art. 42 comma 2 istanza eredi concessionario

AL COMUNE
DI BIANDRATE
Oggetto: istanza per variazione concessione cimiteriale ai sensi dell’art. 42,
comma 2, del Regolamento di Polizia Mortuaria
I sottoscritti:
(Cognome/nome_________________________________________________________________________
nato/a a _______________________ il _______________________________________
residente in ______________________ Via ____________________________________
codice fiscale ____________________________________________________________
recapito telefonico ________________________________________________________
(Cognome/nome) ___________________________________________________________
nato/a a _______________________ il _______________________________________
residente in ______________________ Via ____________________________________
codice fiscale ____________________________________________________________
recapito telefonico ________________________________________________________
(Cognome/nome) ___________________________________________________________
nato/a a _______________________ il _______________________________________
residente in ______________________ Via ____________________________________
codice fiscale ____________________________________________________________
recapito telefonico ________________________________________________________
(Cognome/nome) ___________________________________________________________
nato/a a _______________________ il _______________________________________
residente in ______________________ Via ____________________________________
codice fiscale ____________________________________________________________
recapito telefonico ________________________________________________________
in qualità di eredi (specificare) _______________________________________________
del/la defunto/a __________________________________________________________
nato/a a ______________________________ il ________________________________
deceduto/a a __________________________ il ________________________________
concessionario/a del
□ loculo n. ______________________ Corpo _____________ Costruzione ___________
□ celletta ossario n _______________ Corpo ______________ Costruzione __________
□ celletta per urna cineraria n. ______ Corpo _______________Costruzione __________
per la tumulazione di: ______________________________________________________
di cui al contratto rep. n. ______________________ in data _______________________
CHIEDONO
ai sensi dell’art. 42, comma 2, del Regolamento Comunale di Polizia Mortuaria, che
all’interno del manufatto cimiteriale suindicato venga collocato
□ il feretro
□ resti mortali
□ ceneri
di:
Cognome_______________________________________________________________
nome___________________________________________________________________
Luogo e data di nascita ____________________________________________________
Residente in ____________________________ Via _____________________________
Recapito telefonico _______________________________________________________
(se la variazione riguarda celletta ossario / celletta urna cineraria indicare i dati relativi al decesso)
Deceduto/a a _____________________________ il _____________________________
Relazione di parentela / affinità con il concessionario (1) __________________________
_______________________________________________________________________
Dichiarano che la presente istanza è motivata da: _______________________________
_______________________________________________________________________
Autorizzano, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003, il trattamento dei dati personali per le finalità
collegate alla presente istanza
Allegano fotocopia documento d’identità in corso di validità.
Biandrate, ___________
I RICHIEDENTI
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
(1) Tale variazione deve riguardare persone che, relativamente al concessionario, rientrano
nei casi previsti dall’art. 40 comma 4) del vigente Regolamento di Polizia Mortuaria ( i
parenti in linea retta, i parenti in linea collaterale fino al 4° grado e gli affini fino al 2°
grado).