lezione sulla sanita` File - Dipartimento di Scienze Sociali ed

Dipartimento di Scienze Sociali ed Economiche
Indicatori di Welfare
Lucio Morettini ([email protected])
Andrea Filippetti ([email protected])
a.a. 2014 - 2015
Politiche sanitarie
Sistema sanitario: insieme di istituzioni, attori e risorse, materiali e
immateriali, che hanno il compito di offrire prestazioni sanitarie, dirette ed
indirette, alla popolazione di riferimento al fine di mantenere o ripristinare il
proprio stato di salute.
Politiche sanitarie
Finalità del sistema sanitario:
• Prevenzione primaria: eliminare cause di insorgenza delle malattie e i
possibili fattori di rischio della salute;
• Prevenzione secondaria: individuazione ed arresto di malattie in fase
precoce;
• Diagnosi e cura: identificazione e rimozione delle cause di malattia al fine di
sanare o ritardare la patologia;
• Riabilitazione: recupero delle capacità compromesse dalla malattia;
Politiche sanitarie
Parametri di valutazione del sistema sanitario
Efficienza
Risultati ottenuti in relazione all’impegno economico
proferito.
Efficacia
Variazioni dello stato di salute della popolazione in
relazione alle misure adottate.
Parametri qualitativi
Costi
Parametri quantitativi
Equità
Spesa sanitaria a carico della popolazione di
riferimento.
Criteri che garantiscono l’accesso al sistema sanitario
nazionale.
Politiche sanitarie
Ranking OMS (2000)
1) Francia
2) Italia
11) Norvegia
18) Regno Unito
25) Germania
38) Stati Uniti
Nel 2000 l’Organizzazione mondiale della
Sanità ha provato a classificare il sistemi
sanitari nazionali. Il ranking diffuso presenta
luci ed ombre ed è stato oggetto di numerose
critiche, molte delle quali basate sui criteri
utilizzati per la valutazione (spesa sanitaria ed
equità di contributi richiesti ai pazienti,
velocità del servizio e equità delle cure,
variazione dell’aspettativa di vita come
approssimazione della qualità delle cure).
L’esperimento non fu ripetuto ma aiuta a
stabilire un punto di partenza da cui partire
per una analisi di tipo dinamico per Paesi.
Politiche sanitarie
I grafici seguenti (basati su dati OCSE) riportano la variazione di alcuni indicatori
riportati nel ranking dell’OMS.
La spesa sanitaria in rapporto al PIL è cresciuta in tutti i Paesi, a riprova di quanto la
tutela della salute abbia acquisito sempre maggiore importanza nel corso del tempo.
Dal primo grafico emerge come l’Italia abbia una delle spese più basse del gruppo di
Paesi considerati, mentre gli USA sovrastano nettamente l’intero gruppo. Se andiamo
a scomporre la spesa nella componente pubblica e nella componente privata notiamo
che la spesa privata è nettamente maggioritaria negli Stati Uniti, mentre per gli altri
Paesi la componente pubblica assorbe la maggior parte di tale spesa. La spesa
pubblica è da considerarsi maggiormente inclusiva e per questo maggiormente equa,
poiché gli istituti di cura pubblici non possono escludere i pazienti dalle cure. In questa
ottica possiamo vedere che la quota di PIL dei Paesi europei è più o meno uniforme e
fluttuante intorno al’8%. Di per se questo dato non ci dice molto, è più utile cercare di
capire come venga utilizzata questa spesa.
Politiche sanitarie
Spesa sanitaria, % PIL
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
France
Germany
Italy
Norway
2000
United Kingdom
United States
2012
Per quanto riguarda la spesa sanitaria, il grafico riporta il confronto tra la quota di PIL dedicata a
tale spesa secondo l’OCSE. In tutti i Paesi considerati la spesa è salita tra il 2000 e il 2012,
Politiche sanitarie
Confronto tra fonti di finanziamento 2000 vs 2012, % PIL
United States
United Kingdom
Norway
Italy
Germany
France
0
2
4
2000 Public
6
8
2000 Private
10
12
14
0
2
4
6
8
2012 Public
10
12
2012 Private
14
16
18
Politiche sanitarie
Un modo per valutare la qualità del sistema sanitario è quello di misurare la copertura fornita
alla popolazione.
Il primo dei due grafici che seguono mostra il numero di medici presenti in ogni Paese ogni
1000 residenti. In questo numero sono compresi tutti i tipi di medici, medici di base e
specialisti, ospedalieri o privati. È facile vedere come l’Italia avesse una posizione di
preminenza rispetto agli altri Paesi nel 2000 e come fosse ancora al secondo posto nel 2012
superata di poco dalla Norvegia. Questo dato suggerisce che il sistema sanitario nazionale
Italiano fornisce una copertura molto ampia ed articolata sul territorio, con una grande offerta
di cure mediche per i cittadini. Ovviamente la distribuzione territoriale non è perfettamente
omogenea ma è facile immaginare che al di la dei grandi centri abitati, la presenza di medici a
contatto con la popolazione sia maggiore in Italia rispetto ad altri Paesi con sistemi sanitari
simili quali la Francia, il Regno Unito e la Germania.
Questo grafico permette di trarre un’altra conclusione. Dato un livello di spesa paragonabile
tra tutti i Paesi europei, l’Italia si candida ad essere il Paese che meno valorizza dal punto di
vista economico il proprio capitale umano medico.
Politiche sanitarie
Numero di medici per 1000 abitanti
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
France
Germany
Italy
Norway
2000
2012
United Kingdom
United States
Politiche sanitarie
Un secondo modo per valutare la qualità del sistema sanitario è quello di
misurare il tempo medio di cure ospedaliere.
Il grafico seguente mostra come la durata media di degenza ospedaliera sia
calata in quasi tutti i Paesi. Tuttavia l’interpretazione di questo dato non è
univoca. Una riduzione della degenza potrebbe voler dire che si è raggiunta
una maggiore efficacia delle cure, tale da richiedere un trattamento minore da
parte delle strutture sanitarie. Tuttavia la riduzione della degenza media
potrebbe anche essere il risultato di una imposizione esterna al sistema
sanitario volta a ridurre in maniera drastica e in parte inopportuna il livello di
spesa sanitaria.
Politiche sanitarie
Degenza media in ospedale (n° di giorni)
12
10
8
6
4
2
0
France
Germany
Italy
Norway
2000
2012
United Kingdom
United States
Politiche sanitarie
Modelli istituzionali
Accesso alle
cure
Sistema sanitario
nazionale
Sistema delle
assicurazioni sociali di
malattia o mutualistico
Assicurazioni private di
malattia
Ripartizione delle spese
Politiche sanitarie
Politiche sanitarie
Evoluzione del sistema sanitario italiano:
• 1944: introduzione dell’assicurazione obbligatoria di malattia;
• 1978: creazione del Servizio Sanitario Nazionale;
• 1992 – 1999: ristrutturazione organizzativa e finanziaria del SSN;
• 2000: regionalizzazione del SSN;
Politiche sanitarie
Struttura del sistema sanitario italiano
Livello nazionale
Governo
Parlamento
Livello regionale
Regioni
Predispongono in autonomia le norme di attuazione
delle linee guida nazionali.
ASL
Attuano le norme in materia sanitaria tramite la
ripartizione delle risorse tra Medici di Base, Aziende
Ospedaliere, Strutture proprie delle ASL, Strutture di
cura private.
Livello locale
Cittadini
Redigono le linee guida nazionali per il SSN.
Usufruiscono dei servizi sanitari dietro pagamento
diretto (ticket a favore delle strutture pubbliche) e
indiretto (fiscalità nazionale e regionale).
Politiche sanitarie
Spesa sanitaria, % PIL
10,0
9,0
8,0
7,0
6,0
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
Il grafico mostra l’andamento della spesa sanitaria in rapporto al PIL per gli anni compresi
tra il 1992 e il 2013 così come riportato dall’ISTAT. L’andamento della spesa è fortemente
influenzata dalle diverse fasi politico-amministrative della sanità: mentre nei primi anni ‘90
c’è una decisa diminuzione della spesa sanitaria a seguito della razionalizzazione dovuto
alla riorganizzazione del SSN. L’effetto positivo è svanito nella seconda metà degli anni ‘90
a seguito della maggiore autonomia amministrativa delle sedi territoriali fino ad esplodere
negli anni 2000 a seguito della regionalizzazione della sanità.
0,0
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Politiche sanitarie
Come detto in precedenza la spesa da sola non è sufficiente a descrivere i mutamenti legati alle riforme del
SSN. I seguenti grafici, basati su dati ISTAT, descrive l’andamento dei servizi offerti dal servizio sanitario.
Il primo grafico mostra l’andamento del numero di posti letto ogni 1000 abitanti. Tale valore mostra l’offerta
degli ospedali sul territorio. Come è possibile vedere il numero di posti letto è in costante diminuzione a partire
dalla seconda metà degli anni ‘90 fino a raggiungere un valore di poco superiore alla metà del valore dei primi
anni ‘90. Questo risultato negli ultimi anni è stato dettato dalla necessità di diminuire la spesa sanitaria a
seguito della sua esplosione nel corso della regionalizzazione del sistema sanitario. A questa diminuzione si è
giunti spesso tramite tagli lineari che si sono tradotti in tagli di posti letto.
Questo processo però è vero solo in parte: intanto non tutte le regioni italiani hanno mostrato andamenti
perversi della spesa pubblica che hanno portato a dolorosi tagli ai servizi sanitari. Inoltre spesso si è proceduto
ad una effettiva diffusione dei servizi sul territorio tramite accordi con comuni o associazioni di comuni. Il
risultato è stato una variazione di servizi differenti dai servizi ospedalieri (così come mostrato dal secondo
grafico), soprattutto con il rafforzamento dei servizi residenziali e semiresidenziali (gestiti spesso direttamente
dai comuni) e con il consolidamento dell’assistenza territoriale generale e specialistica tramite il rafforzamento
e consolidamento di ambulatori che offrano prestazioni sanitarie facilmente raggiungibili sul territorio senza
rischiare il congestionamento degli ospedali.
Ovviamente le politiche descritte non hanno centrato in pieno gli obiettivi ma la realtà del sistema sanitario
nazionale è molto complessa e spesso contraddittoria, sufficientemente complessa e contraddittoria da non
poter essere descritta con giudizi sintetici.
Politiche sanitarie
Posti letto per 1000 abitanti
6,00
5,00
4,00
3,00
2,00
1,00
0,00
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
Pubblico
2000
Privato
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Politiche sanitarie
Strutture sanitarie territoriali
30000
25000
20000
15000
10000
5000
0
2004
2005
assistenza specialistica ambulatoriale
2006
altra assistenza territoriale
2007
2008
assistenza semiresidenziale
2009
assistenza residenziale sanitaria
2010