Barizzi J, Mazzucchelli L,Adenoma dentellato di tipo sessile, ottobre

SEZIONE SCIENTIFICA - Patologia in pillole
PATOLOGIA IN PILLOLE
Nr. 53
ta da alcune biopsie. Il resto della
mucosa intestinale appare normale.
L’esame istologico mostra parti di un
polipo caratterizzato da anomalie
strutturali delle cripte intestinali che
assumono un profilo tortuoso e
appaiono dilatate negli aspetti basali
(Figure A e B). Non si evidenzia displasia (Figura C).
J. Barizzi, L. Mazzucchelli
Storia clinica
Un uomo di 50 anni, asintomatico, si
sottopone a coloscopia di screening.
L’anamnesi famigliare rivela unicamente un nonno paterno deceduto
per carcinoma del colon. L’esame
endoscopico evidenzia alterazione
polipoide lievemente rilevata della
mucosa del colon ascendente di 1,5
cm di diametro che viene campiona-
Fig. A
Fig. B
Fig. C
Indica la diagnosi corretta:
a polipo iperplastico
b adenoma dentellato di tipo sessile
c adenoma dentellato di tipo tradizionale
d adenoma tubulovilloso
e Polipo misto iperplastico-adenomatoso
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TRIBUNA MEDICA TICINESE
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Diagnosi
adenoma dentellato di tipo
sessile
Commento
L’adenoma dentellato del colon è
stato negli ultimi anni oggetto di un
intenso dibattito nella letteratura
medica creando non poca confusione tra patologi, gastroenterologi e
chirurghi, non da ultimo a seguito
dell’assenza di un consenso a proposito della definizione, nomenclatura,
storia naturale e biologia di questa
particolare lesione. Attualmente il
termine polipo dentellato definisce
genericamente un gruppo di polipi
del grosso intestino caratterizzati
istologicamente da un profilo dentellato (seghettato) della superficie e
delle cripte intestinali. Questa peculiarità morfologica è conseguente
all’espansione della proliferazione
epiteliale dalla base alla parte intermedia e superficiale delle cripte intestinali nonché dalla diminuzione di
processi apoptotici e di esfoliazione
dell’epitelio superficiale del polipo. La
famiglia dei polipi dentellati comprende l’adenoma dentellato di tipo
sessile, chiamato anche polipo dentellato sessile, l’adenoma dentellato
di tipo tradizionale, il polipo iperplastico e il polipo misto iperplasticoadenomatoso. Purtroppo a partire
dalla prima descrizione dell’adenoma
dentellato nel 1990 i termini sopra
elencati sono spesso stati utilizzati
come sinonimi causando grande confusione e rendendo difficoltosa l’interpretazione ed il confronto di studi
scientifici. Il problema non è solo
accademico ma ha chiare ripercussioni per la gestione dei pazienti che, a
seconda degli studi, può variare da
controlli endoscopici a intervalli di 5
anni fino a programmi di screening
più aggressivi oppure a resezione chirurgica di un segmento colico.
L’adenoma dentellato di tipo sessile
viene diagnosticato in circa il 2% dei
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pazienti con polipi del grosso intestino. La frequenza nella famiglia dei
polipi dentellati varia a seconda degli
studi tra il 3% e l’8%, anche se alcuni autori sostengono che questo particolare polipo possa essere diagnosticato fino nel 23% dei casi.
Nell’80% dei pazienti l’adenoma
dentellato di tipo sessile è localizzato
unicamente nel colon destro, con
prevalenza leggermente maggiore
nelle donne rispetto agli uomini. Si
tratta di lesioni polipoidi sessili o piatte con dimensione variabile tra 0,5 e
1 cm, leggermente maggiore quindi
di un polipo iperplastico.
Istologicamente sono caratterizzati
da anomalie strutturali delle cripte
intestinali che assumono il tipico profilo dentellato. In superficie, l’adenoma dentellato di tipo sessile ed il polipo iperplastico sono praticamente
indistinguibili mentre negli aspetti
basali i primi presentano non di rado
biforcazioni ed estensioni laterali
delle cripte intestinali con sagome a
“L” oppure a “T” rovesciata.
L’assenza di displasia è caratteristica
dell’adenoma dentellato di tipo sessile e anche per questa ragione molti
autori ritengono il termine “adenoma” improprio e preferiscono definire queste lesioni come polipi dentellati sessili. Non esiste ancora un consenso se alterazioni cito-architetturali
lievi evidenziabili in circa il 10-15%
dei casi possano essere qualificate
come displasia di basso grado; focolai di displasia di alto grado possono
per contro essere dimostrati solo nel
2% dei casi. La diagnosi differenziale
comprende oltre al già citato polipo
iperplastico, l’adenoma dentellato di
tipo tradizionale e il polipo misto
iperplastico-adenomatoso. Il primo è
caratterizzato istologicamente da displasia come negli adenomi convenzionali del colon, è molto più raro e
presenta peculiarità cliniche ed epidemiologiche diverse dall’adenoma
dentellato di tipo sessile. Per contro i
polipi misti non vengono oggi praticamente più diagnosticati e rappresentano probabilmente adenomi
dentellati di tipo sessile con displasia
(Tabella 1).
Dimensioni
Localizzazione
predominante
Adenoma
convenzionale
Da 0,5 cm
fino a più
centimetri
Colon sigmoideo, si
retto
Mutazioni in
oncosoppressori
e oncogeni
(ad es. APC e
KRAS)
Circa 5 anni
(a dipendenza
delle dimensioni,
numero e grado
di displasia)
Adenoma
dentellato
di tipo sessile
0,5-1 cm
Colon a destra
no
Mutazioni in
geni per la
riparazione del
DNA (MMR)
10-15 anni
Adenoma
dentellato
di tipo
tradizionale
0,5-1,5 cm
Colon a sinistra
si
Mutazioni in
geni per la
riparazione deL
DNA (MMR)
Come adenoma
convenzionale
Polipo
iperplastico
0,5 cm
raramente
< 1 cm
Retto
no
-
No o solo
raramente nel
contesto di
poliposi famigliare
Tab. 1
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Displasia Genetica
Progressione
in carcinoma
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Il crescente interesse medico-scientifico per l’adenoma dentellato di tipo
sessile è anche dovuto alle possibili
implicazioni nella patogenesi del carcinoma colorettale. La progressione
da adenoma convenzionale del colon
a carcinoma è stata per anni un paradigma della carcinogenesi ed il
modello elaborato nel colon è stato
ripetutamente preso ad esempio in
altri organi. Attualmente si ritiene che
circa l’80-85% dei carcinomi colorettali siano il risultato di alterazioni
genetiche che iniziano con la perdita
di funzione dell’oncosoppressore APC
già evidenziabile in adenomi convenzionali del colon. Quest’ultimi progrediscono gradualmente in carcinomi
invasivi accumulando mutazioni in
oncogeni quali ad esempio KRAS. Per
contro il 10-15% dei carcinomi colorettali insorgono in un contesto genetico completamente diverso che prevede in primo luogo la perdita di funzione di proteine coinvolte nella riparazione del DNA a seguito di mutazioni dei rispettivi geni conosciuti
come “mismatch repair genes”. È
oggi accertato che l’adenoma dentellato di tipo sessile precede carcinomi
di quest’ultimo tipo che peraltro,
come l’adenoma dentellato di tipo
sessile, coinvolgono prevalentemente
il colon destro. Negli ultimi anni diversi autori hanno speculato che la progressione in carcinoma di un adenoma dentellato di tipo sessile sia rapida
suggerendo addirittura che questo
tipo di adenoma possa spiegare l’insorgenza di carcinomi colorettali nell’intervallo che intercorre tra esami
coloscopici programmati. Molti chirurghi, in considerazione di un possibile alto rischio di progressione in carcinoma, hanno proposto resezioni del
colon in particolare in pazienti con
lesioni polipoidi sessili del colon
destro, di dimensioni abbastanza
grandi, difficilmente controllabili e
rimovibili endoscopicamente. Studi
recenti sembrano tuttavia dimostrare
che, a condizione di una diagnosi
istologica rigorosa e standardizzata, la
progressione dell’adenoma dentellato
di tipo sessile in carcinoma avvenga
sull’arco di 10-15 anni e sia quindi
molto più lenta della progressione in
carcinoma di adenomi di tipo convenzionale.
Le linee guida della società svizzera di
gastroenterologia raccomandano attualmente una colonoscopia di controllo 3 anni dopo asportazione di un
adenoma dentellato di tipo sessile. È
probabile che nel prossimo futuro
verranno emanate raccomandazioni
per favorire controlli meno frequenti
e soprattutto trattamenti meno aggressivi. Questo sarà tuttavia possibile solo dopo aver raggiunto un consenso sulla nomenclatura e sulla definizione dei criteri diagnostici di questa particolare lesione. Iniziative in
questo senso sono in atto a livello di
diverse società professionali ed è probabile che la prossima pubblicazione
prevista dall’Organizzazione Mondiale della Sanità sulla classificazione
delle neoplasie del colon contribuirà
a risolvere una situazione che in questo momento ricorda più la Torre di
Babele che la “evidence based medicine”.
J. Barizzi, Isituto cantonale di patologia
[email protected]
Bibliografia
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