Modulo per preventivo

Richiesta di preventivo
da inoltrare tramite fax o posta all'ufficio di zona competente oppure alla sede centrale
situata in Via Grandi, 39 - 41033 Concordia sulla Secchia (MO) - fax 0535/616296
Dati del richiedente (Cliente o Società di vendita):
Nome e Cognome / Ragione Sociale:
Codice fiscale o partita IVA:
Numero di telefono:
Indirizzo:
Dati tecnici:
Tipo di intervento richiesto:
○ Nuovo allaccio *
○ Verifica del gruppo di misura
○ Verifica della pressione di fornitura
○ Modifica impianto
○ Rimozione impianto
○ Altro:
Intestatario Punto di riconsegna:
Indirizzo punto di riconsegna:
Potenzialità complessiva di utilizzazione (KW):
Categoria d'uso (civile, artigianale, industriale) :
*
Per punti di riconsegna con prelievi annui superiori a 200.000 metri cubi standard indicare anche
l'impegno giornaliero, espresso in metri cubi standard/giorno, ed il prelievo annuo previsto:
Dati per appuntamento:
Nominativo da contattare
Recapito telefonico:
Spazio riservato al distributore:
Note: