Al Sindaco del Comune di Città di Castello Ufficio Cimiteri – FAX

Mod. Comunic_Contestuale_Consegna_Servizio_Concessione_Frazionali
Al Sindaco del Comune di Città di Castello
Ufficio Cimiteri – FAX 075.8529330
Al Custode dei Cimiteri del Comune di Città di Castello
c/o Coop. Il Poliedro – FAX 075.8527574
Oggetto: Comunicazione e richiesta operazioni necroscopiche/cimiteriali presso Cimiteri Frazionali.
Con la presente si comunica che il giorno __________________ alle ore _______________circa, verrà consegnata presso il Cimitero di _________________________________________ la salma del defunto sig.
__________________________________________ per la tumulazione nel:
Quadro
n°_______Loculo n°__________Fila n.___________=
Cappella n°________in concessione a___________________________________Fila n._________=
Inoltre si richiede quanto segue: (barrare le caselle e riempire i campi)
Acquisto concessione in uso di loculi nel Quadro n.________ loculi n.______________=
Tumulazione frontale
Tumulazione laterale
Montaggio/Rimontaggio lapide
Da compilare solo nel caso di loculi del tipo DOPPIO
Il loculo contiguo sarà destinato a _____________________________________________________ nato/a a
__________________________________________ il __________________, _______________________1
del sottoscritto.
Il pagamento dei servizi richiesti sarà effettuato dal sig.___________________________________________
residente in Via/Voc.__________________________________ n. ____ Fraz. _________________________
Comune _____________________________ Cap._______ Provincia _____ Tel. n. ___________________=
Dati Agenzia funebre incaricata del trasporto __________________________________________________,
Tel. n.____________________=
Luogo e data _______________________, _______________=
Timbro e Firma
(Il richiedente o l’Agenzia incaricato)
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Ai sensi dell’art.13 del Codice in materia di protezione dei dati personali si informa che Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Città di Castello e che Responsabile del trattamento dei dati è il Dirigente del Settore Programmazione OO.PP. Manutenzione Patrimonio Ambiente. Il trattamento dei dati personali è finalizzato unicamente alla corretta esecuzione dei compiti istituzionali ed all’assolvimento degli obblighi previsti dalle
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prendere parte al procedimento amministrativo.
1
Indicare: coniuge, parente di 1° o 2° grado in linea retta, convivente risultante da stato di famiglia (art. 43 del Regolamento).