Titolo: La rilevanza degli indicatori e della dimensione della

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Azienda Ospedaliera Nazionale
“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 08/2014
Titolo: La rilevanza degli indicatori e della dimensione della performance ai fini
dell’accountability.
Autori: Foddis A.1
Tipo: Articolo Originale
Keywords: Indicatori; Performance; Aziende sanitarie; Accountability
Abstract
Background: Il processo di aziendalizzazione volto a recuperare la funzionalità del Servizio
Sanitario Nazionale (SSN), la conseguente responsabilizzazione legata alla
gestione delle risorse assegnate alle articolazioni che lo compongono, il
riconoscimento della libertà di scelta all’accesso delle prestazioni sanitarie quale
condizione di concorrenza tra erogatori al fine di contrastare l’implosione di
modelli statici e incapaci di creare valore, hanno reso necessario un approccio
multidimensionale di misurazione della performance, in coerenza con la nuova
cornice normativa delineata dalle riforme sanitarie degli anni ’90. Essa infatti è
considerata leva determinante per l’accountability, ossia si ritiene che la
misurazione dei risultati conseguiti possa tradursi in un processo di
responsabilizzazione degli operatori nella misura in cui si lega alla
pubblicazione dei dati e quindi ad un ritorno informativo del proprio operato con
misurazioni oggettive, chiare e trasparenti. Misurare la performance significa
fissare obiettivi quantificabili, definire i risultati attesi, associare agli obiettivi
degli indicatori che possano adeguatamente misurare sia il percorso sia il grado
di raggiungimento degli stessi, rilevare sistematicamente, ad intervalli di tempo
definiti, il valore degli indicatori. La rilevanza della misurazione/valutazione
1
S.S. Affari Generali e Relazioni col Pubblico
A.O. “SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo” di Alessandria
E-mail: [email protected]
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delle prestazioni, e delle sue tecniche, è cresciuta di pari passo con l’espandersi
sia di procedure di rendicontazione interne alle singole aziende sanitarie, sia di
forme di rendicontazione pubblica aperta, o almeno accessibile, ai cittadini. In
riferimento ai destinatari interni, l’impiego di un sistema di indicatori per la
misurazione della performance è un valido supporto ai fini del controllo
direzionale per indirizzare il management nei processi decisionali; in riferimento
ai destinatari esterni, tale sistema costituisce il mezzo per poter dar loro conto
dei risultati delle azioni intraprese. Insieme al concetto di responsabilità, il
principio dell’accountability presuppone quello di trasparenza inteso come
accesso alle informazioni concernenti ogni aspetto dell’organizzazione, fra cui
gli indicatori gestionali e gli strumenti di comunicazione volti a rendere visibili
decisioni, attività e risultati. Il presente lavoro si compone di una parte
introduttiva dedicata a illustrare brevemente il concetto di produzione, di una
riferita a delineare la rilevanza di un sistema di indicatori quale supporto
imprescindibile nelle scelte decisionali volte al miglioramento continuo della
performance, e di una conclusiva in cui si è inteso rimarcare l’importanza di
progettare un sistema di controllo di gestione integrato con un sistema di
gestione della qualità, quale strumento di controllo direzionale interno
all’azienda sanitaria e di rendicontazione esterna del proprio operato, meglio
conosciuta con il termine di “accountability”.
Obiettivi: Tenuto conto che la misurazione della performance2, mediante l’utilizzo di
indicatori in grado di rendere misurabile e documentabile le modalità adottate
per il conseguimento del proprio operato, diviene elemento centrale per il
miglioramento
continuo
e
per
l’attuazione
del
principio
fondante
dell’accountability, questa breve relazione è intesa a sottolineare come la
costruzione di un sistema di indicatori non deve essere fine a sé stessa, bensì
deve essere vista come uno degli elementi di un disegno analitico globale al
fine di misurare direttamente qualsiasi dimensione dell’attività aziendale, sia
essa definita come efficienza, efficacia, economicità, risultato, impatto,
rendimento, qualità.
2
La “misura” rappresenta il dato in grado di fornire informazioni su un aspetto della performance. Le misure
possono essere date da parametri, informazioni su un oggetto di rilevazione, ed indicatori che sono dati dal
rapporto tra due parametri.
2
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Metodologia: Ricerca per la quale l’approccio utilizzato si avvale di una delle definizioni
reperibili in letteratura di “processo” quale insieme di attività interrelate svolte
all'interno di un’organizzazione che creano valore, di “indicatore” inteso come
informazione selezionata allo scopo di misurare i cambiamenti che si
verificano nei fenomeni osservati e, conseguentemente, di orientare i processi
decisionali dei diversi livelli istituzionali3, nonché, delle caratteristiche di
alcune tecniche gestionali innovative, da affiancare ai tradizionali strumenti di
controllo direzionale, quali “Activity Based Costing”, “Balanced Scorecard”
e “Benchmarking.
Risultati: La diagnosi di performance delle aziende pubbliche, per la sua complessità,
necessita di un sistema di valutazione articolato e pluridimensionale basato su una
serie di indicatori sintetici tra cui indicatori finanziari, economici, patrimoniali, di
efficienza, di efficacia e qualità gestionale. Un sistema di indicatori finalizzato a
valutare l’efficienza dei processi organizzativi, gestionali e la qualità percepita dei
servizi erogati, ricopre oggi un’importanza strategica per consentire al
management di individuare le giuste aree di intervento, le azioni da intraprendere
in un contesto di “pressione competitiva” in cui ponderare aspetti economici e
qualitativi.
Conclusioni: Pur essendo organizzazioni “non profit”, anche le aziende sanitarie pubbliche
devono avere come obiettivo il perseguimento del successo individuabile da
fattori determinanti come essere realmente utile ed efficace ed essere percepita
come tale dal singolo e dalla comunità in cui è inserita, mantenere la coerenza
con i mandati istituzionali (norme, regolamenti, indirizzi, obiettivi assegnati,
ecc.), avere un riconoscimento positivo assicurandosi una buona immagine ed
una soddisfazione degli stakeholder di riferimento. La misurazione della
performance è quel processo che attraverso la definizione e rilevazione di
misure, dati, parametri ed indicatori, cerca di acquisire informazioni rilevanti sui
risultati ottenuti. Tale processo rappresenta uno strumento a disposizione dei
decisori aziendali per poter avere informazioni sull’attività svolta al fine di poter
verificare il grado di raggiungimento degli obiettivi stabiliti in sede di
pianificazione e programmazione. Gli anni successivi alle riforme di riordino del
3
Decreto del Ministero della Sanità 24/07/95
3
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SSN4 hanno conosciuto un progressivo rafforzamento dei meccanismi e delle
procedure mediante le quali le organizzazioni sanitarie sono chiamate a
rendicontare pubblicamente del proprio operato. In sostanza si è ritenuto,
implicitamente o esplicitamente, che le responsabilità di governo ed
amministrazione dei sistemi sanitari, attraverso le aziende sanitarie pubbliche e
le aziende ospedaliere, potessero ritrovare, in tal modo, una rinnovata
legittimazione e una accresciuta credibilità nei confronti dei cittadini. In altri
termini si è andata configurando una rinnovata concezione della responsabilità
manageriale di dette aziende identificabile nel significato espresso dal termine
anglosassone “accountability” e traducibile nella necessità che la gestione delle
stesse debba essere giudicata sulla base della capacità di generare “valore” per la
comunità di riferimento, misurando e rendendo riconoscibile tale valore5.
Premessa
Misurare la performance di un’azienda sanitaria pubblica è molto complesso in quanto,
essendo un’organizzazione non profit, i risultati della gestione non possono essere valutati
unicamente in termini economici- finanziari. La dimensione economico-finanziaria può
essere di per sé sufficiente a valutare la qualità della gestione aziendale nelle imprese private,
poichè la finalità ultima è quella di massimizzare i profitti. Nelle aziende sanitarie, invece,
l’obiettivo di sostenibilità economica non può essere anteposto all’obiettivo della qualità,
intesa come capacità di risposta ai bisogni di salute dei cittadini, altrimenti si rischierebbe di
mettere in discussione la missione stessa del soggetto pubblico. Alcuni aspetti strategici
importanti come la qualità e la customer satisfaction,non hanno impatto immediato sulle
4
Con il d.lgs n. 502/1992 e il d.lgs n. 517/1993 si diede una notevole spinta nella direzione dell’interpretazione
in chiave aziendale dell’organizzazione sanitaria, attraverso l’attribuzione alle U.S.L., delle quali si ridefinisce
anche la modalità economico-finanziaria (budget di esercizio, indicatori di qualità, verifica dei risultati), della
natura di azienda pubblica e con una maggiore responsabilizzazione della dirigenza sanitaria sui risultati
conseguiti.
5
Il decreto legislativo del 24 luglio 1995 relativo a “Contenuti e modalità di utilizzo degli indicatori di efficienza e
qualità nel SSN”, il successivo decreto del 15 ottobre 1996 riguardante “L’approvazione degli indicatori per la valutazione
delle dimensioni qualitative del servizio riguardanti la personalizzazione e l’umanizzazione dell’assistenza, il diritto
all’informazione, alle prestazioni alberghiere, nonché l’andamento dell’attività di prevenzione delle malattie”, il decreto del
12 dicembre 2001 sul “Sistema di garanzie per il monitoraggio dell’assistenza sanitaria”, hanno definito e progressivamente
sviluppato l’insieme degli indicatori di efficienza e di efficacia che le aziende sanitarie devono adottare per consentire, da un
lato, una proficua autovalutazione, e dall’altro, un monitoraggio della situazione della sanità da parte del Ministero della
Salute.
4
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rilevazioni contabili. Risulta dunque importante nelle aziende sanitarie sviluppare, accanto ai
sistemi di rilevazione contabile, sistemi di rilevazione extra-contabili in grado di fornire dati
per misurare le diverse dimensioni della performance. Anche se il fine delle aziende sanitarie
non è la creazione di un utile, ma il soddisfacimento dei bisogni sanitari, queste devono
ugualmente acquisire efficienza e creare valore attraverso uno degli strumenti principali
dell’aziendalizzazione: l’organizzazione e gli strumenti di gestione. Il punto quindi è
garantire la massima qualità con un ottimale consumo di risorse, senza sprechi ed
inefficienze. A tal riguardo è rilevante che l’organizzazione sia dotata di un sistema di
controllo interno e di strumenti adeguati che le permettano di rendicontare i risultati di utilità
sociale raggiunti. Al fine di creare il giusto collegamento tra la responsabilità di gestione e le
variabili critiche, che sta alla base del successo del sistema di controllo di gestione, lo stesso
deve individuare i parametri, gli obiettivi e i relativi indicatori che scaturiscono dall’analisi
della sequenza: fattori critici di successo-aree critiche di gestione-variabili chiave.
Dal punto di vista strettamente contabile, la valutazione dello stato di “salute” di un’azienda
sanitaria, passa attraverso l’analisi degli indici di bilancio ed al loro andamento nel tempo. Ai
fini della loro determinazione è necessaria una riclassificazione dello Stato Patrimoniale
secondo criteri finanziari e del Conto Economico per parti della gestione, al fine di porre in
evidenza il contributo delle diverse aree alla formazione dei risultati parziali e finali
d’esercizio6. L’efficacia della gestione è invece misurabile con indicatori di esito delle cure e
di performance che hanno una duplice dimensione e valenza informativa: non solo sono di
supporto alla direzione nel guidare l'azienda verso la propria mission, ma acquistano una
rilevanza strategica consentendo di svolgere in modo efficace l'attività di rendicontazione
rivolta ai diversi "stakeholder". In estrema sintesi le principali finalità di un’azienda sanitaria,
in coerenza con i mandati istituzionali, sono riconducibili alle seguenti:

produrre un risultato “economico”, cioè aggiungere valore alle risorse impiegate;

produrre “utilità” attraverso trasformazioni fisico tecniche delle risorse;

produrre “prodotti” per soddisfare la domanda di salute.
Solo una perfetta conoscenza dei fenomeni e dei processi aziendali può condurre ad un
continuo miglioramento delle performance aziendali. È dunque importante che i sistemi di
6
Tali indici, richiedendo uno sviluppo a parte di analisi di bilancio, non verranno trattati nel presente lavoro; per
un approfondimento sull’argomento si rimanda a: M. Martinelli, “La contabilità e il bilancio nelle aziende
sanitarie” Ed. Il sole 24 ore (2001).
5
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misurazione delle performance siano costruiti, implementati ed utilizzati sulla base del
processo aziendale e decisionale che intendono supportare. Per misurare la performance di
un’azienda sanitaria o di una semplice unità operativa, nell’erogazione di un servizio, è
necessario rilevare dati ed informazioni rispetto a tre oggetti di indagine: input, output,
outcome. L’input è l’insieme dei fattori produttivi acquisiti dall’azienda ed impiegati nella
produzione di un bene o erogazione di un servizio. I fattori produttivi possono essere risorse
finanziarie, materiali, umane e strumentali a seconda della tipologia del bene o del servizio.
Essi possono essere espressi in termini monetari, costo di acquisizione, o non monetari,
quantità utilizzata (es. ore di lavoro). L’output è l’insieme dei risultati conseguiti dall’attività
dell’unità operativa in termini di quantità, qualità, di beni prodotti e servizi erogati.
L’outcome rappresenta l’impatto che gli output ed in generale tutta l’attività dell’unità
operativa o dell’azienda ha avuto sui cittadini/utenti7. La combinazione dei dati relativi a
queste tre categorie di rilevazione permette di costruire diverse tipologie di indicatori ed in
conseguenza di misurare diverse dimensioni della performance. L’efficienza dipende
principalmente dal modo in cui i fattori produttivi vengono impiegati nel processo produttivo,
a parità di altre condizioni. In tal senso la definizione dei budget costituisce un processo
delicato che richiede l’utilizzo di informazioni sugli input, output ed outcome al fine di
assegnare ai vari Centri di Responsabilità (CdR) obiettivi coerenti con i piani ed i programmi
aziendali e le risorse necessarie per raggiungerli. Eventuali utilizzi impropri di risorse, quali
sprechi o non correttezza nell’uso dei fattori produttivi, sono infatti la principale causa di
inefficienza.
In economia, la relazione secondo cui si combinano gli input per generare l’output, è detta
“funzione di produzione”; anche per le aziende sanitarie, è pertanto possibile sviluppare una
teoria del comportamento simile a quella delle imprese sui mercati concorrenziali in un
contesto di scelta razionale finalizzata ad ottenere il massimo risultato con il minor costo. Un
ulteriore modo di esprimere la funzione di produzione è formularla attraverso un’equazione
matematica; ad esempio, nell’ipotesi di un processo produttivo che impiega due input,
capitale (K) e lavoro (L) per la produzione di una certa quantità di output (Q), la relazione tra
K, L e Q si può esprimere nel seguente modo Q=f(K,L) dove f è una funzione matematica che
sintetizza il processo rappresentato in Figura 1. Tale funzione indica quante unità di Q è
possibile ottenere impiegando determinate quantità di K e di L; sintetizza, quindi, la relazione
7
6
La rilevazione degli outcome nel settore pubblico è rilevante in quanto l’attività dell’azienda sanitaria pubblica è posta
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tra gli input e gli output. Per maggior chiarezza, supponendo che la funzione di produzione
sia data da f(K,L)=2KL, dove K è misurato in ore-macchina e L in ore-uomo, la relazione tra
K, L e Q viene calcolata con l’equazione Q=2KL.
A titolo esemplificativo, si rappresenta graficamente il seguente caso: (fig. 1)
- dato K=1, se si impiega
1 unità di L si ottiene
Q=2x1x1=2 unità di output
- dato K=2, se si impiegano 2 unità di L si ottiene Q=2x2x1=4 unità di output
Figura 1 – funzione di produzione Q=2KL
Q
Q/K=2
Q = f (K,L)
Q/K=1
Q = quantità di output
(produzione)
K = unità di input (ore
macchina)
L = unità di input (ore
lavoro)
4
f = “regola deterministica”
che indica come varia
l’output al variare
di alcuni o di tutti gli input
dove:
2
1
L
Fonte: mia elaborazione su riferimento Frank R.H., (2010), “Microeconomia”, McGraw-Hill (V Edizione)
Di conseguenza, tale funzione consente di identificare i costi legati all’ottenimento di un
determinato output (fig. 2)
Figura 2 – costi di produzione (K,L)
Esempio: r=10, w=10 (dato K=2,L=1)
L
K
1
2
3
1
2
4
6
2
3
4
8
12
6
12
18
Q CF CV CT
4 10 20 30
8
12
dove:
r = prezzo capitale
w = prezzo lavoro
CF = costi fissi
CV = costi variabili
CT = costi totali
quindi CT (20+10)= 30 per Q = 4
Se r =10, allora CV=10x2=20
e w =10, allora CF=10x1=10
Fonte: mia elaborazione su riferimento Frank R.H., (2010), “Microeconomia”, McGraw-Hill (V Edizione)
in essere per soddisfare i bisogni della collettività e dunque è indispensabile sapere se questi bisogni vengono soddisfatti.
7
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La rilevazione dei costi riferiti ai CdR, che devono essere monitorati in fase di controllo di
gestione, è un momento decisivo per la determinazione dei costi dei servizi offerti. In
generale, tenuto conto dei costi dei fattori produttivi (costo lavoro/n. addetti; costo farmaci/n.
giornate di degenza, ecc) le scelte gestionali consistono nel decidere come allocare il proprio
budget ponderando aspetti economici e qualitativi fra una pluralità di combinazioni
alternative di input per produrre una data quantità di output, come, ad esempio, scegliere la
migliore combinazione di medici/infermieri per produrre un certo numero di prestazioni
sanitarie dato un certo obiettivo, oppure stimare la quantità di produzione che si otterrebbe
dall’impiego di una unità addizionale di un infermiere a parità di posti-letto.
In breve, la valutazione costo/opportunità consente di individuare i benefici che si possono
produrre con usi alternativi delle risorse disponibili. In fase di programmazione, i processi
decisionali, finalizzati ad ottenere il massimo risultato con il minor costo, devono
necessariamente fare riferimento, come avviene per le imprese, a due questioni rilevanti: la
produzione (le alternative possibili) e il rapporto costi/benefici (le conseguenze) al fine di
allocare le scarse risorse in modo efficiente (combinazione ottimale di K e di L per produrre
Q). Per il miglioramento continuo della performance è necessario applicare criteri di
controllo che consentano di ridurre il costo del servizio offerto, garantendo l’obiettivo di
qualità. Nel caso particolare dei servizi ospedalieri, tuttavia, nuove tecnologie più costose e a
più alta intensità di lavoro (spesso di elevata specializzazione), possono ragionevolmente
essere introdotte per fornire ai pazienti trattamenti di cura maggiormente efficaci, non avendo
quindi come ovvia conseguenza la riduzione dei costi ma molto più probabilmente
l’incremento della qualità dei servizi erogati8.
In settori come quello sanitario, il costante riferimento alle esigenze dell’utente/cliente,
richiede un approccio personalizzato e una logica operativa e organizzativa di “processo”. Il
momento di sintesi del controllo è rappresentato dal monitoraggio di tutte le variabili che
caratterizzano il processo, attraverso la costruzione di un sistema di indicatori (fig. 3), meglio
descritti nel paragrafo ad essi dedicato. La valutazione quanti-qualitativa di risorse e modalità
di utilizzazione delle stesse e il calcolo di una serie di indicatori di economicità, di efficienza,
8
C. Canta, M. Piacenza, G. Turati, (2006), “Riforme del Servizio Sanitario Nazionale e dinamica dell’efficienza
ospedaliera in Piemonte”, Politica Economica n. 2, pag. 181.
8
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di efficacia e di qualità consentono, attraverso valutazioni di sintesi, l’individuazione delle
diseconomie e delle disfunzionalità più rilevanti.
Figura 3 –Tipologie di indicatori
obiettivi
programmati
Indicatori di efficacia
Indicatori di
efficienza/produttività
input
output
outcome
processi
Indicatori risorse
Indicatori output
Indicatori outcome
Indicatori processi
L’ottimizzazione dell’intero processo richiede, pertanto, che l’ottenimento dei risultati
desiderati avvenga a partire dall’utilizzo efficiente delle risorse destinate all’erogazione di
prestazioni appropriate e di qualità, riguardo soprattutto al lato della domanda. Gli indicatori
devono pertanto essere coerenti con le finalità conoscitive per le quali sono stati costruiti e
direttamente correlati con gli obiettivi strategici e gestionali formulati in fase di
pianificazione e programmazione.
La gestione per processi
L’azienda sanitaria può definirsi come una struttura composta da unità operative che
interagiscono tra loro contribuendo al funzionamento globale della stessa, la cui integrazione
è fortemente influenzata dalla interdipendenza dell’insieme dei centri di costo necessari a
compiere uno o più stadi del processo. La necessità di focalizzare l’attenzione sul
9
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miglioramento continuo, attraverso la creazione e l’accrescimento di valore inteso in termini
di qualità strutturale e organizzativa, qualità del processo, qualità percepita, ha favorito la
visione globale dell’organizzazione aziendale, rappresentandola attraverso un insieme di
processi tra loro interconnessi (manageriali, clinici, infermieristici, amministrativi) in cui
l’utente/cliente è coinvolto. Il processo (sanitario e/o amministrativo) è costituito da una serie
di attività tra loro interrelate al fine di realizzare una prestazione che evidenzia “chi fa che
cosa” (flow-chart)9. I vantaggi della gestione e organizzazione per processi sono una
maggiore integrazione tra le unità operative e una maggior conoscenza dei generatori dei
costi. Partendo, dunque, dall’assunto che sono i processi a creare valore, occorre garantire
un’integrazione orizzontale e verticale tra tutte le funzioni che contribuiscono alla gestione
degli stessi, privilegiando logiche di relazione e di integrazione tra le varie strutture, anche di
carattere funzionale, nonché una gestione collegiale al fine di garantire una sistematica
convergenza di analisi e decisioni di obiettivi comuni. Il responsabile del processo ha la
responsabilità “organizzativo-gestionale” del risultato finale e del rispetto dei tempi o delle
regole fissate o concordate. A questo fine, esercita il monitoraggio sullo svolgimento
dell’intero processo interloquendo con i responsabili delle singole fasi, dotandosi di strumenti
di controllo (budget, report) e sistemi analitici (indicatori) coerenti con gli obiettivi che deve
presidiare. E’ utile ricordare che le componenti dell’output sono sia la prestazione sanitaria
(core) che le condizioni di cessione e di immagine in cui tale prestazione viene erogata
(condizioni che sono in grado di influenzare la percezione dell’utente/cliente sulla bontà della
prestazione stessa). Un output di processo presenta maggior valore se esso dimostra maggior
utilità e miglior qualità di servizio (valutabile dal destinatario del processo) e se avviene con
minori tempi e costi. Pertanto, le attività che non aggiungono valore (utilità) al prodotto
vanno eliminate in quanto costituiscono sprechi di risorse. Nell’analisi dei processi è dunque
fondamentale, per migliorare l’efficienza, partire dal processo/prodotto e non dalle funzioni,
per evitare che le attività siano inutilmente duplicate, che tendano a diventare di “routine” e
vengano svolte in modo meccanico, senza attenzione all'obiettivo finale. Le conseguenze
possono tradursi in dispersione di risorse, duplicazioni di attività, necessità (a volte) di rifare
il lavoro, insoddisfazione degli utenti intermedi e finali. Nella gestione per processi, un buon
sistema di indicatori consente la rilevazione tempestiva di criticità che altrimenti, con i solo
parametri di natura contabile, potrebbero essere rilevate troppo tardi.
9
Tradizionalmente le gestioni e i miglioramenti sono stati affrontati per funzioni, ma si genera valore attraverso i
processi, e non mediante le funzioni (sono i processi a creare valore). L’approccio per processi in ambito sanitario è il
concetto base per il sistema di gestione della qualità ed è uno degli elementi caratterizzanti le norme ISO 9000:2000.
10
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Gli indicatori
Le aziende sanitarie nel perseguire i propri fini istituzionali di tutela della salute, garantendosi
la sopravvivenza e lo sviluppo delle attività con un efficiente impiego delle risorse ed un
equilibrio economico, necessitano di un set di indicatori che misuri tutte le dimensioni della
performance aziendale, in quanto variabili ad alto contenuto informativo, che consentono una
valutazione sintetica di fenomeni complessi e forniscono gli elementi necessari ad orientare le
decisioni. Dalle diverse definizioni di “indicatore” reperibili in letteratura10, quello che risulta
evidente è che sono informazioni critiche, sintetiche, significative e prioritarie che
permettono di misurare l’andamento aziendale nei suoi più svariati aspetti. Sono informazioni
critiche, in quanto su di esse il management opera le proprie scelte; sono informazioni
sintetiche, perché espresse da una variabile semplice o composta (es. tempo, fatturato, etc.);
sono significative, in quanto rappresentano i fenomeni aziendali alle quali si riferiscono; sono
prioritarie, per la loro natura irrinunciabile nei cicli di pianificazione e controllo a tutti i livelli
aziendali (strategico, direzionale, operativo); permettono di misurare l’andamento aziendale
in quanto sono rappresentati da variabili quantitative o qualitative (o un mix tra le due)
comunque confrontabili. Nella successiva Figura 4 vengono riportate le caratteristiche di un
buon indicatore:
-
Misurabile: rilevabile in modo riproducibile e accurato;
-
Importante: pertinente e relativo ad aspetti essenziali per l’utente e l’efficienza
dell’organizzazione;
-
Semplice: chiaro;
-
Utilizzabile: che venga effettivamente utilizzato;
-
Risolvibile: relativo ad un problema per cui si può fare qualcosa con le risorse disponibili;
-
Accettabile da chi deve rilevarlo ed applicarlo.
10
Tra le quali si propongono le seguenti: “sono informazioni cruciali e selezionate che aiutano a misurare
cambiamenti in relazione a bisogni prioritari e permettono di monitorare specifici aspetti di politica sanitaria o
di fattori rilevanti alla determinazione di politiche sanitarie o correlate” (O.M.S., 1981); “rappresentano
informazioni selezionate allo scopo di misurare i cambiamenti che si verificano nei fenomeni osservati e,
conseguentemente, per orientare i processi decisionali (decreto 24.07.1995).
11
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Figura 4- caratteristiche indicatore
M
M isurabile
L
L
N
D
C
A
T
O
R
E
L’’’IIIN
ND
DIIIC
CA
AT
TO
OR
RE
E
II mportante
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E’ IL PUNTO DI PARTENZA
U
U tilizzabile
PER IL MIGLIORAMENTO CONTINUO
RR isolvibile
DELLA QUALITA’’
AA ccettabile
Le aziende sanitarie utilizzano strumenti di valutazione sia di risultato sia di processo in
quanto devono essere in grado, con diverse modalità, di misurare11:

l’economicità della gestione, intesa come capacità di soddisfare i bisogni riguardanti la
salute pubblica, sfruttando un flusso di ricchezza considerato economicamente e
socialmente sopportabile dalla comunità;

l’efficacia dell’azione considerata come rispondenza tra qualità e quantità degli output
dell’attività, e qualità e quantità dei bisogni degli utenti, il cui soddisfacimento costituisce
il risultato finale;

l’efficienza nell’impiego delle risorse, inteso come rapporto tra input e output intermedi,
sempre in funzione delle loro dimensioni quali-quantitative.
A tal fine gli indicatori consentono di effettuare un’analisi sia sull'efficacia esterna, intesa
come rapporto tra prodotti (output) e risultati (outcome) volta ad analizzare le conseguenze
dei processi decisionali su un determinato oggetto di intervento, sia sull’efficacia interna
intesa come rapporto tra prodotti (output) e obiettivi.
Gli indicatori che monitorano l'andamento di un processo (vedi fig. 3) sono identificabili in:

indicatori di input quali categoria di informazioni sulle performance che riguarda
l’ammontare delle risorse impiegate tipicamente espresse in termini economici-finanziari
oppure in termini fisici, ad esempio: rapporto tra personale in organico e personale
11
E. Borgonovi: “Principi e sistemi aziendali per le amministrazioni pubbliche” Ed. Egea (2002)
12
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utilizzato/presente, rapporto tra personale in organico e personale dirigente, rapporto tra
postazioni informatiche e personale, economicità nell’acquisizione dei fattori produttivi
(l’obiettivo è valutare la capacità da parte del management di minimizzare il costo di
acquisizione dei fattori produttivi);

indicatori di processo riferiti ai tempi e attività svolte per il raggiungimento dell’output
finale (queste informazioni servono a misurare la qualità dei sistemi e processi
organizzativi e della gestione dei servizi o attività individuali, ad esempio: tempo di attesa
per ricevere un determinato servizio, giorni di fruibilità del servizio nel corso della
settimana; tempi di risposte e di attesa);

indicatori di output, funzionali a fornire informazioni circa la performance dei risultati
conseguiti (ad esempio numero di pazienti curati e dimessi);

indicatori di outcome rappresentano gli impatti sulla società che è possibile generare
attraverso l’azione svolta in termini di soddisfacimento dei bisogni espressi dai cittadini
(le misure di outcome, a differenza di quelle di output, non rappresentano ciò che è stato
fatto ma le conseguenze generate da quest’;

indicatori di efficacia (capacità di ottenere i risultati desiderati), quale principio di buona
gestione pubblica che si realizza se, e nella misura in cui, i risultati conseguiti sono
coerenti con gli obiettivi programmati, si misura con indicatori ottenuti dal rapporto
“obiettivo di attività/risultato conseguito”, ove numeratore e denominatore si riferiscono
al medesimo periodo e oggetto di attività;

indicatori di efficienza (capacità di ottenere i risultati clinici desiderati con il minimo
impiego di risorse) riguarda, invece, il rapporto tra risorse impiegate (input) e prodotti
(output), per cui la sua valutazione implica l'analisi del processo produttivo e della
gestione dei fattori della produzione.
Peraltro, gli indicatori di efficienza possono essere considerati una base di informazione
soltanto per la valutazione del funzionamento attuale di un’azienda sanitaria in quanto i
criteri, secondo i quali definire gli obiettivi e giudicare i risultati delle scelte gestionali
orientate alla efficienza possono essere modificati, sostituiti o diversamente combinati: ad
esempio, coloro che dirigono di volta in volta le aziende sanitarie possono puntare ad essere
più efficienti nell’uso di alcuni tipi di fattori piuttosto che di altri, oppure possono decidere di
comparare il livello di efficienza raggiunto a quello registrato in altre organizzazioni simili.
Dunque la misurazione di questo o quell’aspetto dell’attività presa in esame, non solo non è
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scontata, dal punto di vista metodologico, ma è condizionata dal tipo di approccio adottato
nella selezione delle variabili da misurare. In ogni caso, nel considerare le condizioni
necessarie affinché un’azienda sanitaria possa creare valore per la propria utenza, è
necessario tenere nella giusta considerazione i fattori “ambientali”, sia esterni che interni
all’amministrazione (evoluzione dei fenomeni economici e sociali, cambiamenti nel quadro
normativo, preparazione e formazione del personale, livello di informatizzazione interna),
che possono incidere sulla capacità dell’organizzazione stessa di raggiungere i risultati
desiderati. Una sottovalutazione di tali fattori può portare l’organizzazione a porsi obiettivi
troppo ambiziosi e al di fuori della sua portata, o, peggio, a fallire completamente nella scelta
delle attività da realizzare. Infine, occorre porre l’accento sulla necessità di mettere in
discussione e ripensare le attività tradizionalmente svolte dall’azienda sanitaria, chiedendosi
il “se e perché” sia opportuno continuare a svolgere tali attività. L’invito è di sfuggire alla
naturale tendenza “autoconservativa” di descrivere ciò che si sta facendo, o che si è abituati a
fare, invece di prevedere in modo creativo nuove attività, più rispondenti ai bisogni dei
clienti/utenti.
Altra dimensione rilevante ai fini della valutazione complessiva della performance
dell’azienda sanitaria pubblica, è la qualità. Non esiste una qualità assoluta ma una qualità
percepita che dipende dalle tipologie e dalle aspettative dell’utente e dalle caratteristiche
finale del prodotto/servizio. La qualità di un servizio può essere definita come la globalità
degli aspetti e delle caratteristiche di un servizio da cui dipendono le sue capacità di
soddisfare completamente un dato bisogno; può essere analizzata e valutata secondo tre
approcci:

qualità percepita e relazionale (risultato di una valutazione dell’utente rispetto al
soddisfacimento del proprio bisogno);

qualità tecnico-professionale (operatori sanitari e non);

qualità organizzativa e gestionale (amministratori e policy makers)
La qualità erogata non è altro che il livello qualitativo fornito in sede di prestazione del
servizio, le determinanti di tale qualità sono individuati nei processi interni, i quali vengono
analizzati e monitorati per conoscere e successivamente presidiare le condizioni di
erogazione del servizio sulla base degli standard precedentemente determinati. Pertanto il
processo di miglioramento della qualità dovrebbe considerare congiuntamente le tre
14
nr. 08/2014
dimensioni della qualità (struttura, procedure ed esiti finali) e interessare tutte e tre le
prospettive rilevanti (tecnico professionale, gestionale, relazionale).
Al fine di esporre meglio tale assunto, si propone il seguente schema (fig. 5):
Figura 5 – processo di valutazione qualità
struttura
Migliore
utilizzo risorse
processo
outcome
Modifiche
dei processi
Valutazione
degli outcome
La classificazione degli indicatori può anche essere fatta per macro-aree omogenee di
obiettivi di risultato, a loro volta strutturate in differenti classi di indicatori:

area dell’efficacia/efficienza gestionale: indicatori di attività e valorizzazione della
produzione; indicatori di governo dei costi fissi e dei costi variabili; indicatori di rapporto
costi-produzione; indicatori di rapporto costi-ricavi;

area della qualità/appropriatezza: indicatori di eccellenza dei processi (attrattività, liste di
attesa) e indicatori in merito ad accreditamenti a sistemi di qualità (ISO 9001);

area del miglioramento organizzativo: indicatori di clima organizzativo; indicatori relativi
allo sviluppo di know-how del personale dipendente;

area del governo della domanda e accessibilità: indicatori relativi ai tempi di attesa;
indicatori relativi ai tassi di fuga/attrazione; indicatori relativi alla capacità di rispondere
alle aspettative dell’utenza.
Gli indicatori di domanda riguardano la disponibilità di servizi e la dimensione della
domanda espressa (n. posti letto/n. popolazione, tasso di ospedalizzazione, liste d’attesa); gli
indicatori di risorse misurano l’intensità delle risorse impiegate nelle varie attività
15
nr. 08/2014
(appropriatezza del ricovero, costo del personale medico e infermieristico, n. posti letto
D.H/n. posti letto totale); gli indicatori di attività riguardano quantitativamente l’attività
svolta (tasso utilizzo posti letto, degenza media, ore utilizzo apparecchiature, fatturato D.R.G.
e prestazioni ambulatoriali); gli indicatori di risultato riguardano i risultati conseguiti
(rapporto tra n. pazienti con più ricoveri/totale ricoveri, n. parti cesarei/n. dei parti, n. pazienti
trasferiti/totale dimessi); gli indicatori di qualità riguardano i vari aspetti della qualità
(accessibilità, personalizzazione, umanizzazione, comfort alberghiero).
La scelta dell’indicatore è importante, ma soprattutto lo è in funzione della sua capacità di
“marcare” un processo, invitando alla revisione e miglioramento della qualità del processo
stesso.
Di seguito vengono riportati alcuni esempi di possibili indicatori (tab. 1)
Tabella 1
ALCUNI ESEMPI DI INDICATORI
Incidenza % dei costi operativi sui ricavi
Incidenza % dei casi di DO/DH
Incidenza % del costo del personale sui ricavi
Incidenza % dei casi medici/chirurgici
Incidenza % del costo del materiale sanitario
sui ricavi
Parti cesarei / tot. parti•
Numero di medici su numero di infermieri•
Degenza media ordinaria
Incidenza % dei casi a rischio di
inappropriatezza
n. ore di formazione erogate
Incidenza % dei ricoveri medici
in reparti chirurgici
Incidenza % dei costi operativi
sui ricavi ambulatoriali
16
nr. 08/2014
Peso medio dei ricoveri
Costo medio per prestazione ambulatoriale
e/o di supporto amm.vo
% utilizzo della sala operatoria
Numero di prestazioni per tecnico sanitario
e amministrativo
% di assenteismo
ore straordinario/ore totali
Risposte audit utenti/clienti
n. non conformità riscontrate in sede di
verifica
n. reclami utenti pervenuti
Obiettivi raggiunti / tot. Obiettivi proposti
Per aumentare la probabilità che un indicatore diventi un’informazione utile, cioè che possa
contribuire ad indirizzare le decisioni del management, è opportuno che questo sia
accompagnato da un valore soglia o “standard”, ossia da un valore di riferimento tale da
permettere di individuare eventuali scostamenti tra il dato osservato e quello atteso. Per
ciascun indicatore occorre, quindi, stabilire il valore obiettivo che si intende conseguire,
espresso tramite una valorizzazione quantitativa o un’informazione di stampo qualitativo sul
risultato atteso in base all’indicatore selezionato (anche in termini di giudizio sintetico sul
raggiungimento dell’obiettivo, ad esempio alto/medio/basso). L’informazione è utile solo
nella misura in cui consente di fornire un “giudizio”, per quanto sintetico e semplificato;
pertanto in numero di indicatori non deve essere eccessivo ma limitato e mirato allo scopo
desiderato. Per far emergere gli elementi per tale giudizio, i valori osservati dell’indicatore a
un tempo dato possono, ad esempio, essere messi a confronto con il valore che ci si era
auspicato di ottenere. Questo è il tipo di giudizio che si effettua per comprendere il grado di
raggiungimento di un valore-obiettivo prefissato, ottenibile solo ex-post. Occorre, tuttavia,
segnalare che anche nella fase ex-ante di definizione dei valori-obiettivo ovvero dei risultati
attesi, gli indicatori di performance sono più informativi quando è disponibile un termine di
paragone per il valore-obiettivo fissato. Alcuni esempi di termini di paragone che possono
essere utilizzati per “qualificare” il valore-obiettivo sono:

il valore dell’indicatore osservato per l’anno precedente o in media in un numero di anni
precedenti (generalmente noto come baseline);
17

nr. 08/2014
un valore standard minimo, generalmente accettato o indicato dalla normativa di
riferimento;

il valore dell’indicatore raggiunto da altre amministrazioni o altri casi e interventi simili,
con la stessa finalità (generalmente noto come benchmark).
In tal modo, la variabile associata ad ogni indicatore consente, quindi, non solo di misurare i
fenomeni aziendali nel tempo e nello spazio, ma anche di pianificare e programmare le
attività aziendali (definendo obiettivi misurabili nel breve e medio periodo), misurare gli
scostamenti tra obiettivi attesi e risultati ottenuti, e intraprendere le azioni necessarie per
correggere tali gap, ovvero consente al management di gestire con metodo l’azienda.
pianificazione
controllo
correzioni tempestive
L’osservazione vale sia ai fini della misurazione di performance interna all’amministrazione,
sia ai fini di una comprensione all’esterno di quanto il valore-obiettivo rappresenti un
miglioramento (o non peggioramento) rispetto alla situazione corrente (accountability).
L’individuazione degli indicatori è un aspetto estremamente complesso poiché questi non
sempre potrebbero essere sufficientemente rappresentativi ed esaustivi della complessità della
struttura organizzativa. A monte e a valle di questo momento occorre dedicare molta
attenzione ad aspetti altrettanto importanti come la definizione dei bisogni informativi che gli
indicatori devono soddisfare, i possibili modi per consentirne un reale utilizzo all’interno del
processo decisionale, i pericoli di distorsioni dei comportamenti che l’impiego di indicatori
può indurre all’interno delle organizzazioni, all’individuazione di adeguati standard e termini
di confronto. Pertanto, il percorso con cui si arriva alla definizione dell’indicatore (e alla sua
etichettatura) è sicuramente più importante dell’indicatore stesso in quanto l’analisi
metodologica attivata permetterà di individuare i fattori che aiuteranno l’azienda sanitaria a
migliorare e crescere.
Di seguito viene proposta una scheda esemplificativa di sviluppo di un indicatore (tab.2).
18
nr. 08/2014
Tabella 2 – Scheda sviluppo di un indicatore
Nome dell’indicatore
Titolo dell'Indicatore
Descrizione dell’indicatore
Per evitare ambiguita’ nell’interpretazione, come si puo’
descrivere piu’ dettagliatamente l’indicatore?
Razionale
Perchè vogliamo misurare questo aspetto?
Programma / Obiettivo (di
outcome)
A quale programma o obiettivo si riferisce questo
indicatore?
Legami con altri indicatori
Quali sono i collegamenti tra questo indicatore e gli altri?
Data di approvazione
dell'indicatore
Quando abbiamo iniziato a utilizzarlo?
Tipo di calcolo / Formula /
Formato
Se quantitativo, come e’ calcolato? Qual e’ la formula?
Quale l’unita’ di misura?
Fonte/i dei dati
Da dove possiamo ottenere i dati necessari?
Qualità dei dati
Quali sono i problemi nella raccolta e analisi dei dati che
pensiamo emergeranno?
Frequenza di rilevazione
Quanto spesso e’ rilevato questo indicatore? Quanto ci
costa la sua rilevazione?
A che livello di performance puntiamo?
Target
(valore desiderato)
Processo di sviluppo
Su quali basi e da chi è stato concordato questo target?
Responsabile dell'indicatore e
del target se diverso
Chi ha l’incarico di controllare e rivedere la performance
(rispetto al target) e di raccogliere i dati?
Responsabile delle
performance
legate all'indicatore
Chi e’ accountable e responsabile per le performance
rilevate tramite questo indicatore?
Che cosa sarà fatto?
Quale azione/comportamento vuol stimolare questo
target/indicatore?
Reportistica
Dove vengono comunicate/pubblicate le informazioni?
Fonte : Commissione per la valutazione, la trasparenza e l’integrità delle amministrazioni pubbliche – “Sistemi
di misurazione delle performance” www.sspa.it/wp-content/uploads/2010/07/Micheli.pdf
19
nr. 08/2014
Gli indicatori, oltre ad essere opportunamente definiti (in base all’oggetto, espressione di
calcolo, valore standard, fonte dati, responsabilità di raccolta e tempistiche di monitoraggio),
devono rispondere ad alcuni requisiti essenziali che ne connotano la validità (a partire dagli
strumenti che ne hanno consentito la rilevazione):

validità, in quanto devono misurare effettivamente ciò che si intende misurare;

controllabilità, nel senso che devono riguardare aspetti che sono sotto l’effettivo controllo
di un’attività;

comprensibilità per coloro che devono utilizzarli;

unicità, ossia ogni indicatore deve rilevare un aspetto che nessun altro indicatore rileva;

tempestività, poiché le informazioni necessarie devono essere disponibili in tempo utile;

comparabilità in quanto deve essere possibile una comparazione nel tempo e nello spazio;

economicità, ovvero i benefici derivanti dall’indicatore devono essere superiori al costo
della rilevazione.
Decidere di quali indicatori avvalersi, vale a dire scegliere cosa misurare, come e perché,
rappresenta un aspetto critico al fine di conseguire il miglioramento auspicato e un esplicito
giudizio sulla performance aziendale. La misurazione delle performance delle aziende
sanitarie può essere, infatti, diretta a svolgere diverse funzioni, schematicamente individuabili
come segue:

funzione allocativa: consentire in fase di decisione un’allocazione delle risorse più
orientata ai risultati da raggiungere;

funzione programmatoria: migliorare la programmazione degli interventi identificando il
legame esistente tra le finalità da perseguire e le azioni da mettere in campo per
realizzarle;

funzione gestionale: dotare i CdR di strumenti adatti a monitorare gli interventi e a
ridirigere, in corso di attuazione, azioni e risorse;

funzione di trasparenza e accountability: garantire una descrizione affidabile delle priorità
di intervento e rendere conto alla Regione (“verso l’alto”) e ai cittadini (“verso il basso”)
delle scelte effettuate, dei risultati effettivamente ottenuti (nonché dei responsabili delle
scelte e dei risultati stessi);

funzione di apprendimento: raccogliere informazioni per capire se e come gli interventi
funzionano o perché non hanno funzionato.
20
Come già accennato in premessa, il concetto di performance
nr. 08/2014
ha assunto nel tempo
connotazioni distinte passando da un approccio tipicamente tradizionale, che privilegia gli
aspetti economico-finanziari, ad approcci maggiormente innovativi che rileggono i risultati
gestionali in un’ottica multidimensionale; tale prospettiva ha contribuito all’adozione, anche
in ambito sanitario, di altre tipologie di indicatori generati da tecniche gestionali innovative
quali: Activity Based Costing - Balanced Scorecard – Benchmarking a supporto dei
tradizionali strumenti di controllo di gestione (budget, contabilità analitica per centri di
costo).
Activity-Based Costing
Per quanto concerne l’analisi dei costi, un sistema di controllo soddisfacente, benché non
privo di critiche, per garantire al management una visione di medio-lungo periodo è dato
dall’Activity-Based Costing (ABC), metodo di analisi che fornisce dati sull'effettiva incidenza
dei costi, diretti e indiretti, associati a ciascun prodotto (full costing). Il modello di calcolo si
basa sulla definizione di tutte le strutture individuabili nel processo (catena del valore),
indicativa del legame esistente tra l’obiettivo di produzione e le varie attività aziendali.
Attraverso l’analisi trasversale dei processi (ricerca dei generatori di costo), è possibile
ottenere una valutazione più corretta del costo complessivo del servizio offerto.
L’ABC (o contabilità dei costi basata sulle attività)12, si fonda su indicatori significativi di
attività, i cost driver (fattori che causano lo svolgimento di un’attività e consumano risorse).
Secondo tale metodo, i prodotti incorrono in questi costi per effetto delle attività di cui
necessitano per essere realizzati. Tale approccio (fig. 6) sposta l’attenzione della direzione
aziendale su:

Activity Based Information, insieme di misurazioni monetarie e non monetarie riferite a
dette attività;

Activity Accounting, informazioni monetarie relative alla determinazione dei costi delle
singole attività;

Activity Based Costing, informazioni di costi di prodotto su fondamenti diversi dalla
logica dei centri di costo;
12
L’Activity Based Costing, sviluppata nei Paesi di cultura anglosassone, rappresenta una metodologia basata
sulla constatazione che i costi non sono generati dai prodotti, bensì dalle attivita’ (selezione dei fornitori,
21

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Activity Based Management, passaggio dalla logica di prodotto al controllo delle attività.
Figura 6 – modello ABC
Risorse
PPrroocceessssoo
ddii m
miigglliioorraam
meennttoo ccoonnttiinnuuoo
Driver
di costo
Attività
Misurazione
performance
Activity
based
management
Oggetto di costo
Activity based
costing
Fonte: Umberto Bocchino, Manuale di controllo di gestione, Il sole 24ore, 2000
La logica di tale modello (fig. 7), consente di fornire un costo specifico per ogni prestazione
attraverso l’analisi di ciascuna attività necessaria alla sua produzione, individuando tutte le
fasi del processo, dirette e indirette, ed allocando i costi associati a tali attività in modo più
preciso di quanto non avviene con la tradizionale contabilità analitica per centri di costo.
preparazione del processo di produzione) sia dirette che indirette, che consumano risorse (materiali, umane,
tecnologiche, strutturali, ecc.).
22
nr. 08/2014
Figura 7 – logica ABC
risorse
prodotto
attività
(impiegate in)
(consumate da)
Fonte: Paolo Roffia, Il controllo di gestione activity based, Giappichelli, 2002
Balanced Scorecard
Un ulteriore strumento di supporto nella gestione dell’azienda sanitaria, che permette di
tradurre la mission e la strategia in un insieme coerente di misure di performance
facilitandone la misurabilità, è la Balanced Scorecard (BSC), una tra le più conosciute
tecniche di programmazione e di valutazione delle prestazioni che utilizzano dati monetari e
non monetari. Tale tecnica si basa su un sistema di indicatori-chiave (Key Performace
Indicator o KPI) correlati alle attività operative e coerenti con gli obiettivi strategici
dell’azienda sanitaria che non misurano solo la dimensione economico-finanziaria, ma anche
le performance aziendali con riferimento a variabili qualitative rilevanti per la creazione di
valore.
L’approccio innovativo della BSC, sviluppato da Robert Kaplan e David Norton in un
articolo del 1992 ("The Balanced Scorecard - Measures that Drive Performance", Harvard
Business Review)13, in cui gli autori proposero un approccio olistico alla misurazione delle
performance aziendali che permettesse il superamento dei limiti della contabilità economicofinanziaria tradizionale, ha l’obiettivo di integrare e “bilanciare” gli indicatori definendo le
connessioni logiche, esistenti tra di essi, in modo da conoscere in anticipo quali riflessi, una
determinata azione, avrà sull’intera gestione aziendale. Il progetto di implementazione del
modello BSC richiede un’analisi dei processi di gestione così scandita: identificazione dei
processi aziendali; definizione della loro sequenza e delle loro interazioni; definizione dei
13
Per approfondimenti si rimanda al testo originale dell’articolo pubblicato dai due Autori Kaplan R., Norton
D., The balanced scorecard measures that drive performance, Harvard Business Review, 1992. La traduzione in
23
nr. 08/2014
criteri e dei metodi necessari per assicurarne l’efficace funzionamento e controllo;
individuazione delle risorse necessarie al loro funzionamento.
Tale metodo parte dal presupposto che, per avere una visione esauriente dell’intera situazione
aziendale, nessun indicatore di performance deve essere preso singolarmente, ma occorre
costruire un insieme organizzato di indicatori che collegati tra loro consentano una
valutazione globale dei risultati aziendali (fig. 8)
Figura 8- Le quattro dimensioni rilevate dalla BSC
Prospettiva
economicofinanziaria
Prospettiva
apprendimento
e crescita
Orientamento
strategico
Prospettiva di
efficaciaefficienza dei
processi interni
Prospettiva
della
soddisfazione
dei clienti
In tal modo si favorisce una visione completa della performance aziendale in quanto
l’insieme delle quattro dimensioni14 rappresenta l’espressione completa dell’organizzazione
aziendale:
lingua italiana dell’articolo è consultabile sulla rivista Sistemi & Impresa, traduzione di Santambrogio E., Il
“Balanced scorecard”. Indicatori per migliorare la performance, 1994, pagg. 33-42.
14
Le quattro prospettive della BSC, da www.balancedscorecardreview.it
24

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la prospettiva della performance economico-finanziaria che pone in relazione i risultati
ottenuti dall’azienda con la strategia in termini economico-finanziari. In ambito sanitario
la prospettiva si traduce nell’obiettivo del pareggio di bilancio, ovvero del rispetto del
budget assegnato dalla Regione; il raggiungimento ed il mantenimento di questo standard
diviene la condizione per dimostrare la capacità di fornire prestazioni efficaci a costi
accessibili (obiettivi economico-finanziari).

la prospettiva del cliente che fa riferimento alla necessità di orientare l’attività svolta alla
soddisfazione delle esigenze da questo manifestate; l’obiettivo è il miglioramento
dell’offerta e del servizio per l’utente/cliente, nella consapevolezza che nel contesto di
competitività in cui le aziende sanitarie si trovano ad operare, si deve porre sempre
maggiore attenzione al concetto di qualità del prodotto/servizio erogato. I cittadini che si
rivolgono ai servizi offerti da un sistema sanitario chiedono prima di tutto una risposta ai
loro problemi di salute, ma chiedono anche che vengano esaudite aspettative diverse,
come la cortesia nelle relazioni, la tempestività nel fornire un servizio, il comfort nelle
strutture del sistema (obiettivi di customer satisfaction);

la prospettiva della gestione dei processi diretta all'individuazione delle iniziative
operative di miglioramento per il raggiungimento degli obiettivi (di efficacia ed efficienza
nella gestione) ai vari livelli aziendali. L’obiettivo è definire i processi “critici” che sono
in grado di attrarre e mantenere i clienti e nei quali, quindi, l’azienda deve eccellere;
questo
determina
l’esigenza
di
miglioramenti
continui
e
impone
un
ripensamento/revisione dei processi interni (obiettivo miglioramento dei processi);

la prospettiva di sviluppo futuro strettamente connessa all’innovazione di processo e
all’apprendimento in termini di capacità e competenze del personale, motivazione,
responsabilizzazione e coinvolgimento del personale, sistema informativo. La formazione
e il continuo apprendimento sono elementi chiave che consentono uno sviluppo globale
dell’organizzazione
in
termini
di
capacità
e
competenze,
motivazione,
responsabilizzazione e coinvolgimento. Le organizzazioni eccellenti gestiscono,
sviluppano e liberano il pieno potenziale del proprio personale a livello individuale, di
gruppo e di organizzazione; promuovono la trasparenza e l’equità, coinvolgono e
responsabilizzano il personale; curano la comunicazione, il sistema di premi e di
riconoscimenti in modo tale che il personale si senta motivato a impiegare le proprie
conoscenze e competenze professionali a beneficio dell’organizzazione. (obiettivi di
apprendimento e miglioramento).
25
nr. 08/2014
Per ognuna delle quattro prospettive il metodo richiede di definire degli obiettivi e, per
ciascuno di questi, fattori critici di successo che in un secondo momento si tradurranno in
KPI che permettono di verificare se la gestione sta raggiungendo gli obiettivi prefissati e/o
quali sono le future azioni da intraprendere a correzione o integrazione dell’andamento
attuale. Lo step successivo è la fase di raccolta e analisi dei dati che vengono confrontati con i
valori-target precedentemente determinati nella fase di formulazione della strategia. Per
ciascuna prospettiva risultano così individuati: gli obiettivi, ovvero ciò che deve raggiungersi
ed è critico per il successo; le misure, ossia gli strumenti che verranno utilizzati per
quantificare il raggiungimento di ciascun obiettivo; le iniziative che verranno attuate al fine
del raggiungimento degli obiettivi. Il fulcro applicativo di questa tecnica manageriale di
pianificazione, allineamento degli obiettivi e valutazione delle prestazioni, è la
scomposizione degli obiettivi strategici in sotto-obiettivi tra loro collegati da ipotesi di
relazioni causa-effetto. Occorre, pertanto, analizzare le interrelazioni possibili tra le diverse
prospettive e i relativi obiettivi: ad esempio, un miglioramento del processo di accoglienza,
inevitabilmente migliora il servizio al cliente (prospettiva del consumatore) aumentando
anche l’immagine aziendale. In sintesi, nella scheda di valutazione bilanciata, partendo dalla
definizione di una strategia misurata da una serie di indicatori, vengono definite una serie di
azioni migliorative dei processi (fig. 9).
Figura 9 – azioni migliorative dei processi
define
review
analyze
K.P.I.
implement
solve
Si crea così un processo correttivo di tipo ricorsivo che genera valore aziendale.
Da un punto di vista organizzativo-gestionale, tale approccio è fondamentale per coinvolgere
il personale sanitario, ottimizzare le risorse, imparare a lavorare in gruppo ed operare in
un’ottica multidisciplinare e multiprofessionale. La BSC consente di correlare la strategia con
i percorsi da seguire e sintetizzare i fondamentali aspetti su cui focalizzare l’attenzione del
26
nr. 08/2014
management, affiancando ai parametri di valutazione economico-finanziaria, la misurazione
delle performance relative ai processi interni. Nella fase di scelta e progettazione delle misure
sarà necessario mettere a punto specifiche metriche di confronto e di verifica relativa alla
produttività aziendale, ed individuare indicatori delle performance per ogni singolo CdR,
processo ed attività. Agendo in tal senso è possibile identificare, per ogni obiettivo aziendale,
i risultati da raggiungere a cui verranno associati sistemi ed indicatori di misura basati su
target condivisi (fig. 10).
Figura 10- controllo di gestione
Oggettivazione
parametri critici
Contabilità
direzionale
Dati intelleggibili
e utili per la
gestione
KPI
CONTROLLO
DI
GESTIONE
Budgeting
Guida e supporto
alle decisioni
Analisi
scostamenti
Reporting
Eventuali
azioni correttive
Ai fini della progettazione di un sistema di controllo di gestione, integrato con un sistema di
gestione della qualità, l’approccio per processi consente alla direzione aziendale di:

evidenziare il percorso di creazione del valore individuando gli obiettivi che il processo
deve raggiungere e con quali modalità;

controllare i costi delle singole attività che fanno parte del processo;

ricercare tutte le attività che non aggiungono valore al prodotto e ad eliminarle (sprechi di
risorse).
27
nr. 08/2014
Tale analisi, oltre ad essere determinante dal punto di vista dell’accountability, consente al
management di prendere le giuste decisioni in fase di allocazione delle risorse alle varie
attività, arrivando a determinare quelle sulle quali investire, quelle da reingegnerizzare o da
dare in outsourcing, ecc.
Benchmarking
Infine, da un punto di vista metodologico, un importante contributo alle aziende sanitarie, per
il miglioramento continuo, può essere fornito dall’adozione di pratiche di benchmark. Se da
una parte, segnatamente in economia aziendale, il benchmarking è il processo di analisi degli
indicatori di successo da utilizzare per ottenere la crescita dell’azienda e il miglioramento
della qualità dei prodotti, dall’altra, più propriamente in ambito sanitario, il benchmarking
rappresenta la visione critica delle pratiche adottate che consente di determinare quale siano
quelle preferibili e i “best in class” a cui riferirsi. Il duplice beneficio di tale processo di
analisi consiste nell’evitare l’autoreferenzialità15 e nell’individuare le prassi (best practices)
che portano ad una prestazione superiore ed integrarla, dopo gli opportuni adattamenti, alla
propria organizzazione; pertanto è necessario procedere per fasi e individuare il partner in
funzione del processo che si intende sottoporre a benchmark, dopo avere verificato che tale
partner è il “best in class” per “quel processo” e non in senso generale. Oggetto della
valutazione e confronto sono i processi aziendali sia di tipo assistenziale che gestionale (fig.
11).
Considerando che le pratiche di benchmarking ’ sono spesso un riferimento importante per
misurare e valutare i risultati conseguiti dalla gestione dalle aziende sanitarie da parte delle
istituzioni, rispetto agli obiettivi di politica sanitaria nazionale e regionale, è possibile
considerare le stesse come uno stimolo all’efficienza.
15
L’autoreferenzialità blocca l’innovazione e i processi di miglioramento perché l’istituzione tende
inesorabilmente a convincersi di non poter fare di meglio e di aver già provato tutte le possibili soluzioni.
Diventa allora essenziale adottare il confronto con l’esterno quale metodo di lavoro permanente.
28
nr. 08/2014
Figura 11 – fasi benchmarking
Identificare le aree di
miglioramento
Condurre una analisi interna
per descrivere le procedure
Trovare partners
(aziende simbolo)
Stare in contatto
per condurre le analisi
Elaborare i risultati
Individuare e mettere in atto i
miglioramenti
Do it again benchmark
Conclusioni
A termine di quanto fin qui esposto, è possibile asserire che l’utilizzo di indicatori
quantitativi e qualitativi sottintende la centralità dell’attività di raccolta dei dati, di cui ogni
organizzazione dovrebbe munirsi per avere a disposizione le informazioni rilevanti. I dati
informativi dovranno essere continuamente aggiornati al fine di monitorare i risultati degli
indicatori e l’attendibilità dei valori ad essi attribuiti. La costruzione di un sistema
di
indicatori, oltre a costituire un valido supporto per i processi decisionali, è anche finalizzato a
rendere disponibili informazioni (rendicontare) sui risultati raggiunti con le seguenti finalità:

valutazioni finalizzate ad informare coloro che rivestono specifiche responsabilità nel
governo e nella amministrazione dei servizi sanitari;

valutazioni che sono preliminari all’avvio di iniziative di miglioramento della qualità nel
contesto di una organizzazione sanitaria (creazione valore);
29

nr. 08/2014
valutazioni finalizzate ad informare i cittadini e gli utenti dei servizi, affinché possano
orientare le proprie scelte;
tutte rilevanti nello sforzo di migliorare l’accountability.
Come osservato, un sistema di indicatori volto alla misurazione della performance (fig. 12)
costituisce ormai uno strumento sia di controllo direzionale interno all’azienda sanitaria, che
uno strumento per rendere conto all’esterno dei risultati ottenuti: nel primo caso le
misurazioni effettuate devono servire a segnalare, a chi sta al vertice, se l’organizzazione o
parti importanti di essa si muovono nella direzione desiderata (in termini di costi, di qualità
delle prestazioni, di soddisfazione della domanda di servizi) in modo da poter intervenire con
misure correttive appropriate; nel secondo caso le misurazioni effettuate servono invece a
comunicare a soggetti esterni all’organizzazione informazioni relative alle stesse dimensioni.
Figura 12 – misurazione performance
obiettivi
risorse
Performance
organizzative
Piano
performance
Performance
individuali
=
-----------------------Performance
indicatori
Laddove la finalità della valutazione (tab. 3) è la formale rendicontazione interna, le
implicazioni potranno essere forme di ricompensa o sanzione; qualora lo scopo della
valutazione sia di stimolo al miglioramento continuo, le azioni conseguenti avranno la
connotazione di indirizzo e supporto al cambiamento necessario ai fini dell’accountability.16
16
Al tema sono dedicati gli artt. 2 e 3 del d lgs 27 ottobre 2009, n. 150: il primo descrittivo dell’oggetto e
finalità del sistema di valutazione, il secondo illustrativo dei principi generali ispiratori a cui lo strumento deve
rifarsi. Per attuare i principi a cui si deve ispirare il sistema di valutazione della performance, nell’articolo 4 del
decreto viene definito il ciclo della gestione. Il decreto affronta il tema degli obiettivi e dei relativi indicatori di
misurazione nell’articoli 5 e 8.
30
+
nr. 08/2014
Tab. 3 - Tassonomia dei diversi possibili modelli di valutazione
TIPO DI AZIONI
DESTINATARI DELLE
INFORMAZIONI
SUPPORTO E FORMAZIONE
RICOMPENSA/SANZIONE
INTERNI
MIGLIORAMENTO CONTINUO
DELLA QUALITÀ
VALUTAZIONE INTERNA
DELLE STRUTTURE OPERATIVE
ESTERNI
ACCREDITAMENTO
RENDICONTAZIONE
La valutazione deve riferirsi ad aspetti misurabili/quantificabili e quindi traducibili in
indicatori che rappresentano la misura quali-quantitativa del grado di adesione ad un certo
parametro, a loro volta distinti in indici di struttura, processo ed esito (fig. 13).
Figura 13 – finalità della valutazione
Dimensioni monitorate:
struttura
processo
Obiettivo
atteso
Calcolo
indicatori
Indici
esito
outcome
Valutazione
(eventuali
azioni correttive)
La prima fase del monitoraggio è rappresentata, quindi, dall’individuazione di criteri di
valutazione che devono rappresentare la misura di riferimento: criteri di struttura, riferiti alla
disponibilità di risorse tecniche, organizzative, strutturali; criteri di processo, riferiti alle
azioni o alle decisioni adottate; criteri di esito, riferiti tipicamente alla risposta ottenuta a
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seguito di un processo decisionale (intervento). Sono in particolare i criteri di processo e di
esito ad avere rilevanza nella valutazione delle performance, potendo fare riferimento, a loro
volta, a diverse dimensioni della qualità. In altri termini, il processo di programmazione e
controllo dovrebbe essere strutturato per perseguire simultaneamente l’efficacia istituzionale
(con misuratori diversi dagli ordinari strumenti contabili), l’efficienza e la produttività
(indicatori contabili classici).
Riassumendo, in un contesto che vede da una parte il problema delle scarse risorse e dall’altra
l’aumentare delle aspettative dell’utenza, da soddisfare ponderando aspetti economici e
qualitativi, la costruzione di un sistema di indicatori volto alla misurazione della performance
ai fini dell’attuazione del principio dell’accountability, quale componente intrinseca alle
relazioni che si instaurano nelle aziende sanitarie e tra quest’ultime ed il contesto in cui
operano, costituisce uno strumento di fondamentale importanza per ogni azienda sanitaria e
per chi la dirige, affinchè possa essere conseguito un miglioramento continuo e globale circa
lo svolgimento delle attività che vengono poste in essere.
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Titolo: La rilevanza degli indicatori e della dimensione della

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