ulcere linfatiche - Polimedica San Lanfranco

Trattamento delle ulcere linfatiche mediante programma decongestivo manuale complesso
con l’utilizzo di medicazioni tecnologicamente avanzate. Case report
Dott.ssa Elisa Contini
INTRODUZIONE
Il linfedema degli arti inferiori, primario o secondario (più spesso associato a
linfoadenectomia locoregionale oncologica ed eventuale radioterapia), rappresenta una condizione
patologica cronico-degenerativa ed evolutiva, caratterizzata dal rallentamento più o meno marcato
della circolazione linfatica in seno ai tessuti di tipo connettivale, solitamente soprafasciali,
prevalentemente nel tessuto ipodermico. La storia naturale della malattia trascurata, o non
adeguatamente curata, comporta una evoluzione progressiva sia a causa dell’edema ingravescente
sia soprattutto a causa delle reazioni connettivali suscitate dalla stasi linfatica e dal conseguente
accumulo di proteine e di cellule (macrofagi o istiociti, cellule di Langerhans, cellule tessutali
alterate). La progressiva evoluzione anatomo-patologica legata alla ipertensione linfaticointerstiziale e alla conseguente acidosi tessutale, ipossia, accumulo di cellule bianche, di radicali
liberi e di altre sostanze tossiche, si manifesta con alterazioni tessutali sia nel derma e
nell’ipoderma (fibrosi e fibroliposclerosi) sia nell’epidermide con la comparsa di essudazione
siero-linfatica, linfocisti, verrucosi linfostatica, esulcerazioni ossia disepitelizzazioni più o meno
estese e più o meno profonde, variabilmente infette, fino alle vere e proprie ulcere. Con le terapie
decongestive attualmente a nostra disposizione e le idonee medicazioni delle lesioni cutanee,
utilizzate in maniera appropriata secondo un programma stilato da un team multiprofessionale
guidato da un medico specialista, possiamo favorire il riassorbimento dell’edema allontanando le
sostanze tossiche, ripristinare-migliorare gli scambi interstiziali correggendo l’acidosi e l’ipossia,
portando a guarigione le lesioni cutanee.
Con questo lavoro presentiamo il caso piuttosto singolare di una paziente, G.M., di 54 anni,
affetta da elefantiasi dell’arto inferiore sinistro, conseguente alla linfo-adenectomia pelvica e alla
radioterapia resasi necessaria per la eradicazione di un tumore maligno dell’utero. Dopo le terapie
effettuate nel 2005, fin dalle prime settimane è comparso imponente edema linfatico secondario
dell’arto inferiore sinistro che, complice l’obesità, in soli 4 anni è giunto alla elefantiasi con
complicanze cutanee quali papillomatosi, linfocisti, numerose pliche cutanee distali, di gamba e
piede, alcune infette (intertrigo batteriche e micotiche), disepitelizzazione di una vasta area della
gamba e due lesioni ulcerative più marcate con prevalente infezione da pseudomonas e da
stafilococco. La paziente è giunta alla nostra attenzione, dopo un lungo nomadismo sanitario e dopo
numerosi approcci terapeutici, purtroppo non sufficienti ad arrestare o contenere la malattia e le sue
complicanze, con la prescrizione di “si presenta la possibilità, come terapia risolutiva,
dell’amputazione della gamba sinistra”. Il 10 gennaio 2010 la paziente è stata presa in carico presso
il nostro ambulatorio con un programma riabilitativo a breve termine che in otto settimane ha
portato alla decongestione dell’arto e alla completa guarigione delle lesioni cutanee e delle
infezioni. Dopo il programma a breve termine è stato stilato il programma a medio termine per la
stabilizzazione dei risultati ottenuti con la fornitura di un tutore terapeutico elastocompressivo
confezionato “su misura”. Attualmente la paziente segue il programma a lungo termine con due
sedute terapeutiche mensili di mantenimento. Per i casi di elefantiasi degli arti, con importante
rallentamento del riassorbimento e del trasporto linfatico e soprattutto per i pazienti obesi, il
programma a lungo termine può durare degli anni e talvolta ad vitam.
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Poliambulatorio Medico e Riabilitativo Autorizzato dalla ASL di Pavia
Direttore Sanitario: Dr. Domenico Corda
P.Iva 01886280187 - C.Fiscale CRDDNC63R18D345X
Tel. e Fax 0382.529962 - Via Isonzo, 10 - 27100 - Pavia
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MATERIALI E METODI
Per le disabilità associate a menomazioni flebolinfatiche, tra i programmi del progetto riabilitativo
individuale stilato in team, sotto la supervisione dello specialista linfologo, fondamentale rimane il
programma decongestivo manuale complesso.
Il programma decongestivo complesso per un paziente con linfedema complicato da ulcere si basa
su quattro pilastri:
1. La cura della cute sana, la cura della cute perilesionale, la cura e la medicazione delle
lesioni.
2. Il drenaggio linfatico manuale terapeutico.
3. Il bendaggio linfologico multistrato confezionato per ottenere una forte pressione di lavoro.
4. La cinesiterapia vascolare ossia, per un paziente con elefantiasi, il recupero dello schema del
passo e la corretta deambulazione.
Il trattamento, così come descritto di seguito, ha richiesto sedute terapeutiche fisioterapiche
giornaliere con quotidiano cambio della medicazione.
1. Per quanto riguarda la cura della cute sana, dopo adeguata detersione e risciacquo, si procedeva a
stendere un velo di semplice crema emolliente, per la cute perilesionale abbiamo utilizzato una
crema contenente lipidi purificati di omento, indicata per la pelle secca, delicata e fragile alterata da
fattori endogeni ed esogeni, ausilio nella prevenzione di alterazioni cutanee nei soggetti a rischio di
sviluppo di lesioni. Per la medicazione delle lesioni cutanee, sia per le vaste disepitelizzazioni
essudanti e infette, sia per le lesioni ulcerate più profonde e infette, avevamo bisogno di una
medicazione che avesse un buon potere assorbente, che fosse utilizzabile in presenza di infezioni,
che non aderisse alla cute, che non contenesse comunque medicamenti, vista la irritazione della cute
già sottoposta a contatti diretti con una moltitudine di sostanze (in anamnesi l’uso di topici quali
antibiotici, antimicotici, coloranti, antinfiammatori, idratanti, disinfettanti etc.), che fosse
utilizzabile sia per le ferite superficiali sia per le ferite profonde. Per tutte le fasi evolutive delle
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lesioni, sia per le lesioni superficiali, sia per quelle profonde, grazie alle diverse tipologie dello
stesso prodotto, e fino alla guarigione delle lesioni, abbiamo scelto di utilizzare una medicazione il
cui tessuto risulta trattato con un derivato di un acido grasso (dialchilcarbamoilcloruro). I suoi
lunghi gruppi alchilici potenziano l'idrofobicità e, quindi, le proprietà di captazione batterica.
Questa medicazione non contiene alcun ingrediente attivo per abbattere la carica batterica nella
ferita, ma agisce attraverso un meccanismo puramente fisico. L'idrofobicità della superficie
cellulare è una caratteristica fondamentale dei microrganismi, indispensabile per nutrirsi e per
aderire alle superfici o ad altri microrganismi ed effettuare, per esempio, scambi di informazioni
genetiche. In pratica la struttura idrofobica della superficie cellulare batterica viene inglobata dal
rivestimento altamente idrofobico di cui sono impregnate queste medicazioni. Il tessuto è in acetato,
a parte la garza realizzata in cotone per migliorare la conformabilità e facilitare l'applicazione nelle
ferite profonde mentre la compressa assorbente contiene un'anima di poliestere e viscosa con
elevato potere assorbente.
2. Il drenaggio linfatico manuale terapeutico si è implementato con il trattamento centrale, con
l’apertura delle anastomosi inguino-axillari omolaterali, ossia di sinistra, con il trattamento
prossimale dell’arto inferiore, soprattutto dei collettori mediali, e, mediante l’uso di guanti, con il
trattamento dell’area perilesionale.
3. Il bendaggio linfologico multistrato con bende a corta estensibilità è stato confezionato fino alla
radice della coscia, utilizzando come sottobendaggio il cotone di germania nella gamba, ossia la
regione esaudante lesa, e il poliuretano espanso nella coscia con adeguato riempimento delle pliche
cutanee patologiche e fisiologiche (cavo popliteo).
4. La cinesiterapia vascolare, possibile nella sua completezza dopo le prime due settimane di cura,
ha permesso il recupero di un idoneo appoggio plantare con miglioramento dello schema del passo
e il recupero di una buona autonomia deambulatoria.
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Il programma farmacologico ha previsto l'assunzione da parte della paziente di terapia antibiotica
mirata e ad ampio spettro, prescritta dopo tampone cutaneo e relativo antibiogramma, protratta per
18 giorni.
RISULTATI
La paziente dopo otto settimane di cura, ossia quando il medico ha decretato la fine della fase
intensiva, presentava una completa decongestione dell’arto, la guarigione delle infezioni cutanee
con una completa riepitelizzazione della gamba, la scomparsa delle linfocisti, la notevole riduzione
della papillomatosi, l’appianamento delle pliche cutanee della gamba, il recupero della autonomia
deambulatoria, la riduzione della disabilità, la ripresa, seppur parziale delle attività domestiche e
lavorative, interrotte da 4 anni, il miglioramento in definitiva della qualità della vita.
I risultati ottenuti e descritti sono accompagnati da una vasta iconografia che descrive tutte le fasi
della terapia e il susseguirsi delle metodiche applicate e delle tecniche utilizzate.
DISCUSSIONE E CONCLUSIONE
Forti dell’esperienza decennale in campo linfologico, soprattutto nel trattamento delle elefantiasi,
non abbiamo avuto particolari problemi nel programmare la terapia decongestiva manuale.
Avevamo invece delle perplessità circa la scelta delle medicazioni avanzate, vista la estensione
dell’area abbondantemente essudante (quasi i 2/3 della gamba), la profondità di alcune ulcere, la
presenza di una evidente dermatite irritativa da contatto, la presenza di infezioni da parte di batteri
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(nelle ulcere) e funghi (nelle pliche cutanee). Abbiamo optato per medicazioni ad alto potere
assorbente prodotte in zaffi e tamponi per le lesioni profonde e garze per le ferite superficiali ed
estese, il tutto costituito da materiale con alta capacità di adsorbire i batteri e con scarsa tendenza
ad aderire ai tessuti lesi e sani. La scelta è stata vincente, i risultati hanno permesso il recupero di
una vita quasi normale (l’obesità, seppur in trattamento, e il danno linfatico persistono) e comunque
con la decongestione e la guarigione delle lesioni cutanee, hanno allontanato l’incubo della
amputazione già annunciata.
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