SCHEDA TECNICA CURRICULUM VITAE Telefoni

MOD. 2
AL COMUNE DI LOTZORAI
Piazza Repubblica
08040 LOTZORAI (Og)
SCHEDA TECNICA CURRICULUM VITAE
(Albo: Sez. A – ( sub A1 e sub A2) e Sez. B)
Nella consapevolezza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, per ipotesi di falsità in atti e
dichiarazioni mendaci ivi indicate, con la sottoscrizione alla presente scheda si assume ogni responsabilità sulla veridicità
dei dati forniti.
Nome e cognome (1)……………………………………………………..……………... C.F.……………………….…………………………………
P.IVA………………………………….…….indirizzo…………………….……………………Comune…………………………………(Prov……….)
Telefoni…………………………………………………….…………… Email …………………………………………
SI
NO
Abilitazione a svolgere il ruolo di coordinatore in
materia di sicurezza e salute in fase di
progettazione e di esecuzione lavori
Iscritto agli elenchi del Ministero degli interni di
cui alla Legge 818/1984
Abilitazione a svolgere il ruolo di RSPP e/o ASPP
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Settore dell’attività professionale per la quale è stata svolta attività professionale (A) e/o si richiede
l’iscrizione (B)
A
B
1) Studi di fattibilità,studi economici e finanziari, progettazioni preliminari;
2) Studi di impatto ambientale;
3) Opere strutturali,calcoli e verifiche;
4) Edilizia pubblica;
5) Urbanistica;
6) Verde e arredo urbano;
7) Impianti sportivi;
8) Impianti elettrici e fotovoltaici;
9) Impianti termici e di condizionamento;
10) Impianti speciali di sicurezza;
11) Ristrutturazioni e consolidamenti;
12) Opere stradali;
13) Opere marittime e portuali;
14) Impianti di pubblica illuminazione;
15) Opere fluviali,di difesa e di sistemazione idraulica-forestale di corsi d’acqua;
16) Consolidamento pendici e versanti;
17) Acquedotti e fognature;
18) Impianti di potabilizzazione e di depurazione;
19) Opere per la tutela e risanamento ambientale;
20) Opere di culto;
20) Collaudi statici;
21) Collaudi tecnici-amministrativi;
22) Attività in materia di sicurezza D. Lgs n. 81/2008 e s. m. i.;
23) Pratiche catastali, frazionamenti, perizie di stima, rilievi topografici,
procedure espropriative e stati di consistenza;
24) Studi e indagini geologiche, idrogeologiche, geotecniche e idrauliche;
25) Assistenza alla direzione lavori e contabilità;
26) Attività di supporto al responsabile unico del procedimento;
27) Altro (specificare):
Note: (1) Del singolo professionista,dell’Ass. professionale etc…
I dati trasmessi saranno elaborati con i criteri di riservatezza ad esclusivo uso del Comune di Lotzorai –
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Servizio Tecnico LL.PP.
Sintesi delle principali attività professionali svolte nell’ultimo decennio o nell’ultimo quinquennio nel
caso di anzianità richiesta non inferiore a cinque anni:
−
(nel caso di Società, Associazione professionale, Studio Associato etc.. riportare anche la sintesi delle
principali attività svolte dai singoli professionisti datato e firmato singolarmente).
Nr. Settore
attività
Committente
(A)
(B)
Oggetto
(C)
Importo
dell’opera
Tipo di
prestazione
(D)
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fornita
(E)
Collaudatore
statico
(F)
Collaudatore
TecnicoAmministrativo
(G)
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Note:
A) Indicare il corrispondente numero/i del corrispondente elenco “attività professionale”. Al di fuori del predetto elenco
specificare l’attività svolta
B) Indicare l’Ente Pubblico
C) Titolo dell’intervento
D) Importo dell’opera finanziata in Euro
E) Progetto Preliminare (PP) ; Progetto Definitivo (PD) ; Progetto Esecutivo (PE) ; Coordinatore ex Dlgs 494/96 (C494); Studio
Geologico (SG); Studio Geotecnico (SGT); Studio Agronomico (SA); Ingegnere Capo dei Lavori (ICL); RUP ; Direzione Lavori (DL);
Assistente ai Lavori (AL); Altro specificare.
F) Indicare SI o No;
G) Indicare SI o No.
Data …………………..………..
Il Dichiarante……………………………………………………….…….
Si allega fotocopia del documento di identità in corso di validità
N.B. – La dichiarazione deve essere sottoscritta:
−
−
−
in caso di professionista singolo, dal professionista medesimo;
in caso di Studio professionale associato, Associazione professionale da tutti i professionisti associati;
in caso di Società di professionisti, dal legale rappresentante della società (socio, amministratore munito di rappresentanza,
mandatario, etc…).
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