domanda d`iscrizione agli esami dei corsi ordinari per l`as 2007/08

DOMANDA D'ISCRIZIONE AGLI ESAMI DEI CORSI ORDINARI
PER L'A. S. 2007/08
CANDIDATI INTERNI
(da presentare in segreteria entro il 30 di Aprile 2008)
Ill.mo Sig. Direttore
dell'Istituto Superiore di Studi Musicali
"O.Vecchi - A.Tonelli"
Prot. n.
Data
Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________
a conoscenza delle sanzioni penali e civili che conseguono a dichiarazioni mendaci, false o non
veritiere (art.26 della Legge 4 gennaio 1968 n.15),
dichiara:
che il proprio figlio/a __________________________________________________________
è nato/a a __________________________________ il _____________________________
ed è residente a ____________________________________________
in Via __________________________________________________
c.a.p. ___________
n. _______________
Cod. fiscale ___________________________ Tel ______________ altro Tel ______________
(dell'iscrivendo)
CHIEDE
- di essere ammesso a sostenere, in qualità di CANDIDATO INTERNO nell'Anno Accademico
2007/2008 i seguenti esami, relativi alla scuola di strumento principale di:
__________________________________________________
(Violino, Violoncello, Chitarra, Pianoforte, Flauto, Clarinetto, Sassofono, Tromba, Trombone)
SESSIONE ESTIVA
COMPIMENTO (indicare Inferiore/ Medio/ Diploma) di: _________________________
Licenza del corso complementare di _________________________________________
Licenza del corso complementare di _________________________________________
Licenza del corso complementare di _________________________________________
SESSIONE AUTUNNALE
COMPIMENTO (indicare Inferiore/ Medio/ Diploma) di: _________________________
Licenza del corso complementare di _________________________________________
Licenza del corso complementare di _________________________________________
Licenza del corso complementare di _________________________________________
1
- Generalità dell'accompagnatore al Pianoforte: Sig. _____________________________
nato a _______________________________ il _________________________________
Allega:
1.
Programma d'esame sottoscritto dal candidato e dal Docente (per l'iscrizione agli esami
di Compimenti strumentali)
2.
Ricevuta del versamento su conto corrente postale n° 13 45 44 18 intestato a COMUNE
DI CARPI - ISTITUTO MUSICALE "TONELLI" causale: Tassa esame (specificando a
quali esami si riferisce la tassa e con bollettino unico anche per più esami).
Tasse per l'a. s. 2007/2008 da corrispondere entro il 30 Aprile 2008:
- Corsi complementari
- Compimenti
- Diplomi
Carpi, _____________________
€ 20,00
€ 27,00
€ 50,00
FIRMA* _____________________
(Per i minorenni il genitore)
* si assicura che i dati personali saranno soggetti a tutela ai sensi dell'art. 10 della legge 31 dicembre 1996 n. 675
Istituto Superiore di Studi Musicali "O.Vecchi - A.Tonelli", Succursale di Carpi - 41012 Carpi (Mo), via San Rocco, 5
Tel.059- 649915- 649929
E-mail [email protected], Fax. 059/649920
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