Il trattamento con Onde d`Urto di alcune frequenti patologie dolorose

Il trattamento con Onde d’Urto nelle patologie
muscolo-scheletriche
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Vitali Matteo 1, Caforio Marco 1, Locatelli Elena 1, Mancini Nikj 1,
Fraschini Gianfranco 2, De Bartolomeo Omar 3, Albisetti Walter 3
Scuola di Specializzazione in Ortopedia e Traumatologia I, Università degli Studi di Milano
2 Divisione di Ortopedia e Traumatologia Università Vita-Salute San Raffaele Milano
3 Università degli Studi di Milano. Istituto Ortopedico Gaetano Pini
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Introduzione
La terapia con Onde d’Urto è stata introdotta in medicina già negli anni ’80 ed utilizzata nel
trattamento della calcolosi renale, definita come litotrissia. Successivamente l’approfondimento sulla
metodica ha portato alla nascita di un nuovo campo di applicazione: ESWT (Extracorporeal Shock
Waves Therapy) ossia l’utilizzo di Onde d’Urto per il trattamento delle patologie dell’apparato
muscolo-scheletrico (1). Infatti è stato osservato come le Onde d’Urto producano importanti effetti
sui tessuti colpiti esercitando una azione antinfiammatoria, antalgica e di rivascolarizzazione (2).
A partire dai primi anni ’90 vennero iniziati i primi trattamenti con onde d’urto delle patologie a
carico dei tendini e legamenti con una sensibile riduzione della sintomatologia dolorosa e una buona
ripresa della motilità delle articolazioni trattate. Si sono osservati successi terapeutici nel trattamento
delle epicondiliti-epitrocleiti, tendinopatie della cuffia dei rotatori, fasciti plantari, tendinopatie
rotulee, achillee e pubalgia (3).
In questo studio retrospettivo abbiamo valutato l’efficacia delle Onde d’Urto nel trattamento di
queste frequenti patologie dolorose dell’apparato muscolo-scheletrico di comune osservazione negli
ambulatori ortopedici.
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Materiali e metodi
Da Luglio 2004 a Dicembre 2006 sono stati trattati con ESWT 818 pazienti affetti dalle seguenti
patologie: 152 fasciti plantari, 123 tendinopatie rotulee, 138 tendinopatie achillee, 58 pubalgie, 114
borsiti pertrocanteriche, 130 tendinopatie calcifiche della cuffia dei rotatori e 103 conflitti
subacromiali (Tab.1).
Il protocollo terapeutico
Tab.1: Pazienti in studio
seguito da ogni paziente
152 pazienti affetti da fascite plantare
prevedeva una seduta di
123 pazienti affetti da tendinopatia rotulea
1700 impulsi di 0,28
138 pazienti affetti da tendinopatia achillea
mJ/mm2 alla settimana
58 pazienti affetti da pubalgia
114 pazienti affetti da borsiti pertrocanteriche
per tre volte consecutive,
130 pazienti affetti da tendinopatie calcifiche della cuffia dei rotatori
previa puntamento della
103 pazienti affetti da conflitti subacromiali
regione da trattare con
sonda ecografica Wolf
Piezoson 300 di 6,5 MHz. Per nessun paziente abbiamo praticato un’anestesia locale.
I criteri di esclusione dal trattamento erano rappresentati da uno stato di gravidanza, portatori di
pacemaker, patologie della coagulazione, patologie vascolari periferiche, patologie tumorali, Artrite
Reumatoide, poliartriti reumatiche, infezioni locali ed età inferiore a 18 anni (Tab.2).
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Tab.2 : Criteri di esclusione
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Gravidanza
Portatori di pacemaker
Patologie della coagulazione
Patologie vascolari periferiche
Patologie tumorali
Artrite Reumatoide
Poliartriti reumatiche
Infezioni locali
Età inferiore a 18 anni
I pazienti sono stati sottoposti ad una valutazione
clinica e strumentale prima dell’inizio della terapia
con ESWT, successivamente al primo e quarto mese
dal termine del trattamento; al fine di quantificare
l’entità della sintomatologia dolorosa sono state
utilizzate due scale di valutazione riconosciute: la
NRS e la Mcgill Pain Questionnaire; per la
valutazione della funzionalità articolare abbiamo
utilizzato la Chronic Pain Grade Questionnaire (4).
La valutazione strumentale si è avvalsa di indagini
radiografiche, ecografiche e in alcuni casi selezionati
RMN.
Per la valutazione statistica è stato utilizzato il Wilcoxon signed rank test e stabilito un p value
inferiore a 0,01.
I pazienti sono stati suddivisi in 4 gruppi (A-B-C-D) in base al beneficio ottenuto dal trattamento al
quarto mese dalla terapia. Il gruppo A racchiude i pazienti che hanno ottenuto un “ottimo” beneficio
dalla terapia, B quelli con un beneficio “buono”, C con beneficio “scarso” e D coloro che non hanno
avuto “alcun miglioramento” dopo la terapia.
I risultati ottenuti dopo quattro mesi dal trattamento sono stati confortanti seppur con variazioni
considerevoli a seconda della patologia muscolo-scheletrica trattata.
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Risultati
Fascite plantare:
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Al controllo clinico eseguito a 4 mesi dalla terapia con Onde d’Urto i 152 pazienti affetti da fascite
plantare hanno presentato un significativo miglioramento della sintomatologia algica, come illustrato
nella Tab. 3. Infatti è stata evidenziata una scomparsa o importante riduzione della sintomatologia
dolorosa e un ripristino della funzionalità articolare nel 75% dei pazienti (v. successiva Tab.10),
associata ad un ritorno alle comuni attività quotidiane.
Seppur i controlli clinici dimostrino una significativa riduzione della sintomatologia dolorosa, i
controlli radiografici eseguiti a quattro mesi dal trattamento non hanno evidenziato la concomitante
scomparsa della spina calcaneare.
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Tendinopatia achillea:
Nelle tendinopatie achillee trattate è stato riscontrato un miglioramento sia clinico che funzionale
nell’82% dei pazienti affetti (Tab.10); tali risultati concordano con il controllo ecografico o in
risonanza magnetica in cui non è più riscontrabile il processo flogistico a carico delle inserzioni
tendinee (Tab. 4).
Tendinopatia rotulea:
Un simile miglioramento (84%), sia clinico che funzionale, è stato riscontrato anche nei pazienti
affetti e trattati per tendinopatiea rotulea. (Tab.10). I risultati sono riassunti in Tab. 5.
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Pubalgia:
Nei pazienti affetti da pubalgia è stato riscontrato un miglioramento clinico e funzionale nel 78%
(Tab.10). I valori di NRS, MPQ e CPG sono riassunti in Tab. 6.
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Tab.3: Valori NRS, MPQ e CPG pre e 4 mesi
dopo trattamento della fascite plantare
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Tab.4: Valori NRS, MPQ e CPG pre e 4 mesi
dopo trattamento delle tendinopatie achilee
Pre ESWT Post 4 mth ESWT
Pre ESWT Post 4 mth ESWT
NRS
5,58 ± 1,6
2,62 ± 0,8.
NRS
5,95
1,44.
MPQ
12,13± 2,2
7,31±1.1
MPQ
12,54
5,91
CPG
2,23 ± 1,2
1,04±0,5
CPG
2,38
0,58
A
Tab.5: Valori NRS, MPQ e CPG pre e 4 mesi
dopo trattamento delle tendinopatie rotulee
Tab.6: Valori NRS, MPQ e CPG pre e 4 mesi
dopo trattamento delle pubalgie
Pre ESWT Post 4 mth ESWT
Pre ESWT Post 4 mth ESWT
NRS
4,05
1,43
NRS
3,99
1,82
MPQ
9,54
5,75
MPQ
11,02
3,50
CPG
1,62
0,56
CPG
1,63
0,71
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Borsite pertrocanterica:
Anche i pazienti affetti da borsite pertrocanterica hanno ottenuto una soddisfacente riduzione della
sintomatologia dolorosa (86% di essi – Tab. 10). I risultati sono riportati in Tab. 7.
Inoltre, al controllo ecografico effettuato a quattro mesi di distanza dall’ultima seduta di ESWT, è
stata riscontrata la scomparsa del processo infiammatorio a carico della borsa (Fig 1).
Tab.7: Valori NRS, MPQ e CPG pre e 4 mesi
dopo trattamento della borsite pertrocanterica
Fig.1 Borsite pertrocanterica - Immagini ecografiche pre
e 4 mesi dopo trattamento con ESWT
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Pre ESWT Post 4 mth ESWT
NRS
3,81
1,69
MPQ
10,10
3,38
CPG
1,83
0,72
Fig1a
R
Fig1b
Sindrome da conflitto subacromiale:
I pazienti trattati per conflitto sub-acromiale, invece, hanno ottenuto un beneficio della
sintomatologia dolorosa e una ripresa della funzionalità articolare solo nel 55% dei casi (Tab.10).
I risultati vengono riportati in Tab. 8.
Inoltre il controllo radiografico effettuato a distanza non ha evidenziato cambiamenti strutturali a
carico della cuffia dei rotatori.
3
Tendinopatia calcifica della cuffia dei rotatori:
Per quanto riguarda invece il trattamento della tendinopatia calcifica della cuffia dei rotatori si è
una
scomparsa
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Fig.2 Immagini RX grafiche di tendinopatia calcifica della cuffia riscontrata
un’importante
riduzione
del
dolore
dei rotatori, pre e 4 mesi dopo trattamento con ESWT
associata ad una ripresa funzionale
dell’articolazione nell’83% dei pazienti
(Tab.10). I risultati vengono riportati in
Tab. 9.
I controlli radiografici eseguiti a
quattro mesi dalla terapia rispecchiano
una riduzione/scomparsa del processo
Fig2a
Fig2b
calcifico a carico della cuffia stessa (Fig.
2) (5).
Tab.8 Valori NRS, MPQ e CPG pre e a 4 mesi
post trattamento delle sindromi da conflitto
subacromiale
Tab.9 Valori NRS, MPQ e CPG pre e a 4 mesi
post trattamento delle tendinopatie calcifichi della
cuffia dei rotatori
Pre ESWT Post 4 mth ESWT
Pre ESWT Post 4 mth ESWT
NRS
5,58
2,62
NRS
4,05
1,43
MPQ
12,13
7,31
MPQ
9,54
5,75
CPG
2,23
1,04
CPG
1,62
0,56
Tab 10: Risultati a 4 mesi dal trattamento
Patologia
n° pz
Ottimo
Buono
Scarso
Insoddisfacente
Soddisfazione
del trattamento
Fascite plantare
152
60
54
20
18
75%
Tendinopatia
rotulea
Tendinopatia
achillea
123
55
46
12
10
82%
138
93
23
16
6
84%
Pubalgia
58
38
7
6
7
78%
Borsite
pertrocanterica
Tendinopatia
calcifica cuffia
rotatori
Conflitto
subacromiale
114
73
25
10
6
86%
130
91
17
13
9
83%
103
36
21
30
15
55%
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Discussione
Alla luce di tali risultati possiamo ritenere il trattamento con Onde d’Urto una terapia efficace nelle
patologie muscolo-scheletriche (6); sicuramente i valori da noi ottenuti a quattro mesi dal trattamento
dovranno essere rivisiti alla luce di un follow-up di maggior durata.
Per quanto concerne il trattamento delle tendinopatie inserzionali, della fascite plantare e della
pubalgia sembra che le Onde d’Urto offrano risultati particolarmente soddisfacenti; come già altri
Autori avevano dimostrato in passato, il solo trattamento con Onde d’Urto nei confronti della fascite
plantare non è necessario ad eliminare i segni radiografici di una probabile concomitante spina
calcaneare (7).
Anche per il trattamento della borsite pertrocanterica, della quale non vi sono esperienze descritte in
letteratura, abbiamo riscontrato buoni risultati nei pazienti trattati.
Mentre è particolarmente interessante la differenza dei risultati ottenuti nel trattamento delle
patologie dolorose di spalla, rispettivamente la patologia calcifica e la patologia da conflitto subacromiale.
Infatti la differenza di successi dopo terapia con Onde d’Urto risulta essere del 28% a favore dei
pazienti affetti da tendinopatia calcifica della cuffia dei rotatori.Alla base di tale discordanza nei
risultati tra queste due patologie riteniamo che, come ampiamente già dimostrato in letteratura (8-910-11-12), ci sia un differente meccanismo fisiopatologico; infatti la causa primaria del conflitto subacromiale è un fenomeno meccanico che non può essere eliminato definitivamente solo mediante
una terapia con Onde d’Urto, bensì tramite l’associazione di un trattamento fisiokinesiterapico
specifico.
La spalla calcifica invece è l’espressione di un’infiammazione cronica a carico della cuffia dei rotatori
e di conseguenza le Onde d’Urto, mediante il loro effetto neoangiogenetico e quindi analgesicoantinfiammatorio, sviluppano un notevole beneficio nella riduzione/scomparsa della sintomatologia
dolorosa (13).
Per quanto riguarda in particolare modo i pazienti trattati per spalla dolorosa deve essere dapprima
definito il meccanismo fisiopatologico di tale patologia in atto in modo da poter prevedere quello che
potrà essere il reale beneficio dalla terapia con Onde d’Urto.
Comunque in entrambe le patologie dolorose di spalla bisogna altresì essere consapevoli come la
terapia con Onde d’Urto non possa e non debba sostituirsi alla chirurgia.
Il suo obiettivo infatti è quello di ridurre la sintomatologia dolorosa del paziente e di permettere il
recupero della funzionalità articolare (9).
Ricordiamo inoltre come resti di importante utilità l’associazione delle ESWT con la fisiokinesiterapia
(10) sia per la patologia calcifica sia per il conflitto sub-acromiale.
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Conclusioni
In base ai dati da noi ottenuti è possibile considerare la terapia con onde d’urto efficace ed utile nel
primo trattamento di alcune tra le più frequenti patologie dolorose dell’apparato muscolo-scheletrico,
con risultati diversi in relazione al distretto anatomico interessato dal processo flogistico.
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5
Fig.3 Serie di immagini del trattamento con Onde d’Urto – nostra esperienza.
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Bibliografia
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