Modulo domanda - Comune di Piacenza

PROGETTO FAMILY CARD
DOMANDA PER LA CONCESSIONE DI UN CONTRIBUTO ECONOMICO
DEFINITO “Voucher di sollievo”
ALLA DIRIGENTE SERVIZIO FAMIGLIA E TUTELA MINORI
Comune di Piacenza
Il sottoscritta/o________________________________________________
nata/o a ______________________________________________________
il __________________________________________________________
residente a ____________________________________________________
Via _________________________________________ nr._____________
tel.__________________________________________________________
Mail________________________________________________________
C.F. ________________________________________________________
CHIEDE
LA CONCESSIONE DEL CONTRIBUTO ECONOMICO DEFINITO “Voucher di
sollievo “ per la riduzione dei costi sostenuti per le utenze per usi abitativi.
A tal fine D I C H I A R A
Ai sensi degli artt.46 e 47 del D.P.R. 445/2000 recante il Testo Unico delle disposizioni
legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa e consapevole delle
sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci :
1. Di essere residente nel Comune di Piacenza da almeno un anno dalla data di
presentazione della domanda;
2. Di avere n°_________figli, attualmente conviventi e a carico fiscale, di età non
superiore ai 25 anni (intendendosi a carico fiscale i figli che non abbiano redditi propri
superiori a € 2.840,51/annui al lordo degli oneri deducibili, ai sensi dell’articolo 12 – 2°
comma del T.U.I.R. n° 917/1986);
3. Di appartenere a nucleo familiare la cui situazione economica equivalente (indicatore
ISEE) , determinata ai sensi del D.P.C.M. 5 dicembre 2013 n. 159, non è superiore a
euro 20.000,00
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P R E N D E A T TO
•
che il Comune di Piacenza, in caso di debito accertato nei confronti del Comune stesso, delle
sue Aziende di Servizi e Società Partecipate, procederà, previa comunicazione scritta
all'interessato, a decurtare il voucher di un importo pari all’ammontare del debito che quindi
si riterrà estinto.. Qualora la posizione debitoria sia superiore al contributo, l’intero
ammontare del beneficio sarà direttamente rivolto alla riduzione dell’insolvenza.
Nel caso in cui i richiedenti insolventi presentino situazioni debitorie miste, nei confronti del
Comune di Piacenza, delle sue Aziende di servizi e Società Partecipate, verranno prioritariamente
estinti o ridotti i debiti extratributari o, in subordine, i debiti tributari, osservando le seguenti priorità
1° - debito relativo a prestazioni, servizi, canoni o tributi, dell’ importo più elevato
2° - debito relativo a prestazioni, servizi, canoni o tributi relativo al periodo più lontano nel tempo
•
che il Comune di Piacenza si riserva la facoltà di verificare la veridicità della situazione
economica, nonché della situazione generale della famiglia dichiarante.
A tal fine il Comune potrà effettuare d'ufficio accertamenti a campione anche mediante
richiesta di informazioni al Ministero delle Finanze e avvalendosi della collaborazione della
Guardia
di
Finanza.
Nel caso sia accertata l'erogazione indebita di sussidi dovuta a dichiarazioni non veritiere il
Comune provvederà immediatamente alla revoca del beneficio e alle azioni di recupero della
somma indebitamente corrisposta, fatte salve le responsabilità penali derivanti dal rendere
dichiarazioni mendaci.
CHIEDE
A L T R E S I'
Che il contributo eventualmente concesso venga corrisposto:
tramite incasso diretto (consentito per importi inferiori o pari ad Euro 999,99) presso la
Tesoreria comunale, da parte del
Signor/Signora:______________________________________ (Cognome e nome),
nato/a in__________________________________ data_______________________,
residente nel Comune di Piacenza in Via/Piazza
___________________________________ n. __________
tramite accredito (consentito per importi inferiori o pari ad Euro 999,99) obbligatorio per
importi superiori) su
conto corrente bancario c/o l’Istituto di Credito
_______________________________Filiale n.___________Via/Piazza e
Comune_______________________________________________________________________
oppure
conto corrente postale presso Via/Piazza e
Comune_______________________________________________________________________
intestato a: __________________ ________(Cognome e nome) nato/a in
________________________________________ data_______________________, residente
nel Comune di Piacenza___________________________Via/Piazza_____________________
(Il conto corrente deve essere intestato/cointestato al richiedente)
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Non è prevista erogazione tramite accredito su Libretto Postale
Ai fini dell’accredito si forniscono le seguenti coordinate bancarie IBAN (27 caratteri, da
indicare integralmente e correttamente, comprensive di zeri):
CIN
EUR
PAESE
CIN
ABI
CAB
CONTO CORRENTE
I
I
T
___I____sottoscritto/a chiede che tutte le comunicazioni inerenti alla presente domanda siano inviate al
seguente indirizzo, impegnandosi a comunicare tempestivamente ogni variazione dello stesso,
personalmente o con lettera raccomandata A/R.
Il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilità che quanto affermato nella presente
Via/Piazza____________________________________n°_____________CAP____________________
domanda corrisponde al vero, consapevole delle disposizioni di cui agli artt. 75 e 76 del
Comune____________________________(Prov.____________) Tel. n°_________________________
Il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilità che quanto affermato nella presente
domanda corrisponde al vero ,consapevole delle disposizioni di cui agli artt.75 e 76 del DPR
445/2000 e delle pene stabilite dagli artt. 483 e 495 del Codice Penale per e false attestazioni e
mendaci dichiarazioni. E' altresì consapevole che, qualora da eventuali controlli emerga la non
veridicità del contenuto della dichiarazione, il beneficio concesso verrà revocato.
ALLEGA
•
•
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA UNICA, corredata di Attestazione I.S.E.E. valevole per
la richiesta di prestazioni sociali agevolate (D.P.C.M. 5 dicembre 2013 n. 159);
AUTOCERTIFICAZIONE resa, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR n. 445/2000 relativa
alla composizione del nucleo familiare;
•
FOTOCOPIA DELLA FAMILY CARD INVIATA DAL COMUNE;
•
ALTRO
(decreto
di
affido…………………………………
____________________________________________________________
)
____________________________________________________________
Data___________________________
IL DICHIARANTE
_________________________________
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Informativa ex art. 13 D.Lgs. n°. 196/2003
Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n°. 196/2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) ed in relazione
ai dati personali che si intendono trattare, secondo i principi di liceità, trasparenza e tutela della Sua riservatezza,
La informiamo di quanto segue:
· i dati da Lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità: erogazione benefici economici;
· il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: manuale e/o informatica;
· il conferimento dei dati è obbligatorio per l’ottenimento del beneficio economico e l’eventuale rifiuto di fornire
tali dati comporterà la mancata accettazione della domanda;
· il titolare del trattamento è il Comune di Piacenza, piazza De’ Cavalli n°. 2, 29121 Piacenza
· il responsabile del trattamento è il Dirigente del Servizio Famiglia e Tutela Minori. L’elenco aggiornato dei
responsabili del trattamento dei dati nel Comune di Piacenza è consultabile nel sito internet
www.comune.piacenza.it
· in ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti, ai sensi dell’art. 7 del D.Lgs. n°. 196/2003 che si trascrive
integralmente.
Decreto Legislativo n°. 196/2003, art. 7 – Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti
1. L’interessato ha diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche
se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
2. L’interessato ha diritto di ottenere l’indicazione:
• dell’origine dei dati personali
• delle finalità e modalità di trattamento
• della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici
• degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi
dell’art. 5, comma 2
• dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che
possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di
responsabili o incaricati.
3. L’interessato ha diritto di ottenere:
• l’aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l’integrazione dei dati
• la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di
legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i
dati sono stati raccolti o successivamente trattati
• l’attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per
quanto riguardo il loro contenuto, di coloro ai quali sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso
in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente
sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
4. L’interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
• per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorchè pertinenti allo scopo
della raccolta
• al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita
diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.
Per presa visione
L’interessato ______________________________
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