Fluvione Corto Festival Scheda isc ok20102 _3_

SCHEDA DI ISCRIZIONE al 1° CONCORSO
“Fluvione CORTO Festival e dintorni “
Scadenza 20 Agosto 2011 – Proiezioni: settembre 2011
→ RIEMPIRE UNA SCHEDA COMPLETA PER OGNI CORTO INVIATO, FIRMANDOLA IN TUTTE LE PAGINE PENA ESCLUSIONE DAL CONCORSO
→ RIEMPIRE IN STAMPATELLO TUTTA LA SCHEDA ED ANCHE L’INDIRIZZO E-MAIL (ESCLUSE LE FIRME !!)
→ DOVE RICHIESTO, SCRIVERE SI O NO OD UNA X COME PROPOSTO.
E_mail del partecipante:__________________________________________________________________
●Sezione per: ISCRIZIONE per: ISTITUTO SCOLASTICO / ASSOCIAZIONE /
SOCIETA’/GRUPPI GIOVANILI
(SEZIONE DA RIEMPIRE IN ALTERNATIVA ALLA SEZIONE SUCCESSIVA) ( N.B.: REFERENTE È IL RESPONSABILE OD UN SUO DELEGATO )
Il referente (nome e cognome) __________________________________________________________
per conto di (effettuare la selezione con una X) : Istituto Scolastico:
Associazione:
Società:
nome dell’Istituto/Associazione/Società: _________________________________________________________
(in caso di Istituto Scolastico, indicare con una X, se Primaria
o Secondaria 1°grado
o Sec. 2° grado
indirizzo _____________________________________ città: __________________ sigla pr: ______
e-mail _______________________________ tel. ______________ cellulare __________________
●Sezione per: ISCRIZIONE di FILMAKER (IN ALTERNATIVA ALLA SEZIONE PRECEDENTE)
Il sottoscritto (nome e cognome) _______________________________________________ età:______
nazionalità ____________ indirizzo ______________________________________________ città
_____________________ cap ________ sigla prov:______ tel. __________________________
cellulare __________________________ e-mail _________________________________________
●seguito ISCRIZIONE
Parte che deve essere riempita e firmata sia dal Filmaker che dal Referente:
intende partecipare al Concorso “ Fluvione Corto Festival e dintorni “ con la seguente opera:
Titolo del CORTOMETRAGGIO:______________________________________________________
Sinossi di 2 righe:
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Anno di realizzazione ovvero di prima proiezione pubblica: _________ Durata (in minuti): ________
Luogo e data: ____________________
Firma: ____________________________
N.B. Se Minorenne, occorre anche la firma di un Genitore in tutte e 3 le pagine negli spazi per la firma, in ogni caso a fine pagina.
Per delucidazioni scrivere a questa mail: [email protected]
Oppure visitare il sito www.marsia360.jimdo.com
SCHEDA DI ISCRIZIONE al 2° CONCORSO
“ Fluvione Corto Festival e dintorni“
●Iscrizione
Deve
essere
riempita,
completata
e
firmata
sia
dal
Filmaker
che
dal
Referente:
Il sottoscritto (Nome e Cognome del Filmaker o Referente): _____________________________________________
col cortometraggio: ________________________________________________________________
intende partecipare alla Sezione (selezionare con una X): Corto sul territorio Piceno:
Documentario Fuori Sede:
Spot sul territorio Piceno:
Documentario sul territorio Piceno ::
Corto sui “150 anni di Unità:
ed intende partecipare ai Premi come “Amatore/Esordiente” (selezionare con una X): qui se SI
•
- qui se NO
Informazioni sul Cortometraggio:
Alta Definizione:
Supporto di ripresa (selezionare con una X): Pellicola:
Digitale:
Telefonino:
( marca videocamera): ____________________ software montaggio ________________________ )
Genere (selezionare solo 1 genere con una X): Animazione:
Sociale:
Fantasy:
Storico:
Horror:
Biografico:
Thriller:
Poliziesco:
Noir:
Giallo:
Documentario/Inchiesta:
Videoclip:
Fiction:
Surreale:
DocuFiction:
Sperimentale:
Video Arte:
Drammatico:
Spot:
Commedia:
Comico:
Altro (specificare):
____________________________
N.B.: Riempire i seguenti campi in STAMPATELLO con Nome e Cognome e, se diverso dal Filmaker, con email e telefono
REGISTA: _______________________________________________________________________________
SCENEGGIATURA ORIGINALE: _____________________________________________________________
DIRETTORE FOTOGRAFIA: ________________________________________________________________
Brani MUSICALI Amatoriali/Classici? (scrivere si o no) ? ____ Autore: ________________________________________
Brani MUSICALI Commerciali? (scrivere si o no) ? ____ Autore: _____________________________________________
Brani MUSICALI con Diritti acquisiti? (scrivere si o no) ? ____ Autore: ________________________________________
N.B.: Inserire nel CD l’elenco completo dei Brani con Autori ed Esecutori di tutti i brani musicali utilizzati nel cortometraggio.
MONTAGGIO: ___________________________________________________________________________
ATTORE: _______________________________________________________________________________
ATTRICE: _______________________________________________________________________________
Il Cortometraggio ha già vinto in altri Concorsi / Festival? (si/no) _____ Quali? _________________________
________________________________________________________________________________________
Il Corto è già stato trasmesso in TV? (si/no) ____ Elencare le emittenti: ______________________________
____________________________________________
Come
ha
(si/no) ____ / da Internet (si/no) ____ / Riviste del settore (si/no) ____ /
saputo
del
Concorso?
Dal
sito
Bando presso i Comuni _____altro: specificare:
_________________
Luogo e data: ____________________
Firma: ____________________________
N.B. Se Minorenne, occorre anche la firma di un Genitore in tutte e 3 le pagine negli spazi per la firma, in ogni caso a fine pagina.
Nota Bene: In caso di variazione della scheda, cancellazioni o rettifiche la scheda può essere considerata NULLA !!
SCHEDA DI ISCRIZIONE al 2° CONCORSO
“ Fluvione Corto festival e dintorni “
●Iscrizione
Il sottoscritto (Nome e Cognome): _______________________________________________________
Dichiara di essere _____________________________ (scegliere tra Regista / Produttore / Referente o specificare)
del Cortometraggio dal titolo: _________________________________________________________
e di averne i diritti legali totali ed esclusivi;
Dichiara che il suo cortometraggio non lede i diritti di terzi, secondo quanto espresso dalla legge
633/1941 e successive modifiche (diritto d’Autore); e non presenta contenuti a carattere diffamatorio;
Dichiara di aver letto e capito e quindi di accettare integralmente tutto il Regolamento del
Concorso“Fluvione Corto Festival e dintorni”;
Accetta che tutto il materiale inviato sia trattenuto dagli organizzatori e catalogato nell’ “Archivio del
Fluvione Corto Fesival” con scopi didattico-culturali del tutto gratuitamente;
Autorizza che Sceneggiatura, Storyboard e tutto il materiale inviato, sia proiettato (con citazione
degli Autori) per scopi didattico-culturali, senza alcun compenso durante altre manifestazioni
promosse dall’ Associazione organizzatrice, dai Comuni aderenti al Concorso, della Provincia di
Ascoli Piceno ;
Autorizza la proiezione pubblica senza alcun compenso del suo Cortometraggio, tramite la
distribuzione non esclusiva gratuita (senza compenso) da parte dell’associazione culturale “Marsia
360 Gradi”;
Accetta (SI/no) ____ un eventuale giudizio critico pubblico del Corto inviato, senza alcun compenso;
Conferma di non aver nulla a che pretendere per tutto quanto sopra descritto;
Dichiara di essere consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere;
inoltre il sottoscritto, ai sensi dell’art 10 legge 675/96 e per gli effetti dell’art. 13 d.lgs. n° 19 6/03 e
successive modifiche, dichiara di essere compiutamente informato delle finalità e modalità del
trattamento dei dati indicati nella presente scheda di iscrizione (responsabile del trattamento dei dati
è il presidente dell’Ass. Culturale “Marsia 360 Gradi” di Roccafluvione(AP) e conferisce il proprio
consenso al trattamento dei dati personali inviati, anche con strumenti informatici.
Luogo e data: _________________
Firma: ________________________________
N.B. Se Minorenne, occorre anche la firma di un Genitore in tutte e 3 le pagine negli spazi per la firma, in ogni caso a fine pagina.
Per il consenso al trattamento dati art. 7,10,11 legge n° 675/1996 e dell’art. 13 d.lgs. n° 196/03 e s eg.
Luogo e data: _________________
Firma: _______________________________
N.B. Se Minorenne, occorre anche la firma di un Genitore in tutte e 3 le pagine negli spazi per la firma, in ogni caso a fine pagina.
Inviare entro il 20 agosto 2011 (farà fede la data del timbro postale) un plico tramite posta prioritaria contenente:
DUE copie del DVD del Corto più le 3 pagine della scheda di iscrizione compilate e firmate in ogni loro parte, al:
Concorso “ Fluvione Corto Festival e dintorni” Viale della Repubblica, 14 63049 Roccafluvione
(AP)
Per informazioni www.marsia360.jimdo.com