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FEDERAZIONE MOTOCICLISTICA ITALIANA
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RICHIESTA TESSERA MEMBER 2017
NUO VO
* C OGN OM E N OM E * S E S S O * N A Z I ON E N A S C I TA * L U OGO N A S C I TA * P R OV. * D A TA N A S C I TA
* N A Z I ON E R E S . P R OV. * C I T TA ' * C A P * I N D I R I Z Z O
* C E L L U L A R E T E L E F ON O * E ­M A I L * C I T TA D I N A N Z A
* Co d . Fi s c a l e :
(Obbligat rorio indic are il c odic e f is c ale)
Sc adenz a c ert if ic at o idoneit à s port iv a:
09228
09 / 3
CMV
* M A T R I C OL A E D E N OM I N A Z I ON E M OTO C L U B
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Da t a di Ri l a s c i o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NUME RO TE S S E RA CO DI CE A BARRE