OC base - Occhio Clinico
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INSONNI A Se le teste sono bianche, lo diventano anche le I L C A SO notti Ludovica Caputo La senilità è il terreno della politerapia, della fragilità e dell’insonnia. Curare quest’ultima diventa un atto clinico complesso. Corpo e mente squassati dal lutto Ho ricevuto ieri una telefonata disperata, da una paziente che ha la vita sovvertita dal fatto che la suocera ottantaseienne, che vive con lei da qualche settimana, esattamente dalla morte del marito, suo coetaneo, non distingue più il giorno dalla notte: la signora Elsa, già da tre anni sofferente di demenza di Alzheimer, è sempre oltremodo agitata, e ancor più di notte, quando si verificano anche allucinazioni visive. Di giorno, forse per spossatezza, dorme qualche ora, ma appena è il momento di coricarsi, nonostante sedativi (lorazepam) e neurolettici (aloperidolo a basse dosi), vuole alzarsi e chiama a gran voce: in casa nessun altro dorme più. Non è la prima volta che mi capita un caso di un anziano demente che «scambia la notte col giorno» e, dato che Elsa non è una mia assistita e ha sospeso una terapia anti ipertensiva che assumeva da moltissimi anni e che è stato posto il dubbio di un diabete, non risolto, consiglio alla nuora di farle fare con urgenza una visita geriatrica, al fine di rivalutare sia le condizioni cliniche generali sia la terapia sedativa in atto. L a condizione che si riscontra nella signora Elsa parrebbe quella che viene definita «sindrome del sole calante» (sundowning syndrome), situazione che può sfociare in una vera e propria inversione del ritmo sonno veglia, probabilmente per un’alterata sincronizzazione tra il nucleo sovrachiasmatico e gli stimoli ambientali. Tale ritmo è, negli animali, specie specifico, e controllato dal sistema nervoso centrale. Correlate al ritmo circadiano sono le modifiche della temperatura corporea e della secrezione di cortisolo e melatonina, regolate da due pacemakers collocati, appunto, nel nucleo soprachiasmatico dell’ipotalamo. Anche se è da sfatare il concetto dell’anziano che necessita di una minore quantità di sonno, dato che la diLa dissonnia senile TABELLA 1 aumento del tempo passato a letto senza dormire frequenti risvegli notturni, con difficoltà a riprendere il sonno riduzione della durata del sonno notturno addormentamenti diurni, brevi, ricorrenti, involontari, imbarazzanti sensazione, al risveglio mattutino, di non aver riposato adeguatamente, di essere più rallentati sia sul piano motorio che psichico Sleep/wake inversion in the elderly Occhio Clinico 2007; 8: 21 Key words Insomnia; Elderly Summary Within the general framework of senile sleep disorders, changes in the sleeping/waking pattern and sundowning syndrome, here the specific case is analysed of a patient treated with benzodiazepine, in order to assess the efficacy and actual advisability of the treatment. On this matter it refers to a metaanalysis published in the BMJ, which quantified and compared the short-term benefits and risks of using hypnotic sedatives to treat insomnia in the elderly. minuzione del tempo trascorso dormendo è in realtà minima dalla maturità alla senescenza, i disturbi del sonno sono sicuramente frequenti in età avanzata (vedi la tabella1 e 2, Kamel 2006, Maggi 1998). Ciò che è importante sottolineare è che i disturbi del sonno non sono tanto una conseguenza del mero processo di invecchiamento, ma delle patologie mediche o psichiatriche che a essa si accompagnano (vedi Occhio Clinico 2000; 7: 6). Le alterazioni delle fasi del sonno che si riscontrano in corso di invecchiamento sono: la riduzione del tempo trascorso in condizioni di sonno profondo (fasi 3 e 4); l’aumento del tempo trascorso in fase 1; i micro e macro risvegli notturni; la tendenza all’anticipazione nella notte del sonno-REM (Rapid Eye Mouvements). Nel paziente geriatrico si sommano e interagiscono, in maniera specifica da caso a caso, più fattori: Elsa è affetta da demenza, situazione di per sé predisponente all’insorgenza di disturbi del sonno, che aumentano di pari passo con il peggioramento cognitivo e comportamentale (tabella 3). Si è inoltre verificato un evento scatenante dell’ansia e della depressione (la perdita del coniuge) e le sono stati prescritti farmaci che potrebbero aver prodotto un effetto paradosso. | I N S ON N I A TABELLA 2 Patogenesi delle brutte nottate disturbi della respirazione durante il sonno (apnea ostruttiva) Le benzodiazepine, in particolare, andrebbero somministrate con un’attenzione che spesso non viene esercitata nella pratica quotidiana, che registra, invece, il rinnovo di prescrizioni cronicizzate da anni (vedi Occhio Clinico 2005; 9: 28). Da una metanalisi pubblicata sul British Medical Journal che ha quantificato e comparato benefici e rischi negli anziani del trattamento a breve termine dell’insonnia con sedativi ipnotici, è emerso che gli effetti collaterali cognitivi (perdita di memoria, confusione, disorientamento), e di tipo psicomotorio (vertigini, perdita dell’equilibrio, cadute) e gli strascichi mattutini dell’effetto sedativo hanno una frequenza tale da non giustificarlo (Glass 2005). Non sono poi infrequenti nei soggetti molto anziani e con deterioramento cognitivo gli effetti paradossi: disinibizione comportamentale, irrequietezza psicomotoria e stati di agitazione o eccitamento, proprio a insorgenza notturna (Vampini 2002). Alcuni consigli per l’uso delle benzodiazepine negli anziani sono riportati nella tabella 4. In una situazione come quella di Elsa, che mette a dura prova gli equilibri familiari e che richiede quindi una rapida soluzione, la ristabilizzazione del ritmo del sonno non viene quasi mai affidata agli interventi sull’igiene del sonno (vedi la tabella 5) o a terapie cognitivo comportamentali, pure altamente raccomandabili; nemmeno sono utili i rimedi fitoterapici (estratti di valeriana e passiflora). La camomilla, addirittura, in assunzioni croniche può avere un effetto paradosso di ipereccitabilità e insonnia. Alla graduale sospensione della benzodiazepina (da attuare con il passaggio alla formulazione in gocce), può essere associato uno degli ipnoinducenti non benzodiazepinici, ad azione più selettiva per il complesso recettoriale GABAergico, anch’essi non esenti dall’indurre sedazione disturbi psichiatrici e neurologici (demenza, morbo di Parkinson, sindrome delle gambe senza riposo) condizioni mediche che limitano la mobilità e la respirazione; disturbi cardiaci cattive abitudini diurne (inattività fisica, eccessiva assunzione di caffeina, alcool, nicotina) fattori iatrogeni (sedativi diurni, beta-bloccanti, antistaminici, ormoni tiroidei, levo-dopa, corticosteroidi, teofillinici, tiazidici) fattori ambientali avversi (ricovero ospedaliero, interventi chirurgici, rumori, calore eccessivo, illuminazione incongrua) fattori psicosociali (solitudine, inattività, noia, paura) insonnia iniziale, risvegli notturni e precoci sindrome del sole calante, con comparsa o accentuazione di comportamento agitato verso sera, fino all’inversione del ritmo sonno veglia riduzione della frequenza e densità della fase REM (da studi EEGrafici) oscillazione difettosa tra sonno REM e non REM (per riduzione progressiva dei neuroni colinergici dei centri regolatori) valutare i benefici e i rischi del trattamento nel singolo paziente prescrivere la dose minima efficace per il minor tempo possibile utilizzare benzodiazepine ipnoinducenti a emivita breve e senza metaboliti attivi (lorazepam, oxazepam, temazepam) o ultrabreve (alprazolam, triazolam, bromazepam) evitare la prescrizione a pazienti confusi o dementi indagare sulle interazione con alcool, antistaminici, antipsicotici (sedazione, confusione, comportamento disinibito o agitazione) TABELLA 5 stop al fumo di sigaretta (la nicotina è un eccitante) un po’ di esercizio fisico quotidiano (all’aria aperta e al mattino), ma nessuna attività intensa fisica o intellettuale prima del sonno un bagno caldo un’ora prima di coricarsi un bicchiere di latte caldo prima di coricarsi a letto solo per dormire (evitare di mangiare o guardare la televisione) a letto sempre alla stessa ora (per cogliere i cicli di sonno tra i brevi intervalli vicini alla veglia) stanza ben arieggiata e materasso sostenuto posizione supina o, eventualmente, sul lato destro (minor pressione sul cuore) auto rilassamento contro la tensione muscolare se non si dorme ci si alza (prepararsi eventualmente una tisana) | TABELLA 4 Benzodiazepine e anziani: adelante, con juicio Decalogo igienico TABELLA 3 Come la demenza tiene svegli diurna (zolpidem, zopiclone, zaleplon) oppure un antidepressivo ad azione sedativa (trazodone, mirtazapina) o un SSRI (paroxetina, fluvoxamina, citalopram o sertralina), iniziando sempre con dosaggio più basso che per gli adulti giovani e sorvegliando la variabile risposta inter individuale. Possono essere efficaci anche alcuni antistaminici (niaprazina o idrossizina cloridrato, utilizzati anche in ambito pediatrico, Vampini 2002), sempre a basso dosaggio. Nel caso della signora Elsa, vista la presenza anche di fenomeni allucinatori, troverebbero indicazione, per un periodo limitato e al minor dosaggio efficace, anche gli antipsicotici, tradizionali o atipici. BIBLIOGRAFIA Glass J et al. Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and benefits. BMJ 2005; 331: 1169. Kamel NS et al. Insomnia in the elderly: cause, approach and treatment. Am J Med 2006; 119: 463. Maggi S. Sleep complaints in community-dwelling older persons: prevalence, associated factors, and reported causes. JAmGeriatr Soc 1998; 46: 161. Vampini C et al. Psicofarmaci e anziani. Roma: Il pensiero scientifico editore, 2002.