valerio de conca

VALERIO DE CONCA
Direttore s.c. Gastroenterologia
Ospedale Lavagna
FANS ed Apparato Digerente
Manifestazioni Cliniche e Percorso Diagnostico
Valerio De Conca
FANS
Classifica classi terapeutiche più vendute
1)
2)
3)
4)
5)
Ipocolesterolemizzanti ( + 10,9% );
Inibitori della pompa protonica ( antiulcera ) ( + 12,6% );
Antidepressivi SSRI/SNRI ( + 11,9% );
Antipsicotici ( + 22,1% );
Eritropoietine ( + 16,3% );
6) FANS (inibitori COX - 2) (+ 9,1%);
7) Antiepilettici ( + 24,4% );
8) Calcioantagonisti ( - 0,5% );
9) Antistaminici ( - 28,3% );
10) Codeina ed associazioni ( + 14,3% ).
Incremento annuale dei consumi
- Largo impiego della “aspirinetta”
- Aumento della popolazione anziana
Età > 65 anni 1/3
1 volta / die
70% almeno 1 volta/settimana
Graham D.Y., Gastroenterology 2008
-Migliore qualità di vita
Uso cronico di farmaci nella popolazione anziana nel Nord Italia
3100 soggetti over 65 aa
96.4% utilizzava farmaci in maniera cronica
40
38
35
30
26,7
24,7
25
20,6
20
20
15
ACE-inibitori
Diuretici
FANS
Gastroprotettori
Ansiolitici
10
5
0
ACE-inib itori
Diuretici
FANS
Gastroprotettori
Ansiolitici
Pilotto et al, Drugs Aging 2003
Prescrizioni su ricetta medica
USA
70 milioni ricette/ anno
UK
20 milioni ricette/anno
ITALIA
> 45 milioni ricette/anno
7
Spagna
Scozia
5,7
Spagna
8,5
Portogallo
Scozia
Portogallo
7,8
Irlanda
11
Italia
8,4
EIRE
GB
Belgio
Irlanda
Italia
EIRE
GB
Belgio
5
5,3
P. Jepson , 1999
Incremento annuale dei consumi
Diffuso fenomeno della autoprescrizione
Incidence rates of clinically relevant ADRs for some drug classes
Tossicità dei FANS
…non solo gastroduodenopatia
Pre-VCE
- Studi autoptici
Bjarnason I et al, Gut 1986
- Studi sperimentali su modelli animali
Kaufman HL et al, Dis Col Rectum 1996; Day TK et al, Br Med J 1983
- Evidenze intra-operatorie
Kessler e al, J Am Coll Surg 1997
- Studi caso-controllo e case reports
Langman MJS et al, Br MJ 1985; Day TK et al, Br MJ 1983;
VCE
58% vs 17% controlli
Qureshi WA, 2003
Naproxene 55% vs Celexobid 16% vs Controlli 7%
Goldstein J et al Clin Gastroentrol Hepatol 2005
Graham DJ et al Clin Gastroentrol Hepatol 2005
Danno Gastroduodenale associato a FANS e acido gastrico
Danno Gastroduodenale associato a FANS e acido gastrico
Modalità di inibizione da FANS della sintesi delle prostaglandine
ACIDO ARACHIDONICO
FANS
x
COX - 1
PROSTAGLANDINE
ad azione protettiva
x
COX - 2
PROSTAGLANDINE
ad azione flogogena
Modalità di inibizione da FANS della sintesi delle prostaglandine
ACIDO ARACHIDONICO
FANS
COXIB
x
COX - 1
PROSTAGLANDINE
ad azione protettiva
COX - 2
PROSTAGLANDINE
ad azione flogogena
Fisiopatologia del danno da FANS
FANS
Effetto sistemico
Effetto locale
permeabilità della mucosa
PGE 2
Induzione molecole di adesione
delle cellule endoteliali
Retrodiffusione di H+
Formazione di microtrombi
Flusso ematico
Danno mucoso
MICROEROSIONI
E
PETECCHIE
50 - 70 %
• Incidenza cumulativa UGD
a 3 mesi : 25-30%
a 6 mesi : 45%
• Prevalenza UG
25-30% vs 0,3% ctr
• UG (2/3) > UD (1/3)
Hawkey C. 2000
Simon LS 1999
Laine L . 1996
• 50-80% UGD asintomatiche
• Assenza di correlazione fra
sintomi e lesioni
• Rischio aumentato di complicanze
Laine L 1996
Singh 1996
Tossicità dei FANS
Dispepsia ( 6 - 60%)
Non differenze fra selettivi e non selettivi
Hippisley-Cox J et al BMJ 2005
Dolori epigastrici
- presenti in 3-4 pz su 10;
- si accentuano nelle prime 4 settimane di trattamento;
- 1 pz su 10 interrompe il trattamento;
Complicanze maggiori:
Emorragie - Perforazioni
• rischio di emorragia > 4-5 volte
• 26-60% delle emorragie digestive
• incidenza media 7-13 ‰ / anno
• 107.000 ospedalizzazioni / anno
FANS e complicazioni
Dimensioni del problema
Mortalità stimata per complicanze da FANS (U.S. 1997):
16.500 morti/anno: epidemia silente (= AIDS)
25000
20197
20000
16685 16500
N° Morti / anno
15000
10503
10000
5338
5000
1437
0
Leucemia
AIDS
FANS-GI
Mieloma
Asma
Linfoma
Wolfe et al, 1999
Appropiatezza della EGDs – Criteri generali INDICAZIONI
•
•
•
se il risultato può influenzare la strategia terapeutica
se si sospetta una patologia suscettibile di trattamento terapeutico
per verificare riscontri ottenuti con altre tecniche
CONTROINDICAZIONI
•
•
•
quando il rischio della procedura è superiore al potenziale beneficio
atteso
quando è impossibile ottenere la collaborazione del paziente
(eventuale narcosi)
se si sospetta una perforazione
European Panel on the Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy
EPAGE 1999
Linee Guida AIGO-SIED-SIGE 1999
Appropriate use of Gastrointesinal endoscopy. American Society for Gatrointestinal Endoscopy. GIE 2000
The role of EGDS in dispepsia - ASGE 2001
Guidelines BSG 2004
FANS e complicazioni
Fattori di rischio certi
- età
- anamnesi “peptica”
- patologie sistemiche severe
Fattori di rischio probabili
- Infezione da HP
- tipo di fans
- posologia
- durata della terapia
- concomitante assunzione
di steroidi
di aspirina
più fans
Fattori di rischio possibili
- alcool
- fumo
Hernandez-Diaz S et al, Arch Intern Med 2000;
Laine L et al, Gastroenteroloigy 2001;
Tannebaum H e al, J Rheumatol 2006;
Garcia Rodriguez LA et al,Lancet 1994;
Henry D et al, BMJ 1996;
Lanas et al Am J Med 2001;
Sorensen HT e al, Am J Gastroenterol 2000;
Derry S. et al, Br J Clin Pharmacol 2001;
Silagy CA et al, Clin Pharmacol Ther 1993;
Gabriel SE et al, Ann Inter Med 1991;
Mellemkjaer L et al, Br J Clin Pharmacol 2002;
Shorr RI et al,Arch Intern Med 1993;
Huang JQ et al, Lancet 2002;
Chamg CC et al, Lancet 2002;
Mc Carthy D et al,Best Pract Clin Res 2003;
Fattori di Rischio con evidenza scientifica
Storia di UP
complicata
13,5
Uso di più FANS
9
FANS ad alto
dosaggio
7
6,4
Anticoagulanti
Storia di UP
NON complicata
6,1
5,6
Età > 70 anni
2,2
Steroidi
0
2
4
6
8
10
12
14
Laine L et al, 2001
Studio di coorte danese 470.000 abitanti della contea di Funen County
Decennio 1993 – 2002
Riduzione dell’incidenza di:
-Ulcera duodenale
-Ulcera gastrica
da 0.55 / 1000 persone/anni
(95% CI 0.49-0.62);
a 0.37
(95% CI 0.31-0.43);
da 0.56 / 1000 persone/anni
(95% CI 0.49-0.63)
a 0.40
(95% CI 0.34-0.46);
Aumento significativo dell’ulcera FANS correlata ( dal 39 % al 53 %, p< 0.01 ) con aumento della mortalità
..in conclusione
“ L’incidenza di ulcera peptica è diminuita ( eradicazione H.pylori ?),
mentre risulta in aumento la proporzione di ulcere correlate
all’assunzione di FANS, con elevato tasso di mortalità.”
Am J Gastroenterol, 2006