Carta intestata dell`Istituto bancario

BOLLO
Allegato 1 al Disciplinare di gara
Impresa:
Gara per l’aggiudicazione della convenzione di tesoreria 2014 - 2016.
Carta intestata dell’Istituto bancario
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 46 e 47 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000)
Il sottoscritto
(codice fiscale)
nato a
residente a
(cognome)
(luogo)
(nome)
(prov.)
(data)
(luogo)
(prov.)
(indirizzo)
nella sua qualità di legale rappresentante e consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni
non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del DPR 445 del 28.12.2000, in
nome e per conto dell’Istituto bancario
Ragione Sociale
con sede in
Via
Codice Fiscale /Partita Iva numero
Iscrizione al Registro delle Imprese di
n.
(o in registri equivalenti in paesi della Comunità Europea)
Iscrizione all’A.B.I.| B.E.I. N
ai sensi degli articoli 46, 47 e77 -bis del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 come modificato e
integrato dalla legge 16 gennaio 2003 n. 3, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo
76 del D.P.R. 445/2000, in relazione all’offerta di gara per l’aggiudicazione del Servizio di
Tesoreria Comunale e dei servizi accessori da parte dell’Impresa.
DICHIARA
che il numero di FAX cui inviare ogni eventuale comunicazione per l’intera durata della procedura di gara è il seguente:
Ovvero l’indirizzo PEC è il seguente:
I documenti inviati tramite PEC sono ammessi solo se con firma digitale.
che amministratori con poteri di rappresentanza sono i signori:
(indicare i dati anagrafici, la residenza e il codice fiscale di tutti gli amministratori muniti di poteri di
rappresentanza)
1) che non sussistono le cause di esclusione previste dall’articolo 38 del d. Lgs 163/2006 e s.m.i.;
Impresa:
Gara per l’aggiudicazione della convenzione di tesoreria 2014 - 2016.
2) che l’impresa è in regola con gli adempimenti previsti dalla Legge n. 68/1999 (Collocamento
disabili) in riferimento allo specifico profilo occupazionale dell’impresa;
3) che l’impresa possiede l’autorizzazione all’attività bancaria di cui all’articolo 14 del D. Lgs. 385/93
e il numero di iscrizione, di cui all’articolo 13 del D. Lgs. 385/93, è quello indicato
precedentemente nell’apposito spazio (le Banche con sede nella Comunità Europea, ma non
hanno succursali nel territorio italiano, devono indicare il possesso dell’autorizzazione prevista
dalla vigente legislazione del paese di appartenenza);
4) di applicare e di rispettare i contratti collettivi nazionali di lavoro e gli accordi sindacali integrativi;
C.C.N.L. applicato:
5) di rispettare le norme sulla sicurezza dei lavoratori nei luoghi di lavoro di cui al D. Lgs. 81/2008 in
materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro;
6) i seguenti riferimenti I.N.P.S. ed I.N.A.I.L. :
INPS
Sede di
Indirizzo
C.A.P.
FAX
TEL.
MATRICOLA
Sede di
Indirizzo
C.A.P.
FAX
TEL.
P.A.T.
Città
INAIL
Città
7) la denominazione, la ragione sociale e la sede delle imprese rispetto alle quali si trova in situazione
di controllo diretto, come controllante o come controllato [solo se ricorre il caso];
8) di essere informato che i dati forniti al Comune di Sant’Agata de’ Goti, ai sensi del D. Lgs. n.
196/2003 (Codice della privacy), saranno trattati esclusivamente nell’ambito delle procedure di
affidamento di forniture e di servizi per le quali viene costituito l’elenco fornitori; il trattamento
sarà eseguito da parte di personale comunale, o da altri soggetti autorizzati dall’Amministrazione,
interessati alle procedure, sia con mezzi elettronici, sia attraverso archivi cartacei. Nel caso di
eventuali dati sensibili saranno adottate procedure che garantiscano la loro riservatezza e verranno
trattati solo nei casi previsti da leggi o da provvedimenti del Garante. Ai soggetti interessati
saranno garantiti i diritti previsti dalla normativa indicata: la verifica dei dati e delle modalità di
trattamento, la richiesta dell’aggiornamento e della cancellazione e, per motivi legittimi,
l’opposizione al trattamento stesso dei dati.
Impresa:
Gara per l’aggiudicazione della convenzione di tesoreria 2014 - 2016.
9) di aver preso visione del Bando di gara, del Disciplinare, e del Capitolato d’Oneri della presente
procedura di gara del Comune di Sant’Agata de’ Goti e di accettarne, senza riserva alcuna, le
condizioni in essi previste;
10) di essere disponibili ad iniziare il servizio anche in pendenza della stipulazione del contratto;
11) (nel caso di R.T.I. non ancora costituito) che, in caso di aggiudicazione, si impegna a conferire
prima delle
stipulazione del contratto un mandato collettivo speciale alla banca
, con qualifica di capogruppo e obbligo di stipulare il contratto in nome e
per conto proprio e delle mandanti; e specifica le seguenti percentuali corrispondenti alle quote di
esecuzione
delle
prestazioni
mandataria:
mandante:
mandante:
Luogo e data dell’autocertificazione
IL DICHIARANTE
Legale Rappresentante / Procuratore
( FIRMA LEGGIBILE)
Le riunioni di imprese e i consorzi di concorrenti non ancora formalmente costituiti devono rendere le
dichiarazioni di gara per singola impresa. I raggruppamenti temporanei di imprese già costituiti devono
allegare alla dichiarazione anche il mandato e la procura, quest’ultima risultante da atto pubblico
notarile, conferite all’impresa capogruppo dalle imprese mandanti.
Ai sensi dell’art. 38 del DPR n. 445/2000 la dichiarazione è sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia
non autenticata di un documento d’identità del dichiarante.
Nel caso di sottoscrizione da parte di un procuratore speciale deve essere allegata una copia conforme
all’originale della relativa procura.
N.B.: il documento di identità e l’eventuale copia conforme della procura vanno allegati una sola volta
in ciascuna busta.