Le tecniche di misurazione della P. A. E. Vidal

03/11/2011
XXVII CONGRESSO NAZIONALE
SOCIETA’ ITALIANA DI NEFROLOGIA PEDIATRICA
Tavola rotonda: l’ipertensione arteriosa
Le tecniche di misurazione della
pressione arteriosa
Enrico Vidal
SS Nefrologia Pediatrica, Dialisi e Trapianto
Dipartimento di Pediatria
Azienda Ospedaliera – Università di Padova
Napoli, 29 ottobre 2011
Introduzione
PA in età pediatrica
Promozione salute c.v.
Monitoraggio pressorio
Rischio cardiovascolare
in età adulta
Lurbe E. J Hypertens 2003;21:2001-2003
Pediatric
Health Care
Pediatrics 2004;114(2 Suppl 4° Report)-555-576
1
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Misurazione della PA: indicazioni
• Bambini >3 anni di età: in occasione di ogni controllo medico (e
comunque almeno 1 volta all’anno).
• Bambini <3 anni di età:
• Storia personale di prematurità, peso molto basso alla nascita o
complicazioni dell’età neonatale che abbiano richiesto il ricorso a terapie
intensive.
• Cardiopatie congenite (operate o meno).
• Infezioni ricorrenti delle vie urinarie.
• Nefropatia e uropatia.
• Anamnesi famigliare di nefropatia congenita.
• Tumori.
• Trapianto di midollo osseo.
• Trapianto di organo solido.
• Trattamento con farmaci in grado di provocare un aumento della pressione
arteriosa.
• Pressione intracranica elevata.
• Altre patologie note per essere associate ad ipertensione (neurofibromatosi,
sclerosi tuberosa, ecc.).
Lurbe E. J Hypertens 2003;21:2001-2003
Pediatrics 2004;114(2 Suppl 4° Report)-555-576
Definizione delle classi pressorie
Classe
pressoria
Percentile della PA sistolica e/o
diastolica
Normale
<90°
Normale/alta
>90° e <95°
>120/80 mmHg negli adolescenti
Ipertensione
stadio 1
>95° e <99° +5 mmHg
Ipertensione
stadio 2
>99° +5 mmHg
4° Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents, Pediatrics 2004
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Modalità di rilevazione della PA
• Office BP measurement (OBPM)
• Home BP monitoring (HBPM)
• Ambulatory BP monitoring (ABPM)
OBPM – lay-out
• Definizione operativa
• Cuffie
• Strumenti di rilevazione
• Validazione clinica dei misuratori di PA
• Standards di riferimento
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OBPM: definizione operativa
• Secondo questa metodica, la diagnosi di
ipertensione dovrebbe essere posta dopo multiple
misurazioni (almeno 3) rilevate in più occasioni.
Gillman MW et al. Circulation 1995;92:1049-57
OBPM: algoritmo di approccio
Lurbe E. J Hypertens 2003;21:2001-2003
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OBPM: cuffie
OBPM: cuffie
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OBPM: cuffie
OBPM: cuffie standard
Età
Larghezza (cm)
Lunghezza (cm)
Massima
circonferenza arto
Neonato
4
8
10
Lattante
6
12
15
Bambino
9
18
22
Adolescente
10
24
26
Adulto
Obeso
13
30
34
16
38
44
4° Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents, Pediatrics 2004
6
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OBPM: strumenti di rilevazione
Tossicità da mercurio
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Tossicità da mercurio
• Direttiva 2007/51/CE del 25.09.2007
• Recepita il 15.01.2009 dal Ministero del Lavoro, della Salute e
delle politiche sociali
Metodo oscillometrico
Étienne Jules Marey
1830-1907
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Metodo oscillometrico
Validazione clinica dei misuratori
Grade
A
B
C
D
Difference between test and “standard” device readings (%)
<5 mmHg
60
50
40
Worse
<10 mmHg
85
75
65
Worse
<15 mmHg
95
90
85
Worse
Standard deviation
Pass
Mean difference
between devices
<5 mmHg
Fail
>5 mmHg
>8 mmHg
Grade
<8 mmHg
International Protocol
O' Brien E et al, on behalf of the Working Group on Blood Pressure Monitoring of the European
Society of Hypertension. Blood Pressure Monitoring 2002, 7:3-17.
O’Brien E et al. on behalf of the Working Group on Blood Pressure Monitoring of the European
Society of Hypertension. European Society of Hypertension International Protocol revision 2010
for the Validation of Blood Pressure Measuring Devices In Adults. Blood Press Monit
2010;15:23–38.
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Sfigmomanometro
oscillometrico vs tradizionale
-
Vantaggi
Facilità d’uso.
Elimina il bias dell’osservatore.
Agile da usare anche nei lattanti in
cui i movimenti spontanei degli
AASS rendono difficile la
rilevazione della PA con il metodo
auscultatorio.
-
Svantaggi
Molti modelli disponibili sul
mercato, pochi però sono stati
sottoposti a studi di validazione.
L’elevata pressione di inflazione
iniziale può causare ansietà ed
artefatti da movimento (firstreading effect).
Pochi dati di normalità disponibili
per bambini.
Le registrazioni oscillometriche
non sono sovrapponibili a quelle
dello sfigmomanometro
tradizionale.
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OBPM: standards di riferimento
• Gli strumenti oscillometrici e quelli manuali non possono
essere usati in modo intercambiabile.
• I grafici di riferimento adottati per interpretare i risultati si
basano esclusivamente su misure prese con metodo
auscultatorio
• Pertanto, se una PA registrata con metodo oscillometrico
risultata elevata in rapporto alle classiche tabelle di
riferimento, è necessario confermare il valore prendendo una
PA manuale (Lurbe E et al. J Hypertens 2009).
• Standards di riferimento consigliati: tabelle del IV Report
(2004).
• Obiettivo: sviluppare delle tabelle di riferimento per metodo
oscillometrico.
OBPM: standards di riferimento
oscillometrici
1. Park MK et al. Oscillometric blood pressure standards for
children. Pediatr Cardiol 2005;26:601-607.
• Standards di riferimento per età USA.
• Campione di 7208 bambini di età compresa tra 5-17 anni.
• Dinamap 8100®.
2.
Neuhauser HK et al. Blood pressure percentiles by age and
height from nonoverweight children and adolescents in
Germany. Pediatrics 2011;127:e978-988.
• Standards di riferimento per età/altezza europei.
• Campione di 12199 bambini normopeso di età compresa tra 317 anni (KiGGS 2003-2006).
• Datascope Accutorr Plus®.
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Modalità di rilevazione della PA
• Office BP measurement (OBPM)
• Home BP monitoring (HBPM)
• Ambulatory BP monitoring (ABPM)
Metodiche out-of-office
Livello PA
Variabilità PA
Accuratezza diagnostica
Stratificazione rischio c.v.
Littler WA et al. Circulation 1975;51:1101-1106
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Metodiche out-of-office
HBPM o ABPM
OBPM
PA =
PA ↑
PA =
Normotensione
confermata
Masked hypertension
PA ↑
White-coat
hypertension
Ipertensione
confermata
Lurbe E et al. J Hypertens 2008;26:1536-1539
Modalità di rilevazione della PA
• Office BP measurement (OBPM)
• Home BP monitoring (HBPM)
• Ambulatory BP monitoring (ABPM)
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HBPM: dati epidemiologici
• Circa il 70% dei pediatri nefrologi lo raccomanda nei bambini
affetti da ipertensione o problemi renali.
• Il numero medio di misurazioni giornaliere eseguite è di:
• 2.2 nei bambini senza terapia anti-ipertensiva;
• 2.8 nei bambini con terapia anti-ipertensiva.
• Metodo auscultatorio ed oscillometrico impiegati in modo
eguale.
• HBPM più importante del OBPM per il 64% degli intervistati.
• OBPM meno importante dell’ABPM per il 67% degli intervistati.
Bald M, Hoyer PF. Pediatr Nephrol 2001;16:1058-1062
HBPM: interpretazione dei risultati
OBPM
HBPM
Daytime
ABPM
PAS
130.8+7.6
118.9+6.3
130.8+8.1
PAD
72.5+8.1
73.7+6.7
75.3+8.3
PAS
112.8+8.0
106.7+8.4
123.9+7.2
PAD
63.1+6.3
67.2+5.2
72.0+4.3
n
Ipertesi
26
Non ipertesi 23
Stergiou GS et al. AJH 2004;17:869-873
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HBPM: standards di riferimento
• Arsakeion School Study
• Omron 705IT®
Stergiou GS et al. J Hypertens 2007;25:1375-1379
Modalità di rilevazione della PA
• Office BP measurement (OBPM)
• Home BP monitoring (HBPM)
• Ambulatory BP monitoring (ABPM)
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ABPM is indispensable to GCP
• White-coat hypertension
(Pickering TG et al. How common is white-coat hypertension? JAMA 1988;259:225-228)
• Masked hypertension
(Lurbe E. Masked hypertension in children and adolescents. Curr Hypert Reports 2008;10:165-166)
• Pattern pressorio notturno dipping o nondipping
(O’Brien E et al. Dippers and non-dippers. Lancet 1998;2(8607):397);
O’Brien E. J Hypertens 2003;21(S2):511-518
Lurbe E et al. J Pediatr 2004;144:7-16
ABPM
250
200
X
Mean
Daytime
PAS: 111.1 mmHg
X
Mean Daytime PAD: 65.8 mmHg
Mean Night-time PAS: 94.2 mmHg
Mean Night-time PAD: 53.7 mmHg
150
X
PAS
PAD
100
X
50
0
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ABPM: standards di riferimento
1. Sorgel et al.
(J Pediatr 1997;130:178-184)
2. Whul et al.
(J Hypertens 2002;20:1995-2007)
LMS Z-score
ABPM: carico pressorio sistolico
• % di misurazioni pressorie ambulatoriali al di sopra del 95°
centile per età, sesso ed altezza:
• >25-30% patologico;
• >50% predittivo di IVS
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ABPM: carico pressorio sistolico
250
X
200
X
150
X
PAS
PAD
100
X
50
0
ABPM: carico pressorio sistolico
160
140
120
100
80
PAS
PAD
60
40
20
0
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ABPM: carico pressorio sistolico
• % di misurazioni pressorie ambulatoriali al di sopra del 95°
centile per età, sesso ed altezza:
• >25-30% patologico;
• >50% predittivo di IVS
Lurbe E et al. J Pediatr 2004;144:7-16
ABPM: fattori limitanti
•Età
•Ampiezza del polso
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OBP monitoring
«A possible new tool for evaluating BP in children and
adolescents»
• Confronto tra OBPmonitoring e ABPM in 59 bambini, di età
media 11.8+3.5 anni, riferiti per ipertensione sospetta o
confermata.
• Strumento impiegato: Spacelab 90207®
• OBPmonitoring: 10 rilevazioni della PA a cadenza di 6 minuti
per 1 ora.
• Software: www.childproject.org
OBPM
CV%
ABPM
r
p
PAS mmHg 121.6+14.8 6.3+3.1
120.8+14.3 0.815
<0.0001
PAD mmHg 72+11.3
71.5+9.4
<0.0001
4.4+2.2
0.77
Ardissino G et al. Pediatr Nephrol 2011;26:1586 – ESPN 2011, Dubrovnick – oral communication
Misurazione PA in età pediatrica
Bambino >3 anni
Determinazione PA con strumento
oscillometrico validato
Normale
Aumentata
(Rif. Tabelle IV Report)
Controllo con
strumento manuale
Prosegue controllo
1 volta/anno
Utilizzo tabelle di rif.
oscillometriche
(Neuhauser NK et al.)
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Misurazione PA in età pediatrica
OBPM:
PA ↑
HBPM
Normale
White-coat hypertension
PA ↑
ABPM
OBP
monitoring
Continua follow-up
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