stents. Biovalve
may retain the capability to remodel and grow after implantation. Therefore we expect that Biovalve is a promising technique for treatment of heart valve replacement.
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Cecilia Quintavalla
DVM, Dr Ric,
Parma, ITALY
Elementi valutativi morfologici
e funzionali del paziente
con stenosi subaortica
Morphologic and functional
assessment of patients
with subaortic stenosis
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La stenosi subaortica fissa (SAS) è una cardiopatia caratterizzata da ostruzione
all’efflusso ventricolare sinistro e rappresenta la forma più frequente di stenosi aortica nel cane. Colpisce prevalentemente cani di grossa taglia: le razze maggiormente a
rischio sono Boxer, Terranova, Golden Retriever, Pastore Tedesco, Rottweiler e Dogue de Bordeaux.
CENNI DI FISIOPATOLOGIA
La principale conseguenza dell’ostruzione all’efflusso ventricolare sinistro è un
sovraccarico pressorio del ventricolo stesso, con aumento della pressione sistolica,
della tensione parietale e dei fabbisogni miocardici di ossigeno. Di conseguenza il
ventricolo va incontro ad ipertrofia concentrica di vario grado, con riduzione delle
dimensioni della cavità ventricolare, associata ad aumentato spessore del setto interventricolare e della parete libera del ventricolo. L’ipertrofia del tratto di efflusso ventricolare può aggravare il quadro ostruttivo, aggiungendo una componente dinamica
alla componente stenotica fissa. L’aumento della tensione parietale e degli spessori
miocardici riduce il flusso coronarico per compressione sui rami intramurali. Questo
evento, associato alla riduzione della gittata sistolica dovuta alla stenosi e, talvolta,
al ridotto riempimento diastolico ventricolare, evidente soprattutto durante lo sforzo
fisico, anche a fronte delle aumentate richieste di ossigeno da parte del miocardio
crea una condizione di ischemia miocardica che a sua volta predispone alla comparsa di aritmie ventricolari. Le turbolenze croniche e l’alta velocità del flusso ematico
nell’area valvolare possono provocare, oltre alla dilatazione post-stenotica dell’aorta, danni endoteliali consistenti, tanto da predisporre i soggetti a endocardite infettiva, che, oltre a peggiorare l’ostruzione all’efflusso, determina insufficienza valvolare
con aggravamento del quadro clinico.
In associazione alle lesioni ischemiche miocardiche può svilupparsi disfunzione
sistolica, con aumento delle pressioni di riempimento ventricolare e, successivamente, di quella atriale e venosa polmonare. Questo evento si associa a dilatazione atriale e congestione venosa, spesso seguita dalla comparsa di edema polmonare.
Nella valutazione morfologica e funzionale del paziente affetto da stenosi subaortica vanno esaminati tutti questi aspetti.
VALUTAZIONE DELLA MORFOLOGIA DEL TRATTO DI
EFFLUSSO VENTRICOLARE SINISTRO: LESIONI
SOTTOVALVOLARI ED ALTRE ALTERAZIONI ASSOCIATE
La classificazione anatomo-patologica di Pyle e coll. può essere applicata all’anatomia ecocardiografica e consente di distinguere tre tipi di stenosi subaortica
fissa:
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Tipo 1: Piccoli noduli (1-2 mm) di ispessimento dell’endocardio sotto la valvola
aortica, a volte presenti anche sulla superficie del versante ventricolare dei lembi
aortici.
Tipo 2: Ispessimento fibroso dell’endocardio che circonda parzialmente il tratto
di efflusso del ventricolo sinistro sotto la valvola aortica (anello o cercine fibroso).
Tipo 3: La proliferazione endocardica sottovalvolare restringe il tratto di efflusso
in tutta la sua estensione circonferenziale (lesione a tunnel).
La SAS può associarsi a vari gradi di dilatazione poststenotica dell’aorta ascendente apprezzabile principalmente dalle proiezioni parasternale destra asse lungo e
parasternale sinistra craniale del tratto di efflusso sinistro: questo reperto è meno frequente ad osservarsi nella razza Boxer, che tende ad avere diametri della radice aortica inferiori rispetto a cani di altre razze.
La SAS può associarsi anche a stenosi valvolare con ipoplasia dell’annulus ± fusione dei lembi, ipomobilità dei lembi, apertura asimmetrica delle cuspidi. Nella valutazione morfologica occorre verificare il numero di cuspidi aortiche per escludere
anomalie quali bicuspidia e quadricuspidia, più frequentemente associate ad insufficienza valvolare che a stenosi.
Occorre inoltre valutare la morfologia ed il movimento della valvola mitrale, in
particolare del lembo anteriore che può risultare ispessito oppure apparire deviato
verso il tratto di efflusso ad indicare la presenza di una lesione ad anello, anche se
non visibile.
L’ipertrofia concentrica del ventricolo sinistro è risultata associata alla gravità
della stenosi in vari studi, ma il grado di correlazione emerso è basso ad indicare una
variabilità individuale nell’entità di questa risposta compensatoria. L’ipertrofia ventricolare può essere adeguata a normalizzare lo stress sistolico parietale, oppure inappropriata ed eccessiva con maggiore rischio di aritmie e morte improvvisa, oppure
inadeguata con conseguente sviluppo di disfunzione sistolica ed insufficienza cardiaca congestizia.
Aree di iperecogenicità endomiocardica focali o diffuse si associano alle forme
più gravi di SAS e rappresentano aree di fibrosi miocardica. Sono evidenti soprattutto a livello di muscoli papillari e di base del setto interventricolare.
STIMA DELLA GRAVITÀ DELLA STENOSI
La velocità di picco del flusso aortico misurata con Doppler continuo o HPRF,
preferibilmente dalla proiezione retrosternale, consente di stimare il gradiente pressorio transvalvolare mediante applicazione della formula di Bernouilli modificata.
La stenosi è considerata lieve se il gradiente pressorio è < 50 mmHg, moderata se >
50 e < 80 mmHg e grave se > 80 mmHg. Esiste ancora ampio dibattito su quale sia
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da considerare il valore di cut-off della velocità Doppler aortica per considerare un
cane affetto o no da SAS in assenza di lesioni visibili nel tratto di efflusso. Diversi
valori di cut-off sono stati utilizzati nella bibliografia sull’argomento, con differenze
a seconda della razza considerata ed anche nella stessa razza, prevalentemente sulla
base delle esperienze dei vari autori.
Altri criteri utilizzati per la stima di gravità sono il rapporto tra area del tratto di
efflusso sinistro e area aortica a livello di seni di Valsalva misurate dalla proiezione
parasternale destra asse corto e il calcolo dell’ Effective Orifice Area indicizzata alla
superficie corporea (EOAi) basato sul principio di continuità. Queste due misure
hanno il vantaggio di fornire un dato più oggettivo delle dimensioni anatomiche della stenosi in quanto non influenzate della gittata cardiaca, a differenza del gradiente
pressorio che dipende dalla dimensione anatomica della stenosi (resistenza) e dalla
gittata cardiaca (flusso).
Tutte queste misurazioni sono in grado di distinguere tra tre livelli di gravità della malattia, ma non sono in grado di differenziare le forme lievi dai soggetti normali,
elemento di grande importanza soprattutto per i programmi di screening in atto in diverse razze colpite dalla malattia.
STENOSI DINAMICA
La stenosi fissa può essere accompagnata anche da stenosi dinamica conseguente
all’ipertrofia del ventricolo sinistro, in particolare del setto interventricolare, e talvolta al movimento sistolico anteriore mitralico.
La presenza di una componente dinamica in aggiunta alla stenosi fissa può essere documentata dall’evidenziazione di movimento sistolico anteriore mitralico all’M-mode e B-mode e dalla chiusura precoce del box aortico. La stenosi dinamica si
apprezza anche all’esame Doppler per la presenza di un accelerazione tardiva del
flusso che si sovrappone allo spettro della stenosi fissa.
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE DEL VENTRICOLO
SINISTRO
La funzione sistolica del ventricolo sinistro può essere valutata attraverso il calcolo della frazione di accorciamento, della frazione di eiezione, del volume telesistolico, dell’indice di sfericità, e del movimento dell’annulus mitralico (MAM). La diminuzione del gradiente pressorio nel follow-up del paziente suggerisce la presenza
di disfunzione sistolica.
In uno studio, la funzione diastolica appare precocemente alterata nei Boxer affetti da stenosi aortica: alterato rilasciamento e pseudonormale sono risultati i profili
prevalenti nei cani esaminati. Il profilo restrittivo si associava anche a disfunzione
sistolica.
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ALTRE VALUTAZIONI
La SAS può associarsi ad insufficienza aortica ed insufficienza mitralica che devono essere identificate e quantificate.
In presenza di dati clinici suggestivi, il tratto di efflusso deve essere indagato per
la ricerca di lesioni compatibili con endocardite infettiva.
L’atrio sinistro può risultare ingrandito come conseguenza dell’insufficienza mitralica, della disfunzione diastolica e sistolica.
DIAGNOSI PRECOCE
La stenosi subaortica è considerata una cardiopatia “congenita-acquisita”, ovvero
pur essendo la lesione specifica e geneticamente determinata, essa può manifestarsi
ed evolvere nei mesi successivi alla nascita. Nel Terranova è stato documentato che
la malattia si sviluppa nel periodo postnatale (non prima di 3 settimane di età) e può
progredire nel tempo (lesioni più gravi prevalentemente dopo i 6 mesi di età). L’identificazione di parametri in grado di predire il futuro sviluppo di stenosi subaortica è
un argomento di grande interesse ed attualità. Ad oggi l’unico studio prospettico su
questo argomento ha preso in esame soffi cardiaci e velocità di picco aortica.
La natura progressiva della SAS è ben nota anche nell’uomo in cui è stato proposto un processo eziologico che coinvolge più fattori: predisposizione genetica e presenza di lievi anomalie morfologiche del tratto di efflusso (annulus di piccole dimensioni, angolo aorto-settale stretto) che aumentano l’attrito settale con conseguente stimolazione di fattori di crescita e proliferazione cellulare che portano allo sviluppo della lesione stenostica fissa. In uno studio osservazionale trasversale l’angolo
aortosettale è risultato più stretto nei Boxer affetti da SAS rispetto ai sani.
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Milano, ITALY
Diagnosi ecocardiografica
delle cardiopatie congenite rare
Echocardiographic diagnosis of
complex congenital heart disease
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VENTRICULAR SEPTAL DEFECT
Anatomical classification
Ventricular septal defects can be classified according to their position on the ventricular septum.
1. Perimembranous VSD (also called subaortic or infracristal VSD), located
near the fibrous portion.
2. Membranous VSD (also called misalignment VSD) result from the abnormal alignment of the infundibular and the muscular septum (for example in
Tetralogy of Fallot)
3. Channel or “inlet” VSD are localized near the entrance of the ventricle, next
to the mitral and tricuspid septal leaflets
4. Conal septum VSD (also called sub pulmonary, infundibular supracristal,
ventricular outlet, sub arterial doubly committed or septal cone VSD) are
localized on the outlet portion of the septum, extending up to the semilunar
valve (aortic and pulmonary). The right coronary aortic cuspid may prolapse into the defect, causing aortic valve insufficiency and dilation of the
Valsalva sinus.
5. Muscular type VSD are localized on the trabecular portion of the ventricular septum. These VSD can be of different sizes and can be classified according to their location in: apical, anterior muscular and mid-muscular.
Sometimes, muscular VSD may have multiple channels.
Echocardiography
The right parasternal long axis view optimized for the left outflow tract is the
best view to see, perimembranous infracristal and muscular VSD, their anterior extension and the pseudoaneurysmal membrane that partially closes the defect1-3
The inflow muscular VSD localized between the mitral and tricuspid septal
leaflets are better visualized from the 4 chambers views (both right parasternal long
axis and apical).
The parasternal right short axis view at the level of the heart base allows a good
visualization of perimembranous and subaortic defects.
Muscular defects of the trabeculae, located in the mid or apical septum, are better
visualized from a right parasternal short axis view at the apical level of the ventricular septum.
The color Doppler may help to identify small defects difficult to identify with 2D
echocardiography and helps bidimensional echocardiography to define the border of
the defect and orientation of CW Doppler cursor in order to get appropriate measure
of transventricular peak gradient.
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Proper alignment with the VSD flow can be obtained from the right parasternal
long and short axis views depending on the anatomical location of the defect. These
views are best to measure flow velocity through the defect.
ATRIAL SEPTAL DEFECT
Atrial septal defects (ASD) are abnormal communications between the right and
left atria. They are rare in veterinary medicine, but may be largely underdiagnosed,
especially small ASD, because they are not associated with heart murmurs or significant hemodynamic anomalies.
Anatomical classification
•
•
•
•
•
Defects can be localized in different parts of the interatrial septum:
The ASD septum primum type (ASD-OS1) are located underneath the fossa
ovalis, and usually originate from a defect of the endocardial cushions.
The ASD septum secundum type (ASD-OS2) are the most common type, representing 2/3 of all ASD. They are located in the area delimited by the fossa ovalis.
The Patent Foramen Ovale (PFO). This is a very small defect located beneath the
superior limbus and cranially to the entrance of coronary sinus in the right atrium, the structure.
The ASD venous sinus type are located near to the opening of the cranial vena
cava and the pulmonary veins, this defect it is rare in animals and it could be associate to an anomalous pulmonary venous return with one or two pulmonary
vein entering directly or through the cranial vena cava in to the right atrium.
The ASD coronary sinus type result from the absence of separation between the
coronary sinus and the left atrium. The coronary sinus (CS) is unroofed for various extension of on is tract behind left atrium, this could be associated to the persistence of left cranial vena cava.
Echocardiography
The echocardiographic diagnosis of atrial septal defect is relatively simple, but
some views may be misleading. It is best to combine several views to define localization, size and involvement of other structures adjacent to the interatrial communication.
From the right parasternal long axis four chamber view, the interatrial septum is
perpendicular to the ultrasound beam. Therefore, this views ideal to visualize the
thicker septal wall and the thin membrane of the fossa ovalis. Dilation of the right
atria and ventricle may be present if the shunting through the ASD is significant.
For sinus venosus type defects, the right parasternal long axis view is the most
useful, with small adjustments of the imaging plane angle, in order to optimize the
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visualization of the atrial roof and the abnormal communication. With this type of
ASD, it is important to properly assess the connection of the pulmonary veins to the
left atrium, to rule out a potential anomalous pulmonary venous return, a common
complication of this disease.
If an ASD is suspected on the right parasternal long axis 4 chamber view, it is
important to confirm it on a right parasternal short axis view of the base of the heart.
This last view offer the best view and the more precise measure of ASD-OS2.
On the left parasternal apical four chambers views, the very thin fossa ovalis may
not be seen (echo drop out), due to the fact that the ultrasound beam is parallel to the
interatrial septum. This could potentially lead to a false Positive. In the right parasternal long axis 4 chambers view, the ultrasound beam is parallel to the blood flow
crossing the defect and will give good spectral and color Doppler signals. This will
allow confirmation of the diagnosis and give information about direction, velocity
and size of the interatrial shunt. In the absence of other concomitant pathologies that
could affect right ventricular afterload, the shunt direction is left to right. With large
ASD, the pulmonic valve flow peak and mean velocities are increased due to the
larger volume of blood crossing the valve, a phenomenon called “relative pulmonic
stenosis”.
MITRAL VALVE DYSPLASIA
Mitral valve dysplasia is usually a single defect, but can be associated with other
cardiopathies such as SAS, tricuspid valve dysplasia, PDA, and VSD. The severity
of the clinical symptoms is directly correlated to the severity of the MR and inversely correlated to atrial compliance. Mitral valve dysplasia should be suspected in giant breed dogs developing heart failure before 1 year of age.
Echocardiography
The anomalies of the morphology of the mitral valve apparatus and the motion of
the mitral valve leaflets are best evaluated on the right parasternal long axis and left
apical four chambers views In both view abnormal thickening of mitral leaflet and
chordeae tendieneae should be easily identified, generally mitral leaflets in diastole
do not join the mitral annular plane creating a tenting area. Which progress with the
severity of left ventricular dilatation4. The presence of a SAM of the anterior mitral
valve leaflet should be assessed on the right parasternal long axis 5 chambers view.
Mitral valve stenosis should be suspected if a poor opening of the mitral leaflets in
diastole is observed.
The mitral flow characteristics can be studied from the apical four chamber view,
which allows the best alignment with the diastolic trans-mitral flow and the regurgitant jet. The MR can be documented by continuous wave Doppler.
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The pulsed Doppler of the diastolic mitral flow typically shows a tall E wave,
due to the increased preload and elevated left atrial pressure. In the case of a MS, the
deceleration of the E is delayed, and the A wave increased. The A wave amplitude
will decrease when the left ventricular end-diastolic pressure increase.
The acceleration and the turbulence of the diastolic transmitral flow in the case
of a MS can be identified by color flow Doppler. In case of mitral stenosis the E/A
ratio is decreased on slow deceleration of E wave is possible to measure PHT that
correlate with the severity of the stenosis.
TRICUSPID VALVE DYSPLASIA
The malformations of the tricuspid valve apparatus, like the ones described in
mitral valve dysplasia, can involve the tricuspid valve leaflets, chordae tendineae
and papillary muscles. The valve leaflets can be thickened, shortened or longer than
normal or present fenestrations. In dogs, short or even absence of the chordae
tendineae is frequent. The tricuspid valve leaflets are then attached directly to the
papillary muscles.
Echocardiography
The best views to evaluate the tricuspid valve apparatus are the right parasternal
long axis 4 chambers and the left apical four chamber views. The movement of the
tricuspid valve plane may impede the proper interpretation of the right parasternal
short axis view and a semiquantitative evaluation of the regurgitant orifice it always
approximate. Normally, the septal insertion of the tricuspid valve is slightly lower
than that of the mitral insertion (they make the “crus cordis”). In TVD, this distance
is a little bit more accentuated, but not as marked as in Ebstein’s anomaly. The anomalies may affect all tricuspid valve leaflets, which can thickened, fenestrated, or less
mobile. The chordae tendineae, are usually shorter than normal or absent. In the rare
case of tricuspid stenosis, the motion of the leaflets is greatly restricted, and the
valve orifice appears reduced optimal view for this the apical 4 chamber. When regurgitant flow is consistent, right atrium and right ventricle appear dilated and interventricular septum may be displaced toward the left ventricle in diastole by the volume overload.
TETRALOGY OF FALLOT
Tetralogy of Fallot (ToF) is a complex congenital heart malformation, due to an
anterior deviation of the outflow septum. The result is a large malalignement membranous VSD, associated with hypoplastic pulmonic valve annulus and main pulmonary artery, rudimentary pulmonic valve leaflets, and infundibular hypertrophy.
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The resulting increase in the right ventricular pressure leads to a right-to-left shunt
through the VSD from the right ventricle directly into the aorta. The pulmonary flow
may be greatly reduced by the combination of the right-to-left shunt and the outflow
obstruction.
The 4 major anatomical anomalies of ToF are:
PS (often associated with hypoplasia of the main pulmonary trunk).
Large membranous VSD.
Right ventricular hypertrophy.
Dextro-position or over-riding of aorta over the VSD.
Echocardiogrpahy
The right ventricular hypertrophy can be readily appreciated on the right parasternal long axis 4 chamber view.
The VSD and the overriding aorta can be seen by gently switching to a more anterior (st2) right parasternal long axis view. The large membranous VSD it is visible
also on right parasternal short axis view at the level of the heart base where the characteristics of the right ventricular outflow obstruction, including the hypoplasia of
the main pulmonary artery are best assessed.
Color flow Doppler is quite useful to visualize the direction of the flow through
the VSD. Fig.55. Both the PS and shunt pressure gradients can be quantified with
continuous Doppler. These gradients are usually not very elevated since right ventricular pressure it is equal or higher than left ventricular pressure and low pulmonary
flow measure depend also by direction and quantity of the shunt.
COR TRIATRIATUM SINISTER
Echocardiography
The anomalous membrane within the left atrium can be easily visualized on the
right parasternal long axis 4 chambers view as a linear structure located above the
mitral valve. Examination of the inter-atrial septum should be carefully performed,
in order to detect any ASD, including a Doppler search of any anomalous ASD flow.
Both left and right parasternal four chamber views gives a good view of the abnormal membrane above the mitral valve.
Turbulent blood flow within the left atrial cavity can be detected by color Doppler.
The apical 4 chambers view allows the best alignment with the blood flow through
the membrane perforation. This allows estimation of the pressure gradient between
the 2 left atrial chambers. Cor triatriatum sinister should be differentiated from
supravalvular mitral stenosis by carefully observing the position of the obstructing
membrane.
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COR TRIATRIATUM DEXTER
On the right parasternal long axis 4 chambers as well as the apical four and fivechamber views, the right atrium appears partitioned by an incomplete or fenestrated
septum
Typically the caudal vena cava and coronary sinus drain into the caudal chamber.
However, the case of a dog in which the caudal vena cava opened into the caudal
chamber, while the coronary sinus opened into the cranial chamber has been described. In another case report, the fossa ovalis was located in the caudal chamber of
the right atrium, with incomplete intra-atrial septation at the level of the intervenous
tubercle5.
Both the opening of the coronary sinus and the fossa ovalis were located in the
cranial chamber. All vessels draining in the caudal chambers are better identified
echocardiographically because of their various degree of dilatation. Anatomic variations of CTD include division of the right atrium by both perforated and imperforated septa. The imperforated septa are associated with anomalous collateral vessels
usually connecting the caudal vena cava to the azigos vein or the vertebral venous
circulation.
Spectral and Color Doppler study may confirm the presence of the obstruction to
the blood flow from the cranial to caudal chamber recording the turbulent flow and
intra-atrial pressure gradient: normal pressure in cranial chamber with increased
pressure in the caudal chamber.
ENDOCARDIAL CUSHION DEFECT
Echocardiography
The predominant echocardiographic features of complete endocardial cushion
defect include absence of atrioventricular septum and valvular malformation, cleft in
the anterior mitral leaflets or a common atrioventricular valve6. The presence of a
single common atrio-ventricular valve is well assessed from the left parasternal apical four chamber and oblique views. A typical goose-neck deformity of the LVOT
can also be seen on a right parasternal long axis 5 chambers view.7 This deformation,
referring to the angiocardiographic appearance initially described, is resulting from
the abnormal anterior and apical displacement of the mitral valve, encroaching on
the posterior and medial walls of the outflow tract, thus narrowing and elongating
the lumen.8
The causes of this deformity are probably more complex than abnormal position
and attachment of the mitral valve: left ventricular geometry factors may be also involved.7 In rare occasions, this ‘goose-neck ‘deformation could lead to subaortic
stenosis.
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Christopher Orton
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Colorado State University
Fort Collins, Colorado, USA
Implicazioni cliniche dei meccanismi
di signaling nella patologia degenerativa
cronica mitralica nel cane
Signaling pathways in mitral valve
degeneration: what do we know
and possible clinical implications
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Degenerative (myxomatous) mitral valve disease (DMVD) is an important cause
of morbidity and mortality in humans and dogs. Pathological changes associated
with DMVD include exuberant deposition of proteoglycan (PG) and glycosaminoglycan (GAG, formally mucopolysaccharide), fragmentation of elastin, and disorganization and disruption of collagen. These changes cause gross thickening of the
valve leaflets and weakening of the valve apparatus. The later allows for functional
leaflet prolapse and predisposes to rupture of chordae tendineae; both of which contribute to the primary hemodynamic consequence of degenerative mitral regurgitation (MR).
STRUCTURE AND FUNCTION
Heart valve structure is highly conserved among vertebrate species. Adult heart
valves exhibit a stratified structure of 3 layers consisting of: 1) the atrialis in atrioventricular (AV) valves or ventricularis in semilunar valves on the flow side of the
valve; 2) the spongiosa in the middle; and 3) the fibrosa on the non-flow surface of
the valve. In AV valves, the fibrosa is continuous with the chordae tendineae. The
extracellular matrix (ECM) composition of these layers are thought to reflect their
functional role in opposing the principal biomechanical forces on heart valves1. The
atrialis of AV valves and ventricularis of semilunar valves are rich in radially-oriented elastin fibers that counter the substantial shear forces generated on the flow side
of the leaflet when heart valves are open. The fibrosa is composed of dense organized collagen fibers that counter the considerable tensile forces placed on closed
heart valves; and also allows flexure during opening and closure of the valve. The
spongiosa is rich in PG and GAG that support several functions including resisting
compressive forces on closed leaflets, allowing the atrialis/ventricularis and fibrosa
to move relative to each other during valve flexure, and nutritional support of the
valve cells by promoting fluid movement during flexure.
The cellular component of heart valves consists principally of valve endothelial
cells (VEC), smooth muscle cells, and valve interstitial cells (VIC). VIC are fibroblastic mesenchymal cells whose principal function is maintenance of the ECM
through constant degradation and synthesis of matrix components. Thus VIC play a
critical role in maintaining valve competence and countering the lifelong biomechanical loading on heart valves. Given that valve degeneration is fundamentally a
dysregulation of ECM homeostasis, VIC are prime candidates as the cellular mediators of heart valve degeneration. Rabkin et al.2 were the first demonstrate transformation of “quiescent” VIC to an “activated myofibroblast” phenotype. They showed
that VIC in human degenerative (myxomatous) mitral valves express α smooth muscle actin (α SMA) and desmin; as well as a marker of mesenchymal activation, embryonic non-muscle myosin (SMemb). They further demonstrated that activated myofibroblast VIC have increased expression of matrix catabolic enzymes including
collagenases (matrix metalloproteinase [MMP]-1 and -13), gelatinases (MMP-2 and
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-9), and elastase (cathepsin K). Our group have demonstrated virtually identical expression patterns in canine degenerative mitral valves.3
INITIATING MECHANISMS
Little is known about the specific stimuli that initiate pathologic patterns of protein expression in degenerative heart valves. Such initiating mechanisms could include both chemical and mechanical stimuli that trigger signaling pathways. That
mesenchymal cells respond to mechanical stimuli by remodeling their ECM is now a
basic principle of biology. Given that DMVD represents a dysregulation of ECM
homeostasis, it stands to reason the abnormal biomechanical loading would be a
strong candidate mechanism for initiation of degenerative valve disease. The biomechanical forces on heart valves are tension, shear, compression, and flexure.1 Any or
all of these forces, if inappropriate, could play a role in the pathogenesis of DMVD.
A possible role for high tension in the pathogenesis of degenerative valve disease
has received recent attention. Hypertension4 and heritable connective tissue (CT)
disorders are known risk factors for DMVD in humans. Each can be reasoned to
cause increased tensile strain on VIC; the former by increasing total tensile force and
the later because of inherent weakness of the supporting matrix. Recent in vitro experiments further support a role for tensile strain as an initiating mechanism for
DMVD.
Gupta et al.5 demonstrated increased GAG synthesis in cultured porcine mitral
VIC subjected to cyclic stretch in 3D culture. We have found that cultured canine
mitral valves subjected to static or cyclic tensile strain show increased expression of
myofibroblast phenotype markers (αSMA, SMemb), ECM catabolic enzymes
(MMP-1, MMP-13, cathepsin K), GAG synthetic enzymes (xylosyl transferase), and
PG cores (decorin) compared to unstrained control mitral valves.6 We have also
demonstrated cyclic strain-dependent (10%, 20%, and 30% tensile strain) expression
of ±SMA, SMemb, MMP-1, MMP-13, and cathepsin K as well as GAG synthesis in
cultured sheep mitral valves.7
A recent in vivo experiment in sheep demonstrated that turbulent flow in proximity to a mitral leaflet can induce myxomatous pathology.8 This experiment supports a
role for abnormal shear in the initiation and propagation of DMVD. It also supports
the long held axiom that MR begets worsening MR. In vitro experiments of co-cultured VEC and VIC in have demonstrated that VEC regulate VIC phenotype in response to changes in shear stress.9
If abnormal biomechanical loading is an initiating mechanism for mitral valve
degeneration, this suggests that clinical strategies to reduce loading may slow disease progression. This could take the form of aggressive medical control of systolic
blood pressure to < 120 mm Hg early in the disease. This approach might also decrease regurgitant fraction and thereby decrease turbulent flow in the proximity of
the valve apparatus.
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THE SEROTONIN HYPOTHESIS
It is well known that high circulating serotonin or serotonergic drugs can induce
valvulopathy in humans and rats. In carcinoid syndrome (functional neoplasia enterochromaffin cells), patients with highest levels of plasma serotonin are at greatest
risk to develop valvulopathy.10 Right-sided heart valves are most commonly affected
because of serotonin clearance by the lungs. Carcinoid valvulopathy is described as
“plaque formation” on the valve surface characterized pathologically by myofibroblast proliferation, fibrosis, and myxomatous matrix deposition.10 Morphologically
and functionally similar valvulopathy occurs in rats undergoing long-term serotonin
injections.11 Several drugs including fenfluramine and ergot-derived drugs such as
pergolide are implicated in valvular heart disease; with the mitral valve being most
commonly affected.12
Evidence now strongly implicates specific activation of the serotonin 2B receptor
(5HT2BR). Despite similarities in the myxomatous pathology of serotoninergic and
degenerative mitral valves, a direct role for serotonin in the pathogenesis of DMVD
has not been previously established. Oyama and Chittur13 first reported increased
5HT2BR transcript levels in canine degenerative mitral valves. Our group reported
increased abundance of 5HT2BR protein and decreased abundance of SERT protein
in canine degenerative mitral valves.14 We also reported increased ppERK without
change in total ERK in canine degenerative mitral valves consistent with active serotonin signaling.14 Importantly we have reported a several-fold increase in expression
of TPH1 in both human and canine degenerative mitral valves.14, 15 Based on these
findings, we have proposed a hypothesis whereby DMVD is mediated through a local serotonin signaling mechanism.14, 15 We have reported that static and cyclic tensile strain induce both increased expression of TPH1 and local serotonin synthesis in
cultured canine mitral valves.6 We have also demonstrated strain-dependent increases in TPH1 expression and serotonin synthesis in cultured ovine mitral valves.7 Importantly, we have found that inhibition of TPH1 or 5HT2BR diminishes strain-induced expression of myxomatous effector proteins in ovine mitral valves. There studies support a local serotonin mechanism in DMVD that is initiated by tensile strain.
These studies also suggest that pharmacologic strategies that block the local serotonin in mitral valves might slow degenerative pathology in the valve apparatus.
Such pharmacologic strategies might include selective antagonists of the 5HT2BR or
inhibition of TPH1. Selective inhibitors of TPH1 are currently in clinical trial for
treatment carcinoid syndrome and might have application for DMVD.
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Jens Häggström
Uppsala, Sweden
Ingrid Ljungvall, DVM, PhD, Uppsala, Sweden
Katja Höglund, DVM, PhD, Uppsala, Sweden
Malattia mitralica degenerativa:
genetica e programmi
Chronic degenerative mitral valve
disease: genetics and breeding programs
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EPIDEMIOLOGY AND INHERITANCE
Myxomatous mitral valve disease (MMVD) is the most common cardiac disease
in dogs, although the prevalence is highly variable between different breeds. The
disease is encountered in all breeds, but is most common in small to medium-sized
breeds, such as the papillon, poodle, Chihuahua, dachshund, and Cavalier King
Charles Spaniel (CKCS).1 The condition is uncommon in young individuals but common in older dogs. Indeed, the prevalence in some affected breeds, such as CKCS,
may be >90% at the age >10 years. The cause specific mortality in these affected
breeds are among the highest for any cause in any breed.1
It has long been known that mitral valve prolapse (MVP), which is an early
echocardiographic feature of MMVD, often displays familial transmission in people.4 The exact genetic background for MMVD is unknown. Because of the variable
prevalence of the disease in different dog breeds a genetic background has long been
Figure 1. Proposed model for progression of myxomatous mitral valve disease
(MMVD) in the Cavalier King Charles Spaniel (CKCS)2 and Dachshund populations.3 The effect of age on the annual percentage of new cases of heart murmurs attributable to MMVD out of the total population in male (thin black line) and female
dogs (thin gray line), and on the annual percentage deaths/euthanasias caused by
heart failure (thick black or gray lines). Note that the curves resemble a distribution
of a random variable with a means of approximately 6 to 7 years (heart murmurs in
CKCS) and 9 to 10 years (deaths/euthanasias in CKCS), respectively. The male and
female populations differ in their epidemiology concerning age of onset of mitral regurgitation and mortality attributable to MMVD. Notice that the Dachshunds have a
relatively slower progression of the disease compared with CKCS. In CKCS, initiated breeding programs aim at pushing the curve of new cases of MMVD to higher
age to reduce the number of cases of congestive heart failure.
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suspected. However, it was not until fairly recently that MMVD in dogs was shown
to be inherited in CKCS and in Dachshunds, but the mode of inheritance is not simple. The age of disease onset is inherited as a polygenetic trait,3,5 meaning that more
than one gene is involved in the disease process. Males have an earlier onset and
progress more rapidly than females.1,6
The major role played by genetic factors suggests that other factors (level of exercise, degree of obesity, diet) play only a small role.
THE CAVALIER KING CHARLES SPANIEL
A search in MedLine shows that approximately 10% of all published articles on
MMVD in dogs has “Cavalier King Charles Spaniel” in the title. No other breed is
nearly as frequently specifically mentioned in article titles. It has been suggested that
CKCS have a very different form of MMVD compared to other breeds. It has been
suggested that CKCS have a more rapid disease progression into congestive heart
failure (CHF), and that they respond differently in comparison to other breeds in response to certain pharmacological therapy.7,8 Most of these suggestions lack support
in the form of scientific evidence. Furthermore, results suggesting a different outcome for CKCS are often not easily interpreted and may have been confounded by
other factors. For example, the QUEST trial suggested a more favorable outcome
(longer survival) after inclusion in the clinical trial for CKCS dogs than for dogs of
other breeds; even after adjustment for all other baseline variables. The authors of
this article avoided making any conclusions of this finding. Clearly, CKCS dogs remained longer in the study before they reached the primary endpoint (which was
cardiac related death/euthanasia or treatment failure) and this results could reflect a
true difference in survival as a consequence of breed, but could also reflect other
factors that are associated with CKCS dogs; such as owner attitude to their pet and
to heart failure medication. It has never been shown that the pathology of the mitral
valve apparatus in MMVD is different in CKCS than in other breeds. It is likely that
such a difference does not exist. Still, some reports have clearly shown that CKCS
dogs, in some other aspects, are different from dogs of other breeds. It has been
shown that CKCS have an onset of MMVD at a younger age than certain other
breeds. Consequently, CKCS dogs have an alarmingly high cause specific mortality
before the age of 10 years in actuarial data (only the Irish Wolfhound have a higher
cause specific mortality).1 A recent publication described a mutation in the beta-1
adrenergic receptor in CKCS dogs.9
Furthermore, it has been shown that CKCS have a different plasma renin to aldosterone ratio and higher plasma aldosterone concentrations,10 and higher plasma
serotonin concentrations (see below)11,12 than other breeds. CKCS dogs have also recently been shown to have a higher heart rate compared to other breeds of comparable size.13 It is currently now known if, and, if so, how, these variables effect the development and progression of MMVD.
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MOLECULAR GENETICS
As mentioned above, studies in dogs have shown significant associations between cardiac status in parents and offspring both with regard to murmur intensity
and MMVD severity. From the EU funded LUPA project, results have been published from a study where MMVD-affected and unaffected dogs were identified
among more than thousand CKCS.14 MMVD affected dogs were defined as dogs
with CHF due to MMVD before 8 years of age or a significant systolic murmur over
the mitral area before 4.5 years. Unaffected dogs were defined as dogs with no or
mild heart murmur after 8 years of age. A genome-wide association study (GWAS)
to identify loci associated with early onset of MMVD was performed. A 1.58 Mb region on CFA13 (pgenome= 4.0 ·10-5) and a 1.68 Mb region on CFA14 (pgenome=
7.9 ·10- 4) were found to be associated with early onset of MMVD.14 A candidate
gene has been identified within the locus, and this gene is currently studied further.
Another interesting development in the pathophysiology of MMVD is the suggested impact of increased activity in the serotonin (5HT) signaling pathway. Rats
receiving 5-HT injections have been shown to develop valvular lesions.15 Furthermore, 5-HT-producing carcinoid tumors,16,17 or intake of serotonergic drugs have
been shown associated with valvulopathy in people.18,19 Two studies have demonstrated increased serum 5-HT, concentrations in dogs predisposed to MMVD in comparison to other breeds.11,12 One of the studies reported, furthermore, that the serum
concentrations of 5-HT decreased at more progressed stages. 12 The finding of higher serum 5-HT concentrations in dogs of breeds predisposed to early onset of MMVD
(CKCS) and dogs with mild MMVD suggests that alterations in 5-HT signaling might
Figure 2 - Genome-wide association of Single Nucleotide Polymorphism (SNP)
markers for MMVD in CKCS. 139 dogs with an early onset of MMVD and 102 dogs
with a late or no onset of MMVD reveals an association of MMVD to canine chromosome 13 (Pgenome = 6.8 x 103) and 14 (Pgenome = 7.9 x 104–2.3 x 102) (arrows).14
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play a role in progression of early stages of MMVD, and that 5-HT potentially could
be genetically linked to the etiologic mechanisms of MMVD in CKCS.20
The results from the GWAS indicated an association between an early onset of
MMVD and certain areas within the genome, whereas the 5HT hypothesis appears
to contradict the GWAS findings. However, the results are not conflicting as the
GWAS was performed within the CKCS breed, whereas the 5HT concentrations were
shown to differ between breeds. The findings of increased 5HT in CKCS is likely to
represent a fixed trait, which means that it is widespread in the breed, and this means
that CKCS dogs must be compared to other breeds to find possible causative mutations. Other study designs are needed to identify such genetical differences between
breeds, and such work is currently ongoing. The GWAS showed associations within
the breed to certain areas in the genome for an early onset of MMVD. Likely, both
these findings are likely to contribute to the situation of MMVD within the CKCS
breed.
BREEDING PROGRAMS
The finding that the development of MMVD has a genetic component is of great
importance for the breeders, because it means that they have been provided with
“tools” to decrease the incidence of MMVD. There is great interest among breeders
to reduce the high frequency of MMVD in several breeds such as CKCS, Dachshunds and Miniature Poodles. Earlier attempts in CKCS, mainly by using breeding
animals free from signs of heart disease, have failed because this strategy had not
been combined with an age limit. A national breeding program, which accounts for
age and ancestral background, was started in Sweden in 2001 with the intention to
reduce the prevalence of MR attributable to MMVD in CKCS. The basis of this program is a central register, handled by the Swedish Kennel Club, a functioning system of dog identification (such as ear tattoo or microchips), and submission of data
to the registry. The results from examinations performed once a year, starting from
the age of five years are entered into the registry. The annual examination consists of
cardiac auscultation only, but approved examiners are restricted to those specialized
in small animal practice according to the rules set by the Swedish Veterinary Association. Dogs may be evaluated provided they are not sedated or have signs of other
disease that may have hemodynamic effects such as anemia, conduction disturbances
(excluding 1st and 2nd degree AV-block), fever or conditions that are associated with
increased blood volume, i.e. pregnancy. Dogs with suspected thoracic, pleural, and
pulmonary or pericardial disease may not be evaluated. Breeders are recommended
not to use dogs younger than 2 years or dogs that developed a heart murmur before
the age of 4 years, or dogs descending from a parent that developed a heart murmur
before that age. Thus, a breeder may use a dog older than 2 years, but younger than
4 years if the dogs parents was free from heart murmurs at the age of 4 years. The
submission of results from the examination is mandatory if the breeder wants to reg-
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ister the offspring in the Swedish Kennel Club (and thereby participate with the offspring in major dogs shows). However, the recommendations for breeding are free to
follow. The program is designed on the principle that the registry is open to the public, thereby stimulating the breeders to use healthy dogs, rather than prohibiting them
to use certain dogs for breeding. The experiences in Sweden over 30 years of other
breeding programs have proven that this strategy gives best compliance and, thereby,
best results. The age limit of 5 years recommended by the program derives from epidemiological research in CKCS. This age limit was estimated to exclude approximately 20% of the dogs from breeding and is aimed at excluding dogs with a premature form of MMVD, but at the same time keep the number of males and females
available at an appropriate level to ensure genetic variation. Although the number of
animals required for maintaining genetic variation is considerably lower, it is not advisable to exclude more than, approximately, 30% of the dogs from breeding due to
a single disease in a population with the size of the CKCS in Sweden. The practice
of breeding purebred dogs involves, in itself, selection of dogs to maintain certain
qualities and, in addition, dogs are excluded from breeding due to the presence of
other diseases. Therefore, the age limit was chosen not be too high in the beginning
of the program, but it may later be raised with improving MMVD status in the breed.
Since 2001, several screening programs have been initiated in different countries,
including Denmark, The UK, The Netherlands, the USA, and elsewhere. Many of
these programs are similar to the Swedish, and follow the principle of using an agelimit for breeding dogs coupled with parental cardiac status as outlined above. The
age limits are usually comparably similar to those set in Sweden. In some countries,
the method of screening is auscultation only, whereas in others, auscultation is combined with echocardiographic examination. The presence for MVP and valve insufficiency is screened for using established echocardiographic diagnostic criteria. Only
dogs free from MMVD and older than the age limit and also have parents free from
MMVD older than the parental age limit, may be used for breeding.
The programs with the breeding programs in many countries have been that it is
difficult to reward those following the breeding recommendations. Many countries
have more than one breeding club, which means that obtaining a registration number
may not be crucial for selling the dog, as it is in Sweden. There is also a problem of
how to deal with dogs imported for breeding from countries where no breeding program is active. The dog may be free from MMVD at the stipulated age-limit, but the
parental cardiac status is usually unknown.
EVALUATION OF BREEDING PROGRAMS
Studies aimed at evaluating breeding programs are not easily designed. The reason is that even if no clear reduction of the age-related prevalence is observed over
time, it can be argued that the prevalence would be even higher if the program was
not active. One study from Sweden reports of no change in cardiac status of CKCS
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at the age of 6 years in dogs born two years apart (2001 and 2003), i.e. produced before and after the start of the breeding program. The authors concluded that the
Swedish breeding program was inefficient in reducing the age-related prevalence of
MMVD in the breed. Since then, one published article from the UK and one research
report from Denmark have been presented, both indicating a strong effect of selecting against early MMVD onset and the cardiac status of the offspring. The UK study
comprised 1252 records of cardiac auscultation of 4- to 5-year-old CKCS from 1991
to 2008 and reported heritability estimates of 0.67 for the grade of murmur and 0.33
for the presence/absence of murmur, and a low variance due to clinician. The authors
conclude that the presence and severity of MMVD, as assessed by cardiac auscultation, in 4- to 5-year-old CKCS is highly heritable and that selection against the disease should be successful. The study from Denmark included records from 997
CKCS examined for the Danish Kennel Club mandatory breeding program during
the period from 2002 to 2011.21 Auscultation and echocardiography were performed
to evaluate murmur presence/intensity and degree of MVP. The risk of having heart
murmur caused by MMVD in 2010-2011 compared to 2002-2003 was reduced 71%,
if they were a product of the breeding program. The authors concluded that, the Danish mandatory breeding program, based on auscultation and echocardiography, significantly reduced the prevalence of MMVD over the 8 to 10-year period. These last
2 studies are convincing evidence that breeding programs outlined above are effective in reducing the age of onset in CKCS.
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Michele Borgarelli
Blacksburg, VA, USA
Ecocardiografia 3D in cani con malattia
mitralica: vantaggi e limiti
3D Echocardiography in dogs with mitral
valve disease: advantages and limits
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La diagnosi della malattia degenerativa mitralica cronica (MMVD) nel cane è sospettata in seguito al rilievo di un soffio cardiaco ed è confermata dall’esame ecocardiografico bidimensionale (2DE).1 Tuttavia, poiché’ la valvola mitralica è una struttura con una geometria complessa, l’esame 2DE presenta dei limiti determinati dal
fatto di fornire immagini bidimensionali. Recentemente sono divenuti disponibili sistemi ecocardiografici che consentono una ricostruzione in tempo reale tridimensionale (RT3D) del cuore. Tali sistemi consentono di acquisire volumi completi del
cuore e grazie alla possibilità di eseguire post processing delle immagini acquisite,
consentono di osservare da piani diversi le strutture cardiache e, permettono di superare molte delle limitazioni della metodica 2DE. Per quanto concerne la valvola mitralica, l’esame RT3D fornisce un’immagine in termpo reale dell’anatomia mitralica
simile a quella che potrebbe vedere un chirurgo. La metodica RT3D in medicina
umana si è dimostrata superiore a quella 2DE nell’identificare correttamente il prolasso valvolare.2 L’esame RT3D è meno operatore dipendente, e più riproducibile indipendentemente dall’esperienza dell’operatore, consente di identificare la localizzazione del prolasso nel 92% dei pazienti e permette di migliorare la sensibilità diagnostica nel riconoscere i pazienti affetti da malattia di Barlow rispetto a quelli con
patologia mitralica da deficienza fibroelastica.3 Inoltre l’esame RT3D transesofageo
è oggi comunemente utilizzato nei centri di referenza per la correzione chirurgica
della patologia mitralica, in quanto consente un approccio mirato chirurgico.4 In medicina veterinaria l’ecografia RT3D è stata recentemente introdotta. Tale metodica si
è dimostrata superiore all’esame 2DE nella valutazione dei volumi atriali sinistri,5 ed
ha permesso di evidenziare che, nei cani con MMVD, i segmenti medi del ventricolo sono quelli maggiormente responsabili del rimodellamento cardiaco.6
L’esame della valvola mitralica con metodica RT3D transtoracica deve includere
l’acquisizione di immagini sia dalla proiezione parasternale destra asse lungo, sia da
quella apicale sinistra. Durante l’acquisizione la valvola mitralica dovrebbe essere
posta nel centro del volume 3D piramidale e dovrebbe includere una sezione dell’atrio sinistro, della base del ventricolo sinistro, e l’aorta (essenziale per un corretto
orientamento delle immagini post-acquisizione). Al fine di ridurre gli artefatti è importante acquisire le immagini in animali che non abbiano movimenti respiratori eccessivi. Inoltre la registrazione simultanea di una traccia pulita elettrocardiografia è
essenziale al fine della corretta sincronizzazione delle immagini e del post-processing delle stesse.
L’analisi multi-planare della valvola è utilizzata per una valutazione morfologica
della valvola volta a stabilire se siano presenti patologie (prolasso o flailing) e quali
segmenti del lembo anteriore e del lembo posteriore siano coinvolti.
Le immagini così ottenute possono poi essere analizzate in modo quantitativo
utilizzando la “mappa parametrica”. Questa metodica trasforma le immagini tridimensionali in un’immagine della valvola mitralica codificata con codice di colore, in
cui gradazioni di colore differenti sono usate per individuare la distanza del lembo
valvolare dal piano anulare verso l’atrio sinistro. L’analisi automatica di queste immagini permette la diagnosi accurata di quale lembo e segmento valvolare sia affetto
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e anche di stabilire la severità del prolasso. Inoltre è possibile ottenere una serie di
dati quantitativi che includono: l’area dell’anulus, l’area di entrambi i lembi valvolari, l’accorciamento dell’anulus in sistole, lo spostamento base-apice dell’anulus valvolare e l’altezza della coaptazione dei lembi valvolari. Di particolare interesse è la
possibilità di misurare in modo accurato le dimensioni dell’orificio rigurgitante. Tale
area rappresenta una misura della gravità della patologia perché è un elemento importante della quota di rigurgito. La metodica 2DE è inadeguata alla sua valutazione
a causa della complessità della geometria della valvola mitralica. Utilizzando le mappe parametriche è possibile tracciare manualmente i margini dell’area dell’orifizio
rigurgitante sull’immagine tridimensionale. Questa metodica si è dimostrata una metodica facilmente riproducibile e con un’ottima correlazione con altre metodica di
valutazione di gravita’ del rigurgito.7
Al momento non esistono ancora dati in medicina veterinaria che confermino i
suoi vantaggi rispetto alle metodica 2DE nella gestione del cane con MMVD. Il nostro laboratorio ha terminato uno studio pilota volto a testare la possibilità di applicare l’esame RT3D in 100 cani consecutivi. L’analisi dei dati preliminari suggerisce
che la metodica sia applicabile nella maggior parte dei pazienti senza per questo prolungare in modo eccessivo la durata dell’esame. Le immagini acquisite sono risultate diagnostiche in circa 2/3 dei pazienti. L’esame ecocardiografico tridimensionale è
risultato fattibile nella maggior parte dei cani anche negli altri studi finora pubblicati
in medicina veterinaria.5,6 I fattori che più frequentemente non hanno consentito l’ottenimento di immagini diagnostiche sono la tachipnea, l’impossibilità di ottenere
una finestra ecocardiografica adeguata e la presenza di aritmie quali la fibrillazione
atriale. Il nostro gruppo ha anche iniziato uno studio volto a determinare l’utilità diagnostica e prognostica dell’esame RT3D in cani con MMVD.
In conclusione l’esame RT3D sembra rappresentare una metodica molto promettente nella gestione del cane con patologia mitralica. In particolare l’esame ecocardiografico tridimensionale in futuro potrà diventare una metodica diagnostica integrante e fondamentale nell’approccio chirurgico a questa patologia descritto in questo simposio.
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Christopher Orton
DVM, PhD, Dipl ACVS,
Nuove terapie interventistiche
per l’insufficienza mitralica tecniche transcatetere
New and emerging interventions
for mitral regurgitation focus on transcatheter techniques
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Mitral regurgitation (MR) has several etiologies in humans and dogs. Primary
MR results from any etiology in which the primary cause of the disease is a leaflet
abnormality. This includes degenerative MR associated with degenerative mitral valve disease. In degenerative MR the primary functional abnormality is leaflet prolapse or flail with secondary dilation of the mitral annulus contributing to disease severity and progression. Functional MR occurs secondary to left ventricular remodeling
or dysfunction. Mechanisms contributing to functional MR include ventral and lateral displacement of the papillary apparatus leading to restrictive leaflet motion and
dilation of the mitral annulus. Thus, dilation of the mitral annulus contributes to disease severity and progression in both primary and functional MR. In humans, interventional therapies for correction of MR take into consideration the type of MR. In
dogs, the greatest need is for interventional therapies to correct or palliate degenerative MR.
OPEN MITRAL VALVE REPAIR
Open mitral valve repair is the standard of care for degenerative MR in humans.1
Griffiths et al. reported the first case series of 18 dogs undergoing open mitral valve
repair for degenerative MR.2 Repair techniques included partial ring annuloplasty,
artificial chordae, and edge-to-edge repair. In this series, operative survival was 66%
with long term palliation in most dogs surviving surgery. Uechi et al. recently reported improved results (93% survival) for small dogs (1.9 – 4.7 kg) undergoing open
mitral valve repair.3
These impressive results demonstrate the feasibility of open mitral valve repair
in small dogs, however the challenges of more widespread application of open heart
surgery in dogs remain significant.
EXTERNAL ANNULOPLASTY
Annular dilation of the mitral valve contributes to the severity and progression of
all types of MR, including degenerative MR. External annuloplasty involves the surgical placement of an external suture on beating heart in an effort to decrease the effective office area of the mitral annulus to decrease MR. Buchanan et al. reported results of 15 dogs undergoing a complete circumferential external annuloplasty.4 They
demonstrated long-term palliation of MR in 3 dogs, but the complication rate due
primarily to hemorrhage was unacceptability high.
A modified partial external mitral annuloplasty techniques was recently reported
in 9 dogs with degenerative MR.5 Palliation of MR was demonstrated in 2 of 5 dogs
surviving surgery. Based on high perioperative mortality and lack of palliation in
most dogs, the external surgical annuloplasty is not a viable option for dogs with degenerative MR.
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TRANSCATHETER ANNULOPLASTY
Several prototype transcatheter devices for mitral annuloplasty have been developed. Each exploits the proximity of the coronary sinus to mitral annulus.6 Several
problems with this approach have so far limited successful application to humans.
Complications include displacement of the device and entrapment of coronary arteries. A canine specific device suitable for small dogs has not been developed.
PERCUTANEOUS EDGE-TO-EDGE MITRAL REPAIR
MitraClip (Abbot Vascular) is a percutaneous transvenous-delivered clip that attaches the anterior and posterior mitral leaflets mimicking the edge-to-edge valve repair
technique first described by Alfieri.7 A key step in the deployment of MitraClip is transseptal puncture of the atrial septum performed under transesophageal echocardiography (TEE) guidance. The MitraClip system uses a 22Fr steerable guide catheter for
transseptal puncture, a steerable delivery catheter, and an implantable clip. The procedure has very specific anatomic requirements for leaflet coaptation length, coaptation
depth, flail gap, and flail width to be successful. The EVEREST II clinical trial demonstrated percutaneous repair to be safe but less effective than surgical repair in human
patients selected using standard AHA/ACC guideline recommendations for surgery.8
Based on this result, open surgical repair is preferred for degenerative MR. Currently
percutaneous repair is used for patients who are poor surgical risks or who have functional MR where surgical options are less effective. Application of percutaneous edge-to-edge mitral repair in dogs would require considerable down scaling of the current human device and delivery system. Early intervention would likely be necessary
to meet the anatomic requirements for leaflet coaptation and flail size.
TRANSAPICAL MITRAL VALVE IMPLANTATION (TAMVI)
MitralSeal (Avalon Medical) is a new catheter-deployed mitral valve prosthesis
being developed specifically for dogs. The prosthesis is deployed into a beating heart
through the left ventricular apex under fluoroscopic and TEE guidance. The prosthesis
is a self-expanding bioprosthesis with an atrial cuff and tethers on the ventricular side to
secure the prosthesis to the ventricular apex. Access to the left ventricular apex is gained through a small (minimally-invasive) left thoracotomy. Thus the procedure is considered a hybrid surgical-transcatheter procedure requiring the skill sets of veterinary cardiologist and veterinary surgeon. The procedure is performed under general anesthesia.
A CRI of heparin is started 90 min before surgery with a goal of increasing the aPTT to
1.5 normal. The dog is placed in right lateral recumbency for surgery. A small left thoracotomy (5 to 6 cm) in performed in the 6th intercostal space close to the sternum. The
pericardium is opened to expose the left ventricular apex and sutured to the thoracoto-
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my. Two controlling pledget-buttressed mattress sutures are placed in the left ventricular
apex and passed through Rommel tourniquets. An introducer needle is passed into the
left ventricle at the proposed cardiology site. The cardiotomy site is progressively dilated with obturators. A guidewire is introduced into the left ventricle through the introducer needle and passed across the mitral annulus. The deployment catheter (20 Fr) is introduced in the left ventricle via the cardiology site and passed across the mitral annulus
along the guidewire under fluoroscopic guidance. The prosthesis is “back-loaded” into
the deployment catheter and pushed into the tip of the catheter with an obturator. The
prosthesis is deployed into the left atrium and positioned into the mitral annulus using
the tethers attached to the prosthesis. The deployment catheter is removed “externalizing” the tethers to the outside of the heart. The tethers are genitally tensioned under
TEE guidance to anchor the prosthesis and minimize perivalvular leak. The cardiotomy
is closed by tying the controlling buttressed mattress sutures. The tethers are tied over a
pledget on the outside of the heart to secure the prosthesis. A patch is placed over the
cardiology site to prevent postoperative bleeding from the cardiotomy site. A thoracostomy tube is placed and the thoracotomy is closed.
Currently the device has been successfully deployed in normal pigs (n=35) and
normal dogs (n=11). The longest implant in pigs to date is 90 days. The current research focus in dogs is development of an effective antithrombotic protocol for preventing early thrombosis of the prosthesis. The MitralSeal device is currently undergoing
an early feasibility clinical trial in dogs with end-stage (stage D) degenerative MR.
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Pericardectomy in small
animal practice:
when & how
Pericardial disease can result from neoplasia, bacterial or mycotic infection, foreign body, or idiopathic causes. Pericardial disease can take the form of acute or
chronic pericardial effusion, constrictive pericarditis, or constrictive-effusive pericarditis. These conditions can result in pathophysiologic syndromes of acute cardiac
tamponade, chronic cardiac tamponade, or pericardial constriction. Pericardectomy
is indicated for the management of chronic pericardial effusions, particularly when
the effusion recurs after pericardiocentesis. Pericardectomy is either palliative or curative depending on the underlying cause of pericardial effusion. Pericardectomy is
the only viable treatment for animals with constrictive or constrictive-effusive pericarditis.
Pericardectomy can be performed via either a right or left thoracotomy, or a median sternotomy. Median sternotomy has the advantages of providing access to both
ventricles and requiring less cardiac manipulation, and thus is preferred by many
surgeons. Excision of the pericardium ventral to the phrenic nerves (i.e. subphrenic
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pericardectomy) is adequate in most cases. In animals with constrictive pericarditis,
the pericardium may have to be separated from the epicardium by blunt and sharp
dissection. Additionally, epicardial decortication may be necessary to relieve constrictive physiology in animals with pericarditis. Epicardial decortication entails careful separation of a fibrous layer from the myocardium by sharp dissection. Decortication should not be attempted over the atria or portions of the ventricles containing major coronary vessels.
ATRIAL APPENDECTOMY
Atrial appendectomy is occasionally indicated for palliative removal of a right
atrial hemangiosarcoma or for thrombosis of the right or left atrial appendage associated with atrial fibrillation. Atrial appendectomy can be performed via a sternotomy or thoracotomy. Excision of the atrial appendage is accomplished by placing a
vascular clamp pattern across the base of the atrial appendage. A continuous mattress
suture is placed across base of the atrial appendage. The atrial appendage is excised,
the vascular clamp is removed, and the atriotomy incision is over sewn with a continuous suture pattern.
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Masami Uechi
Tokyo, JAPAN
Malattia degenerativa mitralica:
l’opzione chirurgica
Mitral valve repair in dogs with chronic
degenerative mitral valve disease
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Mitral valve repair developed as an alternative treatment option for mitral regurgitation and has demonstrated results superior to mitral valve replacement in humans. Surgical intervention to correct mitral regurgitation and long-term survival
following valve replacement have been reported in dogs. However, the primary issue
associated with mitral valve replacement is the subsequent need for life-long antithrombotic treatment, which is not required following mitral valve repair. At present, the long-term outcome in dogs after mitral valve repair is poorly documented.
We present the long-term outcome of small-breed dogs (body weight < 5 kg) after
mitral valve repair. We evaluated cardiac reverse remodeling after mitral valve repair
under cardiopulmonary bypass (CPB) for mitral regurgitation in small breed dogs.
Thee hundred fifty dogs (body weight 1.6–13.5 kg, age 5–15 years) with mitral regurgitation were treated between 2006 and 2013. The cardiac murmur was grade
4/6–6/6. The preoperative chest X-rays showed cardiac enlargement (vertebral heart
scale (VHS) 11.0–13.1). Echocardiography showed severe mitral regurgitation and left
atrium enlargement (LA/Ao 2.0–4.2). After inducing anesthesia, a thoracotomy was
performed in the fifth intercostal space. CPB was started by using a CPB circuit connected to carotid artery and jugular vein catheters. After inducing cardiac arrest, the
left atrium was sectioned and chordae tendineae rupture confirmed. The chordae
tendineae were replaced with expanded polytetrafluoroethylene. A mitral annulus plasty was also done, and the left atrium was closed. After de-clamping for restarting the
heart, the chest was closed. Heart rate significantly decreased from 118–164 bpm to
75–138 bpm. The grade of cardiac murmur was significantly reduced to 0/6–3/6 three
months postoperatively, and the heart shadow was reduced (VHS 9.8–11.5) in the chest
X-rays. Echocardiography confirmed the marked reduction in mitral regurgitant ratio
(62–87% to 4–64%, P< 0.05) and the left atrial dimensions (LA/Ao 1.2–2.2). Mitral
valve repair reduced enlarged cardiac size by reduction of regurgitant rate.
Mitral regurgitation (MR) associated with degenerative mitral valve disease
(DMVD) is an acquired cardiac disease that appears most commonly in dogs. Exacerbation of DMVD is related to age, the degree of MR (murmur or countercurrent
jet), and the degree of valvular degeneration. Deterioration of the clinical signs and
prognosis of DMVD occurs because of mitral valve degeneration, mitral valve prolapse, and progressive thickening and rupture of the chordae tendineae. When compensatory functions of the pulmonary vasculature for MR fail, cough and dyspnea
due to pulmonary congestion and pulmonary edema occur. Dyspnea due to severe
pulmonary edema is treated with diuretics, oxygen inhalation, nitrate, cardiotonics,
and vasodilators. Recently, the controlled QUEST study demonstrated that pimobendan is associated with improvements in quality of life and survival. However, survival following DMVD and/or rupture of the chordae tendineae is no longer than 2
year. Because medical treatment of MR with cardiovascular drugs is palliative, MR
generally progresses to severe disease. Therefore, a radical cure to reduce MR requires surgical intervention.
Valve replacement and valve repair are performed in humans, while percutaneous
edge-to-edge attachment techniques using a clip or sutures deployed through trans-
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septal catheterization and annuloplasty with coronary sinus cinching has been performed in experimental studies. Mitral valve replacement with a mechanical valve
has been attempted in dogs, but long-term survival has been shown to be minimized
by thrombosis and mismatch in the size of the prosthetic human heart valve. Bioprosthetic valves with superior antithrombogenic properties have also been used experimentally to prevent thrombogenesis, but the clinical application of this technique
remains unclear.
Properly performed mitral repair for DMVD confers excellent durability and
long-term clinical outcomes in humans. Surgical repair of DMVD normally incorporates 2 components: leaflet or chordal repair to correct prolapse and annuloplasty to
restore normal annular geometry, increase leaflet coaptation, reduce tension on suture lines, and prevent future annular dilation. Artificial chordal replacement with
expanded polytetrafluoroethylene (ePTFE) is an established technique for mitral
valve repair with good long-term results, which is usually used for prolapse of the
anterior and/or posterior mitral leaflet. Some cases of MR in dogs require cardiac
surgery when other treatments cannot address the signs of severe MR. However, a
previous report has described the difficulties associated with open heart surgery using cardiopulmonary bypass (CPB) in small breed dogs. We have risen to the challenge of developing a safe way of performing CPB in animals. We performed mitral
valve repair using CPB in small breed dogs with severe MR. Here we review the
early and midterm results of this intervention, and examine several factors important
to the durability of mitral valve repair in small breed dogs with DMVD.
Outcomes of the Mitral repair: We performed mitral valve repair more than 350
dogs. After surgery, clinical symptoms improved were discharged within 12 days.
Five dogs died within 10 days after surgery as a result of bleeding or pancreatitis. In
the postoperative physical examination, cough was found to have disappeared, and
the animal’s appetite had improved. In addition, with the improvement in general
condition, body weight increased. On auscultation, the chest wall thrill related to the
cardiac murmur had disappeared, and the grade of the cardiac murmur was reduced.
On the chest X-ray, the VHS was found to have decreased and there was confirmed
improvement, seen as reductions in cardiac shadow, tracheal elevation, and pulmonary edema. Left atrium to aorta ratio was decreased and there was a remarkable
reduction in MR. The clinical signs had essentially disappeared by 1 month after the
surgery, as had the tendency for cardiac reverse remodeling. According to The International Small Animal Cardiac Health Council classification, the symptoms had improved. In addition, the number of medications used decreased by 1 month after the
operation. By 3 months after the operation, many dogs were not on medication. The
dogs in the surgery group survived for over 7 months; the longest survival period
was over 5 years. Three dogs died from the tumors.
Open heart surgery using CPB can be performed safely in small breed dogs. Mitral valve repair is an effective therapy for DMVD with severe MR. Postoperative
complications include pancreatitis and thrombosis, which may be reduced by future
advanced techniques.
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COMUNICAZIONI BREVI
SHORT COMMUNICATIONS
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TETRALOGY OF FALLOT ASSOCIATED WITH AN ATRIAL
SEPTAL DEFECT IN A DOG (PENTALOGY OF FALLOT)
C. Agudelo, DVM, PhD
Small Animal Clinic. University of Veterinary
and Pharmaceutical Sciences Brno, Brno, Czech Republic
Work type: Clinical Case
Topic: Cardiology
Introduction. Tetralogy of Fallot (TOF) is an unusual cardiac anomaly composed by
ventricular septal defect (VSD), pulmonary stenosis (PS), right ventricular hypertrophy (RVH) and overriding aorta. In some instances this defect may be also be associated with other congenital heart diseases like aortopulmonary window, common atrioventricular canal, stenosis of the left pulmonary artery, bicuspid pulmonary valve,
right-sided aortic arch, coronary artery anomalies, patent ductus arteriosus or atrial
septal defect3,4,5. Pentalogy of Fallot (POF) is a more complex congenital cardiac
malformation characterized by TOF associated with ASD. In veterinary medicine,
POF has been reported only in 3 dogs3,4,5, 2 horses1,7, a ram6, a heifer2, and in a tiger8.
Description of the case. A 6-month-old intact female Dachshund was presented for
diagnosis of a cardiac murmur found during umbilical hernia correction. The clinical examination confirmed an II-III/VI degree systolic murmur at the left heart base.
The rest of the clinical examination was unremarkable. Electrocardiography showed
sinus tachycardia, right axis deviation (150o) and signs of right ventricular enlargement (S wave in CV6LL deeper than 0.8 mV, S wave in CV6UL deeper than 0.7 mV,
S wave in lead I deeper than 0,05 mV, R/S ratio in CV6UL less than 0.87, S wave in
lead II deeper than 0.35 mV). Laterolateral thoracic radiography showed increased
sternal contact with a normal vertebral heart size (VHS = 10.5 v) and the dorsoventral view showed bulging of the heart in between 1-2 o’clock consistent with a prominent pulmonary trunk. Echocardiography confirmed a 5-6 mm left-to-right restrictive perimembranous VSD, overriding aorta and a valvular PS type A (thickened
leaflets and fusion of the commissures) with consequent RVH. Interestingly, also a
left-to-right ostium secundum atrial septal defect (ASD) was confirmed. Continuous
wave Doppler estimated peak pulmonary outflow velocity at (2.14 m/s, 18.3 mm Hg),
left-to-right flow through VSD at (4.78 m/s, 91.3 mm Hg). The ASD measured 6 mm
and had a low flow estimated at 1 m/s, 4 mm Hg. The dog was medicated with
atenolol (initially titrated to 12.5 mg total dose PO, BID).
Conclusions. TOF has a low incidence among congenital heart disease in dogs
(0,0025%)3, and even lower when combined with other heart defects receiving arbitrarily the name of pentalogy, which refers in most of the cases the additional presence of ASD. Although electrocardiography and thoracic radiographs of this patient
indicate the presence of right ventricular enlargement, the final diagnosis is always
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obtained by echocardiography, which is very accurate and efficient to diagnose congenital heart defects. In this case, the PS, VSD, overriding aorta, RVH and the ASD
were confirmed on the basis of colour and continuous wave Doppler. The low pressure gradient through PS allows the blood flow to the lungs with a low degree of resistance and thus the VSD remain highly restrictive. Though there are already signs
of RVH, they can be explained by the size of the VSD and volume overload more than
pressure overload. The relative large ASD (shunt flow velocity < 3 m/s) also contributes to the stability of the haemodynamics because the pressures between the two
atria are generally similar. Though several surgical techniques have been described
to improve blood flow to the lungs, the owner elected conservative approach. The
medical treatment is intended to relief symptoms of congestive heart failure, arrhythmia and polycythaemia. In cases of left-to-right shunting polycythaemia is not expected, however the use of a ß-blocker may improve to decrease sympathetic nervous activation and by reducing right ventricular outflow tract obstruction. The dog is currently alive after 6 months and regularly is followed up for evaluation of progression.
Acknowledgement. This study was partially supported by The Ministry of Education, Youth and Sports of the Czech Republic (institutional research development).
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Corresponding Address:
Dr. Carlos Agudelo - Small Animal Clinic. University of Veterinary and Pharmaceutical Sciences Brno.,
Palackého tr. 1/3, 612 42 Brno / South Moravia / 612 42, Czech Republic - Phone +420 561542391 - Mobile +420 608178019 - E-mail [email protected]
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L’INDICE DI SFERICITÀ PER LO STUDIO
DEL RIMODELLAMENTO CARDIACO NEL CANE:
COMPARAZIONE TRA METODICHE E CONTRIBUTO
ALLA LORO OTTIMIZZAZIONE
A. Basile, Dr 1, F. Palermo, Prof 2
Libero Professionista, Catania, Italia
2
Dip. Mal. Inf. Univ. Catania, Catania, Italia
1
Tipologia: Ricerca Originale
Area di interesse: Cardiologia
Scopo del lavoro. L’indice di sfericità (IS) ha recentemente destato molto interesse
sia in medicina umana (1-3), sia in veterinaria (4-6) per lo studio della forma del
Ventricolo Sinistro (VS) e delle modificazioni che essa subisce durante il rimodellamento in corso di sovraccarico. L’IS è definito come il rapporto tra il diametro longitudinale e quello trasverso del VS, sia in diastole, sia in sistole. Nel calcolo di tale
indice nel cane sono state impiegate due diverse metodiche (4-6). Scopo del lavoro è
quello di comparare le 2 metodiche per un uso clinico routinario.
Materiali e metodi. Sono stati inclusi 17 Staffordshire Bull Terriers, 9 femmine e 8
maschi, di età compresa tra 12 e 60 mesi (mediana 16,8), di peso compreso tra kg 13
e 18,5 (media 15,4±1,9 DS, mediana 15) con anamnesi muta per problemi cardiovascolari, assenza di soffi e altri rilievi patologici alla auscultazione ed all’ECG. Un
unico operatore (A.B.) ha eseguito l’esame ecocardiografico con l’animale non sedato e contenuto nei decubiti laterale destro e sinistro, secondo la procedura standard7.
Lo stesso operatore ha eseguito le misurazioni. L’indice di sfericità, sia sistolico
(ISS) che diastolico (ISD), è stato calcolato impiegando i 2 metodi attualmente validati nel cane: il primo, impiega la scansione apicale 4c6, il secondo utilizza una metodica mista, nella quale il diametro longitudinale viene ricavato dalla scansione parasternale dx 4c, mentre il diametro trasverso viene ricavato dalla immagine in Mmode, a livello di inserzione delle corde tendinee, subito sotto la valvola mitrale4,5.
In tutte le scansioni viene catturato il frame telediastolico, quale frame immediatamente successivo alla chiusura della mitrale. Su questo frame viene individuato il
diametro longitudinale, quale segmento compreso tra l’interfaccia endocardio-sangue a livello dell’apice e la linea che congiunge i 2 ispessimenti iperecogeni che individuano l’anulus. Si è scelta questa soluzione per uniformarsi al metodo di calcolo
automatico dei softwares in dotazione agli ecografi per il calcolo dell’area del VS
con il metodo di Simpson. Il frame telesistolico viene individuato come il frame immediatamente precedente la riapertura della mitrale sullo stesso ciclo, seguendo la
stessa metodica. Per ogni esame vengono selezionati in maniera random 3 frames telediastolici e 3 frames telesistolici, corrispondenti a 3 diversi cicli con R-R omogeneo. Su ogni frame viene eseguita per 3 volte la misura. L’analisi statistica dei dati è
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stata eseguita impiegando i softwares statistici di Microsoft Excel ed il MedCalc.
Sono state calcolate media e DS dell’IS dei 3 frames. Testata la distribuzione normale delle variabili continue con test di Kolmogorov-Smirnov, è stato misurato il coefficiente di variazione (CV) della singola metodica, mentre le 2 tecniche sono state
messe a confronto con l’analisi di Bland-Altman (B-A)(8) ed il test di Passing-Bablock (P-B)(9).
Risultati. E’ stato stimato un CV medio di 1,4% ± 1,21 DS per l’ISD e 1,6% ± 1,4
DS per l’ISS. Il B-A ha evidenziato una differenza media in valore assoluto di +0,02
(+1,6%) per l’ISD e di -0,04 (-2,6%) per l’ISS. L’intervallo delle differenze osservate (media ± 1,96 DS) è compreso tra +0,14 e -0,09 (in % l’intervallo è compreso tra
+9,4 e -6,1) per ISD e 0,14 e o,22 (in % +8,7/-13,8) per ISS. Il test di P-B ha stimato un coefficiente angolare di 1,193 nella regressione del ISD e di 1,088 nella regressione di ISS. In ambedue i casi l’intervallo di confidenza al 95% è compreso tra 0,66
e 2,25.
Conclusioni. L’analisi di B-A ed il test di P-B mostrano una buona concordanza tra i
2 metodi per il calcolo dell’IS, sia diastolico che sistolico. Pertanto nella pratica clinica essi possono essere impiegati indifferentemente per lo studio del rimodellamento del VS nel cane.
Bibliografia
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8. Bland JB and Altman DG. Measuring Agreement in method comparison studies. Stat
MethodsMedRes 1999 8:135.
9. Passing H and Bablock W A New Biochemical Procedure for Testing the Equality of
Measurements from Two Different Analytical Methods. J Clin Chem Clin Biochem 1983
21:709.
Indirizzo per corrispondenza:
Dott. Angelo Basile - Centro Nefrologico Veterinario, Via Cifali 80, 95123 Catania (CT),
Italia - Cell. 338/6811153 - E-mail: [email protected]
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BASELINE CONCENTRATIONS OF BRAIN NATRIURETIC
PEPTIDE IN GERMAN SHEPHERD DOGS
L. Spasojevic Kosic, DVM, MSc, PhD
Department of Veterinary Medicine, University of Novi Sad, Novi Sad, Serbia
Work type: Original Research
Topic: Cardiology
Purpose of the work. The studies performed in canine cardiology have shown the
significance of brain natriuretic peptide (BNP) in diagnosis of heart failure, mitral
regurgitation, cardiomyopathy and myocardial ischemia. Concentrations of BNP in
contol groups of dogs and healthy dogs in former studies differ because authors used
different methods of measuring them.
This fact can influence on determination of the cutoff values of BNP as diagnostic or
prognostic biomarker. Due to all of this, it is important for canine cardiology to determine baseline concentrations of BNP in dogs of the same breed by using an immunoassay method which is proven to be suitable for canine studies. The aim of this
study is to present new data on the subject of BNP concentrations among dogs of the
same breed.
Materials and used methods. In this study, 45 clinically healthy privately owned
German Shepherd dogs (29 males and 16 females) were used for measuring of BNP
concentrations. Dogs were divided into six groups according to their age (group 1:
dogs 6-11 months old; group 2: dogs 1 to 2 years of age, group 3: dogs 3 years of
age, group 4: dogs in age of 5 – 6 years, group 5: dogs 8 to 9 years, group 6: dogs
older then 10 years). Concentrations of BNP in serum were measured with a radioimmunoassay kit specific for canine BNP-32. The data are reported as the mean
± SD. Student’s t-test for independent samples were used to compare BNP concentrations between dogs of different age, and different sex. Simple linear regression
was used to evaluate independent variable (age) and the dependent variable (BNP
concentration).
Outcomes. An average serum concentration in investigated population of German
Shepherd dogs was 44.98 pg/ml ± 7.55, with the minimum concentration (42.8 pg/ml
± 7.40) measured in the second group and the maximum concentration (48.14 pg/ml
± 8.99) measured in third group. The total of variations of BNP serum concentrations in dogs were between 28.90 pg/ml and 59.70 pg/ml. The values of BNP serum
concentrations were not significantly different neither in German Shepherd dogs of
different age nor in dogs of different sex. There was no significant relationship between age and BNP concentration.
Conclusions. The present study provides a basis for reference values of BNP concentrations in German Shepherd dogs. Discrimination limit of BNP for dogs of different age and sex in German Shepherd dogs does not exist.
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Bibliography
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8. Spasojevic Kosic Lj., Trailovic D.R., Matunovic R: Resting and dobutamine stress test
induced serum concentrations of brain natriuretic peptide in German Shepherd dogs, Research in Veterinary Science, 93 (3), 1446 – 1453, 2012.
Dr. Ljubica Spasojevic Kosic - University of Novi Sad, Faculty of Agriculture, Department Of
Veterinary Medicine, Trg Dositeja Obradovica 8, 21000 Novi Sad, Vojvodina, Serbia - Phone
+381 21 4853 413 - E-mail [email protected]
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VALUTAZIONE ECOCARDIOGRAFICA DELLE ALTERAZIONI
MORFOLOGICHE DEL VENTRICOLO DESTRO IN CANI DI
RAZZA BULLDOG INGLESE AFFETTI DA ARITMIE
VENTRICOLARI FAMILIARI
D. Lenoci, DVM 1, M. BaronToaldo, DVM, PhD 2, R. Santilli, DVM, PhD, D.
E.C.V.I.M- CA (Cardiology) 3
1
Libero Professionista, Bari, Italia
2
Department of Veterinary Medical Science Alma Mater Studiorum University of Bologna, Ozzano dell’Emilia (BO), Italia
3
Clinica Veterinaria Malpensa, Samarate (VA), Italia
Scopo del lavoro. Descrivere le alterazioni ecocardiografiche nei cani di razza bulldog inglese (BI) affetti da tachicardie ventricolari, attraverso le misurazioni e lo studio morfologico del ventricolo destro (VD), confrontando i dati con quelli ottenuti
da un gruppo di BI sani.
Materiali e metodi. Lo studio, di tipo retrospettivo, ha previsto l’analisi di dati derivanti da una popolazione di 18 cani di razza BI (gruppo di studio), selezionati sulla
base della presenza all’esame Holter di aritmie ventricolari con morfologia a tipo
blocco di branca sinistro. Tutti i cani avevano ricevuto una visita clinica cardiologica, esame ematobiochimico, ECG ed ecocardiografia. E’ stata anche selezionata una
popolazione di 22 BI sani, che avessero ricevuto lo stesso tipo di indagini strumentali. Le ecocardiografie sono state valutate eseguendo le seguenti misurazioni ecocardiografiche durante sistole e diastole in scansioni parasternale destra asse lungo ed
apicale sinistra 4 camere: lunghezza del VD; larghezza del VD; diametro trasverso
del tratto di efflusso del VD; tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE); è
stata valutata la presenza di dilatazioni segmentali o diffuse e anomalie della cinetica
delle pareti ventricolari di destra. I dati sono espressi come media±DS. Le misure
ecocardiografiche dei due gruppi di studio sono state comparate usando un test TStudent per dati non appaiati. Valori di p<0.05 sono stati considerati significativi.
Risultati. L’età risultava maggiore nei cani del gruppo di studio rispetto ai sani
(7.66±2.67 e 3.49±2.05 anni rispettivamente) (p<0.001). Non sono state trovate differenze tra i due gruppi per il peso e la superficie corporea. Nel gruppo di studio prevalevano soggetti di sesso maschile (13 maschi e 5 femmine), mentre i due sessi si
distribuivano egualmente nel gruppo di cani sani (10 maschi e 12 femmine). Per lo
studio ecocardiografico, non è stato possibile ottenere le misure previste in tutti i pazienti, ed il numero di soggetti selezionati per ogni misura viene di seguito specificato. In 17/18 pazienti del gruppo di studio è stato possibile misurate lunghezza e larghezza del VD dalla proiezione parasternale destra asse lungo. Solo in 9/18 pazienti
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del gruppo di studio sono state ottenute le suddette misurazioni dalla proiezione apicale sinistra 4 camere. In nessuno dei 22 pazienti del gruppo di controllo è stato possibile misurare da questa scansione il VD. In 17/18 pazienti del gruppo di studio, la
lunghezza del VD in diastole era di 3,56±0,62 cm in confronto ai 3±0,59 cm di 17
pazienti sani di controllo (p<0.05). In sistole, la misura è stata ricavata su 13/18 pazienti del gruppo di studio con una media di 3,05±0,88 cm rispetto ai 2,17±0,45 cm
(p<0.01) in 12 bulldog sani. Nei 9/18 cani la lunghezza del VD dalla proiezione apicale sinistra 4 camere era di 3,34±0,39 cm in diastole e di 2,86±0,54 cm in sistole.
Dalla proiezione parasternale destra asse lungo, la larghezza in diastole del VD era
pari a 2,46±0,86 cm in 17/18 cani del gruppo di studio, statisticamente minore nei
17/22 cani sani con un valore di 1,54±0,42 cm (p<0.001). La larghezza sistolica del
VD, dalla medesima proiezione, su 13/18 cani del gruppo di studio, era di 2,09±0,91
cm, significativamente superiore rispetto agli 11/22 cani del gruppo di controllo con
1,18±0,37 cm (p<0.01). In 8/18 cani della popolazione di studio il diametro sistolico
del tratto di efflusso del VD era di 3,6±0,85 cm. In 7/18 pazienti del gruppo di studio
è stato possibile misurare il TAPSE (0,8±0,38 cm). Dodici/18 cani del gruppo di studio erano portatori di una forma segmentale di cardiomiopatia per la presenza di una
dilatazione segmentale del tratto di efflusso del VD o un aneurisma della sua parete
libera. Sei/18 cani presentavano invece una forma diffusa con dilatazione del VD.
Conclusioni. In questo studio abbiamo potuto osservare che tutti i BI portatori di
aritmie ventricolari a tipo blocco di branca sinistro presentavano alterazioni della
morfologia del VD con diametri ventricolari superiori a quanto ottenuto sui controlli
sani della stessa razza. Inoltre la maggior parte dei cani presentavano anche alterazioni segmentali come aneurismi del ventricolo e del tratto di efflusso. Pur non disponendo di dati istologici per emettere diagnosi di ARVC, è probabile che i cani da
noi studiati presentassero aritmie ventricolari in partenza da una malattia del miocardio e, vista la prevalenza nella razza, di natura ereditaria. Ulteriori studi saranno necessari per confermare tale ipotesi, ma sulla base di questi dati possiamo supporre
che cani BI portatori di aritmie ventricolari caratteristiche ed alterazioni ecocardiografiche della morfologia e funzione del ventricolo destro, siano affetti da una cardiomiopatia che ricalca gli aspetti tipici di quanto osservato nelle persone con ARVC.
Bibliografia
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Cardiology; 45: 860-865.
Dott.ssa Diana Lenoci - Libero Professionista, viale Europa, 1, 70123 Bari (BA), Italia
E-mail [email protected]
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PAROXYSMAL ATRIAL FIBRILLATION IN 8 DOGS
WITH NEURALLY MEDIATED SYNCOPE
D.M. Porteiro, Lic.Vet. 1, L. F. Santos, MSc 2, M. Perego, DVM 1,4, T. Vezzosi,
DVM 1,
M.W.S. Martin, MVB, DVC, MRCVS 3, R. A. Santilli, DMV, PhD, ECVIM-CA
(Cardiology) 1,4
1
Clinica Veterinaria Malpensa, Samarate (VA), Italia
2
Federal University of São Paulo, São Paulo, Brasil
3
Martin Referral Services Ltd, Kenilworth, UK
4
Ospedale Veterinario I Portoni Rossi, Zola Predosa (BO), Italia
Purpose of the work. The aim of the study was to describe Holter findings in 8 dogs
with atrial fibrillation (AF) occurring after a neurally mediated syncope.
Materials and used methods. A total of 10 Holter tracings recorded in 8 dogs during a transient loss of consciousness (T-LOC) episode were retrospectively analyzed.
The Holter recordings were collected in 3 referral centres, Clinica Veterinaria
Malpensa (n=6), Small Animal Hospital of the Faculty of Veterinary of Pisa (n=1)
and Veterinary Cardiorespiratory Centre (n=1). The sample group included 3 Boxers, 2 mongrels, 1 Beagle, 1 Labrador Retriever and 1 Pug, with M/F 1:3, an average age of 9,3 years (range 5-12 years) and an average body weight of 20,83 Kg
(range 10-40 kg). In all dogs’ physical findings, surface 12-lead ECG, transthoracic
echocardiography were collected. Five dogs presented underlying structural heart
disease including degenerative mitral valve disease (3 dogs), dilated cardiomyopathy (1 dog) and aortic stenosis complicated by afterload mismatch (1 dog). All Holter
monitorings were manually edited and analysed by one operator (RAS) starting 10
minutes before the T-LOC episodes reported in the diary until the end of AF episode.
The following electrocardiographic parameters were assessed: duration and ventricular rate of the preceding rhythm, sinus arrest duration, ventricular arrest duration,
duration and rate of ventricular escape rhythm, duration and ventricular rate of AF,
presence of other correlated arrhythmias.
Outcomes. All dogs experienced a T-LOC during the Holter monitoring, except one
dog in which 3 T-LOC episodes were recorded. Based on the diary, 3 dogs presented
the T-LOC associated with exercise, 2 associated with cough and 3 at rest. Seven
electrocardiograms were characterized by an initial progressive sinus bradycardia
with an average duration of 7,43 seconds (range 4,63-15 seconds) and average ventricular rate of 54 bpm (range 26-86 bpm), followed by sinus arrest with an average
duration of 28,56 seconds (range 8,86-48 seconds). The other 3 electrocardiograms
showed a sinus rhythm with an average ventricular rate of 117 bpm (range 116-119),
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followed by sinus arrest with an average duration of 32,31 seconds (range 2,94-48).
The average duration of ventricular arrest was of 10,74 seconds (range 3,85 to 19
seconds), followed by an escape ventricular rhythm with an average heart rate of 29
bpm (range 18-55 bpm) and an average duration of 24,36 seconds (range 18-41 seconds). Finally, all electrocardiogram tracings showed AF after a period of sinus arrest. AF was paroxysmal in 8 recordings and persistent in 2. The average duration of
paroxysmal AF was 171.97 seconds (range 12-840 seconds) and with a ventricular
average heart rate of 138 bpm (range 102-174 bpm). Persistent AF showed an average ventricular rate of 223,5 bpm. In two electrocardiogram tracings AF reorganized
in atrial flutter. The atrial flutter presented an average duration of 3 seconds before
the restoration of sinus rhythm with an atrial rate of 360 bpm. In the other case paroxysmal AF was interrupted by periods of paroxysmal atrial flutter with an average duration of 6.5 seconds (range 5-30 seconds) with an atrial rate of 400 bpm.
Conclusions. According to human classification of T-LOC based on electrocardiographic findings, all dogs of our sample experienced a neutrally-mediated syncope.
The present study described the onset of AF after an inappropriate vagal reflex. Experimental studies show that vagal stimulation increased the spatial dispersion in atrial
refractoriness and the duration of the action potential inducing the formation of re-entrant circuits promoting AF. In our electrocardiogram tracings, the AF was paroxysmal in 8 of the 10 electrocardiograms and remained incessant in another 2. The paroxysmal behaviour of this arrhythmia may be related to the cessation of vagal stimulation after the end the high vagal tone3. In the 2 cases in which AF persisted, the arrhythmia could be secondary to the existence of a large atrial mass caused by concomitant structural heart disease that favours the perpetuation of reentry circuits. Two
electrocardiogram tracings showed periods of paroxysmal atrial flutter. The presence
of a long enough line of functional block in the right atrium, together with the presence of an area of slow conduction, results in a stable re-entrant circuit that produces
stable atrial flutter during the presence of a high vagal tone. However, when the line of
functional block is not sufficiently long, the cycle length of the re-entrant circuit shortens, and the re-entrant circuit becomes unstable for produce a fibrillatory conduction.
In this study, one electrocardiogram tracing showed periods of unstable paroxysmal
atrial flutter with a rapid flutter wave’s rate (400bpm). This suggests as underlining
electrogenic mechanism type II atrial flutter of Wells, a functional re-entry with no
possibility to entrain and that easily deteriorate into AF. The parasympathetic activation during neurally mediated syncope allows the genesis, maintenance and termination of arrhythmias as paroxysmal AF and paroxysmal atrial flutter. In the present
study, the paroxysmal behaviour of the AF and the atrial flutter probably depends on
the strength and the duration of vagal stimulation during the episode of T-LOC.
Bibliografia. Available upon request.
Indirizzo per corrispondenza: D.M. Porteiro - Clinica Veterinaria Malpensa, Via Marconi, 27,
21017 Samarate (VA), Italia - Tel. 0331/228155 - E-mail: [email protected]
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CONDROSARCOMA DELLA VALVOLA TRICUSPIDE
IN UN CANE
F. Gambini, Med Vet 1, B. Sortini, Med Vet 2, L. Marconato, Med Vet,
Dipl ECVIM-CA (Oncology) 3, F. Rossi, Med Vet, SRV, Dipl ECVDI 4
1
Clinica Veterinaria dell’Orologio, Sasso Marconi, Italia
2
Ospedale degli Animali, Ferrara, Italia
3
Centro Oncologico Veterinario, Sasso Marconi, Italia
4
Clinica Veterinaria dell’Orologio, Centro Oncologico Veterinario,
Sasso Marconi, Italia
Tipologia: Caso Clinico
Introduzione. Le neoplasie cardiache nella specie canina sono rare, viene riportata
dalla letteratura un’incidenza che va da 0.17 a 5.7 per cento e, in base alla loro origine, possono essere suddivise in primarie o, più frequentemente, secondarie metastatiche. Tra le varie neoplasie riportate, quelle a sede intracavitaria sono rappresentate
da emangiosarcoma di atrio e/o auricola destra, mixoma o fibroma, altri sarcomi
(mixo-, fibro-, condro-, rabdomiosarcoma, sarcoma indifferenziato), linfoma e osteosarcoma extrascheletrico.
A seconda della localizzazione, delle dimensioni della lesione e dell’entità di ostruzione di flusso, i segni clinica possono variare da severa congestione, aritmie e/o fenomeni tromboembolici a quadri meno ecclatanti con pazienti scarsamente sintomatici e segni aspecifici. Per questo motivo, il percorso diagnostico può risultare complesso e richiedere il contributo di diverse tecniche diagnostiche.
Descrizione del caso. Un cane di razza Labrador Retriever, femmina sterilizzata di
dieci anni veniva portato alla visita per abbattimento e difficoltà respiratoria. Alla visita clinica si rilevava polipnea e toni cardiaci attutiti. Le prime indagini includevano
esame radiografico del torace ed addome, ecografia addominale ed esami del sangue. L’esame RX del torace mostrava moderata quantità di versamento pleurico e un
infiltrato polmonare interstizio/alveolare scarsamente definito. In addome si rilevava
epatomegalia con formazioni nodulari ipoecogene mal delimitate, piccola quantità di
versamento, ingrandimento della ghiandola surrenale sinistra, con formazione nodulare del polo caudale di circa 3 cm di diametro e linfoadenopatia. Gli esami del sangue indicavano lieve incremento di ALP (289 – range 23-212) e lieve ipoproteinemia
(PT 4,7 – range 5,2-8,2) e ipoalbuminemia (2,1 – range 2,2-3,9).
In base ai risultati degli esami effettuati, il principale sospetto diagnostico era di una
patologia neoplastica surrenalica con eventuale coinvolgimento secondario epatico e
toracico. Ai fini di approfondire la stadiazione e di valutare ulteriormente il quadro
epatico, si effettuava un esame TC total body (GE Highspeed multistrato) con scansioni diretta e post-mdc (Ioversolo al dosaggio di 600 mgI/Kg). Oltre a confermare
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la presenza di una moderata quantità di versamento pleurico, l’esame TC evidenziava una marcata dilatazione atriale destra, delle vene cave e grave dilatazione e aspetto tortuoso di alcune arterie polmonari con evidenti difetti di riempimento nella scansione post-mdc. Inoltre, a livello della giunzione atrioventricolare destra era visibile
un’ulteriore area ipoperfusa delle dimensioni di circa 5x4 cm, di forma irregolare,
che presentava all’interno una piccola area di mineralizzazione. In addome, si riscontrava severa epatomegalia generalizzata con grave ritardo della diffusione del
mdc nelle regioni periferiche dell’organo. Si confermava la presenza della neoformazione della surrenale sinistra, eterogenea di circa 3 cm, a margini netti, non infiltrante le strutture vascolari limitrofe. La diagnosi TC era di neoformazione intracavitaria della regione tricuspidale con quadro secondario di grave congestione venosa
ed epatica e tromboembolismo arterioso polmonare di probabile natura metastatica.
La presenza della massa tricupidale veniva confermata mediante ecocardiografia,
che evidenziava una formazione a cavolfiore di circa 4x5 cm associata ad una grave
dilatazione dell’atrio destro. Dopo alcuni giorni, all’aggravarsi delle condizioni cliniche, i proprietari richiedevano l’eutanasia del cane. L’esame necroscopico confermava la presenza di una neoformazione a livello della valvola tricuspide che, all’esame istopatologico, risultava essere un condrosarcoma.
Conclusioni. Il condrosarcoma extrascheletrico intracardiaco è riportato raramente
nell’uomo ed esistono singoli report di casi nella specie canina: in tutti queste segnalazioni, la sede è mitralica. A conoscenza degli autori, il caso qui riportato rappresenta il primo report di condrosarcoma a localizzazione tricuspidale nel cane.
In questo paziente, la presentazione clinica e i primi esami diagnostici effettuati non
avevano indirizzato verso una problematica cardiaca primaria. L’esame TC è stato
fondamentale per la diagnosi della neoplasia e la dimostrazione delle alterazioni secondarie (congestione venosa sistemica e tromboembolismo polmonare).
Bibliografia
Marconato L., Amadori D.: Oncologia medica veterinaria e comparata. 1° ed., Poletto Editore,
Giugno 2012.
Santilli R., Bussadori C., Borgarelli M.: Manuale di cardiologia del cane e del gatto. 1°ed., Elsevier, Maggio 2012.
Patnaik AK. (1990) Canine extraskeletal osteosarcoma and chondrosarcoma: a clinicopathologic study of 14 cases. Veterinary Pathology 27(1): 46-55.
Greenlee P.G., Liu S.K. (1984) Chondrosarcoma of the Mitral Leaflet in a dog . Veterinary Pathology 21: 540-542.
Miwa S., Konishi Y., Matsumoto M., Minakata K. (1997) Primary cardiac chondrosarcoma-a
case report. Japanese Circulation Journal 61: 795-797.
Dott.ssa Federica Gambini, Via Andrea Costa 82, 40134 Bologna (BO), Italia
Tel. 051/881506 - Cell. 347/4910690 - E-mail: [email protected]
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POSTERS
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LATE AMPLATZER DEVICE DISPLACEMENT AFTER
PERCUTANEOUS PDA EMBOLIZATION
A. Janiszewski, DVM 1, U. Paslawska, DVM, PhD 1,
M. Staszczyk, DVM 1, A. Cepiel, DVM 1,
A. Noszczyk-Nowak, DVM, PhD 1, R. Paslawski, DVM 2
1
Department of Internal Diseases with Clinic for Horses, Dogs, and Cats,
Faculty of Veterinary Medicine, University of Environmental and Life Sciences,
Wroclaw, Poland
2
Department and Clinic of Internal and Occupational Diseases and Hypertension,
Wroclaw Medical University, Wroclaw, Poland
Work type: Clinical Case
Topic: Cardiology
Introduction. A 6-month old, 17 kg, male Labrador Retriever was presented for evaluation of a suspected patent ductus arteriosus (PDA). On history two weeks before
there were episode of weakness, dyspnea, and coughing. Thoracic radiographs
shown mild pulmonary edema and referring veterinarian administered furosemide at
3 mg/kg PO q 12h and benazepril at 0.6 mg/kg PO q 24h. Under evaluation at the
cardiology service a grade V/VI left basilar continuous murmur were noticed.
Transthoracic echocardiography confirmed a left-to-right shunting PDA with the
minimal ductal diameter at 3.5 mm. It was decided to perform transcatheter PDA
occlusion.
Description of the case. The dog was premedicated by intramuscular injection of a
mixture of midazolam and medetomidine. Anaesthesia was induced by an intravenous
bolus injection of propofol and continued inhalatory using isoflurane. The procedure
was performed after 8F sheath placed on right femoral artery. Angiographic assessment confirmed IIa morphology type PDA1 with a minimal ductal diameter of 4 mm
and ampulla width of 10 mm. A 16 mm Amplatzer Vascular Plug II was selected resulting in an disc-to-ampulla ratio of 1.6. First, distal disc was expanded and placed
on the main pulmonary artery lumen, second and third disc was expanded on the
ductal ampulla. Before release of the device the correct position and complete occlusion were confirmed with angiography. Additionally the stability was confirmed by
performing back-and-forth maneuvering with the delivery cable. After release of the
device systolic and diastolic pressure increased from 86 mmHg to 113 mmHg and 29
mmHg to 60 mmHg. The device location and total occlusion of the PDA was confirmed by echocardiography prior to discharge. The dog owners got instructions for
activity restriction and continuous benazepril administration.
Thirteen days after discharge the owners have noticed a sudden lethargy, tachypnea
and coughing which appeared after activities. At the local emergency hospital thoracic radiographs shown abnormal position of Amplatzer device at the lumen of the
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pulmonary artery with severe alveolar pattern. Because of progressive cardiopulmonary distress the owners decided of euthanasia. No post-mortem examination was
performed.
Conclusions. This case describes a one of the possible complication of transcatheter
PDA occlusion in a dog. Until now many device embolization has been reported2,3
but on authors’ knowledge all of them were noticed during the intra-operative and
immediate post-operative period and only one case concerned device migration after discharge from the hospital4. Mentioned thirteen days after procedure device displacement may suggest how important of strict activity restriction after percutaneous
PDA occlusion in dogs is.
Bibliography
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3. Singh MK, Kittleson MD, Kass PH, Griffiths LG. Occlusion devices and approaches in
canine patent ductus arteriosus: comparison of outcomes. J Vet Intern Med 2012;
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Miller. Delayed embolization of an Amplatz canine duct occluder in a dog. Journal of
Veterinary Cardiology (2013) 15, 271e276.
Dr. Adrian Janiszewski - Department of Internal Diseases with Clinic for Horses, Dogs, and
Cats, Faculty of Veterinary Medicine, Wroclaw University of Environmental and Life Sciences, Grunwaldzki Sq. 47, 50-366 Wroclaw, Poland - E-mail [email protected]
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CARDIOPATIA CONGENITA COMPLESSA
IN UN CANE CORSO DI 5 MESI
F. Farina, DMV, MS card.
Libero professionista, Salerno, Italia
Introduzione. La presenza di cardiopatie congenite nella specie canina ha un incidenza dello 0,5-1%. Tra le cardiopatie più frequenti ritroviamo la stenosi polmonare,
la stenosi subaortica e il dotto arterioso pervio. A volte le cardiopatie possono non
essere isolate.1
Di seguito si descrive un caso di rara forma di associazione tra più difetti cardiaci.
Descrizione del caso. Veniva sottoposto a visita un cane di razza Corso, femmina
intera di 5 mesi del peso di 20 kg.
La proprietaria riferiva da circa 15 giorni distensione addominale e intolleranza all’esercizio. Il veterinario curante durante la visita rilevava ascite ed una soffio sistolico eiettivo di forte intensità, con fremito precordiale (5/VI) alla base cardiaca sinistra, olosistolico, non irradiato. Le mucose erano normali, il polso piccolo con 120
bpm, frequenza respiratoria 25 atti minuto, rantoli assenti, stato di nutrizione normale (BCS 4.)2
Il paziente veniva sottoposto ad esami di laboratorio di routine che non mostravano
alterazioni di rilievo, veniva eseguita una centesi addominale che dimostrava la presenza di trasudato puro.
Veniva richiesto un consulto cardiologico.
L’elettrocardiogramma veniva eseguito in decubito laterale destro e registrando 10
derivazioni.
Il ritmo era sinusale (126 bpm) con segni di ingrandimento ventricolare destro: onde
S profonde nella D1, D2, V2 e V4 con asse deviato a destra (+160°).3
In radiografia si visualizzavano gli aumenti dei diametri trasversi con evidenziazione
dei settori destri sia nella proiezione laterolaterale che ventrodorsale . Si evidenziava
distensione cavale e ascite.4
All’ecocardiografia bidimensionale eseguita secondo le linee guida riconosciute5,6,7 rilevava ingrandimento ventricolare e atriale destro, ispessimento della parete libera del
ventricolo destro, anomalia dei lembi valvolari tricuspidali, ispessimento dei lembi
della valvola polmonare con lieve riduzione del diametro dell’infundibulo, assenza di
echi nella porzione perimembranosa del setto interventricolare con diametri cavitari
sinistri normali. Allo studio doppler si rilevava rigurgito tricuspidale con elevato gradiente (170,4 mmHg), accelerazione e turbolenza del flusso transpolmonare con gradiente registrato di 108 mmHg. Si evidenziava lieve insufficienza aortica.6, 7 Lo studio
doppler attraverso il difetto interventricolare non registrava flusso.
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Dalla analisi dei rilievi clinici e strumentali si emetteva diagnosi di cardiopatia congenita complessa caratterizzata dalla presenza di stenosi polmonare grave8, displasia
tricuspidale, difetto interventricolare in assenza di flusso registrabile e insufficienza
aortica. Si emetteva prognosi infausta e dopo aver effettuato una centesi addominale
al fine di ridurre la distensione addominale, si instaurava una terapia per lo scompenso cardiaco destro e l’ascite, si prescriveva furosemide 30 mg due volte al dì, spironolattone 40 mg e benazepril 5 mg una volte al dì. Dopo pochi giorni, la scarsa risposta terapeutica induceva i proprietari a richiedere l’eutanasia. L’esame macroanatomico del cuore confermava la diagnosi evidenziando altresì bicuspidia polmonare.
Conclusioni. La presenza di più cardiopatie congenite associate nel cane è ben documentata anche se le associazioni rilevate in questo paziente non sono segnalate.
Anche la razza del cane non sembra avere particolare predisposizione alle patologie
riscontrate.10,11 La presenza di più cardiopatie congenite ha richiesto uno studio ecocardiografico approfondito e l’utilizzo di proiezioni non standard (oblique) al fine di
visualizzare meglio le strutture in esame. L’assenza di flusso registrabile attraverso il
DIV è ovvia conseguenza delle elevate pressioni destre. Non ci è dato sapere se ci
fossero altri soggetti nella cucciolata affetti da cardiopatie congenite.
Bibliografia
1. Manuale di cardiologia del cane e del gatto – R.A. Santilli, C. Bussadori, M. Borgarelli
– Ed. Elsevier.
2. AAHA Nutritionale Assessment Guidelines for Dogs and Cats – K. Baldwin, et al. JOURNAL of the American Animal Hospital Association - July/August 2010, Vol. 46.
3. Elettrocardiografia del cane e del gatto –R.A. Santilli, M. Perego-Ed. Elsevier.
4. Radiologia Sutter e lord.
5. Thomas WP, Gaber CE, Jacobs GJ, et al. Recommendations for standards in transthoracic two-dimensional echocardiography in the dog and cat. Echocardiography Committee
of the Specialty of Cardiology, American College of Veterinary Internal Medicine. J Vet
Intern Med 1993;7:247–252.
6. Manual of veterinary Echocardiography- J. A. Boon- Ed.Williams & Wilkins.
7. Ecocardiografia – H.Feigenbaum – Ed. Centro scientifico internazionale.
8. Bussadori C, Amberger C, Le Bobinnec G, et al. Guidelines for the echocardiographic
studies of suspected subaortic and pulmonic stenosis. J Vet Cardiol 2000;2:15-22.
9. Retrospective Review of Congenital Heart Disease in 976 Dogs - P. Oliveira, O. Domenech, J. Silva, S. Vannini, R. Bussadori, and C. Bussadori - J Vet Intern Med 2011; 25:
477-483.
10. Retrospective study of congenital heart defects in 15 1 dogs- A. Tidholm - Journal of
Small Animal Practice (1997) 38, 94-98.
Dott.ssa Fortunata Farina, via Matteo Angelo Galdi, 8, 84080 Coperchia di Pellezzano (SA),
Italia - Tel. 089/566445 - Cell. 348/6004918 - E-mail: [email protected]
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PERICARDITE SETTICA DA CORPO ESTRANEO VEGETALE E
TAMPONAMENTO CARDIACO IN UN CANE DIAGNOSI E TRATTAMENTO
G. Semprini, DMV, SPCAA 1, L. Venturoli, DMV 1, F. Rossi, DMV, SRV, ECDI 2,
T. Calabrese, DMV 3, F. Bresciani, DMV 1
1
Centro Veterinario Bolognese srl, Bologna, Italia
2
Clinica Veterinaria dell’Orologio, Sasso Marconi (BO), Italia
3
Libero professionista, Bologna, Italia
Introduzione. La pericardite è una malattia infiammatoria che colpisce il pericardio.
Una piccola quantità di liquido fra i due foglietti del pericardio è fisiologica ma
quando esiste infiammazione la quantità può aumentare (versamento pericardico).
Le cause del versamento possono essere molteplici e se l’esame citologico del liquido mostra caratteristiche compatibili con un’infiammazione settica, il trattamento
consigliato risulta quello chirurgico.
Descrizione del caso. Un cane Setter Inglese maschio intero di 2 anni veniva riferito per abbattimento e inappetenza non responsive a terapia con antibiotici ed antiinfiammatori. In anamnesi remota lo stesso soggetto era stato portato tre anni prima
per tosse ad accessi e broncopatia compatibile con inalazione da corpo estraneo vegetale, per la quale fu consigliato un esame broncoscopico (esame rifiutato). L’anno
successivo il soggetto venne riferito per peritonite fibrosa e versamento addominale
settico. Sottoposto a laparatomia esplorativa, la diagnosi fu di peritonite fibrosa da
corpo estraneo migrante che non fu però rinvenuto.
Alla visita clinica il cane si presentava con stato del sensorio normale, normotermico, mucose rosa carico, polso femorale e metatarsale paradosso, toni cardiaci attutiti,
aumento del murmure respiratorio in fase espiratoria in tutti i quadranti. L’esame radiografico del torace indicava un severo aumento di volume dell’ombra cardiaca che
si presentava rotondeggiante a margini netti, indicativo di versamento pericardico.
L’esame ecocardiografico confermava il versamento pericardico dalla cui centesi sono stati aspirati 300 ml di liquido siero-emorragico finemente corpuscolato che alla
citologia risultava indicativo per una infiammazione neutrofilica settica.
Agli esami ematobiochimici si evidenziava una leucocitosi neutrofilica (WBC 23000)
con aumento della proteina C reattiva (2,0mg/dl). Il paziente, ospedalizzato, veniva
trattato con cefazolina 30 mg/kg EV BID, doxiciclina 10mg/kg PO SID, amoxicillina e acido clavulanico 15 mg/Kg SC BID, fluidoterapia con ringer lattato 2ml/kg/h.
A 24 ore dall’ospedalizzazione l’esame ecocardiografico di controllo permetteva di
rilevare un versamento pericardico con le medesime caratteristiche macroscopiche e
citologiche del precedente. Dopo 72 ore, il cane veniva quindi sottoposto ad esame
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tomografico multistrato del torace dove si rilevava la presenza di piccola quantità di
versamento pleurico, moderato versamento pericardico associato ad ispessimento del
pericardio soprattutto in corrispondenza dell’apice cardiaco a destra. Era inoltre presente una piccola area di iperdensità polmonare a carico del lobo caudale sinistro (di
circa 5X7 mm), compatibile con lesione cicatriziale peribronchiale secondaria al
transito di un corpo estraneo bronchiale. L’esame ecografico della regione pericardica ispessita permetteva di rilevare un pericardio diffusamente ispessito e la presenza
di una struttura ecogenica con forma lanceolata di circa 1,5 cm di lunghezza e compatibile con corpo estraneo vegetale. Alla luce dei rilevi clinici e strumentali il paziente veniva quindi inviato in chirurgia. Il soggetto veniva quindi posto in anestesia
mediante midazolam 0,3mg/kg EV e propofol 0,6mg/kg/min, mantenuta mediante
TIVA di propofol 0,3mg/kg/min e fentanyl TCI. In sede chirurgica si eseguiva una
pericardiectomia parziale con approccio sternale mediano, venivano rimossi gli strati di fibrina depositati sull’epicardio e rimossa un’arista di graminacea a livello di
epicardio. Infine venivano effettuati ripetuti lavaggi con soluzione salina sterile ed
applicato un drenaggio toracico. Il dolore post chirurgico veniva trattato con metadone 0,2mg/kg IM 3 volte al dì e proseguita la terapia antibiotica con cefazolina
20mg/kg BID.
Dopo graduale e progressivo miglioramento delle condizioni cliniche, a 72 ore dall’intervento veniva rimosso il drenaggio toracico e dopo 10 giorni di ospedalizzazione veniva dimesso per prosecuzione delle cure a domicilio. Il follow up risultava ottimale a 90 gg dall’intervento.
Conclusioni. La comparsa di una pericardite settica in un cane da caccia con una
storia clinica compatibile con la presenza di un corpo estraneo migrante giustifica
l’approfondimento diagnostico tramite indagine TC ed ecografia nel tentativo di localizzare uno o più corpi estranei migranti. La pericardiectomia, l’asportazione della
fibrina adesa all’epicardio ed i lavaggi hanno permesso, nel caso descritto, di individuare e rimuovere il corpo estraneo con completa risoluzione della patologia. Nel
caso in oggetto la prognosi è stata favorevole e non si sono verificate complicazioni
postchirurgiche.
Bibliografia
Shaw SP et al. Canine pericardial effusion: diagnosis,treatment, and prognosis. Compend Contin Educ Vet. 2007;29(7):405-11.
Parra JL et al. Pericardial effusion and cardiac tamponade caused by intrapericardial granulation tissue in a dog. J Vet Emerg Crit Care, 2009;19(2):187-92.
Mayhew JM et al. Diagnostic challenges and treatment options of a suspected pericardial metallic projectile foreign body in a dog. J Vet Emerg Crit Care, 2011; 21(6): 684-91.
Dott. Giovanni Semprini - Centro Veterinario Bolognese S.R.L, Via Montenero 24/A,
40131 Bologna (BO), ITALIA - Tel. 051/6491706 - E-mail: [email protected]
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CARDIAC ARRHYTHMIAS IN DOGS
WITH MITRAL REGURGITATION
H. Alihosseini, PhD Student 1, A. Kurtdede, Prof.Dr. 1, E. Ç. Çolakoglu, Dr. 1,
A. E. Haydardedeoglu, Dr. 2, D. Özen, PhD Student 3
1
Dep’t of Veterinary Internal Medicine - Ankara University, Ankara, TURKEY
2
Dep’t of Veterinary Internal Medicine - Aksaray University, Aksaray, TURKEY
3
Dep’t of Veterinary Biostatistics - Ankara University, Ankara, TURKEY
Work type: Original Research
Topic: Cardiology
Purpose of the work. Cardiac remodeling in dogs with mitral regurgitation (MR)
can introduce several atrial or ventricular arrhythmias. The potential association
with left atrium enlargement in MR patients caused to survey and describes the possibility of cardiac arrhythmias in dogs with different degrees of MR.
Materials and used methods. The research was carried out in 30 dogs in three groups
with ten dogs for each one that suffered from MR. According to Doppler Echocardiographical examination and based on Fuentes method the dogs were classified to
mild, moderate and severe MR groups. Cardiac arrhythmias were characterized by
applying the standard 12 leads electrocardiography (ECG) without any sedation.
Outcomes. The cardiac arrhythmias of all dogs (n=30) in this study include; P-mitrale in 26 of 30 (86%), sinus tachycardia in 11of 30 (%37), normal sinus arrhythmia in 10 of 30 (33%), P-Pulmonale, atrial fibrillation and premature atrial beats in
4 of 30 (13%), sick sinus syndrome in 2 (6%), first degree atrioventricular block
(AVB) and left bundle branch block in 1 of 30 (3%) dogs. Cardiac arrhythmias sometimes were seen more than one in every dog.
In the mild MR group (n=10), 5 dogs (50%) presented with normal sinus rhythm, 4
dogs (40%) had sinus tachycardia and 1 dog (10%) had sick sinus syndrome and sinus arrest.
In the moderate MR group (n=10), 4 dogs (40%) presented with sinus rhythm, 4
dogs (40%) had sinus tachycardia, 1 dog (10%) had premature atrial beats, 1 dog
(10%) had first degree AVB and 1 dog (10%) had atrial fibrillation.
In severe MR group (n=10), 1 dog (10 %) dogs presented with sinus rhythm, 3 dogs
(30%) had sinus tachycardia, 3 dogs (30%) had premature atrial beats, 1 dog (10%)
had sinus arrest, 1 dog (10%) left bundle branch block and 3 dogs (30%) had atrial
fibrillation.
Conclusions. In spite of human medicine there are little clinical investigation and
publication about canine mitral valve insufficiency in veterinary medicine. These
data demonstrates that cardiac arrhythmias are common in dogs with MR. Fatal arrhythmias should be considered to be serious in this disease. Diagnosis of cardiac
arrhythmias in dogs with MR helps to manage of unwanted results.
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15:45
Pagina 265
Bibliography
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mitral valve prolapse in Dachshunds. J Vet Intern Med, 13: 448 – 456.
PhD St. Hadi Alihosseini - Ankara Univeristy Internal Medicine, Diskapi
Altindag, Ankara / Ankara / 06110, Turkey
Phone 00905342026508 - E-mail [email protected]
265

la cardiologia veterinaria nel 2014

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