Clicca qui per scaricare il Modulo di Iscrizione
Transcript
Clicca qui per scaricare il Modulo di Iscrizione
Associazione Culturale Prevenzione e Sanità in Abruzzo Sede Legale: Corso Umberto 207/b 65015 Montesilvano –PE C.F. 91120980684 Centro di Formazione IRC - Comunità MODULO DI ISCRIZIONE COGNOME NOME CODICE FISCALE NATO A IL RESIDENTE IN VIA TEL. C.A.P. CELL. MAIL@ TITOLO DI STUDIO C.O. 118 P.IVA. _ ECM BLSDb PTC AVANZATO BLSDa ALS BLSD Pediatrico ILS PTC BASE EPLS SI NO INTRAOSSEA DATA _/ /20__ Pescara Modalità di pagamento: Versamento della quota di iscrizione di: estremi per il bonifico bancario BANCA DELL’ADRIATICO- ACUPRESA-ASSOCIAZIONE CULTURALE PREVENZIONE E SANITA’ IN ABRUZZO – IBAN : IT60 G057 4867 6845 1070 1375 815- causale “Contributo liberale per la partecipazione al corso del / /20__”. L’Associazione si riserva di modificare la data di inizio e di termine del corso; ogni variazione verrà tempestivamente comunicata agli interessati. MODALITA’ DI ISCRIZIONE:Inviare il presente modulo debitamente compilato e firmato insieme alla ricevuta di pagamento entro a E-mail: [email protected] Cancellazioni e variazioni : E’ possibile rinunciare all’iscrizione entro e non oltre 15 giorni lavorativi dalla data di ini zio del corso prescelto, comunicando per iscritto la disdetta; in tal caso verrà restituito il 90% della quota versata. Se la disdetta perviene oltre il termine stabilito verrà trattenuto l’intero importo versato. In ogni caso è sempre possibile scegliere di frequentare lo stesso corso nell’edizione successiva o altro corso fra quelli previsti’ACUPRESA si riserva la facoltà di rinviare o annullare i corsi dandone tempestivo avviso ai partecipanti; in tal caso suo obbligo è provvedere al rimborso dell’importo dovuto. luogo e data firma del richiedente CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL D.LGS N. 196 DEL 30/06/03 Autorizzo l’Associazione ACUPRESA ad inserire i presenti dati personali nella propria banca dati onde consentire il regolare svolgimento del rapporto contrattuale, per assolvere ad o bblighi di natura contabile, e civilistica , per effettuare operazioni connesse all’organizzazione interna (registrazione parteci panti, accoglienza e assistenza) per favorire tempestive segnalazioni inerenti ai servizi e alle iniziative dell’associazione. ______________________________ luogo e data ________________________________________________ firma del richiedente