holter glicemico - Sezioni Regionali

XIV Congresso Interassociativo AMD-SID Regione Lombardia
Bergamo, 24/10/08
HOLTER GLICEMICO: QUALE USO CLINICO?
Matteo Bonomo
S.C. Diabetologia e Malattie Metaboliche
Azienda Ospedaliera
Osp. Niguarda Ca’ Granda
Milano
MONITORAGGIO CONTINUO DEL
GLUCOSIO (CGM)
U.O.Diabetologia e Malattie Metaboliche
A.O. Ospedale Niguarda Ca'Granda - Milano
Sig.ra XXXXXX-Glucose Sensor Profile
Modal Day
400
350
Glucose Concentration (mg/dL)
300
250
13-mag-03
200
14-mag-03
15-mag-03
150
16-mag-03
100
50
0
-50
12.00 AM
4.00 AM
8.00 AM
12.00 PM
Time
4.00 PM
8.00 PM
12.00 AM
• Rapida evoluzione
tecnica
• Disponibilità in molte
strutture specialistiche
• Necessità di definirne lo
spazio nella pratica
clinica
PROSPETTIVE
• Mancano attualmente dati sulla diffusione del
monitoraggio continuo del glucosio in Italia.
• Il ricorso a questa pratica è comunque in
aumento, e destinato a crescere con la
introduzione di nuovi strumenti.
• Con quali indicazioni cliniche ?
PUNTI IN DISCUSSIONE
•
•
•
•
•
•
Quali sensori?
Quali informazioni?
Quali possibili applicazioni cliniche?
Quali evidenze?
Quale affidabilità?
Conclusioni
TIPI DI SENSORI
• Totalmente impiantabili
– Intravascolari
– Sottocutanei
• Minimamente invasivi
– Ad ago
– Microdialisi
– Iontoforesi
• Non invasivi
– Ottici
– Spettroscopia
– Dispersione della luce
MONITOR ATTUALMENTE UTILIZZATI
IN CLINICA
•
•
•
•
•
CGMS (Medtronic)
GLUCODAY (Menarini)
GUARDIAN (Medtronic)
FREE STYLE NAVIGATOR (Abbott)
SEVEN STS (DexCom)
sensore
ad ago
microdialisi
con fibra
passante
-Tutti usano biosensori
enzimatici basati sulla GOD
-Tutti dosano glucosio
interstiziale
sensore
ad ago
CGMS GOLD
• Minimamente invasivo
• Sensore ad ago
• Inserimento s.c.
addominale
• Lettura retrospettiva
• Dati ogni 5’
• Non allarmi
GLUCODAY
• Minimamente invasivo
• Sistema di microdialisi
– sensore esterno
• Inserimento s.c. fibra
passante addominale
• Lettura retrospettiva o
in tempo reale
• Dati ogni 3’
• Previsti allarmi per ipoo iperglicemia
GUARDIAN RT
• Minimamente
invasivo wireless
• Enzimatico ad ago
• Inserimento s.c.
addominale
• Lettura in tempo reale
• Dati ogni 5’
• Previsti allarmi per
ipo- o iperglicemia
PARADIGM® REAL TIME
Insulin Pump and CGM
• Minimamente invasivo
wireless
• Stesso sensore del Guardian
• Utilizza pompa PARADIGM
come ricevitore
• Lettura in tempo reale
• Dati ogni 5’
• Indicatori di “trend” e grafici
• Previsti allarmi per ipo- o
iperglicemia
GUARDIAN REAL TIME
nuovo modello
• Minimamente invasivo
wireless
• Stesso sensore del Guardian
• Lettura in tempo reale
• Dati ogni 5’
• Indicatori di “trend” e grafici
• Previsti allarmi per ipo- o
iperglicemia
FREESTYLE NAVIGATOR
• Minimamente invasivo
wireless
• Enzimatico ad ago
• Inserimento s.c.
addominale
• Utilizzabile per 5 giorni
• Lettura in tempo reale
• Dati ogni 60”
• Previsti allarmi per ipoo iperglicemia
DEX COM STS 3 - 7
•
•
•
•
•
•
•
Minimamente invasivo wireless
Enzimatico ad ago
Inserimento s.c. addominale
Utilizzabile per 3 - 7 giorni
Lettura in tempo reale
Dati ogni 5’
Previsti allarmi per ipo- o
iperglicemia
• Collegabile con One Touch
Ultra per scarico diretto dati
DIVERSI LIVELLI
DI INFORMAZIONE
• Valutazione retrospettiva di tipo
qualitativo, con riconoscimento di
“trend” ricorrenti e/o significativi
• Valutazione retrospettiva di tipo
quantitativo, con calcolo di indici
utilizzabili “a posteriori” nella
programmazione della terapia
• Valutazione “real time”, con
allarmi e adattamenti terapeutici
immediati
VALUTAZIONE RETROSPETIVA
TREND SIGNIFICATIVI
iperglicemia al risveglio
• Fenomeno alba
• Ipoglicemie notturne con successivo
“rebound” iperglicemico
• Iperglicemie notturne sostenute
FENOMENO ALBA
U.O.Diabetologia e Malattie Metaboliche
A.O. Ospedale Niguarda Ca'Granda - Milano
Sig. XXXXX-Glucose Sensor Profile
Modal Day
400
350
Glucose Concentration (mg/dL)
300
250
03-giu-03
200
04-giu-03
05-giu-03
150
06-giu-03
100
50
0
-50
12.00 AM
4.00 AM
8.00 AM
12.00 PM
Tim e
4.00 PM
8.00 PM
12.00 AM
REBOUND DA IPO ASINTOMATICHE
U.O.Diabetologia e Malattie Metaboliche
A.O. Ospedale Niguarda Ca'Granda - Milano
Sig.ra XXXXXX-Glucose Sensor Profile
Modal Day
400
350
Glucose Concentration (mg/dL)
300
250
13-mag-03
200
14-mag-03
15-mag-03
150
16-mag-03
100
50
0
-50
12.00 AM
4.00 AM
8.00 AM
12.00 PM
Tim e
4.00 PM
8.00 PM
12.00 AM
IPERGLICEMIE NOTTURNE SOSTENUTE
S.C. Diabetologia e Malattie Metaboliche
A.O. Ospedale Niguarda Ca'Granda - Milano
Sig.ra XXXXXX-Glucose Sensor Profile
Modal Day
400
350
Glucose Concentration (mg/dL)
300
250
7-Feb-03
200
8-Feb-03
9-Feb-03
150
10-Feb-03
100
50
0
-50
12.00 AM
4.00 AM
8.00 AM
12.00 PM
Tim e
4.00 PM
8.00 PM
12.00 AM
VALUTAZIONE RETROSPETTIVA
ALTRI TREND RICORRENTI
iperglicemie diurne
•
•
•
•
Iperglicemie post-prandiali
Rebound da ipo asintomatiche
Iperglicemia costante
“Peaks and valleys”
IPERGLICEMIA POST- PRANDIALE
400
300
200
160
100
65
0
03.00
06.00
09.00
12.00
Time Of Day
15.00
18.00
21.00
REBOUND DA IPO ASINTOMATICHE
400
300
200
160
100
65
0
03.00
06.00
09.00
12.00
Time Of Day
15.00
18.00
21.00
IPERGLICEMIA COSTANTE
400
300
200
160
100
65
0
03.00
06.00
09.00
12.00
Time Of Day
15.00
18.00
21.00
“PEAKS AND VALLEYS”
400
300
200
120
100
60
0
03.00
06.00
09.00
12.00
Time Of Day
15.00
18.00
21.00
VALUTAZIONE RETROSPETTIVA
DATI QUANTITATIVI
INDICI CALCOLABILI
• Andamento complessivo
– Area sotto la curva
– Variabilità intra- e intergiornaliera
• Permanenza entro od oltre livelli prestabiliti
– numero assoluto
– percentuale
– durata totale
– aree sotto la curva parziali
• Dati (media–range) centrati su specifiche fasce
– colazione – pranzo – cena
– altre fasce pre-determinate
VALUTAZIONE DEL CONTROLLO
GLICEMICO COMPLESSIVO
Solo le aree glicemiche (area totale e aree
frazionate), non i valori post-prandiali,
risultano significativamente correlate con
HbA1c (Salardi 2002)
area gluc. 3gg
r HbA1c
p
40-90 mg/dl
0.27
NS
40-150 mg/dl
0.47
0.007
40-200 mg/dl
0.49
0.004
40-250 mg/dl
0.55
0.001
40-300 mg/dl
0.54
0.002
40-400 mg/dl
0.53
0.002
OLTRE LA HBa1C ?
• Gli indici di variabilità e i parametri “mirati”
consentono di integrare le informazioni ottenibili
da un dato “medio” come la HbA1c.
• Periodi di iperglicemia transitori potrebbero ad
esempio spiegare la persistenza di outcome
perinatali non ottimali in gravide diabetiche con
HbA1c in range “di sicurezza”.
• Una quantificazione delle iperglicemie postprandiali potrebbe fornire un elemento di
valutazione particolarmente valido riguardo alla
evoluzione delle complicanze vascolari
VALUTAZIONE “REAL TIME”
• Immediata visualizzazione dei
valori glicemici attuali e della loro
dinamica (misurazioni precedenti,
direzione e velocità di variazione)
• Disponibilità di allarmi regolabili in
funzione di esigenze diverse
• Possibile utilizzo continuativo o
intermittente
SISTEMI RT:
DISPLAY
POSSIBILI TIPI
DI APPLICAZIONE CLINICA
• USO RETROSPETTIVO “HOLTER-LIKE”
(diagnostico puro)
• USO RETROSPETTIVO “HOLTER-LIKE”
(diagnostico e terapeutico)
• USO “REAL TIME” (terapeutico immediato)
POSSIBILI TIPI
DI APPLICAZIONE CLINICA
• USO RETROSPETTIVO “HOLTER-LIKE”
(diagnostico puro)
• USO RETROSPETTIVO “HOLTER-LIKE”
(diagnostico e terapeutico)
• USO “REAL TIME” (terapeutico immediato)
APPLICAZIONI PROPOSTE
USO RETROSPETTIVO “HOLTER-LIKE”
(diagnostico puro)
• In condizioni fisiologiche
(definizione parametri di normalità)
• In sospette alterazioni glucidiche
non diabetiche
– S. ipoglicemiche
– Glicogenosi
– Fibrosi cistica
• In sospetta gastroparesi diabetica
PARAMETRI GLICEMICI NEL 3° TRIM.
IN GRAVIDANZE NON DIABETICHE
Variabile esaminata (n=57)
Valore
Glicemia media (mg/dl)
83.7 ± 18
Glicemia a digiuno (mg/dl)
75.0 ± 12
Glicemia pre-prandiale (mg/dl)
78.2 ± 11
Momento del picco post-prandiale (min)
70.5 ± 13
Glicemia post-prandiale 1a ora (mg/dl)
105.3 ± 12
Glicemia post-prandiale 2a ora (mg/dl)
97.2 ± 10
Glicemia post-prandiale 3a ora (mg/dl)
84.2 ± 14
Glicemia notturna media (mg/dl)
68.3 ± 10
Y. Yogev et al, Am J Obstet Gynecol 191:949, 2004
glucosio mg/dL
GLUCOSIO S.C. IN GRAVIDANZE
NORMALI: EVOLUZIONE LONGITUDINALE
120
115
110
105
100
95
90
85
80
75
70
*
110,6
n=32
100
95,7
95,7
*
94
87,2
82,3
media
83,6
81,1
78,6
77,3
77,3
w 16
w 22
w 30
a digiuno
2 h post-pr
w 36
T.Siegmund et al: Eur J Obstet Gynecol (2008) doi
POSSIBILI TIPI
DI APPLICAZIONE CLINICA
• USO RETROSPETTIVO “HOLTER-LIKE”
(diagnostico puro)
• USO RETROSPETTIVO “HOLTER-LIKE”
(diagnostico e terapeutico)
• USO “REAL TIME” (terapeutico immediato)
APPLICAZIONI PROPOSTE
USO RETROSPETTIVO “HOLTER-LIKE”
(diagnostico e terapeutico)
• Valutazione profilo glicemico, e conseguente
adeguamento degli schemi terapeutici
• Utilizzazione come strumento nell’educazione
terapeutica del paziente, singola e di gruppo
• Diagnosi precoce di disfunzione del trapianto
dopo TX pancreatico
APPLICAZIONI PROPOSTE
USO RETROSPETTIVO “HOLTER-LIKE”
(diagnostico e terapeutico)
• Valutazione profilo glicemico, e conseguente
adeguamento degli schemi terapeutici
– Nei pazienti diabetici in compenso non ottimale,
sia in età pediatrica che adulti
– In presenza di ricorrente iperglicemia al
risveglio
– Nel sospetto di Hypoglycemia Unawareness
– In gravidanza
– In corso di attività fisica
– In corso di terapia steroidea intercorrente
TIMING DEL PICCO POST-PRANDIALE
IN GRAVIDANZE DIABETICHE (CGM)
n=65
= 90’
A Ben-Haroush et al: Am J Obstet Gynecol 191:576-581, 2004
IPERGLICEMIA AL RISVEGLIO
eventi notturni (43.2%, 1952 notti)
25%
12%
63%
Ipo notte
Fen. Alba
Iper notte
E. Meneghini et al: Use of continuous glucose monitoring to identify nocturnal
glucose profiles in morning fasting hyperglycemia – Prague 29/02-01/03/2008
IN IMMERSIONE
Q.S. 29/09/05 (entrata 10.22)
220
0
210
-5
200
-10
190
glicemia
-15
profondità
180
170
-20
160
-25
150
140
-30
0
5'
10'
15'
20'
25'
30'
35'
POSSIBILI TIPI
DI APPLICAZIONE CLINICA
• USO RETROSPETTIVO “HOLTER-LIKE”
(diagnostico puro)
• USO RETROSPETTIVO “HOLTER-LIKE”
(diagnostico e terapeutico)
• USO “REAL TIME” (terapeutico immediato)
APPLICAZIONI PROPOSTE
USO “REAL TIME”
(gestione prevalentemente specialistica)
 Utilizzazione come strumento in programmi avanzati
di educazione terapeutica del paziente, singola e di
gruppo
 Ottimizzazione metabolica mediante correzione
estemporanea dello schema terapeutico in
situazioni particolari (ospedalizzazione, malattie
intercorrenti, attività sportiva, viaggi)
 Regolazione algoritmi di infusione insulina in ICU
APPLICAZIONI PROPOSTE
USO “REAL TIME”
(gestione diretta paziente)
• Ottimizzazione metabolica mediante correzione
estemporanea dello schema terapeutico basata
su valori glicemici e loro “trend”
– Uso continuativo
– Uso intermittente, con periodico riassetto
dello schema terapeutico
MIGLIORAMENTO DEL CONTROLLO
METABOLICO
EVIDENZE CLINICHE ?
CGM COME GUIDA ALLA TERAPIA
uso retrospettivo e terapeutico
• I primi studi con sistemi CGM Holter-like,
sia in ambito pediatrico che nell’adulto,
hanno segnalato miglioramento HbA1c
dopo applicazione di CGM
• Segnalata anche diminuzione dell’ampiezza
delle escursioni glicemiche, della frequenza
e della durata degli episodi ipoglicemici
• Importanti limiti metodologici: non RCT,
probabile “effetto Hawthorne”
CGM “holter-like”
come guida alla terapia
(uso diagnostico/terapeutico)
• In pazienti adulti, due RCT (Chico 2003, Tannenberg
2004) non sono stati in grado di evidenziare la
superiorità del CGMS nei confronti di un piano di
SMBG intensificato nell’influenzare i livelli di HbA1c
a 3 mesi.
• Maggiori evidenze su pazienti in età pediatrica e
adolescenziale, con significativi miglioramenti della
HbA1c in studi non controllati, e in alcuni RCT
(Ludvingsson 2003, Yates 2006, Lagarde 2006).
Use of the Continuous Glucose Monitoring System to
Guide Therapy in Patients With Insulin-Treated
Diabetes: A Randomized Controlled Trial
Tanenberg R et al: - Mayo Clin Proc. 2004;79:1521-1526
Use of the Continuous
Glucose Monitoring
System to guide therapy in
patients with insulintreated diabetes:
a randomized controlled
trial
Tanenberg R et al: - Mayo Clin
Proc. 2004;79:1521-1526
Continuous Glucose Monitoring–Guided insulin
adjustment in children and adolescents on nearphysiological insulin regimens. A randomized controlled
trial
Yates K et al, Diabetes Care 29:1512-1517, 2006
Ludvigsson, J. et al. Pediatrics 2003;111:933-938
Copyright ©2003 American Academy of Pediatrics
Ludvigsson, J. et al. Pediatrics 2003;111:933-938
Copyright ©2003 American Academy of Pediatrics
SISTEMI REAL-TIME
effetti sul controllo metabolico
• Risultati non univoci, ma tendenzialmente positivi,
prevalentemente su popolazione adulta.
• Risultati positivi in RCT su diminuzione della
HbA1c nel breve e medio periodo (max 26 sett.)
• Dati contrastanti su ipoglicemia
• Studi effettuati con tutti i principali CGM RT
Garg SK et al:
Improvement in
glycemic excursions
with a transcutaneous,
real-time glucose
sensor: a RCT
Diabetes Care 2006;
29:44-50
Improved Glycemic Control in Poorly Controlled Patients with
Type 1 Diabetes Using Real-Time Continuous Glucose
Monitoring
Deiss D, et al - Diabetes Care 29:2730-2732, 2006
Relationship of Fasting and
Hourly Blood Glucose Levels
to HbA1c Values
Safety, accuracy, and
improvements in glucose profiles
obtained using a 7-day continuous
glucose sensor
Garg S, Jovanovic L
Diabetes Care 29:2644-2649, 2006
Relationship of Fasting and Hourly Blood Glucose
Levels to HbA1c Values
Safety, accuracy, and improvements in glucose profiles
obtained using a 7-day continuous glucose sensor
Garg S, Jovanovic L - Diabetes Care 29:2644-2649, 2006
N Engl J Med
Volume 359(14):1464-1476
October 2, 2008
Sintesi dello studio
• Studio randomizzato in pazienti DMT1 trattati
intensivamente, con HbA1c fra 7.0 e 10.0%,
stratificati in 3 gruppi a differente fascia di età.
• Assegnati a CGM RT o SMBG convenzionale.
• Outcome primario la modificazione della Hba1c
dopo 26 settimane
• Il monitoraggio continuo é risultato associato ad
un miglioramento del controllo negli adulti, ma
non nei bambini e negli adolescenti
The Juvenile Diabetes Research Foundation
Continuous Glucose Monitoring Study Group. N Engl J
Med 2008;359:1464-1476
Glycated Hemoglobin Levels during 26-Week Study Period, According to Age
The Juvenile Diabetes Research Foundation
Continuous Glucose Monitoring Study Group. N Engl J
Med 2008;359:1464-1476
Cumulative Distribution of Glycated Hemoglobin Levels, According to Age
The Juvenile Diabetes Research Foundation
Continuous Glucose Monitoring Study Group. N Engl J
Med 2008;359:1464-1476
Hypoglycemia and Other Adverse Events, According to Age
The Juvenile Diabetes Research Foundation
Continuous Glucose Monitoring Study Group. N Engl J
Med 2008;359:1464-1476
Use of Continuous Glucose Monitors in the Continuous-Monitoring Group, According to Age
The Juvenile Diabetes Research Foundation
Continuous Glucose Monitoring Study Group. N Engl J
Med 2008;359:1464-1476
CGM in T.I. real-time: possibile guida
in algoritmi di infusione
• Sistemi real-time potenzialmente di
grande utilità in algoritmi che
richiedono adeguamenti ogni 1-2 ore
(Van den Berghe, Goldberg, ecc.)
• Dalle prime esperienze dubbi su
accuratezza dei sistemi in situazioni
critiche (ipotensione, edemi,ecc.)
• T. Vriesendorp, et al:
The use of two continuous
glucose sensors during
and after surgery.
Diabetes Technol Ther
7:315-322, 2005
• Goldberg PA, et al:
Experience with the
continuous glucose
monitoring system in a
medical Intensive Care Unit.
Diabetes Technol Ther
6:339-347, 2004
Sulla griglia di Clarke
73-78.4% in zona A
CGM in T.I. : verifica controllo
glicemico (De Block 2006)
• Evidenziazione della difficoltà di
raggiungere gli obiettivi glicemici
proposti come essenziali in T.I.
medica e chirurgica
• Glicemia media 80-110 solo in
13/50 pazienti, valori glicemici in
range 80-110 solo nel 22% del
tempo di monitoraggio
De Block C, et al:
Intensive insulin therapy
in the Intensive Care Unit:
assessment by continuous
glucose monitoring
Diabetes Care
29:1750-1756, 2006
CGMS E GRAVIDANZA
informazioni fornite
• Quasi esclusivamente studi-pilota su piccole
casistiche (sia GDM che pre-GDM)
• Segnalata superiorità rispetto a SMBG nella
rilevazione di:
– Permanenza in range iperglicemico
– Episodi ipoglicemici
– Ampiezza delle escursioni glicemiche
• Relazione fra % LGA e parametri glicemici
CGM già al 2° trimestre di gravidanza
GDM: INTERVALLI GLICEMICI
EVIDENZIATI (CGM VS SMBG)
300
244
glucosio mg/dL
250
194
200
180
173
151
157
150
100
50
0
61
41
40
normali
(7)
40
GDM dieta
(7)
40
50
GDM ins
(5)
K Cyprik et al: Endocr Pract 12:245-50, 2006
CGMS
SMBG
CGMS E GRAVIDANZA
ricadute cliniche
• Induzione più frequente di modificazioni
terapeutiche
• Miglioramento dei principali parametri con
terapia adeguata sulla base dei dati ottenuti
• Nessuno studio con sufficiente potenza
statistica per valutare l’effetto sull’outcome
della gravidanza
CGM NEL GDM (sett 22-34):
MAGGIORE AGGRESSIVITA’
TERAPEUTICA
SMBG
CGM
n=37
n=36
5%
22%
69%
dieta
ins
met
ins+met
92%
dieta
ins
KK Kestila et al: Diab Res Clin Res 77:174-79, 2007
met
prima
dopo
Y Yogev et al: Diab Med 20:558-62, 2003
AFFIDABILITA’ DEI DATI
problemi aperti
• Corrispondenza fra glucosio
interstiziale e glucosio ematico
• Fenomeno “AST” (siti alternativi)
• Accuratezza
“the relationship between glycemia and
the interstitial glucose concentration is
not simple”
• in condizioni di stabilità
GIF e glicemia plasmatica
sono equivalenti
• modificazioni rapide,in
discesa e in salita,delle
concentrazioni di
glucosio sono ritardate a
livello interstiziale (lagtime)
B.Aussedat – Am J Physiol Endocrinol Metab, 2000
AST PHENOMENON?
• Esperienze su sangue capillare hanno segnalato
che in condizioni diverse dallo “steady state” le
glicemie ottenute da siti alternativi (“Alternate
Sites”, AST) meno irrorati possono non
corrispondere a quelle dei polpastrelli. Le
conseguenze cliniche possono essere rilevanti.
• E’ probabile che il problema si riproponga anche
per i monitor continui, che rilevano il glucosio IFG
solitamente a livello addominale
A
C
C
U
R
A
T
E
Z
Z
A
 chiusura dell’ansa
 valutazione “real time” e allarmi
 valutazione quantitativa retrospettiva
 individuazione di trend ricorrenti
INDICI DI ACCURATEZZA
immediatamente ricavabili
 “r” - Coefficiente di correlazione M/R
 RAD (Relative Absolute Difference)
Per ogni coppia di dati: M-R/R x 100
 MAD (Mean Absolute Difference)
Media delle RAD ottenute (giornaliera
o dell’intero monitoraggio)
 MRAD (Median RAD)
Mediana delle RAD ottenute
Criteri di accuratezza ISO
(Int. Organization for Standardization)
per glicemie singole (“point”)
 ± 15 mg/dl del valore di riferimento
per glicemie ≤ 75 mg/dl
 ± 20% del valore di riferimento per
glicemie > 75 mg/dl
 Accuratezza espressa come
percentuale dei dati rientranti in
questi parametri
VALUTAZIONE ACCURATEZZA: ERROR
GRID ANALYSIS (EGA)
A.
B.
C.
D.
E.
Buona accuratezza, ±20% del
riferimento
Errore ≥20%, “benigno”
Errore che può portare a
trattamento incongruo
Mancato riconoscimento
ipo/iper, potenzialmente
pericoloso
Trattamento errato di ipo/iper
DEXCOM STS
GLUCODAY
CGMS
FREE STYLE
VALUTAZIONE DINAMICA
elementi di una CG-EGA
R-EGA
P-EGA
Kovatchev BP – Diabetes Care 27:1922-28, 2004
LIMITI NELLA ACCURATEZZA
• L’accuratezza dei sistemi di monitoraggio
continuo attualmente disponibili è in
miglioramento, ma ancora non ottimale
• Il problema è maggiore con valori glicemici
bassi
• Ciò contribuisce a determinare difficoltà nel
riconoscimento delle ipoglicemie (rapporto
sensibilità/specificità non soddisfacente)
CONCLUSIONI
• Strumenti di grande utilità nel
riconoscimento di trend glicemici ricorrenti
• Necessità di miglioramenti nella accuratezza
– Utilizzazione retrospettiva: O.K.
– Sistemi di allarme: da “tarare” in funzione
delle esigenze di sensibilità e/o specificità
– Utilizzazione “real time”: potenzialmente
di grande valore, soprattutto nella
prospettiva di chiusura dell’ansa.
Prudenza nella selezione dei pazienti, e
negli adeguamenti terapeutici.
INDICAZIONI CLINICHE AL MONOTORAGGIO CONTINUO DEL GLUCOSIO
USO RETROSPETTIVO “HOLTER-LIKE” (diagnostico puro)
In sospette alterazioni glucidiche non diabetiche (S. ipoglicemiche, Glicogenosi,
Fibrosi cistica)
In sospetta gastroparesi diabetica
Valutazione funzionalità dopo Trapianto pancreatico (TX organo o insule)
USO RETROSPETTIVO “HOLTER-LIKE” (diagnostico e terapeutico)
Utilizzazione come strumento nell’educazione terapeutica del paziente, singola e di gruppo
Valutazione profilo glicemico, e conseguente adeguamento degli schemi terapeutici
Nei pazienti diabetici di tipo 1 in compenso non ottimale, sia in età pediatrica che adulti
In presenza di ricorrente iperglicemia al risveglio
Nel sospetto di Hypoglycemia Unawareness
In gravidanza
Nei pazienti di tipo 2 instabili
Per la ricerca di ipoglicemie nei pazienti ad elevato rischio di incidenti vascolari
In corso di terapia steroidea intercorrente
USO “REAL TIME” (gestione prevalentemente specialistica)
Utilizzazione come strumento in programmi avanzati di educazione terapeutica del paziente, singola e di
gruppo
Ottimizzazione metabolica mediante correzione estemporanea dello schema terapeutico in situazioni
particolari (ospedalizzazione, malattie intercorrenti, attività sportiva, viaggi)
Regolazione algoritmi di infusione insulina in ICU
USO “REAL TIME” (gestione diretta da parte del paziente)
Ottimizzazione metabolica mediante correzione estemporanea dello schema terapeutico basata su valori
glicemici e loro “trend”
Uso continuativo
Uso intermittente, con periodico riassetto dello schema terapeutico
Grazie per l’attenzione !