La patologia funzionale della tiroide

Transcript

IPOTIROIDISMO CONCLAMATO
Cause (adulto)
- tiroidite cronica autoimmune
- con gozzo (Hashimoto)
- variante atrofica
- radioiodio
- tiroidectomia
- farmaci: litio, interferone, amiodarone
- forme post-partum
Diagnosi
- TSH, fT4, (fT3)
- Ab anti-perossidasi tiroidea (TPO)
- ecografia tiroidea
Diagnosi di laboratorio
Caratteristiche ecografiche della tiroidite cronica
- volume tiroideo variabile
- aumentato (variante con gozzo tipo Hashimoto)
- normale
- ridotto (variante atrofica)
- diffusa perdita di ecogenicità parenchimale
- presenza di setti fibrosi e pseudonoduli
- aree nodulari iperecogene.
Caratteristiche ecografiche della tiroidite cronica
Terapia
Farmaco: L-tiroxina
Dosi:1.2-1.6 µg/kg/die p.o.
(75-125 µg/die)
Modalità di assunzione:
- al mattino 15-30’ prima di colazione
- aumento graduale ogni 7-10 gg. fino
alla dose piena
Follow-up
CRITERI per la MODIFICA della POSOLOGIA
della TIROXINA:
- se TSH alto:
aumentare di 12.5 – 25 µg/die
- se TSH basso:
ridurre di 12.5 – 25 µg/die
Criteri per la consulenza specialistica
VISITA ENDOCRINOLOGICA URGENTE:
appropriata (codice U – 24 ore)
IPOTIROIDISMO SUBCLINICO
Definizione
Valori normali di ormoni tiroidei circolanti associati
a TSH sierico aumentato
Se TSH > 10 µU/ml
- controversie limitate
Se TSH < 10 µU/ml
- controversie ampie
Definizione
Esempio:
FT4-Tiroxina libera
9,4 pgFT4/ml
[8,0 - 18,0]
TSH-Ormone Tireotropo
7 micUTSH/ml
[0,35 - 4,50]
19/08/2009
*
19/08/2009
Ipotiroidismo Subclinico
Cause
- tiroidite cronica autoimmune
- trattamenti pregressi con 131I
- pregressa flogosi acuta
- insufficiente terapia sostitutiva
- trattamento con farmaci interferenti
Perchè è così importante?
Patologia grave ?
Alti costi ?
no
no
Tuttavia:
• frequenza del problema molto elevata
• disomogeneità di comportamento
• mancanza di certezze sul da farsi
• ansia di avere un trattamento degli utenti
Impostazione del Problema
Storia naturale
Conseguenze cliniche
Effetti del trattamento
End-point clinicamente significativi
Metabolismo lipidico
Malattia aterosclerotica
Performance cardiaca
Sintomi di ipotiroidismo
Sintomi psichici
Funzioni cognitive
Sviluppo fetale
Huber G et al., J Clin Endocrinol Metab 87: 3221–3226, 2002.
Michele Zini
“I nostri dati suggeriscono che i pazienti con TSH
lievemente elevato (5.0–9.9 mU/ liter) hanno un basso
rischio di sviluppare ipotiroidismo franco e una notevole
probabilità che il TSH si normalizzi nel tempo.
Raccomandiamo il follow-up clinico e biochimico di
questi pazienti.”
Diez JJ et al., J Clin Endocrinol Metab 89: 4890–4897, 2004
Michele Zini
Biondi B. et al., J Clin Endocrinol Metab 84: 2064–2067, 1999
Michele Zini
Michele Zini
In conclusione, i risultati di questo studio dimostrano
che la funzione diastolica è compromessa nei pazienti con
ipotiroidismo subclinico.
Questa anomalia è reversibile dopo 6 mesi di terapia
sostitutiva.
I nostri dati indicano che l’ipotiroidismo subclinico è
associato con una lieve e reversibile compromissione della
funzione miocardica, sia diastolica che sistolica
Monzani F. et al., J Clin Endocrinol Metab 86: 1110–1115, 2001
Michele Zini
L-thyroxine therapy in subclinical hypothyroidism
A double-blind, placebo-controlled study
Cooper DS et al., Ann Intern Med 101: 18-24, 1984
Nessuna modificazione significativa si è
verificata in:
- peso corporeo
- metabolismo basale
- colesterolemia
- trigliceridemia
Michele Zini
Kong WM et al., Am J Med 112: 348-354, 2002
Michele Zini
“Noi pertanto suggeriamo che la
tiroxina non sia indicata nei pazienti con
ipotiroidismo subclinico e TSH compreso fra
5 e 10 µU/ml”
Michele Zini
Tanis BC et al., Clin Endocrinol (Oxf). 1996 Jun;44(6):643-9.
RISULTATI:
• Colesterolo totale leggermente elevato nei pazienti con
ipotiroidismo subclinico
• La terapia sostitutiva con tiroxina riduce la
colesterolemia in media di 16 mg/dl, senza effetti sulle
HDL
• Nella maggior parte dei casi la colesterolemia rimane
elevata anche durante terapia con tiroxina
Michele Zini
Danese MD et al, J Clin Endocrinol Metab 85: 2993–3001, 2000
Michele Zini
Michele Zini
Nygaard B, 28 July 2005
4 RCT (Cooper 1984, Jaeschke 1996, Monzani 2001, Kong 2002)
• Nessuna differenza significativa fra tiroxina e placebo per
quanto riguarda:
– miglioramernto complessivo dei sintomi
– qualità di vita
– funzione cognitiva
• La tiroxina ha significativamente migliorato la funzione
ventricolare sinistra rispetto al placebo
Michele Zini
Ipotiroidismo subclinico: Trattare o no ?
• In linea generale in trattamento con tiroxina
dell’ipotiroidismo subclinico non è indicato
• In particolare non sono indicazioni valide per il
trattamento con tiroxina:
– aumento di peso
– sintomi psichici
– deterioramento cognitivo
• L’unica condizione in cui il trattamento è sempre
indicato nell’adulto è la GRAVIDANZA
• Il trattamento può essere considerato in caso di
coesistente:
• Iperlipidemia
• Storia di scompenso cardiaco
• Prima di iniziare l’eventuale terapia attendere 3-6
mesi e confermare l’aumento del TSH
• Iniziare con L-tiroxina a basse dosi
• Monitorare gli effetti del trattamento
• Cautela negli anziani e nei pazienti con storia di
aritmie ipercinetiche o angor
• Il paziente deve essere sempre informato del reale
significato del suo problema
IPERTIROIDISMO CONCLAMATO
Cause
M. di Graves-Basedow
Adenoma tossico (m. di Plummer)
Gozzo multinodulare iperfunzionante
Tiroidite subacuta
Forme post-partum
Diagnosi
- TSH, fT4, (fT3)
- Ab anti-perossidasi tiroidea (TPO)
- ecografia tiroidea
Ecografia tiroidea
- forme nodulari
- unindulari (adenoma tossico di Plummer)
- multinodulari
forme diffuse
Terapia
FARMACI
- metimazolo (5-15 mg/die)
- (propylthiouracyl)
RADIOIODIO (10-15 mCi)
CHIRURGIA
- lobectomia tiroidea
- tiroidectomia totale
Criteri per la consulenza specialistica
appropriata (codice U – 24 ore)
IPERTIROIDISMO SUBCLINICO
CAUSE, CRITERI DIAGNOSTICI ed
ASPETTI ECOGRAFICI sono gli stessi
dell’ipertiroidismo franco, del quale
l’ipertiroidismo subclinico rappresenta una
variante
di
minore
intensità
Da aggiungere alle cause: terapia con tiroxina a
dosi soppressive (per carcinoma tiroideo o nodulo
tiroideo)
Clinica
• Per definizione è “asintomatico”
• Il riscontro è spesso casuale durante screening
tiroideo o in seguito a rilievo ecografico di noduli
tiroidei
• Possibili conseguenze:
• tachiaritmie
• osteoporosi
Per entrambe è sufficientemente dimostrata una
relazione causale con l’ipertiroidismo subclinico.
Storia naturale
In caso di patologia nodulare:
• stazionarietà del quadro ormonale tiroideo nel brevemedio periodo
• tendenza alla progressione verso l’ipertiroidismo
conclamato sul lungo periodo
In caso di patologia autoimmune:
• stabilizzazione
• progressione
• regressione
Indicazioni al trattamento (1)
I principali criteri per porre indicazione al trattamento sono
due:
• Livelli di TSH:
• ridotto ma ancora dosabile (cioè compreso tra il limite di
sensibilità della metodica e il limite minimo normale -es. 0.1-0.3
µU/ml-)
• <0.1 µU/ml o “soppresso” (inferiore al limite di sensibilità
del metodo di laboratorio)
• Aritmie cardiache in atto o pregresse, oppure la
presenza di condizioni predisponenti allo sviluppo di
aritmie
In generale, la indicazione al trattamento aumenta:
- con il diminuire dei livelli di TSH
ridotto ma dosabile
<0.1 µU/ml o completamente soppresso
- con l’aumentare del rischio dell’aritmia
tachiaritmie in atto
tachiaritmie pregresse
generico rischio aritmico
Pur non essendo identificabili criteri rigidi per il
trattamento, un suggerimento, da valutare caso per
caso, potrebbe essere:
- trattare i pazienti con ipertiroidismo subclinico e
aritmia in atto (es. fibrillazione atriale) a prescindere
dall’entità di riduzione del TSH;
- trattare i pazienti con ipertiroidismo subclinico e
aritmia pregressa o a rischio di aritmia solo se hanno
TSH <0.1 µU/ml
E’ raccomandata la valutazione collegiale del paziente tra
endocrinologo, MMG e cardiologo.
Pur essendo forse correlate con l’ipertiroidismo
subclinico, la mancanza di effetti benefici documentati
non consente di considerare la presenza di osteopenia o
osteoporosi un criterio per porre indicazione a terapia
antitiroidea.
Trattamento
I TRATTAMENTI DISPONIBILI per
l’ipertiroidismo subclinico sono gli stessi
dell’ipertiroidismo franco.
Follow-up
Criteri per la consulenza specialistica (1)
• I pazienti con ipertiroidismo subclinico che
si mantengono asintomatici e che non hanno
aritmie non necessitano di consulenza
specialistica.
• Eventuali noduli tiroidei devono essere
considerati come gli altri noduli, ivi
compreso se del caso l’esame citologico.
• Qualora si realizzino condizioni per le quali può essere
consigliato il trattamento, lo specialista viene consultato
per la conferma della indicazione al trattamento, la
programmazione dello stesso e la impostazione del
follow-up.
• Di norma, il follow-up del trattamento rimane in gestione
allo specialista, anche se con intensità diversa a seconda
della stabilizzazione del quadro, della risposta
individuale alla terapia, delle fasi della malattia.
• Nel caso di guarigione (trattamento non più
necessario) il paziente verrà nuovamente seguito
dal MMG. In caso di evoluzione in ipotiroidismo
per effetto delle terapie ablative (radioiodio o
chirurgia) si seguiranno i criteri stabiliti per
l’ipotiroidismo iatrogeno, in larga misura affidato
alla gestione del MMG.
appropriata (codice B – 7 giorni) solo nel caso di pazienti
con aritmie significative in atto
TIROIDE e GRAVIDANZA
IPOTIROIDISMO e GRAVIDANZA
DATI EPIDEMIOLOGICI
7. Klein RZ, Haddow JE, Faix JD, et al. Prevalence of thyroid deficiency in
pregnant women. Clin Endocrinol. 35:41, 1991.
L. Chiovato, A. Pinchera, P.G. Crosignani. Tiroide e gravidanza. Un approccio
multidisciplinare. Mediserve, 1998
Michele Zini 2010
IMPATTO CLINICO
§ Aspetti materni
§ diminuita fertilità
§ aumento incidenza complicanze ostetriche
§aborto
§ipertensione gestazionale
§emorragia post-partum
§distacco di placenta
Michele Zini 2010
IMPATTO CLINICO
§ Aspetti fetali
§ Parto pretermine
§ Basso peso alla nascita
§ Distress respiratorio neonatale
Michele Zini 2010
14. Davis LE, Leveno KJ, Cunningham FG. 1988 Hypothyroidism complicating pregnancy.
Obstet Gynecol. 72:108.
15. Leung AS, Millar LK, Koonings PP, Montoro M, Mestman JH. 1993 Perinatal outcome
in hypothyroid pregnancies. Obstet Gynecol. 81:349.
16. Montoro M, Collea JV, Frasier D, Mestman JH. 1981 Successful outcome of
pregnancy in women with hypothyroidism. Ann Intern Med. 94:31.
L. Chiovato, A. Pinchera, P.G. Crosignani. Tiroide e gravidanza. Un approccio
multidisciplinare. Mediserve, 1998
Michele Zini 2010
EFFETTI dell’ IPOTIROIDISMO MATERNO sullo
SVILUPPO CEREBRALE e COGNITIVO
Sono variabili e dipendono da
§ Età gestazionale di insorgenza
§ primo trimestre vs. epoche successive
§ Gravità
§ ipotiroidismo franco vs. ipotiroidismo subclinico
§ Decorso
§ Adeguatezza del trattamento
Michele Zini 2010
§ Compromissione sviluppo neuropsicologico
§ Ridotta performance cognitiva
§ Valutati in età scolastica, i figli di madri ipotiroidee
non trattate avevano:
§ IQ inferiore di 7 punti rispetto ai figli di madri sane o
ipotiroidee trattate
§ rischio triplicato di avere IQ inferiore di 2 DS rispetto
alla media
Michele Zini 2010
§ Anche in caso di ipotiroidismo materno
subclinico o trattato con dosi insufficienti di
tiroxina ci possono essere deficit cognitivi
nei figli:
§ lievi e selettivi (intelligenza globale, ma non
linguaggio e capacità motorie)
ma
§ clinicamente rilevanti
Michele Zini 2010
IPOTIROIDISMO MATERNO: il TRATTAMENTO
PRIMA DELLA GRAVIDANZA
§ Pazienti ipotiroidee note già in
trattamento con tiroxina
portare il TSH a target
§ Pazienti con ipotiroidismo subclinico
iniziare il trattamento
Michele Zini 2010
§ L-tiroxina
§ in gravidanza le dosi sono 30-50%
superiori rispetto a quelle fuori
gravidanza
§ la posologia deve essere aggiustata in
base ai livelli di fT4 e TSH misurati 1
mese dopo l’inizio della terapia
Michele Zini 2010
§ OBBIETTIVO: TSH < 2.5 µU/ml
§ controllo ogni 6-8 settimane, con
eventuale titolazione della posologia
§ il
trattamento
con
tiroxina
è
raccomandato anche nelle gestanti con
ipotiroidismo subclinico
Michele Zini 2010
Dopo il parto:
§ riduzione della posologia
§ proseguire
controlli
funzionali
trimestrali fino a stabilizzazione del
quadro
Michele Zini 2010
IPERTIROIDISMO e GRAVIDANZA
DIAGNOSI
MALATTIA DI GRAVES:
§ anamnesi positiva per
ipertiroidismo
§ presenza di gozzo
§ ipertiroidismo
clinicamente evidente
§ positività di Ab antirecettore per il TSH
§ famigliarità
TIREOTOSSICOSI
GESTAZIONALE:
§ dati di laboratorio come
da ipertiroidismo
§ espressività
clinica
moderata
§ no gozzo
§ negatività di Ab antirecettore per il TSH
Michele Zini 2010
DIAGNOSI
§ In gravidanza il TSH è fisiologicamente
ridotto per l’effetto di stimolo sulla tiroide
esercitato dalla HCG
§ L’interpretazione dei dati di funzione
tiroidea deve tenere conto dell’HCG e
dell’aumento della TBG
Michele Zini 2010
IMPATTO CLINICO
L’ipertiroidismo materno non controllato si
associa a:
§ aumento del rischio di parto pretermine
§ raddoppio del rischio di eclampsia e preeclampsia
§ neonato di basso peso
§ morte fetale
§ aborto spontaneo
Michele Zini 2010
IMPATTO CLINICO
Tireotossicosi neonatale
§ Sia il m. di Graves che la tiroidite cronica
autoimmune sono mediati da anticorpi che
possono attraversare la barriera fetoplacentare
§ Sussiste il rischio di ipo- o ipertiroidismo
neonatale immuno-mediato
§ 1-5% dei neonati da mamma con m. di
Graves hanno ipertiroidismo da passaggio
transplacentare
di
anticorpi
materni
stimolanti il recettore per il TSH.
Michele Zini 2010
IMPATTO CLINICO
Tireotossicosi neonatale
§ L’incidenza è bassa per l’intervento
di Ab sia stimolatori che inibitori e
per il trattamento antitiroideo
materno
§ Ab anti-recettore per il TSH devono
essere misurati in ogni paziente
nell’ultima fase della gravidanza
Michele Zini 2010
IMPATTO CLINICO
Gozzo neonatale
Il gozzo fetale può essere dovuto a:
§ ipotiroidismo fetale da trattamento
antitiroideo materno
oppure a
§ ipertiroidismo fetale da passaggio
transplacentare di anticorpi materni
Michele Zini 2010
TRATTAMENTO
§ Il legame farmacoproteico è maggiore per PTU
rispetto a MMI
§ Teoricamente il passaggio transplacentare è
maggiore per MMI che per PTU
§ Obbiettivo della terapia: mantenere i livelli di
free T4 materna ai limiti alti della norma
§ Il trattamento dell’ipertiroidismo subclinico
materno non migliora l’esito della gravidanza e
comporta esposizione fetale non necessaria ai
farmaci antitiroidei
Michele Zini 2010
TRATTAMENTO
Effetti sulla funzione tiroidea fetale
§ La
posologia
dei
farmaci
antitiroidei deve essere titolata in
base allo stato tiroideo materno,
che è l’indicatore più affidabile
per evitare l’ipotiroidismo fetale
Michele Zini 2010
TRATTAMENTO
Effetti sulla funzione tiroidea fetale
Free T4 materna
Free T4 fetale
1/3 superiore
del range di normalità
normale in > 90% dei casi
2/3 inferiori
del range di normalità
ridotta in > 1/3 dei casi
inferiore alla norma
ridotta in 100% dei casi
Michele Zini 2010
TRATTAMENTO
Teratogenicità: quale farmaco scegliere ?
§ E’ stato riportato effetto teratogeno del MMI:
aplasia cutis e atresia di coane ed esofago
§ I dati non consentono di confermare con
certezza
una
relazione
causale
fra
esposizione a MMI e teratogenicità
§ Nessuna anomalia congenita è stata
segnalata con PTU
§ Quando disponibile, il PTU è preferibile per il
trattamento
dell’ipertiroidismo
materno,
soprattutto nelle fasi iniziali della gravidanza
Michele Zini 2010
TRATTAMENTO
Allattamento
§ Teoricamente, i farmaci antitiroidei si ritrovano nel
latte materno in quantità sufficiente ad influenzare
la tiroide neonatale
§ Storicamente, l’allattamento in donne trattate con
farmaci antitiroidei è stato sconsigliato
§ In realtà, in studi recenti non è stata riportata
alcuna alterazione della funzione tiroidea in
neonati allattati da mamme in trattamento con
PTU (50–300 mg/die) o MMI (5–20 mg/die)
Michele Zini 2010
TRATTAMENTO
Allattamento
§ Pertanto, l’allattamento in donne in
trattamento
antitiroideo
non
è
controindicato
§ Il farmaco deve essere assunto dopo la
poppata
§ Se possibile, associare monitoraggio
della funzione tiroidea del neonato
Michele Zini 2010
DISFUNZIONE TIROIDEA DEL POST-PARTUM
CASO CLINICO - Milena, anni 38
Ab anti-TPO-negativi
Data
free T3
(1.5-4.5 pg/ml)
Apr 2002
Lug 2002
2,88
free T4
(8-20 pg/ml)
TSH
(0.1-4.5 µU/ml)
14,98
0,0
7,33
12,55
Set 2002
5,02
2002-2007: TSH oscillante da 3.12 a 6.79 – mai terapia con tiroxina
Gen 2008
11,6
8,54
GRAVIDANZA: inizia tiroxina 50 µg/die ma la gravidanza si interrompe.
STOP T4
Michele Zini 2010
CASO CLINICO - Milena, anni 38
Data
free T3
(1.5-4.5 pg/ml)
free T4
(8-20 pg/ml)
Giu 09
TSH
(0.1-4.5 µU/ml)
5,35
Giu 2009: inizia GRAVIDANZA – riprende tiroxina 50 µg/die
Set 09
6,3
Aumenta tiroxina a 75 µg/die
Ott 09
2,84
Gen 10
2,39
17 gennaio 2010: parto eutocico
Mag 10
6,4
20,1
< 0,01
STOP tiroxina – wait and see 2 mesi
Michele Zini 2010
CASO CLINICO
CASO CLINICO
Daniela, anni 30
Elisa, anni 27
Documento di
Microsoft Word
Documento di
Microsoft Word
Michele Zini 2010
POST-PARTUM THYROID DYSFUNCTION (PPTD)
(“tiroidite post-partum”)
§ insorgenza di ipertiroidismo, ipotiroidismo,
o iper- seguito da ipo- in pazienti senza
precedente
tireopatia
clinicamente
evidente
§ 6-12 mesi dopo il parto
§ più frequente nelle pazienti TPOAb +
§ più frequenti nelle pazienti diabetiche
§ incerta la associazione con la depressione
post-partum
Michele Zini 2010
POST-PARTUM THYROID DYSFUNCTION (PPTD)
(“tiroidite post-partum”)
§ screening almeno nelle pazienti a rischio
(TPO-Ab +, malattie autoimmuni, famigliarità per
tireopatie, pregressa PPTD)
§
§
§
§
notevoli oscillazioni funzionali
carattere spesso transitorio
“wait and see” spesso scelta migliore
riservare trattamento specifico alle forme
persistenti o con severa disfunzione ipo- o iperMichele Zini 2010
Testamento
(Affinchè vi ricordiate di me)
Un medico
di Fabrizio De Andrè
La fantasia
L’entusiasmo
La pienezza professionale
L’invidia dei colleghi
La disillusione
La corruzione
La condanna
C:\Documents and
Settings\Utente\Desktop
Da bambino volevo guarire i ciliegi
quando rossi di frutti li credevo feriti
la salute per me li aveva lasciati
coi fiori di neve che avevan perduti.
Un sogno, fu un sogno ma non durò poco
per questo giurai che avrei fatto il dottore
e non per un dio ma nemmeno per gioco:
perché i ciliegi tornassero in fiore,
perché i ciliegi tornassero in fiore.
E quando dottore lo fui finalmente
non volli tradire il bambino per l'uomo
e vennero in tanti e si chiamavano "gente"
ciliegi malati in ogni stagione.
E i colleghi d'accordo i colleghi contenti
nel leggermi in cuore tanta voglia d'amare
mi spedirono il meglio dei loro clienti
con la diagnosi in faccia e per tutti era uguale:
ammalato di fame incapace a pagare.
E allora capii fui costretto a capire
che fare il dottore è soltanto un mestiere
che la scienza non puoi regalarla alla gente
se non vuoi ammalarti dell'identico male,
se non vuoi che il sistema ti pigli per fame.
E il sistema sicuro è pigliarti per fame
nei tuoi figli in tua moglie che ormai ti disprezza,
perciò chiusi in bottiglia quei fiori di neve,
l'etichetta diceva: elisir di giovinezza.
E un giudice, un giudice con la faccia da uomo
mi spedì a sfogliare i tramonti in prigione
inutile al mondo ed alle mie dita
bollato per sempre truffatore imbroglione
dottor professor truffatore imbroglione.

La patologia funzionale della tiroide

Transcript

Documenti analoghi

Comunicazione AIFA su Levotiroxina sodica

Ipertiroidismo nel gatto. Utilizzo del test Total T4 Algoritmo

Opuscolo Patologie Tiroidee

Ipertiroidismo - Pensiamoci prima

Dolore agli arti - Associazione Medici Endocrinologi

2 - Associazione Medici Endocrinologi